Luận văn phân tích tác động của việc thực hiện nghị định số 432006nđ cp đến nguồn nhân lực điều dưỡng tại 7 khoa lâm sàng của bệnh viện bạch mai năm 2010

TÔNG QUAN TÀI LIỆU

Tổng quan về bệnh viện

Bệnh viện là một cơ sở y tế trong khu vực dân cư bao gồm giường bệnh, đội ngũ cán bộ có trình độ kỹ thuật được tổ chức thành các khoa, phòng với trang thiết bị và cơ sở hạ tẩng thích hợp để thực hiện việc chăm sóc, nuôi dưỡng cung cấp các dịch vụ y tế cho bệnh nhân Theo Tổ chức Y tế thế giới "Bệnh viện là một bộ phận không thể tách rời của tổ chức xã hội y tế, chức năng cùa nó là chăm sóc sức khỏe toàn diện cho nhân dân, cả phòng bệnh và chữa bệnh, dịch vụ ngoại trú của bệnh viện phải vươn tới gia đình và mói trường cư trú Bệnh viện còn là trung tám đào tạo cán bộy tế và nghiên cứu khoa học" [9],

Theo quan điểm hệ thống, bệnh viện là một hệ thống mở, là một tập hợp các bộ phận (khoa, phòng) có liên hệ lẫn nhau, phụ thuộc nhau, tương tác cả bên trong lẫn bên ngoài để hình thành một tổng thể hoàn chỉnh của một xã hội có tổ chức [13].

- Bệnh viện là một hệ thống lớn bao gồm: Ban giám đốc, các phòng nghiệp vụ, các khoa lâm sàng, cận lâm sàng.

- Bệnh viện là một phức hợp bao gồm rất nhiều yếu tố có liên quan từ khám bệnh, người bệnh vào viện, chẩn đoán, điều trị, chăm sóc

- Bệnh viện là một tổ chức động bao gồm đầu vào là người bệnh, cán bộ y tế, trang thiết bị, thuốc cần có để chẩn đoán, điều trị Đầu ra là người bệnh khỏi bệnh ra viện hoặc phục hồi sức khỏe hoặc người bệnh tử vong.

Theo Quy chế Bệnh viện của Bộ Y tế, bệnh viện đa khoa được chia làm 4 hạng [11]:

- Bệnh viện hạng đặc biệt là cơ sở khám, chữa bệnh trực thuộc Bộ Y tế, với các chuyên khoa đầu ngành được trang bị các thiết bị y tế và các máy móc hiện đại,

- với đội ngũ cán bộ chuyên khoa có trình độ chuyên môn sâu và có trang bị thích hợp đủ khả năng hỗ trợ cho BV hạng I.

- Bệnh viện hạng 1 là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc Bộ Y tể hoặc UBND tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương và các ngành, cỏ đội ngũ cán bộ chuyên khoa cơ bản có trình độ chuyên môn sâu và có trang bị thích hợp đủ khả năng hồ trợ cho BV hạng II.

- Bệnh viện hạng II là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương hoặc khu vực các huyện trong tinh và các ngành, có đội ngũ cán bộ chuyên khoa cơ bản có trình độ chuyên môn sâu và có trang bị thích hợp đủ khả năng hỗ trợ cho BV hạng III

- Bệnh viện hạng III là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của quận, huyện trực thuộc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương.

1.1.3 Chức năng và nhiệm vụ của bệnh viện

Theo quy định của Bộ Y tế, một bệnh viện có 07 chức năng và nhiệm vụ chính: Khám bệnh, chữa bệnh; Đào tạo cán bộ; Nghiên cứu khoa học; Chỉ đạo tuyến; Phòng bệnh; Hợp tác quốc tế và Quản lý kinh tế trong bệnh viện [11], Đối với bệnh viện hạng đặc biệt như bệnh viện Bạch Mai có các chức năng và nhiệm vụ sau:

- 1)- cẩp cứu - khám bệnh - Chữa bệnh:

- Tiếp nhận tất cả các trường hợp người bệnh từ ngoài vào hoặc từ các bệnh viện tuyến dưới chuyển đến để cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh nội trú hoặc ngoại trú.

- Tổ chức khám sức khỏe và chứng nhận sức khỏe theo quy định của Nhà nước.

- Có trách nhiệm giải quyết hầu hết các bệnh tật của các Bệnh viện tỉnh và thành phổ ở tuyến dưới gửi đến.

- Tẻ chức khám giám định sức khỏe, khám giám định pháp y khi hội đồng giám định y khoa tỉnh, thành phố, trung ương hoặc cơ quan bảo vệ pháp luật trưng cầu.

(2)- Đào tạo cán bộ y tế:

- Bệnh viện là cơ sở thực hành để đào tạo cán bộ y tế ở bậc đại học, sau đại học và trung học.

- Tổ chức đào tạo liên tục cho các thành viên trong bệnh viện và tuyến dưới để nâng cao trình độ chuyên môn.

(3)- Nghiên cứu khoa học về y học:

- Tổ chức nghiên cứu, hợp tác các đề tài y học ở cấp nhà nước, cấp bộ, hoặc cấp cơ sở, chú trọng nghiên cứu về y học cổ truyền kết hợp với y học hiện đại và các phương pháp chữa bệnh không dùng thuốc.

- Nghiên cứu triển khai dịch tễ học cộng đồng trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu lựa chọn ưu tiên thích hợp trong địa bàn tỉnh, thành phố và các ngành.

- Kết họp với bệnh viện bạn và các bệnh viện chuyên khoa đầu ngành để phát triển kỹ thuật của bệnh viện.

(4)- Chỉ đạo tuyển dưới về chuyên môn, kỳ thuật:

- Lập kế hoạch và chỉ đạo tuyến dưới (Bệnh viện hạng I, II, III) thực hiện việc phát triển kỹ thuật chuyên môn.

- Kết họp với bệnh viện tuyến dưới thực hiện các chương trình về chăm sóc sức khỏe ban đầu trong địa bàn các tình, thành phổ và các ngành.

Phối họp với các Bệnh viện tuyến dưới thường xuyên thực hiện nhiệm vụ phòng bệnh, phòng dịch.

Hợp tác với các bệnh viện, các tổ chức hoặc cá nhân ở ngoài nước theo quy định của Nhà nước.

- 7)- Quản lý kinh tế y tế:

- Có kế hoạch sử dụng hiệu quả cao Ngân sách nhà nước cấp Thực hiện nghiêm chỉnh các quy định của nhà nước về thu, chi tài chính, từng bước thực hiện hạch toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

- Tạo thêm nguồn kinh phí từ các dịch vụ y tế: viện phí, BHYT, đầu tư nước ngoài và cùa các tổ chức kinh tế khác.

Nguồn nhân lực y tế và nhân lực điều dưỡng nói riêng

1.2.1 Khái niệm nguồn nhân lực y tế

Theo WHO (2006), nhân viên y tế là tất cả những người tham gia vào những hoạt động mà mục đích là nhằm nâng cao sức khỏe của người dân Nói chính xác, theo nghĩa này thì người mẹ chăm sóc con ốm và những người tình nguyện trong lĩnh vực y tế cũng bao gồm trong nguồn nhân lực y tế Họ góp phần quan trọng và quyết định việc thực hiện chức năng của hầu hết các hệ thống y tế Tuy nhiên, dữ liệu có thể về số nhân viên y tế chủ yếu giới hạn trong những người tham gia vào các hoạt động được trả lương Tuy nhiên, việc xếp loại nhân viên được trả lương cũng không phải đơn giản Một số người trong các bệnh viện mà công việc của họ không trực tiếp nâng cao sức khỏe (người quản lý, nhân viên kế toán, lái xe, nhân viên vệ sinh ) Mặt khác, những bác sỹ làm việc trong những công ty có nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cho công nhân, nhưng công ty đó không hoạt động nâng cao sức khỏe Vì những lý do đó, nguồn lực y tế được xem là bao gồm những người hưởng lương trong những cơ quan/tổ chức có mục đích chính là nâng cao sức khỏe cũng như những người mà công việc của họ cũng là nâng cao sức khỏe nhưng làm việc trong những cơ quan, tổ chức khác [37],

Cụ thể hơn, WHO định nghĩa nhân viên y tế là những người mà hoạt động của họ nhằm mục đích nâng cao sức khỏe Nhân viên y tế bao gồm những người cung cấp dịch vụ y tể: bác sỹ, điều dưỡng, dược sỹ, kỹ thuật viên và những người quản lý và nhân viên khác: nhân viên kế toán, cấp dưỡng, lái xe, hộ lý Ở trung tâm của mọi hệ thống y tế, nguồn nhân lực là nền tảng của những thành tựu về chăm sóc sức khòe cho cộng đồng Có những bằng chứng rõ ràng về số lượng và chất lượng nguồn lực y tể kết hợp chặt chẽ với kết quả tốt về mức độ bao phủ tiêm chủng, chăm sóc sức khỏe ban đầu, tử vong trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ và tử vong mẹ [37] Trong bệnh viện, nhân lực chuyên môn y tế bao gồm bác sĩ, điều dường, hộ sinh, kỹ thuật viên và hộ lý.

1.2.2 Lịch sử ngành điều dưỡng và chức năng nhiệm vụ của điều dưỡng ỉ 2.2.1. Lịch sử ngành điều dưỡng thế giới

Năm 60, bà Phoebe (Hy Lạp) đã đến từng gia đình có người ổm đau để chăm sóc Bà được ngưỡng mộ và suy tôn là người nữ điều dưỡng tại gia đầu tiên của thế giới.

Thế kỷ thứ IV, bà Fabiola (La Mã) đã tự nguyện biến căn nhà sang trọng của mình thành bệnh viện, đón những người nghèo khổ đau ốm về để tự bà chăm sóc nuôi dưỡng.

Thời kỳ viễn chinh ở châu Âu, nghề điều dưỡng bắt đầu trở thành nghề được coi trọng. Đến thế kỷ thứ 16, chế độ nhà tù ở Anh và châu Âu bị bãi bỏ, những người phụ nữ phạm tội bị giam giữ được tuyển chọn làm điều dưỡng, thay vì thực hiện án tù Bối cảnh này tạo ra quan niệm và thái độ xẩu của xã hội đổi với điều dưỡng.

Giữa thế kỷ thứ 18 đầu thế kỷ thứ 19, một phụ nữ người Anh đã được thế giới tôn kính và suy tôn là người sáng lập ra ngành điều dưỡng Đó là Florence Nightingale (1820-1910) Bà đã đưa ra lý thuyết về khoa học vệ sinh trong các cơ sở y tế và sau 2 năm bà đã làm giảm tỷ lệ chết do nhiễm khuẩn từ 42 xuống còn 2%.

Florence đã lập ra hội đồng quản lý ngân sách 50.000 bảng Anh để thành lập trường đào tạo điều dưỡng đầu tiên trên thể giới ở nước Anh vào năm 1860 Hiện nay ngành điều dưỡng của the giới đã được xếp là một ngành riêng biệt, ngang hàng với các ngành nghề khác Có nhiều trình độ điều dưỡng khác nhau: trung học, đại học, trên đại học Nhiều cán bộ điều dưỡng đã có bằng tiến sĩ, thạc sĩ và nhiều công trình khoa học mà các giáo sư, tiến sĩ hệ điều trị phải coi trọng [18],

1.2.2.2 Lịch sử ngành điều dường Việt Nam

Thời kỳ Pháp thuộc, trước năm 1900, họ đã ban hành chế độ học việc, cho những người muốn làm việc ở bệnh viện.

Năm 1901, mở lớp nam y tá đầu tiên tại bệnh viện Chợ Quán nơi điều trị bệnh tâm thần và phong.

Ngày 20-12-1906, toàn quyền Đông Dương ban hành nghị định thành lập ngạch nhân viên điều dưỡng bản xứ.

Năm 1910, lớp học rời về bệnh viện Chợ Rẩy để đào tạo y tá đa khoa.

Ngày 1-12-1912, công sứ Nam Kỳ ra nghị định mở lớp nhưng mãi đến ngày 18-6-1923 mới cỏ nghị định mở trường điều dưỡng bản xứ.

Năm 1924, Hội y tá ái hữu và nữ hộ sinh Đông Dương thành lập, người sáng lập ra là cụ Lâm Quang Thiện nguyên Giám đốc bệnh viện Chợ Quán.

Năm 1937, Hội chữ thập đò Pháp tuyển sinh lớp nữ y tá đầu tiên ở Việt Nam. Lớp học tại 38 Tú Xương (hiện là Sở y tế thành phố Hồ Chí Minh quay ra số 59 Nguyễn Thị Minh Khai).

Sau cách mạng tháng 8 năm 1945, lớp y tá đầu tiên được đào tạo 6 tháng do

GS ĐỒ Xuân Hợp làm hiệu trưởng được tồ chức tại quân khu X (Việt Bắc). Ở miền Nam: năm 1956 có trường điều dưỡng riêng đào tạo điều dưỡng 3 năm. Năm 1968 do thiếu điều dưỡng trầm trọng nên đã mở thêm ngạch điều dưỡng sơ học

12 tháng chính quy tại các trường điều dưỡng Từ những năm 60 đã có điều dưỡng viên tại Bộ Y tế và năm 1970, hội Điều dưỡng Việt Nam được thành lập. Ở miền Bắc: năm 1954, Bộ Y tế đã xây dựng chương trình đào tạo y tể sơ cấp hoàn chỉnh để bổ túc cho số y tá học cấp tốc trong chiến tranh Năm 1968, Bộ Y tế xây dựng tiếp chương trình đào tạo y tá trung cấp, lấy học sinh tốt nghiệp lớp 7 phổ thông cơ sở đào tạo y tá 2 năm 6 tháng.

Năm 1975, kháng chiến chống Mỹ thang lợi, đất nước được thống nhất, Bộ Y tế đã chỉ đạo công tác chăm sóc và điều trị bệnh nhân ở cả 2 miền Từ đó, nghề điều dưỡng bắt đầu có tiếng nói chung giữa hai miền Nam-Bắc.

Năm 1982 Bộ Y tể ban hành chức danh y tá trưởng bệnh viện và y tá trưởng khoa Năm 1985, một số bệnh viện đã xây dựng phòng điều dưỡng, tổ điều dưỡng tách ra khỏi phòng y vụ Ngày 14 tháng 7 năm 1990, Bộ Y tế ban hành quyết định sổ 570/ BYT-QĐ thành lập phòng y tá và điều dưỡng viên trong các bệnh viện có trên 150 giường bệnh Ngày 14 tháng 3 năm 1992 Bộ trưởng Bộ Y tế ra quyết định 356/BYT-

QĐ thành lập phòng y tá của Bộ đặt trong Vụ quản lý sức khỏe (Vụ điều trị) Ngày 10 tháng 6 năm 1993, Bộ Y tế ra quyết định số 526 kèm theo quy định về chế độ trách nhiệm của y tá trong việc chăm sóc bệnh nhân tại bệnh viện Cùng ngày đó, Vụ Quản lý sức khỏe (nay là Cục quản lý khám chữa bệnh) ra công văn số 3722 về việc triển khai thực hiện quy định trên.

Ngày 26 tháng 10 năm 1990, Hội y tá - điều dưỡng Việt Nam mở đại hội lần thứ nhất tại hội trường Ba Đinh lịch sử, đánh dấu bước trưởng thành của nghề điều dưỡng tại Việt Nam [18].

1.2.2.3 Chức năng nhiệm vụ của người điều dưỡng chăm sóc

Quy chế bệnh viện đã quy định người điều dưỡng chăm sóc có những chức năng nhiệm vụ sau [11]:

1- Nghiêm chỉnh thực hiện Quy chế bệnh viện, đặc biệt phải chú ý thực hiện quy chế chăm sóc người bệnh toàn diện, quy chế quản lý buồng bệnh và buồng thủ thuật.

2- Nghiêm chỉnh thực hiện đầy đủ y lệnh của thầy thuốc.

Tự chủ bệnh viện

1.3.1 Phân cấp trong chăm sóc sức khỏe và khái niệm tự chủ bệnh viện 1.3.1.1

Phân cấp trong chăm sóc sức khỏe

Phân cấp trong quản lý đang được tiến hành ngày càng phổ biến ở nhiều nước trên thế giới Phân cấp là một trong những cải cách về quản lý nhằm làm giảm sự ảnh hưởng của trung ương và nâng cao tính tự chủ của địa phương Mục tiêu của phân cấp trong y tế trước hết là tạo điều kiện cho mọi người dân được thụ hưởng bình đẳng đối với các dịch vụ y tế Phân cấp mang lại những thay đổi về quyền quyết định và chịu trách nhiệm tài chính đối với các dịch vụ CSSK Do đó, phân cấp có thể tác động lớn tới kết quả hoạt động CSSK [20].

Phân cấp trong y tế hiện đang được nhiều nước đang phát triển triển khai dưới hình thức này hay hình thức khác Các nghiên cứu đã tiến hành trên thế giới về phân cấp trong CSSK xoay xung quanh các nội dung về yếu tố tác động tới phân cẩp, ảnh hưởng tích cực cũng như tiêu cực của cải cách này trong CSSK về tác động tích cực của phân cấp trong y tế, một trong số những bàn luận phổ biến nhất về lợi ích của phân cấp trong y tế là cải cách này có thể nâng cao hiệu quả kinh tế và khả năng đáp ứng các dịch vụ công Chính sự phân cấp thúc đẩy các cơ sở cung ứng dịch vụ tiến hành các biện pháp sử dụng các nguồn lực khan hiếm một cách hiệu quả nhất Ngoài ra, phân cấp có thể thúc đẩy tính dân chủ, sự tham gia rộng rãi của cộng đồng và quản lý tốt. Tranh luận của những người ủng hộ cải cách ngành y tế theo hướng phân cấp chủ yếu tập trung vào những lợi ích mà phân cấp đem lại cho ngành y tế đó là khả năng đáp ứng nhu cầu của người dân về dịch vụ y tế có tăng lên và sự hợp lý về tài chính trong cung ứng dịch vụ [20],

1.3.1.2 Khái niệm tự chủ bệnh viện

Khái niệm bệnh viện tự chủ gẳn liền với khái niệm phân cấp trong hệ thống y tế Tư tưởng chủ đạo của bệnh viện tự chủ là sự ủy quyền của cấp trung ương cho địa phương và các đơn vị cấp dưới về thẩm quyền quản lý và trách nhiệm [20].

Nói một cách khác bệnh viện tự chủ về bản chất là một hình thức phân cấp trong đó phân chia quyền lực và trách nhiệm về kinh tế và hành chính giừa đơn vị Trung ương và đơn vị cấp dưới Thuật ngữ "tự chủ" đề cập đến mức độ phân cấp trong việc ra quyết định cho nhiều lĩnh vực khác nhau, bao gồm: quản lý mang tính chiến lược, tuyển dụng nhân lực, quản lý tài chính, quản lý nguồn nhân lực, điều hành hoạt động và quản lý chất lượng dịch vụ [36],

Trong thập kỷ qua, nhiều nước trên thế giới phải đối mặt với vấn đề chất lượng dịch vụ y tế, hiệu quả hoạt động và chi phí ngày càng lớn tại các bệnh viện công Vì thế, ở các nước đã phát triển cũng như đang phát triển, bệnh viện công đang được cài cách ở những mức độ khác nhau Bước đầu của công cuộc cải cách ở các quốc gia là tự chủ hoá các bệnh viện công Cải cách này đã và đang được triển khai ở cả những nước đã phát triển như Pháp, Anh, Ireland, Na uy, Thuỵ Điển, Đan Mạch, New Zealand, Singapore và những nước đang phát triển như Án độ, Malawi, Zimbabwe, Ghana, Kenya, Pakistan và Indonesia Đáng chú ý là bệnh viện tự chủ cho phép tạo thêm các nguồn thu ngoài ngân sách và sử dụng các nguồn tài chính ngoài ngân sách này Tự chủ hoá các bệnh viện công gặp thách thức trong việc xây dựng các cơ chế khuyến khích hoạt động như của khu vực tư nhân để nâng cao hiệu quả và chất lượng dịch vụ.

Tự chủ hoá bệnh viện cũng có thể không đạt được các mục tiêu đề ra nếu việc tự quyết định và năng lực quản lý của lãnh đạo bệnh viện hạn chế Ngoài ra, sự thay đổi về thể chế chính trị cũng có thể ảnh hường tới thành công và kết quả của cải cách tự chủ hoá bệnh viện [20],

1.3.2 Tự chủ bệnh viện tại Việt Nam

Sự ra đời của hệ thống dịch vụ hành nghề y tư nhân theo Pháp lệnh Hành nghề

Y, Dược tư nhân chính thức được Nhà nước ban hành năm 1989 đã góp phần tạo ra một bước tiến quan trọng trong việc huy động các nguồn tài chính, nhân lực và cung cấp các dịch vụ khám chữa bệnh cho nhân dân Kéo theo đó là việc thu hút nguồn nhân lực từ cơ sở y tế công sang cơ sở y tế tư nhân thông qua việc trả lương cao cũng như điều kiện làm việc tốt, sự chênh lệch này ngày càng lớn, vì vậy mà trong một thời gian ngắn, đã có nhiều NVYT của các cơ sở y tế công lập xin thôi việc để làm hợp đồng cho các cơ sở y tế tư nhân.

Ngày 16 tháng 1 năm 2002, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 10/2002/NĐ-

CP quy định chế độ tài chính áp dụng cho đơn vị sự nghiệp có thu đã đánh dấu sự thay đổi quan trọng về cơ chể quản lý tài chính đối với nhiều đơn vị sự nghiệp trong đó có các đơn vị sự nghiệp y tế Nghị định 10 cho phép các đơn vị sự nghiệp chủ động về mặt tài chính và tổ chức nhân lực nhằm quản lý thống nhất nguồn thu, khuyến khích tăng thu, tiết kiệm chi bảo đảm trang trải kinh phí hoạt động, thực hiện tinh giản biên chế và tăng thu nhập cho người lao động trên cơ sở hoàn thành tốt các nhiệm vụ được giao và thực hiện đầy đủ nghĩa vụ với ngân sách nhà nước Nghị định 10 cũng khuyến khích các cơ sở y tế mở rộng cung cẩp các dịch vụ y tế chữa bệnh theo yêu cầu, phát triển và ứng dụng rộng rãi kỳ thuật cao nhằm nâng cao chất lượng hoạt động sự nghiệp tổ chức cung ứng dịch vụ Để hướng dẫn thực hiện Nghị định 10, ngày 21/3/2002 Bộ Tài chính ban hành thông tư số 25/2002, quy định chi tiết chế độ tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp có thu thực hiện tự chủ tài chính Đến tháng 2 năm

2004, liên tịch Bộ Y tế - Bộ Tài chính và Bộ Nội vụ đã ban hành Thông tư liên tịch số 13/2004/TTLT riêng cho ngành y tế, hướng dẫn chi tiết thực hiện cơ chế tự chủ về tài chính, lao động và tiền lương cho các đơn vị sự nghiệp y tể như các bệnh viện, viện có giường, các trung tâm, các cơ sở đào tạo, viện nghiên cứu, viện phòng bệnh Các cơ sờ khám chữa bệnh được thực hiện cơ chế tự chủ về tài chính sau khi đã có đề án và được cấp có thẩm quyền cho phép Trong lĩnh vực quản lý nhân lực, Thông tư liên tịch số

13 quy định thủ trưởng cơ sở y tế công lập có thu được chủ động bổ trí, sắp xểp, sử dụng biên chế, lao động để nâng cao hiệu quả, chất lượng hoạt động của đon vị Sau 2 năm ban hành Nghị định 10 mới có thông tư hướng dẫn thực hiện cho ngành y tế Điều này đã cho thấy tính đặc thù của dịch vụ y tế cũng như giải thích cho tiến độ chậm chạp của các đơn vị y tế khi triển khai chính sách này.

Việc thực hiện bệnh viện tự chủ theo Nghị định 10 đối với một số các đơn vị sự nghiệp có thu đã gặp phải một số khó khăn, bất cập trong quá trình thực hiện Các đơn vị mới chỉ được giao quyền tự chủ về tài chính, chưa được giao quyền tự chủ về biên chế, lao động và tổ chức hoạt động nên việc triển khai thiếu đồng bộ, vướng mắc Một số quy định về chế độ tiền công, tiền lương, về trích lập các quỹ chưa phù hợp và cụ thể Để khắc phục hạn chế của Nghị định 10, ngày 25 tháng 4 năm 2006, Chính phủ đã ban hành Nghị định 43/2006/NĐ-CP quy định về quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy biên chế, tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp công lập Mục tiêu của Nghị định này là nhàm:

1- Trao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm cho đơn vị sự nghiệp trong việc tổ chức công việc, sắp xếp lại bộ máy, sử dụng lao động và nguồn lực tài chính để hoàn thành nhiệm vụ được giao; phát huy mọi khả năng của đơn vị để cung cấp dịch vụ với chất lượng cao cho xã hội; tăng nguồn thu nhằm từng bước giải quyết thu nhập cho người lao động.

2- Thực hiện chủ trương xâ hội hoá trong việc cung cấp dịch vụ cho xã hội, huy động sự đóng góp của cộng đồng xã hội để phát triển các hoạt động sự nghiệp, từng bước giảm dần bao cấp từ ngân sách nhà nước.

3- Thực hiện quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm đối với đơn vị sự nghiệp, Nhà nước vẫn quan tâm đầu tư để hoạt động sự nghiệp ngày càng phát triển; bảo đảm cho các đối tượng chính sách xã hội, đồng bào dân tộc thiểu số, vùng sâu, vùng xa, vùng đặc biệt khó khăn được cung cấp dịch vụ theo quy định ngày càng tốt hơn.

4- Phân biệt rõ cơ chế quản lý nhà nước đối với đơn vị sự nghiệp với cơ chế quản lý nhà nước đối với cơ quan hành chính nhà nước [17],

Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giói

Cho đến nay, đã có nhiều nghiên cứu về bệnh viện tự chù ở các nước, đặc biệt là tại các nước đang phát triển như Malawi, Pakistan, Jordan, Indonesia Các nghiên cứu tập trung phân tích, đánh giá tác động của việc triển khai bệnh viện tự chủ đối với tình hình tài chính, nhân sự và tổ chức hoạt động của bệnh viện Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá toàn diện tác động của thực hiện tự chủ đối với việc cung ứng và sử dụng dịch vụ y tế cũng như đánh giá mặt tích cực và hạn chế của thực hiện bệnh viện tự chủ dưới góc độ là một chính sách y tế công cộng Nghiên cứu về việc triển khai bệnh viện tự chủ ở các nước chủ yếu tập trung vào các nội dung: lý do các nước tiến hành cải cách bệnh viện theo hướng tự chủ hoá, mô tả cách tiếp cận và quá trình trao quyền tự chủ cho các bệnh viện công, mô tả bản chất và mức độ tự chủ ở các bệnh viện, phân tích ảnh hưởng của thực hiện bệnh viện tự chủ đối với việc huy động nguồn lực, hiệu quả, tính công bằng, sự phân công chịu trách nhiệm và chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ Các nghiên cứu đã tiến hành cũng đề cập tới lý do vì sao cho đến nay tự chủ hoá bệnh viện công chưa đem lại những kết quả như mong đợi và nêu lên các khuyến nghị về nhũng yếu tố cần thiết để triển khai bệnh viện tự chù thành công ở các quốc gia [20].

Nghiên cứu của Rasekhuta Phillistus Lephalala trên 85 điều dưỡng đến từ các quốc gia không thuộc Châu Âu từ năm 1998 đến 2003 về những yếu tố dẫn đến bỏ việc cùa điều dưỡng tại các bệnh viện của nước Anh dựa trên thuyết động lực của Herzberg Kết quả cho thấy 48,79% điều dưỡng bỏ việc vì lý do không được khen thưởng một cách công bằng so với điều dưỡng khác cùng trình độ làm tại các bệnh viện tư [34].

Linda H Aiken đã tiến hành một nghiên cứu trên 10.319 điều dưỡng tại 303 bệnh viện ở Mỹ, Canada, Anh và Scotland Kết quả cho thấy: Tỷ lệ điều dưỡng có điểm trung bình về sự mệt mỏi với công việc trên mức bình thường thay đổi từ 54% ở

Mỹ đến 34% ở Scotland Sự không hài lòng, mệt mỏi với công việc và những mối quan tâm về chất lượng chăm sóc thường gặp ở những điều dưỡng thuộc 5 khu vực nghiên cứu Sự hỗ trợ về tổ chức và quản lý trong công tác điều dưỡng đã có hiệu quả rõ ràng đối với sự không hài lòng và sự mệt mỏi với công việc của điều dưỡng Sự hỗ trợ về mặt tổ chức đối với công tác điều dưỡng và việc bổ trí ca kíp hợp lý liên quan chặt chẽ đến chất lượng chăm sóc của điều dưỡng Kết quả phân tích đa biến chỉ ra rằng các vấn đề liên quan đến chất lượng chăm sóc của điều dưỡng được hỗ trợ và sắp xếp ca kíp kém cao gấp 3 lần so với những điều dưỡng được hỗ trợ và sắp xếp ca kíp tốt Tác giả đã đi đến kết luận: Bổ trí công việc hợp lý và hỗ trợ tốt công tác điều dưỡng là chìa khóa cải thiện chất lượng chăm sóc bệnh nhân, làm giảm sự không hài lòng và mệt mỏi với công việc của điều dưỡng và cuối cùng là cải thiện vấn đề thiếu hụt đội ngũ điều dưỡng ở các bệnh viện [35].

Theo Wim Van Lerberghe, những người làm trong ngành y tế phản ứng với việc trả lưorng không họp lý và môi trường làm việc kém bang cách tạo ra những chiến lược đối phó mang tính cá nhân khác nhau, một số người trong họ có bản chất lợi dụng Hậu quả dan đến việc “đánh cắp thời gian”, chảy máu chất xám và mâu thuẫn về quyền lợi [39].

1.4.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Từ khi triển khai thực hiện tự chủ tài chính bệnh viện theo tinh thần Nghị định

10 (năm 2002) và Nghị định 43 (2006) cho đến nay, ở Việt Nam đã có một sổ nghiên cứu đánh giá sơ bộ về việc thực hiện Nghị định 10 trong ngành y tể Tuy nhiên, phần lởn các nghiên cứu mới chỉ đánh giá thực trạng triển khai tự chủ tài chính tại các bệnh viện và các khó khăn vướng mắc trong quá trình thực hiện Nghị định 10, các bằng chứng về tác động tự chủ đối với chất lượng dịch vụ y tế, tính công bằng và chi trả của người dân còn rất hạn chế.

Một vài báo cáo đã phản ánh những thành công bước đầu trong triển khai Nghị định 10 tại một số bệnh viện như: bệnh viện Saint “ Paul, bệnh viện tỉnh Bình Dương và bệnh viện Thống Nhất - Đồng Nai Các bệnh viện này đã tăng được nguồn thu tài chính từ các dịch vụ y tế khám chữa bệnh theo yêu cầu với chất lượng dịch vụ cao hơn nhiều so với các dịch vụ viện phí và BHYT đồng thời tăng cường đầu tư, mở rộng các dịch vụ cung cấp cho người bệnh.

Nghiên cứu của Đàm Viết Cương và cộng sự năm 2008 về đánh giá tác động cùa việc thực hiện tự chủ tài chính đối với cung ứng và sử dụng dịch vụ bệnh viện tại

14 bệnh viện của 6 tình thành: Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh, Quảng Ninh, Đà Nang, Quảng Nam và Tiền Giang đã chỉ ra rằng chính sách tự chủ tài chính đã nhận được sự ủng hộ, đồng tình của chinh các bệnh viện cũng như từ phía cơ quan quản lý nhà nước như Sở Y tế, Sở Tài chính và các đơn vị liên quan như Bảo hiểm xã hội. Thực trạng thiếu nguồn lực cho sự hoạt động và phát triển của bệnh viện là một vấn đề rẩt rõ ràng và bức xúc Do đó, chính sách tự chủ tài chính nhàm mục tiêu tăng nguồn thu cho các bệnh viện, nâng cao chất lượng phục vụ, cải thiện đời sổng cán bộ bệnh viện, giảm sự phụ thuộc vào ngân sách nhà nước đã được sự đồng thuận cao từ các bên liên quan Tại các bệnh viện, chính sách tự chủ tài chính được sự ủng hộ, đồng tình không chỉ từ phía lãnh đạo bệnh viện mà ngay cả từ phía cán bộ trực tiếp điều trị là những người trước đây thường chỉ quan tâm tới các vấn đề chuyên môn Lý do rất đơn giản là Nghị định 10, Nghị định 43 trực tiép ảnh hưởng tới thu nhập và cách thức phân phổi thu nhập cho cán bộ bệnh viện [20].

Tác giả Trần Quỵ và các cộng sự tại bệnh viện Bạch Mai và Hội điều dưỡngViệt Nam đã tiến hành nghiên cứu về sự hài lòng nghề nghiệp của điều dưỡng bệnh viện và các yếu tố liên quan trên 2800 điều dưỡng - hộ sinh đang làm việc trong các bệnh viện huyện, bệnh viện tỉnh, bệnh viện trung ương thuộc

12 tỉnh đại diện cho 3 vùng trong toàn quốc Các tác giả sử dụng bộ câu hỏi có cấu trúc gồm 46 câu hỏi về chỉ sổ chất lượng nghề nghiệp (Quality Work Index) của Whitley 1994 với thang đo về sự hài lòng từ

0 đến 4 điểm Bộ câu hỏi được chia thành 6 nhóm: (1) lương và thu nhập, (2) giá trị nghề nghiệp, (3) điều kiện lao động, (4) mối quan hệ đồng nghiệp, (5) quan hệ với người bệnh, (6) sự hỗ trợ của gia đình và người thân Kết quả cho thấy chỉ có 49,1% điều dưỡng hài lòng với công việc, có 4/6 yếu tố có điểm trung bình thấp: lương và thu nhập (0,9/4); giá trị nghề nghiệp (1,5/4); quan hệ với người bệnh (1,5/4); điều kiện lao động (1,6/4) và có 2/4 yếu tố có điểm trung bình cao: mối quan hệ với đồng nghiệp (2,1/4), sự hỗ trợ của gia đình và người thân (2,1/4) Những yểu tố có liên quan đến sự hài lòng nghề nghiệp của điều dưỡng bệnh viện bao gồm: nơi làm việc, trình độ chuyên môn, thiếu nhân lực, thiếu phương tiện, áp lực tâm lý, an toàn nghề nghiệp, vị thế nghề nghiệp, cơ hội học tập, mối quan hệ với đồng nghiệp và sự hỗ trợ của gia đình [26].

Nghiên cứu của Trần Thị Châu trên 987 điều dưỡng công tác tại 10 bệnh viện và 4 TTYT tại TP Hồ Chí Minh về sự hài lòng nghề nghiệp Kểt quả cho thấy: 84,4% điều dưỡng tự hào về nghề nghiệp; 59,95% lạc quan với tương lai của nghề điều dưỡng; 58,76% cho ràng nghề điều dưỡng được đánh giá đúng mức; 77,41% hài lòng về phương tiện chăm sóc bệnh nhân; 60,49% hài lòng về cơ hội học tập vả phát triên; 67,88% không hài lòng về định hướng cho con cái theo nghề điều dưỡng Những yếu tố liên quan đến sự hài lòng nghề nghiệp của điều dưỡng bao gồm: áp lực tâm lý, áp lực công việc, sự đánh giá nghề nghiệp điều dưỡng của gia đình, người thân, lương và thu nhập không tương xứng với công việc và trách nhiệm của người điều dưỡng [ ] 9].

Tác giả Lê Thanh Nhuận đã tiến hành nghiên cứu trên 142 nhân viên y tế là bác sỹ, dược sỹ, y sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên và nhân viên khác đang công tác tạiBVĐK, TTYTDP và các trạm y tế xã, thị trấn của huyện Bình Xuyên, tỉnh Vĩnh Phúc bằng bộ công cụ với 40 tiểu mục thuộc 7 yếu tố có giá trị dự đoán sự hài lòng đối với công việc của nhân viên y tế cơ sở với độ tin cậy cao bao gồm: Mồi quan hệ với lãnh đạo (8 tiểu mục); Mối quan hệ với đồng nghiệp (6 tiểu mục); Lương và phúc lợi (6 tiểu mục); Học tập, phát triển và khẳng định (7 tiểu mục); Môi trường tương tác của cơ quan (7 tiểu mục); Kiến thức, kỹ năng và kết quả công việc (4 tiểu mục) và Cơ sở vật chất (2 tiểu mục) Kểt quả cho thấy có sự thiếu hụt và bất hợp lý về cơ cẩu nguồn nhân lực y tế tại tuyến y tế cơ sở huyện Bình Xuyên; nhân viên y tế cơ sở huyện Bình Xuyên chưa hài lòng đối với công việc Tỷ lệ nhân viên hài lòng đối với từng yếu tố đạt thấp: Lương và phúc lợi là 32,4%; Cơ sở vật chất là 39,4%; Kiến thức, kỹ năng và kết quả công việc là 50,0%; Mối quan hệ với lãnh đạo là 52,1%; Học tập, phát triển và khẳng định là 52,5%; Môi trường tương tác của cơ quan là 53,5%; Mối quan hệ với đồng nghiệp là 67,6% Nghiên cứu cũng chỉ ra mối liên quan cỏ ý nghĩa thống kê giữa sự hài lòng chung đối với công việc của nhân viên y tế cơ sở với các yếu tổ: giới, nhóm tuổi, tình trạng hôn nhân, chức vụ quản lý

PHUƠNG PHÁP NGHIÊN cửu

Thiết kế nghiên cứu

Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp nghiên cứu định lượng và định tính.

Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Số liệu thứ cấp: Các báo cáo thống kê về nhân lực của bệnh viện Bạch Mai từ nãm 2005 đến năm 2009.

- Điều dưỡng viên hiện đang công tác tại 7 khoa lâm sàng của bệnh viện vào thời điểm nghiên cứu.

- Các vị đại diện: lãnh đạo bệnh viện, lãnh đạo phòng Tổ chức cán bộ, lãnh đạo phòng Điều dưỡng, Lãnh đạo và Điều dưỡng trưởng 7 khoa lâm sàng trong bệnh viện.

Thời gian nghiên cứu: được tiến hành từ tháng 12/2009 đến hểt tháng 06/2010.

Nội tiết & Đái tháo đường, khoa Hô hấp.

Cỡ mẫu

2.4.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng

+ Số liệu thứ cấp: báo cáo, thống kê về nhân lực và hoạt động chuyên môn của bệnh viện Bạch Mai từ năm 2005 (2 năm trước khi thực hiện Nghị định số cung cấp.

+ Tất cả Điều dưỡng viên hiện đang công tác tại 7 khoa lâm sàng của bệnh viện vào thời điểm nghiên cứu, không phân biệt biên chế hay không biên chế Các đối tượng này phải có thâm niên công tác tại các khoa từ trước năm 2007 Tổng cộng cỡ mẫu cho phát vấn là 150 mẫu, trên thực tế chúng tôi đã thu được 145 phiếu (đạt 96,7%).

+ Cỡ mẫu cho quan sát trực tiếp: tại các khoa quan sát theo nhóm chăm sóc, mỗi nhóm quan sát ít nhất 1 điều dường, trong đó:

+ Khoa Huyết học truyền máu: 06 phiếu.

+ Khoa Hồi sức tích cực: 04 phiếu.

+ Khoa Thận tiết niệu: 04 phiếu.

+ Khoa Nội tiết & đái tháo đường:04 phiếu.

+ Khoa Cơ xương khớp: 04 phiếu.

Tổng cộng đã quan sát được 30 phiếu.

2.4.2 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định tính

- Phỏng vấn sâu 01 lãnh đạo bệnh viện, 01 lãnh đạo phòng Tổ chức cán bộ, 01 lãnh đạo phòng Điều dưỡng, 07 lãnh đạo khoa.

- Thảo luận nhóm 07 điều dưỡng trưởng và 07 điều dưỡng viên của 07 khoa lâm sàng trong bệnh viện.

- Các điều dưỡng thuộc biên chế của Trường Đại học Y Hà Nội.

- Các điều dưỡng đi công tác xa hoặc nghỉ theo quy định, không có mặt tại bệnh viện trong thời điểm nghiên cứu.

- Các điều dưỡng có thâm niên công tác tại khoa từ sau năm 2007. thông tin cá nhân, tính chất công việc, nhân lực điều dưỡng, sự quan tâm của lãnh đạo khoa, sự phổi hợp của đồng nghiệp, thu nhập và chế độ đãi ngộ.

- Xây dựng bảng quan sát công việc hàng ngày của điều dưỡng.

- Xây dựng phiếu hưởng dẫn phỏng vấn sâu để phỏng vấn lãnh đạo của: bệnh viện, phòng Tổ chức cán bộ, phòng Điều dưỡng và 7 khoa.

- Xây dựng phiếu hướng dẫn thảo luận nhóm đổi với điều dưỡng trường khoa và điều dưỡng viên.

Các phiếu này sau khi xây dựng đã được tiến hành nghiên cứu thừ nghiệm để điều chỉnh hoặc loại bỏ những câu hỏi không rõ ràng hoặc làm cho người được phỏng vấn hiểu khác nhau.

2.6 Phương pháp thu thập số liệu o Sổ liệu thứ cấp: báo cáo về nhân lực được thu thập tại phòng TCCB, báo cáo về kết quả hoạt động của bệnh viện qua các năm và kết quả kiểm tra bệnh viện được thu thập tại phòng KHTH Nguồn số liệu này do học viên trực tiếp đến từng đơn vị để thu thập. o Số liệu định tính:

- Dựa vào phiếu hướng dẫn phỏng vấn sâu để phỏng vấn lãnh đạo của: bệnh viện, phòng Tổ chức cán bộ, phòng Điều dưỡng, 7 khoa Các cuộc phỏng vẩn này được thực hiện tại phòng làm việc của lãnh đạo vào thời gian thích hợp và có tiến hành ghi âm Nguồn số liệu này do học viên trực tiếp phỏng vấn và gỡ băng, có biên bản phỏng vấn kèm theo.

- Áp dụng phương pháp thảo luận nhóm riêng đối với điều dưỡng trường và điều dưỡng viên của 7 khoa lâm sàng trong bệnh viện Buổi thảo luận này được tổ chức tại phòng họp tầng 2 khu nhà hành chính của bệnh viện Bạch Mai, do học viên điều khiển và một cán bộ khác đã tốt nghiệp Thạc sĩ Y tế công cộng ghi biên bản. o Số liệu định lượng: Được thu thập thông qua các điều tra viên

- 02 điều tra viên là học viên Cao học Quản lý bệnh viện khóa 1- những người đã từng tham gia nghiên cứu có kiến thức và kỹ năng điều tra, đã được tập huấn về lý thuyết và thực hành phỏng vấn điều dưỡng viên Giám sát viên là người nghiên cửu chính.

- Điều tra viên đã dùng bộ câu hỏi được thiết kế sẵn để khảo sát ý kiến của điều dưỡng 7 khoa lâm sàng về: thông tin cá nhân, tính chất công việc, nhân lực điều dưỡng, sự quan tâm của lãnh đạo, sự phối hợp của đồng nghiệp, thu nhập và chế độ đãi ngộ.

- Số liệu này được thu thập theo phương pháp phát vẩn: trong buổi giao ban của các đơn vị, điều tra viên thông báo mục đích của nghiên cứu và cách trả lời phiếu khảo sát theo quy định trong phiếu hướng dẫn, phát phiếu để điều dưỡng tự điền và kiểm tra sự đầy đủ của thông tin khi thu phiếu Điều dường có thể điền phiếu và nộp ngay hoặc điền vào thời gian thích hợp và nộp lại vào sáng hôm sau cho điều tra viên.

- Điều tra viên sau khi phát vấn và thu phiếu đã kiểm tra và làm sạch số liệu trước khi nộp phiếu cho giám sát viên.

- Giám sát viên có nhiệm vụ kiểm tra sự phù hợp của các thông tin trong các phiếu khảo sát từ điều tra viên Khi thấy có sự không phù họp cùa số liệu, giám sát viên đã gửi ngay cho điều tra viên để tiến hành khảo sát bổ sung Ngoài ra, giám sát viên cũng đã thực hiện giám sát và hỗ trợ các điều tra viên trong quá trình khảo sát.

- Đổi với phiếu quan sát trực tiếp công việc của điều dưỡng, 07 học viên điều dưỡng đang học nâng cao tay nghề tại bệnh viện đã được tập huấn về phương pháp thu thập thông tin theo phiếu được xây dựng sẵn, việc quan sát đà được thực hiện theo phương pháp mù đơn (quan sát không tham dự) Quan sát viên sẽ đến các khoa và ghi lại tất cả những công việc của người điều dưỡng trong 1 ngày làm việc (bẩt đầu từ lúc

7 giờ 30 phút cho đến khi hết ca), mỗi phiếu chỉ dùng để quan sát cho 1 điều dưỡng trong 1 nhóm chăm sóc Phiếu này nhằm mục đích thống kê xem điều dưỡng sử dụng thời gian nhiều nhất cho hoạt động chăm sóc nào.

- Số liệu định lượng sau khi thu thập đã được nhập bằng phần mềm Epi Data 3.1 và được xử lý bằng phần mềm SPSS 15.0 cho các thông tin mô tả và phân tích thống kê Mức độ hài lòng so với trước khi khoán được chia thành 3 nhóm: nhóm ít hài lòng hom, sự hài lòng không thay đổi và nhóm hài lòng hơn để tính tỷ lệ hài lòng với việc thực hiện Nghị định 43 theo từng tiểu mục.

- Thông tin từ các phiếu quan sát đã được mã hỏa và phân tích theo số liệu định lượng, có liên hệ với chức năng nhiệm vụ của người điều dưỡng.

- Các sổ liệu định tính được xử lý theo phương pháp thông thường.

Phương pháp thu thập số ỉiệu

o Sổ liệu thứ cấp: báo cáo về nhân lực được thu thập tại phòng TCCB, báo cáo về kết quả hoạt động của bệnh viện qua các năm và kết quả kiểm tra bệnh viện được thu thập tại phòng KHTH Nguồn số liệu này do học viên trực tiếp đến từng đơn vị để thu thập. o Số liệu định tính: