TỔNG QUAN
Các tổn thương sau nhồi máu cơ tim
Nhồi máu cơ tim (NMCT) xảy ra khi mảng xơ vữa làm tắc nghẽn động mạch vành, dẫn đến ngưng cung cấp máu và oxy cho cơ tim Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, NMCT vẫn là thách thức lớn cho ngành y tế Số lượng bệnh nhân được cứu sống từ cơn NMCT cấp ngày càng tăng, nhưng đồng thời cũng có nhiều người phải đối mặt với các rối loạn hậu NMCT như thiếu máu cơ tim tồn dư, tái cấu trúc thất trái, rối loạn đồng bộ và nhịp tim, cũng như suy tim và tái nhồi máu.
1.1.1 Các tổn thương tiên phát do thiếu máu
Tổn thương chính của nhồi máu cơ tim là vùng cơ tim bị thiếu máu cấp tính do tắc nghẽn động mạch vành Mức độ tổn thương phụ thuộc vào mức độ và thời gian thiếu máu Các tổn thương sau nhồi máu cơ tim được phân loại rõ ràng.
Cơ tim hoại tử là tình trạng cơ tim chết, mất khả năng chuyển hóa và co bóp Ngay cả khi được tái tưới máu, vùng cơ tim này cũng không thể phục hồi chức năng Do đó, khi xác định vùng cơ tim đã chết, việc điều trị tái tưới máu cho khu vực đó sẽ không được chỉ định.
Cơ tim choáng váng (stunned myocardium) là tình trạng thiếu máu đột ngột cấp tính ở vùng cơ tim, dẫn đến mất chức năng co bóp tạm thời, nhưng cơ tim vẫn còn sống và có khả năng hồi phục theo thời gian Tuy nhiên, nếu tình trạng này xảy ra nhiều lần, nó có thể gây ra tổn thương nghiêm trọng hơn, được gọi là cơ tim đông miên.
Cơ tim đông miên (hibernating myocardium) là vùng cơ tim bị tổn thương do thiếu máu mạn tính, nơi nguồn cung cấp máu chỉ đủ để duy trì sự sống tối thiểu Tuy nhiên, lượng máu này không đủ để hỗ trợ quá trình chuyển hóa mô một cách đầy đủ Để thích ứng, cơ tim sẽ tự điều chỉnh nhằm giảm thiểu chuyển hóa tế bào.
Luận án tiến sĩ Y học cho thấy, khi cơ tim tạm thời mất chức năng co bóp, việc tái tưới máu kịp thời có thể giúp phục hồi chức năng của vùng cơ tim đông miên Ngược lại, nếu không được tái tưới máu, cơ tim sẽ thoái hóa và mất hoàn toàn chức năng, dẫn đến xơ hóa không thể đảo ngược.
Việc xác định vùng tổn thương hoại tử và vùng cơ tim còn khả năng sống đóng vai trò quan trọng trong định hướng điều trị cho bệnh nhân Nếu cơ tim có khả năng phục hồi, việc tái tưới máu cần được thực hiện sớm để cải thiện chức năng tim và tiên lượng cho bệnh nhân Các phương pháp như Gated SPECT, PET, siêu âm gắng sức dobutamin liều thấp và MRI tim giúp phân biệt các vùng tổn thương này.
1.1.2 Tái cấu trúc thất trái
Nhồi máu cơ tim gây ra biến đổi về kích thước, hình dạng, cấu trúc và chức năng của thất trái, cả ở vùng nhồi máu và vùng không nhồi máu Quá trình này được gọi là tái cấu trúc thất trái (left ventricular remodeling) sau NMCT Tái cấu trúc sớm xảy ra trong vòng 72 giờ đầu, chủ yếu là giãn rộng vùng nhồi máu, có thể dẫn đến phình hoặc thủng thành tim, thậm chí vỡ tim Trong khi đó, tái cấu trúc muộn diễn ra sau 72 giờ, ảnh hưởng đến toàn bộ thất trái, bao gồm giãn thất trái, phì đại và biến dạng thất trái.
Giai đoạn tái cấu trúc sớm của cơ tim liên quan đến ba thành phần chính: tế bào cơ tim, chất nền ngoại bào và hệ thống vi tuần hoàn mao mạch Các thành phần này kết hợp tạo thành một phức hợp thống nhất có chức năng co bóp hiệu quả Chất nền ngoại bào, bao gồm collagen týp 1 và týp 3, đóng vai trò là giá đỡ chịu lực, kết nối các tế bào cơ tim và hệ mao mạch Nhờ vào khung collagen, cơ tim duy trì được độ bền, khả năng chịu áp lực tốt và ngăn chặn sự biến dạng của tổ chức cơ tim.
Luận án tiến sỹ Y học
Nhồi máu cơ tim dẫn đến hoại tử một vùng cơ tim do thiếu máu, tạo ra nhiều chất trung gian hóa học thu hút bạch cầu đa nhân và đại thực bào đến khu vực này Đại thực bào kích hoạt phản ứng viêm, tiết ra protease phá hủy khung collagen và kích thích metalloproteinase, làm suy yếu cấu trúc vùng nhồi máu Áp lực từ thất trái và tình trạng suy tim làm cho thành thất trái vùng nhồi máu trở nên mỏng hơn và có nguy cơ gây phình thành hoặc thủng thành tim Số lượng tế bào cơ tim tiếp tục giảm theo thời gian do hiện tượng apoptosis, dẫn đến giãn rộng vùng nhồi máu, đặc biệt ở những khu vực nhồi máu lớn, xuyên thành và nơi có thành thất mỏng nhất.
Giai đoạn tái cấu trúc muộn là hiện tượng ảnh hưởng toàn diện đến thất trái, không chỉ giới hạn ở vùng nhồi máu Hiện tượng này bao gồm giãn thất trái, phì đại thất trái, hình thành sẹo nhồi máu và biến dạng thất trái.
Giãn thất trái thường xuất hiện khoảng 3 tuần sau nhồi máu cơ tim, dẫn đến suy giảm chức năng thất trái và suy tim cấp tính Tình trạng này gây quá tải thể tích và tăng áp lực đổ đầy cho thất trái, làm giãn rộng thất trái theo luật Frank - Starling để duy trì cung lượng tim Các sợi cơ tim ở vùng tổn thương và vùng bình thường tái sắp xếp cấu trúc để thích nghi với áp lực cuối tâm trương Mặc dù giãn thất trái ban đầu giúp duy trì cung lượng tim, nhưng theo thời gian, nó làm tăng sức căng thành thất, dẫn đến giãn thêm theo định luật Laplace Kết quả là, sau nhồi máu, thất trái sẽ tiếp tục giãn, gây suy giảm chức năng tim.
Luận án tiến sỹ Y học
Hiện tượng dày thất trái chủ yếu là do phì đại thất trái, một hệ quả của quá tải áp lực do suy tim Nhồi máu cơ tim làm giảm huyết áp động mạch, kích hoạt hệ Renin - Angiotensin (RAA) và thúc đẩy tuyến thượng thận tiết ra catecholamin như adrenalin và noradrenalin, từ đó kích thích bài tiết peptid lợi niệu Noradrenalin tác động lên adrenoreceptor alpha 1, dẫn đến phì đại cơ tim Đồng thời, Angiotensin 2 và noradrenalin cũng làm gia tăng giải phóng endothelin-1, thúc đẩy phì đại tế bào cơ tim Tăng sức căng thành thất còn kích hoạt một số gen liên quan đến phì đại tế bào cơ tim, với sự gia tăng tới 70% thể tích tế bào được xác nhận qua hình ảnh kính hiển vi điện tử.
Quá trình tạo sẹo và xơ hóa mô kẽ bắt đầu khi tế bào cơ tim chết và collagen thoái hóa, kích hoạt cơ chế tự sửa chữa để hình thành sẹo Cytokin TGF-β1 được tiết ra sớm trong vùng nhồi máu, thúc đẩy hóa ứng động đại thực bào và tăng sinh nguyên bào sợi, dẫn đến sự gia tăng sản xuất collagen typ 1 và 3 Collagen đầu tiên lắng đọng ở vùng nhồi máu để tạo sẹo, sau đó cũng xuất hiện ở vùng cơ tim không nhồi máu Theo thời gian, hiện tượng giãn và phì đại thất trái cùng với sự xơ hóa tổ chức kẽ gây ra suy giảm chức năng tâm trương và tâm thu của thất trái.
Rối loạn chức năng thất trái sau nhồi máu cơ tim (NMCT) dẫn đến suy giảm chức năng tâm thu và tâm trương của thất trái Trong giai đoạn cấp, NMCT gây tổn thương vùng cơ tim hoại tử và các vùng lân cận, làm giảm khả năng co bóp và gây mất đồng bộ cơ học, từ đó giảm khả năng tống máu của tim Để duy trì huyết áp, cơ thể kích hoạt nhiều cơ chế như tăng sản xuất catecholamin, hoạt hóa hệ RAA và giải phóng cytokin, dẫn đến tăng nhịp tim và co mạch Tuy nhiên, những cơ chế này lại làm tăng gánh áp lực và thể tích, làm nặng thêm tình trạng suy tim và thúc đẩy quá trình tái cấu trúc thất trái.
Luận án tiến sỹ Y học
Các phương pháp đánh giá RLĐB thất trái
Đến nay, nhiều phương pháp đã được áp dụng để đánh giá rối loạn đồng bộ cơ học thất trái, bao gồm điện tâm đồ, siêu âm Doppler mô cơ tim, chụp xạ hình tim và chụp cộng hưởng từ tim Mỗi phương pháp này đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng, cùng với giá trị chẩn đoán khác nhau.
1.2.1 Điện tim đồ thường qui
Trên điện tim thường quy, khoảng PR, QRS và các rối loạn dẫn truyền nhánh trái, nhánh phải giúp đánh giá tình trạng rối loạn điện học Khoảng PR thể hiện thời gian dẫn truyền nhĩ thất, với giá trị bình thường là dưới 120 ms Khi thời gian dẫn truyền nhĩ thất quá dài, điều này cho thấy tâm nhĩ đã co bóp xong nhưng tâm thất chưa kịp giãn ra để nhận máu, dẫn đến hiện tượng rối loạn đồng bộ nhĩ thất.
Luận án tiến sỹ Y học
Hình 1.1 minh họa ảnh hưởng của dẫn truyền chậm hoạt động điện học đến Doppler dòng chảy qua van ĐMC và van hai lá Sự kéo dài khoảng PR, QRS và sóng đổ đầy sớm dẫn đến hiện tượng E/A trùng và thời gian đổ đầy ngắn.
Theo Hội Nhịp Tim Bắc Mỹ và Hội Siêu Âm Tim Mỹ, khi PR ≥ 160 ms và QRS ≥ 120 ms, bệnh nhân được xem là có rối loạn điện học, là tiêu chuẩn để lựa chọn bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cho điều trị tái đồng bộ (CRT) Tuy nhiên, khoảng PR và QRS trên điện tâm đồ chủ yếu phản ánh tình trạng rối loạn điện học mà ít thể hiện được thực chất của rối loạn động học cơ học của tim.
Siêu âm tim ở mặt cắt cạnh ức giúp đánh giá chuyển động của vách liên thất và thành sau thất trái Bằng cách đo khoảng chênh lệch thời gian co bóp tối đa giữa vách liên thất và thành sau thất trái (SPWMD), có thể đánh giá sự không đồng bộ cơ học của hai vùng này Trong điều kiện bình thường, hai vùng này co bóp gần như đồng thời, với SPWMD < 40 ms.
Luận án tiến sỹ Y học
Hình 1.2 SPWMD - 377 ms thể hiện rối loạn đồng bộ giữa vách liên thất và thành sau thất trái [32]
Phương pháp phân tích RLĐB chỉ áp dụng cho vùng nền vách liên thất và thành sau, không thể đánh giá các vùng khác và phụ thuộc vào chất lượng hình ảnh của từng bệnh nhân Theo Hội siêu âm tim Mỹ và Hội nhịp tim Bắc Mỹ, chỉ số SPWMD ≥ 130 ms được coi là tiêu chí quan trọng để đánh giá RLĐB trong thất.
1.2.3 Siêu âm Doppler mô cơ tim
Siêu âm Doppler mô cơ tim bao gồm nhiều dạng khác nhau như Doppler mô dạng xung, hình ảnh vận tốc mô (TVI), hình ảnh đồng bộ mô (TSI) và siêu âm 3D đo thời gian thực, giúp cung cấp thông tin chính xác về chức năng tim mạch.
Doppler mô dạng xung được thực hiện với cửa sổ siêu âm tại các vùng khác nhau của thất trái và thất phải Nhiều tác giả đã đánh giá tại 6 vùng nền và 6 vùng giữa của thất trái, bao gồm vách liên thất, thành sau, thành bên, thành trước, thành dưới và thất phải Cửa sổ Doppler có kích thước từ 3 đến 4 mm.
Luận án tiến sỹ Y học
Hình 1.3 Doppler mô dạng xung bình thường với 4 sóng đặc trưng: IVC: sóng co bóp đẳng thể tích, S: sóng tâm thu, Ea: sóng tâm trương, Aa: sóng nhĩ co [127]
Bằng cách đo khoảng thời gian Ts từ điểm bắt đầu phức bộ QRS đến khi bắt đầu hoặc đỉnh sóng S của từng vùng cơ tim, chúng ta có thể đánh giá mức độ rối loạn đồng bộ thất trái Sự chênh lệch Ts giữa các vùng cơ tim bình thường không vượt quá 20 ms, trong khi nếu chênh lệch Ts giữa vách và thành bên lớn hơn 65 ms, có thể xác định rối loạn đồng bộ Doppler mô xung với độ phân giải cao cho phép đánh giá nhanh chức năng tim, nhưng chỉ đo được Ts của từng vùng trong một lần đặt đầu dò, dẫn đến thời gian và thao tác siêu âm kéo dài Hơn nữa, thời gian chu kỳ tim phụ thuộc vào nhịp tim và có thể thay đổi theo nhịp thở, cử động và tâm lý, làm cho Ts của một vùng có thể thay đổi giữa các lần đo Việc đo Ts của 12 vùng riêng lẻ sẽ có sai số cao hơn so với đo cùng lúc 12 vùng trong một chu kỳ tim Cuối cùng, tính Ts bằng ms cũng là một hạn chế do sự khác biệt trong thời gian chu kỳ tim giữa các cá nhân, đặc biệt trong các trường hợp bệnh lý.
Luận án tiến sĩ Y học tính theo ms không thể phản ánh chính xác mức độ rối loạn đồng bộ thất trái, điều này cho thấy hạn chế cơ bản của phương pháp này.
Hình ảnh vận tốc mô (TVI)
Phương pháp này cho phép đánh giá đồng thời sự chuyển động của hai hoặc nhiều vùng cơ tim trong cùng một chu kỳ tại mỗi mặt cắt Ví dụ, có thể quan sát sự chuyển động của vùng nền sau và vùng nền vách liên thất trên cùng một mặt cắt hai buồng.
Vận tốc chuyển động của mô cơ tim được mã hóa màu từ xanh đến đỏ, với vận tốc và chiều di chuyển của từng vùng cơ tim được biểu diễn bằng đường cong theo thời gian, phản ánh chuyển động trong thì tâm thu và tâm trương Quan sát trực quan cho thấy nếu thời điểm đạt vận tốc đỉnh của hai vùng trùng nhau hoặc gần nhau, chúng được coi là co bóp đồng bộ Ngược lại, nếu hai thời điểm này xa nhau, co bóp sẽ càng không đồng bộ.
Hình ảnh siêu âm 4 buồng cho thấy vận tốc mô của vùng vách liên thất và thành sau, trong khi siêu âm 2D cung cấp thông tin về vận tốc mô của thành trước và thành bên vách liên thất.
Luận án tiến sỹ Y học
Phương pháp siêu âm vận tốc mô (TVI) vượt trội hơn so với Doppler mô dạng xung vì khả năng đo Ts của nhiều vùng cơ tim trên cùng một mặt cắt trong một chu kỳ tim Điều này bao gồm cả việc đánh giá các vùng cơ tim đối diện và lân cận trên cùng một thành, giúp phát hiện rối loạn đồng bộ theo chiều ngang và chiều dọc Tuy nhiên, việc sử dụng đơn vị ms vẫn dẫn đến sai số do sự thay đổi nhịp tim và không cho phép đánh giá chính xác rối loạn đồng bộ ở vùng mỏm tim.
Hình ảnh đồng bộ mô - TSI
Gần đây, các hệ thống siêu âm Doppler tim hiện đại đã được cải tiến với phần mềm tự động, cho phép đánh giá tình trạng đồng bộ của cơ tim thông qua hình ảnh vận tốc mô Phần mềm này mã hóa màu dữ liệu thời gian đạt vận tốc tối đa của sóng tâm thu và tự động tính toán chênh lệch thời gian giữa các vùng cơ tim Phương pháp này được gọi là hình ảnh đồng bộ mô TSI (Tissue synchronization imaging).
Hình 1.5 Hình ảnh đồng bộ mô cơ tim [39]
Xạ hình gated SPECT tưới máu cơ tim đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái
1.3.1 Khái niệm chụp xạ hình tưới máu cơ tim
Chụp xạ hình tưới máu cơ tim là phương pháp chẩn đoán hình ảnh bằng y học hạt nhân, cho phép hiển thị hình ảnh 3 chiều về giải phẫu, chuyển hoá và chức năng tim Quá trình này sử dụng một lượng nhỏ chất phóng xạ dễ dàng bị tế bào cơ tim hấp thụ Khi tiêm vào mạch máu, thuốc được động mạch vành đưa tới các tế bào cơ tim, giữ lại tại mô cơ tim tỷ lệ thuận với dòng máu Máy ghi nhận tín hiệu phát ra từ các dược chất phóng xạ trong cơ tim thông qua đầu thu gamma, hay còn gọi là Anger camera, được phát triển năm 1958 Tinh thể nhấp nháy bên trong đầu thu nhận bức xạ photon từ cơ thể, tạo ra tín hiệu ánh sáng được khuyếch đại và chuyển thành tín hiệu điện Các tín hiệu này được xử lý bằng máy tính để hiển thị hình ảnh phân bố mật độ phóng xạ tại các cơ tim, từ đó cung cấp thông tin về giải phẫu và chức năng tim Các kỹ thuật chụp xạ hình tưới máu cơ tim bao gồm nhiều phương pháp khác nhau.
Kỹ thuật chụp planar, hay còn gọi là chụp hình phẳng, là phương pháp ghi hình phóng xạ sử dụng đầu dò cố định, cho phép thu nhận hình ảnh tĩnh của cơ thể.
Luận án tiến sĩ Y học cần nghiên cứu về số đếm phóng xạ thu nhận tại một vị trí, bao gồm tổng số đếm của vùng cơ thể tại vị trí đầu dò Tuy nhiên, điều này có thể dẫn đến hình ảnh bị chồng lấp, gây khó khăn trong việc phân tích và chẩn đoán.
Kỹ thuật chụp cắt lớp xạ hình tưới máu cơ tim (SPECT) là phương pháp chụp xạ hình cắt lớp dựa trên việc thu nhận bức xạ đơn photon, cho phép tạo ra hình ảnh chất lượng cao về động học và cấu trúc của cơ tim Khác với chụp CT, nơi chùm photon được chiếu từ bên ngoài, SPECT sử dụng bức xạ photon phát ra từ bên trong cơ thể do chất phóng xạ được tiêm vào trước đó Hệ thống nhiều đầu thu xung quanh bệnh nhân ghi nhận đồng thời bức xạ phát ra, cung cấp thông tin chi tiết về giải phẫu và chức năng tim từ nhiều góc độ khác nhau.
Hình ảnh xạ hình SPECT cơ tim được trình bày theo từng lớp cắt trên ba trục: trục ngắn, trục dài cắt dọc và trục dài cắt ngang, cho phép so sánh giữa pha gắng sức và pha nghỉ trong không gian ba chiều Điều này giúp quan sát từng vùng thành tim một cách độc lập, không bị trùng lấp như trong phương pháp chụp planar.
1.3.2 Xạ hình tưới máu cơ tim có gắn cổng điện tim
Chụp xạ hình tưới máu cơ tim có gắn cổng điện tim (Gated SPECT) là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh tiên tiến, kết hợp giữa chụp xạ hình và điện tim Phương pháp này ghi lại tín hiệu phóng xạ từ tia gamma, đồng bộ với hoạt động của tim, cho phép phân tích theo từng pha trong chu kỳ co bóp của tim Hình ảnh thu được cung cấp cái nhìn rõ ràng về tình trạng tưới máu cơ tim tại các thời điểm khác nhau, giúp bác sĩ đánh giá chính xác chức năng tim và phát hiện các vấn đề liên quan đến tuần hoàn máu.
Luận án tiến sỹ Y học
SPECT cho phép khảo sát sự thay đổi tưới máu cơ tim theo chu kỳ tim ở cả pha nghỉ và pha gắng sức, từ đó hỗ trợ chẩn đoán bệnh động mạch vành và xác định các vùng cơ tim chết, sẹo cơ tim, cơ tim đông miên, và tình trạng choáng váng Đặc biệt, Gated SPECT còn giúp đánh giá vận động thành tim, rối loạn đồng bộ cơ học thất trái, chức năng co bóp của cơ tim, thể tích tâm thất và phân số tống máu của tim.
Hình 1.9 Các bộ phận chính của hệ thống máy gamma camera
1.3.3 Xạ hình tưới máu cơ tim có gắn cổng điện tim trong đánh giá bệnh mạch vành
Mật độ phân bố DCPX tại cơ tim phụ thuộc vào lưu lượng máu từ động mạch vành Trong điều kiện bình thường, mật độ phóng xạ tại vùng cơ tim được cấp máu bởi động mạch vành trong pha nghỉ và pha gắng sức tương tự nhau Tuy nhiên, khi động mạch vành bị hẹp, mật độ phóng xạ sẽ giảm, đặc biệt là trong pha gắng sức Sự thiếu hụt mật độ phóng xạ ở từng vùng cơ tim giúp chẩn đoán bệnh động mạch vành, và phương pháp này có thể phát hiện thông qua sự khác biệt về mật độ phóng xạ giữa hai pha.
Luận án tiến sĩ Y học nghiên cứu đánh giá vị trí, mức độ, độ rộng và khả năng hồi phục của tổn thương thiếu máu cơ tim do bệnh động mạch vành Phương pháp Gated SPECT đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán nhồi máu cơ tim, đặc biệt ở những bệnh nhân đến muộn khi mà men tim đã giảm đáng kể.
Toàn bộ thành thất trái được chia thành 17 phân vùng, mỗi vùng tương ứng với tổn thương của các động mạch vành Cụ thể, vùng tổn thương cấp máu bởi động mạch liên thất trước bao gồm các vùng 1, 2, 7, 8, 13, 14, 17 Trong khi đó, vùng tổn thương do động mạch vành phải ảnh hưởng đến các vùng 3, 4, 9, 10, 15 Cuối cùng, vùng tổn thương cấp máu bởi động mạch mũ liên quan đến các vùng 5, 6, 11, 12, 16.
Hình 1.10 Phân vùng thất trái [47]
Tổn thương trên Gated SPECT không chỉ được đánh giá định tính mà còn được phân tích bán định lượng thông qua việc tính điểm cho từng vùng theo thang điểm quy ước Phần mềm chuyên dụng sẽ tự động tính toán tổng điểm khuyết xạ ở pha gắng sức (SSS), tổng điểm khuyết xạ ở pha nghỉ (SRS) và tổng điểm chênh lệch giữa hai pha (SDS) Phân tích này cho phép đánh giá chi tiết và toàn diện tổn thương, đồng thời theo dõi hiệu quả điều trị, đặc biệt là trong điều trị tái nhồi máu và tiến triển của bệnh động mạch vành.
Luận án tiến sỹ Y học
Gated SPECT không chỉ đóng vai trò chẩn đoán và theo dõi bệnh mạch vành mà còn đánh giá sống còn cơ tim, yếu tố quan trọng trong quyết định điều trị cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim Các vùng tổn thương do thiếu máu cơ tim được phân loại thành hoại tử, sẹo, cơ tim đông miên và cơ tim choáng váng Vùng cơ tim choáng váng bị thiếu máu đột ngột nhưng có khả năng hồi phục, trong khi cơ tim đông miên bị thiếu máu mạn tính và mất chức năng, nhưng nếu được tái tưới máu kịp thời, có thể phục hồi chức năng Ngược lại, vùng cơ tim chết không thể cải thiện chức năng dù có can thiệp tái thông Do đó, chẩn đoán vùng cơ tim còn sống là cần thiết để bác sĩ lâm sàng lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân.
1.3.4 Xạ hình tưới máu cơ tim đánh giá rối loạn đồng bộ cơ học thất trái
Mỗi chu kỳ tim được chia thành nhiều pha, thường là 8 hoặc 16 pha, trong đó hệ thống ghi nhận số đếm phóng xạ cao nhất trên hình ảnh tưới máu của từng vùng cơ tim Thành thất trái được chia thành hơn 600 vùng, mỗi vùng cung cấp thông tin số đếm phóng xạ theo từng pha khác nhau Thông tin từ các vùng này trong một pha được thể hiện dưới dạng bản đồ cực (polar map), phản ánh hình chiếu của các lát cắt ngang cơ tim với tâm là mỏm tim và viền là vùng nền tim Việc phân tích 8 pha sẽ cho ra 8 hình ảnh, trong khi phân tích 16 pha sẽ cho ra 16 hình ảnh tương ứng.
Luận án tiến sỹ Y học
Số đếm phóng xạ tỷ lệ thuận với độ dày cơ tim ở từng vùng theo các pha của chu kỳ tim Độ dày cơ tim thay đổi theo sự co và giãn của cơ tim, với độ dày lớn nhất khi cơ co tối đa và nhỏ nhất khi cơ tim giãn Sự biến thiên số đếm phóng xạ qua các pha thể hiện sự co và giãn của vùng cơ tim trong chu kỳ.
Phần mềm sẽ sử dụng hàm Fourier để tính toán [52] Hàm Fourier hay hàm điều hòa được phát hiện bởi nhà toán học Jean Baptiste Joseph Fourier
Chuyển động điều hòa là dạng chuyển động tuần hoàn của một vật, trong đó tọa độ được biểu diễn qua hàm số sin hoặc cosin Hàm điều hòa thể hiện sự thay đổi trạng thái của vật dao động điều hòa theo thời gian.
Nghiên cứu sử dụng gated SPECT đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái 38 1 Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài
1.4.1 Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra giá trị của gated SPECT trong việc đánh giá rối loạn động lực học thất trái, cũng như ứng dụng của nó trong việc lựa chọn bệnh nhân cho liệu pháp tái đồng bộ tim (CRT) Gated SPECT cũng đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá tiên lượng cho bệnh nhân mắc bệnh mạch vành, bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim (NMCT) và những người bị suy tim.
1.4.1.1 Giá trị bình thường của các chỉ số đánh giá rối loạn đồng bộ trên Gated SPECT
Luận án tiến sỹ Y học
Nghiên cứu của Chen và cộng sự (2005) trên 90 người bình thường (45 nam và 45 nữ) cho thấy chỉ số bình thường trên SPECT Một nghiên cứu khác của Trimble và cộng sự (2006) với 120 bệnh nhân suy chức năng thất trái, trong đó có 33 bệnh nhân bị block nhánh trái, 19 bệnh nhân bị block nhánh phải và 23 bệnh nhân có đặt máy tạo nhịp, đã so sánh với 157 người khỏe mạnh trong nhóm chứng Kết quả cho thấy PSD và HBW trung bình của người bình thường lần lượt là 15,7 ± 11,8 và 42,0 ± 28,4, với chỉ số Skewness và Kurtosis tương ứng là 4,6 ± 2,4 và 22,4 ± 11,7 Nghiên cứu cũng chỉ ra sự khác biệt rõ rệt về các chỉ số này giữa nhóm bệnh nhân suy giảm chức năng thất trái, block nhánh trái và nhóm chứng.
Nghiên cứu của Santiago Aguade và cộng sự (2016) trên 408 bệnh nhân, bao gồm 150 người trong nhóm chứng và nhóm bệnh, đã xác định ngưỡng phân biệt giữa nhóm rối loạn điện tâm đồ và nhóm bình thường với các chỉ số: PSD > 18,4º, HBW > 51º, Skewness ≤ 3,2º, và Kurtosis ≤ 9,3º Kết quả nghiên cứu cũng khẳng định giá trị của bốn chỉ số này trong việc xác định bệnh nhân có chỉ định cấy máy khử rung tim (CRT).
1.4.1.2 RLĐB trên SPECT ở BN sau NMCT và tiên lượng các biến cố tim mạch, tái cấu trúc thất trái
Nghiên cứu của Uebleis và cộng sự (2012) trên 135 bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim (NMCT) cho thấy rối loạn động học thất trái được xác định khi giá trị PSD và HBW của bệnh nhân vượt quá ngưỡng +2SD so với nhóm bình thường Giá trị bình thường của PSD và HBW được xác định trong nghiên cứu này là 14 ± 5º và 39 ± 12º đối với nam, trong khi đối với nữ có giá trị khác.
Sử dụng đường cong Kaplan Meier cho thấy tỷ lệ sống sót ở nhóm có rối loạn đồng bộ (RLĐB) thấp hơn rõ rệt so với nhóm không có rối loạn này Phân tích hồi quy Cox chỉ ra ba yếu tố độc lập dự đoán tử vong, bao gồm RLĐB thất trái, chức năng thất trái dưới 30%, và tổng điểm tái tưới máu lớn hơn 20% Do đó, RLĐB thất trái được đánh giá bằng Gated SPECT có khả năng độc lập dự đoán tử vong ở bệnh nhân bệnh mạch vành có suy giảm chức năng thất trái Một nghiên cứu khác của Pazhenkottil (2010) đã đánh giá RLĐB thất trái trên 41 bệnh nhân.
Luận án tiến sỹ Y học trái trên Gated SPECT cho thấy tỷ lệ tử vong, nhồi máu cơ tim, nhập viện và biến cố tim mạch chính (MACE) cao hơn rõ rệt ở nhóm bệnh nhân có rối loạn đồng bộ Phân tích cho thấy rối loạn đồng bộ thất trái là một trong ba yếu tố dự đoán độc lập MACE, bên cạnh mức độ suy giảm chức năng thất trái và bệnh nhân có trên hai yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch Nghiên cứu của Zafrir (2013) trên 787 bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cho thấy chỉ số PSD trên GSPECT có khả năng dự đoán tử vong tổng quát và tử vong do tim mạch Các nghiên cứu này đều khẳng định rằng chỉ số rối loạn đồng bộ trên gated SPECT có khả năng tiên lượng MACE và tình trạng tử vong ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim.
Nghiên cứu của Mollema (2007) trên 178 bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim (NMCT) sử dụng Gated SPECT cho thấy 20% bệnh nhân có tái cấu trúc thất trái và 7% có hở van hai lá sau 6 tháng Phân tích đa biến chỉ ra rằng rối loạn đồng bộ thất trái (RLĐB) trên Gated SPECT có giá trị dự đoán tái cấu trúc thất trái, với chỉ số RLĐB trên 130 ms cho độ nhạy 82% và độ đặc hiệu 95% Trong nghiên cứu của Ko (2009) trên 92 bệnh nhân NMCT đã can thiệp thành công, không có sự khác biệt về lâm sàng và phân suất tống máu giữa hai nhóm có và không tái cấu trúc thất trái Tuy nhiên, chỉ số RLĐB ở nhóm có tái cấu trúc thất trái cao hơn và mức độ rối loạn đồng bộ có giá trị độc lập dự đoán tái cấu trúc thất trái với diện tích dưới đường cong 0,754.
1.4.1.3 Giá trị của rối loạn đồng bộ trên GSPECT trong đánh giá đáp ứng với điều trị tái đồng bộ
Henneman và cs nghiên cứu trên 42 bệnh nhân suy tim nặng sau NMCT (NYHA 3 - 4), giảm chức năng thất trái (EF < 35%) và có QRS kéo
Nghiên cứu về điều trị tái đồng bộ tim (CRT) cho thấy trong số 120 bệnh nhân có chỉ số Y học dài, 30 bệnh nhân đáp ứng tích cực với điều trị, thể hiện qua việc cải thiện điểm NYHA sau 6 tháng, trong khi 12 bệnh nhân không có sự cải thiện Trước khi điều trị, không có sự khác biệt rõ rệt về các đặc điểm lâm sàng giữa hai nhóm, nhưng các chỉ số HBW và PSD lại khác biệt đáng kể Phân tích đường cong ROC cho thấy giá trị cut-off tối ưu để dự đoán đáp ứng với CRT là 43º cho PSD và 135º cho HBW, với diện tích dưới đường cong lần lượt là 0,78 và 0,81 Nghiên cứu này khẳng định rằng rối loạn đồng bộ thất trái được đánh giá bằng Gated SPECT có thể dự đoán hiệu quả lâm sàng của CRT.
Nghiên cứu trên 30 BN suy tim giai đoạn cuối sau NMCT cho thấy cả PSD và HBW đều dự đoán hiệu quả đáp ứng với CRT với độ nhạy và độ đặc hiệu cao Cụ thể, PSD > 21º dự đoán đáp ứng với CRT với độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 74%, trong khi HBW > 112º cho độ nhạy 72% và độ đặc hiệu 74% Do đó, GSPECT là công cụ hữu hiệu trong chẩn đoán rối loạn đồng bộ và lựa chọn bệnh nhân cho điều trị CRT.
1.4.1.4 So sánh, đối chiếu chỉ số rối loạn đồng bộ trên SPECT so với siêu âm Doppler mô
Rối loạn đồng bộ thất trái đánh giá bằng Gated SPECT khi so sánh với
Nghiên cứu này nhằm đánh giá tiềm năng đáp ứng với liệu pháp tái đồng bộ tim (CRT) ở 40 bệnh nhân suy tim sau nhồi máu cơ tim (NMCT) Tất cả bệnh nhân được chỉ định CRT đều mắc suy tim kháng thuốc ở mức độ vừa đến nặng (NYHA độ 3 hoặc 4) và có suy giảm chức năng thất trái với phân suất tống máu (EF) thấp.
Tất cả bệnh nhân được chia thành hai nhóm mù: một nhóm đánh giá rối loạn đồng bộ bằng siêu âm TDI 3D và nhóm còn lại sử dụng Gated SPECT khi nghỉ Phân tích cho thấy có mối liên hệ chặt chẽ giữa PSD và Ts – SD (r = 0,74, p = 0,0001) cũng như giữa HBW và Ts – SD.
Luận án tiến sỹ Y học
= 0,77, p = 0,0001) Khi 40 bệnh nhân này được chia làm 2 nhóm dựa trên Ts
- SD trên và dưới 33 ms, cả PSD (55,3° và 13,6° với 25,1° và 7,6°; p = 0001) và HBW (186° và 52° với 74° và 24°; p = 0001) đều có khác biệt ý nghĩa giữa
Nghiên cứu này chứng minh tính khả thi của việc sử dụng gated SPECT để đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái và khẳng định ứng dụng lâm sàng của phương pháp này.
Nghiên cứu của Boogers và cộng sự (2009) trên 40 bệnh nhân suy tim nặng sau nhồi máu cơ tim (NMCT) cho thấy rằng cả HBW và PSD đều có mối tương quan với rối loạn đồng bộ thất trái được xác định qua TDI, với hệ số tương quan lần lượt là 0,69 và 0,65 So với TDI, việc đánh giá rối loạn đồng bộ bằng SPECT có tính tự động cao hơn, không phụ thuộc vào trình độ người thực hiện và có thể lặp lại nhiều lần với độ sai lệch thấp, cho phép lưu trữ dữ liệu một cách khách quan Đặc biệt, xạ hình tưới máu cơ tim giúp xác định tình trạng thiếu máu cơ tim tổn dư, tình trạng tổn thương do các động mạch vành còn lại, cũng như định vị vị trí và mức độ sẹo cơ tim do suy tim sau NMCT, từ đó tối ưu hóa điều trị tái đồng bộ Do đó, gated SPECT thể hiện ưu thế trong việc đánh giá trước và sau liệu pháp tái đồng bộ (CRT).
1.4.2 Các nghiên cứu trong nước
Rối loạn đồng bộ thất trái đang ngày càng được chú trọng trong chẩn đoán và điều trị, ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng cuộc sống và tiên lượng bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim Tại Việt Nam, hai phương pháp chẩn đoán chính là TSI và Gated SPECT Trong đó, Gated SPECT đã được áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán bệnh mạch vành, nhưng mới chỉ gần đây được sử dụng để đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái.
Nghiên cứu của Quyền Đăng Tuyên (2010) về rối loạn động điện tim (RLĐB) ở bệnh nhân suy tim bằng siêu âm Doppler mô cơ tim cho thấy nhóm bệnh nhân suy tim có tỷ lệ và mức độ RLĐB cao hơn nhóm chứng Nghiên cứu cũng chỉ ra mối liên quan giữa mức độ RLĐB trên siêu âm Doppler mô với mức độ khó thở, độ rộng QRS và phân loại bệnh.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện trên 140 đối tượng, bao gồm 106 bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim (NMCT) điều trị tại Khoa Nội tim mạch - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và 34 người bình thường không mắc bệnh tim mạch Nhóm chứng có đặc điểm về lứa tuổi, giới tính, chiều cao và cân nặng tương tự như nhóm bệnh Thời gian nghiên cứu diễn ra từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 12 năm 2018.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
Nhóm bệnh nhân sau NMCT:
Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp tính (NMCT) được thực hiện theo tiêu chuẩn toàn cầu được thiết lập vào năm 2012, do Hội Tim mạch Châu Âu, Hội Tim mạch Mỹ và Trường môn Tim mạch Mỹ đồng thuận.
- Bệnh nhân đang trong giai đoạn hồi phục của bệnh, đã qua giai đoạn cấp ít nhất 14 ngày
- Tình trạng lâm sàng, huyết động ổn định Các xét nghiệm men tim đặc hiệu trở về giới hạn bình thường
- BN có chỉ định chụp xạ hình SPECT theo hướng dẫn của Hội tim mạch hạt nhân Hoa Kỳ năm 2010 [68]
- Không phát hiện bệnh tim mạch bằng khám lâm sàng, điện tâm đồ, siêu âm tim
- Không có bằng chứng thiếu máu cơ tim trên chụp XHTMCT: điểm khuyết xạ ở mỗi vùng < 2; SRS < 4; SSS < 4; tổng diện khuyết xạ (total perfusion deficit) < 5%
Luận án tiến sỹ Y học
- Các đối tượng tự nguyện chụp xạ hình SPECT và tham gia vào nghiên cứu
- Nhóm bệnh nhân sau NMCT: các đối tượng nghiên cứu trong nhóm bệnh sẽ bị loại khỏi nghiên cứu khi có ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
+ BN không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc không tuân thủ đúng qui trình gắng sức
+ BN có các biến chứng cơ học nặng do NMCT như hở van hai lá cấp do đứt dây chằng, thông liên thất
+ BN có các biến chứng rối loạn nhịp nặng gây rối loạn huyết động không kiểm soát được
+ BN có loạn nhịp hoàn toàn trên lâm sàng với biểu hiện rung nhĩ trên ĐTĐ
Bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch trước nhồi máu cơ tim, bao gồm các bệnh như bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh, bệnh cơ tim, viêm nội tâm mạc cấp và viêm ngoại tâm mạc cấp, thường gặp các biến đổi trên điện tâm đồ như block AV Hình ảnh xạ hình SPECT có thể bị nhiễu và không rõ ràng, điều này làm hạn chế khả năng phân tích kết quả.
- Nhóm chứng: Đối tượng nghiên cứu trong nhóm chứng sẽ bị loại khỏi nghiên cứu khi có ít nhất một trong các biểu hiện như sau:
+ Có tiền sử bệnh lý tim mạch, block nhánh
+ Có bằng chứng thiếu máu cơ tim trên chụp XHTMCT
+ Có các chống chỉ định chụp xạ hình SPECT bằng GSTL và dùng thuốc dipyridamole theo hướng dẫn của Hội tim mạch hạt nhân Hoa Kỳ.
Phương pháp nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, có theo dõi dọc, có so sánh hai nhóm không ngẫu nhiên Nhóm bệnh được lựa chọn ngẫu
Luận án tiến sỹ Y học nhiên, nhóm chứng sẽ được lựa chọn để có đặc điểm tuổi, giới tương đương theo nhóm bệnh
Chọn tất cả các trường hợp đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu tại Khoa khám bệnh và Khoa lâm sàng gửi chụp xạ hình gated SPECT tại Khoa Y học hạt nhân, Bệnh viện Trung ương quân đội 108.
- Phương p háp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện
Chúng tôi đã thu thập dữ liệu về tiền sử bệnh, khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng và các biến cố tử vong của bệnh nhân dựa trên bệnh án nghiên cứu đã được thiết kế trước.
- Bác sỹ trực tiếp hỏi tiền sử bệnh và bệnh sử
Khi bệnh nhân nhập viện, việc khám lâm sàng cần đặc biệt chú ý đến dấu hiệu đau thắt ngực, nhịp tim và chỉ số huyết áp Đồng thời, cần đánh giá mức độ suy tim của bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim (NMCT) theo phân độ NYHA để đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.
- Xét nghiệm tại thời điểm nhập viện: troponin T, CK – MB, Pro BNP
- Bệnh nhân được ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo lúc nhập viện
- Các bệnh nhân đều được dùng các thuốc chống đông, chống ngưng kết tiểu cầu: aspirin, clopidogrel, nhóm chẹn bêta giao cảm, nhóm ức chế men chuyển, statin
Bệnh nhân sẽ được cung cấp thông tin chi tiết về lợi ích và quy trình của thủ thuật chụp can thiệp động mạch vành cũng như chụp xạ hình tưới máu cơ tim có gắn cổng điện tim Trước khi thực hiện thủ thuật, bệnh nhân hoặc người đại diện trong gia đình cần ký vào giấy cam đoan.
Siêu âm Doppler tim được thực hiện trong vòng một tuần gần với thời điểm chụp xạ hình tưới máu cơ tim, nhằm đánh giá tình trạng rối loạn đồng bộ của thất trái.
Luận án tiến sỹ Y học
Theo dõi lâm sàng bao gồm việc ghi nhận dấu hiệu đau thắt ngực, đánh giá mức độ suy tim theo phân loại NYHA sau 14 ngày từ khi xảy ra nhồi máu cơ tim (NMCT), cũng như theo dõi tỷ lệ tử vong trong thời gian bệnh nhân nằm viện và ít nhất 12 tháng sau NMCT.
2.2.3 Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp tính được thiết lập theo sự đồng thuận của Hội Tim mạch Châu Âu, Hội Tim mạch Mỹ và Trường Tim mạch Mỹ vào năm 2012.
Để xác định sự tăng hoặc giảm giá trị của chất chỉ điểm sinh học, khuyến cáo nên sử dụng men troponin của tim (cTn) với ít nhất một giá trị đạt mức 99% bách phân vị của giới hạn trên theo tham chiếu Đồng thời, cần kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn bổ sung để đảm bảo tính chính xác trong chẩn đoán.
- Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cơ tim cục bộ
- Biến đổi ST-T rõ mới xuất hiện (hoặc xem như mới), hoặc block nhánh trái mới phát hiện
- Xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên ĐTĐ
- Bằng chứng về sự mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc mới rối loạn vận động vùng
- Xác định có huyết khối trong mạch vành bằng chụp mạch vành
Can thiệp mạch vành qua da (PCI) được định nghĩa khi có sự gia tăng giá trị của cTn (> 5 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) ở bệnh nhân có giá trị nền bình thường (≤ 99% bách phân vị của giới hạn trên) hoặc khi cTn tăng > 20% nếu giá trị nền đã tăng và ổn định hoặc đang giảm Ngoài ra, cần có ít nhất một trong các điều kiện đi kèm.
- Triệu chứng nghi ngờ thiếu máu cơ tim cục bộ
- Hoặc dấu thiếu máu cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ
- Hoặc kết quả chụp mạch vành phù hợp với tai biến của thủ thuật
Luận án tiến sỹ Y học
- Hoặc bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim sống còn
- Hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện
NMCT do huyết khối trong stent được xác định qua chụp mạch vành trong bối cảnh TMCBCT, kèm theo sự thay đổi chất chỉ điểm sinh học, với ít nhất một giá trị vượt quá 99% bách phân vị của giới hạn trên.
NMCT do mổ bắc cầu mạch vành được định nghĩa đồng thuận là sự tăng giá trị của cTn (>10 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) ở các bệnh nhân có mức giá trị nền bình thường (≤ 99% bách phân vị của giới hạn trên), đồng thời phải có thêm một trong những điều kiện cụ thể khác.
- Sóng Q bệnh lý hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện
- Hoặc bằng chứng chụp mạch vành cho thấy có tắc nghẽn của cầu nối hoặc tắc mới của mạch vành
- Hoặc bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim sống còn hoặc mới có rối loạn vận động vùng
Tiêu chuẩn xác định suy tim theo khuyến cáo của hội tim mạch Châu Âu năm 2012 [157]
- Chẩn đoán suy tim tâm thu có 03 tiêu chuẩn:
+ Triệu chứng cơ năng: phù, khó thở, tiểu ít, ho…
+ Triệu chứng thực thể: phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, nhịp thở tăng, nhịp tim nhanh, có rale ẩm ở phổi…
- Chẩn đoán suy tim tâm trương có 04 tiêu chuẩn:
+ Triệu chứng cơ năng: Phù, khó thở, tiểu ít, ho…
+ Triệu chứng thực thể: Phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, nhịp thở tăng, nhịp tim nhanh, có rale ẩm ở phổi…
Luận án tiến sỹ Y học
+ Bằng chứng bệnh cấu trúc cơ tim (dầy thất trái, dãn nhĩ trái) và hoặc rối loạn chức năng tâm trương
Phân độ suy tim theo NYHA được chia thành bốn cấp độ Độ 1 không hạn chế, bệnh nhân có thể thực hiện các hoạt động thể lực thông thường mà không gặp phải triệu chứng như mệt, khó thở hay hồi hộp Độ 2 có hạn chế nhẹ, bệnh nhân cảm thấy khỏe khi nghỉ ngơi nhưng có triệu chứng khi thực hiện các hoạt động thể lực thông thường Độ 3 có hạn chế nhiều, bệnh nhân chỉ cần vận động nhẹ cũng có thể xuất hiện triệu chứng, mặc dù vẫn khỏe khi nghỉ ngơi Cuối cùng, độ 4 là tình trạng nặng nhất, nơi bệnh nhân gặp khó khăn nghiêm trọng trong mọi hoạt động thể chất.
Suy tim gây ra triệu chứng cơ năng ngay cả khi nghỉ ngơi, và chỉ cần một vận động thể lực nhẹ cũng có thể làm tăng cường độ triệu chứng này Việc thiếu vận động thể lực có thể dẫn đến cảm giác khó chịu cho người bệnh.
Tiêu chuẩn chẩn đoán một số yếu tố nguy cơ:
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Hội Tăng huyết áp Quốc tế (ISH) đã xác định tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp là huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg, hoặc đang sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp Nghiên cứu dịch tễ học toàn cầu cho thấy nguy cơ tai biến mạch máu não ở người lớn với huyết áp ≥ 140/90 mmHg cao hơn rõ rệt so với những người có huyết áp < 140/90 mmHg.
Luận án tiến sỹ Y học
Các thành phần lipid máu được sử dụng phổ biến trong đánh giá lâm sàng để xác định rối loạn lipid máu Rối loạn lipid máu được xác định khi có một hoặc nhiều rối loạn liên quan đến lipid trong cơ thể.
+ Tăng cholesterol toàn phần: ≥ 200 mg/dl (5,2 mmol/l)
+ Tăng LDL-C: ≥ 130 mg/dl (3,4 mmol/l)
+ Giảm HDL-C < 40 mg/dl (1,0 mmol/l)
+ Tăng Triglycerid ≥ 200mg/dl (2,26 mmol/l)
+ Rối loạn kiểu hỗn hợp: khi tăng cholesterol kết hợp tăng triglyceride
- Nghiện thuốc lá: Theo TCYTTG 1996, hút trên 5 điếu/ngày trong thời gian liên tục trên 2 năm [77]
Xử lý số liệu
Quản lý số liệu: Số liệu được nhập và quản lý bằng phần mềm epidata 3.1
Xử lý số liệu: Số liệu được phân tích bằng phần mềm STATA 14.2, sử dụng các tham số thống kê, các test thống kê cụ thể:
- Các biến định lượng được biểu diễn dưới dạng số trung bình ( X ) và độ lệch chuẩn (SD), trung vị (median)
- Các biến định tính được biểu diễn bằng các bảng tỉ lệ phần trăm
- Tìm hiểu mối tương quan giữa hai yếu tố định lượng bằng cách tính hệ số tương quan r:
+ Tương quan thuận khi 1 > r > 0, tương quan nghịch khi -1 < r < 0 + Mức độ tương quan:
Hệ số tương quan (r) được phân loại như sau: từ ± 0,01 đến ± 0,1 cho thấy mối tương quan quá thấp và không đáng kể; từ ± 0,1 đến ± 0,3 biểu thị mối tương quan thấp; từ ± 0,3 đến ± 0,6 cho thấy mối tương quan trung bình; và từ ± 0,6 đến ± 0,8 chỉ ra mối tương quan chặt chẽ.
> ± 0,8 Mối tương quan rất chặt
- Phân tích sống sót bằng đường cong Kaplan - Meier, so sánh sự khác biệt giữa hai nhóm bằng kiểm định Log - Rank
- Các chẩn đoán sử dụng phương pháp ROC (receiver operator characterictic)
- Các test kiểm định biến định lượng sử dụng: t - student, Mann –whitney
- Các biến định tính sử dụng các test Chi - square, Fisher exact
- p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê
Luận án tiến sỹ Y học
Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu không vi phạm các quy định về đạo đức khi nghiên cứu y sinh học
Luận án tiến sỹ Y học
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng rối loạn đồng bộ thất trái bằng xạ hình SPECT ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim
bộ thất trái bằng xạ hình SPECT ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim
3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu này được thực hiện với 140 đối tượng, trong đó có 106 bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim (NMCT) và 34 người trong nhóm chứng không mắc bệnh tim mạch Tất cả các đối tượng nghiên cứu đã được theo dõi ít nhất 12 tháng sau sự kiện nhồi máu cơ tim.
Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu
Các đặc điểm Nhóm BN sau NMCT Nhóm chứng p n % n %
Nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 106 bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim (NMCT) và 34 đối tượng trong nhóm chứng, với tỷ lệ 3 bệnh nhân sau NMCT trên 1 người trong nhóm chứng Cả hai nhóm đều ở lứa tuổi trung niên trở lên, và không có sự khác biệt về tuổi trung bình giữa hai nhóm, cụ thể là 65,4 ± 10,3 tuổi ở nhóm bệnh nhân sau NMCT so với 62,68 ± 6,42 tuổi ở nhóm chứng (p > 0,05) Tỷ lệ nam giới cũng cao hơn ở cả hai nhóm.
2 nhóm Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giới giữa BN sau NMCT và nhóm chứng (p > 0,05)
Luận án tiến sỹ Y học
3.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.2 Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm BN sau NMCT Đặc điểm lâm sàng
Tỷ lệ (%) Đau thắt ngực Điển hình 57 53,8
Can thiệp động mạch vành thì đầu 61 58,1 Điều trị nội khoa 44 41,5
Mổ bắc cầu nối chủ vành 1 0,95
Các yếu tố nguy cơ
Rối loạn lipid máu 30 28,3 Đái tháo đường 26 24,5
Luận án tiến sỹ Y học
Trong nhóm bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim (NMCT), hơn 98% bệnh nhân trải qua triệu chứng đau ngực ở giai đoạn cấp Trong đó, tỷ lệ đau ngực điển hình đạt 53,8%, trong khi đau ngực không điển hình chiếm 44,3%.
- Tỷ lệ BN bệnh nhân sau NMCT có triệu chứng lâm sàng suy tim là 83
% với phân độ NYHA từ 2 trở lên Tỷ lệ suy tim nặng với NYHA 3 - 4 là 30,3% Chỉ có 18 trường hợp 16, 98% không có biểu hiện suy tim trên lâm sàng
- Trong 106 bệnh nhân sau NMCT có 61 BN được can thiệp ĐMV thì đầu chiếm tỷ lệ 58,1%, 44 BN điều trị nội khoa chiếm tỷ lệ 41,51%
Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim, chiếm 67% Ngoài ra, các yếu tố nguy cơ khác bao gồm rối loạn lipid máu (28,3%), đái tháo đường (24,5%), hút thuốc lá (33%) và béo phì (26,4%).
Bảng 3.3 Tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân sau NMCT
Theo dõi 106 bệnh nhân sau NMCT trong vòng 12 tháng, tỷ lệ tử vong sau NMCT ở nhóm bệnh chiếm 12,26% Luận án tiến sỹ Y học
Bảng 3.4 Đặc điểm điện tâm đồ của nhóm bệnh nhân sau NMCT Điện tâm đồ
NMCT thành dưới (II,III,aVF) 44 41,5
NMCT kết hợp thành trước và thành dưới 8 7,6
Trước vách và trước bên 2 1,89
Tỷ lệ NMCT thành dưới chiếm ưu thế nhất với 41,51%, trong khi đó NMCT thành trước đạt 38,68%, chủ yếu là NMCT trước rộng 17,92% Bên cạnh đó, tỷ lệ NMCT kết hợp là 7,55% và NMCT không có sóng Q chiếm 8,49%.
- 6 BN sau NMCT (5,7%) có QRS rộng > 120 ms Tỷ lệ gặp block nhánh trái 5,7%
Luận án tiến sỹ Y học
Bảng 3.5 Kích thước, thể tích và chức năng tâm thu thất trái nhóm BN sau
Chỉ số siêu âm BN sau NMCT
Các chỉ số kích thước thất trái như đường kính thất trái cuối tâm thu, đường kính thất trái cuối tâm trương, thể tích thất trái cuối tâm thu (ESV) và thể tích thất trái cuối tâm trương (EDV) ở nhóm bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim (NMCT) cao hơn so với nhóm chứng với ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Đặc biệt, độ dày vách liên thất và độ dày thành sau thất trái của nhóm bệnh nhân sau NMCT cũng cao hơn đáng kể so với nhóm chứng (p < 0,05).
Phân suất tống máu của nhóm BN sau NMCT thấp hơn rõ rệt so với nhóm chứng với p < 0,05 Luận án tiến sỹ Y học
Bảng 3.6 Một số chỉ số đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái trên siêu âm TSI
Trên siêu âm Doppler mô (TSI), các chỉ số đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim (NMCT) cao hơn đáng kể so với nhóm chứng, với giá trị p < 0,05.
Luận án tiến sỹ Y học
3.1.3 Một số đặc điểm chung của tổn thương trên xạ hình SPECT tưới máu cơ tim ở BN nghiên cứu
Trong nghiên cứu với 140 bệnh nhân, chúng tôi đã thực hiện chụp XHTMCT gắng sức bằng dipyridamole cho toàn bộ 140 bệnh nhân (100%) Đối với nhóm bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim (NMCT), chụp XHTM cơ tim được tiến hành vào khoảng thời gian 15,8 ± 1,05 ngày sau khi xảy ra NMCT cấp.
Bảng 3.7 Đặc điểm khuyết xạ trên xạ hình SPECT tưới máu cơ tim ở nhóm bệnh nhân sau NMCT Đặc điểm khuyết xạ Động mạch chi phối (106 BN)
Trong một nghiên cứu trên 106 bệnh nhân, 61,3% (65 BN) sau nhồi máu cơ tim (NMCT) có khuyết xạ nằm trong vùng chi phối của động mạch liên thất trước Trong khi đó, 26,4% (28 BN) có khuyết xạ ở vùng chi phối của động mạch mũ, và 66 BN còn lại có khuyết xạ nằm trong vùng chi phối của động mạch vành phải.
Mức độ tổn thương động mạch trong nhóm bệnh nhân nặng rất cao, với 52,2% bệnh nhân gặp khuyết xạ nặng và 49,5% có diện khuyết xạ rộng Chỉ có 10,1% bệnh nhân hồi phục hoàn toàn khuyết xạ, trong khi 39% bệnh nhân có khuyết xạ cố định.
Luận án tiến sỹ Y học
Hình 3.1 Hình ảnh khuyết xạ mức độ nặng, diện rộng ở BN sau NMCT
Bệnh nhân nam, 65 tuổi, có hình ảnh khuyết xạ mức độ nặng, diện rộng, không hồi phục tại mỏm tim và thành trước (Bệnh nhân Bùi Đình V, số bệnh án 35).
Luận án tiến sỹ Y học
Bảng 3.8 So sánh các thông số định lượng trên xạ hình SPECT tưới máu cơ tim giữa nhóm BN sau NMCT và nhóm chứng
Thông số bán định lượng
Trong nghiên cứu, nhóm chứng có chỉ số SSS và SRS trung bình thấp hơn rõ rệt so với nhóm bệnh nhân Tất cả các đối tượng trong nhóm chứng đều có SSS và SRS dưới 4, trong khi hầu hết bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim (NMCT) đều có SSS trên 4 (96,2%) và SRS trên 4 (80,2%) Điều này cho thấy sự khác biệt rõ rệt giữa hai nhóm.
BN sau NMCT có tổng số điểm chênh lệch giữa hai pha SDS từ 2 - 6 là 71 chiếm 67 % Tỷ lệ BN có SDS ≥ 7 là 14 chiếm 13,21 %
Luận án tiến sỹ Y học
Trên xạ hình SPECT, bệnh nhân sau NMCT cho thấy thể tích thất trái cuối tâm thu và cuối tâm trương cao hơn so với nhóm chứng, với tỷ lệ ESV tăng ở nhóm bệnh nhân là 38,7% và 16% Phân suất tống máu của bệnh nhân giảm rõ rệt (p < 0,05), trong đó 28,3% bệnh nhân có phân suất tống máu dưới 40% Điều này cho thấy nhóm bệnh nhân sau NMCT có tình trạng giãn thất trái và suy giảm chức năng tâm thu rõ rệt so với nhóm chứng (p < 0,05).
Bảng 3.9 Vị trí, số lượng tổn thương khuyết xạ trên xạ hình SPECT tưới máu cơ tim ở BN sau NMCT Đặc điểm tổn thương
Vị trí tổn thương vùng ĐMV chi phối ĐM liên thất trước 65 61,3 ĐM mũ 28 26,4 ĐMV phải 66 62,3
Số nhánh ĐMV chi phối tổn thương/BN
Tổn thương khuyết xạ tưới máu tại vùng chi phối của ĐM liên thất trước chiếm tỷ lệ 61,3%, ĐM mũ 26,42% và ĐMV phải 62,26%
Tổn thương khuyết xạ đa mạch xảy ra ở 45,3% bệnh nhân, trong đó có 5,7% bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim (NMCT) gặp tổn thương thuộc vùng chi phối của ba nhánh động mạch vành (ĐMV), trong khi 39,6% bệnh nhân có tổn thương thuộc vùng chi phối của hai nhánh ĐMV.
Luận án tiến sỹ Y học
3.1.4 Tình trạng rối loạn đồng bộ thất trái trên xạ hình gated SPECT ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.10 So sánh các chỉ số RLĐB thất trái trên xạ hình SPECT ở BN sau NMCT và nhóm chứng
Thông số BN sau NMCT
Chỉ số PSD và HBW ở nhóm bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim (NMCT) cao hơn đáng kể so với nhóm chứng với p < 0,05 Mặc dù các chỉ số HK, HS và Peak của nhóm bệnh nhân sau NMCT cũng cao hơn nhóm chứng, nhưng sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Hình 3.2 Hình ảnh các rối loạn đồng bộ và các chỉ số RLĐB ở bệnh nhân
Luận án tiến sỹ Y học
Mối liên quan giữa tình trạng RLĐB thất trái trên SPECT với một số đặc điểm lâm sàng và siêu âm tim ở bệnh nhân sau NMCT
3.2.1 Mối liên quan giữa các chỉ số RLĐB thất trái trên SPECT với một số đặc điểm lâm sàng ở BN sau NMCT
Bảng 3.13 Mối liên quan giữa các thông số rối loạn đồng bộ thất trái trên
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các thông số rối loạn đồng bộ trên xạ hình gated SPECT, bao gồm PSD, HBW, HS, và HK, giữa nam và nữ (p > 0,05) Tuy nhiên, chỉ số Peak ở nữ có xu hướng cao hơn so với nam giới.
Bảng 3.14 Mối liên quan giữa các chỉ số RLĐB thất trái theo tuổi
Chỉ số PSD và HBW giữa các nhóm tuổi cho thấy sự khác biệt rõ rệt Cụ thể, chỉ số PSD cao nhất được ghi nhận ở nhóm tuổi dưới 50 với giá trị 54 ± 19,92, trong khi nhóm tuổi trên 70 có chỉ số thấp nhất là 42,59 ± 19,11 Đối với chỉ số HBW, nhóm tuổi 60 - 69 có giá trị cao nhất là 176,27 ± 75,35, còn nhóm tuổi trên 70 lại có chỉ số thấp nhất với 129,3 ± 62,92.
Luận án tiến sỹ Y học
Bảng 3.15 Mối liên quan giữa các thông số RLĐB thất trái và suy tim
Các chỉ số đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái trên gated SPECT, bao gồm PSD, HBW, HS và HK, cho thấy giá trị trung bình cao hơn ở nhóm bệnh nhân suy tim so với nhóm không có suy tim Sự khác biệt này đạt mức ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.16 Mối liên quan giữa các chỉ số rối loạn đồng bộ thất trái trên
Có mối liên hệ thống kê quan trọng giữa rối loạn nhịp tim thất trái và triệu chứng suy tim lâm sàng Mức độ suy tim theo phân độ NYHA càng nghiêm trọng thì chỉ số rối loạn đồng bộ PSD và HBW càng cao (p < 0,05).
Luận án tiến sỹ Y học
Biểu đồ 3.3 Chỉ số HBW, PSD theo phân độ suy tim NYHA
HBW, PSD tăng rõ rệt với mức độ nặng suy tim theo phân độ NYHA (p < 0,01)
Bảng 3.17 Liên quan giữa các chỉ số rối loạn đồng bộ thất trái trên SPECT và các phương pháp điều trị ở BN sau NMCT
(X ± SD) Điều trị nội khoa (n = 44)
Giá trị của chỉ số PSD, HBW ở nhóm BN NMCT được can thiệp ĐMV thì đầu thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm điều trị nội khoa (p < 0,05)
Luận án tiến sỹ Y học
Bảng 3.18 Liên quan giữa các chỉ số RLĐB thất trái trên SPECT và QRS
Các chỉ số đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái trên xạ hình tưới máu cơ tim không cho thấy sự khác biệt đáng kể giữa nhóm bệnh nhân có QRS > 120 ms và nhóm không có QRS > 120 ms, với giá trị p > 0,05.
3.2.2 Mối liên quan giữa chỉ số RLĐB thất trái với các đặc điểm xạ hình SPECT và siêu âm
Bảng 3.19 Liên quan giữa các chỉ số PSD, HBW và EF trên SPECT
Nhóm bệnh nhân có mức EF thấp ≤ 40% theo tiêu chuẩn của hội tim mạch Hoa Kỳ cho thấy mức PSD và HBW trung bình lần lượt là 66,2 ± 16,19 và 219,2 ± 61,12, cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân có EF bình thường với các giá trị tương ứng là 41,8 ± 16,13 và 129,6 ± 59,22 (p < 0,05).
Luận án tiến sỹ Y học
Biểu đồ 3.4 Chỉ số HBW, PSD và EF trên xạ hình SPECT
Chỉ số PSD và HBW của nhóm EF ≤ 40% đều cao vượt trội so với nhóm có
20 40 60 80 100 Giá tr ị sp ec t-ef
Giá trị spect-ef Đường hồi quy (spect-ef= 76.36 - 0.56*spect-psd, R-square=0.57)
Giá trị sspect-ef Đường hồi quy
(spect-ef= 70.83 - 0.14*spect-hbw, R-square=0.49)
Biểu đồ 3.5 Đồ thị tương quan giữa EF với PSD và HBW
Luận án tiến sỹ Y học
Nghiên cứu cho thấy có mối tương quan tuyến tính nghịch giữa phân số tống máu thất trái (EF%) và độ lệch chuẩn thời gian bắt đầu co bóp của hơn 600 vùng cơ tim (PSD) với hệ số r = -0,77 (p < 0,01) Đồng thời, cũng tồn tại mối quan hệ tương tự giữa EF% và khoảng thời gian mà 95% số vùng cơ tim bắt đầu co bóp, hay khoảng thời gian chứa 95% số điểm OMC (HBW), với hệ số r = -0,7494 (p < 0,01).
Bảng 3.20 Mối liên quan giữa các chỉ số RLĐB thất trái và vị trí tổn thương khuyết xạ trên xạ hình trên SPECT
Vị trí tổn thương trên xạ hình
Tổn thương 1 nhánh ĐMLTT 52,1 ± 19,76 168,1 ± 73,91 33 ĐM mũ 35,5 ± 16,26 98 ± 57,98 2 ĐMV phải 38,3 ± 15,55 118,7 ± 59,41 22 p > 0,05 > 0,05
Tổn thương 2 nhánh ĐMLTT và ĐM mũ 44 ± 11,46 126 ± 34 4 ĐMLTT và ĐMV phải 54,3 ± 21,9 175,3 ± 74,62 22 ĐMV phải và ĐM mũ 498,6 ± 16,18 164,6 ± 64,66 16 p > 0,05 > 0,05
Tổn thương 1 nhánh 46,2 ± 19,18 146,6 ± 71,89 57 Tổn thương 2 nhánh 51,6 ± 19,02 166,5 ± 68,33 42 Tổn thương cả 3 nhánh 55 ± 25,72 162 ± 100,35 6 p > 0,05 > 0,05
Không có sự khác biệt đáng kể về các thông số đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái trên xạ hình tưới máu cơ tim, như PSD và HBW, theo số nhánh tổn thương với p > 0,05.
Luận án tiến sỹ Y học
Bảng 3.21 Liên quan giữa các chỉ số RLĐB thất trái và mức độ khuyết xạ trên xạ hình SPECT Điểm tưới máu n
< 7 92 48,7 ± 19,03 156,4 ± 72,32 Ở nhóm BN có điểm SSS hay SRS > 13 có PSD và HBW cao hơn rõ rệt so với nhóm BN có điểm SSS hay SRS dưới 13 (p < 0,05) Tuy nhiên, nhóm
BN có điểm SDS trên và dưới 7 không có sự khác biệt rõ rệt về chỉ số PSD và HBW (p > 0,05)
Luận án tiến sỹ Y học
Hình 3.3 Hình ảnh minh họa mối liên quan giữa mức độ khuyết xạ và rối loạn đồng bộ thất trái ở BN sau NMCT
Hình 3.3 BN nam 66 tuồi, NMCT thành trước và vách liên thất
Hình 3.3.A: trên hình ảnh polar map, hình ảnh khuyết xạ mức độ vừa, diện rộng, không hồi phục ở mỏm tim, thành trước và vách liên thất
Luận án tiến sỹ Y học
Hình 3.3 B: trên biểu đồ histogram có đỉnh thấp, chân rộng (Bệnh nhân Bùi Quang TH 66 tuổi có số BA nghiên cứu 36)
0 10 2 0 30 40 50 Giá trị s pe ct-sss
Giá trị spect-psd Giá trị spect-sss Đường hồi quy (spect-sss= 5.68 + 0.18*spect-psd, R-square=0.2)
Giá trị spect-srs Đường hồi quy (spect-srs= 2.08 + 0.19*spect-psd, R-square=0.22)
Biểu đồ 3.6 Đồ thị tương quan giữa PSD với SSS và SRS
Có mối tương quan tuyến tính thuận mức độ trung bình giữa độ lệch chuẩn thời gian bắt đầu co bóp của hơn 600 vùng cơ tim (PSD) và tổng điểm tưới máu khi gắng sức (SSS) với hệ số r = 0,5029 (p < 0,01) Bên cạnh đó, tổng điểm tưới máu khi nghỉ (SRS) cũng cho thấy mối tương quan tương tự với PSD, với hệ số r = 0,5283 (p < 0,01).
Luận án tiến sỹ Y học
Giá trị spect-sss Đường hồi quy (spect-sss= 6.73+ 0.05*spect-hbw , R-square=0.21)
Giá trị spec t-srs Đường hồ i quy (spect-srs= 2.98 + 0.05*spect-hbw , R-square=0.24)
Biểu đồ 3.7 Đồ thị tương quan giữa HBW với SSS và SRS
Có mối tương quan tuyến tính thuận mức độ trung bình giữa thời gian 95% vùng cơ tim bắt đầu co bóp và thời gian chứa 95% điểm OMC (HBW) với tổng điểm tưới máu khi gắng sức SSS, với hệ số tương quan r = 0,47 và p < 0,05.
< 0,01) và tổng điểm tưới máu khi nghỉ SRS (r = 0,54; p < 0,01)
Bảng 3.22 Mối liên quan giữa các chỉ số RLĐB thất trái và tình trạng khuyết xạ trên xạ hình SPECT
Tình trạng cơ tim Khuyết xạ có phục hồi p
Luận án tiến sỹ Y học
Cả hai chỉ số PSD và HBW trong nhóm có vùng cơ tim khuyết xạ cố định đều cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với nhóm khuyết xạ có hồi phục, với p < 0,05 Trong khi đó, các chỉ số khác giữa hai nhóm không cho thấy sự khác biệt rõ rệt (p > 0,05).
Bảng 3.23 Mối liên quan giữa các thông số đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái và thể tích thất trái cuối tâm thu trên xạ hình SPECT
Nhóm ESV tăng cho thấy chỉ số PSD và HBW cao hơn đáng kể so với nhóm ESV bình thường, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Tất cả bệnh nhân trong nhóm ESV tăng đều gặp rối loạn đồng bộ thất trái, trong khi tỷ lệ này ở nhóm ESV bình thường chỉ là 70,4%.
Biểu đồ 3.8 PSD, HBW và thể tích thất trái cuối tâm thu (ESV)
Chỉ số PSD, HBW cao hơn rõ rệt ở nhóm ESV tăng so với nhóm ESV bình thường (p < 0,05)
Luận án tiến sỹ Y học
0 1 00 20 0 300 4 00 sp ect_ h bw 2 binhthuong edvtang
Biểu đồ 3.9 PSD, HBW và thể tích thất trái cuối tâm trương (EDV)
Chỉ số PSD, HBW cao rõ rệt ở nhóm EDV tăng so với nhóm EDV bình thường (p < 0,05)
Giá trị tssd12 Đường hồi quy (tssd12= 13 + 0.62*spect -psd, R-square=0.3)
Giá trị tsd iff12 Đường hồ i quy (tsdiff 12= 46.99 + 1 54*spect-psd, R-square=0.36)
Biểu đồ 3.10 Đồ thị tương quan giữa PSD trên GSPECT với Ts - SD
12 và Ts - Diff 12 trên TSI
Có một mối tương quan tuyến tính thuận mức độ trung bình giữa PSD và độ lệch chuẩn thời gian đạt vận tốc tối đa 12 vùng trong thì tâm thu, với hệ số tương quan r = 0,57 và p < 0,01 Đồng thời, mối tương quan giữa PSD và Ts-Diff 12 cũng cho thấy sự tương quan mạnh mẽ với r = 0,64 và p < 0,01.
Luận án tiến sỹ Y học
Giá trị tssd12 Đường hồi quy
Giá trị tsdiff12 Đường hồi quy (tsdiff12c.28 + 0.38*spect-phbw, R-square=0.3)
Biểu đồ 3.11 Đồ thị tương quan giữa HBW trên GSPECT với Ts -
SD 12 và Ts - Diff 12 trên TSI
Có sự tương quan tuyến tính thuận mức độ trung bình giữa khoảng thời gian mà 95% số vùng cơ tim bắt đầu co bóp và độ lệch chuẩn thời gian đạt vận tốc tối đa 12 vùng trong thì tâm thu, với hệ số tương quan r = 0,5271 và p < 0,01 Bên cạnh đó, chênh lệch lớn nhất thời gian đạt vận tốc tối đa 12 vùng tâm thu cũng cho thấy tương quan mạnh mẽ với r = 0,6 và p < 0,01.
Bảng 3.24 Liên quan giữa các thông số RLĐB thất trái trên SPECT và siêu âm TSI
Luận án tiến sỹ Y học
Mức độ phù hợp trong chẩn đoán rối loạn đồng bộ thất trái được đánh giá qua xạ hình SPECT và siêu âm Doppler mô đạt 82,1%, với 87/106 trường hợp tương thích Hệ số kappa là 0,59 và có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.25 yếu tố liên quan tới tình trạng rối loạn đồng bộ thất trái
Các yếu tố Đơn biến Đa biến
4≤ Spect-srs13 30 0.002 13.34 0.03
Nhận xét: cả phân tích đơn biến và đa biến đều cho thấy tuổi, giới không phải yếu tố nguy cơ của rối loạn đồng bộ thất trái
BÀN LUẬN
Mối liên quan giữa tình trạng RLĐB thất trái trên gated SPECT với một số đặc điểm lâm sàng, siêu âm tim ở BN sau nhồi máu cơ tim
Liên quan giữa RLĐB thất trái với giới, tuổi:
Theo nghiên cứu của chúng tôi, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm nữ và nam giới về chỉ số PSD và HBW Các nghiên cứu trước đây, như của Chen (2005), cũng cho thấy nam giới có giá trị PSD và HBW cao hơn (14,2 ± 5,1 và 38,7 ± 11,8) so với nữ giới (11,8 ± 5,2 và 30,6 ± 9,6) Mặc dù chỉ số HK và HS của nam giới (4,13 ± 1,48 và 28,26 ± 21,66) thấp hơn không đáng kể so với nữ giới (4,62 ± 1,34 và 31,24 ± 16,5), nhưng kết quả nghiên cứu của chúng tôi khẳng định rằng giới tính không ảnh hưởng đến tình trạng rối loạn đồng bộ thất trái sau nhồi máu cơ tim.
Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng sự khác biệt giữa PSD và HBW ở các nhóm tuổi là không đáng kể (p > 0,05) Cụ thể, PSD cao nhất được ghi nhận ở nhóm tuổi dưới 50 (54 ± 19,92) và thấp nhất ở nhóm tuổi trên 70 (42,59 ± 19,11) Đối với chỉ số HBW, mức cao nhất xuất hiện ở nhóm tuổi 60 - 69 (176,27 ± 75,35), trong khi mức thấp nhất là ở nhóm tuổi trên 70.
Luận án tiến sỹ Y học
Nhiều nghiên cứu quốc tế đã chỉ ra mối liên quan giữa tuổi tác và tình trạng rối loạn đồng bộ, cho thấy tuổi càng cao thì mức độ rối loạn đồng bộ càng nặng Nghiên cứu của Bajraktari (2014) sử dụng siêu âm Doppler cho thấy các chỉ số rối loạn đồng bộ có xu hướng nặng hơn ở người lớn tuổi (p < 0,001), mặc dù nghiên cứu này chỉ được thực hiện trên 47 người khỏe mạnh Ngoài ra, nghiên cứu của Vancher (2016) cũng chỉ ra rằng tuổi tác có mối liên hệ chặt chẽ với các chỉ số rối loạn đồng bộ thất trái, bao gồm tổng thời gian tâm thu đồng thể tích (t-IVT) và chỉ số Tei, với p < 0,001.
Rối loạn đồng bộ với tình trạng suy tim và phân độ NYHA
Suy tim là triệu chứng phổ biến sau nhồi máu cơ tim, có thể xảy ra ngay sau nhồi máu hoặc nhiều tháng, nhiều năm sau đó Trong giai đoạn cấp, vùng cơ tim bị hoại tử và các khu vực xung quanh làm giảm chức năng co bóp, dẫn đến suy tim tâm thu và giảm phân suất tống máu Huyết áp giảm và máu ứ lại ở thất trái làm tăng áp lực tâm trương, kích hoạt hệ thống renin-angiotensin, giải phóng catecholamin và peptid lợi niệu, từ đó làm tăng nhịp tim và co mạch để duy trì huyết áp Tuy nhiên, điều này lại làm tăng gánh nặng cho tim, thúc đẩy tình trạng tái cấu trúc thất trái, dẫn đến suy tim tiến triển nặng hơn Tái cấu trúc thất trái là sự thay đổi kích thước, hình thái và chức năng của thất trái để thích nghi với phần cơ tim bị hoại tử, diễn ra qua hai giai đoạn: tái cấu trúc sớm (trong vòng 72 giờ) và tái cấu trúc muộn (sau 72 giờ).
Suy tim sau nhồi máu dẫn đến cơ tim giãn rộng và phì đại, làm giảm chức năng tim, gây ra tình trạng bệnh nhân phải nằm viện lâu hơn, tăng chi phí điều trị và nguy cơ tái nhập viện cũng như tử vong do các bệnh lý tim mạch Do đó, việc dự đoán, theo dõi và điều trị tình trạng suy tim này là rất quan trọng đối với bệnh nhân nhồi máu cơ tim.
Luận án tiến sỹ Y học
Nghiên cứu cho thấy rằng các chỉ số PSD, HBW, HS và HK ở nhóm bệnh nhân suy tim có giá trị trung bình cao hơn so với nhóm không suy tim, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Rối loạn đồng bộ thất trái dẫn đến giảm hiệu quả co bóp của cơ tim và khả năng tống máu, làm nặng thêm tình trạng suy tim Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng rối loạn đồng bộ thường nặng hơn ở bệnh nhân suy tim và có thể cải thiện sau điều trị CRT Santos (2014) đã nghiên cứu 130 bệnh nhân suy tim và phát hiện rằng chỉ số rối loạn đồng bộ ở nhóm suy tim cao hơn nhóm chứng, đồng thời mức độ rối loạn này có liên quan đến độ rộng QRS, mức độ phì đại thất trái và rối loạn tâm trương thất trái Quyền Đăng Tuyên (2010) cũng đã chỉ ra rằng bệnh nhân suy tim ở mức độ NYHA 3 có tình trạng rối loạn đồng bộ rõ rệt.
4 có chỉ số rối loạn đồng bộ cao hơn rõ rệt so với các bệnh nhân NYHA 2
[15] Gần đây, một vài nghiên cứu còn cho thấy điều trị tái đồng bộ thất trái ở
BN suy tim nặng có thể cải thiện tình trạng rối loạn đồng bộ thất trái, dẫn đến sự cải thiện rõ rệt trong triệu chứng suy tim lâm sàng và siêu âm, với điểm NYHA giảm ít nhất 1 điểm sau 6 tháng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân NYHA 3 - 4 có PSD là 64,41 ± 13,37 và 87,60 ± 14,33, cao hơn có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân NYHA 1 - 2 với PSD là 29,76 ± 10,23 và 43,71 ± 13,87 Tương tự, HBW của bệnh nhân NYHA 3 - 4 là 221,37 ± 57,07 và 235,60 ± 79,21, cũng cao hơn rõ rệt so với HBW của bệnh nhân NYHA 1 - 2 là 89,74 ± 36,06 và 136,69 ± 54,80 Biểu đồ 3.3 cho thấy rằng mức độ NYHA càng cao thì PSD và HBW càng tăng, cho thấy rối loạn đồng bộ có liên quan đến tình trạng suy tim lâm sàng, phù hợp với sinh lý bệnh Nghiên cứu của Quyền Đăng Tuyên (2010) cũng chỉ ra kết quả tương tự khi nghiên cứu rối loạn đồng bộ ở bệnh nhân suy tim bằng siêu âm Doppler mô.
Luận án tiến sĩ Y học cho thấy rằng các chỉ số rối loạn đồng bộ ở nhóm bệnh nhân suy tim có giá trị trung bình lần lượt là 108,85 ± 62,76 ms, 32,91 ± 12,83 ms và 100,84 ± 38,79 ms, cao hơn đáng kể so với nhóm không suy tim với các chỉ số tương ứng là 42,16 ± 19,63 ms, 18,12 ± 8,33 ms và 61,43 ± 32,28 ms Đặc biệt, bệnh nhân ở mức độ NYHA 3 và 4 có chỉ số rối loạn đồng bộ cao hơn có ý nghĩa so với bệnh nhân ở mức độ NYHA 2.
Phân suất tống máu EF là chỉ số quan trọng thể hiện hiệu quả làm việc của cơ tim và mức độ suy tim Nghiên cứu cho thấy nhóm có EF ≤ 40% có PSD và HBW cao hơn nhóm EF > 40% (p < 0,05) Phân tích tương quan tuyến tính cho thấy EF có mối quan hệ nghịch với PSD và HBW, với hệ số tương quan lần lượt là -0,77 và -0,7494 Kết quả này nhất quán với các nghiên cứu trước và phù hợp với đặc điểm sinh lý bệnh của rối loạn đồng bộ thất trái Quyền Đăng Tuyên (2010) cũng chỉ ra rằng EF% liên quan đến tình trạng rối loạn đồng bộ qua siêu âm TVI Nghiên cứu của Murrow (2011) trên bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cho thấy HBW có mối liên hệ tuyến tính với phân suất tống máu thất trái (r = -0,74, p < 0,01) Do đó, rối loạn đồng bộ thất trái rõ ràng liên quan đến suy giảm chức năng thất trái trên siêu âm và biểu hiện suy tim lâm sàng, cho thấy việc phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị tình trạng này có thể cải thiện chức năng tim và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.
Can thiệp động mạch vành là phương pháp tái tưới máu hiệu quả trong điều trị nhồi máu cơ tim, giúp vùng cơ tim tổn thương hồi phục nhanh chóng và giảm diện tích tổn thương Phương pháp này cải thiện chức năng co bóp của cơ tim, nâng cao tiên lượng cho bệnh nhân Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân được can thiệp động mạch có PSD và HBW thấp hơn nhóm điều trị nội khoa (p < 0,05), gợi ý về hiệu quả của phương pháp này.
Luận án tiến sĩ Y học giả thuyết rằng việc can thiệp tái tưới máu sớm có thể làm giảm quá trình tái cấu trúc thất trái, vốn là hậu quả của giãn và giảm chức năng tâm thu thất trái, cũng như giảm mức độ rối loạn đồng bộ thất trái ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim Nghiên cứu này cần được mở rộng với số lượng bệnh nhân lớn hơn để xác định hiệu quả rõ ràng hơn.
Rối loạn đồng bộ và QRS
Phức bộ QRS phản ánh quá trình khử cực của tâm thất, bao gồm thời gian tâm thu điện học của tâm thất phải và trái, tính từ chân sóng Q hoặc R đến điểm kết thúc sóng S Thời gian bình thường của phức bộ này dao động từ 70 – 100 ms Khi phức bộ QRS vượt quá 120 ms, điều này cho thấy thời gian khử cực của tim kéo dài, dẫn đến hiện tượng mất đồng bộ điện học Các nguyên nhân như nghẽn nhánh phải, nghẽn nhánh trái, hoặc rối loạn đồng bộ trong nội bộ tâm thất có thể gây ra tình trạng này QRS trên 120 ms là tiêu chí quan trọng trong việc lựa chọn bệnh nhân cho điều trị tái đồng bộ tim.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh nhân có QRS trên 120 ms cho thấy các chỉ số rối loạn đồng bộ như PSD, HBW, Peak và tỷ lệ rối loạn đồng bộ thất trái cao hơn so với nhóm bệnh nhân có QRS hẹp Tuy nhiên, sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê, có thể do số lượng bệnh nhân trong nhóm QRS lớn.
Nghiên cứu cho thấy 120 ms trong nhóm bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim (NMCT) là khá ít, với chỉ 6 bệnh nhân chiếm hơn 5% Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng sự giãn rộng của phức bộ QRS liên quan nhiều hơn đến rối loạn đồng bộ điện học thay vì rối loạn đồng bộ cơ học Blerrker (2003) đã tiến hành nghiên cứu trên 90 bệnh nhân suy tim nặng (EF < 35%, NYHA 3 - 4) và phân chia thành 3 nhóm: 30 bệnh nhân có QRS hẹp (< 120 ms), 30 bệnh nhân có QRS tăng vừa (120 – 150 ms) và 30 bệnh nhân có QRS rộng (> 150 ms) Kết quả cho thấy tỷ lệ rối loạn đồng bộ thất trái cao hơn rõ rệt ở nhóm QRS > 150 ms (70%) và nhóm QRS 120 - 150 ms (60%) so với nhóm QRS hẹp dưới 120 ms (27%).
Luận án tiến sỹ Y học