BỆNH án và CASE lâm SÀNG KHOA hô hấp

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI Bộ môn Y học sở BỆNH ÁN VÀ CASE LÂM SÀNG KHOA HƠ HẤP Nhóm Tổ 7-A3K75 Nhóm sinh viên: Vũ Thị Quỳnh Anh Nguyễn Kim Chi Phạm Thị Gia Huệ HÀ NỘI-2022 Contents Bộ môn Y học sở .1 Nhóm sinh viên: .1 I HÀNH CHÍNH II HỎI BỆNH Lý vào viện Bệnh sử: 3 Bệnh tình tại: .3 Tiều sử III Khám bệnh: Toàn thân: Khám quan IV CÁC XÉT NGHIỆM XÉT NGHIỆM ( 15/11/2022) 1.1 SINH HÓA 1.2 HUYẾT HỌC .5 1.3 DỊCH CHỌC DÒ .6 1.4 TẾ BÀO DỊCH (bằng máy phân tích huyết học) .6 1.5 SIÊU ÂM Ổ BỤNG (GAN MẬT, TỤY, LÁCH, THẬN, BÀNG QUANG) 1.6 CHỤP CT LỒNG NGỰC V.Theo dõi, điều trị Ngày (15/11/2022) Ngày ( 16/11/2022 ) Ngày (17/11/2022 ) .9 Ngày (18/11/2022 ) .9 Case lâm sàng 10 BENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hap I HÀNH CHÍNH Họ tên: LÊ KHÁNH LINH Tuổi: 23 tuổi Giới tính: nữ Nghê nghiệp: khác Dân tộc: kinh Quốc tịch: Việt Nam Chỗ ở: xã Hùng Quan, huyện Đoan Hùng, tỉnh Phú Thọ Họ, tên địa liên lạc: Chú: Lê Văn Tuấn Điện thoại: 0989467268 10.Ngày vào bệnh: 17 45 phút, ngày 15 tháng 11 năm 2022 11.Số bệnh án: 220252590 II HỎI BỆNH Lý vào viện Ho, sốt đau ngực phải Bệnh sử: Bệnh diễn biến ngày nay, bệnh nhân đột ngột xuất ho kèm theo đau ngực phải, tăng dần, khó thở thì, tăng lên gắng sức, đau ngực tăng lên hít sâu nằm nghiêm trái, sốt nhiệt dộ cao 39 độ, cơn, sốt run, mệt mỏi, ăn Bệnh tình tại: Sau ngày vào viện: - Bệnh nhân tỉnh Đau bụng nhiều Nôn buồn nôn Tim Khó thở thở chậm Phổi thơng khí giảm bên trái Tiều sử - Tiền sử cá nhân: chưa phát bất thường BENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hap BENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hap - Tiền sử gia đình: chưa phát bất thường - Thói quen sinh hoạt bệnh nhân, điều kiện sống kinh tế tinh thần: chưa phát bất thường III Khám bệnh: Tồn thân: - Tình trạng ý thức: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Thể trạng: Trung bình - Da, niêm mạc hồng - Khơng phù, không xuất huyết da - Không thấy hạch ngoại biên - Sốt nóng, nhiệt độ: - Tim đều, Tần số: 107ck/phút, - SpO2: 100% - Huyết áp: 110/70 Khám quan 1.1Hơ hấp - Phổi thơng khí giảm bên phải - Khó thở - Ho 1.2Tuần hồn - Tim đều, mạch rõ - Chưa nghe thấy tiếng tim bệnh lý bất thường, T1 T2 rõ 1.3Tiêu hóa - Ăn uống - Nơn buồn nơn - Bụng mềm, không chướng, ấn không đau - Gan, lách không sờ thấy 1.4Thận –tiết niệu: - Số lượng, màu sắc nước tiểu bình thường - Chạm thận, bấp bênh thận âm tính - Các điểm niệu quản ấn không đau 1.5Thần kinh: - Bệnh nhân tỉnh táo - Khơng có dấu thần kinh khu trú 1.6Cơ – xương – khớp: - Không teo - Xương không biến dạng BENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hap BENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hap - Khớp cử động giới hạn bình thường 1.7Các bất thường quan khác: Chưa phát bất thường IV CÁC XÉT NGHIỆM XÉT NGHIỆM ( 15/11/2022) 1.1 SINH HÓA TÊN XÉT NGHIỆM XÉT NGHIỆM SINH HÓA Điện giải đồ (Na, K, Cl) [Máu] Định lượng Cretinin (máu) Định lượng CRP Định lượng Glucose [Máu] Định lượng Ure [Máu] Đo hoạt độ ALT(GPT) [Máu] Đo hoạt độ AST(GOT) [Máu] Điện giải đồ (Na, K, Cl) [Máu] Na K Cl KẾT QUẢ BÌNH THƯỜNG ĐƠN VỊ 74 144.3 4.72 2.9 12 18.2 53-100 BN bị tràn dịch màng phổi gây biến chứng sau: => Biến dạng lồng ngực  => Xẹp phổi:  sự chèn ép xẹp nhu mô phổi   Câu 5: BN được chẩn đoán:Viêm phổi – TDMP P điều trị thuốc Với vai trò người dược sĩ, bạn cần tư vấn cho BN chế độ ăn sinh hoạt nào? * Chế độ ăn: - Nên ăn: BENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hap BENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hap BENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hapBENH.an.va.CASE.lam.SANG.KHOA.ho.hap