Chăm sóc người bệnh tâm thần phân liệt

Bệnh khá phổ biến, NN chưa rõ ràng, tiến triển và tiênlượng rất khác nhau◼Theo các nhà tâm thần học cổ điển thì TTPL là một đơn vị bệnh lýđộc lập.◼Ngày nay, đa số các nhà tâm thần học đề

BỆNH TÂM THẦN

PHÂN LIỆT VÀ

CHĂM SÓC NB

TTPLTHS.BS.NGUYỄN THỊ DUYÊN

Khái niệm về bệnh Tâm thần phân liệt:

◼ Schizophrenia” từ Hy Lạp: “Schizo” chia tách, phân rời và “Phrenia”

là tâm thần Bệnh khá phổ biến, NN chưa rõ ràng, tiến triển và tiên lượng rất khác nhau

◼ Theo các nhà tâm thần học cổ điển thì TTPL là một đơn vị bệnh lý độc lập.

◼ Ngày nay, đa số các nhà tâm thần học đều cho rằng: TTPL là một nhóm bệnh hay một nhóm các hội chứng bao gồm:

• Bệnh TTPL (hay TTPL chính thức).

• Các rối loạn loại phân liệt.

• Các rối loạn có họ hàng gần với TTPL như: các RLLT cấp và nhất thời; rối loạn phân liệt cảm xúc.

MỞ ĐẦU

◼ “Schizophrenia” từ Hy Lạp: “Schizo” chia tách, phân rời và “Phrenia”

là tâm thần Bệnh khá phổ biến, NN chưa rõ ràng, tiến triển và tiên lượng rất khác nhau

◼ Theo các nhà tâm thần học cổ điển thì TTPL là một đơn vị bệnh lý độc lập.

◼ Ngày nay, đa số các nhà tâm thần học đều cho rằng: TTPL là một nhóm bệnh hay một nhóm các hội chứng bao gồm:

• Bệnh TTPL (hay TTPL chính thức).

• Các rối loạn loại phân liệt.

• Các rối loạn có họ hàng gần với TTPL như: các RLLT cấp và nhất thời; rối loạn phân liệt cảm xúc.

MỞ ĐẦU

Dịch tễ

◼ Tỷ lệ mắc bệnh chung khá phổ biến, chiếm khoảng 1% dân số

◼ Tỷ lệ mắc ở các nước đang phát triển cao hơn ở các nước công nghiệp phát triển Tỷ lệ mắc điểm dao động từ 0,6-1,3%.

◼ Thường phát sinh ở lứa tuổi trẻ, độ tuổi 15-35 tuổi

◼ Tại Việt Nam (2002) tỷ lệ TTPL là 0,47% dân số.

Ở hai giới tỷ lệ mắc tương đương nhau, nữ có xu hướng khởi phát muộn hơn (nam:15-25 tuổi, trung bình là 20; nữ : 25-35, TB là 30).

Bệnh nguyên bệnh sinh

BN, BS TTPL: không có một giả thuyết duy nhất

▪ Giả thuyết di truyền

▪ Giả thuyết sinh hoá: rối loạn của hệ DA và mất cân bằng giữa

hệ Dopamin và Seretonin Rối loạn hoạt động hệ GABA

✓ Tự nhiễm độc gây tình trạng thiếu ô xy của tổ chức não

Bệnh nguyên bệnh sinh

▪ Giả thuyết về các yếu tố tâm lý xã hội: có sự tương hỗ giữa các yếu tố môi trường, các yếu tố di truyền tiềm ẩn trong phát sinh bệnh

✓ Thuyết tập nhiễm

▪ Giả thuyết về sự bất thường trong cấu trúc đại thể và vi thể não và rối loạn chức năng của não

▪ Giả thuyết về sự rối loạn phát triển của hệ thần kinh

✓ Các biến chứng sản khoa, nhiễm vi rút khi mang thai, nguy cơ giai đoạn chu sinh

CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP

ĐẶC ĐiỂM CHUNG CỦA CÁC TRIỆU CHỨNG

◼ Biểu hiện chung: nét đầu tiên đó là sự phủ định bệnh tật,

◼ Các triệu chứng trong TTPL thể hiện: tính bị động, bị chi phối,tính khó hiểu khó thâm nhập

* Các loại triệu chứng thường gặp trong TTPL gồm:

 Triệu chứng âm tính: tính tự kỷ, giảm sút thế năng tâm thần

 Các triệu chứng dương tính: hoang tưởng, ảo giác

LÂM SÀNG

B Giai đoạn khởi phát:

◼ Các T/c xuất hiện ngày một điển hình, phong phú

◼ Thường có hai kiểu khởi phát, khởi phát cấp và từ từ

1 Khởi phát cấp:

◼ Cơn LT cấp: ˭1 tháng, với T/c đặc trưng rõ rệt

◼ RLCX không điển hình như:

 HC nội dung dị kỳ không có khoái cảm,

 cơn TC không điển hình

 KS không phù hợp với HT , +lo âu, sợ hãi dữ dội.

 Biến đổi KS không phù hợp với nội dụng các YT bị hại Có thể có YT

và HV TS.

LÂM SÀNG

2 Khởi phát từ từ: Có thể kéo dài từ vài tháng đến vài năm Thường khởi phát ở lứa tuổi thanh thiếu niên Biểu hiện:

 Giảm sút két quả học tập không rõ lý do.

 Thay đổi sở thích, thay đổi tính nết

 Hoặc có biểu hiện với các triệu chứng tâm căn: lo âu, ám ảnh

sợ, lo lắng biến hình nhất là trên khuôn mặt (dấu hiệu soi gương)

a) Rối loạn tư duy

LÂM SÀNG

1. Nhóm triệu chứng dương tính.

◼ Rối loạn nội dung tư duy:

+ HT là T/c thường gặp Nội dung rất đa dạng, phong phú

+ HT đặc trưng HT bị chi phối, theo dõi HT kỳ quái (ít gặp hơn) + HT không đặc trưng như; HT bị hại, liên hệ, ghen tuông, tự cao, phát minh, được yêu, cũng khá phổ biến trong bệnh.

LÂM SÀNG

b) Các rối loạn tri giác thường gặp là các ảo giác bao gồm:

◼ Ảo thanh: BN nghe thấy âm thanh phát ra từ các bộ phận trên

cơ thể ảo thanh độc thoại như BN nghe thấy giọng nói củachính mình trò chuyện trong đầu, ảo thanh bình luận thườngxuyên về HV của BN

◼ Ảo thị: cũng thường gặp và hay kết hợp với ảo thanh, BNnhìn thấy người, súc vật, ma quỷ, phong cảnh

◼ AG vị giác và xúc giác hiếm gặp

LÂM SÀNG

c) RL Cảm xúc: CX là sự giảm đáp ứng CX, or tăng thái quá

◼ BN phản ứng CX không phù hợp hoặc không thích hợp vớihoàn cảnh bên Với cùng một lý do và cùng một lúc BN có thể

có những phản ứng CX ttrái ngược hẳn nhau (CX hai chiều)

◼ PỨ CX không tương ứng với cường độ của tác nhân KT BN

có thể PƯ dữ dội trước một lý do nhỏ nhặt

◼ Không ổn định: dễ thay đổi trong từng giây hoặc từng phút từvui vẻ đến giận dữ hoặc khóc lóc, cười vô duyên cớ, lo sợgiận dữ

◼ Cơn TC hoặc HC không điển hình nhuốm màu sắc lạnh lùng,đơn điệu, bàng quang

◼ TC có thể là một đặc điểm của giai đoạn LTC và là hậu quảcủa cơn loạn thần đôi khi là biểu hiện thứ phát

TÍNH 2 CHIỀU CỦA TTPL

RỐI LOẠN CX Ở BNTTPL

LÂM SÀNG

d) Các RLHĐ.

◼ Rối loạn HĐ ý chí đa dạng và phong phú,

+ Tư thế CTL: KĐ CTL động tác dị thường, vô nghĩa OR giữ cơ thể ở một tư thế khó khăn trong một thời gian dài

+ Tác phong lập dị: HĐ có MĐ nhưng quá nhiều si dại, lố bịch, vô nghĩa,

+ Tác phong ĐH: HĐ không có MĐ được lặp đi lặp lại

+ Một số RLHV do HT, AG chi phối.

◼ Các RLHĐ bản năng: RL giấc ngủ, ăn uống, bản năng tình

dục; những XĐ bản năng: đi lang thang, trộm cắp, đốt nhà,giết người

RỐI LOẠN HÀNH VI Ở BNTTPL

Một BN TTPL uống thuốc tự sát do ảo thanh ra lệnh

RỐI LOẠN HÀNH VI Ở BNTTPL

Điệu bộ của BN TTPL thanh xuân Sa sút sớm

+ Dòng TD chậm lại, khi lại nhanh khi lại chậm.

+ Cách nói chuyện: nói một mình, không nói, nói rất khẽ, cơn nóikhông dừng được, trả lời bên cạnh,

+ Âm điệu: giả giọng địa phương, nước ngoài, vừa nói vừa thởdài,

+ Cách dùng chữ, đặt câu: dùng chữ quen thuộc với ý nghĩakhác, dùng danh từ thay cho động từ, đặt chữ mới, đặt ra ngữpháp mới,

LÂM SÀNG

a) Tính thiếu hoà hợp:

* Tính thiếu hoà hợp trong tư duy (tiếp):

◼ Trong nội dung tư duy:

+ Rối loạn QT LT: nói đầu gà đuôi vịt, YT tiếp diễn hỗn độn

+ TD theo HT: bị chi phối toàn bộ hay một phần.

+ Lý luận xa rời thực tế: nói liên miên những vấn đề trừu tượng về triết học, khoa học, tượng trưng, bí hiểm.

+ Tạo ra những khái niệm mới và tạo ra một ngôn ngữ mới

LÂM SÀNG

* Tính thiếu hòa hợp trong cảm xúc:

 Thay đổi tình cảm đối với người thân:

 PƯCX bột phát không duyên cớ: cơn lo sợ, cơn giận dữ,

 CX trái ngược, lạ lùng; ghét một đứa bé rất dễ thương; sung sướng khi nhặt được một viên phấn

 CX 2 chiều: vừa yêu, vừa ghét ; vừa vui, vừa giận.

* Thiếu hòa hợp trong HVTP:

 HV XĐ bột phát, khó hiểu: đột nhiên bỏ chạy, cướp giật,…

 XĐ BN: ăn ngấu nghiến, thủ dâm, hiếp dâm, v.v…

 HV hai chiều: do dự giữa làm và không làm, vừa cười vừa cau mày,

 Tinh nghịch, lố lăng.

 HV điệu bộ: nhún vai, nhếch mép, v.v…

 HV định hình: luôn luôn nháy mắt xoa tay,

◼ Thế giới tự kỷ: BN quay vào nội tâm, sống trong thế giới riêng của mình hết sức kỳ quái Trong thế giới ấy các qui luật tự nhiên và xã hội đều bị đảo lộn…Chỉ khi nào BN nói ra thì người khác mới biết.

LÂM SÀNG

c) Giảm sút thế năng tâm thần.

Gặp giai đoạn cuối Tt/C trên tất cả các HĐTT:

◼ HĐTD càng nghèo nàn, cứng nhắc, học tập và công tác ngày càng sút kém, thói quen về nghề nghiệp mất dần, v.v…

◼ CX, ngày càng khô lạnh để đi đến chỗ bàng quang, vô CX Đây là nét cơ bản nhất của QT PL

◼ Ý chí ngày càng suy đồi đi đến chỗ không thiết làm gì nữa, cả

vệ sinh thân thể cũng không chú ý đến

BN với thế năng tâm thần giảm sút rõ rệt thường được gọi là

“máy không động cơ”, “lò không chất đốt”, v.v…

Nguyên tắc chẩn đoán theo ICD 10

◼ Phải có ít nhất một triệu chứng rõ ràng hoặc phải có hai triệuchứng hay nhiều hơn nữa thuộc vào các nhóm từ a đến d

◼ Nếu là các nhóm từ e đến i thì phải có ít nhất là hai nhómtriệu chứng

◼ Thời gian của các triệu chứng phải tồn tại ít nhất là 1 thánghay lâu hơn

◼ Không đưược chẩn đoán TTPL nếu có các triệu chứng trầmcảm hay hưng cảm mở rộng xuất hiện trước các triệu chứngnói trên

◼ Không đưược chẩn đoán TTPL khi có bệnh não rõ rệt hoặcbệnh nhân đang ở trong trạng thái nhiễm độc ma tuý

◼ Không đưược chẩn đoán TTPL khi có bệnh động kinh và cácbệnh tổn thương thực thể não

Nguyên tắc chẩn đoán theo ICD-10 (1992).

a Tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt hay tư duy bị phátthanh

b Các hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối hay bị động có liên quan

rõ rệt với vận động thân thể hay các chi, hoặc tri giác hoangtưởng

c Các ảo thanh bình luận thường xuyên về hành vi của BN hoặc cácloại ảo thanh khác xuất hiện từ một bộ phận nào đó của cơ thể

d Các hoang tưởng dai dẳng khác không thích hợp về mặt văn hóa

và hoàn toàn không đồng nhất về tôn giáo, chính trị, hoặc nhữngkhả năng và quyền lực siêu nhân

e ảo giác dai dẳng bất cứ loại nào, có khi kèm theo hoang tưởngthoáng qua, không có nội dung cảm xúc rõ ràng, hoặc kèm theo ýtưởng quá dai dẳng, hoặc xuất hiện ngày càng nhiều trong nhiềutuần, nhiều tháng

Nguyên tắc chẩn đoán theo ICD-10 (1992).

f Tư duy bị gián đoạn hay thêm từ khi nói, đưa đến tư duy không liên quan hay lời nói không thích hợp, ngôn ngữ bịa đặt.

g Tác phong căng trương lực như kích động, giữ nguyên dáng, uốn sáp tạo hình, phủ định, không nói hay sững sờ.

h Các triệu chứng âm tính: vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn, thường đưa đến cách ly xã hội hay giảm sút hiệu xuất lao động.

i Biến đổi thường xuyên và có ý nghĩa về chất lượng toàn diện của tập tính cá nhân biểu hiện: mất thích thú, thiếu mục đích, lười nhác, thái độ mê mải suy nghĩ về bản thân và cách ly xã hội.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

✓ Rối loạn PLCX: Cả hai triệu chứng PL và rối loạn cảm xúc

nổi bật đồng đều trong giai đoạn của bệnh

✓ LT hưng trầm cảm: không có các triệu chứng PL, các triệu

chứng CX nổi bật mang tính truyền cảm, thuyết phục…

✓ LT Thực tổn: có thể có các triệu chứng giống tâm thần phân

liệt nhưng không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán TTPL, khám lâm sàng và cận lâm sàng có dấu hiệu thực tổn rõ rệt

✓ LT do các chất tác động tâm thần (rượu, ma tuý): nét đặc

trưng là ảo giác sinh động, cảm xúc đi từ sợ hãi đến ngơ ngác, hoang tưởng và hiện tượng nhận nhầm Triệu chứng

sẽ mất đi trong vòng 1 tháng và mất hoàn toàn trong vòng 6 tháng

ĐIỀU TRỊ BỆNH

Nguyên tắc điều trị:

✓ Điều trị triệu chứng là chủ yếu.

✓ Cần phối hợp nhiều liệu pháp điều trị (hoá dược liệu pháp, tâm

lý liệu pháp, liệu pháp lao động và tái thích ứng xã hội v.v ).

✓ Phát hiện sớm, can thiệp sớm, điều trị tích cực cơn loạn thần đầu tiên, tiếp tục điều trị duy trì, quản lý và phục hồi chức năng cho bệnh nhân tại gia đình và cộng đồng.

✓ Phối hợp chặt chẽ giữa thầy thuốc, gia đình và cộng đồng trong việc chăm sóc bệnh nhân, phát hiện kịp thời các yếu tố thúc đẩy bệnh tái phát, tác động tâm lý tốt với bệnh nhân

✓ Chăm sóc bệnh nhân lâu dài, đảm bảo cơ thể khoẻ mạnh

Phương pháp hoá dược

▪ Điều trị bằng thuốc càng ngày càng khẳng định được ưu thế.ATK chủ yếu

▪ Việc điều trị hoá dược cần tuân theo các nguyên tắc sau:

Phương pháp hoá dược

Trong giai đoạn cấp:

◼ Với T/c dương tính …ATK chống HT AG tốt với liều tấn côngvới đường tiêm, các T/c thuyên giảm => chuyển uóng với liềuuống tương ứng

◼ Với các T/c âm tính ATK nhóm hoạt hoá liều thấp

◼ Điều trị theo hình thang lệch đó là: tăng thuốc cần thiết nhanhtheo chiều dốc cho đến ngay liều tác dụng, trong duy trì liềucần phải ổn định tránh tăng giảm việc giảm liều cần phải từtừ

◼ Khi phải phối hợp thuốc phối hợp 2 nhóm ATK khác nhau

HÌNH THANG TRONG ĐIỀU TRỊ TTPL

0 10 Ngày thứ

HÌNH ẢNH ĐIỀU TRỊ

Cho BN uống thuốc

HÌNH ẢNH ĐIỀU TRỊ

Chăm sóc cho BN trong sinh hoạt hàng ngày

Các liệu pháp khác

Liệu pháp tâm lý:

◼ Liệu pháp tâm lý cá nhân nói chuyên với BN nâng cao nhậnthức của BN về bệnh, đồng thời nhăm mục đích chia sẻ độngviên họ

◼ Liệu pháp tâm lý nhóm và tâm lý gia đình: nâng cao hiểu biết vêbệnh TTPL cho gia đình BN để họ thông cảm, tôn trọng ngườibệnh, tạo cho người bệnh một môi trường thoải mái, tintưởng…

Các liệu pháp khác

Liệu pháp lao động tái thích ứng xã hội

◼ Đây là liệu pháp rất quan trọng, nó nhằm ôn luyện lại kĩ năngsống, tính độc lập đã bị mất mát trong quá trình bệnh lí

◼ Việc điều trị cần phải có kế hoạch theo dõi toàn diện và đánhgiá kết quả từ lúc nhập viện cho đến khi điều trị duy trì tạicộng đồng, cũng như phát hiện sớm các triệu chứng của đợttát phát

HÌNH ẢNH ĐIỀU TRỊ

Hướng dẫn LĐ LP BN vui chơi trong khuôn viên

ĐIỀU DƯỠNG

1 Nhận định điều dưỡng.

Là một LT nặng nhất T/c mang tính khó hiểu, vô nghĩa BNkhông NT được bệnh => từ chối việc được CS y tế Khi khaithác bệnh cần nhận định và nắm:

◼ Các thông tin LQ đến tiền sử bệnh tật, tuổi KP, tính chất KP

ĐIỀU DƯỠNG

2 Chẩn đoán điều dưỡng:

◼ Nguy cơ mất an toàn cho NB và XQ do RLHDĐ OR KĐ liên quan đến sự chi phối của HT, AG.

◼ Nguy cơ mất đi khả năng thiết lập mối quan hệ XH liên quan đến sự chia cắt các HĐTT do bệnh gây ra.

◼ Nguy cơ Giảm sút thế năng TT liên quan đến bản chất PL của bệnh.

◼ Nguy cơ suy giảm chất lượng cuộc sống NB liên quan đến sự sa sút, suy giảm nhận thức =>không tự chăm sóc vệ sinh

◼ Nguy cơ suy giảm DD+ suy kiệt CT do RLHĐ BN: ngủ kém, ăn uống không

đủ dinh dưỡng, ăn ít, ăn bẩn

◼ Nguy cơ biến chứng liên quan đến bệnh tiến triển mạn tính và tác dụng phụ của thuốc.

◼ Nguy cơ phát hiện bệnh muộn và phát hiện sự tái phát chậm dẫn đến thái

độ xử lý sai và không đúng liên quan đến người bệnh và gia đình thiếu hiểu biết về bệnh.

◼ Nguy cơ tái phát liên quan đến đến ĐĐ diễn biến bệnh và do không biết cách sử dụng thuốc theo chỉ dẫn.

ĐIỀU DƯỠNG

3 Lập kế hoạch điều dưỡng.

◼ Thực hiện các BP đảm bảo an toàn cho BN và những ngườixung quanh

◼ Thiết lập mối quan hệ điều trị giữa BN và nhân viên YT

◼ Thực hiện LPTL cá nhân với BN để điều trị

◼ Thực hiện kế hoạch CS cho BN:

+ BP chuyên biệt CS BN có HT, AG.

+ BP chăm sóc BN có các RLHĐ do bệnh gây nên

+ BP bổ xung dinh dưỡng

+ Theo dõi tác dụng phụ và quản lý thuốc trong QT điều trị.

+ Kế hoạch cho BN PHCN-TLXH/

◼ Kế hoạch tư vấn cho BN và GĐk hi họ ra viện

ĐIỀU DƯỠNG

4 Thực hiện kế hoạch điều dưỡng.

◼ Bảo đảm an toàn cho BN và những người xung quanh:

+ Tiếp xúc với phải nhẹ nhàng, gần gũi Tránh thái độ mệnh lệnh gây căng thẳng

+ Cần thiết tạo không gian cho BN tránh va chạm với BN khác.

+ Cách ly BN tại phòng riêng khi có tình huống nguy hiểm.

◼ Thiết lập mối giao tiếp điều trị, xây dựng lòng tin của BN

+ Tăng dần thời gian TX.

+ Thể hiện thái độ quan tâm CSBN dụng từ ngắn, rõ ràng dễ hiểu + Lắng nghe, cố gắng hiểu những điều BN đang nói.

+ Biết phát hiện các t/c khi giao tiếp bằng lời không hiệu quả.

ĐIỀU DƯỠNG

4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc.(TIÊP)

◼ Các BP can thiệp với các triệu chứng của bệnh

+ Với HT: Không tranh cãi, cũng không củng cố niềm tin HT Trong QTđiều trị khi HT mờ nhạt cần định hướng TD họ gần với thực

tế hơn Cho BN tham gia LĐ PHCN cho họ quên dần đi nội dung HT.

+ AG: khuyến khích BN nói ra nội dung của AG bảo vệ BN, cho họ tham gia HĐ PHCN: nghe nhạc ,lao động để làm giảm nhẹ T/c + Ăn đầy đủ cân đối, quản lý ko cho ăn bẩn, bón và ăn sonde theo

y lệnh

+ CS RLHĐ: không chỉ trích các HV của họ, Khuyến cáo người XQ không chỉ trích chê bai BN tránh những tình huống khó ứng xử,.