Bài giảng Hen phế quản

HEN PHẾ QUẢN MỤC TIÊU: Nêu định nghĩa yếu tố nguy Trình bày biểu lâm sàng cận lâm sàng HPQ Trình bày triệu chứng để phân độ nặng HPQ Nêu tiêu chuẩn để phân bậc hen Nêu bước để xử trí cắt hen phác đồ dự phịng hen NỘI DUNG ĐỊNH NGHĨA: Hen tình trạng viêm mãn tính đường hơ hấp, với tham gia thành phần tế bào nhiều loại tế bào: bạch cầu toan, dưỡng bào, lympho T, đại thực bào tế bào biểu mơ - Tình trạng viêm mãn tính đường hơ hấp cịn gây nên tượng tăng nhạy cảm phế quản với yếu tố kích thích khác - Tình trạng tắc nghẽn phế quản lan tỏa, khởi phát suyễn, phục hồi cách tự nhiên tác dụng điều trị thuốc DỊCH TỄ HỌC: 2.1 Tỷ lệ mắc bệnh: Trong hai thập niên gần đây, tỉ lệ mắc bệnh hen phế quản tăng lên, cho dù chế bệnh sinh hiểu rõ hơn, biện pháp điều trị hoàn thiện Hiện tỉ lệ mắc bệnh hen phế quản trẻ em trung bình 5-10%, theo nghiên cứu Trung Tâm lao bệnh phổi Phạm Ngọc Thạch tháng 09/1996 độ lưu hành hen phế quản TP Hồ Chí Minh 3,3% (ở lứa tuổi tuổi) Nghiên cứu khoa hô hấp Bệnh viện Nhi đồng năm 2005 cho thấy tỉ lệ trẻ 13-14 tuổi khò khè, có khị khè 12 tháng trước 16,2% 2.2 Tỷ lệ tử vong: Ở Hoa Kỳ hàng năm có khoảng 5.000 người bị hen phế quản tử vong Tử vong hen phế quản chiếm khoảng 4% tử vong chung Trong thống kê Tổ chức Y tế Thế giới năm 1993, tỷ lệ tử vong hen phế quản lứa tuổi từ đến 34 tuổi 0,86 100.000 dân Australia, 0,25/100.000 dân Canada, 0,52/100.000 Pháp, 0,73/100.000 Nhật, 0,47/100.000 dân Mỹ 2.3 Giới tính Nhiều nghiên cứu cho thấy hen phế quản thường gặp thường nặng trẻ trai trẻ gái Tùy theo tác giả, tỷ lệ giới tính thay đổi từ 1,5 đến 3,3 nam/1nữ 2.4 Yếu tố nguy cơ: 2.4.1.Yếu tố chủ thể (yếu tố nội tại) - Yếu tố di truyền (thiên bẩm phát triển hen phế quản) - Cơ địa dị ứng - Tăng đáp ứng phế quản - Giới tính - Chủng tộc  Di truyền: Cha mẹ bị hen phế quản nguy bị hen phế quản 25% cha mẹ bị hen phế quản nguy 50% Hiện người ta xác định nhiều gen có vai trị khác giai đoạn bệnh sinh hen phế quản  Cơ địa dị ứng: Có mối tương quan hen phế quản địa dị ứng, tỷ lệ bệnh nhân hen phế quản có địa địa dị ứng nói chung dân số 50% Hầu hết trẻ bị tiếp xúc (mẫn cảm) với dị nguyên môi trường, năm đầu đời phát triển thành bệnh hen phế quản sau Trong trẻ bọ tiếp xúc với dị nguyên sau đến tuổi nguy phát triển hen phế quản trẻ không cao trẻ không bị mẫn cảm  Tăng đáp ứng đường thổ: Tăng đáp ứng đường thổ có loại: Một loại quy định gen có nghĩa địa, cịn loại mắc phải Tăng đáp ứng đường thổ mắc phải phụ thuộc vào nồng độ IgE huyết thanh, phản ứng viêm phế quản mức độ tái tổ chức biểu mơ đường thở, yếu tố làm tổn thương đường thở gây viêm tăng IgE dẫn đến tăng đáp ứng đường thở tiền đồ cho phát triển hen phế quản  Giới: Ở trẻ em, trẻ trai có nguy mắc hen phế quản trẻ gái trẻ trai có nhiều yếu tố bẩm sinh thuận lợi cho phát sinh tắc nghẽn phế quản Ngược lại, người lớn sau 20 tuổi phụ nữ dễ mắc hen phế quản Vấn đề có lẻ liên quan đến đặc điểm hệ miễn dịch, Hormon mao mạch phế quản nữ giới  Chủng tộc: Người ta nhận thấy người có nguồn gốc Anh Australia, cho dù khơng sống nước đó, di tản nước ngồi tỉ lệ hen phế quản nhóm người cao nhóm người khác 2.4.2 Yếu tố môi trường: 2.4.2.1 Những yếu tố ảnh hưởng đến xuất phát triển hen phế quản người có tố bẩm hen phế quản - Con mọt nhà: Đây coi dị nguyên mạnh có khả làm mẫn cảm đứa trẻ dẫn đến phát triển hen phế quản xuất hen phế quản cấp bệnh nhân hen phế quản - Dị nguyên súc vật: Động vật máu nóng (mèo, chó, chuột) có khả phóng thích dị ngun chất tiết như: nước bọt, nước tiểu, phân - Con gián - Nấm, mốc - Phấn hoa - Khói thuốc lá:  Hút thuốc chủ động  Hút thuốc thụ động: Trẻ em sống mơi trường có khói thuốc làm tăng nguy bệnh lý đường hơ hấp dưới, khói thuốc rât kích thích niêm mạc đường thở Trẻ có mẹ hút thuốc thời kỳ mang thai sau thai kỳ nguy mắc bệnh hen phế quản cao - Ơ nhiễm mơi trường - Nhiễm trùng đường hơ hấp, nhiễm ký sinh trùng - Tình trạng kinh tế, gia đình đơng đúc, chật chội - Chế độ ăn, thuốc: Aspirin, thuốc ức chế thụ thể Bêta thường gây xuất hen phế quản - Béo phì: 2.4.2.2.Các yếu tố khởi phát hen phế quản cấp kéo dài triệu chứng bệnh nhân hen phế quản - Con mọt nhà - Dị nguyên súc vật ni - Con gián - Nấm, mốc - Khói thuốc - Ơ nhiễm mơi trường - Nhiễm khuẩn đường hô hấp, đặc biệt siêu vi hợp bào hô hấp - Gắng sức tăng thơng khí - Thay đổi thời tiết - Sulfur dioxide (SO2) - Thức ăn, thuốc: Aspirin, ức chế thụ thể Bêta - Xúc cảm mức - Sơn, hóa chất dùng dạng xịt SINH LÝ BỆNH Vai trò hệ thần kinh hen phế quản tóm tắt sơ đồ sau: BẢNG Dị nguyên Mast cell (gắn sẳn IgE) Dendritic cell (Tế bào nhiều chân) LymphoT helpes (CD4) Corticoid (-) Mast Cell Hóa chất trung gian Cylokines Phosprolipid màng - GMCSF - IL 2, 3, 4, kích thích quan tạo máu huy động tế bào - IL 4, 5, kích thích luympho B tạo IgE - IL 2, 3, 4, tăng trưởng huy động Eosinophil, Basophil, lympho T, Macrophage Cortigid (-) (+) Phospho LipaseA2 (PAF, TXA2 PGD2, LTS Thuốc dãn PQ (-) Co thắt phế quản Phân ứng viêm phế quản Chú thích: Dấu (+): kích thích Dấu (-): ức chế Có sẳn: - Histamin - Serotonin Tắc nghẽn phế quản BẢNG Tắc nghẽn phế quản ( sức cản đường thở) do:  Co thắt trơn phế quản  Phù nề niêm mạc phế quản  Tăng tiết nhày  thơng khí phế nang Tăng cơng thở Ứ khí phế quản LÂM SÀNG: 4.1 Lâm sàng hen phế quản đặc hiệu 4.1.1 Giai đoạn khởi phát: Bắt đầu triệu chứng báo trước: Hắt hơi, ngứa mũi, ngứa họng, chảy nước mắt, đổ mồ hơi, ho Khó thở thở ra, lúc đầu nhẹ, có tiếng khị khè, khó thở tăng dần bệnh nhân ngồi chồm phía trước để thở, vận dụng hô hấp phụ Khám phổi: Nghe nhiều ran ngấy, ran ẩm ran rít Giai đoạn chủ yếu khó thở co thắt phế quản, bệnh nhân ho khan, chưa có đờm Cơn khó thở giảm nhanh điều trị thuốc giản phế quản 4.1.2 Giai đoạn toàn phát: Trong giai đoạn có tượng phù nề niêm mạc phế quản tăng xuất tiết làm tắc lòng phế quản, với co thắt phế quản làm cho lòng phế quản bị chít hẹp bệnh nhân khó thở nhiều hơn, ho nhiều hơn, ho có đờm, nghe phổi có nhiều ran ẩm to hạt bên cạnh ran ngấy ran rít Ở giai đoạn này, thuốc dãn phế quản hiệu quả, khơng có thuốc chống viêm kèm Ở giai đoạn với diễn tiến nặng bệnh nhân tím tái, rối loạn tri giác, vận dụng hơ hấp phụ nhiều, ức địn chủm, cánh mũi, duỗi cột sống biểu co rút xương ức, hố thượng đòn, cánh mũi phập phồng, cổ ngửa sau hít vào Bệnh nhân khó thở thở hít vào Thở ngắt quảng, trẻ nhỏ bú khó, khóc yếu Khám: - Nhịp thở tăng, nhịp tim tăng - Lồng ngực căng phồng ứ khí, có tràn khí da - Phế âm giảm tắc khí đạo, nghe phổi có ran rít, ngáy khơng nghe ran ẩm 4.2 Lâm sàng hen phế quản nhũ nhi: 4.2.1 Định nghĩa: Hen phế quản nhũ nhi xác định trẻ có đợt khị khè kèm khó thở trước tuổi, cho dù có khơng có yếu tố khởi phát hen địa dị ứng khởi phát tháng tuổi 4.2.2 Lâm sàng hen phế quản nhũ nhi: Thường khởi phát với bệnh cảnh nhiễm siêu vi đường hô hấp Khoảng 2, ngày sau bắt đầu xuất triệu chứng ho khan kèm theo khị khè Tình trạng bệnh xấu vào ban đêm gần sáng với biểu khó thở nhanh nơng, co kéo liên sườn, cánh mũi phập phồng co kéo hỏm ức dấu hiệu nặng bệnh Nghe phổi thường có nhiều ran ẩm to hạt, vừa hạt ran rít Tuy nhiên nghe kéo dài thở Cơn hen phế quản nhũ nhi dễ bội nhiễm, nên bệnh kéo dài 10-14 ngày Một số trẻ nhũ nhi khởi phát bệnh hen phế quản với bệnh cảnh viêm tiểu phế quản nên khó phân biệt Những đợt khò khè gợi ý bệnh hen phế quản 5.CẬÏN LÂM SÀNG 5.1 Các xét nghiệm xác định tắc nghẽn phế quản: Các xét nghiệm thực trẻ  tuổi, nên giới hạn định nhi khoa - Thể tích thở tối đa giây đầu tiên: FEV1 (Forced Expiratory Volume in second) giảm > 15% so với chuẩn - Lưu lượng đỉnh: PEFR ( Peak Expirator Flow Rate) giảm 20% so với chuẩn - Đo FEV1 PEFR trước sau phun thuốc dãn phế quản 15 phút số tăng  15% so với trước phun thuốc, xác định hen phế quản - Test đo độ nhạy cảm phế quản với Metacholine - Dung tích sống: VC khơng thay đổi khơng có tổn thương phế nang - Hệ số Tiffeneau = FEV1/VC < 75%  có tắc nghẽn phế quản 5.2 Các xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán điều trị: - Xét nghiệm đàm: Tìm tế bào viêm, tinh thể Charcot Leyden vòng xoắn Cushman - Huyết đồ: + Eosinophile tăng > 5%, giá trị tuyệt đối  400/mm3 + Bạch cầu đa nhân trung tính tăng có bội nhiễm - Phim phổi: có ứ khí có hình ảnh + Lồng ngực căng phồng, khoang gian sườn dãn rộng, vịm hồnh hạ thấp, phẳng, hai phế trường tăng sáng, có tràn khí da tràn khí trung thất + Tăng sinh tuần hồn phổi - Khí máu động mạch: Nếu hen phế quản nặng: PaO2 giảm, PaCO2 tăng, PH giảm - Đo nồng độ IgE tồn phần máu > 300UI/ml CHẨN ĐỐN: 6.1 Chẩn đốn xác định - Lâm sàng: Ho, khị khè, khó thở - Tiền căn: + Ho, khị khè tái phát (khò khè  lần 12 tháng gần nhất) + Trẻ nhủ nhi khò khè kèm khó thở  lần + Bản thân có địa dị ứng: chàm, mề đay, viêm xoang, viêm mũi dị ứng + Cha mẹ thành viên gia đình họ hàng bị hen phế quản có địa dị ứng - Cận lâm sàng: Làm xét nghiệm chứng minh trẻ tắc nghẽn phế quản phục hồi được, tác dụng thuốc dãn phế quản (trẻ  tuổi) Nếu trẻ < tuổi khơng thể làm xét nghiệm đặc hiệu bắt buộc phải loại trừ bệnh có tắc nghẽn phế quản - Test điều trị: Tình trạng tắc nghẽn phế quản trẻ phục hồi (biến mất) sau dùng thuốc dãn phế quản phối hợp Corticoid 6.2 Chẩn đoán phân biệt 6.2.1 Viêm tiểu phế quản Các tiêu chuẩn Dutau gợi ý: - Khò khè cấp ( ngày) - Nhiễm siêu vi: Sốt nhẹ, ho, sổ mũi - Lứa tuổi < 24 tháng - Suy hơ hấp (có thể khơng có) - Lần đầu bệnh - Thường có yếu tố dịch tể 6.2.2 Viêm phế quản phổi có hội chứng tắc nghẽn (viêm phổi khị khè) - Có thể khởi bệnh triệu chứng nhiễm siêu vi, lúc nhập viện thường có sốt, vẻ mặt nhiễm trùng - Suy hơ hấp với khó thở thì, kèm khị khè - Phổi nghe ran nổ, ran ẩm nhỏ hạt có ran rít - Khơng tiền khị khè tái phát khơng có địa dị ứng 6.2.3 Dị vật phế quản bỏ quên - Tiền sử nghi ngờ có hội chứng xâm nhập - Khò khè nghe phổi có dị vật, thường bên phải (P) - Phim phổi: Có hình ảnh ứ khí bên phổi: phế trường tăng sáng, bóng tim bị đẩy lệch bên đối diện, cịn thấy nhu mơ phổi (chụp hai để so sánh, thở có ứ khí) 6.2.4 Lao nội mạc phế quản hay hạch lao chèn ép phế quản Tổn thương có dạng: U sùi, lt, xơ hóa làm hẹp lịng phế quản Để chẩn đoán nhờ sinh thiết (nội soi), niêm mạc phế quản Làm thêm xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán: BK, IDR 6.2.5 Hội chứng trào ngược dày thực quản: Thường gặp trẻ nhỏ, hay khò khè, ọc sữa, chậm lên cân hay kèm theo viêm quản Điều trị thuốc dãn phế quản không thấy hiệu rõ rệt, dùng thuốc chống trào ngược cải thiện rõ tình trạng khị khè Chẩn đoán nhờ vào độ PH thực quản ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG CƠN HEN PHẾ QUẢN CẤP Dấu hiệu Nhẹ Khó thở Khi lại Nói chuyện Từng câu Trung bình Nặng Dọa ngưng thở Khi nói Cả nghỉ chuyện Nói Nói từ cụm từ Nhịp thở Tăng < Tăng từ 30 Tăng > 50% 30% – 50 % Mạch Bình Nhanh5tuổi:>120l/ ph Tri gíac Có thể Thường kích Kích thích kích thích thích Co kéo Không Co lõm ngực Co lõm ngực hô hấp ức ức phụ vừa nặng Khò khè Thì thở ta Hai SaO2 PEFR > 95% > 80% 91-95% 60-80% Cơn ngưng thở, tím tái Nhịp tim chậm Lơ mơ, mê Cử động ngực bụng ngược chiều âm phế Mất khò bào giảm khè < 90% < 60% PaO2 Bình > 60 mmHg < 60 mmHg thường PaCO < 45 < 45 mmHg > 45 mmHg mmHg PHÂN LOẠI ĐỘ NẶNG BỆNH HEN PHẾ QUẢN Bậc Bậc 4, Triệu chứng CT đêm PEF Thường - PEF  60% lý - Liên tục nặng kéo - Giới hạn hoạt động dài xuyên thể lực thuyết - Độ thay đổi > 30% Bậc 3, Vừa kéo dài - Mỗi ngày > 1lần/tuần - 60% < PEF  - Sử dụng  giao cảm 80% lý thuyết ngày - Độ thay đổi > - Cơn ảnh hưởng hoạt 30% động Bậc 2, - lần/tuần, > 2lần/ -  80% lý thuyết Nhẹ kéo < 1lần/ngày tháng - Độ thay đổi 20- dài Bậc 1, Từng 30% - Cơn < 1lần/tuần - Không chứng có PEF  -  80% lý thuyết triệu lần/tháng bình - Độ thay đổi < 20% thường ĐIỀU TRỊ 9.1 Thuốc điều trị hen phế quản 9.1.1 Chất giao cảm: - Các thuốc thường sử dụng:  Adrenaline (tác dụng , 1, 2)  Isoproterenol (tác dụng 1, 2)  Salbutamol, Terbutaline ( tác dụng chọn lọc 2) - Liều lượng: a Adrenaline 0,1% liều 0,01ml = 0,01mg/kg/lần, tối đa 0,3 mg/lần tiêm dda Có thể lập lại tối đa lần cách 20 phút b Salbutanol (Ventoline) - Khí dung: 0,15mg/kg/lần pha với NaCl 9‰ cho đủ 3ml phun khí dung nguồn oxy 06 lít/phút 15 phút lập lại sau 20 phút - Uống = 0,1 mg/kg - Truyền tĩnh mạch = 4-6 g/kg tiêm TM chậm 10 phút Sau truyền trì 0,1-1g/kg/phút, tăng liều dần đến có tác dụng Liều tối đa 4g/kg/phút 9.1.2 Methyl Xanthines - Uống: Theophylline 10-15 mg/kg/ngày chia lần - Tĩnh mạch: Aminophylline (Diaphylline 4,8%)  Tấn công = 5-7mg/kg/ lần pha với 20ml glucose 5% NaCl 9‰ tiêm TM chậm 15 phút Nếu bệnh nhân có dùng Theophylline trước liều cơng 3-5 mg/kg/lần  Duy trì: 1mg/kg/giờ pha vào dung dịch Glucose 5% NaCl 9‰ nhỏ giọt TM liên tục không 12 Tổng liều công trì khơng q 20mg/kg/ngày 9.1.3 Chất kháng Acetylcholine: Ipratropium (Atrovent) khí dung liều 0,250 mg/lần trẻ nhỏ 0,500mg/lần trẻ lớn 9.1.4 Cromolin sodium: Dự phòng hen PQ Liều 20-40mg/ lần phun khí dung 2-4 lần ngày 9.1.5 Kháng Histamin tổng hợp: Zaditen = - tháng  tuổi = 0,5 mg/lần, uống lần sáng chiều sau ăn - > tuổi = 1mg/lần, uống lần sáng chiều sau ăn Thời gian điều trị trung bình 2-3 tháng 9.1.6 Corticoides: Là thuốc thiếu trong điều trị hen PQ * Chỉ định: - Điều trị cắt hen PQ cấp  Cơn hen PQ nhẹ không đáp ứng sau điều trị ban đầu thuốc dãn PQ  Cơn hen PQ trung bình nặng * Liều lượng:  Cơn nhẹ trung bình: Prednisone Prenisolone 1-2mg/kg/ngày uống 3-5 ngày  Cơn hen PQ nặng = Methyl Prenisolone (Solumedron) Liều 1-2mg/kg TM Hydrocortisone 5-7mg/kg TM - Điều trị dự phòng = Bệnh hen PQ kéo dài (từ bậc trở lên)  Corticoides dạng hít  Corticoides tồn thân = hen PQ bậc 9.1.7 Thuốc kháng Leucotrienes: dùng điều trị phòng ngừa hen PQ - Montelukast = 5mg/lần/ngày uống trẻ  tuổi - Zafirlulast = 10mg – lần/ ngày uống trẻ  tuổi 9.1.8 Magnesium Suffate = điều trị hen PQ nặng liều = MgSO4 50% Tấn công = 0,1ml/kg (50mg/kg) truyền TM 20 phút Duy trì = 0,06ml/kg/giờ (30mg/kg/giờ) 9.1.9 Anti IgE Chỉ định  12 tuổi bị hen PQ bậc 4, có địa dị ứng Đường dùng: chích da Giới hạn sử dụng giá thành cao 9.2 Điều trị hen phế quản: 9.2.1 Phác đồ điều trị cắt hen PQ cấp: a Cơn hen PQ nhẹ trung bình: - Điều trị ban đầu:  Khí dung 2 giao cảm lần liên tiếp 20 phút chưa cắt  Thuốc: + Salbutamol: 0,15mg/kg/liều Liều tối thiểu 1,25mg/lần Tối đa 5mg/lần  Nếu nhẹ khơng có máy khí dung dùng bình định liều (MDI) xịt 20 phút lập lại lần chưa cắt  Chỉ định Corticoides uống khi: + Cơn hen PQ trung bình + Cơn hen PQ nhẹ khơng đáp ứng đáp ứng khơng hồn tồn sau liều 2 giao cảm + Bệnh nhân điều trị Corticordes có tiền hen PQ nguy kịch nằm khoa hồi sức - Điều trị tiếp theo:  Đáp ứng tốt: Bệnh nhân hết khó thở khơng nghe ran rít SaO2  95% Tiếp tục 2 giao cảm khí dung MDI 4-6 24 đầu Prednisone uống dùng 5-7 ngày  Đáp ứng khơng hồn tồn: Giảm khó thở, cịn nghe ran rít hết khó thở tái phát vịng + Khí dung 2 giao cảm (tối đa giờ) cắt + Prednisone uống  Không đáp ứng = điều trị hen nặng b Cơn hen PQ nặng: - Điều trị ban đầu:  Thở oxy để trì SaO2 92-96%  Khí dung 2 giao cảm lần liên tiếp 20 phút cắt  Methyl Prednisolone: 1-2mg/kg TM Hydrocortisone 5-7mg/kg TM - Điều trị tiếp theo:  Đáp ứng tốt: + Tiếp tục 2 giao cảm khí dung 2-4 24 + Tiếp tục Methyl Prednisolone liều 48 giờ, sau giảm liều dần thay Prednisone uống 5-7 ngày  Không đáp ứng (sau điều trị): Nằm khoa hồi sức + Tiếp tục dung 2 giao cảm liên tục cắt + Anticholinergic: Ipratropium 0,250-0,500mg/lần khí dung 4-6 + Tiếp tục Methyl Prednisolone Hydrocortisone TM liền + Cân nhắc 2 giao cảm truyền TM Salbutamol liều công 4-6 g/kg truyền TM 10 phút/ Liều trì: 0,1- 1g/kg/ phút tăng dần 0,1g/kg/phút đến có đáp ứng Liều tối đa 4g/kg/phút Terbutaline: Liều cơng: 10g/kg truyền 30 phút Duy trì = 0,1- 4g/kg/phút + Cân nhắc chích MgSO4 TM c Dọa ngưng thở - Điều trị ban đầu:  Thở oxy để giữ SaO2 92-96%  Terbutaline 1‰ Adrenaline 1‰ 0,01ml/kg/liều, tối đa 0,3ml/liều tiêm da 30 phút cắt cơn, tối đa lần • Khí dung 2 giao cảm lần liên tiếp, cách 20 phút cắt • Ipratropium khí dung • Methyl Prednisolone Hydrocortisone chích TM - Điều trị tiếp theo: • Đáp ứng tốt: + 2 giao cảm 1-2-4 ± Ipratropium khí dung 4-6 + Methyl Prednisolone Hydrocortisone TM 48 Sau giảm liều thay Prednisone uống ● Đáp ứng hay không đáp ứng nhập hồi sức + Tiếp tục khí dung 2 giao cảm liên tục cắt + Khí dung Ipratropium 4-6 + Corticoides chích TM + 2 giao cảm truyền TM + Cân nhắc Aminophyllin truyền TM Liều công 5mg/kg/ truyền TM 20 phút (nếu dùng Theophyllin trước giảm liều cơng 3mg/kg) Liều trì 1mg/kg/giờ 7.2.2 Các điều trị hỗ trợ khác: - Truyền dịch theo nhu cầu tính thêm nước không nhận biết (nhịp thở tăng nhịp tăng 10% nhu cầu, nhiệt độ tăng độ > 37o8 tăng thêm 10% nhu cầu), để tránh thiếu dịch gây khô tắc đàm - Lưu ý khả tiết ADH bất thường nên dùng dịch Glucose 5% NaCl 0,45%, pha thêm Kali - Kháng sinh có bội nhiễm = có sốt, tăng bạch cầu, đàm mũ, xquang có viêm phổi, viêm xoang - Đặt nội khí quản giúp thở ngưng thở hay thất bại với điều trị 10.ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA THEO BẬC HEN Độ nặng HPQ Bậc 4: Nặng, kéo dài Bậc 3: Vừa, kéo dài Bậc 2: Nhẹ, kéo dài Thuốc phòng ngừa > 5T: MDI Corticoides 800-2000g/ngày Ngày  dãn PQ tác dụng kéo dài  Corticoides uống < 5T: MDI + buồng đệm Corticoides > 1000g/ngày  Corticoides uống, thêm - Theophylline chậm - Thuốc kháng Leucotrienes > 5T: MDI Corticoides 400-800g/ngày  dãn PQ tác dụng kéo dài < 5T: MDI + buồng đệm Corticoides 200-400g/ngày > 5T: MDI Corticoides 200-400g/ngày < 5T: MDI + buồng đệm Corticoides 100-400g/ngày Chọn lựa  khác Phối hợp thêm  Theophylline chậm  2 giao cảm chậm kéo dài MDI  Kháng Leucotrienes Theophylline phóng thích chậm Hoặc Cromone Hoặc thuốc kháng Leucotrienes Bậc 1: Từng Không cần thiết Lưu ý: - Giảm bậc: Đánh giá hiệu điều trị tháng, thời gian ổn định từ 3-6 tháng giảm bậc (giảm liều Corticoides) - Tăng bậc: Nếu điều trị không kiểm soát HPQ 1-3 tháng nên xem xét tăng bậc điều trị (tăng liều Corticoides) Quản lý HPQ cộng đồng Mục tiêu quản lý HPQ thành cơng là: - Giảm tối thiểu khơng có triệu chứng kể triệu chứng đêm - Giảm tối thiểu HPQ cấp - Giảm tối thiểu nhu cầu thuốc cắt - Không giới hạn hoạt động thể lực gắng sức - Chức phổi gần bình thường - Giảm tối thiểu khơng có chức phụ thuốc Nhân viên y tế, bệnh nhân, gia đình hợp tác với soạn thảo kế hoạch quản lý HPQ không phù hợp mặt y khoa mà phù hợp thực tế TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.Phan Hữu Nguyệt Diễm (2006), “Tiếp cận chẩn đoán điều trị hen trẻ em”, Tài liệu cập nhật Nhi khoa sau đại học Bộ môn Nhi, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, tr 105-121 2.Hồ Thị Tâm (2007), “ Hen phế quản trẻ em” Nhi khoa, chương trình đại học, tập 1, Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh Nhà xuất Y học, tr 333-361 Carolyn M Kercsma (2006).“Wheezing in older children: asthma” Kendig’s disorders of the respiratory tract in children, 7th edition, Saunders Elsevier, Philadelphia, pp.810 847 4.Liu A H, Joseph D Spahn, Donald Y M Leung (2007) “ Childhood asthma” Nelson’s Textbook of Pediatrics, 18th ed, WB Saunder, Philadelphia, pp 953-970