Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại bệnh viện đa khoa huyện trà lĩnh, tỉnh cao bằng năm 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG TRỊNH THẾ TIẾN THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN CHẤT LƢỢNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN TRÀ LĨNH, TỈNH CAO BẰNG NĂM 2017 LUẬN VĂN THẠC SĨ CHUYÊN NGÀNH QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ: 60.72.07.01 Hà Nội – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG TRỊNH THẾ TIẾN THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN CHẤT LƢỢNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN TRÀ LĨNH, TỈNH CAO BẰNG NĂM 2017 LUẬN VĂN THẠC SĨ CHUYÊN NGÀNH QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ: 60.72.07.01 TS Lê Thị Hằng PGS.TS Phan Văn Tƣờng Hà Nội - 2017 i LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu hồn thiện luận văn tơi nhận đƣợc động viên, giúp đỡ tận tình thầy giáo, đồng nghiệp gia đình Tơi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, phòng quản lý đào tạo sau đại học, trƣờng Đại học y tế công cộng Hà Nội thầy giáo nhiệt tình giảng dạy, hƣớng dẫn giúp đỡ suốt q trình học tập nghiên cứu Đặc biệt tơi xin đƣợc bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới PGS.TS Phan Văn Tƣờng TS Lê Thị Hằng ngƣời thầy giành nhiều tâm huyết, trách nhiệm giúp đỡ tơi suốt q trình học tập nghiên cứu để tơi hồn thành luận văn cách tốt Tôi xin trân trọng cảm ơn tới BGĐ bệnh viện đa khoa huyện Trà Lĩnh, bác sỹ, điều dƣỡng giúp đỡ tạo điều kiện cho thu thập số liệu hồn thành luận văn Cuối tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới gia đình bạn bè tơi ngƣời ln động viên, khích lệ tơi suốt trình học tập nghiên cứu Cao Bằng, ngày 20 tháng năm 2017 Nghiên cứu viên Trịnh Thế Tiến ii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN i MỤC LỤC ii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT vi DANH MỤC CÁC BẢNG vii DANH MỤC BIỂU viii DANH MỤC PHỤ LỤC ix TÓM TẮT NGHIÊN CỨU x ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm quy chế chuyên môn bệnh viện 1.1.1 Khái niệm HSBA 1.1.2 Tầm quan trọng HSBA 1.1.3 Thành phần HSBA: 1.1.4 Nội dung Quy chế làm HSBA, kê đơn điều trị 1.1.5 Chất lượng HSBA: 1.1.6 Mục đích nguyên tắc chung hồ sơ bệnh án 10 1.1.6.1 Mục đích: 10 1.1.6.2 Nguyên tắc chung: 10 1.1.7 Các loại giấy tờ, hồ sơ bệnh nhân cách ghi chép: 11 1.1.7.1 Các loại giấy tờ: 11 1.1.7.2 Theo dõi ghi chép: 11 1.1.8 Bảo quản hồ sơ bệnh nhân 12 1.1.9 Quy chế bệnh viện 13 1.2 Các nghiên cứu giới Việt Nam 13 1.2.1 Các nghiên cứu giới 13 1.2.2 Các nghiên cứu Việt Nam 14 1.3 Thông tin địa bàn nghiên cứu 17 1.3.1 Giới thiệu chung 17 iii 1.3.2 Bệnh viện đa khoa huyện Trà Lĩnh 18 1.4 Một số văn liên quan đến thực ghi chép HSBA cấp độ BV 19 1.5 Khung lý thuyết 23 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 24 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 24 2.1.2 Tiêu chuẩn không lựa chọn: 24 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 24 2.3 Thiết kế nghiên cứu 24 2.4 Mẫu phƣơng pháp chọn mẫu 25 2.4.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng: 25 2.4.2 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định tính: 25 2.4.3 Phương pháp chọn mẫu: 25 2.5 Phƣơng pháp thu thập số liệu 26 2.5.1 Xây dựng công cụ thu thập số liệu 26 2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu thứ cấp 26 2.5.3 Phương pháp thu thập số liệu định lượng 26 2.5.4 Phương pháp thu thập số liệu định tính 27 2.6 Các biến số nghiên cứu (Phụ lục 2) 27 2.7 Cách tính điểm (Hƣớng dẫn Phụ lục 3: Phiếu kiểm tra HSBA) 28 2.8 Phƣơng pháp phân tích số liệu 34 2.8.1 Số liệu định lượng 34 2.8.2 Số liệu định tính 34 2.9 Đạo đức nghiên cứu 34 2.10 Hạn chế nghiên cứu biện pháp khắc phục 35 2.10.1 Hạn chế 35 2.10.2 Cách khắc phục 35 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Phần thông tin chung 36 3.1.1 Số lượng HSBA NB có BHYT khơng có BHYT 36 3.1.2 Số ngày điều trị bệnh nhân nội trú bệnh viện 36 iv 3.1.3 Số BS số ĐD điều trị trung bình HSBA 36 3.2 Thực trạng thực ghi chép HSBA 37 3.2.1 Phần thông tin chung 37 3.2.1.1 Phần hành 37 3.2.1.2 Phần quản lý ngƣời bệnh 38 3.2.1.3 Phần chẩn đoán 38 3.2.1.4 Phần kết điều trị 39 3.2.2 Thực trạng ghi chép phần chuyên môn 40 3.2.2.1 Lý vào viện: 40 3.2.2.2 Thực trạng ghi chép phần trình bệnh lý 40 3.2.2.3 Thực trạng ghi chép phần khám bệnh phần chẩn đoán vào khoa điều trị 41 3.2.2.4 Thực trạng ghi chép phần tiên lƣợng phần hƣớng điều trị 41 3.2.2.5 Nội dung bên HSBA 42 3.2.3 Phần tổng kết bệnh án 43 3.2.4 Tỷ lệ ghi đạt HSBA khoa lâm sàng 44 3.3 Tổng điểm HSBA 44 3.3.1 Điểm phần HSBA 44 3.3.2 Chất lượng ghi hồ sơ bệnh án chung 45 3.4 Phân bổ chất lƣợng HSBA theo số biến độc lập 45 3.5.1 Một số yếu tố cá nhân ảnh hưởng đến việc thực ghi chép HSBA 48 3.5.2 Một số yếu tố thúc đẩy việc ghi chép HSBA 50 3.5.3 Một số yếu tố hạn chế việc thực quy chế HSBA 52 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 55 4.1 Thông tin chung HSBA nghiên cứu 55 4.2 Thực trạng thực ghi chép HSBA 55 4.2.1 Phần thông tin chung 56 4.2.1.1 Phần hành 56 4.2.1.2 Phần quản lý ngƣời bệnh 56 4.2.1.3 Phần chẩn đoán 56 4.2.1.4 Phần kết điều trị 57 v 4.2.2 Phần chuyên môn 57 4.2.2.1 Lý vào viện 57 4.2.2.2 Phần trình bệnh lý 57 4.2.2.3 Phần khám bệnh phần chẩn đoán vào khoa điều trị 58 4.2.2.4 Phần tiên lƣợng hƣớng điều trị 58 4.2.2.5 Phần nội dung bên HSBA 59 4.2.3 Phần Tổng kết bệnh án 60 4.3 Chất lƣợng ghi HSBA chung cho phần 60 4.4 Chất lƣợng ghi HSBA chung 61 4.5 Một số yếu tố ảnh hƣởng đến chất lƣợng ghi chép HSBA 61 KẾT LUẬN 64 Thực trạng ghi chép HSBA nội trú BVĐK huyện Trà Lĩnh 65 Yếu tố ảnh hƣởng đến chất lƣợng ghi chép HSBA 65 KHUYẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO 67 PHỤ LỤC 70 vi DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BGĐ Ban giám đốc BHYT Bảo hiểm y tế BS Bác sĩ BV Bệnh viện CLS Cận lâm sàng ĐD Điều dƣỡng ĐTV Điều tra viên HSBA Hồ sơ bệnh án KCB Khám, chữa bệnh KKB Khoa Khám bệnh KHTH Kế hoạch tổng hợp NB Ngƣời bệnh NCV Nghiên cứu viên NVYT Nhân viên y tế PVS Phỏng vấn sâu TLN Thảo luận nhóm VN Việt Nam XN Xét nghiệm vii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1: Bảng mô tả số lƣợng Bs Đd điều trị HSBA 36 Bảng 2: Thực trạng ghi chép phần hành 37 Bảng 3: Thực trạng ghi chép phần quản lý ngƣời bệnh 38 Bảng 4: Thực trạng ghi chép phần chẩn đoán 38 Bảng 5: Thực trạng ghi chép phần kết điều trị 39 Bảng 6: Tỷ lệ HSBA ghi đạt phần khám bệnh phần chẩn đoán 41 Bảng 7: Thực trạng ghi chép nội dung bên HSBA 42 Bảng 8: Thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án 43 Bảng 9: Phân bố tỷ lệ ghi đạt HSBA khoa lâm sàng 44 Bảng 3.10: Mối liên quan số biến độc lập với chất lƣợng ghi HSBA cho phần chuyên môn 45 Bảng 11: Mối liên quan số biến độc lập với chất lƣợng ghi chép HSBA cho phần tổng kết bệnh án 46 Bảng 12: Mối liên quan số biến độc lập với chất lƣợng ghi HSBA tổng 47 viii DANH MỤC BIỂU Biểu đồ 3.1: Hồ sơ bệnh án điều trị trung bình 36 Biểu đồ 3.2: Thực trạng ghi chép phần trình bệnh lý 40 Biểu đồ 3.3: Thực trạng ghi chép phần tiên lƣợng hƣớng điều trị 41 Biểu đồ 3.4: Điểm phần hồ sơ bệnh án 44 Biểu đồ 3.5: Chất lƣợng ghi hồ sơ bệnh án chung 45