Chăm sóc người bệnh động kinh

Trang 1 Bài 3: CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH ĐỘNG KINH TOÀN THỂ CƠN LỚNVÀ CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN MẠN TÍNH DO ĐỘNG KINH Trang 2 Mục tiêu1.. Cơn động kinh: Cơn động kinh là một rối loạn cấp tính ở d

Bài 3: CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH ĐỘNG KINH TOÀN THỂ CƠN LỚN

VÀ CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN MẠN TÍNH DO ĐỘNG KINH

THS.BS.NGUYỄN THỊ DUYÊN

Mục tiêu

1 Nêu định nghĩa cơn động kinh và bệnh động kinh.

2 Nêu được lâm sàng động kinh toàn thể cơn lớn và các rối loạn tâm thân do động kinh.

3 Trình bày nguyên tắc điều trị.

4 Nắm được kết hoạch chăm sóc người bệnh.

ĐỘNG KINH CHUNG

ĐAI CƯƠNG

CÁC ĐỊNH NGHĨA VỀ ĐỘNG KINH

1 Cơn động kinh:

Cơn động kinh là một rối loạn cấp tính ở do sự phóng điện kịch phát

và đồng thời của các tế bào neuron thần kinh xảy ra trên một

người được xem là khỏe mạnh hoặc có một quá trình thúc đẩy tiềm tàng, biểu hiện bằng các triệu chứng đột ngột về vận động, cảm

giác, thần kinh thực vật và tâm thần.

2 Bệnh động kinh:

A Là rối loạn mãn tính ở vỏ não do nhiều nguyên nhân khác nhau, đặc

trưng bằng sự lặp đi lặp lại các cơn động kinh biểu hiện bằng các cơn bột phát ngắn, có tính chất định hình (giống nhau).

⚫ Gặp ở mọi lứa tuổi, thường trước tuổi 20 (75% các ca)

⚫ Sau 20 tuổi gọi là: ĐK muộn, thường là ĐK mắc phải có trường hợp > 60 tuổi.

MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN

Có¼ các trường hợp là có các căn nguyên

▪ Đẻ khó: Chuyển dạ đẻ lâu phải can thiệp bằng foocxép, giác hút bị ngạt khi sinh

▪ Chấn thương ở đầu,

▪ U não

▪ Căn nguyên mạch máu

▪ Nhiễm khuẩn, viêm não hoặc viêm màng não

▪ Nhiễm độc

▪ Nghiện rượu

▪ Rối loạn chuyển hóa nội tiết

▪ Thiếu ô xy não

▪ Bệnh thoái hóa thần kinh

▪ Di truyền: Trong gia đình có ông bà cha mẹ bị ĐK

CƠ CHẾ

◼ Theo ĐN:, cơn ĐK xảy ra do hậu quả của một sự phóng lực kịch phát và đồng thời của một nhóm những nơron bệnh lý (neuron ĐK)

◼ Sự tăng kích thích của neuron TK xảy ra được giải thích

do sự kết hợp của hai yếu tố:

• Ngưỡng co giật thấp.

• Các nguyên nhân tổn thương ở não gây ĐK.

CƠ CHẾ

Trong đó vai trò của một số các yếu tố sau:

◼ Vai trò của màng tế bào:

ĐK là do hiện tượng tăng khử cực của màng tế bào TK tạo ra một dòng điện sinh học, sự tăng khử cực sẽ được lan truyền từ vùng nọ sang vùng kia, gây ra cơn ĐK

◼ Vai trò của nồng độ K + : BT ion Na+ và Cl- tập trung ngoài màng, và ngược lại là ion K+ ở trong màng và hiệu điện thế nghỉ trong và ngoài màng tế bào là 70 µV, nếu tăng lên 90 µV sẽ xuất hiện sự phóng điện

và dòng điện lan truyền đi gây ra cơn ĐK

◼ Vai trò của GABA: việc ức chế giải phóng GABA là cơ chế bệnh sinh

chủ yếu gây cơn ĐK

HÌNH MÔ TẢ Ổ ĐỘNG KINH

PHÂN LOẠI

1 Dựa vào nguyên nhân.

2 Dựa vào phân vùng giải phẫu-sinh lí, giải phẫu-chức năng.

3 Dựa theo biểu hiện lâm sàng của cơn

3.1 ĐK từng phần (cục bộ):

Là các hiện tượng chỉ xảy ra từng phần nhất định

3.1.1 ĐK từng đơn giản

3.1.2 ĐK từng phần phức hợp (ĐK tâm thần vận động Psychomoteus) 3.1.3 ĐK từng phần liên tục (ĐK Kojevnikov):

PHÂN LOẠI

Dựa theo lâm sàng (Tiêp)

3.2 ĐK Toàn bộ: Là kích thích lan tỏa toàn bộ vỏ não

3.2.1 Cơn lớn:

• Cơn co giật toàn thân

• Cơn giật cứng (TTL)

3.2.2 Cơn nhỏ

• Hội chứng co thắt gấp (Hội chứng West),

• Cơn mất trương lực cơ,

• Cơn giật cơ hai bên,

• Cơn vắng ý thức (Absene)…

PHÂN LOẠI

4 Theo TG

4.2.3 Trạng thái động kinh: cơn nọ nối cơ kia không có khoảng tỉnh

giữa cơn, kèm theo rối loạn thần kinh TV nặng nề…

4.2.4 Động kinh liên tục: cơn ĐK nối tiếp nhau, giữa hai cơn có một

PHÂN LOẠI

5 Phân loại theo bảng phân loại quốc tế 1992 (ICD-10): Động Kinh

được phân vào mục G

❖ G40 Động kinh

• G40.0 Động kinh cục bộ vô căn

• G40.1 Động kinh cục bộ triệu chứng với cơn cục bộ đơn giản

• G40.2 Động kinh cục bộ triệu chứng với các cơn cục bộ phứctạp

• G40.3 Động kinh toàn thể vô căn

• G40.4 Động kinh toàn thể khác

• G40 5 Những hội chứng động kinh đặc biệt

• G40.6 Các cơn lớn không biệt định

• G40.7 Những cơn nhỏ không biệt định

• G40.8 Động kinh khác

• G40.9 Động kinh không biệt định

❖ G41 Trạng thái ĐK

ĐỘNG KINH TOÀN THỂ

CƠN LỚN

TRIỆU CHỨNG CƠN

1 Vài nét khái quát.

▪ Gặp ở mọi lứa tuổi, tới 10% trong các dạng ĐK.

▪ Các yếu tố thuận lợi

✓ Sốt cao

✓ Mệt mỏi về tinh thần

✓ Rối loạn nhịp thức ngủ.

✓ Chất kích thích như rượu, bia…

▪ Dấu hiệu báo trước “aura” từ 1” - 30” (chỉ điểm vị trí KT TK, như: AG, mùi khét,, nóng ran người….

▪ cơn XH đột ngột: mất YT, có thể hét lên một tiếng, ngã vật ra bất kì chỗ nào và XH các T/c cơ bản.

TRIỆU CHỨNG CƠN

◼ T/C cơ bản của cơn

➢ GĐ1: các cơ co cứng đột ngột 30”-60” ngừng thở và ngã vật xuống bất kì đâu …

➢ GĐ 2: giật cứng, TL cơ tăng, 3- 5’ toàn thân dần đến hai chân, hai tay giật nhịp nhàng… đầu quay về một phía, tần số nhanh dần sau cơ giật thưa dần và hết hẳn.

➢ GĐ 3: duỗi mềm TL cơ mất hết, người nhũn ra, bắt đầu thở nhẹ đái ,đại tiện ra quần , Sùi bọt mép.

➢ GĐ 4: hồi phục, thở lại BT, ngơ ngác,, YT u ám…có thể có

HĐ rất nguy hiểm, …

➢ Sau cơn quên hết

CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN MẠN TÍNH CỦA ĐỘNG KINH.

CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN MẠN TÍNH

CỦA ĐỘNG KINH.

Đây là những RLTT ngoài cơn ĐK xuất hiện trên những BN ĐK Bị ĐK lâu ngày Biểu hiện nhiều nhất là các biến đổi về NC, suy giảm NT TT…

1 Rối loạn nhân cách

CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN MẠN TÍNH

CỦA ĐỘNG KINH.

1.3 Tính bầy nhầy (Tính dính nhầy - Viscosity).

◼ BN thường có thành kiến rất dai dẳng khó xóa bỏ, nói dai các chi tiết vụn vặt thứ yếu và không đi tới trọng tâm câu chuyện, thường bám sát thầy thuốc theo dõi diễn biến và uông thuốc đầy đủ để chữa bệnh

1.4 Tính vị kỷ: quá lo lắng về bệnh tật của mình, vòng quan tâm ngày

một thu hẹp, BN trở nên vị kỉ, đòi hỏi mọi người phải chú ý chăm sóc mình

1.5 Một số các biến đổi về hành vi khác.

◼ Có thể có tình trạng gia tăng tính dục, những lệch lạc tính dục như loạn dâm chuyển dạng (Transvestism), loạn dâm đồ vật (Fetishism)

CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN MẠN TÍNH

CỦA ĐỘNG KINH.

2 Các biểu hiện loạn thần

◼ Những trạng thái LT thường gặp là LT giống PL, đặc biệt ở BN ĐK cục bộ phức tạp có nguồn gốc thùy thái dương trong nhiều năm Triệu chứng có thể xuất hiện cấp tính, bán cấp hay từ từ Biểu hiện lâm sàng nổi bật là AG, HT còn duy trì CX phù hợp

3 Các biến đổi về hoạt động nhận thức.

◼ Bệnh ĐK không hẳn gây ra những suy giảm hoạt động NT Nhưng ở trẻ em ĐK có giảm sút về trí nhớ và khó khăn đặc biệt về toán học Các ổ ĐK thùy thái dương trái thường gây giảm trí nhớ ngôn từ

◼ Ngoài ra các thuốc kháng ĐK cũng gây ra suy giảm NT ở những BNĐK

CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN MẠN TÍNH

CỦA ĐỘNG KINH.

4 Mất trí động kinh

◼ Mất trí ĐK thực chất chỉ là những nét biến đổi NC cùng với thời gian làm nó trở nên trầm trọng hơn mà thôi

cái chính - cái phụ, bị vướng vào những chi tiết vụn vặt vô nghĩa=.>Ngôn ngữ trở nên nghèo nàn BN quên ngày tháng…=> các biểu hiện ra ngoài có vẻ như mất trí.

CHẨN ĐOÁN

▪ Chẩn đoán cơn co giật toàn thể

▪ Chẩn đoán động kinh

▪ Chẩn đoán nguyên nhân

▪ Chẩn đoán các bệnh kèm theo

CHẨN ĐOÁN

1 Chẩn đoán ĐK

1.1 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán ĐK dựa vào hai cơ sở: LS và điện não.

Về lâm sàng: Chuẩn đoán cơn ĐK.

▪ Cơn XH đột ngột.

▪ Các cơn lặp lại giống nhau.

▪ Các biểu hiện co giật phù hợp với một loại cơn nhất định đã

Một bản ghi sóng điện não BN ĐK

CHẨN ĐOÁN

1.2 Chẩn đoán nguyên nhân

Để xác định nguyên nhân các cơn động kinh cần căn cứ:

❖ Không có triệu chứng TK khu trú.

❖ Kết quả các loại x/n chụp chiếu hoàn toàn bt.

ĐK vô căn hầu hết xảy ra ở thanh thiếu niên và trẻ em.

2 Chẩn đoán RLTT do Động kinh

❖ Tiền sử

❖ Lâm sàng từng loại

CHẨN ĐOÁN

1.3 Chẩn đoán phân biệt

Cơn dãy giụa phân li.

Tiền bệnh lí BN có nhân cách kiểu “Histeria”

❖ Thường có hoàn cảnh gây sang chấn

• Hoàn cảnh xảy ra cơn thường xảy ra chỗ đông người, có tính phô diễn, chọn chỗ để ngã

• Ý thức (YT) trong cơn chỉ thu hẹp BN phản ứng theo thái độ của những người xung quanh

• Các động tác đa dạng không điển hình, không mang tính định hình mà lộn xộn

• Cơn thường kéo dài

• Sau cơn tỉnh táo ngay và nhớ các sự việc xảy ra trong cơn

• EEG không có sóng bệnh lí

Ngất.

• Mất YT ngắn, không có triệu chứng TK khu trú

• Có thể tìm thấy một số NN xác đáng trực tiếp gây cơn ngất

ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu :

◼ Cắt hết hoặc giảm được số cơn động kinh cho NB.

◼ Giảm tối thiểu tác dụng phụ của thuốc

Điều trị ĐK Bằng tia GAMA

b. Liều lượng chỉ định phải căn cứ vào thể bệnh, loại cơn LS , thể

trạng BN Phần lớn chỉ dùng một loại thuốc nhất định với đ/k đạt được nồng độ có hiệu quả LS Thuốc dùng đường uống là chủ yếu

c. Thuốc điều trị phải được dùng hàng ngày, đúng và đủ liều quy

định, BN không được tự ý tăng, giảm hoặc ngừng thuốc đột ngột

d. Nếu phải thay thuốc trong quá trình điều trị thì việc thay thuốc phải

thực hiện từ từ trong 7 ngày

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị (tiếp)

f Theo dõi diễn biến LS và các biểu hiện thứ phát của thuốc để kịp

thời xử trí điều chỉnh liều lượng thuốc

e Không được kết hợp hai thứ thuốc cùng loại với nhau như:

phenobarbital với primidon, seduxen với mogadon

g Có kết hoạch kiểm tra máu, các chức năng gan, thận của BN

h Tùy từng trường hợp: ngoài thuốc, BN cần có chế độ ăn uống,

sinh hoạt, lao động, nghỉ ngơi, giải trí thích hợp

i ĐK là một trạng thái bệnh lí lâu dài và có thể mãn tính nên phải

kiên trì theo đuổi điều trị nên cần phải được theo dõi một cách khoa học

ĐiỀU TRỊ

2 Điều trị sơ cứu ban đầu

◼ Cơn ngắn: chưa cần dùng thuốc Khi BN đang lên cơn co

giật, tiến hành các bước:

▪ Đưa BN đến nơi có nền mềm, không có vật nguy hiểm xung quanh

▪ Đầu BN nghiêng qua một bên tránh ứ đọng đường thở

▪ Nới lỏng áo quần BN.

▪ Không cố định bệnh nhân, tránh chấn thương cho BN

▪ Không cho vật gì vào miệng BN.

▪ Ngồi bên cạnh BN và theo dõi

ĐiỀU TRỊ

3 Hóa dược

◼ Việc điều trị băng thuốc tuân thủ đúng mục tiêu và các nguyên tắc điều trị chung ngoài ra cân lưu ý;

◼ Tính chất công việc của BN tránh dùng các thuốc SGNT.

◼ Hạn chế dùng thuốc cho BN mang thai hoặc cho con bú

◼ Lưu ý thuốc dùng cho người cao tuổi về liều lượng và loại thuốc hạn chế tối đa các tác dụng phu như: loãng xương, RL chuyển hóa, suy giảm nhận thức…

◼ Chi phí diều trị

Lựa chọn thuốc

ĐK toàn bộ cơn lớn Thuốc cũ

Valproat Carbamazepin Phenytoin Phenobacbital Primidon

Clonazepam

Valproat + Phenobacbital Valproat + Clobazam (nhóm

BZ) Carbamazepin + Phenytoin

Thể Động kinh khó điều trị Thuốc K ĐK mới

Topiramate (Topamax), Levetiracetam (Keppra) Oxcarbamazepin (Trileptal)

CÁc rối loạn tâm thần do

động kinh

Các ATK Haldol Rispeldal

ĐiỀU TRỊ

4 Theo dõi điều trị

• Theo dõi biến chuyển t/c lâm sàng.

• Sự thay đổi EEG dưới tác động điều trị

• Sự thích ứng của BN trong cuộc sống.

5 Theo dõi tác dụng phụ

• Các phản ứng phản vệ : H/c Steven-JonhSon

• Tai biến quá liều :

✓ Cấp tính : biểu hiện ngộ độc

✓ Mãn tính: BN chậm chạp vận động

+ Trường hợp không chứng kiến cơn: cần thiết hỏi rất kỹ nhữngngười đã chứng kiến cơn hoặc bản thân BN kể lại, đặc biệt cơngiật đầu tiên cần tìm các chứng tích để chứng minh như các vếtthương tích do khi lên cơn bị chấn thương để xác định cơn, thểĐK.

+ Khi xuất hiện lại cơn ĐK cần nhận định lại mức độ, t/c của cơn, vịtrí giật đầu tiên để xác định là cơn cục bộ hay cơn toàn bộ

CHĂM SÓC

◼ Cần nhận định về thời gian cơn xảy ra, kéo dài bao lâu, các yếu tố thuận lợi gây xuất hiện cơn ĐK , t/c khởi phát, BN có

bị hôn mê hay không, tỉnh hay lú lẫn…

◼ Nhận định về điều trị: có cắt cơn được không? các yếu tố liên quan như việc dùng thuốc chống ĐK có đúng chỉ định không?

không?

◼ Khai thác kỹ về tiền sử BN: tiền sử sản khoa đối với trẻ em, chấn thương với người lớn và các yếu tố liên quan có thể là nguyên nhân gây ĐK.

◼ Khai thác gia đình về các t/c biến đổi nhân cách của BN.

◼ Nhận định về các RLTT trên BN

CHĂM SÓC

2 Chẩn đoán chăm sóc:

◼ Nguy cơ bị chấn thương do ngã khi co giật

◼ Nguy cơ bị mất máu liên quan đến chảy máu tại các vết thương

◼ Nguy cơ sặc, tắc đường hô hấp do hít phải chất tiết đường hô hấpNguy cơ bị tổn thương đường hô hấp do hít phảỉ khí nóng trongcơn

◼ Người bệnh bị bẩn quần áo, gường, chiếu do đại, tiểu tiện không tựchủ trong cơn

CHĂM SÓC

2 Chẩn đoán chăm sóc:

◼ Nguy cơ bị rối loạn tim mạch, phù não do cơn kéo dài

◼ Nguy cơ gây nguy hiểm cho những người XQ do không làm chủđược bản thân liên quan đến cơn hoàng hôn sau cơn ĐK

◼ Nguy cơ khó hòa nhập được GĐ và XH liên quan đến sự biến đổinhân cách, rối loạn tâm thần

◼ Nguy cơ xử lý ban đầu sai và không biết cách phòng chống bệnhcũng như không biết cách sử dụng thuốc do thiếu kiến thức thiếuhiểu biết về bệnh

CHĂM SÓC

3 Lập kế hoạch chăm sóc.

* Trong cơn

◼ Chọn phương pháp khai thông đường thở, lau đờm dãi

◼ Luôn đảm bảo thông khí cho NB khi đang trong cơn bằng mọi biệnpháp

◼ Hỗ trợ BS xử trí chấn thương, trật khớp hoặc chảy máu cho NB(nếu có)

◼ Cần theo dõi sát sau khi hết cơn, có kế hoạch theo dõi các chỉ sốsinh tồn, chăm sóc tình trạng RL ý thức của NB, giữ họ tại giườngkhi nào tỉnh hẳn mới cho đi lại, yêu cầu người nhà theo dõi chặtchẽ

◼ Động viên tinh thần, giảm lo lắng cho NB

CHĂM SÓC

* Khi nằm viện: ngoài KH xử lý trong cơn thì

◼ Cần theo dõi các dấu hiệu báo trước để nhận biết thời điểm cơnxuất hiện

◼ Hướng dẫn và theo dõi sát việc dùng thuốc của NB

◼ Theo dõi diễn biến LS cơn ĐK dưới tác động điều trị, theo dõi cáctác dụng phụ của thuốc

◼ KH hướng dẫn cách phòng bệnh và dùng thuốc duy trì đúng theochỉ định cũng như phòng ngừa nguy hiểm cho NB và GĐ họ

◼ KH tư vấn tâm lý: đối với NB có biến đổi nhân cách hoặc RLTT dobệnh cần phải lập kế hoạch dùng các liệu pháp tâm lý tiếp xúc, tưvấn cho GĐ cách chăm sóc, cách tiếp xúc và có thái độ dung nạpNB

CHĂM SÓC

4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc.

◼ Thực hiện đảm bảo an toàn:

 đưa BN vào nơi an toàn, nới rộng quần áo, giữ tay chân không

đè quá chặt, không nên cố gắng khống chế động tác giật, bảo vệđầu cho BN khi ngã

 Nếu cơn giật quá mạnh không nên di chuyển trừ khi BN đang ởnơi nguy hiểm, để đầu hơi cúi ra phía trước, lau đờm dãi, giữacơn giật từ từ quay đầu BN sang một bên cho nằm nghiêng đểđờm rãi chảy ra tránh sặc vào phổi, tránh cho BN vật sắc nhọn,

 Không cố chèn đũa hoặc bỏ bất cứ vật gì vào miệng như nước,thuốc để tránh gãy răng hoặc sặc vào đường hô hấp

thuốc khi đang giật, đang ngủ hoặc đang hôn mê).

CHĂM SÓC

4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc.

◼ Cần giữ được đường truyền TM trong suốt quá trình cấp cứu (vì rấtkhó lấy lại khi BN lên cơn giật liên tục)

◼ Giải thích và luôn ở bên cạnh BN khi bắt đầu tỉnh, giữ BN tạigiường, hồi sức toàn diện cho BN

◼ Khi BN lên cơn dầy hoặc trạng thái ĐK cần thực hiện theo chế độcấp cứu (bài riêng)

◼ Đối với BN có biến đổi NC hoặc các RLTT tùy thuộc các rối loạn xử

CHĂM SÓC

◼ Thực hiện y lệnh thầy thuốc:

• Thực hiện đúng nguyên tắc dùng thuốc: 3 Tra 5 Đối

• Theo dõi biến chuyển triệu chứng cơn LS dưới tác động điều trị

• Theo dõi tác dụng phụ của thuốc kháng ĐK đặc biệt là các PỨ dịứng thuốc, tác dụng độc trên tim mạch, hô hấp

• Yêu cầu kiểm tra xét nghiệm cận LS đúng định kỳ

• chú ý vấn đề dinh dưỡng, ATGT và SH.

◼ Loại bỏ yếu tố thuận lợi gây cơn,

CHĂM SÓC

5 Đánh giá kết quả chăm sóc.

◼ BN qua cơn an toàn, không có chấn thương trong, sau cơn

◼ Thuốc được thực hiện nhanh chóng, an toàn

◼ Ý thức trở lại tỉnh táo, tiếp xúc BT, tâm lý ổn định

◼ BN hiểu biết cách phòng bệnh

◼ Cách sử dụng thuốc phòng ĐK

◼ Không tái phát, giảm tần số hoặc giảm tc trc cơn

◼ Được tư vấn, hướng dẫn về sinh hoạt, thay đổi lối sống, nghềnghiệp, khám định kỳ

◼ Có thể trở lại lao động và sinh hoạt bình thường