ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Trong quý I/2017, số lượng bệnh nhân nội trú ra viện tại HSBA, bao gồm cả bệnh nhân có và không có bảo hiểm y tế, được tiếp nhận về Phòng Kế hoạch tổng hợp Các bệnh án được ghi nhận bao gồm các chuyên khoa Nội, Nhi, Ngoại, và Sản, trong khi bệnh án Lây không được tính do số lượng quá ít, chỉ có 17 bệnh án.
- Báo cáo thống kê của đơn vị, báo cáo kết quả kiểm tra HSBA gồm:
+ Báo cáo kết quả kiểm tra bệnh án của BV năm 2016
+ Báo cáo hoạt động của BV năm 2016
+ Thông tin về cơ cấu tổ chức, nhân lực BV năm 2016
+ Biên bản kết quả giám định chi phí KCB BHYT năm 2016
+ Báo cáo kết quả thực hiện nhiệm vụ chuyên môn Quý I năm 2017 [13]
NVYT bao gồm các vị trí quan trọng như Lãnh đạo phòng KHTH, Trưởng khoa lâm sàng, bác sĩ điều trị khoa lâm sàng, đại diện trưởng khoa, đại diện khoa lâm sàng, viên chức phụ trách kiểm tra hồ sơ bệnh án và giám định viên bảo hiểm y tế tại bệnh viện.
2.1.2 Tiêu chuẩn không lựa chọn:
- Các đối tƣợng nêu trên không đồng ý tham gia nghiên cứu
- HSBA không phải bệnh án nội trú
- HSBA nội trú của NB chƣa xuất viện
- HSBA không có mã lưu trữ của kho lưu trữ.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian: Từ tháng 02/2017 đến tháng 6/2017 Địa điểm: Bệnh viện đa khoa huyện Trà Lĩnh, tỉnh Cao Bằng.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp cả hai phương pháp thu thập số liệu định lượng và định tính Phương pháp định tính được thực hiện song song với nghiên cứu định lượng để bổ sung thông tin, từ đó giúp giải thích vấn đề một cách rõ ràng hơn.
Mẫu và phương pháp chọn mẫu
2.4.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng:
Chọn số HSBA nội trú ra viện trong quý I năm 2017 đƣợc tiếp nhận về phòng KHTH của bệnh viện đa khoa Trà Lĩnh gồm 370 HSBA
Tổng số HSBA đƣợc chọn vào nghiên cứu đƣợc tính theo công thức sau: n = Z 2 (1-α ∕ 2) Trong đó
Z: Là độ tin cậy lấy ở ngƣỡng xác suất = 0,05, Z(1-α∕2)= 1,96
Theo nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan tại Bệnh viện đa khoa Thị xã Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long năm 2016, tỷ lệ ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) đạt 59,5% với sai số cho phép là 0,05.
Thay vào công thức trên ta đƣợc n70
Mẫu nghiên cứu là 370 HSBA
2.4.2 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định tính:
+ Trong phỏng vấn sâu (PVS) sử dụng cách chọn mẫu có chủ đích gồm 8 cuộc PVS: 01 lãnh đạo phòng KHTH; 01 lãnh đạo khoa lâm sàng; 01 BS điều trị;
01 ĐD trưởng bệnh viện; 01 ĐD trưởng khoa; 01 ĐD viên; 01 Hộ sinh viên; 01 giám định viên BHYT
+ 01 cuộc TLN tổ kiểm tra HSBA (03 người)
Trong quý I năm 2017, phòng KHTH tiếp nhận tổng cộng 770 hồ sơ bệnh án nội trú ra viện, bao gồm cả hồ sơ có bảo hiểm y tế và không có bảo hiểm y tế, tất cả đã được đánh mã lưu trữ tại kho lưu trữ.
Trong tổng số 770 hồ sơ bệnh án (HSBA), 370 HSBA không thuộc các tiêu chuẩn loại trừ đã được chọn để nghiên cứu Do bệnh viện có bốn khoa lâm sàng với số giường bệnh không đồng đều, nên số mẫu được chọn giữa các khoa cũng khác nhau: khoa Nội 170 HSBA, khoa Ngoại 100 HSBA, khoa Sản 50 HSBA, và khoa Nhi 50 HSBA.
Phương pháp thu thập số liệu
2.5.1 Xây dựng bộ công cụ thu thập số liệu
Nghiên cứu này áp dụng bộ công cụ được phát triển dựa trên Quy chế bệnh viện của Bộ Y tế và các văn bản quy định tại Bệnh viện đa khoa huyện Trà Lĩnh.
Phiếu kiểm tra hồ sơ bệnh án bao gồm 76 tiểu mục, được chia thành 3 phần chính: Thông tin chung với 33 tiểu mục, phần Chuyên môn cũng có 33 tiểu mục, và phần Tổng kết bệnh án gồm 10 tiểu mục Chi tiết về phiếu kiểm tra này được trình bày trong phụ lục 3.
Để thực hiện phỏng vấn sâu, cần xây dựng phiếu hướng dẫn phỏng vấn cho các đối tượng như lãnh đạo phòng KHTH, lãnh đạo khoa lâm sàng, bác sĩ khoa lâm sàng, ĐDT bệnh viện, ĐDT và ĐDV các khoa, cũng như giám định viên BHYT tại bệnh viện Việc này giúp thu thập thông tin chi tiết và chính xác từ những người có trách nhiệm trong việc quản lý và cung cấp dịch vụ y tế.
- Xây dựng phiếu hướng dẫn thảo luận nhóm đối với tổ kiểm tra HSBA
2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu thứ cấp
Số liệu thứ cấp đƣợc thu thập từ các nguồn sau:
- Báo cáo kết quả kiểm tra bệnh án của BV năm 2016
- Báo cáo hoạt động của BV năm 2016
- Thông tin về cơ cấu tổ chức, nhân lực BV năm 2016
- Biên bản kết quả giám định chi phí KCB BHYT năm 2016
- Báo cáo kết quả thực hiện nhiệm vụ chuyên môn Quý I năm 2017 [13]
- Các văn bản liên quan đến HSBA do BV ban hành
2.5.3 Phương pháp thu thập số liệu định lượng
Dữ liệu được thu thập từ phiếu kiểm tra hồ sơ bệnh án (HSBA), được thiết kế theo quy chế bảo vệ, các quy định về biểu mẫu và ghi chép HSBA của Bộ Y tế, cùng với các văn bản quy định của Bệnh viện Đa khoa huyện Trà Lĩnh.
Phiếu kiểm tra HSBA gồm 76 tiểu mục đƣợc chia làm 3 phần:
+ Phần Thông tin chung gồm: 33 tiểu mục
+ Phần Chuyên môn gồm: 33 tiểu mục
+ Phần tổng kết bệnh án gồm: 10 tiểu mục
- Chi tiết phiếu kiểm tra HSBA đƣợc trình bày ở phụ lục 3
- Phiếu kiểm tra HSBA được thử nghiệm trước khi đưa vào kiểm tra chính thức
- Điều tra viên (ĐTV) là 03 thành viên của tổ kiểm tra HSBA có kinh nghiệm trong hoạt động kiểm tra HSBA gồm:
+ 01 phòng KHTH: Trình độ: Bác sĩ; Chức vụ: Phụ trách phòng KHTH + 01 phòng Điều dƣỡng: Trình độ: Điều dƣỡng đại học; Chức vụ: Điều dưỡng trưởng bệnh viện
+ 01 dƣợc sĩ khoa dƣợc: Trình độ: Dƣợc sĩ cao đẳng
Các ĐTV thực hiện việc đánh giá từng tiểu mục trong phiếu kiểm tra trước khi làm việc độc lập Nếu HSBA gặp khó khăn trong việc đánh giá, nhóm có thể thảo luận chung hoặc mời cố vấn, cụ thể là Phó giám đốc phụ trách chuyên môn kiêm Trưởng phòng KHTH, để có được đánh giá chính xác Tuy nhiên, trong quá trình tổng hợp và đánh giá HSBA, không có trường hợp bệnh án nào khó tổng hợp, do đó không cần mời cố vấn tham gia góp ý đánh giá.
Nghiên cứu viên (NCV) sẽ tiếp nhận toàn bộ phiếu kiểm tra hồ sơ bệnh án (HSBA) từ các điều tra viên (ĐTV) ngay sau khi hoàn thành đánh giá NCV sẽ kiểm tra lại tính phù hợp của các phiếu này với yêu cầu nghiên cứu; nếu phát hiện có sai sót, NCV sẽ yêu cầu ĐTV bổ sung thông tin cần thiết.
Các phiếu đánh giá HSBA sau khi chấm điểm, NCV tập hợp và nhập liệu bằng phần mềm Epidata 3.1, sau đó phân tích bằng SPSS 20.0
2.5.4 Phương pháp thu thập số liệu định tính
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã thực hiện 8 cuộc phỏng vấn sâu (PVS) và 1 cuộc thảo luận nhóm (TLN) dưới sự điều hành của người nghiên cứu viên (NCV) Tất cả các buổi phỏng vấn đều được ghi chép và ghi âm, sau đó được chuyển đổi thành văn bản để phục vụ cho việc trích dẫn trong phần kết quả và bàn luận, phù hợp với mục tiêu nghiên cứu.
Nội dung hướng dẫn PVS và TLN được xây dựng riêng cho từng đối tượng (phụ lục 4 – 10) Một cuộc PVS và TLN kéo dài 30 – 45 phút
Tất cả các cuộc PVS và TLN đều đƣợc ghi âm sau khi có sự đồng ý của người được phỏng vấn và thảo luận.
Các biến số nghiên cứu (Phụ lục 2)
Mục tiêu 1 Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Trà Lĩnh, tỉnh Cao Bằng năm 2017
Mục tiêu của nghiên cứu này là mô tả các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Trà Lĩnh, tỉnh Cao Bằng trong năm 2017 Các yếu tố này bao gồm trình độ chuyên môn của nhân viên y tế, quy trình ghi chép hồ sơ, sự tuân thủ các quy định về ghi chép và mức độ đầu tư vào cơ sở vật chất Việc cải thiện chất lượng hồ sơ bệnh án không chỉ đảm bảo tính chính xác trong điều trị mà còn nâng cao hiệu quả quản lý và chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân.
Biến phụ thuộc: Chất lƣợng HSBA (đạt/không đạt)
Bảng biến độc lập trong phân tích mối liên quan:
Biến độc lập Giá trị phân tích
Tình trạng có BHYT của NB 1 – Có; 2 – Không
Số ngày điều trị của NB 1 - ≤ 7 ngày; 2 - > 7 ngày
Số BS điều trị 1 - ≤ 5 người; 2 - > 5 người
Số ĐD chăm sóc 1 - ≤ 7 người; 2 - > 7 người
Nghiên cứu định tính tìm hiểu yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện ghi chép HSBA nội trú đƣợc tổng hợp và phân tích theo các yếu tố:
Yếu tố cá nhân: Nhận thức của NVYT tại đơn vị về tầm quan trọng của HSBA
- Những thuận lợi trong việc ghi chép HSBA
Công tác bình bệnh án đóng vai trò quan trọng trong việc nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, giúp phân tích và rút ra kinh nghiệm từ các ca bệnh Kiểm tra và giám sát là những yếu tố cần thiết để đảm bảo quy trình y tế được thực hiện đúng cách, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị Công tác thi đua khen thưởng khuyến khích nhân viên y tế nỗ lực hơn trong công việc, tạo động lực phát triển chuyên môn Bên cạnh đó, công tác tập huấn đào tạo về việc ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) giúp nâng cao kỹ năng cho nhân viên y tế, đảm bảo thông tin bệnh nhân được ghi chép đầy đủ và chính xác.
Yếu tố hạn chế: Khó khăn trong thực hiện ghi chép HSBA.
Cách tính điểm (Hướng dẫn tại Phụ lục 3: Phiếu kiểm tra HSBA)
Phần I PHẦN THÔNG TIN CHUNG
1 Mục họ tên BN Đáp án 1: 1 điểm
Các đáp án từ 2-4: 0 điểm
2 Mục sinh ngày Đáp án 1: 1 điểm Đáp án từ 2: 0 điểm
3 Mục giới Đáp án 1: 1 điểm
Các đáp án từ 2-3: 0 điểm
4 Mục nghề nghiệp Đáp án 1: 1 điểm
Các đáp án từ 2-3: 0 điểm
5 Mục dân tộc Đáp án 1: 1 điểm
Các đáp án từ 2-3: 0 điểm
6 Mục ngoại kiều Đáp án 1: 1 điểm
Các đáp án từ 2-3: 0 điểm
7 Mục địa chỉ Đáp án 1-2: 1 điểm
Các đáp án từ 3-6: 0 điểm
8 Mục nơi làm việc Đáp án 1-2: 1 điểm
Các đáp án từ 3-4: 0 điểm
9 Mục đối tƣợng Đáp án 1: 1 điểm Đáp án 2: 0 điểm
10 Mục BHYT Đáp án 1: 1 điểm
Các đáp án từ 2: 0 điểm
11 Mục họ tên, địa chỉ người cần báo tin Đáp án 1-2: 1 điểm
Các đáp án từ 3-4: 0 điểm
12 Mục vào viện Đáp án 1: 1 điểm
Các đáp án từ 2-4: 0 điểm
13 Mục tiếp nhận tại Đáp án 1-2: 1 điểm Đáp án 3: 0 điểm
14 Mục nơi giới thiệu Đáp án 1: 1 điểm Đáp án 2: 0 điểm
15 Mục vào khoa Đáp án 1: 1 điểm
Các đáp án từ 2-3: 0 điểm
16 Mục chuyển khoa Đáp án 1-2: 1 điểm
Các đáp án từ 3-5: 0 điểm
17 Mục chuyển đến bệnh viện Đáp án 1-2: 1 điểm
Các đáp án từ 3-5: 0 điểm
18 Mục ra viện Đáp án 1-2: 1 điểm Đáp án 3: 0 điểm
19 Mục tổng số ngày điều trị Đáp án 1: 1 điểm
Các đáp án từ 2-3: 0 điểm
20 Mục nơi chuyển đến Đáp án 1-2: 1 điểm 1
Các đáp án từ 3-4: 0 điểm
21 Mục cấp cứu/KCB Đáp án 1: 1 điểm
Các đáp án từ 2-3: 0 điểm
22 Mục vào khoa điều trị Đáp án 1: 1 điểm
Các đáp án từ 2-3: 0 điểm
23 Mục bệnh chính khi ra viện Đáp án 1-2: 1 điểm
Các đáp án từ 3-4: 0 điểm
24 Mục bệnh kèm theo khi ra viện Đáp án 1-2: 1 điểm
Các đáp án từ 3-4: 0 điểm
25 Mục tai biến hoặc biến chứng khi ra viện Đáp án 1-2: 1 điểm Các đáp án từ 3-4: 0 điểm
26 Mục kết quả điều trị Đáp án 1: 1 điểm Đáp án 2: 0 điểm
27 Mục giải phẫu bệnh Đáp án 1-2: 1 điểm Đáp án 3: 0 điểm
28 Mục tình hình tử vong Đáp án 1-2: 1 điểm Đáp án 3: 0 điểm
29 Mục nguyên nhân tử vong Đáp án 1-2: 1 điểm Đáp án 3: 0 điểm
30 Mục khám nghiệm tử thi Đáp án 1-2: 1 điểm Đáp án 3: 0 điểm
31 Mục chẩn đoán giải phẫu tử thi Đáp án 1-2: 1 điểm Đáp án 3: 0 điểm
32 Mục BS trưởng khoa ký tên Đáp án 1: 1 điểm
Các đáp án từ 2-4: 0 điểm
33 Mục viết tắt ở phần thông tin chung Đáp án 1: 1 điểm Đáp án 2: 0 điểm
34 Mục lý do vào viện Đáp án 1: 1 điểm 1
Các đáp án từ 2-3: 0 điểm
35 Mục quá trình bệnh lý Đáp án 1: 1 điểm
Các đáp án từ 2-3: 0 điểm
36 Mục tiền sử bản thân Đáp án 1: 1 điểm
Các đáp án từ 2-3: 0 điểm
37 Mục tiền sử gia đình Đáp án 1: 1 điểm
Các đáp án từ 2-3: 0 điểm
38 Mục đặc điểm liên quan đến bệnh tật Đáp án 1: 1 điểm
Các đáp án từ 2-4: 0 điểm
39 Mục toàn thân Đáp án 1: 1 điểm
Các đáp án từ 2-4: 0 điểm
40 Mục khám các cơ quan Đáp án 1: 1 điểm
Các đáp án từ 2-4: 0 điểm
41 Mục các xét nghiệm cần làm Đáp án 1-2: 1 điểm Đáp án 3-4: 0 điểm
42 Mục tóm tắt bệnh án Đáp án 1: 1 điểm
Các đáp án từ 2-3: 0 điểm
43 Mục bệnh chính Đáp án 1: 1 điểm
Các đáp án từ 2-3: 0 điểm
44 Mục bệnh kèm theo Đáp án 1-2: 1 điểm Đáp án 3-4: 0 điểm
45 Mục chẩn đoán phân biệt Đáp án 1-2: 1 điểm Đáp án 3: 0 điểm
46 Mục tiên lƣợng Đán án 1: 1 điểm
Các đáp án từ 2-3: 0 điểm
47 Mục hướng điều trị Đáp án 1: 1 điểm
Các đáp án từ 2-3: 0 điểm
48 Mục BS làm bệnh án Đáp án 1: 1 điểm
Các đáp án từ 2-4: 0 điểm
49 Mục viết tắt ở phần bệnh án Đáp án 1: 1 điểm Đáp án 2: 0 điểm
50 Mục các XN ghi đầy đủ nội dung Đáp án 1-2: 1 điểm
Các đáp án từ 3-4: 0 điểm
51 Mục phiếu thử phản ứng khi dùng kháng sinh tiêm Đáp án 1-2: 1 điểm Các đáp án từ 3-4: 0 điểm
52 Mục phiếu theo dõi truyền dịch/máu cho NB Đáp án 1-2: 1 điểm Các đáp án từ 3-4: 0 điểm
53 Mục phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc Đáp án 1: 1 điểm
Các đáp án từ 2-3: 0 điểm
54 Mục phần hành chính trong các phiếu
CLS, phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc Đáp án 1: 1 điểm Đáp án 2: 0 điểm
55 Mục biên bản hội chẩn (nếu có) Đáp án 1-2: 1 điểm
Các đáp án từ 3-4: 0 điểm
56 Mục sơ kết 15 ngày điều trị (nếu có) Đáp án 1-2: 1 điểm
Các đáp án từ 3-4: 0 điểm
57 Mục ghi chẩn đoán bệnh Đáp án 1: 1 điểm Đáp án 2: 0 điểm
58 Mục ghi y lệnh toàn diện Đáp án 1: 1 điểm Đáp án 2: 0 điểm
59 Mục ghi chỉ định thuốc hàng ngày Đáp án 1: 1 điểm
Các đáp án từ 2-4: 0 điểm
60 Mục ghi thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần, thuốc kháng sinh Đáp án 1: 1 điểm Các đáp án từ 2-3: 0 điểm
61 Mục BS ký tên sau khi thăm khám, ra y lệnh Đáp án 1: 1 điểm Đáp án 2: 0 điểm
62 Mục thông tin hành chính trong tờ điều trị Đáp án 1: 1 điểm Đáp án 2: 0 điểm
63 Mục chế độ ăn sau mỗi ngày điều trị Đáp án 1: 1 điểm Đáp án 2: 0 điểm
64 Mục trình tự các phiếu trong HSBA Đáp án 1: 1 điểm Đáp án 2: 0 điểm
65 Mục hình thức HSBA Đáp án 1: 1 điểm Đáp án 2: 0 điểm
66 Dấu giáp lai Đáp án 1: 1 điểm Đáp án 2: 0 điểm
Phần 3: PHẦN TỔNG KẾT BỆNH ÁN
67 Mục quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng Đáp án 1: 1 điểm Các đáp án từ 2-3: 0 điểm
68 Mục tóm tắt kết quả CLS có giá trị chẩn đoán Đáp án 1: 1 điểm Các đáp án từ 2-3: 0 điểm
69 Mục phương pháp điều trị Đáp án 1: 1 điểm
Các đáp án từ 2-3: 0 điểm
70 Mục tình trạng NB ra viện Đáp án 1: 1 điểm
Các đáp án từ 2-3: 0 điểm
71 Mục hướng điều trị Đáp án 1: 1 điểm
Các đáp án từ 2-3: 0 điểm
72 Mục giao hồ sơ phim ảnh Đáp án 1: 1 điểm Đáp án 2: 0 điểm
73 Mục người giao hồ sơ Đáp án 1: 1 điểm Đáp án 2: 0 điểm
74 Mục người nhận hồ sơ Đáp án 1: 1 điểm Đáp án 2: 0 điểm
75 Mục BS trưởng khoa Đáp án 1: 1 điểm
Các đáp án từ 2-4: 0 điểm
76 Mục viết tắt ở phần tổng kết bệnh án Đáp án 1: 1 điểm Đáp án 2: 0 điểm
Phần 1: Phần thông tin chung đạt nếu có điểm ≥ 80% tổng số điểm (33 điểm), nghĩa là ≥ 80% x 33 hay ≥ 26,4 điểm
Phần 2: Phần chuyên môn đạt nếu có điểm ≥ 80% tổng số điểm (33 điểm), nghĩa là ≥ 80% x 33 hay ≥ 26,4 điểm
Phần 3: Phần tổng kết bệnh án đạt nếu có điểm ≥ 80% tổng số điểm (10 điểm), nghĩa là ≥ 80% x 10 hay ≥ 8 điểm
Một HSBA đƣợc gọi là đạt chất lƣợng nếu cả 03 phần trên phải có điểm đạt
≥ 80% tổng số điểm (76 điểm), nghĩa là ≥ 80% x 76 hay ≥ 60,8 điểm.
Phương pháp phân tích số liệu
Dữ liệu định lượng được thu thập thông qua phiếu kiểm tra HSBA, sau đó được làm sạch và nhập vào máy tính bằng phần mềm Epidata 3.1 Kết quả dữ liệu này sẽ được phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0.
Dữ liệu định tính được xử lý bằng phương pháp truyền thống, bao gồm việc gỡ băng và ghi lại dưới dạng văn bản (Word) Những thông tin này sau đó được sử dụng để trích dẫn trong phần kết quả và bàn luận, phù hợp với mục tiêu nghiên cứu.
Đạo đức trong nghiên cứu
Nội dung nghiên cứu đã được Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa huyện Trà Lĩnh phê duyệt và Hội đồng giám sát của trường Đại học Y tế Công cộng thông qua Trước khi thực hiện phỏng vấn hoặc thu thập dữ liệu, đối tượng nghiên cứu được giải thích rõ ràng về mục đích và nội dung của nghiên cứu, và chỉ tiến hành khi có sự hợp tác, đồng ý từ họ.
Tất cả thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu được bảo mật hoàn toàn Dữ liệu và thông tin thu thập chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu và không được sử dụng cho bất kỳ mục đích nào khác.
Nghiên cứu chỉ được tiến hành sau khi được Hội đồng đạo đức của Trường Đại học Y tế Công cộng thông qua
Kết quả nghiên cứu sẽ được báo cáo cho Ban Giám đốc và cán bộ viên chức của Bệnh viện đa khoa huyện Trà Lĩnh Những kết quả này sẽ là bằng chứng quan trọng để xây dựng các giải pháp nâng cao chất lượng hồ sơ bệnh án (HSBA), từ đó cải thiện chất lượng dịch vụ y tế tại đơn vị.
Hạn chế của nghiên cứu và biện pháp khắc phục
Nghiên cứu chỉ tiến hành với 370 HSBA nội trú đã ra viện trong quý I năm
2017, HSBA được tiếp nhận về tổ lưu trữ tại phòng KHTH, do nhiều NVYT ghi chép trong một HSBA nên không đánh giá kiến thức của từng NVYT
Chất lƣợng ghi chép HSBA tại đơn vị có thể là chủ đề nhạy cảm
Việc thu thập thông tin định lượng qua phiếu kiểm tra hồ sơ bệnh án (HSBA) do các đội viên trong tổ kiểm tra thực hiện có thể bị ảnh hưởng bởi yếu tố chủ quan của từng đội viên.
Việc thu thập thông tin định tính thông qua hướng dẫn phỏng vấn sâu (PVS) và thảo luận nhóm (TLN) phụ thuộc vào sự hợp tác của các đối tượng tham gia nghiên cứu Sự hiểu lầm trong câu hỏi từ người hướng dẫn hoặc phỏng vấn có thể ảnh hưởng đến chất lượng thông tin thu thập được.
Nghiên cứu hồi cứu hồ sơ bệnh án (HSBA) của bệnh nhân đã ra viện có thể không hoàn toàn chính xác và khách quan, do thiếu sự đối chiếu với bệnh nhân hiện tại.
Nghiên cứu mới chỉ mô tả đƣợc tuân thủ ghi chép HSBA mà chƣa có mô tả công tác lưu trữ, khai thác theo đúng quy chế
Nghiên cứu chƣa tiến hành đánh giá sâu các nội dung chuyên môn, các thông tin đánh giá tập chung các nội dung hành chính
Nghiên cứu này nhằm làm rõ lý do và mục đích sử dụng thông tin để tham khảo, tìm hiểu các yếu tố liên quan, từ đó đề xuất giải pháp nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) của đơn vị, góp phần cải thiện chất lượng chuyên môn.
Trong quá trình tập huấn ĐTV, chúng tôi tiến hành điều tra thử nghiệm để hoàn thiện bộ công cụ thu thập số liệu định lượng (Phiếu kiểm tra HSBA) Ngoài ra, phỏng vấn thử nghiệm cũng được thực hiện nhằm điều chỉnh bộ công cụ thu thập số liệu cho phù hợp Khi ĐTV gặp khó khăn trong việc thu thập số liệu từ HSBA, chúng tôi sẽ tổ chức thảo luận chung và mời cố vấn đánh giá để tìm ra giải pháp hiệu quả.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Phần thông tin chung
3.1.1 Số lượng HSBA của NB có BHYT và không có BHYT
Biểu đồ 3.1: Hồ sơ bệnh án điều trị trung bình
Kết quả khảo sát 370 hồ sơ bệnh án (HSBA) của bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa huyện Trà Lĩnh cho thấy, 97,6% (361/370 HSBA) bệnh nhân có bảo hiểm y tế (BHYT), trong khi chỉ có 2,4% (9/370 HSBA) bệnh nhân không có BHYT.
3.1.2 Số ngày điều trị của bệnh nhân nội trú tại bệnh viện
Qua phân tích 370 hồ sơ bệnh án, kết quả cho thấy bệnh nhân có thời gian nằm viện điều trị trung bình là 6,2 ngày, với số ngày nằm viện ít nhất là 1 ngày và nhiều nhất là 14 ngày.
3.1.3 Số BS và số ĐD điều trị trung bình trong một HSBA
Bảng 3 1: Bảng mô tả số lƣợng Bs và Đd điều trị trong một HSBA
Giá trị BS điều trị ĐD chăm sóc
Trung bình 2,5 3,8 Độ lệch chuẩn 0,9 1,3
Trong một hồ sơ bệnh án (HSBA), trung bình có khoảng 2,5 bác sĩ điều trị, với ít nhất 1 bác sĩ và tối đa 5 bác sĩ Đồng thời, số lượng điều dưỡng điều trị trung bình trong một HSBA là 3,8 người, với tối thiểu 1 người và tối đa 8 người.
Thực trạng thực hiện ghi chép HSBA
Bảng 3 2: Thực trạng ghi chép phần hành chính
TT Thông tin chung HSBA ghi đạt HSBA ghi không đạt
Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %
11 Họ tên, địa chỉ người cần báo tin
Kết quả cho thấy rằng hầu hết các tiểu mục thông tin chung trong phần hành chính của hồ sơ bệnh án (HSBA) đều đạt tỷ lệ trên 90% Tuy nhiên, hai tiểu mục còn thấp, cụ thể là nghề nghiệp chỉ đạt 36,8% và nơi làm việc đạt 77,6%.
Qua tìm hiểu thực trạng ghi chép HSBA, một bác sĩ quản lý đã nhận xét:
Cần cải tiến các biểu mẫu của điều dưỡng bằng cách nghiên cứu và kết hợp một số phiếu, biểu mẫu để giảm thiểu số lượng sử dụng và đảm bảo tính thống nhất trong hệ thống thông tin.
3.2.1.2 Phần quản lý người bệnh
Bảng 3 3: Thực trạng ghi chép phần quản lý người bệnh
TT Quản lý NB HSBA ghi đạt HSBA ghi không đạt
Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %
8 Tổng số ngày điều trị 364 98,4 6 1,6
Kết quả khảo sát 370 hồ sơ bệnh án cho thấy thực trạng ghi chép ở các tiểu mục quản lý người bệnh trong phần hành chính đạt tỷ lệ cao trên 98% Tuy nhiên, hai tiểu mục có tỷ lệ ghi chép thấp hơn 98% là tiểu mục tiếp nhận với 95,7% và nơi giới thiệu với 95,1%.
Hồ sơ bệnh án đóng vai trò quan trọng trong việc phản ánh hoạt động chuyên môn của bệnh viện Điều dưỡng trưởng khoa có trách nhiệm nhắc nhở các điều dưỡng ghi chép đầy đủ và chính xác, đồng thời hỗ trợ bác sĩ trong việc bổ sung thông tin cần thiết kịp thời vào hồ sơ bệnh án.
Bảng 3 4: Thực trạng ghi chép phần chẩn đoán
TT Chẩn đoán HSBA ghi đạt HSBA ghi không đạt
Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %
4 Bệnh chính khi ra viện 367 99,2 3 0,8
5 Bệnh kèm theo khi ra viện 171 46,2 199 53,8
6 Tai biến hoặc biến chứng khi ra viện
Kết quả cho thấy thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án ở các tiểu mục chẩn đoán bệnh đạt tỷ lệ cao trên 90% Tuy nhiên, tiểu mục bệnh kèm theo khi ra viện lại có tỷ lệ ghi chép thấp, chỉ đạt 46,2%.
Tổ kiểm tra đã phát hiện rằng điều dưỡng ghi thông tin không thuộc trách nhiệm của mình, như ghi thay cho bác sĩ trong mục bệnh kèm theo, điều này đã gây khó khăn cho bệnh viện trong việc từ chối thanh toán của BHXH.
Trường hợp ghi hộ trong hồ sơ bệnh án chỉ nên xảy ra ở những phần không quan trọng, như chẩn đoán bệnh hoặc ghi họ tên để bác sĩ ký Tuy nhiên, việc này không nên lặp lại vì có thể dẫn đến việc bị bảo hiểm từ chối thanh toán nếu bị phát hiện.
3.2.1.4 Phần kết quả điều trị
Bảng 3 5: Thực trạng ghi chép phần kết quả điều trị
TT Tình trạng ra viện HSBA ghi đạt HSBA ghi không đạt
Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %
6 Chẩn đoán giải phẫu tử thi 369 99,7 1 0,3
7 BS trưởng khoa ký tên 323 87,3 47 12,7
8 Viết tắt ở phần Hành chính 37 10 333 90
Ghi chép hồ sơ ở các tiểu mục kết quả điều trị trong phần hành chính của HSBA đạt tỷ lệ cao trên 95% Tuy nhiên, tiểu mục bác sĩ trưởng khoa ký tên chỉ đạt 87,3%, và tiểu mục viết tắt trong phần hành chính chỉ đạt 10% Lỗi viết tắt thường xảy ra ở các mục như nghề nghiệp, địa chỉ, người cần báo tin và chẩn đoán.
3.2.2 Thực trạng ghi chép phần chuyên môn
Qua khảo sát 370 HSBA kết quả cho thấy, thực trạng ghi chép ở mục lý do vào viện trong phần bệnh án tỷ lệ ghi đạt 100%
3.2.2.2 Thực trạng ghi chép phần quá trình bệnh lý
Biểu đồ 3.2: Thực trạng ghi chép phần quá trình bệnh lý
Kết quả nghiên cứu cho thấy thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) ở các tiểu mục trong phần quá trình bệnh lý đạt tỷ lệ cao trên 90% Tuy nhiên, tiểu mục có tỷ lệ ghi chép thấp nhất là tiểu mục đặc điểm liên quan đến bệnh tật, chỉ đạt 12,7%.
Theo ý kiến của bác sĩ điều trị, việc ghi chép hồ sơ bệnh án rất quan trọng vì nó cung cấp thông tin đầy đủ về tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, giúp theo dõi và chăm sóc liên tục Hồ sơ bệnh án không chỉ phục vụ cho chuyên môn y tế mà còn hỗ trợ nghiên cứu khoa học và các vấn đề pháp lý Do đó, việc lập hồ sơ bệnh án một cách cẩn thận không chỉ nâng cao chất lượng điều trị mà còn tạo cơ sở pháp lý để bảo vệ quyền lợi của bác sĩ.
Quá trình bệnh lý Tiền sử bản thân Tiền sử gia đình Đặc điểm liên quan đến bệnh Đạt Không đạt
3.2.2.3 Thực trạng ghi chép phần khám bệnh và phần chẩn đoán khi vào khoa điều trị
Bảng 3 6: Tỷ lệ HSBA ghi đạt của phần khám bệnh và phần chẩn đoán
TT Khám bệnh HSBA ghi đạt HSBA ghi không đạt
Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %
2 Khám các cơ quan khác 298 80,5 72 19,5
Chẩn đoán khi vào khoa điều trị
6 Bệnh kèm theo (nếu có) 324 87,5 46 12,5
Kết quả khảo sát cho thấy phần ghi chép khám bệnh chủ yếu đạt trên 80%, trong đó tiểu mục chẩn đoán phân biệt đạt cao nhất với 99,7% Tuy nhiên, hai tiểu mục khác là khám toàn thân chỉ đạt 78,1% và các xét nghiệm cần làm chỉ đạt 41,9%, cho thấy cần cải thiện trong những lĩnh vực này.
3.2.2.4 Thực trạng ghi chép phần tiên lượng và phần hướng điều trị
Biểu đồ 3.3: Thực trạng ghi chép phần tiên lượng và hướng điều trị
Tiên lượng Hướng điều trị Bs làm bệnh án Viết tắt ở phần bệnh án 28.6
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ghi chép phần tiên lượng và viết tắt trong bệnh án tương đối thấp, lần lượt chỉ đạt 28,6% và 39,5% Trong khi đó, tiểu mục hướng điều trị có tỷ lệ cao đáng kể, đạt 98,4%, và tiểu mục bác sĩ làm bệnh án cũng đạt 75,7%.
3.2.2.5 Nội dung bên trong HSBA
Bảng 3 7: Thực trạng ghi chép các nội dung bên trong HSBA
TT Nội dung bên trong HSBA HSBA ghi đạt HSBA ghi không đạt
Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %
1 Các phiếu XN ghi đầy đủ nội dung
2 Phiếu thử phản ứng khi dùng kháng sinh tiêm
3 Phiếu theo dõi truyền dịch/máu cho NB
4 Phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc
5 Phần hành chính trong các phiếu CLS, phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc
6 Biên bản hội chẩn (nếu có) 370 100 0 0
7 Sơ kết 15 ngày điều trị (nếu có) 370 100 0 0
10 Ghi chỉ định thuốc hàng ngày 370 100 0 0
11 Ghi thuốc gây nghiện , thuốc hướng tâm thần, thuốc kháng sinh
12 BS ký tên sau khi thăm khám, ra y lệnh
13 Thông tin chính trong tờ điều trị
14 Chế độ sau mỗi ngày điều trị 358 96,8 12 3,2
15 Trình tự các phiếu trong
Kết quả ghi chép các tiểu mục trong hồ sơ bệnh án (HSBA) cho thấy tỷ lệ đạt cao, từ 80% đến 100% Tuy nhiên, có năm tiểu mục đạt dưới 80%, cụ thể là phiếu thử phản ứng với kháng sinh tiêm chỉ đạt 66,2%; ghi y lệnh toàn diện chỉ đạt 31,1%; bác sĩ ký tên sau khi thăm khám và ra y lệnh đạt 52,7%; hình thức trong HSBA đạt 42,1%; đặc biệt, tiểu mục dấu giáp lai có tỷ lệ thấp nhất, chỉ đạt 0% trong tổng số 76 tiểu mục.
3.2.3 Phần tổng kết bệnh án
Bảng 3 8: Thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án
TT Tổng kết bệnh án HSBA ghi đạt HSBA ghi không đạt
Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %
1 Quá trình bệnh lý diễn biến lâm sàng
2 Tóm tắt kết quả CLS có giá trị chẩn đoán
4 Tình trạng NB ra viện 367 99,2 3 0,8
6 Giao hồ sơ phim ảnh 370 100 0 0
10 Viết tắt ở phần tổng kết bệnh án 215 58,1 155 41,9
Kết quả nghiên cứu cho thấy thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) tại các tiểu mục tổng kết đạt tỷ lệ cao Tiểu mục giao hồ sơ phim ảnh có tỷ lệ hoàn thành 100%, trong khi tiểu mục tình trạng người bệnh ra viện và phương pháp điều trị lần lượt đạt 99,2% và 98,4% Tuy nhiên, tiểu mục người nhận hồ sơ có tỷ lệ thấp nhất, chỉ đạt 4,9%.
3.2.4 Tỷ lệ ghi đạt HSBA của các khoa lâm sàng
Bảng 3.9: Phân bố tỷ lệ ghi đạt HSBA của các khoa lâm sàng
TT Khoa lâm sàng HSBA ghi đạt HSBA ghi không đạt
Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) tại các khoa lâm sàng khá cao, với khoa Nhi đạt 100% (50/50 HSBA), khoa Sản đạt 92% (46/50 HSBA), khoa Ngoại đạt 88% (88/100 HSBA) và khoa Nội thấp nhất với 67,1% (114/170 HSBA) Nghiên cứu định tính chỉ ra rằng, để nâng cao hiệu quả công việc, nhân viên y tế cần có điều kiện nghề nghiệp tốt, mức lương hợp lý, cơ hội học tập và môi trường làm việc thuận lợi.
Tổng điểm một HSBA
3.3.1 Điểm từng phần trong HSBA
Biểu đồ 3.4: Điểm từng phần trong hồ sơ bệnh án
Phần tổng kết bệnh án
Kết quả khảo sát 370 hồ sơ bệnh án cho thấy chất lượng ghi hồ sơ phần hành chính đạt cao nhất với 99,5% (368 hồ sơ đạt, 2 hồ sơ không đạt), trong khi phần chuyên môn chỉ đạt 37,3% (138 hồ sơ đạt, 232 hồ sơ không đạt), và phần tổng kết bệnh án đạt thấp nhất với chỉ 20% (74 hồ sơ đạt, 296 hồ sơ không đạt).
3.3.2 Chất lượng ghi hồ sơ bệnh án chung
Biểu đồ 3.5: Chất lƣợng ghi hồ sơ bệnh án chung
Biểu đồ trên cho thấy chất lượng ghi hồ sơ bệnh án chung đạt tương đối cao 80,5% (298 HSBA), tỷ lệ bệnh án ghi chép không đạt 19,5% (72 HSBA).
Phân bổ chất lƣợng HSBA theo một số biến độc lập
Bảng 3.10: Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lƣợng ghi HSBA cho phần chuyên môn
P OR (95%CI) Đạt n (%) Không đạt n
Không tồn tại mối liên hệ thống kê đáng kể giữa chất lượng ghi hồ sơ bệnh án chuyên môn và các yếu tố như tình trạng có thẻ bảo hiểm y tế, số ngày điều trị, số bác sĩ điều trị, cũng như số điều dưỡng (hộ sinh) chăm sóc.
Bảng 3 11: Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lƣợng ghi chép
HSBA cho phần tổng kết bệnh án
P OR (95%CI) Đạt n (%) Không đạt n
Nghiên cứu cho thấy tình trạng có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) của bệnh nhân có ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) Cụ thể, những HSBA có thẻ BHYT có chất lượng ghi chép cao hơn 0,11 lần so với những HSBA không có thẻ Thêm vào đó, HSBA có số ngày điều trị dưới 7 ngày ghi chép chất lượng cao hơn gấp 2,63 lần so với HSBA có thời gian điều trị từ 7 ngày trở lên Cuối cùng, số bác sĩ điều trị dưới 5 người trên một HSBA cũng cho thấy chất lượng ghi chép tốt hơn, ít mắc lỗi hơn gấp 0,02 lần so với HSBA có 5 bác sĩ trở lên.
- Không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa chất lƣợng ghi HSBA phần tổng kết với số điều dƣỡng chăm sóc trên một HSBA
Bảng 3 12: Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lƣợng ghi HSBA tổng
P OR (95%CI) Đạt n (%) Không đạt n (%)
Có một mối liên hệ thống kê quan trọng giữa số ngày điều trị và chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) Cụ thể, những hồ sơ bệnh án có số ngày điều trị dưới 7 ngày đạt chất lượng ghi chép cao hơn gấp 4,21 lần so với những hồ sơ có số ngày điều trị từ 7 ngày trở lên.
Phân tích cho thấy không có mối liên hệ thống kê đáng kể giữa chất lượng ghi hồ sơ bệnh án và các yếu tố như tình trạng có bảo hiểm y tế, số lượng bác sĩ điều trị, cũng như số điều dưỡng chăm sóc.
3.5 Một số yếu tố ảnh hướng đến việc thực hiện ghi chép HSBA của NB điều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Trà Lĩnh năm 2017
Nghiên cứu định tính được thực hiện thông qua một cuộc thảo luận nhóm (TLN) và 8 cuộc phỏng vấn sâu (PVS) với lãnh đạo phòng KHTH, bác sĩ trưởng khoa, bác sĩ điều trị, điều dưỡng trưởng khoa, điều dưỡng chăm sóc và giám định viên BHYT Mục tiêu của các cuộc PVS và TLN là tìm hiểu các yếu tố liên quan đến hồ sơ bệnh án (HSBA) Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng việc ghi chép HSBA bị ảnh hưởng bởi các yếu tố cá nhân, các yếu tố thúc đẩy và các yếu tố hạn chế.
3.5.1 Một số yếu tố cá nhân ảnh hưởng đến việc thực hiện ghi chép HSBA
Nghiên cứu cho thấy rằng các yếu tố cá nhân có ảnh hưởng đáng kể đến việc thực hiện ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA), bao gồm trình độ chuyên môn của nhân viên y tế, nhận thức về tầm quan trọng của HSBA, ý thức cá nhân trong việc ghi chép và thâm niên công tác.
Nhận thức của nhân viên y tế về việc ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) chưa đầy đủ, dẫn đến những sai sót trong quy trình và quy định Bác sĩ và điều dưỡng thường ghi chép không đầy đủ, bỏ trống và tẩy xóa thông tin liên quan đến bệnh nhân, gây khó khăn trong việc điều trị, chăm sóc và theo dõi bệnh nhân Trình độ chuyên môn của nhân viên y tế ảnh hưởng lớn đến chất lượng ghi chép; những người có trình độ đại học trở lên thường nhận thức rõ hơn về tầm quan trọng của HSBA, từ đó ghi chép chính xác và sạch sẽ, phục vụ cho nghiên cứu khoa học Ý thức cá nhân và thâm niên công tác cũng đóng vai trò quan trọng; một số nhân viên có ý thức kém chỉ ghi chép cẩn thận khi có đoàn kiểm tra, trong khi những người có thâm niên cao thường ngại ghi chép, dẫn đến việc viết tắt hoặc bỏ trống thông tin Điều này ít xảy ra ở bác sĩ và điều dưỡng trẻ Ghi chép đầy đủ và chính xác thông tin về bệnh nhân là cần thiết để hỗ trợ công tác chuyên môn, giúp đưa ra các chỉ định điều trị hiệu quả và theo dõi diễn biến bệnh tật dựa trên dữ liệu trong HSBA.
Hồ sơ bệnh án đóng vai trò quan trọng trong quá trình điều trị bệnh nhân, giúp bác sĩ theo dõi tình trạng sức khỏe và đưa ra phương pháp điều trị phù hợp Đối với những bệnh nhân nằm viện từ một đến hai tuần, hồ sơ bệnh án giống như một quyển nhật ký ghi lại toàn bộ quá trình điều trị Ngoài ra, hồ sơ bệnh án cũng rất cần thiết cho nghiên cứu và trong các buổi thảo luận về bệnh án.
HSBA không chỉ đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị liên tục cho bệnh nhân mà còn được coi là yếu tố thiết yếu cho nghiên cứu khoa học và đào tạo chuyên môn, theo ý kiến của hầu hết cán bộ tham gia phỏng vấn.
HSBA không chỉ hỗ trợ trong chuyên môn y tế mà còn mở rộng ra nhiều lĩnh vực khác như nghiên cứu khoa học và pháp luật Việc lập bệnh án một cách cẩn thận không chỉ giúp theo dõi quá trình điều trị hiệu quả mà còn bảo vệ quyền lợi của bác sĩ và bệnh nhân.
Hồ sơ bệnh án là tài liệu thiết yếu phản ánh hoạt động chuyên môn của bệnh viện Điều dưỡng trưởng khoa có trách nhiệm nhắc nhở các điều dưỡng ghi chép đầy đủ và chính xác Đồng thời, điều dưỡng trưởng cũng hỗ trợ bác sĩ trong việc bổ sung kịp thời các thông tin cần thiết cho hồ sơ bệnh án.
Việc ghi chép Hồ sơ bệnh án (HSBA) phụ thuộc vào nhận thức của cán bộ y tế về tầm quan trọng của từng phần trong HSBA Cụ thể, phần điều trị bệnh nhân thường được ghi chép tỉ mỉ và cẩn thận hơn so với phần hành chính trên các phiếu chăm sóc, theo dõi và điều trị.
Bác sĩ thường mắc lỗi trong các vấn đề hành chính, trong khi thông tin chuyên môn như lý do nhập viện, quá trình bệnh lý, khám xét và chẩn đoán thường được thực hiện chính xác Điều này rất quan trọng vì nó liên quan đến chất lượng điều trị và tính mạng của bệnh nhân.
Chất lượng ghi chép Hồ sơ bệnh án (HSBA) trong điều dưỡng phụ thuộc vào trình độ chuyên môn và kiến thức của các điều dưỡng viên.
Phần điều dưỡng yêu cầu ghi chép chi tiết vào hồ sơ bệnh án cho từng kỹ thuật chăm sóc hàng ngày Điều này trở nên khó khăn do sự khác biệt trong trình độ giữa các điều dưỡng viên Để thực hiện việc ghi chép hiệu quả, điều dưỡng cần có kiến thức vững vàng.
BÀN LUẬN
Thông tin chung về HSBA nghiên cứu
Qua khảo sát 370 học sinh bệnh án tại Bệnh viện Đa khoa huyện Trà Lĩnh, kết quả cho thấy số lượng mẫu được phân bổ không đồng đều giữa các khoa do sự chênh lệch về số giường bệnh Cụ thể, khoa Nội có số giường bệnh lớn hơn, dẫn đến việc phân bổ mẫu tương ứng với số lượng giường.
Khoa Nội có 27 giường bệnh, gần gấp đôi so với khoa Ngoại với 15 giường, và gấp ba lần so với khoa Sản và khoa Nhi, mỗi khoa có 9 giường Số lượng mẫu bệnh nhân (HSBA) tại khoa Nội lên tới 170, trong khi khoa Ngoại có 100 HSBA, và cả khoa Sản và khoa Nhi đều có 50 HSBA Đặc biệt, 97,6% HSBA là bệnh nhân có bảo hiểm y tế, tỷ lệ này cao hơn nhiều so với nghiên cứu của Lê Thị Mận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, chỉ đạt 53,1%.
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ điều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Trà Lĩnh là 92,9%, với thời gian điều trị trung bình là 6,2 ngày, dao động từ 1 đến 14 ngày Mỗi bệnh nhân được chăm sóc bởi trung bình 2,5 bác sĩ và 3,8 điều dưỡng, trong khi nghiên cứu của Phạm Thị So Em chỉ ra rằng trung bình có 4,2 bác sĩ và 6,8 điều dưỡng cho mỗi bệnh nhân tại bệnh viện cùng hạng Điều này cho thấy mức độ chăm sóc tại Bệnh viện đa khoa huyện Trà Lĩnh thấp hơn so với các cơ sở y tế tương tự.
Thực trạng thực hiện ghi chép HSBA
Theo báo cáo của tổ kiểm tra hồ sơ bệnh án (HSBA), sai sót về HSBA phổ biến ở hầu hết các khoa lâm sàng Sau khi phát hiện, tổ kiểm tra đã ghi chép các lỗi và yêu cầu các thành viên của các khoa chỉnh sửa Các lỗi chủ yếu tập trung vào phần hành chính và tổng kết, như viết tắt không đúng quy định, thiếu thông tin và chữ ký của y bác sĩ Hiện tại, bệnh viện vẫn quản lý HSBA trên giấy theo mẫu của Bộ Y tế, chưa áp dụng HSBA điện tử Vấn đề sai sót thông tin HSBA đã tồn tại lâu ở nhiều bệnh viện, nhưng chưa có nhiều nghiên cứu trong nước và các giải pháp tổng thể để cải thiện chất lượng ghi chép.
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) ở các tiểu mục hành chính đạt trên 90%, tuy nhiên tiểu mục nghề nghiệp chỉ đạt 36,8% và nơi làm việc đạt 77,6% Mặc dù tiểu mục nơi làm việc có kết quả cao hơn nghiên cứu trước đó của Phạm Thị So Em (74,7%) và Lê Thị Mận (40,3%), nhưng tiểu mục nghề nghiệp vẫn cần cải thiện do bác sĩ thường ghi không rõ ràng hoặc viết tắt khó đọc Để khắc phục tình trạng này, bệnh viện cần thực hiện các biện pháp nhắc nhở và quy định xử phạt kịp thời.
4.2.1.2 Phần quản lý người bệnh
Kết quả khảo sát 370 hồ sơ bệnh án (HSBA) cho thấy tỷ lệ ghi chép ở các tiểu mục quản lý người bệnh trong phần hành chính đạt cao trên 98% Tuy nhiên, hai tiểu mục tiếp nhận và nơi giới thiệu có tỷ lệ ghi chép lần lượt là 95,7% và 95,1%, thấp hơn 98% So với các nghiên cứu trước, như của Lê Thị Mận (68,5% cho nơi tiếp nhận và 77,0% cho nơi giới thiệu) và Phùng Văn Nhẫn (29,9% cho nơi tiếp nhận và 31,2% cho nơi giới thiệu), kết quả hiện tại cao hơn đáng kể Sự thành công này có thể được giải thích bởi tính đơn giản trong việc ghi chép các tiểu mục, khi nhiều mục chỉ cần tích vào ô trống, tiết kiệm thời gian cho y bác sĩ.
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ghi chép hồ sơ ở các tiểu mục chẩn đoán bệnh trong phần hành chính của hồ sơ bệnh án (HSBA) đạt trên 90%, ngoại trừ tiểu mục bệnh kèm theo khi ra viện chỉ đạt 46,2% Tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Phùng Văn Nhẫn (27,8%) nhưng thấp hơn so với Phạm Thị So Em (89,1%) Nguyên nhân của tỷ lệ thấp là do y, bác sĩ thường coi đây là mục không quan trọng và thường bỏ qua, đặc biệt là trong trường hợp chuyển tuyến điều trị Đây là một lỗi ghi chép cần được lãnh đạo bệnh viện nhắc nhở kịp thời, vì tiểu mục này rất quan trọng cho việc đưa ra chẩn đoán và y lệnh chính xác, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị.
4.2.1.4 Phần kết quả điều trị
Ghi chép hồ sơ ở các tiểu mục kết quả điều trị trong phần hành chính của hồ sơ bệnh án (HSBA) đạt tỷ lệ cao trên 95% Tuy nhiên, tiểu mục bác sĩ trưởng khoa ký tên chỉ đạt 87,3% do lỗi không ghi rõ họ tên, và tiểu mục viết tắt chỉ đạt 10%, với lỗi viết tắt phổ biến ở nghề nghiệp, địa chỉ, người cần báo tin và chẩn đoán Những lỗi này thường bị giám định chi Bảo hiểm y tế xuất toán vì chẩn đoán không rõ ràng, dẫn đến y lệnh thuốc không phù hợp Nguyên nhân chủ yếu là thói quen viết tắt của các y, bác sĩ có nhiều năm kinh nghiệm Mặc dù lãnh đạo bệnh viện đã nhắc nhở thường xuyên trong các buổi giao ban và họp quyết toán với Bảo hiểm xã hội, nhưng kết quả vẫn chưa cải thiện đáng kể Để khắc phục tình trạng này, bệnh viện cần tăng cường công tác kiểm tra và quy định xử phạt rõ ràng, như phạt tiền hoặc đánh giá, bình xét cuối năm.
Tỷ lệ ghi chép lý do vào viện trong bệnh án hiện đạt 100%, cho thấy việc này rất cần thiết và quan trọng Kết quả nghiên cứu này phù hợp với các nghiên cứu trước đó của Phạm Thị So Em và Lê Thị Mận, cũng đạt tỷ lệ 100%.
4.2.2.2 Phần quá trình bệnh lý
Kết quả nghiên cứu cho thấy thực trạng ghi chép Hồ sơ bệnh án (HSBA) ở các tiểu mục phần quá trình bệnh lý đạt tỷ lệ cao trên 90%, tuy nhiên tiểu mục đặc điểm liên quan đến bệnh tật chỉ đạt 12,7% Tỷ lệ này thấp hơn so với các nghiên cứu trước đó, như của Phạm Thị So Em và Lê Thị Mận với tỷ lệ lần lượt là 92,1% và 82,4%, gần tương đương với nghiên cứu của Phùng Văn Nhẫn là 9,3% Nguyên nhân chính dẫn đến tỷ lệ ghi chép thấp là do y bác sĩ không ghi chép vì cho rằng thông tin này ít giá trị trong chẩn đoán và điều trị Thêm vào đó, sự chủ quan của bác sĩ khi cho rằng số lượng bệnh nhân dị ứng với thuốc ít cũng góp phần làm giảm tỷ lệ ghi chép, dẫn đến việc bỏ qua thông tin quan trọng này.
4.2.2.3 Phần khám bệnh và phần chẩn đoán khi vào khoa điều trị
Kết quả khảo sát 370 hồ sơ bệnh án cho thấy rằng hầu hết các tiểu mục ghi chép trong phần khám bệnh đều đạt tỷ lệ cao trên 80% Cụ thể, tiểu mục chẩn đoán phân biệt đạt 99,7%, bệnh chính 99,5%, tóm tắt bệnh án 97,6% và khám các cơ quan khác 80,5% Tuy nhiên, hai tiểu mục ghi nhận tỷ lệ thấp hơn 80% là khám toàn thân (78,1%) và các xét nghiệm cần làm chỉ đạt 41,9% Lỗi này xuất phát từ thói quen của một số y bác sĩ trẻ, khi họ cho rằng đã có chỉ định và kết quả xét nghiệm thì không cần ghi lại Để cải thiện tình hình, lãnh đạo bệnh viện, đặc biệt là lãnh đạo các khoa, phòng, cần có biện pháp nghiêm túc để nhấn mạnh tầm quan trọng của việc ghi chép hồ sơ bệnh án.
4.2.2.4 Phần tiên lượng và hướng điều trị
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ghi chép phần tiên lượng và việc sử dụng viết tắt trong bệnh án là tương đối thấp, lần lượt chỉ đạt 28,6% và 39,5% So với nghiên cứu của Phạm Thị So Em, các tỷ lệ này thấp hơn nhiều (85,6% và 90,3%) Điều này cho thấy các bác sĩ chưa chú trọng đến việc ghi chép phần tiên lượng và vẫn còn viết tắt nhiều trong bệnh án, phản ánh một thói quen chưa được cải thiện Ngoài ra, nghiên cứu cũng chỉ ra sự khác biệt giữa các vùng miền, với nhân viên y tế tại bệnh viện đa khoa huyện Thanh Bình tỉnh Đồng Tháp có nhận thức tốt hơn về việc ghi chép tiên lượng và hạn chế viết tắt so với bệnh viện đa khoa huyện Trà Lĩnh.
4.2.2.5 Phần các nội dung bên trong HSBA
Kết quả ghi chép các tiểu mục trong hồ sơ bệnh án (HSBA) đạt tỷ lệ cao từ 80% đến 100%, tuy nhiên, có 5 tiểu mục dưới 80%, đặc biệt tiểu mục dấu giáp lai chỉ đạt 0% Tiểu mục phiếu thử phản ứng khi dùng kháng sinh tiêm đạt 66,2%, với 100% HSBA mắc lỗi không có phiếu thử phản ứng Nguyên nhân chủ yếu là do lãnh đạo phòng điều dưỡng chưa hỗ trợ hiệu quả trong việc hướng dẫn ghi chép Tiểu mục ghi y lệnh toàn diện chỉ đạt 31,1% do thiếu nhận xét trong y lệnh, thường xảy ra vào những ngày nghỉ cuối tuần khi thiếu bác sĩ Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Phạm Thị So Em (78,8%) nhưng tương đồng với nghiên cứu của Lê Thị Mận (56,2%) Tiểu mục bác sĩ ký tên sau khi thăm khám đạt 48,3% do bác sĩ không ghi rõ họ tên Tiểu mục hình thức trong HSBA đạt 42,1% do ý thức ghi chép của nhân viên y tế chưa nghiêm túc, dẫn đến lỗi sai và tẩy xóa, chủ yếu thuộc về phần ghi chép của điều dưỡng.
4.2.3 Phần Tổng kết bệnh án
Phần tổng kết bệnh án bao gồm 09 tiểu mục và 01 tiểu mục viết tắt, cho thấy thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) đạt tỷ lệ cao, với tiểu mục giao hồ sơ phim ảnh đạt 100% Tình trạng người bệnh ra viện và phương pháp điều trị lần lượt đạt 99,2% và 98,4% Tuy nhiên, tiểu mục người nhận hồ sơ chỉ đạt 4,9%, thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Phùng Văn Nhẫn (98,7%) Nguyên nhân của tỷ lệ thấp này là do thói quen viết tắt của nhân viên y tế, dẫn đến việc ghi chép không đầy đủ và chính xác, cần cải thiện để đảm bảo HSBA tuân thủ quy định của Bộ Y tế.
Chất lƣợng ghi HSBA chung cho từng phần
Kết quả khảo sát 370 học sinh báo cáo cho thấy chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) phần 1 đạt tỷ lệ cao nhất là 99,5% cho phần hành chính Tuy nhiên, phần chuyên môn chỉ đạt 37,3%, trong khi phần tổng kết bệnh án có tỷ lệ thấp nhất là 20% Sự chênh lệch này ở phần 2 và phần 3 rõ rệt hơn so với nghiên cứu của Phạm Thị.
Tỷ lệ ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) của Em đạt 88,2% ở phần chuyên môn và 94,1% ở phần tổng kết bệnh án Nguyên nhân của tỷ lệ thấp này là do thói quen viết tắt, viết qua loa và chữ viết không rõ ràng của nhân viên y tế, cùng với việc bác sĩ thường ký tên mà không ghi họ tên hoặc ngày tháng Để nâng cao chất lượng ghi chép HSBA, cần tăng cường công tác bình bệnh án, chỉ ra sai phạm và tổ chức tập huấn, đào tạo để nâng cao nhận thức cho nhân viên y tế Tuy nhiên, yếu tố quan trọng nhất để cải thiện chất lượng ghi chép HSBA là sự chỉ đạo sát sao từ lãnh đạo bệnh viện, kèm theo các chế tài đủ mạnh để thay đổi những thói quen gây lỗi trong ghi chép.
Chất lƣợng ghi HSBA chung
Theo nghiên cứu của Phạm Thị So Em, chất lượng ghi hồ sơ bệnh án (HSBA) đạt 90,6%, cao hơn so với 80,5% trong nghiên cứu của chúng tôi Tại các khoa lâm sàng, chúng tôi nhận thấy rằng thông tin ghi chép trong HSBA của nhân viên y tế còn nhiều lỗi như viết tắt và bỏ trống Ghi chép của điều dưỡng thường chỉ thực hiện theo y lệnh của bác sĩ, dẫn đến việc lặp lại thông tin và bỏ sót dữ liệu quan trọng về tình trạng bệnh nhân Việc ghi chép HSBA chủ yếu nhằm tuân thủ quy định của Bộ Y tế, ít được bác sĩ sử dụng cho công tác điều trị, cho thấy sự thiếu độc lập trong công tác chăm sóc của điều dưỡng Nhiều y, bác sĩ và điều dưỡng chưa nhận thức rõ vai trò và tầm quan trọng của HSBA, dẫn đến việc ghi chép mang tính đối phó Các lỗi thường gặp liên quan đến bảo hiểm xã hội như tên thuốc không đúng danh pháp, y lệnh không phù hợp với chẩn đoán, và sử dụng thuốc ngoài danh mục thanh toán cũng thường xảy ra.
Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA
Nghiên cứu này xác định các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA), từ đó đề xuất các biện pháp can thiệp nhằm nâng cao chất lượng ghi chép HSBA.
Nghiên cứu định tính cho thấy chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố cá nhân như nhận thức, kiến thức, kinh nghiệm lâm sàng, trình độ chuyên môn và năng lực của bác sĩ, điều dưỡng, đặc biệt là nhân viên y tế tại các khoa lâm sàng Việc triển khai bình bệnh án còn hạn chế và kiểm tra giám sát ghi chép HSBA chưa được thực hiện thường xuyên Ngoài ra, nhận thức về ghi chép HSBA trong công tác chuyên môn, đào tạo và nghiên cứu khoa học cũng còn nhiều hạn chế và chưa có chế tài cụ thể Những yếu tố này dẫn đến sự khác biệt so với các nghiên cứu trước đây của Lê Thị Mận (2013) và Phạm Thị So Em (2014).
Nghiên cứu chỉ ra rằng việc ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) gặp khó khăn do công tác chỉ đạo và kiểm tra giám sát chưa kịp thời, dẫn đến việc tổ chức bình bệnh án không thường xuyên Điều này cần thiết để phát hiện sai sót của bác sĩ và điều dưỡng, giúp họ nâng cao trách nhiệm và cải thiện chất lượng chẩn đoán, điều trị, theo dõi và chăm sóc bệnh nhân Trách nhiệm này thuộc về phòng KHTH và phòng Điều dưỡng, nhưng chưa được thực hiện hiệu quả để hỗ trợ lãnh đạo bệnh viện Để tăng cường công tác ghi chép HSBA, cần thực hiện kiểm tra giám sát thường xuyên và áp dụng chế tài thi đua, thưởng phạt Nghiên cứu của Lê Thị Mận (2013) và Phạm Thị So Em (2014) cũng khẳng định rằng sự giám sát của lãnh đạo bệnh viện và các khoa phòng có ảnh hưởng lớn đến chất lượng ghi chép HSBA.
Công tác thi đua, khen thưởng trong ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) đóng vai trò quan trọng trong việc khuyến khích nhân viên y tế thực hiện trách nhiệm ghi chép đầy đủ và sạch sẽ Tuy nhiên, hiện tại, đơn vị chỉ mới dừng lại ở việc phát hiện và tổng hợp báo cáo mà chưa có chế tài xử phạt cụ thể Phòng KHTH chưa xây dựng quy chế hay mức phạt rõ ràng, dẫn đến kết quả kiểm tra HSBA hàng năm có tiến bộ nhưng vẫn tồn tại nhiều lỗi thường gặp mà chưa có sự cải thiện đáng kể.
Các yếu tố hạn chế chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) bao gồm sự trùng lặp trong biểu mẫu hồ sơ, làm tăng thời gian ghi chép và áp lực cho nhân viên y tế Áp lực từ khối lượng công việc lớn trong ca trực, đặc biệt vào các ngày nghỉ và lễ, cùng với thời gian trực kéo dài 24 giờ, khiến nhân viên cảm thấy mệt mỏi, từ đó ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA.
* Một số hạn chế trong nghiên cứu chất lƣợng ghi chép HSBA
Nghiên cứu về hồ sơ bệnh án (HSBA) hiện tại chỉ được triển khai tại một số khoa, chưa đại diện cho tất cả các khoa lâm sàng của bệnh viện, và chưa xác định được mối liên hệ giữa chất lượng HSBA với chất lượng chẩn đoán và điều trị Hơn nữa, nghiên cứu chưa đánh giá đầy đủ các tiểu mục trong HSBA, đặc biệt là bệnh án Sản và bệnh án Ngoại, điều này được coi là một hạn chế cơ bản Nghiên cứu chỉ chỉ ra những nguyên nhân và yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng HSBA một cách chung chung Do đó, cần thiết phải tiến hành thêm các nghiên cứu tổng thể về chất lượng HSBA để thu thập thêm bằng chứng khoa học, từ đó nâng cao chất lượng HSBA và cải thiện chất lượng dịch vụ y tế.
* Kết quả nghiên cứu giữa khoa ra viện với chất lƣợng ghi HSBA chung
Nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ thống kê giữa khoa ra viện và chất lượng hồ sơ bệnh án (HSBA) tổng chung, với khoa Nhi đạt tỷ lệ cao nhất 100%, theo sau là khoa Sản 92%, khoa Ngoại 88% và khoa Nội thấp nhất với 67,1% Tỷ lệ sai sót ở các khoa đông bệnh nhân có xu hướng cao hơn, điều này cần được chú ý Ngoài ra, nghiên cứu định tính chỉ ra rằng việc cải thiện điều kiện nghề nghiệp, lương bổng, cơ hội học tập và môi trường làm việc cho nhân viên y tế sẽ nâng cao hiệu quả công việc.
Hiện nay, nghiên cứu về chất lượng hồ sơ bệnh án (HSBA) còn rất hạn chế, đặc biệt là trên các tạp chí y tế Một nghiên cứu năm 2011 của tác giả Nguyễn Anh Tuấn tại Trường Đại học Y tế Công cộng Hà Nội đã chỉ ra tỷ lệ sai sót trong ghi chép HSBA nội trú của khối ngoại trước can thiệp là khá cao Cụ thể, nghiên cứu đánh giá 186 HSBA điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên cho thấy chỉ có 38/50 nội dung đạt từ 80% trở lên trước can thiệp, nhưng sau khi can thiệp, tỷ lệ này đã đạt 100% Nghiên cứu này phản ánh thực trạng chất lượng HSBA ở khối ngoại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên.
Theo nghiên cứu của Lê Thị Mận (2013), 66,7% trong số 409 học sinh bệnh án ghi đạt, với phần tổng kết bệnh án đạt tỷ lệ cao nhất là 92,4% Phần thông tin chung đạt 66,5%, trong khi phần bệnh án chỉ đạt 32,0% Nghiên cứu định tính chỉ ra rằng chất lượng ghi bệnh án tại các khoa lâm sàng bị ảnh hưởng bởi kiến thức, kinh nghiệm lâm sàng, trình độ và năng lực của bác sĩ và điều dưỡng viên, cho thấy sự không đồng đều trong chất lượng này.