ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bộ số liệu thanh toán chi phí KCB BHYT từ năm 2018 đến 2020 của Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn;
Cán bộ y tế tại Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn có trên 3 năm kinh nghiệm trong lĩnh vực thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) và là giám định viên của Bảo hiểm xã hội TP Hồ Chí Minh.
Thời gian và thời điểm nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 03/2021 đến tháng 11/2021 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn, 125 Lê Lợi, phường Bến Thành, quận 1, TP Hồ Chí Minh.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu kết hợp giữa định tính và định lượng bắt đầu bằng việc thực hiện nghiên cứu định lượng, sau đó tiến hành nghiên cứu định tính để làm rõ hơn các kết quả đã thu được Phương pháp này giúp hiểu sâu hơn về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT).
Mục tiêu 1: Hồi cứu bộ số liệu liên quan đến việc thanh toán chi phí KCB BHYT của bệnh viện năm 2018-2020
Mục tiêu 2: Nghiên cứu định tính để phân tích các yếu tố ảnh hưởng
2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Mục tiêu 1 là thu thập toàn bộ số liệu thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) giữa bệnh viện và cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) TP Hồ Chí Minh trong giai đoạn 2018-2020 Điều này bao gồm tất cả các số liệu được ghi nhận trong các bộ số liệu thanh quyết toán và hệ thống các biên bản liên quan.
Năm Số liệu thuộc biểu mẫu
2018 C79a-HD, C79b-HD, C80a-HD, C80b-HD, hệ thống biên bản xác định kết quả giám định giữa bộ phận giám định và bệnh viện
2019 C79a-HD, C79b-HD, C80a-HD, C80b-HD, hệ thống biên bản xác định kết quả giám định giữa bộ phận giám định và bệnh viện
Năm 2020, hệ thống biên bản xác định kết quả giám định giữa bộ phận giám định và bệnh viện đã được triển khai với các mã C79-HD, C80-HD, 19/BHYT, 20/BHYT, và 21/BHYT Mục tiêu 2 của nghiên cứu là lựa chọn có chủ đích các đối tượng để tiến hành phỏng vấn sâu, với kế hoạch thực hiện 12 cuộc phỏng vấn với các nhóm đối tượng khác nhau.
Nhóm quản lý bao gồm lãnh đạo bệnh viện và các chuyên viên từ các phòng ban như Tài chính kế toán, Kế hoạch tổng hợp, Công nghệ thông tin, khoa Dược, Vật tư - thiết bị y tế, cùng tổ BHYT, với tổng cộng 05 cuộc phỏng vấn.
• Nhóm chuyên môn (05 cuộc PVS): Lãnh đạo các khoa chuyên môn, bác sĩ, điều dưỡng đang thực hiện khám và điều trị
• Nhóm giám định viên của BHXH (02 cuộc PVS)
2.3.3 Công cụ thu thập số liệu
Biểu mẫu thu thập số liệu (Phụ lục 1) được thiết kế để thu thập thông tin từ các bộ số liệu và biên bản, nhằm mục đích ghi nhận chi phí thanh quyết toán bảo hiểm y tế (BHYT).
Bộ công cụ phỏng vấn sâu về thanh quyết toán tại bệnh viện (Phụ lục 2) cung cấp các câu hỏi theo chủ đề, nhằm thu thập thông tin từ người tham gia nghiên cứu về quy trình thanh quyết toán bảo hiểm y tế (BHYT).
2.3.4 Nhóm biến số chính và các chủ đề trong nghiên cứu
2.3.4.1 Biến số nghiên cứu định lượng
Bao gồm 3 nhóm biến số chính (Xem chi tiết danh sách biến số, định nghĩa, phân loại và phương pháp thu thập trong Phụ lục 3):
Trong giai đoạn 2018-2020, số liệu về lượt khám chữa bệnh (KCB) và số tiền đề nghị thanh toán của các bệnh viện với cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) được phân tích theo các tiêu chí như nội trú và ngoại trú, đối tượng bảo hiểm y tế (BHYT) Các nhóm chi phí bao gồm dịch vụ kỹ thuật, cận lâm sàng, thuốc, máu, chế phẩm của máu và vật tư y tế, đồng thời được phân loại theo mã bệnh chính để đảm bảo tính chính xác và minh bạch trong quản lý tài chính y tế.
Nhóm biến số liên quan đến số lượt khám chữa bệnh (KCB) và số tiền thanh toán của bệnh viện với cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) trong các năm 2018, 2019 và 2020 được phân loại theo nội trú và ngoại trú Nội dung này cũng xem xét đối tượng bảo hiểm y tế (BHYT) cùng với các nhóm chi phí, bao gồm dịch vụ kỹ thuật, cận lâm sàng, thuốc, máu, chế phẩm của máu và vật tư y tế, được phân theo mã bệnh chính.
Trong bài viết này, chúng tôi phân tích các biến số liên quan đến số lượt khám chữa bệnh (KCB) và số tiền không được thanh toán của bệnh viện với cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) trong các năm 2018, 2019 và 2020 Dữ liệu được phân loại theo hình thức điều trị nội trú và ngoại trú, đối tượng bảo hiểm y tế (BHYT), cùng với nhóm chi phí bao gồm dịch vụ kỹ thuật, cận lâm sàng, thuốc, máu, chế phẩm của máu và vật tư y tế, được tổ chức theo mã bệnh chính.
Nhóm biến số lý do không đồng ý thanh toán được phân loại theo các nhóm chi phí như dịch vụ kỹ thuật, cận lâm sàng, thuốc, máu, chế phẩm của máu và vật tư y tế.
2.3.4.2 Chủ đề nghiên cứu định tính
Nhận định về kết quả thanh toán chi phí KCB BHYT tại bệnh viện năm 2018 – 2020:
+ Nhận định về tổng số lượt người, tổng số tiền đề nghị thanh toán nói chung và phân theo các nhóm thuốc, VTTH, DVKT, nội trú và ngoại trú;
Trong bài viết này, chúng tôi sẽ phân tích tổng số lượt người và tổng số tiền thanh toán được chấp nhận, bao gồm các nhóm thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, cũng như nội trú và ngoại trú Những số liệu này sẽ giúp đánh giá tình hình tài chính trong lĩnh vực y tế, đồng thời cung cấp cái nhìn tổng quan về xu hướng tiêu dùng trong các dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
Bài viết tổng hợp số liệu về tổng lượt người và tổng số tiền bị từ chối thanh toán, đồng thời phân tích lý do từ chối thanh toán theo các nhóm thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, cũng như phân biệt giữa nội trú và ngoại trú.
+ Nhận định về xu hướng thay đổi kết quả thanh quyết toán từ năm 2018 đến 2020;
Nhận định về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thanh quyết toán chi phí KCB BHYT:
Các yếu tố liên quan đến cơ quan quản lý nhà nước như Chính phủ, Bộ Y tế và Sở Y tế bao gồm chính sách chi trả, hệ thống văn bản quy phạm pháp luật, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, cũng như quy trình kỹ thuật do Bộ Y tế ban hành.
+ Các yếu tố liên quan đến cơ quan BHXH bao gồm vấn đề giám định, vấn đề chính sách, thủ tục, quy trình thanh toán từ phía BHXH;
Các yếu tố liên quan đến cơ sở y tế bao gồm hệ thống công nghệ thông tin tiền giám định, quy trình thực hiện các thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, hoạt động của tổ bảo hiểm y tế, trình độ chuyên môn của nhân viên y tế, và quy chế hồ sơ bệnh án.
Các yếu tố ảnh hưởng đến người bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) bao gồm mô hình bệnh tật, đặc điểm kinh tế - xã hội của người bệnh, và tỷ lệ chi trả BHYT, bao gồm việc khám chữa bệnh đúng tuyến và vượt tuyến, cũng như các đặc điểm của thẻ BHYT.
2.3.5 Phương pháp phân tích số liệu
- Sử dụng phần mềm Microsoft Excel để nhập liệu, tính toán các giá trị trung bình, sự thay đổi về quy mô từ năm này sang năm khác
- Phân tích mô tả: Tính toán tổng, tỉ lệ %, sự thay đổi theo các năm
- Đối với các số liệu định tính bao gồm các cuộc PVS được gỡ băng và phân tích bằng tay theo chủ đề.
Vấn đề đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu này tuân thủ các quy định của Hội đồng đạo đức Trường Đại học Y tế công cộng (Chấp thuận số 185/2021/YTCC-HD3) liên quan đến các vấn đề đạo đức trong nghiên cứu y sinh học (mã số 021-185/DD-YTCC) Tất cả số liệu sẽ chỉ được sử dụng khi có sự đồng ý bằng văn bản của Ban Giám đốc bệnh viện Trước khi tiến hành điều tra, đối tượng nghiên cứu sẽ được giải thích rõ ràng về mục đích và nội dung của nghiên cứu, và chỉ thực hiện khi có sự chấp nhận từ bệnh viện cũng như các cán bộ y tế tham gia.
Tất cả thông tin về việc thanh toán với cơ quan BHXH chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho mục đích nào khác.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Một số thông tin chung về thanh quyết toán chi phí KCB của bệnh viện với cơ quan BHXH từ năm 2018 đến 2020
cơ quan BHXH từ năm 2018 đến 2020
Bảng 3.1 cung cấp thông tin về thanh quyết toán chi phí KCB BHYT của Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn với cơ quan BHXH trong giai đoạn 2018-2020 Năm 2020, tổng số lượt KCB BHYT đạt 83.958 lượt, chiếm 78,9% tổng số lượt KCB của bệnh viện (106.286 lượt), cho thấy tỷ lệ này cao hơn so với năm 2018.
2019 (lần lượt chiếm tỷ lệ 74,7% và 68,4%)
Bảng 3.1 Một số thông tin chung về thanh quyết toán chi phí KCB BHYT của Bệnh viện Đa khoa Sài gòn với cơ quan BHXH từ năm 2018 đến 2020
Số lượt Số lượt So với
Lượt KCB toàn bệnh viện 118.449 133.132 12,4 106.286 - 10,3
Số ngày nằm viện trung bình
Số ngày nằm viện trung bình 5,18 5,33 2,89 3,49 -32,63
Lượt KCB BHYT theo giới
Lượt BHYT theo mức hưởng
Lượt BHYT theo tuyến Đúng tuyến 88.328 90.979 3,0 83.887 - 5,0
Tổng số lượt khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) năm 2020 đã giảm 5,1% so với năm 2018 Mức giảm tổng số lượt KCB tại bệnh viện trong năm 2020 so với năm 2018 là 10,3% Cả lượt KCB BHYT nội trú và ngoại trú đều giảm, với số lượt KCB BHYT nội trú năm 2020 chỉ đạt 5.213 lượt, giảm 7,1% so với năm 2018 Số lượt KCB BHYT ngoại trú năm 2020 là 78.745 lượt, giảm 4,8% so với năm 2019.
Từ năm 2018 đến 2020, tỉ lệ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) phân theo giới tính không có nhiều biến động, với khoảng 44% nam giới và 56% nữ giới có thẻ BHYT tham gia khám chữa bệnh.
Trong giai đoạn từ 2018 đến 2020, số lượt khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) có mức hưởng 80% luôn chiếm tỷ lệ cao nhất, lần lượt đạt 70.975 lượt, 72.997 lượt và 66.635 lượt Đặc biệt, số lượt KCB BHYT đúng tuyến cũng chiếm ưu thế với 88.328 lượt, 90.979 lượt và 83.887 lượt trong cùng thời gian Ngược lại, tỷ lệ KCB BHYT trái tuyến rất thấp và có xu hướng giảm, cụ thể là 120 lượt vào năm 2018, 86 lượt (giảm 28,3% so với 2018) vào năm 2019, và 71 lượt (giảm 40,8% so với 2018) vào năm 2020.
Tổng số ngày nằm viện của đối tượng KCB nội trú tại bệnh viện đã giảm dần từ năm 2018 đến 2020, cụ thể là 52.410 ngày vào năm 2018, 53.041 ngày vào năm 2019 (tăng 1,2% so với 2018) và 32.194 ngày vào năm 2020 (giảm 38,57% so với 2018) Số ngày nằm viện trung bình của người bệnh năm 2019 là 2,72 ngày (giảm 11,4% so với năm 2018), trong khi năm 2020, con số này là 2,99 ngày, vẫn thấp hơn 2,6% so với năm 2018 Đối với người bệnh BHYT, số ngày nằm viện trung bình năm 2019 là 5,33 ngày (giảm 2,89% so với 2018) và giảm còn 3,49 ngày vào năm 2020 (giảm 32,63% so với 2018).
Bảng 3.2 trình bày kết quả KCB BHYT nội trú phân theo mã bệnh chính từ năm
Từ năm 2018 đến 2020, số lượt nhập viện bảo hiểm y tế (BHYT) do các bệnh thuộc chương XIX về vết thương, ngộ độc và hậu quả từ nguyên nhân bên ngoài (S00-T98) luôn chiếm tỷ lệ cao nhất Tiếp theo là các bệnh thuộc chương IX về hệ tuần hoàn (I00-I99) và bệnh hệ tiêu hóa (K00-K93), có số lượt khám chữa bệnh BHYT lớn nhất trong cả ba năm.
Biểu đồ 3.1 Số lượt KCB BHYT nội trú trung bình phân theo mã bệnh ICD-10 từ năm 2018 đến năm 2020
Vết thương, ngộ độc và hậu quả của một số nguyên nhân từ bên ngoài (S00-T98)
Bệnh hệ tuần hoàn (I00-I99) Bệnh hệ tiêu hoá (K00-K93) Bệnh hệ cơ, xương, khớp và mô liên kết (M00-M99)
Bệnh hệ hô hấp (J00-J99) Bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng (A00-B99)
Bệnh tai và xương chũm (H60-H95) Bệnh hệ sinh dục, tiết niệu (N00-N99)
Bệnh nội tiết, dinh dưỡng và chuyển hoá (E00-E90)
U tân sinh (C00-D48) Bệnh hệ thần kinh (G00-G99) Bệnh da và tổ chức dưới da (L00-L99)
Các triệu chứng và bất thường về lâm sàng, cận lâm sàng chưa phân loại nơi khác (R00-R99)
Rối loạn tâm thần và hành vi (F00-F99)
Bệnh mắt và phần phụ (H00-H59)
Các nguyên nhân từ bên ngoài của bệnh tật và tử vong
Bệnh máu, cơ quan tạo máu và các rối loạn liên quan đến cơ chế miễn dịch (D50-D89)
Dị tật bẩm sinh, biến dạng và bất thường về nhiễm sắc thể (Q00-Q99) Mang thai, sinh đẻ và hậu sản (O00-O99)
XXI: Các yếu tố liên quan đến tình trạng sức khỏe và tiếp cận dịch vụ y tế (Z00-Z99)
Một số bệnh lý khởi phát trong thời kỳ chu sinh (P00-
XXII: Mã dành cho những mục đích đặc biệt (U00-
Số ca trung bình từ 2018 - 2020
Mô tả kết quả thanh quyết toán chi phí KCB BHYT của bệnh viện với cơ quan BHXH từ 2018 đến 2020
3.2.1 Số lượt KCB BHYT thanh quyết toán
Bảng 3.2 trình bày số lượt KCB BYT đề nghị thanh toán và được thanh quyết toán từ năm 2018 đến năm 2020 Từ dữ liệu, tỷ lệ số lượt KCB được chấp nhận thanh toán đã tăng từ 92,6% vào năm 2018 lên 93,9% vào năm 2019, cho thấy sự cải thiện trong quá trình thanh toán.
Bảng 3.2 Số lượt KCB BHYT đề nghị thanh toán và kết quả thanh quyết toán
(%) Đề nghị thanh toán 88.448 100,00 91.065 100,00 83.958 100,00 Được chấp nhận thanh toán 81.907 92,6 85.501 93,90 - -
Chưa được chấp nhận thanh toán (một phần hoặc toàn phần)
Ghi chú: - Không có số liệu chi tiết
Số lượt chưa được chấp nhận thanh toán trong năm 2019 giảm 977 lượt so với năm 2018, với tỷ lệ giảm từ 7,40% xuống 6,10% Trong đó, lượt KCB nội trú chưa được thanh toán tăng từ 944 lượt vào năm 2018 lên 1.807 lượt vào năm 2019, trong khi lượt KCB ngoại trú chưa được thanh toán giảm từ 5.590 lượt xuống 3.757 lượt.
Năm 2020, như đã trình bày ở phần 1.2.6 về nội dung thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, do cơ quan BHXH áp dụng Thông tư 102/2018/TT-BTC ngày 14/11/2018 của
Bộ trưởng Bộ Tài chính đã hướng dẫn về việc kế toán bảo hiểm xã hội, trong đó loại bỏ các biểu mẫu báo cáo C79b-HD và C80b-HD Do đó, chúng tôi không thể thu thập số liệu về số lượt thanh toán được chấp nhận và chưa được chấp nhận như các năm 2018 và 2019 Điều này cũng được các đối tượng tham gia PVS giải thích.
Như mọi năm, cơ quan BHXH thường gửi danh sách cụ thể về các lượt chưa được chấp nhận thanh toán cùng với các lỗi sai cho bệnh viện Tuy nhiên, từ năm 2020, do việc thay thế biểu mẫu báo cáo, BHXH không gửi C79b và C80b cho bệnh viện để hỗ trợ giải trình và tìm kiếm hồ sơ liên quan Mặc dù bệnh viện đã nhắc nhở nhiều lần, BHXH chỉ cung cấp thông tin chung về số tiền được chấp nhận và chưa được chấp nhận thanh toán, mà không chi tiết từng trường hợp cụ thể.
3.2.2 Số tiền thanh quyết toán chi phí KCB BHYT từ 2018 đến 2020
Bảng 3.3 trình bày số tiền KCB BYT đề nghị thanh toán và số tiền đã được thanh quyết toán từ năm 2018 đến năm 2020 Tổng số tiền đề nghị thanh toán của bệnh viện trong năm 2018 là 49,9 tỷ đồng, tăng lên 51,2 tỷ đồng vào năm 2019, tương ứng với mức tăng 2,66% so với năm 2018 Tuy nhiên, đến năm 2020, số tiền đề nghị thanh toán giảm xuống còn 50,1 tỷ đồng, ghi nhận tăng 0,47% so với năm 2018 nhưng giảm 2,13% so với năm 2019.
Số tiền đề nghị thanh toán trung bình cho một lượt KCB BHYT từ năm 2018 đến
Trong giai đoạn từ 2018 đến 2020, số tiền thanh toán đã có sự biến động đáng kể, với 48,3 tỉ đồng vào năm 2018, tăng lên 50,7 tỉ đồng vào năm 2019 (tăng 4,98% so với 2018) và đạt 49,5 tỉ đồng vào năm 2020 (tăng 2,57% so với năm 2019) Các mức giá cụ thể trong năm 2020 lần lượt là 564.468 đồng, 562.827 đồng và 597.450 đồng.
Tỷ lệ số tiền được thanh toán trên tổng số tiền đề nghị thanh toán đã tăng từ 96,78% năm 2018 lên 98,96% năm 2019, sau đó giảm nhẹ xuống 98,80% vào năm 2020.
Số tiền chưa được chấp nhận thanh toán năm 2018 là 1,6 tỉ đồng, đến năm 2019 là
530 triệu đồng (giảm 67,23% so với năm 2019), và đến năm 2019 là 600 triệu đồng (giảm 62,89% so với năm 2018, nhưng tăng nhẹ 13,26% so với năm 2019)
Trong năm 2018, số tiền chưa được thanh toán trên mỗi lượt khám chữa bệnh (KCB) đề nghị thanh toán của bệnh viện là 18.308 đồng, giảm xuống còn 5.826 đồng vào năm 2019 và 7.158 đồng vào năm 2020 Đối với các lượt KCB bảo hiểm y tế (BHYT) chưa được chấp nhận thanh toán, chi phí trung bình lần lượt là 247.557 đồng cho năm 2018 và 95.361 đồng cho năm 2019.
Bảng 3.3 Kết quả thanh toán chi phí KCB BHYT của Bệnh viện với cơ quan
TB trên lượt đề nghị 564.468 562.827 - 0,29 597.450 5,84 Được thanh toán 48.318.816.740 50.723.260.607 4,98 49.559.768.474 2,57
TB trên lượt đề nghị 546.296 557.001 1,96 590.292 8,05
Chưa được chấp nhận thanh toán 1.619.270.576 530.588.950 -
TB trên lượt đề nghị 18.308 5.826 -
TB trên lượt chưa được chấp nhận 247.557 95.361 -
-: không có số liệu chi tiết
Chênh lệch so với năm 2018 (%) = [(Số tiền năm 2019 hoặc 2020 – Số tiền năm 2018)/Số tiền năm 2018] * 100
3.2.3 Kết quả thanh quyết toán chi phí KCB BHYT phân theo đối tượng nội trú và ngoại trú
Bảng 3.4 trình bày kết quả thanh toán khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) cho các đối tượng ngoại trú và nội trú Đối với đối tượng ngoại trú, tổng số tiền đề nghị thanh toán trong năm 2018 đạt hơn 34,1 tỷ đồng, trong khi năm 2019 giảm xuống còn hơn 33,6 tỷ đồng, tương ứng với mức giảm 1,31% so với năm trước đó.
Trong năm 2020, tổng số tiền thanh toán đạt hơn 32,1 tỉ đồng, giảm 5,91% so với năm 2018 và 4,66% so với năm 2019 Số tiền đề nghị thanh toán trung bình cho mỗi lượt trong ba năm qua lần lượt là 412.095 đồng, 396.574 đồng và 407.889 đồng Năm 2019, tổng số tiền thanh toán đạt 33,4 tỉ đồng, tăng 2,20% so với năm 2018 nhưng giảm 2,50% so với năm 2020 Số tiền thanh toán cho mỗi lượt đề nghị cũng có sự biến động từ năm 2018 đến năm 2020.
Trong giai đoạn 2018-2020, mức tiền chưa được chấp nhận thanh toán đã có sự giảm đáng kể Cụ thể, năm 2018, mức tiền là 395.120 đồng, giảm 0,35% xuống còn 393.733 đồng vào năm 2019, và tăng 2,56% lên 405.243 đồng vào năm 2020 Số tiền chưa được chấp nhận thanh toán năm 2018 là 1,4 tỉ đồng, giảm 82,83% xuống còn 241 triệu đồng vào năm 2019, và tiếp tục giảm còn 208 triệu đồng vào năm 2020, tương ứng với mức giảm hơn 85% so với năm 2018 Số tiền chưa được chấp nhận thanh toán cho một lượt đề nghị cũng giảm từ 16.975 đồng năm 2018 xuống 2.841 đồng năm 2019 và 2.645 đồng năm 2020 Tương tự, mức tiền chưa được chấp nhận thanh toán cho một lượt năm 2018 là 251.546 đồng, giảm 74,46% xuống còn 64.247 đồng vào năm 2019.
Bảng 3.4 Kết quả thanh toán theo tình trạng điều trị ngoại trú, nội trú
2018 (%) Ngoại trú đề nghị thanh toán 34.136.331.083 33.690.165.200 -1,31 32.119.201.415 -5,91
TB trên lượt đề nghị 412.095 396.574 -3,77 407.889 -1,02 được thanh toán 32.730.186.619 33.448.790.486 2,20 31.910.882.070 -2,50
TB trên lượt đề nghị 395.120 393.733 -0,35 405.243 2,56 chưa được chấp nhận thanh toán 1.406.144.464 241.374.714 -82,83 208.319.345 -85,19
TB trên lượt đề nghị 16.975 2.841 -83,26 2.645 -84,42
TB trên lượt chưa được chấp nhận 251.546 64.247 -74,46 -
Nội trú đề nghị thanh toán 15.801.756.233 17.563.684.357 11,15 18.041.535.041 14,17
TB trên lượt đề nghị 2.815.709 2.873.639 2,06 3.460.874 22,91 được thanh toán 15.588.630.121 17.274.470.121 10,81 17.648.886.404 13,22
TB trên lượt đề nghị 2.777.732 2.826.320 1,75 3.385.553 21,88 chưa được chấp nhận thanh toán 213.126.112 289.214.230 35,70 392.648.637 84,23
TB trên lượt đề nghị 37.977 47.319 24,60 75.321 98,33
TB trên lượt chưa được chấp nhận 225.769 160.052 - 29,11 -
-: không có số liệu chi tiết do năm 2020 không còn các biểu mẫu C79b-HD và C80b-HD
Chênh lệch so với năm 2018 (%) được tính bằng công thức: [(Số tiền năm 2019 hoặc 2020 – Số tiền năm 2018)/Số tiền năm 2018] * 100 Đối với đối tượng nội trú, số tiền đề nghị thanh toán đã tăng dần từ năm 2018 đến năm 2020.
Trong giai đoạn 2018-2020, tổng số tiền thanh toán đã có sự gia tăng đáng kể, với 15,8 tỉ đồng vào năm 2018, 17,5 tỉ đồng vào năm 2019 và 18 tỉ đồng vào năm 2020 Đồng thời, số tiền đề nghị thanh toán cho mỗi lượt cũng tăng theo từng năm, cụ thể năm 2018 là 2,8 triệu đồng, năm 2019 tăng 2,06% so với năm trước.
Năm 2020, mức tăng trưởng đạt 22,91% so với năm 2018, tương ứng với 3,4 triệu đồng Số tiền thanh toán cũng cho thấy xu hướng biến đổi tương tự, với mức thấp nhất ghi nhận vào năm 2018 là 15,5 tỷ đồng và mức cao nhất vào năm 2020.
2020 (17,6 tỉ đồng) Số tiền chưa được chấp nhận thanh toán năm 2018 là 213 triệu đồng, năm 2019 tăng 35,70% so với năm 2018 và năm 2020 tăng 84,23%, tức 392,6 triệu đồng
Số tiền chưa được chấp nhận thanh toán đối với mỗi lượt chưa được chấp nhận thanh toán năm 2018 là 225.769 đồng, đến năm 2019 giảm 29,11% so với năm 2018 còn 160.052 đồng
3.2.4 Kết quả thanh quyết toán chi phí KCB BHYT phân theo đối tượng BHYT
Bảng 3.5 cho thấy kết quả thanh toán theo đặc điểm người bệnh KCB ban đầu, phân chia theo nội tỉnh và ngoại tỉnh Tổng số tiền đề nghị thanh toán của bệnh viện cho đối tượng KCB ban đầu trong năm 2018 là 42,5 tỷ đồng, tăng lên 43,4 tỷ đồng vào năm 2019, nhưng giảm xuống còn 31,3 tỷ đồng vào năm 2020 Đối với nhóm đối tượng nội tỉnh, số tiền thanh toán cao nhất là 5,8 tỷ đồng vào năm 2019 và thấp nhất là 425 triệu đồng vào năm 2020, giảm 92,8% so với năm 2019 Tương tự, nhóm đối tượng ngoại tỉnh cũng ghi nhận sự giảm, với tổng số tiền thanh toán 2 tỷ đồng vào năm 2018, giảm xuống 1,9 tỷ đồng vào năm 2019 và còn 1 tỷ đồng vào năm 2020.
2020, tức giảm khoảng 50% so với năm 2018
Bảng 3.5 Kết quả thanh toán theo đặc điểm người bệnh KCB ban đầu, nội tỉnh đến và ngoại tỉnh đến
Số tiền… KCB ban đầu
KCB nội tỉnh đến (triệu đồng)
KCB ngoại tỉnh đến (triệu đồng)
2018 2019 2020 2018 2019 2020 2018 2019 2020 Đề nghị thanh toán 42.569 43.400 31.301 5.315 5.896 425 2.012 1.957 1.027 Được quyết toán 40.870 40.870 - 5.294 5.294 - 1.978 1.978 -
Chưa được chấp nhận thanh toán
Ghi chú: -: Không có số liệu
3.2.5 Kết quả thanh quyết toán chi phí KCB BHYT phân theo nhóm chi phí
BÀN LUẬN
Kết quả thanh quyết toán chi phí KCB BHYT của bệnh viện đa khoa Sài Gòn với cơ quan BHXH từ 2018 đến 2020
Tại Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn, số lượt khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) đã tăng từ 88.448 lượt vào năm 2018, chiếm 74,67% tổng số lượt KCB, lên 83.958 lượt vào năm 2020, chiếm 80% tổng số lượt KCB tại bệnh viện.
Từ năm 2018 đến 2020, số tiền KCB BHYT mà Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn đề nghị thanh toán đã tăng từ 49,9 tỉ đồng lên 51,2 tỉ đồng và sau đó giảm nhẹ xuống 50,1 tỉ đồng, chiếm khoảng 70-72% tổng nguồn thu của bệnh viện Sự gia tăng này phù hợp với định hướng của Đảng và Nhà nước nhằm mở rộng bảo hiểm y tế cho người dân và thúc đẩy chính sách tự chủ tài chính cho các cơ sở y tế công lập Đặc biệt, KCB BHYT đang trở thành nguồn thu quan trọng và cơ bản của bệnh viện trong bối cảnh tiến tới tự chủ tài chính, chứng minh rằng Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn đang thực hiện đúng chủ trương và chính sách của Nhà nước.
Tỷ lệ số tiền chưa được chấp nhận thanh toán so với tổng số tiền đề nghị thanh toán của bệnh viện trong các năm 2018, 2019 và 2020 lần lượt là 0,8%, 1,1% và 1,01%, thấp hơn so với tỷ lệ 2,5% năm 2017 và 2,2% năm 2018 tại Bệnh viện Đa khoa Nông Nghiệp theo nghiên cứu của Lê Thị Minh Lợi Sự khác biệt này có thể xuất phát từ các đặc thù riêng của từng bệnh viện Tuy nhiên, thực trạng cho thấy số tiền bệnh viện chưa được thanh toán vẫn còn ở mức cao tính theo độ lớn tuyệt đối trong những năm qua.
Trong giai đoạn 2018 đến 2020, mặc dù số tiền chưa được chấp nhận thanh toán chi phí KCB BHYT của bệnh viện giảm từ 1,6 tỷ đồng xuống còn 530 triệu đồng vào năm 2019 và 600 triệu đồng vào năm 2020, nhưng vẫn chiếm tỷ trọng đáng kể trong tổng nguồn thu của đơn vị Cụ thể, năm 2020, số tiền này lên tới gần 600 triệu đồng, tương đương khoảng 40% thu nhập của toàn bộ nhân viên bệnh viện Nếu không kiểm soát tốt công tác thanh quyết toán chi phí KCB BHYT trong những năm tới, bệnh viện sẽ đối mặt với ảnh hưởng lớn đến nguồn thu và lộ trình tự chủ tài chính.
Kết quả thanh quyết toán chi phí KCB BHYT theo nhóm nội/ngoại trú
Bệnh viện tuyến tỉnh có khoảng 50.000 thẻ đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, dẫn đến việc đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú trong 3 năm gần 100 tỷ đồng, gần gấp đôi tổng chi phí khám chữa bệnh nội trú khoảng 51 tỷ đồng trong cùng thời gian từ 2018 - 2020.
Từ năm 2018 đến 2020, chi phí KCB BHYT ngoại trú đề nghị thanh toán đã giảm từ 34,1 tỷ đồng xuống còn 32,1 tỷ đồng, trong khi chi phí KCB BHYT nội trú lại tăng từ 15,8 tỷ đồng lên 18,0 tỷ đồng Sự thay đổi này có thể được giải thích bởi chiến lược của bệnh viện nhằm nâng cao chất lượng KCB thông qua hợp tác với các chuyên gia, cải tiến trang thiết bị chẩn đoán hiện đại và phê duyệt các phương pháp điều trị mới Điều này giúp thu hút bệnh nhân trong khu vực, giảm thiểu việc chuyển tuyến đối với các ca bệnh cần kỹ thuật cao Trong ba năm qua, chi phí KCB BHYT ngoại trú được thanh toán theo phương thức dịch vụ, với mức trung bình 412.000 đồng cho một lượt khám vào năm 2018 và 396.000 đồng vào năm 2020.
Theo Thông tư số 04/2021/TT-BYT ngày 29/4/2021 của Bộ Y tế, bệnh viện sẽ chuyển sang phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) ngoại trú theo định suất Để đảm bảo nguồn thu KCB BHYT ngoại trú, bệnh viện cần theo dõi sát sao quá trình chuyển đổi này, ứng dụng công nghệ thông tin và nghiên cứu các văn bản hướng dẫn từ cơ quan quản lý nhà nước, đồng thời lập kế hoạch chi tiết cho việc triển khai phương thức thanh toán mới.
Trong giai đoạn 2018-2020, nguồn thu KCB BHYT nội trú chủ yếu đến từ chương IX (bệnh hệ tuần hoàn), với số tiền đề nghị thanh toán lần lượt là 4,2 tỉ đồng (23,22%), 3,8 tỉ đồng (18,8%) và 3,2 tỉ đồng (13,8%), tập trung vào khoa Nội tổng hợp Đồng thời, tỷ lệ số tiền chưa được chấp nhận thanh toán cao nhất thuộc về nhóm bệnh ung bướu, điều trị chủ yếu tại khoa Ngoại tổng hợp, đặc biệt là trong năm 2018.
Trong năm 2019 và 2020, số tiền chưa được chấp nhận thanh toán lần lượt là 45,6 triệu đồng (chiếm 6,13%) và 1,1 tỷ đồng (chiếm 5,35%), cùng với 1 tỷ đồng (chiếm 4,89%) Hiện tại, hai khoa chủ yếu có các bác sĩ trẻ, thiếu kinh nghiệm và chưa nắm rõ quy định về KCB BHYT Để cải thiện tình hình, tổ BHYT và lãnh đạo bệnh viện cần tổ chức thường xuyên các buổi sinh hoạt chuyên đề, trao đổi và chia sẻ kinh nghiệm từ các bác sĩ có kinh nghiệm, nhằm hỗ trợ các khoa trong việc thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, giảm thiểu các trường hợp không được chấp nhận thanh toán.
Kết quả thanh quyết toán chi phí KCB BHYT theo nhóm chi phí
Kết quả thanh quyết toán từ năm 2018 đến 2020 cho thấy thuốc chiếm tỷ lệ lớn nhất, trên 50% tổng số tiền đề nghị thanh toán, phù hợp với khảo sát của JICA năm 2017 Theo báo cáo của JICA, chi phí thuốc chiếm từ 50% đến 80% tổng chi phí tại BHXH Việt Nam Tuy nhiên, nghiên cứu của Lê Thị Minh Lợi năm 2020 tại Bệnh viện Đa khoa Nông Nghiệp cho thấy nhóm dịch vụ kỹ thuật (DVKT) chiếm tỷ lệ cao nhất với 58% tổng số tiền đề nghị thanh toán Sự khác biệt này có thể do quy mô và cấu trúc của các bệnh viện khác nhau.
Trong những năm gần đây, tỷ lệ chi phí không được thanh toán liên quan đến dịch vụ kỹ thuật y tế ngày càng tăng, với tỷ lệ không được thanh toán năm 2018 là 0,75%, năm 2019 là 0,96% và năm 2020 là 1,26% Tương tự, chi phí xét nghiệm cận lâm sàng cũng ghi nhận tỷ lệ chưa được thanh toán tăng từ 0,27% năm 2018 lên 1,49% năm 2020 Đặc biệt, chi phí thuốc, máu, chế phẩm máu và vật tư y tế có xu hướng gia tăng nhanh chóng, từ 0,18% và 0,50% năm 2019 lên 0,52% và 4,23% năm 2020 Do đó, các bệnh viện cần chú trọng vào việc thực hiện thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cho các nhóm chi phí này trong thời gian tới.
Kết quả thanh quyết toán chi phí KCB BHYT phân theo đối tượng bảo hiểm y tế
Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng số tiền đề nghị thanh toán cho nhóm đối tượng nội tỉnh và ngoại tỉnh đã giảm dần từ năm 2018 đến 2019, với mức giảm mạnh vào năm 2020.
Năm 2020, chất lượng khám chữa bệnh (KCB) tại các đơn vị y tế, bao gồm bệnh viện tư nhân và phòng khám, đã được cải thiện đáng kể Tuy nhiên, sự bùng phát của dịch COVID-19 đã tạo ra tâm lý e ngại khi người dân đến khám tại các cơ sở y tế công lập Để thu hút bệnh nhân từ quận 1 và các khu vực khác ở TP HCM cũng như các tỉnh lân cận, bệnh viện cần nâng cao chất lượng KCB bằng cách phê duyệt nhiều dịch vụ kỹ thuật mới, trang bị thiết bị hiện đại, cải thiện giao tiếp với bệnh nhân, tăng cường chăm sóc khách hàng, và xây dựng thương hiệu thông qua các kênh truyền thông như báo chí và mạng xã hội.
Nguyên nhân dẫn đến việc chưa chấp nhận thanh toán BHYT chủ yếu do các chỉ định không hợp lý hoặc không phù hợp với hướng dẫn của Bộ Y tế, chiếm tỉ lệ cao nhất Nghiên cứu của Vũ Bá Huỳnh năm 2019 cho thấy, sai sót này chiếm đến 70% trong các trường hợp giám định chi phí KCB BHYT tại Hà Nội Ngoài ra, nghiên cứu cũng chỉ ra các nguyên nhân khác như chỉ định lặp lại, chỉ định dịch vụ kỹ thuật không có trong danh mục phê duyệt và áp sai giá dịch vụ kỹ thuật Một vấn đề đáng lưu ý là sự bất đồng giữa cơ quan BHXH và cơ sở y tế trong việc thống nhất kết luận về tính hợp lệ của chỉ định dịch vụ kỹ thuật theo các văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế.
Một trong những lý do khiến cơ quan BHXH không chấp nhận thanh toán cho bệnh viện là do sai sót chủ quan của nhân viên y tế, bao gồm các lỗi hành chính, thông tin và mã thẻ BHYT của bệnh nhân, cũng như các chỉ định dịch vụ kỹ thuật trùng lặp do sự sơ ý của bác sĩ Những lỗi này có thể được khắc phục thông qua các biện pháp chế tài như nhắc nhở, khiển trách hoặc hạ bậc đánh giá hiệu quả công việc, hiện đang được áp dụng tại bệnh viện.
Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thanh quyết toán chi phí KCB
4.2.1 Yếu tố liên quan đến cơ quan quản lý nhà nước
Nghiên cứu này chỉ ra rằng kết quả thanh quyết toán của bệnh viện chịu ảnh hưởng từ các văn bản chính sách về thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, cùng với các hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quy trình kỹ thuật do Bộ Y tế ban hành Sự phối hợp giữa các đơn vị như Sở Y tế và Bộ Y tế cũng đóng vai trò quan trọng trong việc hỗ trợ các cơ sở y tế giải quyết các vướng mắc Những yếu tố này tương đồng với các yếu tố đã được nêu trong nghiên cứu của tác giả Lê Thị Minh Lợi, công bố năm 2020.
Báo cáo đánh giá thực trạng áp dụng Thông tư số 35/2016/TT-BYT và Thông tư số 50/2017/TT-BYT chỉ ra năm nhóm khó khăn chính trong việc thực hiện các quy định này, bao gồm: điều kiện chỉ định dịch vụ kỹ thuật chưa rõ ràng, sự thiếu nhất quán trong quy trình kỹ thuật, và khó khăn trong phối hợp giữa các bên liên quan Thêm vào đó, vấn đề công nghệ thông tin và sự quan tâm chưa đầy đủ của nhân viên y tế đối với quy định thanh toán bảo hiểm y tế cũng được nêu ra Các tác giả phân tích ảnh hưởng của các Thông tư này đến trình độ chuyên môn của nhân viên y tế và kết quả thanh quyết toán tại cơ sở y tế, tương tự như trường hợp dịch vụ kỹ thuật nội soi khớp tại Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn, nơi đã được phê duyệt danh mục kỹ thuật từ Sở Y tế.
Để được thanh toán dịch vụ kỹ thuật tại TP Hồ Chí Minh, bệnh viện cần thành lập một đơn vị điều trị cơ xương khớp để đủ điều kiện chấp nhận thanh toán.
4.2.2 Yếu tố liên quan đến cơ quan BHXH
Sự bất đồng về căn cứ giám định giữa cơ quan BHXH và cơ sở y tế
Nghiên cứu chỉ ra rằng cơ quan BHXH có cơ sở để thực hiện giám định riêng, nhưng chưa đồng bộ với hướng dẫn và quy trình kỹ thuật của Bộ Y tế Điều này phù hợp với nhận định trong nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hương và cộng sự (2019) cùng báo cáo của nhóm tác giả Nguyễn Thu Hà, Nguyễn Thanh Hương, Nguyễn Quỳnh Anh và Phan Văn Toàn (2021) Do đó, Bộ Y tế và cơ quan BHXH cần thống nhất về quy trình kỹ thuật, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, tạo điều kiện cho các cơ sở y tế thực hiện và làm cơ sở cho BHXH giám định chi phí KCB BHYT.
Sự phối hợp của cơ quan BHXH trong giải quyết các bất đồng trong quá trình giám định và thanh quyết toán
Nghiên cứu chỉ ra rằng việc phối hợp giữa cơ quan BHXH và Sở Y tế có thể giải quyết nhiều vấn đề, như thông báo trước về kế hoạch bảo trì cổng thông tin BHYT, giúp bệnh viện chủ động trong việc đăng ký KCB BHYT Cần có kế hoạch dài hạn để đồng bộ phần mềm giám định của BHXH với phần mềm tại bệnh viện, nhằm giảm thiểu sai sót trong thanh quyết toán Bệnh viện cũng cần thời gian để giải trình các lỗi chưa được chấp nhận thanh toán Những vấn đề này tương đồng với báo cáo năm 2019 của Nguyễn Thanh Hương và cộng sự.
4.2.3 Yếu tố liên quan đến cơ sở y tế
Hệ thống công nghệ thông tin và nhân lực thực hiện tiền giám định
Bệnh viện đã tích cực nâng cấp phần mềm quản lý bệnh viện từ năm 2017, ứng dụng CNTT vào tổ chức khám chữa bệnh với các tính năng như mã hóa, quản lý kho thuốc và vật tư y tế, quét thông tuyến BHYT, và cảnh báo trùng thuốc Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy hệ thống ViHIS cần nâng cấp thêm các tính năng như cảnh báo sai thông tin, sai mã thẻ BHYT, và tương tác thuốc để hỗ trợ nhân viên y tế và bác sĩ trong việc kiểm soát chỉ định và toa thuốc Đây là một vấn đề mới chưa được đề cập trong các nghiên cứu trước.
Vai trò của nhân sự trong phòng Công nghệ thông tin là rất quan trọng trong việc kiểm soát chi phí KCB BHYT Hiện tại, bệnh viện chỉ có ba chuyên viên IT và không có ai phụ trách quản lý cổng thông tin BHYT Bệnh viện cần coi trọng việc kiểm tra và đối chiếu dữ liệu trên cổng thông tin BHXH, đặc biệt là các lỗi sai từ những quý trước Việc cập nhật liên tục vào phần mềm là cần thiết để có những cảnh báo kịp thời cho bác sĩ, điều dưỡng và nhân viên trực tiếp Dữ liệu về các lỗi sai đã có sẵn trên phần mềm của cơ quan BHXH.
Sự trao đổi giữa chuyên viên bệnh viện và giám định viên BHXH là rất quan trọng để cập nhật kịp thời các lỗi vào phần mềm, giúp ngăn chặn các lỗi chưa được chấp nhận thanh toán Trong thời gian tới, việc triển khai giao quỹ định suất trong khám ngoại trú và DRG trong điều trị nội trú sẽ yêu cầu bệnh viện cần thêm nhân lực chuyên môn cao về công nghệ thông tin Tổ BHYT cần nắm rõ quy định và hướng dẫn từ cơ quan quản lý, duy trì liên hệ chặt chẽ với chuyên viên BHXH TP HCM, và học hỏi kinh nghiệm từ các đơn vị đã triển khai phương thức mới để đáp ứng yêu cầu này.
Quy trình thực hiện các thủ tục KCB BHYT
Nghiên cứu này chỉ ra rằng việc tuân thủ quy trình thủ tục KCB BHYT là yếu tố quan trọng, chưa được nhấn mạnh trong các nghiên cứu trước đó Mặc dù phần mềm quản lý bệnh viện đã được cập nhật, nhưng vẫn còn nhiều sai sót trong công tác điều dưỡng hành chính tại các khoa lâm sàng liên quan đến thủ tục KCB BHYT Những sai sót này thường xuyên được nhắc nhở nhưng thiếu chế tài để xử lý khi lặp lại Lãnh đạo khoa cần quan tâm đến vấn đề này để cải thiện tình hình, nhằm giảm thiểu sai sót không đáng có, đặc biệt khi số lượt KCB BHYT tại bệnh viện đang gia tăng.
Tuân thủ quy chế hồ sơ bệnh án
Nghiên cứu này nhấn mạnh vấn đề tuân thủ quy chế hồ sơ bệnh án, một khía cạnh chưa được đề cập trong các nghiên cứu trước đây Tại bệnh viện, các buổi sinh hoạt khoa học kỹ thuật diễn ra hai tuần một lần, nhằm cập nhật phác đồ điều trị và kỹ thuật mới, cũng như bình bệnh án để phát hiện sai sót Mặc dù Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 46/2018/TT-BYT về hồ sơ bệnh án điện tử, việc triển khai vẫn gặp khó khăn do phần mềm quản lý bệnh viện hiện tại chỉ đáp ứng một phần nhỏ và chưa đồng bộ với các hệ thống khác Để thực hiện kế hoạch bệnh án điện tử, cần có sự đồng bộ giữa các phân hệ và sự quan tâm từ lãnh đạo bệnh viện, cùng với dự toán cho toàn bộ dự án.
Hoạt động của tổ BHYT
Kết quả thanh quyết toán gần đây cho thấy tổ BHYT của bệnh viện đã có ảnh hưởng tích cực trong việc kiểm soát các khoản thanh toán chưa được chấp nhận Cụ thể, số tiền chưa được chấp nhận thanh toán của bệnh viện vào năm 2019 đã giảm gần một nửa so với năm 2018, mặc dù vào năm 2020 lại có sự tăng nhẹ Điều này phản ánh sự định hướng đúng đắn của bệnh viện trong việc hình thành tổ BHYT với sự phối hợp của nhiều bộ phận, phù hợp với nghiên cứu của Lê Thị Minh Lợi năm 2020 và báo cáo của Nguyễn Thanh Hương cùng cộng sự năm 2019.
Tổ BHYT được thành lập vào năm 2017 với sự tham gia của Trưởng phòng Tài chính kế toán và một số chuyên viên từ các phòng ban khác nhau, bao gồm Kế hoạch tổng hợp, Công nghệ thông tin, Dược và Vật tư thiết bị y tế Dù đã bổ sung thêm thành viên như lãnh đạo khoa Khám bệnh và điều dưỡng trưởng, nhưng tất cả nhân sự đều kiêm nhiệm và thiếu cán bộ chuyên trách có kinh nghiệm về BHYT Do đó, hiệu quả hoạt động của tổ vẫn chưa đạt được kết quả rõ rệt.
Hoạt động của tổ BHYT cần được tăng cường trong những năm tới, nhưng hiện tại vẫn thiếu quy định chặt chẽ về quy chế làm việc và chế độ đãi ngộ cho các thành viên Tổ BHYT chỉ dừng lại ở việc tổng hợp sai sót và thông báo một cách thụ động, dẫn đến tình trạng thanh toán tại bệnh viện chưa được kiểm soát tốt Việc thiếu cán bộ chuyên trách về BHYT khiến tổ BHYT chưa phát huy được vai trò do hạn chế trong việc cập nhật văn bản và quy định Các thành viên phải thực hiện nhiều công việc cùng lúc, làm cho việc cải thiện kết quả thanh quyết toán chi phí KCB BHYT trở nên khó khăn Nếu bệnh viện có thể bố trí nhân sự chuyên trách, họ sẽ chủ động hơn trong việc phân tích và theo dõi sự thay đổi chiến lược giám định của BHXH, từ đó giúp tìm ra vấn đề và kịp thời tham mưu cho Ban Giám đốc hướng giải quyết.
Sự quan tâm của nhân viên y tế đối với KCB BHYT
Nghiên cứu cho thấy sự quan tâm của nhân viên y tế đối với khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) ảnh hưởng đến kết quả thanh quyết toán Tác giả Lê Thị Minh Lợi (2020) cũng đã đề cập đến vấn đề này Đội ngũ bác sĩ trẻ tại Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn đầy nhiệt huyết và thường xuyên cập nhật kiến thức y khoa mới qua hội thảo và thông tin trực tuyến, đặc biệt trong bối cảnh cách mạng công nghiệp 4.0 Do đó, việc đảm bảo các bác sĩ tuân thủ quy định pháp lý và được BHXH thanh toán chi phí KCB BHYT là rất cần thiết.
Lãnh đạo các khoa lâm sàng cần thường xuyên giám sát hoạt động chuyên môn của bác sĩ và các quy định thanh toán dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế Do thực trạng bác sĩ chưa chú trọng đến quy định KCB BHYT, bệnh viện cần tổ chức các buổi phổ biến quy định mới về BHYT, yêu cầu bác sĩ quan tâm đến tài chính bệnh viện bên cạnh công tác chuyên môn Vấn đề này tương tự như nghiên cứu của Lê Thị Minh Lợi năm 2020 tại bệnh viện Đa khoa Nông nghiệp, nơi bác sĩ cũng thiếu quan tâm đến các văn bản và quy định BHYT, dẫn đến việc không được chấp nhận thanh toán chi phí KCB BHYT.
4.2.4 Yếu tố liên quan đến người bệnh
Hạn chế nghiên cứu
Nghiên cứu này gặp một số hạn chế, chủ yếu do chỉ có thể thực hiện trong năm 2019, vì dữ liệu năm 2018 không đầy đủ do nâng cấp phần mềm quản lý khám chữa bệnh của bệnh viện Điều này dẫn đến việc không thể cung cấp thông tin về số lượt và số tiền chưa được chấp nhận thanh toán Ngoài ra, dữ liệu năm 2020 cũng không khả thi vì thiếu các biểu mẫu C79b-HD và C80b-HD, khiến học viên không thể thu thập thông tin về số lượt được chấp nhận và chưa được chấp nhận thanh toán, cũng như lý do cụ thể cho việc không chấp nhận thanh toán như trong năm 2019.
Số lượng nghiên cứu gần đây về thực trạng tài chính vẫn còn hạn chế, dẫn đến việc chỉ có thể trình bày một số ít nghiên cứu Điều này tạo ra những khó khăn trong việc so sánh và giải thích kết quả nghiên cứu với các nghiên cứu đã được thực hiện trước đó.