Định nghĩa: - HPQ là một hội chứng cĩ đặc điểm là viêm niêm mạc phế quản làm tăng phản ứng của phế quản thường xuyên với nhiều tác nhân kích thích, dẫn đến co thắt cơ trơn phế quản, mức
HEN PHẾ QUẢN BS Phan Thu Phương Bộ môn Nội tổng hợp - Trường Đại học Y Hà Nội HÀNH CHÍNH Tên mơn học: Nội bệnh lý I Tên tài liệu học tập: Hen phế quản Bài giảng: Lý thuyết Thời gian: tiết Đối tượng: Sinh viên Y4 hệ ña khoa Địa ñiểm giảng: Giảng ñường trường Đại học Y Hà Nội MỤC TIÊU BÀI GIẢNG Sau học xong học viên có khả năng: Nêu định nghĩa hen phế quản Trình bày chẩn đốn xác định hen phế quản Trình bày phân chia mức ñộ nặng hen phế quản Trình bày ñược nguyên tắc ñiều trị hen phế quản NỘI DUNG I Đại cương Định nghĩa: - HPQ hội chứng có đặc điểm viêm niêm mạc phế quản làm tăng phản ứng phế quản thường xuyên với nhiều tác nhân kích thích, dẫn đến co thắt trơn phế quản, mức ñộ co thắt phế quản thay ñổi tự hồi phục hồi phục sau dùng thuốc giãn phế quản Dịch tễ học: - HPQ thường gặp Việt Nam, tỷ lệ bệnh lưu hành: khoảng 2-6 % dân số nói chung, khoảng 8-10 % trẻ em - Trên giới: tỷ lệ HPQ Mỹ: 4,8%; Pháp: 3,5%; Finland: 7,9% Tỷ lệ bệnh ñang gia tăng: Đài Loan, tỷ lệ HPQ trẻ em tăng từ 1,3% (1974) lên 5,8% (1985) Giải phẫu bệnh: a Đại thể: - Những mảnh chất nhầy qnh, dính lấp lịng phế quản phế quản nhỏ Có vùng phế nang bị xẹp, xen lẫn vùng phế nang bị giãn b Vi thể: - Tăng sản tế bào hình đài, màng đáy dầy, niêm mạc phế quản phù nề - Tập trung nhiều tế bào bạch cầu toan, lympho bào ñại thực bào niêm mạc niêm mạc ñường thở Tế bào biểu mơ phế quản bị tróc vảy Tăng số lượng tế bào collagen typ III typ V, tăng lắng ñọng fibronectin, - tenascin niêm mạc phế quản Trong đờm có tinh thể Charcot leyden hình xoắn Curshmann - II Triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng Cơn hen với ñặc ñiểm, dấu hiệu ñặc trưng: - Tiền triệu: hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, ho khan, buồn ngủ - Cơn khó thở: lúc bắt đầu khó thở chậm, thở ra, có tiếng cị cử người ngồi nghe thấy, khó thở tăng dần, sau khó thở nhiều, vã mồ hơi, khó nói Cơn khó thở kéo dài - 15 phút, có hàng giờ, hàng ngày Cơn khó thở giảm dần kết thúc với trận ho khạc đờm dài Đờm thường trong, qnh dính Triệu chứng thực thể: – Khám ngồi bình thường – Khám cơn: + Lồng ngực căng, co kéo hô hấp + Nghe phổi thấy ran rít, ngáy, trường hợp nặng khơng nghe thấy (phổi câm) + Nhịp tim nhanh, thấy mạch đảo (huyết áp tối đa đo hít vào thở chênh ≥ 20mmHg) III Triệu chứng cận lâm sàng: X quang phổi: - Chụp cơn: phổi bên sáng, tim dài, thõng; chụp ngồi bình thường - Bệnh nhân tâm phế mạn tính: tim dài, thõng, cung động mạch phổi phồng, thất phải phì đại Chức thơng khí: - Hội chứng tắc nghẽn phục hồi ñược với thuốc giãn phế quản (sau làm test hồi phục phế quản với hít 400 mcg salbutamol, FEV1 cải thiện > 200ml) Tăng tính kích thích phế quản với nghiệm pháp co thắt phế quản methacholine trường hợp chức thơng khí bình thường Lưu lượng đỉnh kế: - LLĐ tăng 15%, sau 15-20 phút cho hít thuốc cường β2 tác dụng ngắn, - LLĐ thay ñổi 20% lần ño buổi sáng chiều cách 12 người bệnh dùng thuốc giãn phế quản (hoặc 10% không dùng thuốc giãn phế quản), - LLĐ giảm 15% sau phút gắng sức Khí máu: Trong hen nặng thấy biểu tăng PaCO2 giảm PaO2 Xét nghiệm ñờm: - Nhuộm soi: tinh thể Charcot Leyden - Cấy: làm có biểu nhiễm trùng, có vai trị phát vi khuẩn gây ñợt cấp làm kháng sinh ñồ Điện tim: - Thường khơng có biểu - bệnh chuyển thành tâm phế mạn thấy dấu hiệu tăng gánh nhĩ phải, trục phải, dầy thất phải IV Chẩn đốn Chẩn đốn xác định: - Cơn hen với ñặc ñiểm, dấu hiệu ñặc trưng: + Tiền triệu: hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, ho khan, buồn ngủ + Cơn khó thở: lúc bắt đầu khó thở chậm, thở ra, có tiếng cị cử Cơn khó thở kéo dài 5- 15 phút, có hàng giờ, hàng ngày Cơn khó thở giảm dần kết thúc với trận ho khạc đờm dài - Tiếng thở rít (khị khè) Tiếng rít âm sắc cao thở - ñặc biệt trẻ em (khám ngực bình thường khơng loại trừ chẩn đốn hen) - Tiền sử có triệu chứng sau: + Ho, tăng ñêm + Tiếng rít tái phát + Khó thở tái phát + Nặng ngực nhiều lần - Hội chứng tắc nghẽn phục hồi ñược với thuốc giãn phế quản - Tăng tính kích thích phế quản với nghiệm pháp co thắt phế quản methacholine trường hợp chức thơng khí bình thường - Prick test da: tìm dị nguyên Định lượng Ig E tồn phần, Ig E đặc hiệu Chẩn đốn phân biệt: - Viêm quản cấp - Hen tim - Hít phải dị vật - Trào ngược dày thực quản - Bất thường tắc ñường hơ hấp: nhũn sụn thanh, khí, phế quản, hẹp khí phế quản chèn ép, xơ, ung thư, dị dạng quai động mạch chủ, dị thực-khí quản - Thối hố nhầy nhớt - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: tiền sử ho khạc ñờm kéo dài, rối loạn tắc nghẽn cố định - Hội chứng tăng thơng khí: chóng mặt, miệng khơ, thở dài, histerie Phân độ hen phế quản: Triệu chứng (TC) Bậc ( Nặng kéo dài) Bậc (Trung bình kéo dài) Bậc (Nhẹ kéo dài) Bậc (Thi thoảng lúc) Dai dẳng thường xuyên Hạn chế hoạt ñộng thể lực Cơn xuất hàng ngày Sử dụng hàng ngày thuốc cường β2 Cơn hen hạn chế hoạt động bình thường TC đêm Thường có >1 lần/ tuần ≥ 1lần/ tuần lần/ tháng < 1lần/ tuần Giữa khơng có triệu chứng CLĐ bình thường < 2lần/ tháng Lưu lượng đỉnh ≤ 60% giá trị lý thuyết Dao ñộng > 30% >60% < 80% giá trị lý thuyết Dao ñộng >30% ≥ 80% giá trị lý thuyết Dao ñộng 20-30% ≥ 80% giá trị lý thuyết Dao ñộng 30 lần/ phú, ran rít giảm mất, mạch > 120 lần/ phút (>160 lần/ phút trẻ sơ sinh) - LLĐ < 60% giá trị lý thuyết, sau ñiều trị ban ñầu PaCO2 > 40 mmHg - ñáp ứng với điều trị thuốc giãn phế quản khơng nhanh chóng trì < - Khơng cải thiện 2-6 sau điều trị corticoides tồn thân - Diễn biến nặng lên + Có dấu hiệu báo động hen ác tính: Nghe phổi n lặng hô hấp, thở ngắt quãng, ngừng thở, rối loạn ý thức, PaCO2 > 50 mmHg (nếu có điều kiện làm khí máu) + Điều trị hen phế quản nặng cấp : - Bệnh nhân vào viện xe vận chuyển cấp cứu hồi sức, theo dõi liên tục q trình vận chuyển BN - Đặt đường truyền tĩnh mạch, theo dõi máy Monitor: mạch, HA, SpO2, nhịp thở - Thở oxy - lít/phút - Khí dung thuốc kích thích β2 Salbutamol (Ventoline) Terbutaline (Bricanyl): 2,5 - 5mg 4ml NaCl 0,9% với oxy lít, đầu 15 phút lần, sau lần/ - Thuốc kích thích β2 truyền tĩnh mạch 1- mg/giờ - Corticoide: methylprednisolone 40mg x 3/ngày TM - Pulmicort 500µ g x l/ngày KD - Bồi phụ nước, ñiện giải - Thuốc dãn phế quản loại kháng cholinergic: Atrovent - Dẫn xuất xanthine: Diaphylline 10 mg/ kg/ ngày TM Điều trị hen phế quản Dựa theo giai ñoạn HPQ - Điều trị ưa chuộng phần ñược in ñậm - Giáo dục người bệnh ñiều cốt yếu cho bậc ñiều trị Bậc Nặng kéo dài Dự phòng lâu dài Cắt hen Điều trị hàng ngày: - Corticoides hít: 800-2000µg Beclomethasone dipropionate loại Thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh: thuốc cường β2 dạng hít cần để điều trị triệu chứng Bậc Trung bình kéo dài Bậc Nhẹ kéo dài Bậc Thi thoảng lúc corticoide khác với liều tuơng ñương - Thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài: thuốc cường β2 dạng hít tác dụng kéo dài, và/ theophylline phóng thích chậm và/ viên siro thuốc cường β2 tác dụng kéo dài - Viên siro corticoide dùng lâu dài Điều trị hàng ngày: - Corticoides hít ≥ 500µg cần: - Thuốc giãn phế quản tác dụng dài: thuốc cường β2 dạng hít tác dụng kéo dài, và/ theophylline phóng thích chậm và/ viên siro thuốc cường β2 tác dụng kéo dài (thuốc cường β2 tác dụng kéo dài phối hợp với corticoide liều thấp ñem lại kiểm soát triệu chứng hiệu so với tăng liều corticoide ñơn thuần) - Viên siro corticoide dùng lâu dài Điều trị hàng ngày: - Corticoide hít 200-500µg cromoglycate nedocromil theophylline phóng thích chậm Khơng cần điều trị bậc : Cứ - tháng xem lại bậc ñiều trị Nếu kiểm sốt ổn định tháng giảm bậc Thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh: thuốc cường β2 dạng hít cần để điều trị triệu chứng Thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh: thuốc cường β2 dạng hít cần để điều trị triệu chứng phải dùng 3-4 lần ngày phải ñi khám bác sĩ chuyên khoa Thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh: - Thuốc cường β2 dạng hít cần ñể ñiều trị triệu chứng - Cường ñộ ñiều trị phụ thuộc mức ñộ nặng (xem bảng) - Thuốc cường β2 dạng hít cromoglycate trước hoạt ñộng thể lực tiếp xúc với dị nguyên bậc: Nếu khơng kiểm sốt hen phải xem xét nâng bậc Nhưng trước tiên cần xem lại kỹ thuật dùng thuốc người bệnh, tuân thủ điều trị kiểm sốt mơi trường (tránh dị ứng yếu tố khởi phát) TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.Bệnh học nội khoa Tập Nhà xuất Y học 2002 2.Nội khoa sở Nhà xuất Y học 2001