Thực trạng công tác khám chữa bệnh ngoại trú và sự hài lòng của người bệnh tại khoa khám bệnh bệnh viện đa khoa tỉnh đắk lắk năm 2012

Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TÉ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNGNGUYÊN THẾ VINH THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KHÁM CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ VÀ Sự HÀI LÒNG CỦA NGƯỜI BẸNH TẠI KHOA KHÁM BỆNH - BỆNH VIỆN ĐA

Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TÉ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYÊN THẾ VINH

THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KHÁM CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ

VÀ Sự HÀI LÒNG CỦA NGƯỜI BẸNH TẠI KHOA KHÁM BỆNH - BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐẮKLÁK

NĂM 2012

LUẬN VĂN THẠC SỲ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÂ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60720701

HƯỚNG DẢN KHOA HỌC PGS TS ĐINH THỊ PHƯƠNG HOÀ

HÀ NỘI, 2012

PGS TS Đinh Thị Phương Hoà đã tận tình hướng dẫn tôi trong suất quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

Lãnh đạo tỉnh ĐắkLắk, lãnh đạo Sở Y tế ĐẳkLắk, lãnh đạo Bệnh viện đa khoa tỉnh ĐắkLắk đã tạo điều kiện cho tôi tham dự khoá học này.

Tập thể Phòng Điều dưỡng, Cán bộ và nhân viên khoa Khám bệnh Bệnh viện

đa khoa tỉnh ĐắkLắk, nơi tôi công tác và tiến hành nghiên cứu, đã tạo điều kiện giúp đỡ và tham gia vào nghiên cứu.

Tập thể lớp Cao học quản lý bệnh viện khoá ba Tây Nguyên đã luôn đoàn kết cùng nhau chia sẽ kinh nghiệm, hỗ trợ và đông viên tôi trong cuộc sổng cũng như học tập, các anh em, bạn bè thân hữu đã khuyến khích động viên tôi trên con đường học tập trong hơn 2 năm qua.

Các bậc sinh thành, người thân đã khuyến khích động viên tôi trên con đường học tập Đặc biệt là Vợ và hai con tôi đã phải chịu nhiều hy sinh, vất vả và là nguồn động viên cho tôi trong suốt quá trình học tập, phấn đẩu.

Cuối cùng, với những phát hiện trong nghiên cừu này, tôi xin chia sẻ với tất

cả đồng nghiệp trên mọi miền đất nước.

NGUYỀN THÊ VINH

QĐ-BYT Quyết định- Bộ Y tế

QLCL Quản lý chất lượng

TDCN Thăm dò chức năng

MỤC LỤC Trang

LỜI CẢM ƠN i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC CÁC BẢNG V DANH MỤC CÁC BIẾU ĐỒ, sơ ĐỒ V TÓM TẮT ĐỀ TÀI NGHIÊN cứu vii

ĐẶT VÁN ĐỀ 1

MỰC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỒNG QUAN TÀI LIỆU 4

1 Các nội dung chính của công tác khám chữa bệnh 4 1.1.1 .Các khái niệm trong khám bệnh chừa bệnh 4

1.1.2 Các nguyên tắc trong hành nghề khám bệnh chữa bệnh 5

1.1.3 Chính sách Nhà nước về khám bệnh chữa bệnh 5

1.1.4 Trách nhiệm quản lý nhà nước về khám bệnh chữa bệnh 5

1.1.5 Các hành vi bị cấm trong khám bệnh chữa bệnh 6

1.2 Tổng quan về khám và chẩn đoán bệnh 7

1.2.1 Quy trình khám bệnh 7

2.2 Quy trình khám bệnh ở một số cơ sở y tế trong nước 9

1.3 Tổng quan về khám và chẩn đoán bệnh 13

1.3.1 .Cách tiến hành khám bệnh 13

1.3.2 Các phương pháp chân đoán cận lâm sàng 14

1.3.3 Chẩn đoán bệnh, chỉ định điều trị và kê đơn thuốc 15

1.4 Tình hình khám chữa bệnh ngoại trú trong nước 16

1.5 Quản lý chất lượng bệnh viện 17

1.5.1 Một số khái niệm về chất lượng 17

1.5.2 Quản lý chất lượng toàn diện 18

1.6 Sự hài lòng của người bệnh đối với các dịch vụ khám chữa bệnh 18 KHUNG LÝ THUYẾT 21

Chương 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu định tính

2.1.2 Đổi tượng nghiên cứu định lượng

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.3 Thiết kế nghiên cứu

2.4 Phương pháp chọn mẫu

2.4.1 Phương pháp chọn mẫu định tính

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu định lượng

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

2.6 Các biến số nghiên cứu

2.6.1 Phương pháp xác định các biến số nghiên cứu

2.6.2 Các biến số nghiên cứu (phụ lục 3)

2.6.3 Xây dựng bộ công cụ đánh giá sự hài lòng người bệnh

2.7 Phương pháp phân tích số liệu

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu

2.9 Hạn chế trong nghiên cứu và các biện pháp khắc phục

Chương 3.KẾT QUẢ NGHIÊN cứu

3.1 Thông tin chung về bệnh viện đa khoa tỉnh ĐắkLắk

3.2 Công tác khám bệnh chữa bệnh ngoại trú

3.2.1 Tổ chức và hoạt động khoa Khám bệnh

3.2.2 Cơ sở hạ tầng khoa Khám bệnh

3.2.3 Thực hiện quy trình khám bệnh

3.2.4 Kết quả khám bệnh và điều trị ngoại trú

3.2.5 Công tác quản lý chất lượng khoa khám bệnh

3.3 Sự hài lòng của người bệnh ngoại trú

Chương 4 BÀN LUẬN

4.1 Thực hiện quy trình khám chữa bệnh ngoại trú

4.2 Sự hài lòng của người bệnh về khám chữa bệnh ngoại trú

Chương 5 KẾT LUẬN

5.1 Thực trạng thực hiện quy trình khám chữa bệnh ngoại trú

5.2 Mức độ hài lòng của người bệnh về khám chữa bệnh ngoại trú

Chương 6 KHUYẾN NGHỊ

Tài liệu tham khảo

Phụ lục 1 Sơ đồ khu khám bệnh 72

Phụ lục 2 Một số hình ảnh khu vực khám bệnh 74

Phụ lục 3 Các biển sổ nghiên cứu 77

Phụ lục 4 Kết quả quan sát hoạt độngcủa khu Khám bệnh 82

Phụ lục 5 Phiếu phỏng vấn Giám đốc bệnh viện 84

Phụ lục 6 Phiếu phỏng vấn Trưởng khoa Khám bệnh 86

Phụ lục 7 Phiếu hướng dẫn thảo luận nhóm 88

Phụ lục 8 Phiếu quan sát quy trình khám bệnh 91

Phụ lục 9 Phiếu khảo sát sự hài lòng người bệnh 95

DANH MỤC Sơ ĐÒ

Trang

Sơ đồ 1.1 Quy trình khám bệnh bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hoà 9

Sơ đồ 1.2 Quy trình khám bệnh tại Trung tâm Y khoa Phước An- 10

TP Hồ Chí Minh

Sơ đồ 1.3 Quy trình khám bệnh của Bệnh viện Lê Lợi - Bà Rịa Vũng Tàu

12

22 22 22 22 22 22 23 24 25 25 77 26 28 28 29 30 30 32 32 33 33 37 39 T 41 51 51 58 67 67 67 69 70

DANH MỤC CÁC BẢNG

TrangBảng 2.1 Các biến sổ về quy trình tổ chức khoa Khám bệnh 25

Bảng 2.3 Các biến số đánh giá sự hài lòng của người bệnh về dịch 27

vụ khám và điều trị ngoại trú bệnh tại khoa Khám bệnhBảng 3.1 Trình độ chuyên môn của cán bộ viên chức bệnh viện 30

Bảng 3.2 Tình hình khám chữa bệnh tại khoa khám bệnh năm 37

2009, 2010, 2011Bảng 3.3 Kết quả khám bệnh tại các bàn khám chuyên khoa năm 2011 38Bảng 3.4 Kết quả hoạt động các khoa cận lâm sàng năm 2011 38Bảng 3.5 Thông tin chung đối tượng người bệnh nghiên cứu 41Bảng 3.6 Điểm trung bình hài lòng với khía cạnh hữu hình 42Bảng 3.7 Điểm trung bình hài lòng với khía cạnh tin tưởng 43Bảng 3.8 Điểm trung bình hài lòng với khía cạnh đáp ứng 45Bảng 3.9 Điểm trung bình hài lòng với khía cạnh đảm bảo 46Bảng 3.10 Điểm trung bình hài lòng với khía cạnh cảm thông 48

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

TrangBiểu đồ 3.1 Sổ ý kiến của người bệnh về khía cạnh hữu hình 42Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ hài lòng của người bệnh về khía cạnh hữu hình 43Biểu đồ 3.3 Số ý kiến của người bệnh về khía cạnh tin tưởng 44Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ hài lòng của người bệnh về khía cạnh tin tưởng 44Biêu đồ 3.5 Sự đánh giá của người bệnh về khía cạnh đáp ứng 45Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ hài lòng của người bệnh về khía cạnh đáp ứng 46Biểu đồ 3.7 Sự đánh giá của người bệnh về khía cạnh đảm bảo 47Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ hài lòng của người bệnh về khía cạnh đảm bảo 47

Biểu đồ 3.9 Sự đánh giá của người bệnh về khía cạnh cảm thông 48Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ hài lòng của người bệnh về khía cạnh cảm thông 49Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ hài lòng của người bệnh ở các nhóm khía cạnh 49Biểu đồ 3.12 Tỷ lệ hài lòng chung của người bệnh 50

vii i

TÓM TÁT ĐÈ TÀI NGHIÊN củ ư

Khám bệnh là nhiệm vụ quan trọng hàng đầu của mỗi bệnh viện, là khâu chủ yếutrong công tác khám và điều trị, quyết định cho sự thành công hay thất bại của công tác điềutrị Công tác khám bệnh tốt mới phát hiện đúng và đầy đủ các triệu chứng để chẩn đoán chínhxác, từ đó tiên lượng bệnh và đưa ra chỉ định điều trị, phòng bệnh đúng đắn [31]

Bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk đã có nhiều cố gắng để nâng cao chất lượng khámchữa bệnh , tuy nhiên quy trình khám bệnh hiện nay đã đáp ứng được nhu càu của ngườibệnh hay chưa? những yếu tố nào đã tác động đến chất lượng khám chừa bệnh? và bệnh việncần có những giải pháp gì để không ngừng nâng cao chất lượng khám chữa bệnh? Đây là một

lĩnh vực cần thiết, do vậy chúng tôi thực hiện đề tài: «Thực trạng công tác khám chữa bệnh ngoại trú và sự hài lòng cùa người bệnh tại khoa khám bệnh Bệnh viện đa khoa tỉnh Đẳk Lắk năm 2012» với 2 mục tiêu (1) Mô tả thực trạng quy trình quản lý, tổ chức khoa Khám chữa

bệnh ngoại trú Bệnh viện đa khoa tỉnh ĐắkLắk năm 2012 (2) Đánh giá mức độ hài lòng củangười bệnh về dịch vụ khám chữa bệnh ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa tỉnh ĐắkLắk năm2012

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp nghiên cứu định lượng và

nghiên cứu định tính; Đổi tượng nghiên cứu: Quy trình khám bệnh ngoại trú, Người bệnh

đến khám và điều trị ngoại trú, cán bộ y tế gồm Giám đốc bệnh viện, Trưởng khoa và nhân

viên khoa Khám bệnh; Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 02 đen tháng 7 năm 2012; Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện đa khoa tỉnh ĐắkLak; Phương pháp thu thập thông tin: Thực hiện

quan sát quy trình khám bệnh, tổ chức cuộc phỏng vấn các cán bộ quản lý, tổ chức buổi thảoluận nhóm nhân viên y tế và sử dụng phiếu thăm dò ý kiến của người bệnh

Ket quả nghiên cứu sẽ là cơ sở cho việc tìm giải pháp nâng cao chất lượng khámchữa bệnh của bệnh viện

ĐẠT VÁN ĐÈ

Khám chữa bệnh là một nhiệm vụ quan trọng nhất trong bảy nhiệm vụ của bệnh viện,tiếp nhận mọi người bệnh đến cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh nội trú và ngoại trú theo cácchế độ chính sách Nhà nước quy định Công tác khám chữa bệnh được tổ chức tốt thì ngườibệnh sẽ được chăm sóc tốt hom, chất lượng điều trị được nâng cao [21]

Nhu cầu khám chữa bệnh của người dân ngày càng tăng cao về số lượng và chấtlượng do vậy đây là một áp lực lớn đổi với các bệnh viện đặc biệt là các bệnh viện tuyến tỉnh

và tuyến trung ưomg vì đây là các tuyến cuối cùng trong hệ thống khám chữa bệnh

Tình trạng quá tải ở bệnh viện đang là một vấn đề thời sự nóng bỏng của đất nước nóichung và của hệ thong y tế nói riêng, tình trạng này sẽ là nguy cơ ảnh hưởng đến chất lượng

và hiệu quả khám chữa bệnh, không đạt được các mục tiêu về công bằng, hiệu quả và pháttriển của hệ thống y tế [11], [20] Một số nghiên cứu về quá tải bệnh viện ở Việt Nam chothấy rằng nguyên nhân chính đó là vấn đề về quản lý, tiếp nhận người bệnh, sử dụng nguồnnhân lực, việc tổ chức mạng lưới và phân tuyến kỹ thuật [18], [20]

Tình trạng quá tải trên sẽ gây nên tác động rất lớn cho cả người bệnh và nhân viên y

tế Người bệnh phải chờ đợi lâu hơn mới được khám bệnh cũng như khi đi làm xét nghiệm,chụp phim, kết luận bệnh, kê đơn, nhận thuốc, đóng viện phí Tương tự như vậy người thầythuốc cũng không đủ thời gian để hỏi bệnh, khám bệnh, tư vấn cho người bệnh, vì số lượngphải khám gấp 2,3 lần so với quy chuẩn do vậy thường dễ bỏ sót chẩn đoán chưa chính xác,hướng dẫn phòng bệnh chưa chu đáo [18], [20],

Việc chống quá tải ở bệnh viện đang là vấn đề lớn mà Chính phủ, Bộ Y tế, lãnh đạo

các bệnh viện trong toàn quốc đang quan tâm và tìm cách tháo gỡ để nâng cao chất lượng

khám chữa bệnh, giảm bớt khó khăn cho người bệnh cũng như áp lực đối với nhân viên y tế

Khoa Khám bệnh là đcm vị trực tiếp tổ chức thực hiện việc khám chữa bệnh ban đầucho các người bệnh tự đến hoặc do tuyến trước chuyển đến Sau khi khám, người bệnh sẽđược kê đơn điều trị ngoại trú hẹn tái khám hoặc cho vào điều trị nội trú Để hoàn thành tốtnhiệm vụ này, khoa Khám bệnh cần được đầu tư hợp lý về cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhânlực và các quy trình, quy định hướng dẫn cho người bệnh và nhân viên y tế một cách khoahọc [9], [10]

Sự hài lòng của người bệnh là một thước đo đánh giá chất lượng của dịch vụ y tế, đây

là yếu tố quyết định uy tín và là mục tiêu hướng tới của mọi cơ sở y tế

Trong những năm qua, Bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk đã có nhiều cố gắng về cảicách mọi mặt để đem đến sự hài lòng, giảm phiền hà cho người bệnh như: tách khoa Khám

và khoa cấp cứu thành hai khoa riêng, phát triển mạng vi tính nội bộ, phát số khi đi khám, Tuy nhiên mô hình này đã đáp ứng được nhu cầu của người bệnh hay chưa, những yếu tố nào

đã tác động đến chất lượng khám chữa bệnh và tiếp tục bệnh viện cần có những giải pháp gì

để không ngừng nâng cao chất lượng khám chữa bệnh Tại tỉnh Đắk Lắk chưa có tác giả nàonghiên cứu vấn đề này để đánh giá công tác khám chừa bệnh Đây là một lĩnh vực cần thiết,

do vậy chúng tôi thực hiện đề tài: «Thực trạng công tác khám chữa bệnh ngoại trú và sự hài lỏng của người bệnh tại khoa Khảm bệnh Bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lak năm 2012» nham:

Mô tả thực trạng công tác quản lý, tổ chức khoa Khám bệnh, đồng thời xác định mức độ hàilòng của người bệnh về công tác khám điều trị bệnh ngoại trú, là cơ sở cho việc tìm giải phápnâng cao chất lượng khám chữa bệnh của bệnh viện

MỤC TIÊU NGHIÊN cửu

Chuong 1 TÔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Các nội dung chính cua công tác khám chữa bệnh

1.1.1 Các khái niệm trong khám chữa bệnh

Khám bệnh: là việc hỏi bệnh, khai thác tiền sử bệnh, thăm khám thực thể, khi cầnthiết thì chỉ định làm cận lâm sàng, thăm dò chức năng để chẩn đoán và chỉ định phương phápđiều trị phù hợp đã được công nhận

Chữa bệnh: là việc sử dụng phương pháp chuyên môn kỹ thuật đã được công nhận

và thuốc đã được phép lưu hành để cấp cứu điều trị, chăm sóc, phục hồi chức năng cho ngườibệnh

Điều trị ngoại trú : Được thực hiện trong trường hợp người bệnh (NB) không cầnđiều trị nội trú; Người bệnh sau khi đã điều trị nội trú ổn định nhưng phải theo dõi và điều trịtiếp sau khi ra khỏi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Ngưòi bệnh: là người sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh (KCB)

Ngưòi hành nghề KCB: là người đã được cấp chứng chỉ hành nghề và thực hiệnKCB

Cơ sở KCB: là cơ sở cố định hoặc lưu động đã được cấp giấy phép hoạt động vàcung cấp dịch vụ KCB

Cập nhật kiến thức y khoa liên tục: là việc người hành nghề tham gia các khóađào tạo, bồi dưỡng ngắn hạn hội nghị, hội thảo về y khoa thuộc lĩnh vực hành nghề theochương trình do Bộ Y tể phê duyệt hoặc công nhận và được cấp giấy chứng nhận theo quyđịnh của Bộ trưởng Bộ Y tê.

Hội chẩn: là hình thức thảo luận giữa những người hành nghề về tình trạng bệnh của

NB để chẩn đoán và đưa ra phương pháp điều trị phù hợp, kịp thời

Tai biến trong KCB: là hậu quả gây tổn hại đen sức khỏe, tính mạng của ngườibệnh do sai sót chuyên môn kỹ thuật hoặc rủi ro xảy ra ngoài ý muốn trong KCB mặc dùngười hành nghề đã tuân thủ các quy định chuyên môn kỹ thuật [17]

1.1.2 Nguyên tắc trong hành nghề khám chữa bệnh

- Bình đẳng, công bằng và không kỳ thị, phân biệt đối xử đối với NB [10]

- Tôn trọng quyền của NB; giữ bí mật thông tin về tình trạng sức khỏe và đời tưđược ghi ưong hồ sơ bệnh án, trừ trường hợp theo quy định của pháp luật

- Kịp thời và tuân thủ đúng quy định chuyên môn kỹ thuật

- Ưu tiên KCB đối với trường hợp cấp cứu, trẻ em < 6 tuổi, người khuyết tật, người

> 80 tuổi, người có công với cách mạng, phụ nữ có thai

- Bảo đảm đạo đức nghề nghiệp của người hành nghề

- Tôn trọng, hợp tác và bảo vệ người hành nghề khi làm nhiệm vụ [17]

1.1.3 Chính sách của Nhà nước trong khám chữa bệnh

- Ưu tiên bố trí ngân sách nhằm đáp ứng nhu cầu KCB cơ bản của nhân dân Quantâm dành ngân sách cho việc chăm sóc sức khỏe đối với người có công với cách mạng, trẻ

em, người nghèo, nông dân, đồng bào dân tộc thiểu số, nhân dân ở vùng có điều kiện kinh tế

-xã hội khó khăn và vùng có điều kiện kinh tế - -xã hội đặc biệt khó khăn

- Tăng cường phát triển nguồn nhân lực y tế, đặc biệt là nguồn nhân ực y tế ở vùng

có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn và vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn.Thực hiện che độ luân phiên có thời hạn đối với người hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữabệnh từ tuyến trên xuống tuyến dưới, từ vùng có điều kiện kinh tế - xã hội không khó khănđen vùng có điều kiện kinh tế- xã hội khó khăn và đặc biệt khó khăn

- Đẩy mạnh xã hội hóa các hoạt động KCB; khuyến khích tổ chức, cá nhân đầu tưphát triển dịch vụ

- Khuyến khích việc nghiên cứu, ứng dụng khoa học, công nghệ ưong KCB

- Kết hợp y học hiện đại với y học cổ truyền trong KCB [7]

1.1.4 Trách nhiệm quan lý Nhà nuóc về khám chữa bệnh

- Chính phủ thống nhất quản lý nhà nước về KCB

- Bộ Y tế chịu trách nhiệm trước Chính phủ thực hiện quản lý nhà nước về KCB và

có các nhiệm vụ, quyền hạn sau đây:

+ Xây dựng và ban hành theo thẩm quyền hoặc trình cơ quan có thẩm quyền banhành văn bản quy phạm pháp luật, quy chuẩn kỹ thuật về KCB, chiến lược phát triển, quyhoạch hệ thống cơ sở KCB;

+ Chỉ đạo hướng dẫn tuyên truyền và tổ chức triển khai thực hiện văn bản quy phạmpháp luật về KCB; Chiến lược phát triển, quy hoạch hệ thống cơ sở KCB

+ Quản lý thống nhất việc cấp, cấp lại, thu hồi chứng chỉ hành nghề và giấy phéphoạt động;

+ Xây dựng và quản lý cơ sở dữ liệu quốc gia về người hành nghề và cơ sở khámbệnh, chữa bệnh;

+ Thanh tra, kiểm tra giải quyết khiếu nại, tổ cáo và xử lý vi phạm pháp luật vềKCB;

+ Tổ chức đào tạo, đào tạo liên tục, bồi dưỡng phát triển nguồn nhân lực; hướng dẫnviệc luân phiên người hành nghề; nghiên cứu, ứng dụng khoa học và công nghệ trong KCB;

+ Thực hiện hợp tác quốc tế về KCB; thừa nhận chứng chỉ hành nghề giữa các nước;hướng dẫn KCB nhân đạo; hợp tác chuyên gia, chuyển giao kỹ thuật và phương pháp chừabệnh mới

+ Các bộ, cơ quan ngang bộ trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình có tráchnhiệm phối hợp với Bộ Y tế thực hiện quản lý nhà nước về KCB

+ ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương trong phạm vi nhiệm vụ.quyền hạn của mình thực hiện quản lý nhà nước về KCB trong phạm vi địa phương [17],

1.1.5 Các hành vi bị cấm trong khám chùa bệnh

- Từ chối hoặc cổ ý chậm cấp cứu NB

- Khám bệnh, chữa bệnh không có chứng chi hành nghề hoặc đang trong thời gian bịđình chỉ hành nghề, cung cấp dịch vụ KCB mà không có giấy phép hoạt động hoặc đangtrong thời gian bị đình chỉ hoạt động

- Hành nghề KCB cung cấp dịch vụ KCB vượt quá phạm vi hoạt động chuyên mônđược ghi trong chứng chỉ hành nghề, giấy phép hoạt động, trừ trường hợp cấp cứu

- Thuê, mượn, cho thuê, cho mượn chứng chỉ hành nghề hoặc giấy phép hoạt động.

- Người hành nghề bán thuốc cho NB dưới mọi hình thức, trừ bác sỹ đông y, y sỹđông y, lương y và người có bài thuốc gia truyền

- Áp dụng phương pháp chuyên môn kỹ thuật y tế chưa được công nhận, sử dụngthuốc chưa được phép lưu hành trong KCB

- Quảng cáo không đúng với khả năng, trình độ chuyên môn hoặc quá phạm vi hoạtđộng chuyên môn được ghi trong chứng chỉ hành nghề, giấy phép hoạt động; lợi dụng kiếnthức y học cổ truyền hoặc kiến thức y khoa khác để quảng cáo gian dổi về phương pháp chữabệnh, thuốc chữa bệnh

- Gây tổn hại đến sức khỏe, tính mạng, danh dự nhân phẩm của người hành nghề

- Ngăn cản NB thuộc diện chữa bệnh bẳt buộc vào cơ sở KCB hoặc cố ý thực hiệnchữa bệnh bắt buộc đối với người không thuộc diện chữa bệnh bắt buộc

- Cán bộ, công chức, viên chức y tế thành lập, tham gia thành lập hoặc tham giaquản lý điều hành BV tư nhân hoặc cơ sở K.CB được thành lập và hoạt động theo Luậtdoanh nghiệp và Luật hợp tác xã, trừ trường hợp được cơ quan nhà nước có thẩm quyền cửtham gia quản lý điều hành tại cơ sở KCB có phần vốn của Nhà nước

- Đưa nhận, môi giới hối lộ trong KCB [17],

1.2 Tồng quan về khám và chẩn đoán bệnh

1.2.1 Quy trình khám bệnh

Quy trình khám bệnh là một loạt những quy định, hướng dẫn chi tiết các bước để ngườibệnh và nhân viên y tế thực hiện trong một lần khám bệnh

Quy trình đón tiếp và tổ chức khám bệnh có ý nghĩa quan trọng trong việc tạo niềm tincho NB; Khoa Khám bệnh tố chức bộ phận tiếp đón thông tin, hướng dẫn NB có phòng đợisạch sẽ gọn gàng, có đủ ghế cho NB ngồi đợi, có bảng hướng dẫn quy trình khám ngoại trú;Các quy định, sơ đồ các bàn khám, biển báo dễ thấy, dễ đọc, dễ hiểu [11]

Các bước của quy trình khám bệnh liên hoàn, thuận tiện, NB không mất nhiều thời gianchờ đợi, được khám toàn diện, chẩn đoán chính xác, được hướng dẫn điều trị và CSSK chuđáo, thanh toán chi phí khám bệnh minh bạch thuận tiện

Hiện nay Bộ Y tế chưa có quy trình khám bệnh chuẩn, một số bệnh viện đã xây dựngquy trình khám bệnh riêng phù hợp với điều kiện của từng bệnh viện ; sau đây là một số bước

cơ bản quy trình khám bệnh :

Bước 1: Lấy sổ thứ tự để đăng ký khám bệnh

Bước 2: Vào khu vực ngồi đợi đăng ký bàn khám và đối tượng khám (BHYT hoặc thu phí)

Bước 3: Nhận phiếu khám bệnh, đến buồng khám bệnh, đợi đến số thứ tự ghi trên phiếu khám bệnh, vào khám bệnh

Bước 4: Bác sĩ khám bệnh, ghi các phiếu xét nghiệm cận lâm sàng, (đối tượng thu phí đi nộptiền),

Bước 5: Đi làm các xét nghiệm, cận lâm sàng

Bước 6: Xét nghiệm xong, mang kết quả xét nghiệm về buồng khám bệnh, bác sĩ chẩn đoán

và kết luận bệnh, chỉ định điều trị(NB không cần nhập viện thì được kê đơn, hướng dẫn dùng thuốc và CSSK.)

Bước 7 Người bệnh có BHYT: đi thanh toán chi phí KCB nhận lại thẻ BHYT, đến quầynhận thuốc và ra về

- Người bệnh không có BHYT đến quầy mua thuốc và ra về

- Người bệnh cần điều trị nội trú sẽ được làm thủ tục nhập viện

1.2.2 QUY TRÌNH KHÁM BỆNH Ở MỌT SÓ co SỞ Y TÉ TRONG NƯỚC

Sơ đồ 1.1 Quy trĩnh khảm bệnh bệnh viện đa khoa tinh Khánh Hoà [4]

Sơ đồ trên thể hiện khá rõ trình tự các bước của quy trình khám bệnh, các đối tượng khám

bệnh có the thấy được trình tự các bước cần phải thực hiện khi khám bệnh

Sơ đồ 1.2 Quy trình khám bệnh tại Trung tám Y khoa Phước An TPHCM [ 19]

Hình trên mô tả khá sinh động quy trình khám bệnh, tuy nhiên khâu thu ngân chưa thểhiện rõ ràng

Sơ đồ 1.3 Quy trình khám bệnh của Bệnh viện Lê Lợi - Bà Rịa Vũng Tàu [5]

Sơ đồ trên thể hiện khá rõ trình tự các khâu của quy trình khám bệnh, tuy nhiên khâubốc số phải thực hiện 2 lần và khâu cận lâm sàng chưa thể hiện rõ

Theo sự hướng dần cùa nhân viên, người bệnh đến trước cửa

PHÒNG KHÁM Theo dõi số trên bảng điện để vào khám bệnh

Bước 4

Sau khi khám xong, dóng tiền lảm các xét nghiệm tại PHÒNG THU TIỀN

Bước 5

Làm các xét nghiệm (SIÊU ÂM, THỬ MÁU, THỬNỰỞC TIẾU, )

và chờ lấỵ kết quà mang trở lại PHÒNG KHÁM để bác sì xem và cho đơn thuốc điều trị

Bước 6

Đọc kỳ đơn thuốc và nghe hướng dần sử dụng, nếu có thắc mắc xin hỏi lại ngay để được giải đáp Thực hiện đầy đủ nhưng điều hướng dần trong sổ khám bệnh

Bước 7

Tái khám đúng hẹn và mang theo đầy đù hồ sơ khám bệnh.

n*i»K M vín (traức 24h) (08) 54 042 840 (08) 38 395 117 (bắm số 207)

í u * A / " lit** • c?

Sơ đồ 1.4 Quy trình khám bệnh tại BV Từ Dũ [6]

Sơ đồ trên cho thấy trình tự các bước khá rõ ràng, tuy nhiên khâu thu ngân sau khi kêđơn thuốc chưa thể hiện rõ

Sơ đồ khám bệnh ở mỗi cơ sở y tế có những ưu điểm riêng và có những bất cập khác nhau nhưng hầu hết các quy trình khám bệnh được thực hiện qua 7 bước

1.3 Tông quan về khám và chân đoán bệnh

Khám bệnh là việc hỏi bệnh, khai thác tiền sử bệnh, thăm khám thực thể, khi cần thiếtthì chỉ định làm xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dò chức năng để chẩn đoán và chỉ địnhphương pháp điều trị phù hợp đã được công nhận [17]

Khám bệnh là một khâu quan trọng, chủ yếu trong công tác của bác sĩ điều trị, quyếtđịnh khá nhiều cho sự thành công hay thất bại của công tác điều trị Đây là một công tác baogồm đầy đủ các đặc tính khoa học, kỹ thuật và chính trị [21]:

Ngoài kiến thức y học mà tất cả các thầy thuốc bắt buộc phải có đầy đủ, còn phải cómột quan niệm biện chứng con người là một khối thống nhất trong đó mỗi bộ phận đều cóliên quan hữu cơ với nhau, vì thế không chỉ khám đơn độc bộ phận có bệnh mà luôn luônphải khám toàn bộ cơ thể Phải theo đúng quy tắc khám và kỹ thuật khám mới phát hiện đượcđúng triệu chứng

Cách khám bệnh kỹ lưỡng tỉ mỉ của thầy thuốc ngoài việc giúp thầy thuốc phát hiệnđúng bệnh còn củng cố lòng tin cậy của NB ổn định tư tưởng bi quan lo sợ của họ, giúp họ tintưởng vào việc điều trị vào sự khỏi bệnh sau này: yếu tố rất cần thiết cho việc điều trị bệnhđược tốt

Ngày nay mặc dù sự tiến bộ và phát triển của các phương pháp cận lâm sàng, vai tròcủa KB lâm sàng vẫn quan trọng vì nó cho hướng chấn đoán để từ đó các chỉ định làm các xétnghiệm cận lâm sàng cần thiết, tránh tình trạng làm tràn lan hoặc ngược lại không làm nhữngxét nghiệm cần thiết

Thầy thuốc cần mặc trang phục đúng quy định đầu tóc gọn gàng tạo sự tin tưởng cho

NB Thái độ cần phải thân mật, niềm nở để NB dễ tiếp xúc, dễ thô lộ những vấn đề kín đáocủa mình, cần tránh những thái độ làm NB hiểu lầm là thầy thuốc “ ban on” cho họ

Khi hỏi NB cần dùng những tiếng dễ hiểu, tránh dùng những danh từ y học mà NBkhó biết và nhất là cần nhẫn nại khai thác các triệu chứng chủ quan của NB: nếu cần thìkhông ngần ngại hỏi đi hỏi lại hoặc thay đổi cách hỏi để nắm bắt hết ý của NB

Khi khám bệnh cần phải có tác phong nhẹ nhàng, tỉ mỉ tránh thô bạo tránh day trở

NB nhiều mà không cần thiết nhất là đổi với NB nặng Người thầy thuốc, nhất là thầy thuốcnam giới, cần chú ý đến bản chất e thẹn của ngừời phụ nữ để tránh những cách hỏi và nhất làcách khám bệnh quá sỗ sàng lộ liễu, làm tổn thương đến sự tự trọng của NB là phụ nữ, nhưvậy họ không nói ra những điều cần thiết cho chẩn đoán và điều trị

Khi nhận định các triệu chứng cân khách quan và thận trọng: không nên có thành kiếntrước, nhất là đổi với NB cũ thầy thuốc thường dễ có tư tưởng là bệnh cũ tái phát Cần phảiđánh giá đúng mức các triệu chứng, nhất là các triệu chứng chủ quan của NB: việc nhận định,phân tích, đánh giá các triệu chứng đó phải dựa trên một cơ sở khoa học

Phải thận trọng khi nói với NB về tình trạng bệnh của họ; không nói những vấn đề gì

có thể làm cho họ lo sợ, hoang mang hoặc bi quan với bệnh của mình; phải giải thích đê nâng

đỡ tinh thân, ôn định tư tưởng cho họ yên tâm điêu trị, tin ở sự khỏi bệnh Đối với gia đình

NB, chúng ta có thể nói thật trong một phạm vi nhất định, tuỳ theo vấn đề, tuỳ theo quan hệcủa người đó đối với NB

Người bệnh cần được khám ở một tư the thoải mái Neu tình trạng sức khoẻ cho phép,nên khám NB cả cách đi [21]

1.3.2 Các phưong pháp chân đoán cận lâm sàng

Sự tiến bộ của khoa học trong mọi lĩnh vực dã góp phần vào việc phát triển cácphương pháp cận lâm sàng để giúp cho sự chẩn đoán của y học thêm chắc chắn

- Để thăm dò chức năng cần tiến hành các xét nghiệm sinh hoá học, đo chuyển hóa

cơ bản điện tâm đồ

Lợi ích của các phương pháp cận lâm sàng: Giúp cho thấy thuộc chân đoán thật chínhxác, đầy đủ, sớm nhất, có khi chẩn đoán được bệnh ngay khi còn ở thời kỳ tiền lâm sàng Tuynhiên nó không tránh khỏi các nhược điểm do sự đúng sai trong các phương pháp cận lâmsàng phụ thuộc vào nhiều yếu tố:

- Phẩm chất của máy móc hay hoá chất dùng trong đó

- Cách lấy và bảo đảm bệnh phẩm từ bệnh phòng đến nơi làm xét nghiệm

- Tinh thần trách nhiệm và khả năng chuyên môn của người làm xét nghiệm.Phương pháp cận lâm sàng cần phải dựa trên khám lâm sàng để có chỉ định đúng,tránh tình trạng làm tràn lan không cần thiết vừa lãng phí hoá chất, máy móc và sức lao độngcủa người làm xét nghiệm, vừa lãng phí bệnh phẩm nhất là máu và huyết thanh của NB cần

phải đối chiếu các kết quả cận lâm sàng với bệnh cảnh lâm sàng: nếu không phù hợp thì cầnkiểm tra lại cả lâm sàng và cận lâm sàng nếu cần thiết thì cho làm lại xét nghiệm cận lâmsàng Có như thế chúng ta mới có được những thông tin chính xác về lâm sàng cũng như cậnlâm sàng, những yếu tố cần thiết để chẩn đoán [21]

1.3.3 Chân đoán bệnh, chi định phirong pháp điều trị và kê đon thuốc

Việc chẩn đoán bệnh, chỉ định phương pháp điều trị và kê đơn thuốc phải bảo đảm cácnguyên tắc sau đây:

- Dựa trên kết quả khám lâm sàng, kiểm tra cận lâm sàng, kết hợp với yếu tố tiền sửbệnh, gia đình, nghề nghiệp và dịch tễ

- Kịp thời, khách quan, thận trọng và khoa học

- Quyết định điều trị nội trú hoặc ngoại trú;

Kết quả của một quy trình khám bệnh là đưa ra được chẩn đoán bệnh Muốn chẩnđoán đúng bệnh để có được một thái độ điều trị và phòng bệnh thích đáng, người thầy thuốccần phải có:

- Kiến thức y học đầy đủ toàn diện

- Tác phong khám bệnh kỹ lưỡng, tỉ mỉ

- Phưomg pháp suy luận khoa học và biện chứng

- Tinh thần yêu thương người bệnh như ruột thịt của mình [17], [21]

Điều trị ngoại trú được thực hiện trong trường hợp người bệnh không cần điều trị nộitrú; Người bệnh sau khi đã điều trị nội trú ổn định nhưng phải theo dõi và điều trị tiếp sau khi

ra khỏi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Sau khi quyết định người bệnh phải điều trị ngoại trú,NVYT có trách nhiệm lập hồ sơ bệnh án ngoại trú theo quy định; Ghi sổ y bạ theo dõi điều trị

ngoại trú trong đó ghi rõ thông tin cá nhân của người bệnh, chẩn đoán, chỉ định điều trị, kêđơn thuốc và thời gian khám lại [17]

1.4 Tình hình khám chữa bệnh ngoại trú ỏ trong niróc

Năm 2010 các bệnh viện trên cả nước đã khám và điều trị ngoại trú cho 111.128.460lượt người [13], Nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuyên và Lê Quang Cường cho thấy tại các

phòng khám của BV tuyến trung ương, trung bình mỗi bác sỹ phải khám 70 - 133 NB/ngày,thời gian khám trung bình cho mỗi NB là 9.6 phút kể cả thời gian làm các thủ tục hành chínhliên quan Riêng tại BV Chợ rẫy và BV Nhi Trung ương thời gian khám trung bình từ 4-6phủt/bệnh nhân [20], nghiên cứu này tập chung phân tích về tình trạng quá tải bệnh viện nênchưa phân tích sâu về chất lượng khám bệnh

Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Vãn Cư về nguyên nhân bệnh nhân không đến khámbệnh ở tuyến cơ sở cho thấy phòng khám ngọai trú tại các bệnh viện tuyến trên luôn vượt chỉtiêu (114,4% - 145,0%), trung bình mỗi bác sĩ khám từ 50 đến 100 BN/ngày, CBVC thườnglàm thêm 2- 5 tiếng/ngày, khối lượng công việc thường tập trung vào buổi sáng, chiếm 70,0%công việc trong ngày [15], nghiên cứu này tập

chung phân tích nguyên nhân NB vượt tuyến nên chưa phân tích sâu

về chất lượng khám bệnh cũng như sự hài lòng của NB

Báo cáo của BVĐK tỉnh Khánh Hòa cho thấy trung bình một bàn khám một ngàykhám cho 40-100 người, cao nhất có ngày có bàn khám kê đơn cho 150 người, sổ lượng NBđến khám đông, tập trung chủ yếu vào buổi sáng, gây áp lực cho BS, ĐD khi khám bệnh vàảnh hưởng đến chất lượng khám bệnh [4]

Tại BVĐK tỉnh ĐắkLắk qua báo cáo tổng kết công tác năm 2009 - 2011, mỗi ngàykhoa Khám bệnh khám cho 800 - 1200, trung bình một bàn khám khám cho 50- 100 ngườibệnh, cá biệt có bàn khám 130 bệnh [1], [2], [3]

1.5 Quân lý chất hrọng bệnh viện

1.5.1 Một số khái niệm về chất lượng

- Theo ISO 8402: Chất lượng là tập hợp các đặc tính của một thực thể (đối tượng) tạocho thực thể (đổi tượng) đó khả năng thỏa mãn những nhu cầu đã nêu ra hoặc tiềm ẩn [12],

- Theo nhà sản xuất: Chất lượng là sản phẩm/dịch vụ phải đáp ứng những tiêu chuẩn

kỹ thuật đề ra [12]

- Theo cách tiếp cận quản lý TQM/CQI/QA : Chất lượng là sự thỏa mãn nhu cầu hợp

lý của đối tượng phục vụ [12]

Ngành y tế Việt Nam đã bước đầu quan tâm đến chuẩn hóa chất lượng dịch vụ, chấtlượng bệnh viện nhằm từng bước tiếp cận với tiêu chuẩn chất lượng khu vực và quôc tê Bộ Y

tê đã thành lập phòng quản lý chât lượng tại Cục Quản lý khám chữa bệnh để xây dựng vàban hành chương trình hành động quốc gia về nâng cao năng lực quản lý phòng xét nghiệm yhọc từ nay đến năm 2020 Đơn vị này đã thành lập và đưa vào hoạt động 3 trung tâm kiểmchuẩn chất lượng xét nghiệm, đang xây dựng thông tư hướng dẫn quản lý chất lượng bệnhviện và kế hoạch quốc gia cải thiện chất lượng dịch vụ KCB Bên cạnh đó việc kiểm tra BVvẫn được thực hiện hàng năm, một số giải pháp được đưa ra để triển khai thực hiện kiểm soátchất lượng như: bình bệnh án, đường dây nóng [13]

Tiêu chuẩn quản lý chất lượng đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là yêu cầu về đặctính kỹ thuật và quản lý dùng làm chuẩn để phân loại, đánh giá chất lượng của

cơ sở khám bệnh, chữa bệnh do tổ chức trong nước hoặc nước ngoàiban hành được cơ quan nhà nước có thẩm quyền của Việt Nam thừa nhận[17],

Chất lượng trong chăm sóc sức khỏe theo Viện Y học (Institute of Medicine) gồm:

- An toàn; Hiệu quả; Hiệu suất

- Lấy khách hàng làm trung tâm

- Thời gian hợp lý

Chất lượng dịch vụ y tế quyết định sự tồn tại của bệnh viện, chất lượng dịch vụ tốt thểhiện bằng hiệu quả, khoa học, việc chăm sóc phải thực hiện theo tiêu chuẩn đã quy định, phùhợp an toàn với NB, ít tốn kém, NB tiếp cận được và hài lòng Sự hài lòng của NB ngày nay

đã trở thành một yếu tố quan trọng trong việc đánh giá chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe[24]

1.5.2 Quản lý chất lượng toàn diện

- Quản lý chất lượng toàn diện TQM (Total Quality Management): là cách làm việcđảm bảo sự hài lòng của đối tượng phục vụ thông qua việc lôi kéo tất cả nhân viên cùng tìmcách sản xuất và cung cấp hàng hóa và các dịch vụ có chất lượng tốt [12],

- TQM trong bệnh viện tập chung vào nâng cao chất lượng các dịch vụ khám chữabệnh, ngăn ngừa, hỗ trợ giúp đỡ người bệnh tiếp cận với phương tiện kỹ thuật chất lượng cao,giúp người nhà người bệnh giải tỏa căng thẳng tâm lý [12],

- TQM trong bệnh viện phải kết hợp được tối ưu 3 khía cạnh là chất lượng kỹ thuật,chất lượng chuyên môn và chất lượng cơ sở hạ tầng, đồng thời phải chú trọng chất lượng môitrường làm việc và chất lượng môi trường sổng của nhân viên [12]

1.6 Sụ hài lòng của người bệnh đối vói các dịch vụ khám chữa bệnh

Sự hài lòng của NB là một thước đo đánh giá chất lượng của dịch vụ y tế, đây là yếu

tố quyết định uy tín và là mục tiêu hướng tới của mọi cơ sở y tế Mặc dù về một số lĩnh vực

sự hài lòng này khác nhau một cách đáng kể và phụ thuộc vào trình độ học vấn của người trảlời [20]

Những đo lường về sự hài lòng của NB là một trong những biến đầu ra quan trọng khimuốn đánh giá khả năng tồn tại và phát triển của BV trong hệ thống cung cấp dịch vụ chămsóc sức khoẻ hiện tại Trên thị trường chăm sóc y tế, sự hài lòng của NB cần được đo lườngđịnh kỳ và những nỗ lực đế hiện thực sự thỏa mãn của khách hàng khi sử dụng dịch vụ rất cầnđược khuyến khích [22]

Trên thị trường chăm sóc sức khoẻ ngày nay, các khái niệm về sự thoả mãn của NBcần được thay đổi (Dziegielewski, 1996) Trong rất nhiều những cơ sở y tế công và tư, kháiniệm “khách hàng” đã thay thế cho từ “bệnh nhân/ người bệnh” Khi khái niệm khách hàngđược sử dụng, điều đó bao gồm tất cả các dịch vụ mà các cá nhân sử dụng Các BV cũnggiống như các cơ sở y tế khác mục tiêu cơ bản của việc cung cấp dịch vụ là phải làm thoảmãn tốt nhất các khách hàng của mình Vì thế mục tiêu cảu hoạt động tiếp thị hướng tới NBphải thoả mãn được các khách hàng hiện tại và cả các khách hàng tiềm năng thông qua sự đápứng các nhu cầu và mong đợi của họ một cách có hiệu quả, đặc biệt khi so sánh với các đốithủ cạnh tranh khác (Kavas and Gudum, 1995) Cuối cùng, sự cạnh tranh giữa các BV có thể

đã tạo ra những áp lực lên việc đạt được thành công trong hoạt động tiếp thị và cung cấp sảnphẩm [23],

Những kết quả từ cuộc điều tra về sự thoả mãn của NB và các công cụ đề được sửdụng thường xuyên ở rất nhiều những quy trình về lâm sàng hoặc quản ly, ví dụ như cho việcđảm bảo chất lượng các dịch vụ cung cấp hoặc các hoạt động nâng cao chất lượng, cho việcđánh giá chất lượng nói chung cũng như cho việc thiết kế định dạng các dịch vụ sức khoẻ vàquản lý Nhìn chung, sự hài lòng của NB được xác định là một đánh giá mà có thể phản ánh

sự khác nhau được biết đến giữa công tác tổ chức, những trông đợi của khách hàng về nhữnghàng hoá/ dịch vụ với những gì họ thực sự được nhận (Kardes, 1995, Kavas and Gudum,1995) Ở đây, mức độ hài lòng của khách hàng có thể được quyết định bởi cách nhìn vào tỷtrọng những dịch vụ họ được nhận so với mong đợi sau khi dịch vụ được cung cấp Có mộtgiả thiết ràng NB sẽ nói quá lên về sự thoả mãm của họ khi tỷ trọng của những gi họ đượccung cấp ngang bàng hoặc lớn hơn so với những gì họ mong đợi Neu những gì được nhậnkhông tương ứng với mong đợi, khách hàng sẽ không bằng

lòng Nhàm nâng cao sự hải lòng của NB một cách cơ bản, mức độkhách hàng ở những dịch vụ đầu tiên cung cấp phải được tăng cường;Thông thường quan điểm của khách hàng thường chịu ảnh hưởng từnhững gì trải qua trước đó, vì lý do này, sự cố gắng khuyến khích nâng cao

sự chấp nhận và thoả mãn với sự cung cấp dịch vụ hết sức cần thiết [23]

Để tiến hành đo lường sự thoả mãn của người bệnh, một số các khái niệm phải đượcxác định Ví dụ, một sổ chuyên gia hoài nghi về tính giá trị khi coi những đo lường về sự thoảmãn của NB là những chỉ điểm cho sự chăm sóc có chất lượng Họ đã chỉ ra một số các yểu tố

có thể làm hạn chế giá trị của cách tiếp cận này (Nelson and Niederberger, 1990)

Đầu tiên và có thể là quan trọng nhất đó là, những điều tra trên NB hay những cuộcphỏng vấn mặt đối mặt không hoàn toàn có y nghĩa do là những đo lường về các hiện tượngmang tính chủ quan cao Thứ hai, một số các chuyên gia tin rằng NB thiếu những hiểu biết để

có thể tiếp cận với các dịch vụ mang tính kỹ thuật của các cán bộ y tế Thứ ba, trình trạng thểchất và tinh thần của một NB rất có thể sẽ hạn chế khả năng nhận xét khách quan và chođiểm Thứ tư, các khách hàng có thể bị ảnh hưởng bởi những cá nhân cung cấp dịch vụ hoặccách mà các thông tin y tế/ ngoài y tể đã được biết, (ví dụ, tin rằng cách cư xử tốt có thể là vỏbọc giả tạo, đe che lấp cho việc chất lượng kỹ thuật và các kỹ năng chưa tốt) Thứ năm, cáckhách hàng có thể cảm thấy không dễ dàng khi phải trình bày những điều họ thực sự nghĩ vìđiều đó phụ thuộc vào cảm giác hoặc có một số khó khăn khi cần phải diễn đạt về tình trạngsức khoẻ Cuối cùng khách hàng có thể không có khả năng nhớ lại hay hiểu được các khíacạnh của quy trình cung cấp dịch vụ [23],

Nghiên cứu của Phạm Trí Dũng và cộng sự về sự hài lòng của BN ngoại trú ở 3 BVhạng III cho thấy sự hài lòng chưa cao của NB về khám bệnh toàn diện, trang thiết bị y tế vàtrình độ chuyên môn của NVYT, điểm trung bình đạt 3,04 - 3,18/5 điểm [15]

HOẠT ĐỘNG KHỎA KHÁM BỆNH

Đầu ra

- Đáp ứng của Bệnh viện - Hiệu quả - Sức khỏe

QUY TRÌNH

TỎ CHỨC KHÁM CHỮA BỆNH

Thời gian chờ đợi tiếp

- Thái độ trong giao Xtiêp

- Thực hiện công tácchuyên môn: khámbệnh, hướng dẫn, giảithích, tư vấn, giáo dụcsức khỏe

Cơ sở vật chất bệnhviện

- Cơ sở hạ tầng, trangthiết bị: sự sạch sẽ; tínhliên hoàn giữa các bộphận; vệ sinh

- Phương tiện giải trí:

Tivi, sách báo

Kêt quả sau khámbệnh

- Sự thỏa mãn vềchất lượng khámbệnh

- Chi phí khámchữa bệnh

- Đông ý quay lạivà/hoặc giới thiệungười khác đếnbệnh viện

Chuông 2.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1. Đối tưọng nghiên cứu định tính

2.1.1.1 Quy trình to chức khoa Khám bệnh

2.1.1.2 Cán bộ y te gồm:

- Giám đốc hoặc phó Giám đốc bệnh viện

- Trưởng hoặc phó khoa Khám bệnh trong bệnh viện

- Bác sỹ, điều dưỡng trong khoa Khám bệnh

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu định lượng

2.1.2.1 Người bệnh đến khảm và điều trị ngoại trú tại khoa Khám bệnh của BVĐK tỉnh

Đắk Lắk từ tháng 3 đến tháng 4 năm 2012

- Tiêu chuẩn loại trừ: Người bệnh dưới 18 tuổi; người không có khả năng đọc và viết;người không có khả năng làm chủ hành vi của mình; người từ chối tham gia nghiên cứu.2.1.2.2 Số liệu thứ cấp, các báo cáo tổng kết công tác của BVĐK tỉnh ĐắkLắk năm 2009,

2010, 2011

2.2 Thòi gian và địa điêm nghiên cứu

2.2.1 Thòi gian nghiên cứu: Từ tháng 02 đến tháng 7 năm 2012

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu : Bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp nghiên cứu định lượng và nghiên cứu định tính

2.4 Phuong pháp chọn mầu

2.4.1 Mẩu nghiên cứu định tính:

2.4.1.1 Mô hĩnh tô chức khám chữa bệnh ngoại trú hiện hành tại khoa Khám bệnh; Tất cả

các bước trong quá trình khám bệnh tại BVĐK tỉnh ĐắkLắk

2.4.1.2 Cán bộ quản lý và NVYT: Phương pháp chọn mẫu có chủ đích.

- Cán bộ y tế quàn lý gồm:

+ 1 người là giám đốc hoặc phó giám đốc

+ 1 người là trưởng hoặc phó khoa Khám của bệnh viện

- Nhân viên y tế: Chon có chủ đích 8 BS và ĐD đại diện cho các bàn khám sẽ tham

gia thảo luận nhóm để tìm hiểu các vấn đề liên quan đến mục tiêu nghiên cứu Trong sổ 8NVYT được chọn sẽ đại diện cho các chuyên khoa và đủ cơ số cho một nhóm thảo luận

2.4.2. Mẩu nghiên cứu định lượng

2.4.2.1 Người bệnh đên khám và điêu trị ngoại trú tại khoa Khám bệnh của BVĐK tỉnh

ĐắkLắk từ 26 tháng 3 đến 29 tháng 4 năm 2012

- Mầu nghiên cứu đạt các tiêu chuẩn: Trên 18 tuổi, có đủ năng lực để trả lời các câuhỏi và đồng ý tham gia vào nghiên cứu Người bệnh sau khi hoàn tất các khâu khám bệnh,trước khi ra về sẽ được mời tham gia phát vấn bằng bộ câu hỏi có cấu trúc

- Cỡ mẫu được tính theo công thức:

n = z2(i-a/2) pqtrong đó:

d2

- n: Cỡ mẫu cần tính

- p: Tỷ lệ hài lòng của người bệnh ngoại trú trong cộng đồng; Qua kết quả khảo sát

sự hài lòng của người bệnh định kỳ hàng tháng tại BVĐK tỉnh ĐắkLắk và tham khảo nghiên

cứ cùng loại của tác giả Phạm Trí Dũng và cộng sự tỷ lệ hài lòng người bệnh ngoại trú p=0,5[ 16], ở nghiên cứu này chúng tôi lấy p = 0,5

- q = 1-p = 0,5

- z: Hệ số tin cậy với a = 5%, độ tin cậy 95% thì z = 1,96

- d: Độ chính xác mong muốn,ở nghiên cứu này chúng tôi lấy d = 0,08

Áp dụng công thức trên, ta có n = 165 , bao gồm cả 10% dự phòng

- Phương pháp chọn mẫu: Sử dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống

- Số mẫu được phân đều cho 20 ngày làm việc trong tháng: 165/20 = 8,25 (mồi ngàythu nhận ý kiến của 10 người) ; khoảng cách mẫu được xác bằng tỷ số người bệnh đến khámtrung bình trong một ngày (khoảng 800 người/ngày[l]) với sổ mẫu nghiên cứu trong 1 ngày

10 người: K = 800/10 = 80

- Người chọn đầu tiên được lấy ngẫu nhiên trong dãy số từ 01 đến 80

- Những mẫu nằm trong khoảng cách (k) nhưng không đạt tiêu chuẩn chọn mẫu thìlấy số kế tiếp

2.5 Phuong pháp thu thập số liệu

2.5.1. Thu thập số liệu định lượng

Thu nhận ý kiến người bệnh:

+ Các điều tra viên sau khi được tập huấn về phương pháp thu thập số liệu sẽ thảo luận

để thống nhất nội dung bộ câu hỏi, kỹ thuật và cách thức tiến hành thu thập số liệu

+ Tổ chức thu thập số liệu: Người bệnh sau khi hoàn tất thủ tục thanh toán và nhậnthuốc được điều tra viên sẽ mời tham gia nghiên cứu; NB được thông báo mục đích củanghiên cứu, phát phiếu nghiên cứu và giải thích rõ các thắc mắc Nghiên cứu viên có mặt tạiđiểm thu thập thông tin cho đến khi quá trình thu thập thông tin hoàn tất

+ Khi người tham gia nghiên cứu nộp phiếu điều tra, điều tra viên sẽ kiểm tra xemphiếu đã được điền đầy đủ chưa Những trường hợp còn thiếu, nghiên cứu viên sẽ yêu cầungười tham gia bổ sung đầy đủ Người tham gia nghiên cửu không ghi hoặc ký tên vào phiếuđiều tra

Thu thập số liệu thứ cấp từ các báo cáo của khoa khám bệnh và của bệnh viện năm

2011

2.5.2 Thu thập số liệu định tính

2.5.2.1 Thực hiện quan sát quy trình khám bệnh' Tổ chức quan sát trực tiếp tại khoa Khám

bệnh BVĐK tỉnh ĐắkLắk dựa vào phiếu quan sát

- Điều tra viên được tập huấn cách quan sát và ghi thông tin vào phiếu, mỗi vị tríquan sát có một điều tra viên thực hiện

- Vị trí và thời điểm quan sát: Thời điểm quan sát khác nhau ở từng vị trí, là thờiđiểm có người bệnh tập trung nhiều ở khu vực quan sát, đầu giờ khám bệnh người bệnh chỉ

có ở bộ phậm tiếp đón và sau một khoảng thời gian sẽ dịch chuyển dần đến các bộ phận tiếptheo

2.5.2.2 Tỏ chức cuộc phỏng vẩn cán bộ quản lý: Sử dụng phương pháp phỏng vấn sâu bán

cấu trúc để phỏng vấn Giám đốc bệnh viện, Trưởng khoa Khám bệnh frong bệnh viện theocác chủ đề nhằm làm sáng tỏ mục tiêu nghiên cứu Nội dung phỏng vấn được ghi chép và ghi

âm sau đó tóm tắt bàng văn bản Thời gian cho mỗi cuộc phỏng vấn sâu từ 30 - 45 phút.Nguồn sổ liệu này do học viên trực tiếp phỏng vấn và gỡ băng, có biên bản phỏng vấn kèm

theo

2.5.2.3 Tổ chức buổi thảo luận nhóm: Tổ chức cho 8 NVYT đại diện cho 21 bàn khám thảo

luận về các chủ đề nhằm làm rõ mục tiêu nghiên cứu; nghiên cứu viên chủ trì thảo luận, có sựgiám sát của lãnh đạo khoa Khám bệnh, thư ký buổi thảo luận là điều dưỡng trưởng khoaKhám bệnh, địa điểm tổ chức thảo luận tại phòng giao ban khoa Khám bệnh

2.6 Các biến số nghiên cứu

2.6.1 Phương pháp xác định các biến số nghiên cứu

2.6.1.1 Phương pháp xác định biến so định lượng:

- Biến số về yếu to hài lòng người bệnh: Được xây dựng dựa vào bộ câu hỏi của

Parasuraman xây dựng bao gồm 5 khía cạnh, 20 tiểu mục [25]

Khía cạnh cảm thông: 4 tiêu mục (C17-C20)

Tham khảo các biến số trong nghiên cửu của Tenghilimoglu, Đo lường sự hài lòngcủa BN tại một bệnh viện công ở Ankada- Thổ Nhĩ Kỳ [23].

Sử dụng thang điểm 5 mức độ Likert [22], đã được các nhà nghiên cứu sử

dụng rộng rãi và thừa nhận tính phù hợp của nó

+ Rất không hài lòng: 1 điểm

+ Không hài lòng: 2 điểm

+ Rất hài lòng: 5 điểm

2.6.1.2 Phương pháp xác định biến số định tính:

+ Biến sổ về quy trình khám chữa bệnh ngoại trú được xây dựng dựa vào:

+ Quy chế bệnh viện về chức năng nhiệm vụ của khoa Khám bệnh

+ Chương trình số 527/CTr-BYT ngày 18/6/2009, về chương trình nâng cao chấtlượng khám, chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh vì mục tiêu đáp ứng sự hài lòng củangười bệnh Bảo hiểm Y tế [11]

+ Tham khảo quy trình khám bệnh của BV Từ Dũ; BV Lê Lợi - Bà Rịa Vũng Tàu;Trung tâm chẩn đoán Y khoa Phước An TP Hồ Chí Minh

+ Biến số về bộ cáu hoi phỏng vấn cán bộ quản lý:

Được xây dựng theo tiêu chẩn quản lý chất lượng toàn diện TQM (Total QualityManagement) [9], Công văn sổ 527/CTr-BYT, ngày 18/6/2009, về chương trình nâng caochất lượng khám, chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh vì mục tiêu đáp ứng sự hài lòngcủa người bệnh Bảo hiểm Y tế [11]

+ Biến số về nội dung thảo luận nhóm: Xây dựng theo chức năng nhiệm vụ khoaKhám bệnh và quy chế khám bệnh kê đơn [9] và Chương trình số 527/CTr- BYT, ngày18/6/2009, về chương trình nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh tại các cơ sở khám chữabệnh vì mục tiêu đáp ứng sự hài lòng của người bệnh Bảo hiểm Y tế [11]

2.6.2 Biến số nghiên cứu (Phụ lục 3)

2.6.3 Xây dựng bộ công cụ đánh giá sụ hài lòng người bệnh

Xây dựng bộ câu hỏi phát vấn có cấu trúc được tham khảo từ bộ câu hỏi của củaParasuraman [25] bao gồm 5 khía cạnh, 20 tiểu mục Nghiên cứu của Tenghilimoglu, Đolường sự hài lòng cùa BN tại một bệnh viện công ở Ankada- Thổ Nhĩ Kỳ [23] gồm 3 khíacạnh hài lòng về thời gian tiếp cận dịch vụ, chất lượng dịch vụ, cẩu trúc tổ chức và cơ sở vậtchất qua 30 câu hỏi phỏng vấn.

Sau khi tham khảo hai nghiên cứu trên, nghiên cứu viên xây dựng bộ câu hỏi phát vấncho nghiên cứu, có chỉnh lý một số câu hỏi cho phù hợp với bối cảnh của Bệnh viện đa khoatỉnh ĐắkLắk

Theo đó, thang đo cho nghiên cứu sự hài lòng của người bệnh tại Bệnh viện đa khoatỉnh ĐắkLắk được xây dựng gồm 20 tiểu mục thuộc 5 khía cạnh:

Khía cạnh hữu hình: 4 tiểu mục (C1-C4), bao gồm những điều kiện cơ sở vật chất,trang thiết bị, nhân lực, môi trường xung quanh khu khám bệnh

Khía cạnh tin tưởng: 4 tiểu mục (C5-C8), gồm những tiểu mục để đánh giá khả năngthực hiện dịch vụ đã cam kết một cách độc lập và chính xác; sự tin tưởng thể hiện nhữngmong muốn, cảm nhận của khách hàng về một dịch vụ được hoàn thành đúng thời hạn,không để sảy ra sai sót trong quá trình KCB

Khía cạnh đáp ứng: 4 tiểu mục (C9-C12), bao gồm các tiểu mục để đánh giá sự sằnsàng giúp đỡ người bệnh và cung cấp dịch vụ một cách nhanh chóng

Khía cạnh đảm bảo: 4 tiểu mục (C13-C16), gồm các tiểu mục đánh giá kiến thức, sựhòa nhã của NVYT cũng như khả năng của họ trong việc tạo lòng tin, sự tín nhiệm cho ngườibệnh

Khía cạnh cảm thông: 4 tiêu mục (C17-C20), các tiêu mục nhăm đánh giá mức độquan tâm chăm sóc dành cho người bệnh

Thang đo Likert về mức độ hài lòng của bệnh nhân đối với các tiểu mục chất lượngchăm sóc sức khỏe được xây dựng với thang điểm: 1 (rất không hài lòng), 2 (không hàilòng), 3 (trung bình), 4 (hài lòng), 5 (rất hài lòng) Bộ câu hỏi trước khi triển khai nghiên cứu

sẽ được thử nghiệm trên 10 bệnh nhân đến khám tại bệnh

viện Sau đó, sẽ được điều chỉnh những câu hỏi không rõ ràng hoặclàm cho người được phát vấn hiểu khác nhau.

2.7 Phuong pháp phân tích số liệu

2.7.1 Phân tích số liệu định Itrọng

Số liệu sau khi làm sạch sẽ được nhập vào máy tính với phần mềm Excel cho cácthông tin mô tả và phân tích thống kê

Phân tích, suy luận logic với thang điểm Likert (1: Rất không hài lòng, 2: Không hàilòng, 3: Bình thường, 4: Hài lòng 5: Rất hài lòng), thì mức hài lòng của người bệnh bắt đầu

từ mức 4 điểm) vì thế thang điểm Likert sẽ được mã hóa thành 2 nhóm: nhóm chưa hài lòng

< 4 điểm và nhóm hài lòng > 4 điểm đổi với từng tiểu mục, từ đó tính tỷ lệ hài lòng củangười bệnh theo từng tiểu mục

Điểm hài lòng trung bình của từng thành tố về chất lượng chăm sóc sức khỏe đượcxác định từ điểm các tiểu mục của nó Điểm hài lòng trung bình được mã hóa thành 2 nhóm:nhóm chưa hài lòng < 4 điểm và nhóm hài lòng > 4 điểm

Áp dụng các phương pháp phân tích mô tả, tính độ lệch chuẩn, tỷ lệ phàn trăm, trungbình, so sánh hai tỷ lệ

2.7.2 Phân tích số liệu (tịnh tính

Băng ghi âm được gỡ và ghi chép bàng bản Word một cách trung thực Các số liệuđịnh tính sẽ được xử lý theo phương pháp mã hóa theo chủ đề

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu

Đôi tượng nghiên cứu được giải thích vê mục đích và nội dung của nghiên cứu trướckhi tiến hành phát vấn và chỉ tiến hành khi có sự chấp nhận hợp tác tham gia của đối tượngnghiên cứu

Mọi thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu được giữ kín Các sổ liệu, thông tinthu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho mục đích nào khác

Nội dung nghiên cứu phù hợp được Ban giám đốc bệnh viện tạo điều kiện

2.9 Hạn chế trong nghiên cứu và biện pháp khắc phục

2.9 / Hạn chế

' , , , ,.A ,

Do nguôn lực vê thời gian và nhân lực hạn chê nên nghiên cứu không thê tiến hànhđánh giá tất cả các mặt của công tác KCB, nghiên cứu chỉ Mô tả thực trạng quy trình khámchữa bệnh và sựu hài lòng của NB nên kết quả không phản ánh đầy đủ các chỉ sổ đánh giáchất lượng KCB của BV

Việc thu thập thông tin chủ yểu qua bộ câu hỏi được thiết kế sẵn và tương đối dài nên

có thể gặp sai số do phương pháp thu thập số liệu là phương pháp phát vấn và do thái độ hợptác của đối tượng tham gia nghiên cứu

Bộ công cụ xây dựng dựa trên các văn bản pháp quy nên không sử dụng được hết tất

cả các nội dung trong văn bản; Chưa chú trọng đến yếu tố dân tộc

Chưa sưu tầm được nhiều tài liệu tham khảo về các nghiên cứu cùng chủ đề của cáctác giả trong nước và quốc tế nên chưa có sự so sánh bàn luận sâu về kết của nghiên cứu của