Đánh giá thực trạng tự theo dõi huyết áp tại nhà và tuân thủ điều trị thuốc của ngƣời tăng huyết áp từ 50 tuổi trở lên tại một số xã thuộc tỉnh Thái Bình và Hƣng Yên và một số yếu tố liê
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Là loại nghiên cứu can thiệp phỏng thực nghiệm với thiết kế chi tiết đƣợc trình bày theo sơ đồ dưới đây:
Thiết kế can thiệp phỏng thực nghiệm: Can thiệp cộng đồng, đánh giá trước sau có nhóm chứng, không phân bổ ngẫu nhiên
Nghiên cứu gồm 3 giai đoạn:
TRƯỚC CAN THIỆP SAU CAN THIỆP
Hình 2.1: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu can thiệp phỏng thực nghiệm bao gồm ba giai đoạn chính Giai đoạn đầu tiên là điều tra ban đầu trên toàn bộ nhóm chứng và nhóm can thiệp, với số mẫu được tính toán để đảm bảo chỉ số so sánh trước và sau can thiệp, cùng với mức ý nghĩa mong muốn Giai đoạn hai tập trung vào việc xây dựng mô hình can thiệp, chọn nhóm can thiệp và nhóm chứng có đặc điểm văn hóa, xã hội tương đồng, với khoảng cách tối thiểu 10 km để giảm sai số nghiên cứu Trong nghiên cứu này, nhóm can thiệp là bệnh nhân ở năm xã thuộc huyện Tiền Hải, tỉnh Thái Bình, trong khi nhóm chứng là bệnh nhân xã Nam Hải, cách xa ít nhất 15 km.
4 xã Hƣng Yên, 1 xã Nam Tiền Hải
Luận án Y tế cộng đồng tại 4 xã thuộc tỉnh Hưng Yên nhằm đảm bảo khoảng cách giữa các xã can thiệp và xã chứng Nhóm can thiệp sẽ nhận các giải pháp từ mô hình, trong khi nhóm chứng không được thụ hưởng Giai đoạn 3 của nghiên cứu tập trung vào việc đánh giá sau can thiệp, được thực hiện trên cả hai nhóm với kỹ thuật tương tự như điều tra ban đầu.
Bảng 2.1: Các giai đoạn của nghiên cứu Giai đoạn nghiên cứu Nhóm can thiệp Nhóm chứng Đánh giá ban đầu x x
Can thiệp: Áp dụng mô hình can thiệp gồm 3 nhóm giải pháp:
- Khuyến khích người bệnh tự theo dõi và phản hồi cho thầy thuốc
- Mô hình nhắc nhau theo nhóm hỗ trợ giảm quên thuốc, bỏ thuốc
Theo dõi quá trình can thiệp Áp dụng Áp dụng
Không áp dụng Đánh giá giữa kỳ x x Đánh giá sau can thiệp x x
Mẫu nghiên cứu và phương pháp chọn mẫu
2.2.1 Công thức tính cỡ mẫu [5]
- Người tăng huyết áp ngoại viện
Cỡ mẫu đƣợc tính theo công thức so sánh 2 tỷ lệ (kiểm định 1 phía) cho nhóm can thiệp:
Luận án Y tế cộng đồng
Tỷ lệ tuân thủ điều trị ở người tăng huyết áp trong cộng đồng chỉ đạt 40%, theo nghiên cứu của Vũ Xuân Phú tại 4 quận nội thành Hà Nội năm 2011 Sau can thiệp, tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị kỳ vọng là 55% Với độ tin cậy 95% và lực mẫu 80%, cần thu thập dữ liệu từ 150 bệnh nhân Dự kiến có khoảng 2% bệnh nhân sẽ bỏ cuộc và 5% sẽ bị mất theo dõi, do đó, cỡ mẫu cần thiết ban đầu là 160 bệnh nhân.
Trong nghiên cứu này, 151 bệnh nhân đã tham gia vào cả giai đoạn đánh giá ban đầu và cuối Tỷ lệ can thiệp so với nhóm chứng được thiết lập là 1:1, với cỡ mẫu nhóm chứng cũng là 151 bệnh nhân.
Trong nghiên cứu can thiệp, đội ngũ y tế bao gồm 5 bác sĩ trạm trưởng từ các xã, 4 bác sĩ tại trung tâm y tế huyện, và 16 cán bộ y tế từ các trạm y tế địa bàn can thiệp Ngoài ra, có 30 bác sĩ tham gia vào việc xây dựng Bảng phiên giải và hỗ trợ tự theo dõi huyết áp cho bệnh nhân, đây là một công cụ can thiệp mới được phát triển và áp dụng thông qua phương pháp Delphi.
Tiêu chuẩn lựa chọn đối tƣợng trong nghiên cứu can thiệp:
Chọn bệnh nhân trong nghiên cứu cần đạt các tiêu chuẩn sau:
- Cƣ trú trên địa bàn nghiên cứu
- Từng đƣợc chẩn đoán tăng huyết áp bởi bác sỹ tại BV đa khoa huyện thuộc địa bàn nghiên cứu
- Đồng ý tham gia nghiên cứu
- Có khả năng trả lời phỏng vấn và tham gia các hoạt động của nghiên cứu
- Riêng nhóm can thiệp phải có mặt tại địa bàn nghiên cứu và không đi đâu xa quá
Tiêu chí loại bỏ đối tƣợng nghiên cứu:
- Người bệnh có biến chứng rất nặng như: liệt toàn thân, biến chứng tâm thần,
- Không ở một nơi cố định
- Từ chối tham gia nghiên cứu
Luận án Y tế cộng đồng
- Chọn người tăng huyết áp ngoại viện:
Chọn mẫu chủ đích và chọn mẫu 2 giai đoạn
Trong nghiên cứu này, chúng tôi sẽ tập trung vào các huyện có chương trình quản lý và điều trị tăng huyết áp tại hai tỉnh Thái Bình và Hưng Yên Cụ thể, tại huyện Tiền Hải, tỉnh Thái Bình, chúng tôi sẽ chọn tất cả các xã đã nhận được sự hỗ trợ từ huyện trong việc khám sàng lọc và quản lý điều trị tại Trung tâm Y tế và Bệnh viện ĐK huyện Tiền Hải Tương tự, tại Hưng Yên, chúng tôi sẽ chọn tất cả các xã đã được hỗ trợ khám sàng lọc và quản lý điều trị tại các Trung tâm Y tế và Phòng khám Đa khoa khu vực Đặc biệt, các xã được chọn sẽ đảm bảo khoảng cách tối thiểu 15 km giữa khu vực can thiệp và chứng.
Bảng2.2: Danh sách địa bàn nghiên cứu Các xã chọn chủ đích can thiệp Các xã chứng
Thị trấn Tiền Hải– H Tiền Hải Xuân Quan – H Văn Giang
Xã Phương Công – H Tiền Hải Tân Việt – H Yên Mỹ
Xã Tây Giang – H Tiền Hải Bạch Sam – H Mỹ Hào
Xã Tây Tiến – H Tiền Hải Việt Hƣng – H Văn Lâm
Xã Đông Cơ – H Tiền Hải Xã Nam Hải – H Tiền Hải
Trong nghiên cứu này, tất cả 4 bác sĩ trạm trưởng y tế tại địa bàn can thiệp đã được chọn tham gia, cùng với việc 2 trong số 4 trạm y tế đã mời tất cả nhân viên y tế tham gia thảo luận nhóm trong các giai đoạn định tính của nghiên cứu Ngoài ra, 4 bác sĩ trực tiếp quản lý bệnh nhân tại phòng khám ngoại trú thuộc TTYT huyện cũng đã được phỏng vấn sâu để thu thập thông tin chi tiết.
Luận án Y tế cộng đồng tập trung vào việc "Xây dựng bảng phiên giải và hỗ trợ tự theo dõi huyết áp dành cho người bệnh" Nghiên cứu áp dụng phương pháp Delphi với sự tham gia của 30 bác sĩ chuyên khoa tim mạch, cấp cứu và nội chung từ các bệnh viện tuyến trung ương và tỉnh, đại diện cho 3 miền Các chuyên gia được chọn mời tham gia dựa trên danh sách tham dự Hội nghị THA toàn quốc lần thứ I năm 2014, tổ chức tại Thành Phố Huế.
Chỉ số và biến số của nghiên cứu
Chỉ số đánh giá nghiên cứu bao gồm các chỉ số đánh giá trước và sau can thiệp, các yếu tố liên quan, chỉ số đánh giá quá trình và chỉ số đo lường kết quả can thiệp.
2.3.1 Chỉ số đánh giá trước và sau can thiệp
- Tỷ lệ có kiến thức đúng về theo dõi HA
- Tỷ lệ tự theo dõi huyết áp của người bệnh
- Tỷ lệ đang dùng thuốc hạ huyết áp
- Xác định các tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc: Tốt, trung bình, có tuân thủ của bệnh nhân THA
Phân tích các yếu tố xác định giải pháp và xây dựng kế hoạch can thiệp là rất quan trọng Điều này bao gồm việc đặt ra các câu hỏi nghiên cứu để hiểu rõ hơn về mục tiêu can thiệp Các yếu tố như nhu cầu của đối tượng, bối cảnh thực hiện và nguồn lực có sẵn sẽ ảnh hưởng đến hiệu quả của kế hoạch Hơn nữa, việc giải thích kết quả can thiệp cần dựa trên dữ liệu thu thập được, giúp đánh giá mức độ thành công và rút ra bài học cho các can thiệp trong tương lai.
- Tại sao người bệnh không theo dõi huyết áp?
- Làm thế nào để họ theo dõi huyết áp thường xuyên? Khó khăn gì? Khắc phục nhƣ thế nào
- Tại sao người bệnh lại bỏ thuốc/dừng thuốc? Khi nào? Tại sao
- Làm thế nào để người bệnh tuân thủ dùng thuốc
- Người bệnh có thái độ như thế nào với các giải pháp can thiệp? Cần chỉnh sửa thay đổi gì?
- Làm thế nào để bác sỹ tƣ vấn đƣợc cho bệnh nhân? Thời điểm nào khả thi và hiệu quả nhất?
- Nội dung tƣ vấn chính là những gì?
Luận án Y tế cộng đồng
- Tác dụng phụ nào thường xảy ra khi điều trị thuốc hạ huyết áp? Làm thế nào để chọn thuốc huyết áp tốt cho người bệnh?
- Chính sách bảo hiểm và những hỗ trợ hiện tại như thế nào cho người THA? đã phù hợp chƣa? Cần có cải tiến hay thay đổi gì
2.3.2 Chỉ số theo dõi can thiệp
- Tỷ lệ người bệnh sử dụng Bảng phiên giải
- Tỷ lệ người bệnh ghi chép lại chỉ số trong Bảng phiên giải
- Tỷ lệ người bệnh áp dụng phương thức nhắc nhau theo nhóm
- Tỷ lệ và số lượt người bệnh được tư vấn
2.3.3 Đo lường kết quả can thiệp
- Tỷ lệ tăng cường kiến thức đúng
- Tỷ lệ tăng thêm trong thực hành theo dõi huyết áp thường xuyên
- Tỷ lệ tăng thêm trong dùng thuốc
- Tỷ lệ tăng thêm trong tuân thủ điều trị thuốc
2.3.4 Cách tính hiệu quả can thiệp
- Căn cứ theo công thức tính các chỉ số và hiệu quả can thiệp nhƣ sau [16]:
- Chỉ số hiệu quả của nhóm can thiệp (CSHQ CT) = (P Sau CT – P trước CT)/P trước CT
- Chỉ số hiệu quả của nhóm chứng (CSHQ C) = (P Sau C – P trước C)/P trước C
- Chỉ số Hiệu quả can thiệp chung (HQCT) = CSHQ CT – CSHQ C
- Tìm hiểu lý do để giải thích kết quả (định tính)
Dựa trên các chỉ số yêu cầu của nghiên cứu, nghiên cứu sử dụng bộ công cụ đo lường nguy cơ bệnh không truyền nhiễm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO Step Risk Factor) và bộ câu hỏi Morisky 8 để đo lường tuân thủ điều trị Các biến số trong nghiên cứu được phân chia thành các nhóm khác nhau.
Luận án Y tế cộng đồng
Bảng 2.3: Biến số nghiên cứu
STT Nhóm biến số PP thu thập Công cụ TT
I Nhóm biến số chung Phỏng vấn Bộ câu hỏi
Nhóm biến số đánh giá trước sau
II Quan niệm về điều trị THA Phỏng vấn Bộ câu hỏi
III Kiến thức về theo dõi huyết áp hàng ngày PV BCH
IV Những điều kiện liên quan đến thực hành theo dõi huyết áp
PV- Quan sát Bộ câu hỏi
V Thực hành theo dõi huyết áp tại nhà PV- Quan sát Bộ câu hỏi
VI Thực hành dùng thuốc hạ huyêt áp và tuân thủ điều trị (theo Morisky - 8)
Phỏng vấn Bộ câu hỏi
VII Một số yếu tố liên quan Phỏng vấn Bộ câu hỏi
VIII Thông tin về bệnh lý và tiền sử Phỏng vấn Bộ câu hỏi
Nhóm biến số đánh giá quá trình
IX Nhận đƣợc tƣ vấn về dùng thuốc Quan sát
Sổ ghi chép của CTV
X Thực hành đo huyết áp Phỏng vấn Bộ câu hỏi
Trong bài viết này, chúng ta sẽ thực hành ghi chỉ số huyết áp và thống kê bảng phiên giải Tiếp theo, chúng tôi sẽ đánh giá các đặc tính của bảng phiên giải thông qua phỏng vấn và bộ câu hỏi Cuối cùng, chúng ta sẽ thực hành nhắc nhau trong nhóm thông qua các buổi phỏng vấn để nâng cao hiệu quả làm việc.
Sổ theo dõi XIV Các nhóm biến khác
Luận án Y tế cộng đồng
Tiêu chí đánh giá chỉ số nghiên cứu
2.4.1 Tiêu chí để đánh giá thực hành tự theo dõi huyết áp của bệnh nhân
Dựa trên khuyến nghị của Phân Hội Tăng huyết áp Việt Nam về việc theo dõi huyết áp, nghiên cứu này được phân chia thành các mức độ cần thiết.
- Theo dõi huyết áp Tốt: Đo và ghi lại giá trị huyết áp ≥ 3 lần/tuần
- Theo dõi huyết áp Trung bình: Đo và ghi lại giá trị huyết áp 1 - 2 lần/tuần
- Không theo dõi thường xuyên: Không đo hoặc đo< 1 lần/tuần
Mỗi lần đo được tính là một hoặc nhiều lượt đo trong khoảng thời gian ngắn từ dưới
- Có theo dõi: Đo và ghi lại tối thiểu 1 lần/tuần
- Không theo dõi: Đo và ghi lại dưới 1 lần/tuần
2.4.2 Tiêu chí đo lường tuân thủ điều trị thuốc
Nghiên cứu sinh áp dụng Bộ câu hỏi phỏng vấn Morisky (MAQ - Medication Adherence Questionnaire - Morisky 8) để đo lường tuân thủ điều trị Theo Morisky, mỗi câu hỏi trong bộ câu hỏi này được đánh giá dựa trên điểm số cụ thể.
0 và 1 điểm Và mức độ tuân thủ đƣợc phân loại dựa vào tổng số điểm đạt đƣợc
- 1-2 điểm: Tuân thủ trung bình
- ≥ 3 điểm: Tuân thủ kém / không tuân thủ
Trong nghiên cứu này, để phù hợp với việc so sánh với các nghiên cứu tại Việt Nam, nghiên cứu sinh chia theo 2 mức gồm:
- Có tuân thủ (điểm số từ 0-2)
Phương pháp thu thập số liệu
Phỏng vấn bệnh nhân tại trạm y tế sử dụng bộ câu hỏi thiết kế sẵn, phát triển từ bộ câu hỏi của Tổ chức Y tế Thế giới về nguy cơ bệnh không truyền nhiễm (Who Step Risk Factor - 2013) Bộ câu hỏi này kết hợp với Morisky 8 để đo lường mức độ tuân thủ điều trị và bổ sung các câu hỏi về việc tự theo dõi huyết áp tại nhà.
Luận án Y tế cộng đồng
- Thống kê thực hành tự theo dõi huyết áp của người bệnh trên bảng phiên giải và nhật ký theo dõi can thiệp của cộng tác viên
- Đo huyết áp cho bệnh nhân: Đƣợc thực hiện bởi bác sỹ tại TTYT huyện và Phòng khám đa khoa khu vực thuộc địa bàn nghiên cứu
Trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi đã thực hiện phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm với một số bệnh nhân và bác sĩ tại Trung tâm Y tế xã Hoạt động này diễn ra trong giai đoạn điều tra ban đầu và đánh giá sau can thiệp, sử dụng các hướng dẫn phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm dựa trên các câu hỏi nghiên cứu đã được xác định.
Quy trình thu thập số liệu
- Số liệu đƣợc thu thập bởi các nhóm ĐTV đƣợc chọn theo kế hoạch, tập huấn, phỏng vấn thử và chỉnh sửa bộ câu hỏi trước khi phỏng vấn
- Quá trình thu thập số liệu đƣợc giám sát bởi nghiên cứu sinh và bác sỹ tại Trường Đại học Y tế công cộng
2.6.1 Thu thập số liệu cho nghiên cứu ban đầu và đánh giá sau
- Bệnh nhân được chọn trước khi tham gia nghiên cứu sẽ được giải thích và ký giấy đồng ý tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân đồng ý sẽ đƣợc đo huyết áp, khám nội chung sau đó phỏng vấn bằng bộ câu hỏi thiết kế sẵn tại TYT
Thảo luận nhóm với bệnh nhân được tiến hành tại xã Đông Cơ và xã Tây Giang thuộc huyện Tiền Hải, Thái Bình, với 3 nhóm bệnh nhân can thiệp và nhóm chứng tại xã Tân Việt Các buổi thảo luận diễn ra trong phòng riêng được bố trí tại nhà văn hóa thôn của những xã đã chọn.
Luận án Y tế cộng đồng
- Thảo luận nhóm với cán bộ Trạm Y tế xã Đông Cơ, xã Tây Tiến (nhóm can thiệp) và xã Nam Hải (nhóm chứng) tại TYT
Chúng tôi đã thực hiện phỏng vấn sâu với 6 bệnh nhân và 5 bác sĩ trạm trưởng tại Trạm Y tế xã, cùng với 2 bác sĩ tại Bệnh viện Đa khoa huyện Tiền Hải và 1 bác sĩ tại Phòng khám Đa khoa khu vực huyện Văn Giang, Hưng Yên Trong quá trình nghiên cứu, bệnh nhân và bác sĩ tại Bệnh viện Đa khoa huyện Tiền Hải đã tham gia cả đánh giá ban đầu và đánh giá sau Ngoài ra, 2 trạm trưởng y tế đã được phỏng vấn trong giai đoạn điều tra ban đầu, trong khi 3 trạm trưởng từ 3 xã khác đã tham gia phỏng vấn sâu trong đánh giá sau.
2.6.2 Thu thập số liệu quá trình can thiệp
Số liệu giữa kỳ được thu thập thông qua phỏng vấn với bộ câu hỏi thiết kế sẵn, bao gồm các chỉ số như số lượt ghi chép chỉ số HA, số bảng phiên giải được đổi, số lượt tư vấn cá nhân về thuốc, và số lượt nhắc nhở uống thuốc.
Dữ liệu về các hoạt động can thiệp được thu thập thông qua phỏng vấn bệnh nhân bằng bộ câu hỏi thiết kế sẵn, kết hợp với việc quan sát thực hành của từng bệnh nhân Bộ câu hỏi này giữ nguyên các biến số như trong cuộc điều tra ban đầu và đảm bảo tính đồng nhất giữa các trường hợp.
2 nhóm chứng và can thiệp
- Thu thập và thống kê dựa trên Bảng phiên giải mà bệnh nhân đã sử dụng trong tháng trước đánh giá để kiểm chứng câu trả lời.
Tuyển chọn và tập huấn điều tra viên, cộng tác viên
2.7.1 Tiêu chuẩn chọn ĐTV, CTV
Là cán bộ trẻ tại Trường Đại học Y tế công cộng, sinh viên đã được đào tạo kỹ năng phỏng vấn cộng đồng và chuẩn bị chu đáo trước mỗi đợt thu thập số liệu.
- Là bác sỹ, nhân viên y tế tại BV Đa khoa huyện Tiền Hải và tại các trạm y tế xã can thiệp, xã chứng
- Tổng số 15 sinh viên YTCC năm thứ 2, đƣợc tập huấn quy trình theo dõi can thiệp, tình nguyện tham gia nghiên cứu
Luận án Y tế cộng đồng
2.7.2 Tập huấn điều tra viên, CTV
- Nghiên cứu sinh và 1 số bác sỹ Trường Đại học Y tế công cộng
2.7.2.2.Tập huấn nhóm điều tra viên:
Tổ chức tập huấn chia thành hai đợt: đợt 1 diễn ra trước điều tra ban đầu và đợt 2 trước khi đánh giá cuối kỳ Bên cạnh đó, theo kế hoạch theo dõi can thiệp, nghiên cứu sinh sẽ liên tục tương tác và phản hồi với các cộng tác viên.
2.7.2.3 Tập huấn nhóm cộng tác viên:
Trước khi tiến hành can thiệp, tổ chức cần thực hiện một buổi tập huấn để đảm bảo mọi người nắm rõ quy trình Kế hoạch theo dõi can thiệp nên được lập từ đầu, bao gồm việc thống nhất các chỉ số cần theo dõi Việc tổ chức theo dõi can thiệp cũng cần được lên kế hoạch cụ thể để đảm bảo hiệu quả.
Mục tiêu, nguyên tắc xây dựng, nội dung và kế hoạch can thiệp
- Tăng tỷ lệ theo dõi huyết áp thường xuyên thêm 30% so với trước can thiệp
- Tăng tỷ lệ bệnh nhân điều trị thuốc hạ huyết áp thêm 15% và tăng tỷ lệ tuân thủ điều trị so với trước can thiệp
2.8.2 Nguyên tắc xây dựng chương trình can thiệp
2.8.2.1 Cơ sở xây dựng hoạt động can thiệp Đánh giá trước can thiệp đã cung cấp một số thông tin cơ bản cung cấp cho việc xây dựng chương trình can thiệp
Nhiều bệnh nhân không nhận thức được tầm quan trọng của việc theo dõi huyết áp thường xuyên và duy trì sử dụng thuốc hạ huyết áp lâu dài Thiếu động lực ghi chép chỉ số huyết áp dẫn đến việc theo dõi không liên tục Thêm vào đó, lo ngại về tác dụng phụ của thuốc, đặc biệt là những trường hợp đã từng gặp tác dụng không mong muốn, đã làm giảm tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị, gây ra tình trạng sử dụng thuốc hạ huyết áp không ổn định.
Các yếu tố tăng cường:
Khi bệnh nhân nhận thức được rằng việc sử dụng thuốc huyết áp lâu dài là cần thiết để ngăn ngừa sự gia tăng huyết áp, họ sẽ có xu hướng theo dõi huyết áp của mình một cách tích cực hơn Việc hiểu rõ về nguy cơ tai biến có thể xảy ra khi ngừng thuốc cũng góp phần thúc đẩy ý thức chăm sóc sức khỏe của họ.
Việc theo dõi huyết áp vượt ngưỡng cho phép giúp bệnh nhân phát hiện sớm các dấu hiệu bất lợi và đến cơ sở y tế kịp thời Một công cụ hữu ích giúp họ ghi lại chỉ số huyết áp một cách dễ dàng và hiệu quả.
Luận án Y tế cộng đồng đóng vai trò quan trọng trong việc khuyến khích bệnh nhân tham gia tích cực vào quá trình tự theo dõi sức khỏe Để giảm lo ngại khi sử dụng thuốc dài hạn, việc tư vấn trực tiếp từ bác sĩ giúp bệnh nhân tránh những loại thuốc đã gây tác dụng phụ và lựa chọn phương án điều trị phù hợp với khả năng tài chính Để cải thiện tình trạng quên thuốc và nâng cao tuân thủ điều trị, việc hỗ trợ từ nhóm đồng cảnh ngộ trong giai đoạn đầu can thiệp là rất cần thiết Những yếu tố này góp phần nâng cao hiệu quả của mô hình và đạt được các chỉ số đầu ra mong muốn.
2.8.2.2 Tiêu chí và nguyên tắc xây dựng hoạt động can thiệp Để đảm bảo tính hiệu quả của các hoạt động can thiệp, mô hình can thiệp đƣợc xây dựng dựa trên 3 tiêu chí: (1) có tính phù hợp và khả thi; (2) có tính bền vững; (3) có khả năng áp dụng tại cộng đồng
2.8.2.3 Các nguyên tắc đảm bảo tính phù hợp và khả thi
- Triển khai dựa vào cộng đồng và tính sẵn có của mạng lưới y tế sẵn có ở cơ sở
- Phù hợp với nhu cầu chăm sóc sức khỏe NCT và nhiệm vụ của y tế tuyến cơ sở;
- Kinh phí rẻ, dễ được người dân chấp nhận;
- Yêu cầu về triển khai đơn giản/ dễ áp dụng rộng rãi mà vẫn đảm bảo nội dung đồng nhất
2.8.2.4 Các nguyên tắc đảm bảo tính bền vững
- Phù hợp với hoàn cảnh sống bình thường tại cộng đồng và đặc điểm của người trung và cao tuổi tại địa phương
- Đáp ứng đúng nhu cầu/sự thiếu hụtvà mong muốn của đối tƣợng NC
- Phù hợp văn hóa địa phương (dựa trên đánh giá sự chấp nhận trước khi tiến hành can thiệp)
2.8.2.5 Đảm bảo nguyên tắc tiếp cận
- Nội dung can thiệp đƣợc trình bày rõ ràng/ngắn gọn, từ ngữ dễ hiểu/ dễ theo dõi đƣợc bằng bảng kiểm
- Hình thức gọn nhẹ/đẹp mắt/hấp dẫn người thực hiện (điều chỉnh thêm hình thức bảng tự phiên giải sau khi đánh giá sự chấp nhận)
Luận án Y tế cộng đồng
2.8.3 Nội dung của mô hình can thiệp
2.8.3.1 Các giải pháp can thiệp cơ bản trong mô hình
Nghiên cứu tổng quan tài liệu cho thấy rằng để cải thiện tình trạng bỏ thuốc và kém tuân thủ điều trị tăng huyết áp, cần phân tích các rào cản mà bệnh nhân gặp phải Nhóm nghiên cứu đã đề xuất ba giải pháp chính: thay đổi quan niệm về việc sử dụng thuốc hạ áp, khuyến khích bệnh nhân tham gia vào quá trình theo dõi và quản lý sức khỏe của bản thân, và giải quyết tình trạng quên thuốc, bỏ thuốc.
Bảng 2.4: Tóm tắt các giải pháp và hoạt động can thiệp Mục tiêu can thiệp Giải pháp ƣu tiên Hoạt động can thiệp
Mục tiêu 1 Tăng tỷ lệ theo dõi huyết áp thường xuyên thêm 30% so với trước can thiệp
Giải pháp 2 Khuyến khích người bệnh tham gia vào quá trình theo dõi và quản lý bệnh tật của bản thân
Hoạt động 2 Bệnh nhân sử dụng Bảng phiên giải và hỗ trợ tự theo dõi huyết áp
Tập huấn cách đo HA bằng máy đo thông thường
Mục tiêu 2 Tăng tỷ lệ bệnh nhân theo đuổi điều trị thuốc thêm 15% và tăng tỷ lệ tuân thủ điều trị so với trước can thiệp
Giải pháp 1 Thay đổi quan niệm về dùng thuốc hạ áp
Hoạt động 1 Bác sỹ BV huyện tham gia các đợt tƣ vấn điều trị tại cộng đồng, 1 tháng/lần ở mỗi xã
Giải pháp 3 Khắc phục tình trạng quên thuốc, bỏ thuốc
Hoạt động 3 Bệnh nhân tổ chức nhắc nhau theo nhóm nhỏ 7 bệnh nhân/nhóm
Giải pháp 1: Nâng cao nhận thức của bệnh nhân về việc dùng thuốc hạ áp thông qua hoạt động tƣ vấn cá nhân
Nhiều nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam cho thấy rằng nhiều bệnh nhân không nhận thức được rằng tăng huyết áp nguyên phát cần phải duy trì việc sử dụng thuốc lâu dài, gần như suốt đời, và cần uống thuốc hàng ngày để kiểm soát tình trạng bệnh.
Luận án Y tế cộng đồng cho thấy việc ngừng thuốc một cách tùy tiện, ngay cả khi cơ thể và huyết áp ở mức bình thường, đang trở thành vấn đề phổ biến tại nhiều quốc gia, bao gồm cả Việt Nam Tình trạng này không chỉ làm gia tăng nguy cơ tai biến cho bệnh nhân mà còn giảm hiệu quả của các biện pháp phòng ngừa tăng huyết áp.
Trong nhóm giải pháp này, chúng tôi chọn hình thức tư vấn trực tiếp từ bác sĩ bệnh viện huyện cho bệnh nhân tại trạm y tế, nhờ vào việc không xảy ra tình trạng quá tải, giúp bác sĩ có đủ thời gian khám và tư vấn cho từng người bệnh Hình thức tư vấn này không chỉ duy trì tốt hơn so với các bác sĩ tuyến cao hơn mà còn đảm bảo chất lượng chuyên môn Việc Bộ Y tế và Chương trình phòng chống THA Quốc Gia ban hành phác đồ điều trị rõ ràng cũng tạo điều kiện thuận lợi cho việc tư vấn và là cơ sở tốt để bác sĩ lựa chọn thuốc phù hợp cho từng bệnh nhân.
Giải pháp tư vấn trực tiếp của bác sĩ được giám sát bởi lãnh đạo bệnh viện và nghiên cứu viên thông qua bảng kiểm tư vấn Quá trình này diễn ra trong suốt can thiệp trên khoảng 10% mẫu can thiệp, đảm bảo tính chính xác và hiệu quả của dịch vụ.
Các nội dung theo bảng kiểm cần đạt của hoạt động tƣ vấn theo yêu cầu trong mô hình
- Yêu cần điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi
- Nguyên tắc sử dụng thuốc hạ huyết áp trong điều trị THA nguyên phát
- Tác dụng phụ thường gặp và cách khắc phục
- Trao đổi về tiền sử dùng thuốc của người bệnh, các tác dụng phụ đã gặp
- Tƣ vấn chọn lựa thuốc phù hợp với tình trạng bệnh/ chi phí phù hợp/tránh đƣợc tác dụng phụ
Giải pháp 2: Khuyến khích người bệnh sử dụng Bảng phiên giải và hỗ trợ tự theo dõi huyết áp tại nhà
- Người bệnh được giới thiệu về Bảng phiên giải và hướng dẫn cách sử dụng, cách ghi chép trên 1 tờ trong mỗi tháng theo dõi
- Phát cho người bệnh 1 Bảng phiên giải A3 sử dụng thử 2 tuần đầu, từ tuần thứ 3, mỗi bệnh nhân đƣợc phát/đổi 1 bảng trong 1 tháng
Luận án Y tế cộng đồng
- Tập huấn cho bệnh nhân kỹ năng đo huyết áp bằng máy đo thông thường
Giải pháp 3: Áp dụng phương thức nhắc nhau theo nhóm nhỏ
Chia bệnh nhân thành các nhóm 7 người, gần gũi với thôn xóm Mỗi nhóm sẽ có một tình nguyện viên là sinh viên Y tế công cộng, người sẽ hướng dẫn thảo luận
Hướng dẫn cách nhắn tin, đặt chuông báo có tin nhắn, mỗi người chịu trách nhiệm nhắc những người khác trong nhóm vào 1 ngày trong tuần vào buổi sáng
Các nhóm có quyền tự chọn và thực hiện một trong những hình thức nhắc nhở theo nhóm Mỗi hình thức được áp dụng sẽ có sự giám sát và ghi chép nhật ký thực hiện từ tình nguyện viên và trưởng nhóm.
2.8.3.3 Tài liệu sử dụng trong can thiệp
- Bảng kiểm tƣ vấn cá nhân (dành cho bác sỹ bệnh viện huyện)
- Bảng kiểm giám sát tƣ vấn (dành cho giám sát viên)
- Bảng phiên giải và hỗ trợ tự theo dõi huyết áp dành cho người bệnh khổ A3
- Danh sách chia bệnh nhân theo nhóm và số điện thoại/địa chỉ liên hệ
- Sổ theo dõi giám sát (dành cho cộng tác viên)
Hoạt động can thiệp diễn ra trong 5 xã và thị trấn thuộc huyện Tiền Hải, tỉnh Thái Bình, bao gồm thị trấn Tiền Hải, xã Tây Giang, xã Tây Tiến, xã Đông Cơ và xã Phương Công, với thời gian thực hiện kéo dài 5 tháng.
Đối tượng tham gia can thiệp trong nghiên cứu bao gồm 05 bác sĩ và 8 điều dưỡng tại Bệnh viện Đa Khoa huyện Tiền Hải, 4 giảng viên từ trường Đại học Y tế Công cộng, 5 bác sĩ là trạm trưởng trạm y tế cùng với cán bộ các trạm y tế, và 15 sinh viên tình nguyện từ Trường Đại học Y tế Công cộng.
2.8.5 Theo dõi/Giám sát quá trình can thiệp
Quản lý và sử dụng số liệu
Số liệu do nghiên cứu sinh tự quản lý và phân tích Giám sát bởi nghiên cứu sinh, giảng viên hướng dẫn thuộc Trường Đại học Y tế Công cộng
Nghiên cứu sử dụng số liệu là yếu tố quan trọng trong việc viết và công bố các bài báo khoa học trong lĩnh vực y tế công cộng và tim mạch Tham gia các hội nghị và hội thảo chuyên ngành cũng là một phần thiết yếu để cập nhật kiến thức và chia sẻ kết quả nghiên cứu.
Báo cáo nghiên cứu cũng được gửi về địa phương nghiên cứu.
Nhập và xử lý số liệu
Bộ số liệu đã được làm sạch và nhập liệu bởi hai nhân viên độc lập, thực hiện các kiểm định tần suất để xác minh thông tin Trong trường hợp phát hiện sai lệch, họ sẽ kiểm tra lại phiếu điều tra gốc để đảm bảo độ chính xác.
Các giá trị ngoài khoảng cho phép sẽ đƣợc làm sạch và nếu cần thiết kiểm tra lại thông tin thông qua điện thoại
Phương pháp tính tần số, tính tỷ lệ phần trăm và giá trị trung bình được sử dụng cho cấu phần mô tả
Kiểm định Khi bình phương là phương pháp quan trọng để xác định mối liên quan trong thực hành Các kiểm định này giúp so sánh giá trị trung bình và tỷ lệ giữa hai nhóm, từ đó phân tích sự khác biệt giữa các nhóm trước và sau can thiệp, cũng như giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng.
Số liệu từ hai vòng nghiên cứu, bao gồm đánh giá ban đầu và đánh giá sau, được so sánh để đánh giá hiệu quả của can thiệp.
Đạo đức nghiên cứu
Đề cương nghiên cứu được phê duyệt bởi Hội đồng đạo đức của Trường Đại học Y tế công cộng trước khi thực hiện
Luận án Y tế cộng đồng
Theo quy trình đạo đức nghiên cứu, những người tham gia không được chọn nhưng có nguyện vọng sẽ được khám và tư vấn điều trị, tuy nhiên, họ sẽ không tham gia phỏng vấn và kết quả của họ sẽ không được đưa vào phân tích Khám bệnh được thực hiện bởi các bác sĩ có kinh nghiệm và chuyên môn.
Hoạt động khám bệnh không kèm theo với bất kỳ hoạt động tƣ vấn bán thuốc/thực phẩm chức năng hay quảng cáo mang tính thương mại nào
Bệnh nhân có quyền từ chối tham gia nghiên cứu mà không cần cung cấp lý do, và nghiên cứu này đã được sự chấp thuận từ bệnh viện huyện Tiền Hải, đơn vị phối hợp thực hiện chương trình.
Sai số nghiên cứu và cách khắc phục
Sai số do nghiên cứu viên có thể phát sinh khi điều tra viên được chia thành hai nhóm độc lập Mỗi nhóm thực hiện việc thu thập số liệu tại các xã chứng và xã can thiệp mà không chia sẻ kết quả với nhau.
Sai số trong nghiên cứu trên đối tượng cao tuổi là một vấn đề thường gặp Tuy nhiên, việc sử dụng các câu hỏi liên quan đến thời gian gần đây và câu hỏi đối chiếu sẽ giúp hạn chế sai lệch trong kết quả.
Sai số bỏ cuộc: Trong thời gian can thiệp 5 tháng, số lượng đối tượng nghiên cứu có thể giảm Tuy nhiên, các hoạt động can thiệp được giám sát định kỳ hàng tuần.
Hạn chế của nghiên cứu
Nghiên cứu hiện tại chưa đánh giá trực tiếp hiệu quả của việc hạ huyết áp thông qua mô hình can thiệp, mà chỉ xem xét gián tiếp thông qua việc cải thiện tỷ lệ tự theo dõi huyết áp, sử dụng thuốc và tuân thủ điều trị.
Luận án Y tế cộng đồng
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Kết quả đánh giá trước can thiệp
3.1.1 Đặc điểm người bệnh trong mẫu nghiên cứu
3.1.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học
Bảng 3.1: Tóm tắt một số đặc điểm nhân khẩu học
Nghiên cứu có 302 người tham gia, bao gồm 175 nam và 127 nữ Trong nhóm can thiệp, tỷ lệ nam giới chiếm 61,6%, trong khi ở nhóm chứng, tỷ lệ này là 54,3% Không có sự khác biệt đáng kể về phân bố giới tính giữa hai nhóm.
Luận án Y tế cộng đồng
Trong nghiên cứu, tỷ lệ người từ 71 tuổi trở lên trong nhóm can thiệp đạt 38,4%, trong khi ở nhóm chứng chỉ là 25,8% Sự khác biệt về độ tuổi giữa hai nhóm này cho thấy sự phân hóa rõ rệt.
Trong nghiên cứu về tình trạng hôn nhân, 84,1% bệnh nhân trong nhóm chứng đang sống cùng vợ/chồng, trong khi tỷ lệ này ở nhóm can thiệp là 76,8% Kết quả cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm.
Nhóm can thiệp cho thấy tình trạng học vấn vượt trội hơn nhóm chứng, với tỷ lệ người có trình độ từ trung học cơ sở trở lên đạt 56,3%, trong khi nhóm chứng chỉ có 31,8% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê rõ rệt.
Một yếu tố quan trọng khác ảnh hưởng đến kết quả can thiệp là tình trạng có lương hưu Cụ thể, 61,6% bệnh nhân trong nhóm can thiệp có lương hưu, trong khi chỉ 37,1% bệnh nhân trong nhóm chứng có lương hưu Việc có lương hưu không chỉ mang lại thu nhập ổn định mà còn giúp bệnh nhân được cấp thẻ bảo hiểm y tế và giảm thiểu chi phí khi sử dụng dịch vụ y tế công lập, từ đó tác động tích cực đến nhu cầu và mức độ thực hiện khám chữa bệnh của người dân.
Khoảng một phần ba đối tượng nghiên cứu vẫn tiếp tục làm nông Nhiều người cao tuổi vẫn tham gia vào những công việc nặng nhọc và độc hại như phun thuốc bảo vệ thực vật, cày ruộng bằng công cụ thô sơ và cuốc đất.
PVS Nam 77 tuổi – Đông Cơ:
“ Hai bác còn vài sào ruộng thì cứ thủng thẳng làm thôi, con cái nó đi làm hết cả, cũng chỉ giúp được chút ít lúc gặt hái ”
Phỏng vấn sâu cho thấy người cao tuổi tại địa phương vẫn đóng góp vào thu nhập gia đình chủ yếu qua công việc trồng trọt và chăn nuôi, giúp họ tự chủ nguồn thực phẩm sạch hàng ngày và cải thiện chất lượng sống Ngoài ra, một số người tham gia các công việc trong gia đình như trông cháu và hỗ trợ con cái trong nghề phụ, mặc dù những công việc này cũng được đánh giá là nặng nhọc.
Nhóm can thiệp và nhóm chứng có sự tương đồng về giới tính, nghề nghiệp và đặc điểm hôn nhân, cho thấy ba yếu tố này là những đặc điểm quan trọng liên quan đến nghiên cứu.
Luận án Y tế cộng đồng cho thấy các chỉ số đánh giá sau can thiệp giúp giảm thiểu sai số do chọn Mặc dù nhóm can thiệp có trình độ học vấn và tỷ lệ có lương hưu cao hơn, nhưng nhóm này lại có độ tuổi trung bình cao hơn so với nhóm chứng, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
3.1.1.2 Thực trạng tăng huyết áp
Bảng 3.2: Thời gian phát hiện tăng huyết áp của bệnh nhân
Trong một nghiên cứu mới, 36,8% bệnh nhân tăng huyết áp được phát hiện trong vòng 1 năm, trong khi tỷ lệ phát hiện cao nhất từ 2-5 năm là 43,7% Ngoài ra, 16,9% bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp từ 6-10 năm Đối với nhóm chứng, tỷ lệ phát hiện mới trong 1 năm là 21,2%, và tỷ lệ cao nhất (56,3%) là bệnh nhân được chẩn đoán trong khoảng thời gian từ 2-5 năm Trong nhóm can thiệp, tỷ lệ phát hiện mới trong 1 năm đạt 52,3%, và tỷ lệ phát hiện trong khoảng từ 2-5 năm là 31,1%.
Bảng 3.3 So sánh tuổi bệnh nhân đƣợc chẩn đoán THA trung bình
THA Độ lệch chuẩn Sai số chuẩn
Số năm phát hiện tăng huyết áp
Luận án Y tế cộng đồng
Tuổi chẩn đoán trung bình ở nhóm chứng là 62,1 trong khi ở nhóm can thiệp cao hơn (65,3 tuổi) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p< 0,05
3.1.1.3 Tình trạng bệnh tật khác
Bảng 3.4: Các bệnh mắc kèm theo
Ngoài thoái hóa khớp (THA), bệnh nhân thường mắc các bệnh lý khác, trong đó bệnh xương khớp chiếm tỷ lệ cao nhất với 36,8%, phản ánh tình trạng thoái hóa khớp và loãng xương thường gặp ở người cao tuổi Bệnh tim mạch đứng thứ hai với tỷ lệ 16,9% Trung bình, mỗi bệnh nhân trong nhóm chứng mắc thêm 1,46 bệnh, trong khi nhóm can thiệp có trung bình 1,56 bệnh kèm theo.
3.1.2 Kiến thức và thực hành theo dõi HA và yếu tố liên quan
3.1.2.1 Kiến thức của bệnh nhân về tự theo dõi HA trước can thiệp
Những điều kiện về theo dõi huyết áp của người bệnh trước can thiệp
Bảng 3.5: Kiến thức, kỹ năng và máy đo HA của bệnh nhân trước can thiệp
Yếu tố đánh giá Nhóm đối tƣợng
Có kiến thức về theo dõi HA thường xuyên
Kỹ năng tự đo HA hoặc có người nhà đo HA đúng cách tại nhà
Luận án Y tế cộng đồng
Có máy đo tại nhà
Theo khảo sát, 63,6% bệnh nhân nhận thức được tầm quan trọng của việc theo dõi huyết áp thường xuyên Cụ thể, trong nhóm can thiệp, tỷ lệ bệnh nhân biết cần theo dõi huyết áp đạt 68,2%, trong khi nhóm chứng chỉ có 58,9% Tuy nhiên, sự khác biệt giữa hai nhóm này không đạt ý nghĩa thống kê.
Kỹ năng đo huyết áp tại nhà của bệnh nhân được đánh giá qua hai điều kiện: tự đo hoặc được người nhà hỗ trợ, với thao tác đo đúng cách được quan sát qua bảng kiểm Trước can thiệp, 62,3% bệnh nhân có khả năng tự đo hoặc được đo giúp tại nhà, trong đó 31,1% đã sở hữu máy đo huyết áp Điều này tạo điều kiện thuận lợi cho việc theo dõi huyết áp thường xuyên Bảng kiểm cũng cho thấy không có sự khác biệt về kiến thức và kỹ năng thực hành giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng.
3.1.2.2 Quan niệm về tự theo dõi huyết áp của bệnh nhân trước can thiệp
Trước can thiệp, quan niệm về việc tự theo dõi huyết áp ở người tăng huyết áp rất đa dạng; trong khi một số bệnh nhân nhận thức được tầm quan trọng và khả năng tự đo huyết áp, phần lớn vẫn tin rằng đây là nhiệm vụ của cán bộ y tế Hơn nữa, khả năng đo huyết áp hạn chế và việc thiếu kiến thức trong việc nhận định kết quả là những rào cản lớn, dẫn đến thực hành tự theo dõi huyết áp trong cộng đồng chưa đạt hiệu quả cao.
Kết quả phỏng vấn sâu trong luận án Y tế cộng đồng cho thấy, bệnh nhân chỉ đo khi có triệu chứng, và việc không hiểu rõ kết quả đo cũng là một rào cản lớn Điều này khiến họ không chủ động theo dõi sức khỏe của mình và vẫn cho rằng chỉ có cán bộ y tế mới có khả năng thực hiện việc này.
PVS Nam 73 tuổi - tại xã Tây Giang:
Kết quả xây dựng mô hình can thiệp
3.2.1 Gói giải pháp can thiệp tư vấn cá nhân về dùng thuốc cho người bệnh
Trong 5 tháng theo dõi can thiệp, đã thực hiện 15 buổi khám và tư vấn cá nhân tại 5 xã, với tổng cộng 216 lượt tư vấn cho 151 bệnh nhân Tỷ lệ bệnh nhân được tư vấn riêng (1 thầy thuốc – 1 bệnh nhân) ít nhất 1 lần đạt 94,7%, tương đương 143/151 bệnh nhân.
Luận án Y tế cộng đồng
Theo dõi 10% ngẫu nhiên từ bảng kiểm tư vấn cá nhân cho thấy 100% bệnh nhân được tư vấn đều đạt ít nhất 4/5 nội dung cần thiết, bao gồm nguyên tắc điều trị duy trì lâu dài, các tác dụng phụ đã gặp, tư vấn kê đơn thuốc phù hợp và theo dõi quá trình điều trị tại nhà Tuy nhiên, nội dung chọn thuốc có giá thành phù hợp chỉ được thực hiện cho dưới 10% tổng số bệnh nhân không có thẻ BHYT hoặc những người cho biết đang và sẽ tự túc thuốc.
Kết quả phỏng vấn sâu với cán bộ y tế và bác sĩ tại tuyến huyện cho thấy, trong bối cảnh số lượng bệnh nhân đông, mỗi bác sĩ phải khám và xử lý từ 50-100 bệnh nhân mỗi buổi sáng, có ngày lên tới 150 bệnh nhân Điều này khiến việc tư vấn cho bệnh nhân trở nên khó khăn Để khắc phục, họ thường dành thời gian tư vấn kỹ cho bệnh nhân mới và những bệnh nhân quay lại sau thời gian gián đoạn Nếu chỉ có khoảng 10 bệnh nhân cần tư vấn trong một buổi, thời gian sẽ được cân đối hợp lý hơn.
3.2.2 Gói giải pháp áp dụng Bảng phiên giải và hỗ trợ tự theo dõi huyết áp (chi tiết xây dựng công cụ này xin xem tại Phụ lục 1)
Trong quá trình can thiệp kéo dài 5 tháng, 100% bệnh nhân đã được theo dõi để đánh giá khả năng tự đo huyết áp bằng máy đo điện tử hoặc máy đo cơ, tùy thuộc vào loại máy mà họ thường sử dụng Các bệnh nhân cũng nhận được sự hướng dẫn và góp ý từ cán bộ y tế có chuyên môn.
3.2.3 Gói giải pháp vận hành phương thức nhắc nhau theo nhóm
Tổng cộng, 25 nhóm đã được thành lập với sự hỗ trợ của 10 cộng tác viên, là sinh viên y tế công cộng, mỗi sinh viên trung bình hỗ trợ từ 2 đến 3 nhóm.
Có 8 trên tổng số 25 nhóm đăng ký tiếp tục áp dụng phương thức nhắn tin vòng tròn 12/25 nhóm đăng ký hình thức gọi điện nhắc nhau luân phiên và có 5/25 nhóm đăng ký hình thức nhắc trực tiếp
Luận án Y tế cộng đồng
Kết quả theo dõi sau 5 tháng can thiệp cho thấy, trong tổng số 25 nhóm, có 16 nhóm duy trì phương thức đã đăng ký từ 2 tháng trở lên Chỉ 1 nhóm duy trì dưới 1 tháng, trong khi 8 nhóm duy trì từ 5 đến 8 tuần.
Kết quả đánh giá sau can thiệp
3.3.1 Kiến thức, thực hành tự theo dõi huyết áp của người bệnh sau can thiệp
3.3.1.1 Kiến thức và những điều kiện tự theo dõi huyết áp của bệnh nhân sau can thiệp
Bảng 3.15: Kiến thức, kỹ năng và máy đo HA của bệnh nhân sau can thiệp
Yếu tố đánh giá Nhóm đối tƣợng Tổng
Có kiến thức về theo dõi HA thường xuyên
Kỹ năng: biết đo HA hoặc có người nhà đo giúp thường xuyên
Có máy đo tại nhà
Luận án Y tế cộng đồng
Sau can thiệp, 77,7% bệnh nhân cho rằng cần theo dõi huyết áp thường xuyên, trong đó nhóm can thiệp có tỷ lệ cao hơn (94,6%) so với nhóm chứng (60,9%) Sự khác biệt này cho thấy tỷ lệ kiến thức tốt ở nhóm can thiệp cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng.
Kỹ năng đo huyết áp sau can thiệp cho thấy tỷ lệ người bệnh có khả năng thực hiện việc này ở nhóm can thiệp đạt 80,8%, trong khi nhóm chứng chỉ đạt 58,3% Sự khác biệt này cho thấy tỷ lệ có kỹ năng đo huyết áp tại nhà ở nhóm can thiệp cao hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm chứng.
Sau can thiệp, tỷ lệ trang bị máy đo huyết áp tại nhà ở nhóm can thiệp đạt 46,9%, cao hơn đáng kể so với nhóm chứng Kết quả này cho thấy việc trang bị máy đo tại nhà có thể cải thiện đáng kể thực hành theo dõi huyết áp tại nhà.
3.3.1.2 Thực hành tự theo dõi huyết áp tại nhà sau can thiệp
Bảng 3.16: Thực hành tự theo dõi huyết áp tại nhà sau can thiệp
Thực hành Nhóm đối tƣợng
Thực hành đo HA tại nhà
Tỷ lệ 62,3% 87,4% 74,8% p < 0,05 Ghi lại chỉ số HA
Sau can thiệp, tỷ lệ đo huyết áp tại nhà ở nhóm can thiệp đạt 87,4%, cao hơn đáng kể so với 62,3% ở nhóm chứng Việc ghi lại chỉ số huyết áp cũng được cải thiện, với 56% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu thực hiện ghi chép Trong đó, nhóm can thiệp có tỷ lệ ghi lại là 87,9%, trong khi nhóm chứng chỉ đạt 24,5% Sự khác biệt này giữa hai nhóm là có ý nghĩa thống kê.
Luận án Y tế cộng đồng
3.3.2 Thực trạng dùng thuốc hạ huyết áp của người bệnh sau can thiệp
Bảng 3.17: Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc hạ huyết áp sau can thiệp
Thực hành Nhóm đối tƣợng
Tỷ lệ 46,4% 77,5% 61,9% p < 0,05 Đƣợc nhắc uống thuốc
Sau can thiệp, 61,9% bệnh nhân trong nghiên cứu sử dụng thuốc hạ huyết áp, với 46,4% ở nhóm chứng và 77,5% ở nhóm can thiệp Tỷ lệ sử dụng thuốc ở nhóm can thiệp cao hơn nhóm chứng một cách có ý nghĩa thống kê.
Trong một nghiên cứu về việc nhắc nhở bệnh nhân uống thuốc sau can thiệp, mặc dù giải pháp nhắc nhở theo nhóm đã không còn được hỗ trợ trước thời gian đánh giá 2 tháng, nhóm can thiệp vẫn cho thấy kết quả khả quan với 49,3% bệnh nhân được nhắc uống thuốc trong tuần qua, trong khi nhóm chứng chỉ có 5,3% Sự khác biệt này giữa hai nhóm là có ý nghĩa thống kê, cho thấy hiệu quả của can thiệp trong việc duy trì thói quen uống thuốc.
3.3.3 Thực trạng tuân thủ điều trị sau can thiệp
Bảng 3.18: Phân bố điểm Morisky của bệnh nhân sau can thiệp (n = 182) Điểm Morisky Chứng Can thiệp Chung
Luận án Y tế cộng đồng
Bảng 3.20: Phân bố tình trạng tuân thủ theo thang đo của Morisky sau CT
Mức độ tuân thủ điều trị
Nhóm chứng Nhóm can thiệp Chung n % n % n %
Theo thang điểm Morisky, sau can thiệp, nhóm chứng không có bệnh nhân nào đạt mức tuân thủ điều trị tốt, trong khi 26 bệnh nhân (17,2%) tuân thủ ở mức trung bình và 82,8% không tuân thủ điều trị Ngược lại, nhóm can thiệp có 16,6% bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt và 40,4% tuân thủ ở mức trung bình Sự khác biệt về mức độ tuân thủ giữa hai nhóm sau can thiệp có ý nghĩa thống kê.
Nếu tính theo 2 mức gồm có tuân thủ (tốt và TB) và không tuân thủ (còn lại) theo khái niệm sử dụng trong nghiên cứu, chúng ta có:
Bảng 3.21: Tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân sau can thiệp
Tỷ lệ có tuân thủ điều trị Nhóm đối tƣợng
Luận án Y tế cộng đồng
Sau can thiệp, tỷ lệ tuân thủ điều trị trung bình trong mẫu nghiên cứu đạt 37,1%, trong khi 62,9% bệnh nhân không tuân thủ Nhóm can thiệp có tỷ lệ tuân thủ là 57,0%, cao hơn đáng kể so với nhóm chứng chỉ 17,2%, cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Phân tích định tính từ phỏng vấn sâu cho thấy việc nhắc nhở bệnh nhân uống thuốc đã nâng cao ý thức về tầm quan trọng của việc điều trị Sự hỗ trợ và động viên từ những người xung quanh cũng giúp bệnh nhân cam kết hơn với quá trình điều trị Bảng phiên giải đóng vai trò quan trọng trong việc giúp bệnh nhân hiểu rõ giá trị của các chỉ số đo lường.
PVS BN Nam, 76 tuổi, xã Đông Cơ:
Khi bác mới về từ bệnh viện, bác gái thường nhắc nhở về thuốc men, nhưng dần dần khi con đi làm xa, không ai nhắc nữa Nếu có bạn bè thường xuyên đến thăm và động viên, bác sẽ nhớ uống thuốc hơn Việc nhắc nhở này rất quan trọng để bác không quên điều trị, bởi vì bệnh vẫn còn đó.
PVS BS TTYT Huyện Tiền Hải:
Bệnh nhân thường ghi lại thông tin về thuốc, nhưng do tuổi tác, họ dễ quên và không nhớ rõ liều lượng Khi được hỏi về thuốc, họ chỉ biết nói rằng thấy thoải mái khi sử dụng, điều này khiến bác sĩ gặp khó khăn trong việc kê đơn phù hợp Việc thay đổi thuốc trở nên dễ dàng hơn khi có thông tin rõ ràng từ bệnh nhân, nhưng thực tế lại phức tạp hơn do trí nhớ kém của họ.
Thảo luận nhóm với cán bộ trạm y tế cho thấy trạm rất ủng hộ việc sử dụng Bảng phiên giải để bệnh nhân ghi chép và theo dõi chỉ số huyết áp theo thời gian Họ cũng mong muốn có chương trình hỗ trợ để bệnh nhân có thể sử dụng bảng này một cách phổ biến tại nhà.
Các cụ không phải không hiểu, nhưng khi có bảng này, các cụ có thể truyền đạt thông tin một cách rõ ràng Điều này giúp những người chưa từng đo lường cũng muốn tham gia để so sánh và đối chiếu.
Luận án Y tế cộng đồng
Đánh giá kết quả can thiệp
3.4.1 Sự thay đổi về kiến thức và kỹ năng đo huyết áp trước và sau can thiệp
Nhóm can thiệp - Kiến thức
Biểu đồ 3.1: Sự thay đổi kiến thức và kỹ năng tự theo dõi HA sau CT
Sau can thiệp, tỷ lệ bệnh nhân hiểu biết đúng về theo dõi huyết áp trong nhóm can thiệp tăng từ 68,2% lên 94,6%, trong khi kỹ năng đo huyết áp đúng cách cũng cải thiện từ 53,6% lên 71,2% Mặc dù hai tỷ lệ này cũng có sự tăng nhẹ ở nhóm chứng, nhưng mức độ cải thiện rõ rệt hơn ở nhóm can thiệp.
Phân tích chuyển trạng thái từ không có kiến thức sang có kiến thức về tự theo dõi huyết áp trước và sau can thiệp cho thấy sự cải thiện rõ rệt trong nhận
Luận án Y tế cộng đồng
Bảng 3.22: Phân bố bệnh nhân chuyển trạng thái kiến thức về tự TD huyết áp
Có kiến thức Không có kiến thức Chung
(100%) p > 0,05 (Mc- Nemar test) Can thiệp
Sau can thiệp, nhóm chứng chỉ có 4,8% bệnh nhân chuyển từ không có kiến thức về tự theo dõi huyết áp sang có kiến thức, nhưng sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê Ngược lại, ở nhóm can thiệp, 82,6% bệnh nhân đã cải thiện kiến thức đúng về tự theo dõi huyết áp, với sự thay đổi có ý nghĩa thống kê Điều này cho thấy can thiệp đã mang lại sự cải thiện rõ rệt trong kiến thức của bệnh nhân về tự theo dõi huyết áp.
Mặt khác, khi phân tích về sự thay đổi về kỹ năng đo huyết áp đúng cách của bệnh nhân trước và sau can thiệp ở cả 2 nhóm ta có:
Luận án Y tế cộng đồng
Bảng 3.23: Phân bố bệnh nhân chuyển trạng thái từ việc chƣa biết đo HA thành biết đo HA đúng cách
Sau can thiệp Đã biết đo Chƣa biết đo Chung
Chƣa biết đo 11 (11,5%) 85 96 (100%) p > 0,05 (Mc- Nemar test) Can thiệp Đã biết đo 59 18 77
Chƣa biết đo 45 (65,2%) 24 69 (100%) p < 0,05 (Mc- Nemar test)
Sau can thiệp, nhóm chứng chỉ có 11 bệnh nhân (11,5%) chuyển từ không biết cách tự đo huyết áp sang có kỹ năng này, nhưng sự thay đổi không có ý nghĩa thống kê Trong khi đó, nhóm can thiệp ghi nhận 45 bệnh nhân, tương đương 65,2%, đã học được kỹ năng tự đo huyết áp sau thời gian can thiệp.
Trước và sau can thiệp, người bệnh đã biết cách tự đo huyết áp một cách chính xác Sự thay đổi trong nhóm can thiệp cho thấy ý nghĩa thống kê rõ rệt Điều này chứng tỏ rằng can thiệp đã góp phần cải thiện kỹ năng tự đo huyết áp đúng cách của người bệnh.
Luận án Y tế cộng đồng
3.4.2 Sự thay đổi về thực hành đo huyết áp trước và sau can thiệp
Nhóm chứng - Đo huyết áp
Nhóm chứng - Ghi chỉ số
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ bệnh nhân tự theo dõi HA và ghi lại chỉ số trước và sau CT
Sau can thiệp, tỷ lệ tự theo dõi huyết áp (HA) ở nhóm bệnh nhân can thiệp đã tăng 37,4%, trong khi nhóm chứng chỉ tăng 7,3% Điều này cho thấy chương trình can thiệp đã vượt mục tiêu đề ra về việc nâng cao tỷ lệ tự theo dõi huyết áp thường xuyên.
Phân tích sự thay đổi của hai nhóm trước và sau can thiệp cho thấy sự cải thiện đáng kể trong thực hành tự theo dõi huyết áp tại nhà và việc ghi lại chỉ số Các bảng dữ liệu minh chứng rõ ràng cho hiệu quả của các biện pháp can thiệp trong việc nâng cao nhận thức và thói quen tự quản lý sức khỏe của người dân Luận án Y tế cộng đồng này cung cấp cái nhìn sâu sắc về tầm quan trọng của việc theo dõi huyết áp định kỳ nhằm giảm thiểu nguy cơ bệnh tật.
Bảng 3.24: Phân bố bệnh nhân chuyển trạng thái từ việc không đo HA tại nhà thành tự TD huyết áp tại nhà trước và sau can thiệp
Thực hành đo Chƣa thực hành đo Chung
(100%) p < 0,05 (Mc- Nemar test) Can thiệp
(100%) p < 0,05 (Mc- Nemar test) Chung Thực hành đo
Sau can thiệp, nhóm chứng có 18 bệnh nhân (26,5%) chuyển từ trạng thái chưa thực hành theo dõi huyết áp sang đã thực hành, với sự thay đổi có ý nghĩa thống kê Trong khi đó, nhóm can thiệp ghi nhận 64 bệnh nhân (86,5%) đã bắt đầu thực hành theo dõi huyết áp sau can thiệp, cũng với sự thay đổi có ý nghĩa thống kê Kết quả này cho thấy sự cải thiện đáng kể trong việc tự theo dõi huyết áp của bệnh nhân Tuy nhiên, cần lưu ý rằng sự thay đổi này có thể không hoàn toàn do can thiệp, mà còn chịu ảnh hưởng của thời gian và các yếu tố khác, do nghiên cứu được thực hiện trong thời gian ngắn và bệnh nhân được phỏng vấn nhiều lần.
Luận án Y tế cộng đồng nhận thức và thực hành Cũng có thể kết quả này còn do những khiếm khuyết trong chọn mẫu mang lại
3.4.3 Sự cải thiện tỷ lệ dùng thuốc, giảm tình trạng bỏ trị
Biểu đồ 3.3: Tình trạng được nhắc uống thuốc trước và sau can thiệp
Sau can thiệp tỷ lệ đƣợc nhắc uống thuốc ở nhóm chứng giảm từ 11,3% xuống còn 5,5% trong khi ở nhóm can thiệp tăng từ 11,9% lên 49,8%
Nhóm can thiệp - dùng thuốc
Nhóm can thiệp - tuân thủ
Biểu đồ 3.4: Tình trạng dùng thuốc và tuân thủ điều trị trước và sau can thiệp
Luận án Y tế cộng đồng
Sau can thiệp, tỷ lệ sử dụng thuốc hạ huyết áp đã có sự thay đổi đáng kể Cụ thể, ở nhóm chứng, tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc giảm từ 51,7% xuống còn 46,4% Ngược lại, nhóm can thiệp ghi nhận sự tăng trưởng rõ rệt, với tỷ lệ sử dụng thuốc hạ huyết áp tăng từ 48,3% lên 77,5%.
Kết quả can thiệp cho thấy tỷ lệ sử dụng thuốc hạ huyết áp ở nhóm bệnh nhân được can thiệp đã tăng 29,2%, từ 48,3% lên 77,2% Đồng thời, tỷ lệ tuân thủ điều trị chung cũng tăng 22,6%, từ 34% lên 57% Những con số này cho thấy nhóm bệnh nhân nhận giải pháp can thiệp đã vượt mục tiêu đề ra, đạt hiệu quả tích cực trong việc cải thiện sức khỏe.
Sau can thiệp, số lượng bệnh nhân sử dụng thuốc đã có sự thay đổi đáng kể Cụ thể, trong nhóm chứng, có 70 bệnh nhân tiếp tục uống thuốc hạ huyết áp, trong khi số bệnh nhân chuyển từ trạng thái sử dụng thuốc sang không sử dụng thuốc được phân bố như bảng dưới đây.
Bảng 3.25: Bệnh nhân chuyển trạng thái dùng thuốc trước và sau CT
Sau can thiệp Dùng thuốc Không dùng thuốc Chung
19 (26%) 54 (74%) 73 p > 0,05 (Mc- Nemar test) Can thiệp
Bảng trên cho thấy tính chung trong quần thể nghiên cứu, có 187 bệnh nhân tương đương 61,9% đã chuyển trạng thái từ việc không dùng thuốc trước can thiệp,
Luận án Y tế cộng đồng sau can thiệp cho thấy có 29 bệnh nhân, chiếm 19,2% tổng số bệnh nhân, đã chuyển trạng thái từ việc sử dụng thuốc sang việc ngừng điều trị sau can thiệp.
Trong nhóm chứng, có 27 bệnh nhân (34,6%) đã ngừng điều trị sau can thiệp, trong khi nhóm áp dụng giải pháp can thiệp chỉ có 2 bệnh nhân bỏ thuốc Đáng chú ý, 46 bệnh nhân (59%) từ trạng thái chưa dùng thuốc đã bắt đầu sử dụng thuốc hạ huyết áp sau can thiệp.
Kết quả phân tích bằng Test Mc-Nemar cho thấy, trong quần thể nghiên cứu, số bệnh nhân chuyển từ trạng thái chưa dùng thuốc sang dùng thuốc đã tăng lên một cách có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) sau can thiệp Trong khi nhóm chứng không có sự thay đổi đáng kể, nhóm can thiệp lại ghi nhận sự gia tăng rõ rệt về số lượng bệnh nhân quay trở lại sử dụng thuốc Điều này chứng tỏ rằng can thiệp đã góp phần cải thiện tình trạng tuân thủ điều trị của bệnh nhân một cách hiệu quả.
Phân tích cho thấy, sau can thiệp, bệnh nhân chuyển từ trạng thái không tuân thủ sang tuân thủ với sự phân bố rõ rệt giữa hai nhóm trước và sau can thiệp.
Bảng 3.26: Chuyển trạng thái tuân thủ điều trị Trước và Sau CT
Sau can thiệp Tuân thủ Không tuân thủ Chung
Không tuân thủ 18 (15,4%) 99 117 p > 0,05 (Mc- Nemar test) Can thiệp
Không tuân thủ 46 (46,5%) 53 99 p < 0,05 (Mc- Nemar test)
Không tuân thủ 64 152 216 p > 0,05 (Mc- Nemar test)
Luận án Y tế cộng đồng
BÀN LUẬN
Một số đặc điểm chính của người bệnh tham gia nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu từ 51 đến 80 tuổi có nhiều đặc điểm cá nhân tương đồng với cộng đồng người cao tuổi Việt Nam Việc nhóm nghiên cứu có độ phân tán
Tuổi trung bình của bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 69,0 tuổi ở nhóm can thiệp, cao hơn đáng kể so với 66,0 tuổi ở nhóm chứng Sự khác biệt này có ý nghĩa và sẽ được xem xét trong đánh giá kết quả can thiệp So với các nghiên cứu trước đây của Hoàng Mộc Lan và Nguyễn Quốc Anh năm 2005 cùng Giang Thanh Long năm 2011 về người cao tuổi Việt Nam, tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu này cũng cao hơn, mặc dù tỷ lệ sống cùng vợ/chồng vẫn tương đồng với các nghiên cứu trước đó.
Đối tượng can thiệp trong nghiên cứu có độ tuổi từ 51 đến 80, tạo ra sự phân tán lớn, gây khó khăn trong thiết kế và thực hiện các hoạt động can thiệp Đặc điểm này dẫn đến việc lựa chọn thiết kế nghiên cứu nhiều giai đoạn, đặc biệt là việc đánh giá sự chấp nhận của cộng đồng đối với các giải pháp can thiệp dự kiến Mục tiêu là đảm bảo rằng các hoạt động được lựa chọn và điều chỉnh phù hợp, giúp người bệnh dễ dàng thực hiện trong quá trình can thiệp.
Tại Tiền Hải, Thái Bình và nhiều huyện thuộc tỉnh Hưng Yên, tình trạng cặp vợ chồng cao tuổi sống tại quê hương trong khi con cái làm ăn xa rất phổ biến Dù là khu vực nông thôn, tỷ lệ làm ruộng của bệnh nhân trong nghiên cứu này lại thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Văn Tân ở nông thôn Việt Nam.
Luận án Y tế cộng đồng
Hai tỉnh đang chuyển đổi cơ cấu kinh tế với sự phát triển của các khu công nghiệp và đô thị hóa, dẫn đến những thay đổi về kinh tế, văn hóa và xã hội Nghiên cứu ban đầu cho thấy nhiều bệnh nhân cao tuổi tại đây vẫn là nguồn thu nhập chính trong gia đình, tham gia lao động nặng nhọc và tiếp xúc với hóa chất bảo vệ thực vật Tỷ lệ người có lương hưu trong nhóm nghiên cứu cao hơn mức trung bình của người cao tuổi Việt Nam và cao hơn so với nghiên cứu của Lê Vũ Anh tại huyện Tiền Hải năm 2010 Điều này cho thấy tỷ lệ có thẻ bảo hiểm hưu trí trong nhóm nghiên cứu khá cao, tạo thuận lợi cho việc khám chữa bệnh tại các cơ sở công lập, và cần được cân nhắc khi áp dụng mô hình cho các khu vực có tỷ lệ làm nông nghiệp cao hơn và tỷ lệ bảo hiểm hưu trí thấp hơn.
Nghiên cứu mới cho thấy 36,8% bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp trong vòng 1 năm, chủ yếu trong khoảng thời gian 1-5 năm Nguyên nhân có thể do phương pháp lấy mẫu dựa trên danh sách khám từ mới đến cũ, nhằm tăng cơ hội gặp bệnh nhân Tuy nhiên, độ tuổi trung bình khi phát hiện tăng huyết áp lần đầu là 63,74 tuổi, muộn hơn so với nhiều nghiên cứu khác, trong đó gần 40% người từ 45-54 tuổi đã mắc bệnh Điều này cho thấy nhiều bệnh nhân trong nghiên cứu có thể đã bị tăng huyết áp hơn 10 năm trước khi được chẩn đoán.
Trước khi can thiệp, hơn 50% bệnh nhân tự khai báo có huyết áp vượt ngưỡng cho phép, cho thấy tình trạng chưa được kiểm soát mặc dù đã được chẩn đoán và điều trị Đáng chú ý, tỷ lệ bệnh nhân không biết chỉ số huyết áp của mình lên tới trên 20%, cao hơn so với người cao tuổi ở Chợ Gạo, Tiền Giang năm 2010 theo nghiên cứu của Nguyễn Thành Sang.
Trước can thiệp, gần 35% bệnh nhân tự theo dõi huyết áp đạt mức độ tốt, tỷ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Mai Anh tại Bắc Ninh và tương tự với nghiên cứu của Vũ Xuân Phú tại Hà Nội năm 2011 Tuy nhiên, thông tin trong nghiên cứu này được thu thập qua phỏng vấn và xem minh chứng, do đó có độ tin cậy cao hơn Mặc dù vậy, tỷ lệ này vẫn cao hơn so với nghiên cứu của Hà Anh Đức.
Nghiên cứu y tế cộng đồng tại Thái Nguyên năm 2011 cho thấy sự gia tăng đáng kể về hiểu biết và thực hành phòng bệnh của người dân sau 5 năm phát triển xã hội Sự cải thiện này phản ánh những thay đổi tích cực trong nhận thức về sức khỏe cộng đồng.
Người cao tuổi trong nghiên cứu mắc nhiều loại bệnh như xương khớp, tim mạch, thận và rối loạn lipid máu, tương tự như nghiên cứu của Giang Thanh Long năm 2011 về tình trạng sức khỏe của người cao tuổi Việt Nam Đặc điểm này có thể được giải thích bởi vì bệnh nhân trong nghiên cứu này mặc dù trẻ hơn nhưng đã được chẩn đoán tăng huyết áp, trong khi tỷ lệ của Giang Thanh Long khảo sát trên quần thể bao gồm cả những người khỏe mạnh từ 60 tuổi trở lên.
Kiến thức và thực hành tự theo dõi huyết áp trước can thiệp
4.2.1 Kiến thức về tự theo dõi huyết áp của người bệnh trước can thiệp
Trước can thiệp, kiến thức của người bệnh về việc theo dõi huyết áp thường xuyên còn hạn chế, với chỉ khoảng 63,6% người bệnh nhận thức được tầm quan trọng của việc này, mặc dù họ đã từng được chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp Điều này cho thấy sự thiếu hụt trong kiến thức chung và hiệu quả tư vấn từ bác sĩ cũng như vai trò của các kênh truyền thông chưa đạt yêu cầu So với khảo sát của Trần Văn Long trên người cao tuổi ở Vụ Bản, Nam Định, kiến thức về phòng chống tăng huyết áp trong nghiên cứu này có phần tốt hơn, có thể do khảo sát của tác giả Long được thực hiện từ năm 2011.
4.2.2 Thực hành tự theo dõi huyết áp của người bệnh trước can thiệp
Mặc dù có những thách thức, 26,5% bệnh nhân có khả năng tự theo dõi huyết áp tại nhà nhờ vào việc tự đo hoặc có người thân hỗ trợ, đồng thời đã trang bị máy đo huyết áp Điều này đặc biệt thuận lợi ở khu vực nông thôn, nơi mà cộng đồng gần gũi và thân thiện, tạo điều kiện thuận lợi cho việc chia sẻ và hỗ trợ lẫn nhau trong việc chăm sóc sức khỏe.
Luận án Y tế cộng đồng nên một số bệnh nhân sống gần nhau có thể mua chung hoặc mƣợn máy đo của nhau khá dễ dàng
Trước can thiệp, hơn 50% bệnh nhân đã được đo huyết áp trong vòng 2 tuần, bao gồm cả tự đo và đo bởi cán bộ y tế, tạo điều kiện thuận lợi cho việc tự theo dõi huyết áp tại cộng đồng Điều này giúp nhóm nghiên cứu tự tin khi không ưu tiên hỗ trợ máy đo huyết áp cho người tham gia So với khảo sát của Vũ Xuân Phú năm 2012 tại nội thành Hà Nội chỉ đạt 35%, tỷ lệ này cao hơn đáng kể và cho thấy triển vọng khả quan hơn nhiều.
Nghiên cứu của chúng tôi tại Thái Nguyên năm 2013 cho thấy tỷ lệ cao hơn nhiều so với mức 10% mà tác giả Bùi Thu Hà ghi nhận tại Hải Phòng Kết quả khả quan này có thể được lý giải bởi thời điểm nghiên cứu của chúng tôi diễn ra sau 2-3 năm so với các nghiên cứu trước đó Thêm vào đó, tỷ lệ này bao gồm cả những lượt đo được thực hiện bởi người nhà bệnh nhân, dẫn đến số liệu được ghi nhận trong thời gian khảo sát cao hơn so với việc chỉ tính riêng những lần bệnh nhân tự đo.
Thực trạng dùng thuốc và tuân thủ điều trị trước can thiệp
4.3.1 Thực trạng dùng thuốc hạ huyết áp trước can thiệp
Trước khi can thiệp, tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp bỏ trị ở cả hai nhóm chứng và can thiệp đều rất cao, với một nửa số bệnh nhân trong nghiên cứu không tuân thủ điều trị mặc dù đã được phát hiện và kê đơn tại các cơ sở y tế Tình trạng bỏ trị này diễn ra tương tự ở cả hai nhóm, cho thấy đây là một vấn đề phổ biến, tương đồng với nhiều nghiên cứu trước đó.
Lý Huy Khanh tại phòng khám Trưng Vương cho biết, sau 6 tháng điều trị, tỷ lệ bệnh nhân ngoại trú bỏ trị đã vượt quá 60%, điều này tương đồng với kết quả nghiên cứu của Bùi Thị Hà ở Hải Phòng vào năm 2010.
Nghiên cứu định tính trước can thiệp cho thấy nhiều bệnh nhân cao tuổi không hiểu rằng thuốc huyết áp cần phải sử dụng liên tục suốt đời Trong số 6 cuộc phỏng vấn, có tới 4 bệnh nhân cho biết họ ngừng thuốc khi cảm thấy tình trạng sức khỏe cải thiện, như huyết áp giảm hoặc các triệu chứng như hoa mắt, đau đầu thuyên giảm Điều này cho thấy sự cần thiết của việc nâng cao nhận thức về việc điều trị huyết áp để tránh tình trạng bỏ thuốc.
Luận án Y tế cộng đồng
Một lý do quan trọng trước khi can thiệp là bệnh nhân thường ngại sử dụng thuốc khi gặp phải tác dụng phụ như ho hoặc phù chân, vì họ lo lắng rằng thuốc có thể gây hại cho sức khỏe của mình.
Một trong sáu bệnh nhân được phỏng vấn cho biết rằng nhiều người đã ngừng sử dụng thuốc hạ huyết áp sau khi cảm thấy dễ chịu khi dùng các bài thuốc dân gian như trà mướp đắng, trà râu ngô và trà lá sen Điều này tương tự như những phát hiện trong nghiên cứu của Pauline.
E và cộng sự năm 2011 ở Nigieria và Bùi Thị Mai Tranh, Bùi Thu Hà và Jeroan J Allison, Nguyễn Lan Hoa tại Việt Nam [8, 78, 97]
Việc sử dụng thuốc dân gian như một phương pháp thay thế hoàn toàn cho thuốc tổng hợp trong điều trị tăng huyết áp chưa được nhiều nghiên cứu xác nhận Tuy nhiên, các thảo dược như râu ngô và trà bí đao vẫn được coi là bổ trợ cho người bệnh Tại Việt Nam, việc kết hợp thuốc nam với thuốc tây y trong điều trị được khuyến khích, dẫn đến việc sử dụng các loại đồ uống này trở nên phổ biến Mặc dù vậy, Phân Hội THA Việt Nam và các bệnh viện chỉ khuyến nghị sử dụng thuốc hạ áp tổng hợp, và chưa có hướng dẫn chính thức về mức độ sử dụng thuốc dân gian Do đó, cần có nghiên cứu đáng tin cậy để cung cấp thông tin cho cộng đồng, nhằm tránh những quan niệm sai lầm và giúp người bệnh không bỏ lỡ cơ hội điều trị hiệu quả Nghiên cứu ban đầu cũng chỉ ra rằng cần thiết phải đánh giá thực trạng và hiệu quả của thuốc dân gian trong điều trị tăng huyết áp.
Mặc dù kết quả phân tích định lượng chưa chỉ ra mối liên hệ giữa tác dụng phụ của thuốc và việc bệnh nhân ngừng thuốc, nhưng những nhận định này cung cấp gợi ý quan trọng cho việc xây dựng kế hoạch can thiệp Cần ưu tiên tăng cường kiến thức cho người bệnh và thay đổi quan niệm về việc sử dụng thuốc hạ huyết áp, điều này là phù hợp và cần thiết.
4.3.2 Thực trạng tuân thủ điều trị trước can thiệp
Trước khi can thiệp, theo thang điểm khắt khe của Morisky, chỉ có 3,6% bệnh nhân trong cả hai nhóm can thiệp và nhóm chứng tuân thủ điều trị ở mức tốt.
Trong nghiên cứu y tế cộng đồng, nhóm can thiệp bắt đầu với mức độ cao hơn Khi xem xét tổng thể tỷ lệ tuân thủ điều trị, bao gồm cả mức độ tuân thủ tốt và trung bình, tỷ lệ này ở cả hai nhóm đạt 28,4% Đặc biệt, nhóm can thiệp cho thấy tỷ lệ tuân thủ cao hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm chứng.
Tỷ lệ tuân thủ trong đánh giá ban đầu của Vũ Xuân Phú thấp hơn so với các nghiên cứu của Bùi Thị Mai Tranh tại Thành phố Hồ Chí Minh và Bùi Thu Hà tại Hải Phòng Tuy nhiên, các nghiên cứu này được coi là đáng tin cậy hơn nhờ vào việc sử dụng thang đo đã được kiểm định.
So sánh trên quy mô lớn, tỷ lệ tuân thủ điều trị của quần thể nghiên cứu trước can thiệp tương đương với tỷ lệ tuân thủ của bệnh nhân trong nghiên cứu
Tỷ lệ tuân thủ trong nghiên cứu này trước can thiệp thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Saman K Hashmi và cộng sự năm 2007 tại Bệnh viện Đại học Aga Khan, Pakistan, nơi sử dụng thang đo tuân thủ điều trị Morisky với đánh giá từ 0-4 điểm Sự khác biệt này xuất phát từ việc nghiên cứu của Aga Khan áp dụng thang đo Morisky cũ với tiêu chí dễ hơn, trong khi thang đo của chúng tôi đã được điều chỉnh sau nghiên cứu đó 2 năm.
Bệnh nhân trong nghiên cứu của Saman có mức độ tuân thủ điều trị cao hơn so với bệnh nhân ngoại viện trong nghiên cứu của chúng tôi, do họ đang được điều trị tại bệnh viện Tỷ lệ tuân thủ điều trị của quần thể nghiên cứu ở thời điểm khởi đầu trước can thiệp cũng cao hơn so với tỷ lệ mà CDC công bố.
Luận án Y tế cộng đồng thế giới năm 2013 cho thấy tỷ lệ đo lường thấp hơn một chút so với một số thang đo khác được thực hiện trên bệnh nhân ở Việt Nam.
Bàn luận về mô hình can thiệp
Xác định giải pháp can thiệp cần tập trung vào việc khắc phục các khoảng trống trong chương trình phòng chống tăng huyết áp, giúp mô hình can thiệp không bị giới hạn bởi những lối mòn hiện tại Điều này mang lại những điểm mới và độc đáo trong cách tiếp cận vấn đề.
Mô hình can thiệp có thể được triển khai thông qua hệ thống y tế cơ sở tại tuyến xã và huyện, giúp đảm bảo tính bền vững mà không cần nguồn kinh phí lớn Cách tiếp cận này phù hợp với định hướng của Bộ Y tế và các tổ chức liên quan.
Luận án Y tế cộng đồng chức Y tế thế giới cũng như các chương trình phòng chống tăng huyết áp ở cấp quốc gia đƣa ra
Mô hình can thiệp đồng thời tận dụng các đặc điểm văn hóa đặc trưng của người Việt Nam, đặc biệt ở khu vực nông thôn, như tính chia sẻ và kết nối mạnh mẽ Việc sinh hoạt cộng đồng thường xuyên và phong phú giúp đưa ra các công cụ kích thích tự truyền thông trong cộng đồng, từ đó nâng cao tính chủ động và sự tham gia của người bệnh.
Giải pháp tư vấn trực tiếp cho người bệnh về nguyên tắc dùng thuốc và lựa chọn thuốc phù hợp nhằm giảm thiểu tác dụng phụ và chi phí hợp lý cho người trung và cao tuổi ở nông thôn là cần thiết để giải quyết vấn đề bỏ trị Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng kiến thức hạn chế khiến người bệnh không biết cách dùng thuốc lâu dài, lo sợ tác dụng phụ và khó khăn trong chi trả tiền thuốc hàng tháng Bác sĩ tuyến huyện, với số lượng bệnh nhân khám mỗi ngày dưới 50, là người thực hiện giải pháp này Bệnh nhân chỉ cần được tư vấn một lần khi bắt đầu điều trị, nhưng việc tư vấn cần được hướng dẫn cụ thể và giám sát chất lượng thông qua bảng kiểm với các tiêu chí rõ ràng.
Giải pháp khuyến khích người bệnh tự theo dõi huyết áp thông qua bảng phiên giải là một sáng kiến nghiên cứu mới Công cụ này giúp người bệnh hiểu rõ ý nghĩa của giá trị huyết áp, phát hiện nguy cơ và lưu trữ thông tin theo dõi, từ đó trao đổi phản hồi hiệu quả với thầy thuốc.
Bảng phiên giải giúp bệnh nhân nâng cao khả năng tự truyền thông trong cộng đồng, cung cấp những hiểu biết chính xác về tăng huyết áp Nó khuyến khích mọi người cùng quan tâm đến việc phát hiện, điều trị và giám sát kết quả điều trị bệnh.
Giải pháp này cung cấp công cụ giúp người bệnh theo dõi huyết áp thường xuyên, từ đó tăng cường động lực tham gia quản lý điều trị ngoại trú tại nhà Nó cũng nâng cao khả năng phát hiện biến chứng và cải thiện truyền thông trong cộng đồng.
Luận án Y tế cộng đồng
Việc phát triển một công cụ can thiệp mới trong điều trị tăng huyết áp đã yêu cầu thực hiện nghiên cứu chuyên biệt để đảm bảo tính khoa học và sự đồng thuận từ các bác sĩ có kinh nghiệm ở cả ba miền Bắc, Trung, Nam Đồng thời, nghiên cứu cũng cần đảm bảo tính thực tiễn của sản phẩm ứng dụng.
Việc triển khai nghiên cứu Delphi không chỉ giúp nghiên cứu sinh phát triển kỹ năng và kinh nghiệm nghiên cứu mới, mà còn đánh giá sự chấp nhận của cộng đồng đối với sản phẩm mới trong can thiệp.
Bàn luận về quá trình thực hiện can thiệp
Tỷ lệ thụ hưởng các giải pháp can thiệp đạt cao và đồng đều, với 100% bệnh nhân được hướng dẫn kỹ năng đo huyết áp ít nhất một lần trong tháng đầu can thiệp Sự thành công này nhờ vào sự gắn kết chặt chẽ giữa nhóm theo dõi can thiệp và Bệnh viện Đa khoa huyện Tiền Hải Nghiên cứu sinh đã mời các bác sĩ và điều dưỡng tham gia, đảm bảo tính chuyên môn và độ tin cậy cho chương trình Các bệnh nhân trong nhóm can thiệp được giới thiệu đến các phòng khám và bệnh viện phù hợp, góp phần vào việc duy trì và phát triển chương trình can thiệp tại Việt Nam.
Luận án Y tế cộng đồng giá, có tới gần 75% người bệnh tăng huyết áp mong muốn được tiếp cận điều trị tại tuyến xã và tuyến huyện
Tất cả bệnh nhân được hướng dẫn sử dụng bảng phiên giải và hỗ trợ tự theo dõi huyết áp tại nhà Họ được cung cấp đầy đủ bảng phiên giải trong suốt thời gian can thiệp, đồng thời được theo dõi chặt chẽ để ghi nhận thông tin và biến động về sức khỏe.
Kết quả phỏng vấn sâu cho thấy bệnh nhân cần được tư vấn cẩn thận trước khi bắt đầu hoặc khi đã bỏ dở quá trình điều trị, nhằm tìm hiểu lý do và hỗ trợ họ tiếp tục điều trị Tại các phòng khám ngoại trú tăng huyết áp, nên tổ chức bệnh nhân theo nhóm để dễ dàng tư vấn, với khoảng 10 bệnh nhân mỗi buổi cho 1 bác sĩ Việc đào tạo cử nhân y tế công cộng hoặc điều dưỡng để tư vấn cho bệnh nhân về nguyên tắc điều trị và tránh thuốc có tác dụng phụ cũng rất quan trọng Cách tiếp cận này tương tự mô hình Australia năm 2011, nơi xây dựng các can thiệp tư vấn nhóm nhỏ dựa trên thảo luận trực tiếp với bệnh nhân, được cho là hiệu quả Kết luận này cũng phù hợp với ý kiến của Fletcher trong nghiên cứu tổng quan trên 20 nghiên cứu.
Bàn luận về kết quả can thiệp
4.6.1 Kết quả trong tăng cường kiến thức, kỹ năng tự theo dõi huyết áp
Can thiệp đã giúp hầu hết người bệnh được hưởng lợi từ việc sử dụng Bảng phiên giải trong tự theo dõi huyết áp tại nhà, đồng thời đảm bảo quá trình theo dõi diễn ra liên tục và hiệu quả.
Luận án Y tế cộng đồng đã áp dụng can thiệp định kỳ hai tuần một lần cùng với hình thức đổi bảng phiên giải, giúp theo dõi hiệu quả tình trạng bệnh nhân và thu thập dữ liệu phong phú cho nghiên cứu Phương pháp này không chỉ nâng cao chất lượng theo dõi mà còn tăng cường sự cam kết của bệnh nhân tham gia nghiên cứu.
Sau can thiệp, kiến thức về việc tự theo dõi huyết áp tại nhà trong nhóm can thiệp đã tăng từ 68,2% lên 94,6% Đồng thời, kỹ năng đo huyết áp đúng cách cũng được cải thiện, với tỷ lệ bệnh nhân biết tự đo hoặc được người nhà đo giúp tăng từ 66,9% lên 80,8%.
Sau can thiệp, tỷ lệ bệnh nhân tự trang bị máy đo huyết áp tại nhà trong nhóm can thiệp đã tăng lên 46,9%, trong khi nhóm chứng gần như không có sự thay đổi Điều này cho thấy sự can thiệp mặc dù không trực tiếp hỗ trợ máy đo huyết áp, nhưng đã góp phần khuyến khích người bệnh tự quản lý sức khỏe của mình.
4.6.2 Kết quả trong tăng cường thực hành tự theo dõi huyết áp Ở nhóm chứng, tỷ lệ theo dõi huyết áp tốt chỉ tăng nhẹ từ 36,4% lên 39,7% nhƣng ở nhóm can thiệp đã tăng đƣợc từ 33,1% lên 43% Tính chung tỷ lệ có theo dõi huyết áp thường xuyên thì sau thời gian 5 tháng, tỷ lệ theo dõi huyết áp thường xuyên trong nhóm bệnh nhân được thụ hưởng can thiệp đã tăng thêm 37,4% (từ 51% lên 87,4%) trong khi ở nhóm chứng chỉ tăng đƣợc 7,3% Và nhƣ vậy gián tiếp việc tăng tỷ lệ tự theo dõi huyết áp thường xuyên cũng sẽ có ích trong việc cải thiện
Luận án Y tế cộng đồng hiệu quả điều trị tăng huyết áp mà các tác giả đã khẳng định thông qua các phân tích gộp [116, 118]
4.6.3 Kết quả trong tăng cường tỷ lệ dùng thuốc hạ huyết áp
So sánh với nghiên cứu tổng quan dựa trên 38 nghiên cứu can thiệp với 15.519 bệnh nhân và thời gian theo dõi từ 2-5 tháng (1975 - 2000) tại Châu Âu, mức tăng tuyệt đối trong nghiên cứu này cao hơn so với mô hình can thiệp “đơn giản hóa phác đồ điều trị” và nhỉnh hơn một chút so với chiến lược tạo động lực tuân thủ Đặc biệt, như các nghiên cứu trước đã chỉ ra, đây là sự cải thiện rõ rệt so với các mô hình chỉ áp dụng truyền thông đơn thuần.
Can thiệp đã cải thiện đáng kể tỷ lệ bệnh nhân được người thân hoặc bạn bè nhắc nhở uống thuốc, từ 11% trước can thiệp lên 49,3% sau can thiệp, trong khi nhóm chứng giảm xuống 5,3% Kết quả này cho thấy sự tham gia tích cực của người thân và cộng đồng trong việc khuyến khích bệnh nhân tuân thủ điều trị Đồng thời, người thân cũng nhận thức rõ hơn về tầm quan trọng của việc duy trì dùng thuốc lâu dài, điều này đặc biệt quan trọng trong điều trị tăng huyết áp và phòng ngừa đột quỵ.
4.6.4 Kết quả trong cải thiện tình trạng tuân thủ điều trị
Can thiệp đã giúp tăng tỷ lệ tuân thủ điều trị lên 89,3%, cho thấy đây là mô hình can thiệp hiệu quả trong việc cải thiện tình trạng sử dụng thuốc của bệnh nhân tăng huyết áp Mức độ đạt được này vượt xa kỳ vọng ban đầu trong mục tiêu can thiệp So với các nghiên cứu can thiệp truyền thống, kết quả này cũng cho thấy sự cải thiện cao hơn đáng kể.
Luận án Y tế cộng đồng tập trung vào việc áp dụng các giải pháp đơn giản nhằm tác động đến cán bộ y tế, nhưng khác với các nghiên cứu quy mô lớn, nghiên cứu này hướng đến cải thiện tình trạng cho những bệnh nhân đã được chẩn đoán và quản lý điều trị tại tuyến huyện Việc theo dõi bệnh nhân trong phạm vi hẹp giúp dễ dàng hơn trong việc quản lý, vì người bệnh có thể được coi là bỏ trị khi thay đổi cơ sở điều trị.
Sự thay đổi trong can thiệp đã đạt được mức cao hơn 15% so với nghiên cứu can thiệp năm 2014 tại Canada, nơi áp dụng phương pháp tư vấn dùng thuốc và quản lý nhóm do dược sĩ thực hiện cho các bệnh nhân ngoại trú.
Mô hình can thiệp trong nghiên cứu này kết hợp phương pháp của S Ross và cộng sự tại Anh vào năm 2004, sử dụng nhật ký tự ghi cho bệnh nhân mang tên “niềm tin và thuốc” Phương pháp này đã góp phần cải thiện tình trạng tuân thủ điều trị, mặc dù còn hạn chế.
Kết quả từ can thiệp cho thấy sự cải thiện đáng kể trong tỷ lệ sử dụng thuốc và tuân thủ điều trị So với nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng của F Alhalaiqa và cộng sự tại đại học Đông Anglia, UK vào năm 2011, sau 11 tuần can thiệp, tỷ lệ tuân thủ ở nhóm can thiệp tăng 37% so với nhóm không can thiệp, với phương pháp đo lường bằng đếm thuốc cũng cho thấy sự cải thiện tương tự Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi chưa phân tích mức giảm huyết áp của bệnh nhân như nghiên cứu của tác giả này, đây là một hạn chế cần được phát triển trong các nghiên cứu tiếp theo.
KHUYẾN NGHỊ
Cần tiến hành thêm nghiên cứu về các mô hình khuyến khích bệnh nhân tự theo dõi tình trạng sức khỏe và kết quả điều trị tại nhà Việc này sẽ giúp tăng cường sự kết nối giữa bệnh nhân và bác sĩ thông qua các công cụ hỗ trợ đơn giản, phù hợp với văn hóa Việt Nam.
Mô hình can thiệp nhấn mạnh tầm quan trọng của hoạt động tư vấn từ Bác sỹ điều trị về việc sử dụng thuốc và phòng ngừa tác dụng phụ Việc này cần được tích hợp vào quy trình quản lý và điều trị bệnh nhân ngoại trú, đồng thời giám sát thực hiện tại các cơ sở y tế Ngoài ra, cần đưa hoạt động này vào danh mục chi trả của bảo hiểm y tế, đặc biệt là cho các bệnh không lây nhiễm.
Cần nâng cao sự tham gia của gia đình và cộng đồng trong việc khuyến khích và tạo điều kiện thuận lợi để bệnh nhân tuân thủ phác đồ điều trị.
Bảng phiên giải và hỗ trợ tự theo dõi huyết áp là sản phẩm mới cần được đăng ký bản quyền để bảo vệ tính độc quyền và ngăn chặn việc sao chép, sai lệch thông tin Sản phẩm này cũng cần phát triển các phiên bản phù hợp cho các nhóm bệnh nhân có nguy cơ tim mạch khác nhau, nhằm phổ biến rộng rãi trong chương trình cấp quốc gia và nâng cao nhận thức trong cộng đồng.
Khuyến nghị dành cho các nhà nghiên cứu là phát triển các công cụ hỗ trợ bệnh nhân tự theo dõi các bệnh không lây nhiễm cần điều trị lâu dài trong cộng đồng Những công cụ này cũng có thể được sử dụng để thu thập số liệu tự khai báo một cách trung thực Bên cạnh đó, các cơ sở y tế nên áp dụng Bảng phiên giải để tăng cường sự gắn kết giữa thầy thuốc và bệnh nhân, đồng thời theo dõi tình trạng sức khỏe của người bệnh trong thời gian ngoại viện, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị.
Luận án Y tế cộng đồng