Hiệu quả của việc uống thuốc hạ áp theo sự thay đổi huyết áp 24 giờ ở bệnh nhân tăng huyết áp được theo dõi holter huyết áp 24 giờ

ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) bệnh thường gặp lâm sàng, bệnh lý hay gặp bệnh tim mạch hầu giới, tần suất mắc bệnh THA giới từ đến 30% dân số Trên toàn giới năm 2000 có khoảng 972 triệu người bị THA (khoảng 20% người lớn) ước tính đến năm 2025 có 1,5 tỷ người bị THA (khoảng 29% người lớn) [3] Ở Việt Nam, tỉ lệ mắc bệnh THA khoảng 15%-19% [2] Việc chẩn đoán điều trị sớm bệnh THA gặp nhiều khó khăn, có chẩn đốn tuân thủ điều trị mức huyết áp kiểm soát thường không đạt yêu cầu Hàng năm giới có tới 75% số bệnh nhân THA khơng điều trị cách có hiệu [4] Khi điều trị tích cực hiệu bệnh THA làm giảm tỉ lệ tử vong, giảm 10mmHg huyết áp tâm thu làm giảm tới 20-25% biến cố tim mạch trầm trọng Đo huyết áp phương pháp thông thường không phát bệnh nhân tăng huyết áp ẩn giấu THA ẩn giấu định nghĩa khơng có THA phương pháp thơng thường có THA phương pháp theo dõi huyết áp 24 [4] Tỷ lệ THA ẩn giấu khoảng 10% dân số chiếm 40% bệnh nhân điều trị thuốc hạ áp [5] Nhiều chứng cho thấy biến chứng tim mạch liên quan chặt chẽ với giá trị huyết áp 24 so với giá trị huyết áp đo phương pháp thông thường [11] Các tác giả nhận thấy không giảm huyết áp ngủ có tỉ lệ cao tổn thương quan đích như: Phì đại thất trái, tai biến mạch máu não, bệnh võng mạc tổn thương thận [6] Còn huyết áp tăng nhanh, đột ngột vào lúc thức dậy tăng tỉ lệ đột quỵ nguy mắc bệnh tim vành so với người bình thường [8] Việc kiểm soát huyết áp theo phương pháp theo dõi huyết áp 24 giúp làm giảm biến cố tim mạch độc lập với nguy tim mạch kinh điển Căn vào giá trị huyết áp trung bình biến thiên huyết áp 24 giúp cho lựa chọn thuốc hạ huyết áp thời điểm dùng thuốc [5] Tại Việt Nam, việc dùng thuốc hạ huyết áp chủ yếu dựa vào giá trị huyết áp buổi sáng mà không vào giá trị huyết áp theo dõi 24 giờ, điều khiến việc kiểm sốt huyết áp khơng đầy đủ làm gia tăng biến cố tim mạch Trong đó, người điều dưỡng có vai trò thực theo hướng dẫn bác sỹ, chưa có tính chủ động việc theo dõi, xác định thay đổi huyết áp 24 để giúp bác sỹ y lệnh cho bệnh nhân uống thuốc theo thời điểm thích hợp, nhằm đạt hiệu cao Vì chúng tơi nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: Xác định giá trị huyết áp 24 bệnh nhân tăng huyết áp trước sau điều chỉnh thời điểm dùng thuốc hạ áp Mô tả biến thiên huyết áp 24 bệnh nhân tăng huyết áp trước sau điều chỉnh thời điểm dùng thuốc hạ áp Thang Long University Library CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm bệnh tăng huyết áp Theo Tổ chức y tế giới (World Health Organization: WHO) Hội THA quốc tế (International Society of Hypertention: ISH) năm 2003 [9], người 18 tuổi THA xác định huyết áp tâm thu (HATT)  140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr)  90 mmHg đo phòng khám bệnh  130 - 135/85 mmHg đo huyết áp (HA) nhà, HA trung bình 24  125 - 130/80 mmHg HA trung bình ban ngày  130 - 135/85 mmHg, HA trung bình ban đêm  120/80 mmHg THA chia làm hai loại: THA thứ phát THA nguyên phát THA thứ phát THA có nguyên nhân, chiếm từ - 10% tổng số THA, bệnh thận mạn tính, hẹp động mạch thận, cường aldosterone tiên phát, hội chứng Cushing, u tuỷ thượng thận THA nguyên phát THA chưa rõ nguyên nhân, gọi bệnh THA, chiếm khoảng 90 - 95% trường hợp THA 1.2 Phân loại tăng huyết áp 1.2.1 Phân loại theo mức độ THA Bảng1.1 Phân loại THA theo WHO/ISH (2003)[9] HA tâm thu HA tâm trương (mmHg) (mmHg) HA tối ưu < 120 < 80 HA bình thường < 130 < 85 HA bình thường cao 130 - 139 85 - 89 THA độ 140 - 159 90 - 99 THA độ 160 - 179 100 - 109 THA độ  180  110 Phân loại Khi HA tâm thu tâm trương không phân loại mức độ THA lựa chọn phân độ cao 1.2.2 Phân loại theo giai đoạn tăng huyết áp Theo Tổ chức y Tế giới năm 1993: - THA giai đoạn 1: chưa có dấu hiệu khách quan tổn thương thực thể - THA giai đoạn 2: có tổn thương quan đích dày thất trái, hẹp tồn thể hay khu trú động mạch võng mạc, protein niệu creatinin máu tăng nhẹ (110 - 130 mol/l), siêu âm X quang thấy mảng vữa xơ động mạch cảnh, động mạch đùi, động mạch chủ bụng - THA giai đoạn 3: có triệu chứng dấu hiệu tổn thương thực thể quan đích + Cơn đau thắt ngực, nhồi máu tim, suy tim + Tai biến mạch máu não + Đáy mắt: chảy máu, xuất tiết võng mạc, phù gai thị + Thận: creatinin máu >130 mol/lít + Mạch máu: phồng tách động mạch, tắc mạch 1.3 Biến chứng tăng huyết áp THA bệnh lý gây nhiều biến chứng nguy hiểm, phức tạp, đe dọa đến tính mạng bệnh nhân ảnh hưởng lớn tới kinh tế gia đình tồn xã hội Mức độ HA cao tỉ lệ biến chứng lớn Nếu khơng điều trị 50% bệnh nhân THA bị chết bệnh động mạch vành suy tim, 33% bị đột quị, 10 - 15% suy thận [2] 1.4 Các thuốc điều trị tăng huyết áp Hiện có nhiều loại thuốc điều trị THA chủ yếu thuốc sau [2]: - Thuốc lợi tiểu: Thuốc tác động thận làm tăng đào thải nước tiểu Natri, qua làm giảm thể tích dịch lưu hành, giảm áp lực lòng mạch nên làm hạ huyết áp Có hai nhóm thuốc lợi tiểu: + Nhóm lợi tiểu thải Kali : Furocemid, Hypothiazid, Indapamid + Nhóm lợi tiểu giữ Kali: Spironolacton - Thuốc tác động lên hệ giao cảm: Hệ thần kinh giao cảm tiết Adrenalin, Noradrenalin, chất có tác dụng làm THA Nhóm thuốc ức chế hoạt động hệ thần kinh giao cảm nên làm hạ huyết áp Có nhóm sau: + Nhóm tác động đến trung tâm giao cảm hành não như: Methyldopa, Clonidin Thang Long University Library + Nhóm tác động đến đầu tận thần kinh giao cảm hậu hạch: Reserpin - Nhóm thuốc ức chế thụ cảm thể Beta: Propranolon, Atenolol… - Nhóm thuốc chẹn kênh calci: Thuốc làm giãn trực tiếp tiểu động mạch cách ngăn cản hoạt động ion calci sợi trơn thành mạch, ion calci cần q trình co mạch Có thuốc như: Nifedipin, Diltiazem, Amlodipin - Thuốc ức chế men chuyển như: Captopril, Coversyl Thuốc chẹn thụ cảm thể Angiotensin ( đối kháng cảm thụ AT1) như: Cozaar, Micardis Nhóm thuốc can thiệp vào hệ thống Renin Angiotensin huyết tương tổ chức, ức chế hình thành Angiotensin 2- chất làm cho thận tái hấp thu nước Natri, đồng thời cịn có tác dụng ngăn q trình thối giáng Bradykinin chất giãn mạch, kích thích tăng tiết PG - chất giãn mạch, có tác dụng giảm huyết áp Lựa chọn thuốc tuỳ chọn vào yếu tố nguy cơ, giai đoạn bệnh, khả nặng tài bệnh nhân 1.5 Sự biến đổi huyết áp 24 Huyết áp người khơng định ngày mà có thay đổi suốt 24 giờ, có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến biến thiên huyết áp 24 tuổi, giới, bệnh lý kèm theo (THA, đái tháo đường ), hoạt động thể lực [1] Đối với bệnh nhân THA điều trị thuốc hạ áp, có tỷ lệ cao bệnh nhân huyết áp trở bình thường đo phương pháp thơng thường lại khơng kiểm sốt huyết áp suốt 24 [5] Điều làm gia tăng biến cố tim mạch Vì đo huyết áp 24 đánh giá biến thiên huyết áp 24 giúp phát bệnh nhân 1.5.1 Phƣơng pháp đo huyết áp 24 (Ambulatory Blood Pressure Monitoring: ABPM) Là phương pháp cho phép ghi lại giá trị huyết áp thời điểm khác 24 nhờ máy ABPM Đo huyết áp 24 có giá trị chủ yếu [4]: - Chẩn đốn hội chứng tăng huyết áp áo chồng trắng (white coat hypertensive syndrome) - Chẩn đoán tăng huyết áp kịch phát - Theo dõi tác dụng thuốc yếu tố ảnh hưởng huyết áp - Theo dõi biến đổi huyết áp 24 điều kiện bình thường bệnh lý 1.5.2 Máy SCOTT CARE đo huyết áp 24 - Nguyên tắc hoạt động máy SCOTT CARE Bao tự động bơm xả theo chương trình nạp sẵn vào máy - Việc xả khỏi băng thực nhờ van xả nấc, đảm bảo tiện lợi cho bệnh nhân xác lần đo - Khi xả hơi, tín hiệu dao động tiếng động mạch khuyếch đại nhờ microphone gắn máy, toàn trị số huyết áp lần đo nạp băng từ Sau truyền số liệu vào máy vi tính để phân tích - Các giá trị tính tốn đƣợc máy SCOTT CARE Giá trị huyết áp đo 24 phần mềm ABPM-Base xử lý tính thông số sau: + Huyết áp tâm trương trung bình 24 (HATTr 24 ) + Huyết áp tâm thu trung bình 24 (HATT 24 giờ) + Huyết áp trung bình 24 (HATB 24 giờ) + Huyết áp tâm thu trung bình ban ngày (HATT ngày) + Huyết áp tâm trương trung bình ban ngày (HATTr ngày) + Huyết áp trung bình ban ngày (HATB ngày) + Huyết áp tâm trương trung bình ban đêm (HATTr đêm) + Huyết áp tâm thu trung bình ban đêm (HATT đêm) + Huyết áp trung bình ban đêm (HATB đêm) + Những đỉnh cao huyết áp 24 Huyết áp trung bình (HATB) tính theo cơng thức: HATB = (HATT + 2HATTr)/3 1.5.3 Sự biến đổi huyết áp 24 tổn thƣơng quan đích - Nhịp ngày-đêm biến thiên huyết áp 24 Đặc trưng biến thiên huyết áp theo nhịp ngày-đêm huyết áp giảm ngủ tăng lên thức Do đó, việc xác định thời gian ngủ thức cần thiết Thang Long University Library để phân tích giá trị huyết áp Mặc dù thời điểm ngủ thức dậy người khác nhau, dường biến thiên huyết áp theo nhịp ngày-đêm phụ thuộc chủ yếu vào quãng thời gian nằm giường (thời gian khơng có hoạt động thể lực) Vì vậy, Uỷ ban khoa học Hội nghị quốc tế ABPM (Asmar R-1993) [4] quy định thời gian thức (waking-time) thời gian ban ngày (day-time) tính từ đối tượng nghiên cứu thức dậy đến ngủ, thời gian ngủ (sleeping-time) thời gian ban đêm (night-time) tính từ bệnh nhân ngủ đến thức dậy Nói chung, giá trị huyết áp đo ABPM thấp giá trị huyết áp đo phương pháp thông thường lẽ bệnh nhân đo điều kiện quen thuộc không bị ảnh hưởng tâm lí tiếp xúc nhân viên y tế, môi trường bệnh viện Theo số nghiên cứu, có chênh lệch huyết áp 24 huyết áp đo theo phương pháp thông thường với HATT 12-16 mmHg, HATTr 6-10 mmHg [1] Vì vậy, huyết áp đo ABPM coi giới hạn bình thường [4]: HATB ngày < 135/85 mmHg HATB đêm < 120/70 mmHg HATB 24 < 130/80 Nếu vượt giá trị coi THA đo ABPM Sở dĩ đưa tiêu vào kết nghiên cứu lớn , tác giả quan sát thấy huyết áp vượt qua giá trị nguy tim mạch bắt đầu tăng đáng kể - Một số đặc điểm biến thiên huyết áp ngày Đỉnh cao huyết áp thường xuất vào lúc 11 Đỉnh HATT HATTr ban ngày thường cao đỉnh ngủ 20 mmHg, cao đỉnh buổi chiều 10 mmHg Huyết áp thấp ban đêm: Thường giá trị huyết áp ban đêm giảm so với ban ngày Những người làm ABPM mà giá trị HATB đêm giảm > 1020% HATB ngày gọi người có trũng giảm huyết áp đêm (dipper) Ngược lại, HATB đêm giảm < 10% so với HATB ngày gọi người khơng có trũng hạ huyết áp đêm (non-dipper) Người bình thường có khoảng từ 30-60% thuộc nhóm khơng trũng huyết áp đêm, số bệnh lí như: THA ,TBMMN, béo phì… tỉ lệ nhóm khơng có trũng huyết áp đêm tăng lên rõ rệt - Sự biến thiên huyết áp 24 tổn thƣơng quan đích Có nhiều chứng cho thấy tổn thương quan đích liên quan chặt chẽ với giá trị huyết áp 24 so với giá trị huyết áp đo phương pháp thông thường, đặc biệt khối lượng thất trái Mức huyết áp 24 điểm quan trọng dự báo tổn thương quan đích Các quan đích bao gồm: Thiếu máu tim, phì đại thất trái, suy chức thất trái, albumin niệu, tổn thương não, bệnh võng mạc [12] - Các thời điểm huyết áp ngày tổn thương quan đích Thơng thường vào thời điểm thức dậy ngày có tăng huyết áp nhanh đột ngột, có hoạt động thể lực kèm theo [11] Điều dẫn đến tăng tải thành thất trái, tăng đột xuất nhu cầu ôxy chất dinh dưỡng Với người bình thường, mạch vành giãn nở nhanh để tăng lưu lượng cung ứng cho đòi hỏi Ở số bệnh như: THA, bệnh thiếu máu tim cục bộ, ĐTĐ, vữa xơ động mạch giảm dự trữ lưu lượng động mạch vành nên không cung cấp đủ ôxy theo nhu cầu từ gây rối loạn chuyển hố, loạn nhịp tim, suy tim, chí tử vong Hơn nữa, tăng huyết áp tạo lực tác động lên thành động mạch làm vỡ mảng vữa xơ động mạch vành động mạch não gây nhồi máu tim, đột quỵ não [17] Bảng 1.2: Tóm tắt tỉ lệ vượt trội biến chứng tử vong đầu buổi sáng (6-10 sáng) so với thời điểm khác ngày [9] Tai biến Tỉ lệ tử vong biến chứng vƣợt trội Thời gian sáng sớm:Thời gian khác ngày Đột tử 2:1 Nhồi máu tim 1,7 : TBMMN 1,5 : Thiếu máu cục âm thầm 3:1 Người già vào buổi sáng thường có huyết áp cao người trẻ tăng tỷ lệ thiếu máu cục tại: Tim, não, thận, mạch máu + Giá trị huyết áp trung bình tổn thương quan đích Rizzoni D CS năm 1992 thấy phì đại thất trái liên quan chặt chẽ với giá trị HATB 24 giờ, giá trị HATB ngày HATB đêm Thang Long University Library Nghiên cứu bệnh nhân nhồi máu não ổ khuyết, tác giả thấy tăng giá trị HATB 24 giờ, đặc biệt tăng HATB đêm làm tăng tỷ lệ đột quỵ, giảm huyết áp đêm làm tăng thêm tổn thương não xung quanh vùng thiếu máu cũ Phân tích mối liên quan gánh nặng huyết áp tổn thương quan đích, nghiên cứu thấy bệnh nhân THA mức độ nhẹ trung bình gánh nặng HATT 24 có liên quan chặt chẽ với nguy tim mạch + Sự dao động huyết áp tổn thương quan đích Sự dao động huyết áp mức 24 yếu tố độc lập dự báo tổn thương quan đích Nói chung, biến thiên huyết áp nhiều mức huyết áp cao Ở bệnh nhân có dao động huyết áp lớn tỷ lệ tổn thương quan đích cao nghiêm trọng [14] Thông qua đánh giá sức kháng mạch máu nhỏ người ta thấy tăng biến thiên huyết áp có lẽ liên quan với thay đổi cấu trúc mạch máu, từ dẫn đến biến chứng + Mối liên quan nhóm khơng có trũng huyết áp đêm tổn thương quan đích Các nghiên cứu cho thấy bệnh nhân thuộc nhóm khơng có trũng huyết áp đêm có tỷ lệ cao tổn thương quan đích Các quan đích bao gồm: Phì đại thất trái, albumin niệu vi thể bệnh mạch máu não [13] 1.6 Đánh giá tác dụng thuốc hạ áp theo dõi huyết áp 24 Các nghiên cứu thấy việc dùng thuốc hạ áp vào việc đo huyết áp buổi sáng khơng kiểm sốt huyết áp suốt 24 Nhất bệnh nhân có THA đêm, bệnh nhân có tăng huyết áp vào sáng sớm bệnh nhân có đỉnh cao huyết áp ngày Các nghiên cứu thấy việc khơng kiểm sốt chặt chẽ huyết áp làm tăng biến chứng THA cách đáng kể [12] Dựa vào giá trị huyết áp 24 ta lựa chọn thuốc hạ áp phù hợp, lựa chọn loại có tác dụng kéo dài dùng thuốc nhiều lần ngày để hiệu thuốc trì ổn định 24 [5] Trong việc lựa chọn thời điểm dùng thuốc phương pháp, đơn giản, khơng chi phí chứng minh có hiệu cao việc kiểm sốt huyết áp CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu gồm 30 người chẩn đoán xác định tăng huyết áp, tuổi trung bình: 59,4  10,4 (thấp nhất: 40 tuổi, cao nhất: 78 tuổi) điều trị nội trú khoa A2-A, Bệnh viện Trung Ương Quân đội 108, từ tháng 04/2012 đến 08/2012 - Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân chẩn đoán xác định THA nguyên phát điều trị thuốc hạ áp - Tiêu chuẩn loại khỏi nhóm tăng huyết áp + THA thứ phát + Bệnh THA có bệnh lý cấp tính ác tính kèm theo + Bệnh THA kèm theo bệnh lý tim mạch khác hẹp, hở van tim, bệnh tim nguyên phát… + Bệnh nhân điều trị thuốc ảnh hưởng tới nhịp tim thuốc chẹn bê ta, digitalis, cordaron mà ngừng thuốc yêu cầu điều trị + Kết huyết áp 24 bệnh nhân có nhiều tín hiệu nhiễu tạp, thời gian theo dõi 20 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Dùng phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 2.2.2 Quy trình nghiên cứu Áp dụng quy trình chăm sóc điều dưỡng bước - Bước 1: Nhận định tình trạng bệnh nhân + Đo huyết áp động mạch cánh tay: Đo huyết áp kế thuỷ ngân với kỹ thuật chuẩn, đo huyết áp hai lần cách phút kết qủa tính số đo trung bình hai lần đo + Khai thác bệnh sử: Tuổi, giới Thời gian THA: Tính từ chẩn đoán xác định bệnh lần đầu chọn làm đối tượng nghiên cứu 10 Thang Long University Library Bảng 3.2 Thời gian mắc bệnh THA bệnh nhân nghiên cứu Thời gian mắc bệnh THA (năm) Theo số năm Số BN Giá trị Tỷ lệ (%) (n=30) < năm 20 66,7 5-10 năm 23,3 > 10 năm 10 Trung bình 3,4 ± 3,0 Nhận xét: - Thời gian mắc bệnh THA < năm chiếm tỷ lệ chủ yếu (66,7%), - Thời gian mắc bệnh từ 5-10 năm chiếm tỷ lệ 23,3%, - Thời gian mắc bệnh > 10 năm chiếm tỷ lệ (10%) Bảng 3.3 Tỷ lệ số yếu tố nguy bệnh lý Bệnh lý Số BN Tỷ lệ (%) Béo phì 16,7 Rối loạn lipid máu 28 93,3 Đái tháo đường 26,7 Hút thuốc 11 36,7 TBMMN 3,3 Nhồi máu tim 3,3 Tổn thương mắt 20 66,7 Nhận xét: - Rối loạn lipid máu chiếm tỷ lệ tới 93,3%, - Đái tháo đường chiếm tỷ lệ 26,7 % - Đối với bệnh lý kèm theo tổn thương quan đích tổn thương mắt chiếm tỷ lệ cao 66,7%, TBMMN nhồi máu tim chiếm tỷ lệ 3,3% 16 Thang Long University Library 3.2 Giá trị huyết áp 24 trước sau điều chỉnh thời điểm uống thuốc Bảng 3.4 Tỷ lệ THA phương pháp đo thông thường ABPM Phƣơng pháp Thông thường ABPM Tiêu chuẩn THA Số BN THA Tỷ lệ (mmHg) (n = 30) (%) 20 66,6  140/90 > 135/80 (ngày) > 120/70 (đêm) p < 0,01 26 86,6 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ THA phương pháp đo thông thường ABPM Nhận xét: - Tỷ lệ BN có THA phương pháp đo thơng thường 66,6 %, với phương pháp theo dõi huyết áp 24 tỷ lệ có THA tới 86,6% Bảng 3.5 Tỷ lệ tăng huyết áp ABPM trước sau thay đổi thời điểm dùng thuốc Thời điểm Số BN Tỷ lệ (%) Trước thay đổi 26 86,6 Sau thay đổi 21 70 p < 0,05 Nhận xét: - Trước thay đổi thời điểm uống thuốc, tỷ lệ THA phương pháp ABPM (86,6%) cao (P0,05 Giá trị (mmHg) Nhận xét: - Giá trị HATT HATTr ngày HATT đêm sau thời điểm dùng thuốc thấp cách có ý nghĩa so với thời điểm trước dùng thuốc - Giá trị HATTr đêm có thấp chưa có ý nghĩa thống kê Bảng 3.10 Giá trị HATB trước sau điều chỉnh thời điểm dùng thuốc Giá trị huyết áp Trƣớc điều chỉnh Sau điều chỉnh p HATB 24 (mmHg) 101,2 ±7,4 96,9 ± 8,6 < 0,001 HATB ngày (mmHg) 103,8 ± 7,0 98,9 ± 7,4 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao khoảng 56-61% [2] Trong nghiên cứu thấy tỷ lệ nam (66,6%) nhiều nữ (32,4%), điều giải thích có lẽ nghiên cứu tiến hành Bệnh viện quân đội nơi mà có tỷ lệ cao quân nhân đến khám điều trị, mà số họ đa phần nam giới Bảng 3.2 cho thấy thời gian mắc bệnh THA trung bình 3,4 ± 3,0 năm, với thời gian mắc bệnh THA < năm chiếm tỷ lệ chủ yếu (66,7%) Các nghiên cứu khác thấy bệnh nhân đến khám bệnh viện chủ yếu thời gian bệnh < năm Phải bệnh nhân THA nhiều năm trở nên chủ quan khơng ý thức tình trạng nên khơng khám sức khỏe thường xun tỷ lệ bệnh nhân đến khám điều trị bệnh viện thấp Bảng 3.3 cho thấy yếu tố nguy rối loạn lipid máu chiếm tỷ lệ cao (93,3%) Như việc điều trị rối loạn lipid máu bao gồm việc điều chỉnh chế độ ăn không áp dụng chặt chẽ Rối loạn lipid máu tăng huyết áp liên quan chặt chẽ thúc đẩy lẫn nhau, điều làm việc kiểm soát huyết áp bệnh nhân THA có rối loạn lipid máu trở nên khó khăn Đái tháo đường nghiên cứu chiếm tỷ lệ cao (26,7%) Các nghiên cứu thấy đái tháo đường làm tổn thương thần kinh tự động, làm thay đổi biến thiên huyết áp 24 Những bệnh nhân bị đái tháo đường có tỷ lệ cao huyết áp khơng giảm đêm (khơng có trũng huyết áp đêm), tỷ lệ tăng huyết áp buổi sáng sớm cao biến thiên huyết áp nhiều Vì kiểm sốt huyết áp bệnh nhân THA có kèm đái tháo đường khơng đạt hiệu dựa vào huyết áp đo buổi sáng 22 Thang Long University Library Trong tổn thương quan tổn thương mắt hay gặp (66,7%), tai biến mạch máu não nhồi máu tim có 3,3% Có lẽ phần lớn bệnh nhân có thời gian mắc bệnh THA < năm nên có tỷ lệ thấp quan bị tổn thương Tuy nhiên tỷ lệ cao tổn thương mắt chứng tỏ dù điều trị kiểm sốt huyết áp bệnh nhân cịn 4.2 Giá trị huyết áp 24 trƣớc sau điều chỉnh thời điểm uống thuốc 4.2.1 Tỷ lệ tăng huyết áp trước sau điều chỉnh thời điểm uống thuốc Bảng 3.4 cho thấy điểm đáng ý bệnh nhân THA điều trị có tới 66,6 % cịn cao huyết áp phương pháp đo thơng thường cịn cao đánh giá ABPM (86,6%) THA ẩn giấu định nghĩa huyết áp đo phương pháp thông thường < 140/90 mmHg có THA ABPM (HATB ngày > 130/85mmHg) [5] Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ THA ẩn giấu khoảng 10 % dân số chiếm 40 % bệnh nhân điều trị thuốc hạ áp Nghiên cứu cho thấy có tỷ lệ cao bệnh nhân THA điều trị thuốc hạ áp khơng kiểm sốt huyết áp cách thích đáng Chính THA, dù với trị số không cao làm biến chứng THA trở nên trầm trọng Nhiều tác giả thấy bệnh nhân THA ẩn giấu có nguy tổn thương quan đích nhiều tiên lượng xa so với bệnh nhân huyết áp bình thường tương tự bệnh nhân có THA thật [18] THA ẩn giấu có bốn loại: thứ THA khơng có trũng huyết áp đêm với giá trị trung bình huyết áp ban đêm cao huyết áp ban ngày Thứ hai THA vọt lên thời điểm buổi sáng với biểu huyết áp tăng vọt sau dậy Thứ ba THA vào thời điểm làm việc, loại hay xuất người hay hoạt động có căng thẳng tâm lý thời điểm ban ngày Cuối THA việc dùng thuốc hạ áp chưa thời điểm dẫn đến có khoảng huyết áp khơng kiểm sốt Ở bệnh nhân THA gặp dạng THA ẩn giấu trên, mà tỷ lệ THA bệnh nhân THA dù điều trị cao Các số liệu bảng 3.4, bảng 3.5 bảng 3.6 cho thấy sau điều chỉnh thời điểm uống thuốc tỷ lệ THA ABPM giảm hẳn thời điểm ban ngày thời điểm ban đêm Huyết áp ban đêm lúc 23 tương ứng với huyết áp lúc ngủ Những người thức khuya cho thấy huyết áp đêm cao cách có ý nghĩa so với huyết áp ngủ Huyết áp ban đêm dao động tùy theo mức độ ngủ sâu giấc, phụ thuộc vào tổng số số sức cản mạch ngoại vi Vì nhiều thuốc hạ huyết áp làm giảm huyết áp tương quan với nồng độ thuốc máu nên việc kiểm soát huyết áp vào ban đêm vào đầu buổi sáng thường xuyên nồng độ thuốc máu thấp [8] Ở bệnh nhân có huyết áp kháng trị, người ta thấy có giảm huyết áp ý nghĩa 24 đặc biệt huyết áp đêm sử dụng loại thuốc vào thời điểm trước ngủ so với bệnh nhân dùng lần vào buổi sáng Tỷ lệ người có huyết áp không trũng ban đêm giảm hẳn cách dùng thuốc 4.2.2 Giá trị huyết áp trước sau điều chỉnh thời điểm uống thuốc Các số liệu bảng 3.8 bảng 3.9 cho thấy giá trị huyết áp tâm thu ngày, đêm 24 cao nhóm chưa điều chỉnh thời điểm dùng thuốc Phân tích mối liên quan gánh nặng huyết áp tổn thương quan đích, nghiên cứu thấy bệnh nhân THA mức độ nhẹ trung bình gánh nặng HATT 24 có liên quan chặt chẽ với nguy tim mạch [12] Các nghiên cứu thấy tăng HATT ban ngày yếu tố tiên đoán cho phát triển vữa xơ động mạch cảnh Các nghiên cứu thấy việc dùng thuốc trước ngủ hiệu so với việc dùng thuốc buổi sáng việc kiểm sốt huyết áp vịng 24 Bảng 3.10 cho thấy giá trị HATB ban ngày, ban đêm 24 thời điểm sau điều chỉnh uống thuốc thấp cách có ý nghĩa thống kê so với thời điểm trước điều chỉnh uống thuốc Do giá trị huyết áp tâm thu, tâm trương ngày đêm nhóm trước điều chỉnh thuốc cao so với thời điểm sau điều chỉnh nên giá trị HATB nhóm bệnh nhân cao Giá trị HATB có mối liên quan với phì đại thất trái bệnh lý mạch máu não Các nghiên cứu thấy phì đại thất trái liên quan chặt chẽ với giá trị HATB 24 giờ, giá trị HATB ngày HATB đêm Nghiên cứu 60 bệnh nhân phát THA, Grossman E cộng thấy khối lượng thất trái liên quan không nhiều so với mức huyết áp đo ngẫu nhiên gắng sức lại liên quan chặt chẽ với giá trị HATB 24 24 Thang Long University Library Yamamoto Y cộng (1998) [18] nghiên cứu 105 bệnh nhân nhồi máu não ổ khuyết thấy tăng giá trị HATB 24 giờ, đặc biệt tăng HATB đêm làm tăng tỷ lệ đột quỵ, giảm huyết áp đêm làm tăng thêm tổn thương não xung quanh vùng thiếu máu cũ Huyết áp ban đêm lúc ngủ phản ánh mức độ tăng huyết áp xác so với giá trị huyết áp ban ngày Nghiên cứu IDACO cho thấy có huyết áp ban đêm liên quan đến gia tăng bệnh lý tim mạch bệnh nhân điều trị thuốc hạ áp huyết áp lại không tiên lượng phát triển bệnh lý tim mạch ABPM chứng minh có vai trị quan trọng việc lựa chọn thuốc hạ huyết áp phù hợp thời điểm dùng thuốc dựa giá trị huyết áp trung bình biến thiên huyết áp ABPM đơi có vai trị với bệnh nhân có huyết áp kháng trị, huyết áp trung bình bệnh nhân khơng phải cao mà tăng cao số thời điểm ngày Việc thay đổi thời điểm uống thuốc đảm bảo thuốc đạt tác dụng tối huyết áp tăng cao giúp khống chế huyết áp BN Các nghiên cứu thấy rằng, sau điều chỉnh cách dùng thuốc huyết áp theo diễn biến huyết áp 24 giờ, ABPM có ích việc cải thiện tổn thương quan đích biến cố tim mạch, Việc sử dụng ABPM giúp kiểm soát huyết áp với số lượng thuốc hạ áp [5] 4.3 Về biến thiên huyết áp 24 trƣớc sau thời điểm điều chỉnh thời điểm uống thuốc 4.3.1 Các đỉnh tăng huyết áp trước sau điều chỉnh thời điểm uống thuốc Sự lặp lại ABPM tốt giá trị huyết áp trung bình ABPM nói chung ổn định lần đo Vì đo ABPM lần có giá trị cao đánh giá biến thiên huyết áp 24 THA buổi sáng định nghĩa huyết áp buối sáng ≥ 135/85 mmHg có hai hình thái, thứ có huyết áp tăng vọt buổi sáng thứ hai loại khơng có trũng huyết áp ban đêm Cả hai loại THA gây nguy tim mạch [17] Bảng 3.11 cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp buổi sáng sớm sau điều chỉnh thời điểm uống thuốc (10%) giảm cách có ý nghĩa so với trước điều chỉnh 25 thời điểm uống thuốc (26,6%) Thông thường vào thời điểm thức dậy ngày có tăng huyết áp nhanh đột ngột, có hoạt động thể lực kèm theo Sự tăng vọt huyết áp buổi sáng nguyên nhân như: rối loạn giấc ngủ, tuổi cao, nồng độ gluco máu, uống rượu, hút thuốc lá, căng thẳng tâm lý, đặc biệt bệnh nhân có THA Sự tăng vọt huyết áp dẫn đến tăng tải thành thất trái, tăng đột xuất nhu cầu ôxy chất dinh dưỡng Với người bình thường, mạch vành giãn nở nhanh để tăng lưu lượng cung ứng cho đòi hỏi Ở số bệnh như: THA, bệnh thiếu máu tim cục bộ, đái tháo đường, vữa xơ động mạch giảm dự trữ lưu lượng động mạch vành nên không cung cấp đủ ôxy theo nhu cầu từ làm vỡ mảng vữa xơ động mạch vành động mạch não gây nhồi máu tim, đột quỵ não gây rối loạn chuyển hoá, loạn nhịp tim, suy tim, chí tử vong Hơn nữa, tăng huyết áp dẫn đến biến đổi cấu trúc thành mạch, lâu dần làm huyết áp tăng lên, làm thay đổi biến thiên huyết áp 24 làm huyết áp trở nên khó kiểm sốt [17] Thuốc chẹn canxi tác dụng kéo dài không tác dụng đến biến thiên huyết áp nên điều trị THA buổi sáng cách dùng thuốc ức chế giao cảm ức chế hệ thống renin angiotensin (vì hệ thống kích hoạt vào đầu buổi sáng) Điều trị dùng thuốc ức chế renin angiotensin bệnh nhân THA buổi sáng không làm giảm huyết áp mà bảo vệ quan đích Vì nhiều thuốc hạ huyết áp làm giảm huyết áp tương quan với nồng độ thuốc máu nên việc kiểm soát huyết áp vào ban đêm vào đầu buổi sáng thường xuyên nồng độ thuốc máu thấp Việc dùng thuốc với loại thuốc khác thời điểm khác có lẽ cần thiết để đảm bảo kiểm sốt huyết áp buổi sáng Bệnh nhân có huyết áp tăng vào buổi sáng điều trị thay đổi cách dùng thuốc: dùng hai lần ngày vào buổi sáng buổi tối trước ngủ thay dùng lần ngày dùng lần ngày trước ngủ thay dùng lần vào buổi sáng Hoặc dùng loại thuốc hạ áp tác dụng kéo dài [19] Bảng 3.14 cho thấy sau điều chỉnh thời điểm uống thuốc, tỷ lệ đỉnh huyết áp ngày thấp so với trước điều chỉnh thuốc Các nghiên cứu thấy dao động huyết áp mức 24 yếu tố độc lập dự báo tổn 26 Thang Long University Library thương quan đích Nói chung, biến thiên huyết áp nhiều mức huyết áp cao Ở bệnh nhân có dao động huyết áp lớn tỷ lệ tổn thương quan đích cao nghiêm trọng [14] Thông qua đánh giá sức kháng mạch máu nhỏ người ta thấy tăng biến thiên huyết áp có lẽ liên quan với thay đổi cấu trúc mạch máu, từ dẫn đến biến chứng Hiệu thuốc hạ áp biến thiên huyết áp khác tuỳ thuộc vào thời gian dùng thuốc, chế tác dụng thuốc tình trạng bệnh nhân Hata Y cộng (2000) nghiên cứu biến đổi huyết áp bệnh nhân qua lần khám, thấy biến đổi huyết áp lớn có nhiều nguy nhồi máu não Biến đổi huyết áp tiên lượng nhồi máu não bệnh nhân cao tuổi Chau NP nghiên cứu 82 bệnh nhân đái tháo đường týp thấy có tăng biến thiên huyết áp ban ngày thấy có mối liên quan xuất microalbumin niệu với biến thiên HATT ngày Trong nghiên cứu tiến cứu, Otsuka [14] thấy có liên quan tải huyết áp ngày với biến chứng: Thiếu máu não, bệnh thận, bệnh tim mạch bệnh võng mạc Việc điều trị bệnh nhân không giảm HATB mà phải giảm biến thiên huyết áp 24 Sander D nghiên cứu thấy tăng đáng kể độ dày thành trung nội mạc động mạch cảnh chung bệnh nhân có tăng biến thiên HATT ban ngày 4.3.2 Bệnh nhân khơng có trũng huyết áp đêm trước sau điều chỉnh thời điểm uống thuốc Bảng 3.13 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân khơng có trũng huyết áp ban đêm giảm đáng kể sau điều chỉnh thời điểm uống thuốc Nhiều chứng cho thấy người không giảm huyết áp ngủ có tỷ lệ cao tổn thương quan đích đặc biệt phì đại thất trái [13] Những người phì đại thất trái có tỷ lệ cao thiếu máu tim cục bộ, loạn nhịp tim Người ta thấy bệnh nhân THA, giá trị tiên lượng nguy tim mạch số huyết áp ban đêm tốt ban ngày Ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, thấy biến chứng mạch máu lớn mạch máu nhỏ phổ biến nhóm khơng có trũng huyết áp ban đêm 27 Các tác giả thấy nhóm người khơng có trũng huyết áp đêm có tỷ lệ tiết albumin niệu cao Albumin niệu dương tính dấu hiệu tăng nguy bệnh lí tim mạch, TBMMN, bệnh võng mạc, tổn thương thận rối loạn lipid máu [6] Giải thích điều này, tác giả thấy thấy nhóm người khơng có trũng huyết áp ban đêm dường bị rối loạn hoạt động hệ thần kinh giao cảm so với nhóm người có trũng huyết áp ban đêm Huyết áp ban đêm giảm số hoạt động thần kinh giao cảm tăng Chính điều dẫn đến tăng nguy tổn thương quan đích Đặc biệt nghiên cứu thấy tỷ lệ TBMMN tăng gấp hai lần nhóm người khơng có trũng huyết áp đêm với nhồi máu não xuất huyết não 28 Thang Long University Library KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 30 bệnh nhân tăng huyết áp điều chỉnh thời điểm uống thuốc hạ áp dựa vào giá trị huyết áp 24 giờ, rút kết luận: Giá trị huyết áp 24 bệnh nhân tăng huyết áp trước sau điều chỉnh thời điểm dùng thuốc hạ áp - Ở bệnh nhân THA điều trị, tỷ lệ bệnh nhân có THA phương pháp đo thông thường 66,6 % phương pháp ABPM 86,6% - Tỷ lệ THA đo ABPM sau điều chỉnh thời điểm uống thuốc 70 %, thấp (p< 0,05) so với trước điều chỉnh thời điểm uống thuốc (86,6%) - Giá trị HATT, HATtr HATB 24 sau điều chỉnh thời điểm uống thuốc thấp cách có ý nghĩa so với trước điều chỉnh thời điểm uống thuốc với giá trị (122,7 ± 12,6 mmHg so với 132 ± 9,0 mmHg; 82,2 ± 8,7mmHg so với 85,8 ± 8,3 mmHg 96,9 ± 8,6 mmHg so với 101,2 ± 7,4 mmHg) Sự biến thiên huyết áp 24 bệnh nhân tăng huyết áp trước sau điều chỉnh thời điểm dùng thuốc hạ áp - Tỷ lệ bệnh nhân có tăng đột biến huyết áp vào lúc sáng sớm sau điều chỉnh thời điểm uống thuốc 10 %, thấp (p< 0,001) so với trước điều chỉnh thời điểm uống thuốc (26,6%) - Tỷ lệ đỉnh tăng huyết áp ngày sau điều chỉnh thời điểm uống thuốc 3±0,4 thấp (p< 0,01) so với trước điều chỉnh thời điểm uống thuốc (7 ± 0,6) 29 KHUYẾN NGHỊ Cần tiến hành theo dõi huyết áp 24 bệnh nhân tăng huyết áp điều trị thuốc hạ áp Căn vào diễn biến huyết áp 24 để điều chỉnh thời điểm uống thuốc hạ áp nhằm kiểm soát huyết áp tốt 30 Thang Long University Library