Luận văn kết quả thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của bệnh viện đa khoa sài gòn giai đoạn 2018 2020 và một số yếu tố ảnh hưởng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NGUYỄN NGỌC VINH KẾT QUẢ THANH QUYẾT TỐN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BỆNH VIỆN ĐA KHOA SÀI GÒN GIAI ĐOẠN 2018 - 2020 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8.72.08.02 HÀ NỘI, 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NGUYỄN NGỌC VINH KẾT QUẢ THANH QUYẾT TỐN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BỆNH VIỆN ĐA KHOA SÀI GÒN GIAI ĐOẠN 2018 - 2020 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8.72.08.02 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS TRẦN TÙNG HÀ NỘI, 2021 i LỜI CẢM ƠN Sau thời gian học tập nghiên cứu, thân tơi hồn thành luận văn Để làm điều này, ghi nhận hỗ trợ, giúp đỡ nhiệt tình q thầy/cơ muốn gửi tới họ lời cảm ơn chân thành Trước hết, lời cảm ơn trân trọng muốn gửi dành cho TS Trần Tùng ThS Nguyễn Thu Hà giáo viên hướng dẫn giáo viên hỗ trợ giúp đỡ nhiều suốt q trình thực luận văn Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu Phòng đào tạo Trường Đại học Y tế công cộng tạo điều kiện cho học tập thực luận văn cách thuận lợi Tôi xin cảm ơn q thầy/cơ có giảng với nhiều kiến thức để tơi vận dụng vào luận văn Cuối cùng, chân thành cảm ơn tập thể lớp ThSQLBV12-4B1 đồng hành với suốt hai năm học, động viên qua khó khăn để hồn thành luận văn thời hạn, đặc biệt tình hình dịch bệnh COVID-19 diễn phức tạp Nguyễn Ngọc Vinh ii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN i MỤC LỤC ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT v DANH MỤC CÁC HÌNH vi DANH MỤC CÁC BẢNG vii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ viii TÓM TẮT NGHIÊN CỨU ix ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .3 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm 1.2 Thanh tốn chi phí KCB BHYT 1.2.1 Mối quan hệ sở y tế quan BHXH 1.2.2 Chính sách bảo hiểm y tế Việt Nam 1.2.3 Các văn sách liên quan đến tốn chi phí KCB bảo hiểm y tế 1.2.4 Phương thức tốn chi phí KCB BHYT 12 1.2.5 Quy trình tốn chi phí KCB BHYT sở y tế quan BHXH 16 1.2.6 Nội dung toán chi phí KCB BHYT quan BHXH sở y tế 18 1.3 Một số nghiên cứu kết tốn chi phí KCB BHYT sở y tế với quan BHXH .20 1.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết toán BHYT 25 1.5 Địa bàn nghiên cứu 28 1.6 Khung lý thuyết 31 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 iii 2.1 Đối tượng nghiên cứu 32 2.2 Thời gian thời điểm nghiên cứu 32 2.3 Phương pháp nghiên cứu 32 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 32 2.3.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu .32 2.3.3 Công cụ thu thập số liệu .33 2.3.4 Nhóm biến số chủ đề nghiên cứu 33 2.3.5 Phương pháp phân tích số liệu .35 2.4 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .35 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Một số thông tin chung tốn chi phí KCB bệnh viện với quan BHXH từ năm 2018 đến 2020 36 3.2 Mô tả kết tốn chi phí KCB BHYT bệnh viện với quan BHXH từ 2018 đến 2020 39 3.2.1 Số lượt KCB BHYT toán 39 3.2.2 Số tiền tốn chi phí KCB BHYT từ 2018 đến 2020 40 3.2.3 Kết tốn chi phí KCB BHYT phân theo đối tượng nội trú ngoại trú 41 3.2.4 Kết tốn chi phí KCB BHYT phân theo đối tượng BHYT 43 3.2.5 Kết tốn chi phí KCB BHYT phân theo nhóm chi phí 44 3.2.6 Kết tốn chi phí KCB BHYT nội trú theo mã bệnh 47 3.2.7 Tổng hợp lý chưa toán phân theo KCB BHYT nội trú ngoại trú 49 3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết tốn chi phí KCB BHYT bệnh viện với quan BHXH từ 2018 đến 2020 .51 3.3.1 Yếu tố liên quan đến quan quản lý nhà nước 51 3.3.2 Yếu tố liên quan đến quan BHXH 53 iv 3.3.3 Yếu tố liên quan đến sở y tế 56 3.3.4 Yếu tố liên quan đến người bệnh 60 Chương 4: BÀN LUẬN 65 4.1 Kết tốn chi phí KCB BHYT bệnh viện đa khoa Sài Gòn với quan BHXH từ 2018 đến 2020 65 4.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết tốn chi phí KCB BHYT bệnh viện với quan BHXH từ 2018 đến 2020 .69 4.2.1 Yếu tố liên quan đến quan quản lý nhà nước 69 4.2.2 Yếu tố liên quan đến quan BHXH 70 4.2.3 Yếu tố liên quan đến sở y tế 71 4.2.4 Yếu tố liên quan đến người bệnh 75 4.3 Hạn chế nghiên cứu 76 KẾT LUẬN 77 KHUYẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO 79 PHỤ LỤC 1: BIỂU MẪU THU THẬP SỐ LIỆU 84 PHỤ LỤC 2: BỘ CÔNG CỤ HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU VỀ THANH QUYẾT TOÁN BHYT TẠI BỆNH VIỆN .91 PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BIẾN SỐ, PHÂN LOẠI VÀ PHƯƠNG PHÁP THU THẬP .92 PHỤ LỤC 4: GIẤY CHẤP THUẬN SỬ DỤNG SỐ LIỆU TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA SÀI GÒN .102 v DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế BV Bệnh viện BYT Bộ Y tế CĐHA Chẩn đoán hình ảnh CLS Cận lâm sàng CNTT Cơng nghệ thơng tin CSSK Chăm sóc sức khỏe DVKT Dịch vụ kỹ thuật KCB Khám bệnh, chữa bệnh TDCN Thăm dò chức TTPT Thủ thuật, phẫu thuật VTYT Vật tư y tế XN Xét nghiệm vi DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Mối quan hệ ba bên tham gia BHYT Hình 1.2 Quy trình toán sở y tế quan BHXH 17 Hình 1.3 Sơ đồ tổ chức Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn .29 vii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Một số thơng tin chung tốn chi phí KCB BHYT Bệnh viện Đa khoa Sài gòn với quan BHXH từ năm 2018 đến 2020 36 Bảng 3.2 Số lượt KCB BHYT đề nghị toán kết toán 39 Bảng 3.3 Kết toán chi phí KCB BHYT Bệnh viện với quan BHXH từ năm 2018 đến 2020 41 Bảng 3.4 Kết tốn theo tình trạng điều trị ngoại trú, nội trú 42 Bảng 3.5 Kết toán theo đặc điểm người bệnh KCB ban đầu, nội tỉnh đến ngoại tỉnh đến 44 Bảng 3.6 Tổng số tiền đề nghị tốn theo nhóm chi phí KCB BHYT 46 Bảng 3.7 Kết toán chi phí điều trị nội trú theo chương phân loại thống kê quốc tế bệnh tật (ICD-10) năm 2018 2019 48 Bảng 3.8 Tổng hợp số tiền chưa chấp nhận toán theo nhóm nguyên nhân phân theo KCB BHYT ngoại trú năm 2019 .49 Bảng 3.9 Tổng hợp số tiền chưa chấp nhận tốn theo nhóm ngun nhân phân theo KCB nội trú năm 2019 50 viii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ chi phí thuốc BHYT tổng chi KCB BHYT từ năm 2009 – 2017 21 Biểu đồ 1.2 Chi phí thuốc đầu thẻ từ năm 2009 - 2015 22 Biểu đồ 3.1 Số lượt KCB BHYT nội trú trung bình phân theo mã bệnh ICD-10 từ năm 2018 đến năm 2020 .38