TỔNG QUAN
Đại cương về bệnh thận đái tháo đường
Bệnh thận do tiểu đường (ĐTĐ) đang gia tăng nhanh chóng trên toàn cầu, đặc biệt là ở Việt Nam, do số lượng người mắc bệnh ĐTĐ typ 2 ngày càng tăng Tình trạng này đã trở thành vấn đề nghiêm trọng khi nhiều bệnh nhân thận ĐTĐ rơi vào giai đoạn suy thận cuối, cần điều trị thay thế, gây áp lực lớn lên hệ thống y tế cả về nhân lực lẫn tài chính Nghiên cứu các yếu tố giúp tiên lượng và ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh thận ĐTĐ là rất quan trọng trong việc nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân và hỗ trợ ngành y tế.
1.1.1 Dịch tễ học của bệnh thận đái tháo đường
Theo IDF, tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường (ĐTĐ) trên toàn cầu dao động từ 8% đến 10% dân số, và bệnh này là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến gia tăng tỷ lệ mắc bệnh thận mạn Chẳng hạn, tại Canada vào năm 2021, tỷ lệ người mắc ĐTĐ typ 2 đã có sự gia tăng đáng kể.
Bệnh thận mạn chiếm 47,9% trong số các bệnh lý liên quan đến thận Bệnh thận do tiểu đường typ 2 là nguyên nhân phổ biến nhất dẫn đến suy thận giai đoạn cuối tại nhiều quốc gia, bao gồm Nhật Bản (43,2%), Hoa Kỳ (44%) và Malaysia (49%) Tỷ lệ albumin niệu dương tính ở người mắc tiểu đường typ 2 tại châu Á cao hơn so với người châu Âu da trắng, với tỷ lệ microalbumin niệu ở châu Á là 43,2% và macroalbumin niệu là 12,3%, trong khi tỷ lệ tương ứng ở châu Âu da trắng là 33,3% và 7,6%.
• Ở Việt Nam: Nghiên cứu của tác giả Hà Thị Hồng Cẩm và cộng sự năm
Năm 2013, tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương, tỷ lệ xét nghiệm ACR dương tính ở người mắc ĐTĐ typ 2 cao nhất là 52,2% ở nhóm tuổi dưới 60 Năm 2015, tác giả Trần Nam Quân đã tiến hành nghiên cứu trên 252 người mắc ĐTĐ typ 2 tại Khánh Hoà và phát hiện tỷ lệ microalbumin niệu đáng chú ý.
18,3% 19 Tác giả Nguyễn Văn Tuấn 2021 nghiên cứu ở người bệnh ĐTĐ typ
2 có tỷ lệ microalbumin niệu chiếm 66,7% 20
1.1.2.Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận đái tháo đường
Bệnh thận ĐTĐ là một tình trạng phức tạp, chịu ảnh hưởng từ nhiều yếu tố Tăng glucose máu mạn tính dẫn đến glycosyl hóa protein, tăng sinh chất gian mạch, tổn thương tế bào nội mô mao mạch và xơ hoá cầu thận Diễn tiến của bệnh có thể dẫn đến suy thận giai đoạn cuối, tùy thuộc vào đặc điểm di truyền và sự nhạy cảm của từng bệnh nhân với các yếu tố môi trường.
1.1.2.1 Các rối loạn do tăng glucose máu ở bệnh thận đái tháo đường
(1) Tăng lọc cầu thận và hoạt hoá hệ thống renin angiotensin aldosteron
Tăng lọc cầu thận (glomerular hyperfiltration) là hiện tượng xuất hiện trong giai đoạn đầu của bệnh thận do tiểu đường, khi nồng độ glucose trong máu tăng lên, dẫn đến gia tăng lưu lượng máu đến cầu thận Cơ chế điều hòa ngược cầu - ống thận cho phép các mao mạch đến thận giãn ra để duy trì áp lực lọc cầu thận ổn định Sự gia tăng đồng vận chuyển natri-glucose cũng góp phần làm giãn động mạch hướng tâm, từ đó tăng tốc độ dòng chảy và độ lọc cầu thận Đồng thời, nồng độ insulin máu và AngII cục bộ cũng tăng lên, làm tăng tái hấp thu natri tại ống lượn gần Nghiên cứu của Satoh M và cộng sự đã chỉ ra những cơ chế này.
Nghiên cứu năm 2010 cho thấy, chỉ sau 4 đến 8 tuần bị bệnh tiểu đường, hoạt động của AngII tăng rõ rệt trên các tế bào gian mao mạch cầu thận Các mao mạch đến cầu thận giãn nở, trong khi các mao mạch ra khỏi cầu thận co thắt, dẫn đến tình trạng ứ trệ trong bó mao mạch cầu thận Sự gia tăng lưu lượng huyết động đến cầu thận làm tăng áp lực lọc, gây tổn thương cho màng lọc.
Khi glucose máu tăng mạn tính, các tế bào nội mô mao mạch cầu thận giảm sản xuất nitric oxide và tăng tiết endothelin-1, dẫn đến co mạch Điều này làm mất cân bằng cơ chế điều hòa ngược cầu - ống thận, làm giảm tưới máu thận, kích hoạt hệ thống RAAS và gia tăng tổng hợp Ang II, từ đó gây co mạch và tăng huyết áp Quá trình kích hoạt RAAS ở cầu thận do tăng glucose máu được mô tả trong Hình 1.1.
Hình 1.1 Tăng glucose máu và quá trình hoạt hoá RAAS dẫn đến tăng hoạt động của AngII ở bệnh thận đái tháo đường 28
Khi nồng độ glucose trong máu cao, sự tổng hợp AGE tăng lên, kích hoạt hệ thống cạnh cầu thận để tăng tiết renin từ các hạt tế bào dự trữ Quá trình này dẫn đến việc sản xuất peptide hoạt động mạnh Ang II, kích thích vỏ thượng thận tiết aldosteron, làm tăng tái hấp thu Na+ và co thắt tiểu động mạch hướng tâm (EA), gây ra tăng huyết áp hệ thống.
Ang II tăng sinh ngay tại thận, hoạt hoá phosphatidylinositol kích hoạt protein kinase C (PKC) và các yếu tố tiền viêm, thúc đẩy quá trình thực bào ngay lớp biểu mô màng đáy cầu thận Do mất cân bằng điều hoà các gốc tự do của ty thể lớp tế bào biểu mô, lớp tế bào này sẽ chết rụng dần gây thoát albumin ra nước tiểu 29,30 Trong giai đoạn đầu của bệnh thận ĐTĐ, albumin niệu có thể xuất hiện thoáng qua và mất đi khi glucose máu được kiểm soát 31
(2) Tổn thương màng lọc cầu thận ở bệnh thận đái tháo đường
Màng lọc cầu thận được cấu tạo bởi ba lớp, cho phép nước và các chất có trọng lượng phân tử thấp hơn albumin đi qua Tuy nhiên, chỉ sau một thời gian ngắn bị tăng glucose máu mạn tính, cấu trúc của màng lọc cầu thận ở bệnh nhân tiểu đường sẽ bị thay đổi, dẫn đến những biểu hiện rõ rệt.
Lớp tế bào nội mô của mao mạch cầu thận chứa glycocalyx, chủ yếu bao gồm glycoprotein, proteoglycan và các protein cấu trúc khác Khi nồng độ glucose trong máu tăng cao cấp tính, lớp tế bào glycocalyx sẽ giãn mỏng Tuy nhiên, nếu glucose máu tăng mạn tính, điện tích màng tế bào sẽ bị thay đổi, dẫn đến sự thay đổi cấu trúc của lớp tế bào nội mô Điều này có thể gây ra sự thoát albumin vào nước tiểu.
Màng đáy cầu thận chủ yếu được cấu tạo từ collagen IV và laminins kết hợp với proteoglycans, cho phép lưu thông huyết tương và các chất hoà tan có kích thước nhỏ hơn albumin Trong giai đoạn đầu của bệnh thận do tiểu đường, lưu lượng máu đến thận tăng, dẫn đến sự gia tăng trọng lượng và kích thước của thận, cùng với sự xuất hiện thoáng qua của albumin niệu Tuy nhiên, quá trình tăng glucose máu mạn tính gây ra sự tăng sinh chất gian mạch, làm dày màng đáy cầu thận một cách không phục hồi và dẫn đến xơ hoá cầu thận Hiện tượng này làm giảm tính chọn lọc của màng đáy cầu thận, khiến albumin thoát ra từ huyết tương vào khoang gian mạch và dẫn đến sự xuất hiện kéo dài của albumin niệu.
Lớp tế bào biểu mô, hay còn gọi là tế bào có chân “hình sao”, phủ lên màng đáy và tạo ra những khe hở khoảng 70A 0 cho dịch lọc đi qua Trong giai đoạn đầu của bệnh thận do đái tháo đường, tế bào có chân phì đại và dần chết đi, dẫn đến việc khe hở mở rộng Sự thay đổi điện tích anion của màng đáy cầu thận cũng là nguyên nhân chính gây thoát albumin vào nước tiểu.
Sự thay đổi cấu trúc màng lọc cầu thận ở giai đoạn đầu của bệnh cầu thận do đái tháo đường (được mô tả trong hình 1.2):
Hình 1.2 Hình ảnh về sự thay đổi cấu trúc hàng rào màng lọc cầu thận 32
Tổn thương màng lọc cầu thận dẫn đến tình trạng dò rỉ albumin huyết tương vào nước tiểu Microalbumin niệu có thể xuất hiện tạm thời và sẽ biến mất khi mức glucose trong máu được kiểm soát về bình thường Tuy nhiên, albumin sẽ tái xuất hiện trong giai đoạn bệnh thận lâm sàng với protein niệu trường diễn, do mức glucose máu cao kéo dài.
(3) Tăng các chất chuyển hoá trung gian ở bệnh thận đái tháo đường
• T ă ng advanced glycation end products (AGE)
Đa hình gen AGT, CMA1, CYP11B2 và cơ chế bệnh học phân tử của bệnh thận đái tháo đường
Đa hình gen nucleotid (SNP) là sự khác biệt trong trình tự nucleotid đơn A, T, C, G giữa các cá thể trong một loài SNP có ứng dụng quan trọng trong nghiên cứu y sinh học, giúp xác định đặc điểm gen cá nhân và đánh giá sự nhạy cảm của gen với các yếu tố môi trường và lối sống Điều này cho phép xác định các yếu tố nguy cơ liên quan đến sự hình thành và phát triển của các bệnh như rối loạn chuyển hóa, bệnh lý tự miễn, bệnh tiểu đường và bệnh thận tiểu đường.
Gen AGT, CMA1 và CYP11B2 chứa các SNP tạo ra isoenzym với động học khác nhau trong chuỗi tín hiệu RAAS, đóng vai trò quan trọng trong việc điều hòa huyết áp và cân bằng nước, điện giải Trong chuỗi tín hiệu RAAS, Ang II được tổng hợp và hoạt động mạnh mẽ ở bệnh nhân tiểu đường thận Khi nồng độ glucose trong máu tăng và lưu lượng máu đến thận gia tăng, renin được tiết ra từ bộ máy cạnh cầu thận để điều chỉnh áp lực cầu thận, chuyển đổi angiotensinogen thành AngI ACE/CMA1 tiếp tục chuyển đổi AngI thành Ang II, điều chỉnh chức năng tim và thận qua việc kích hoạt các thụ thể Ang II Các thụ thể loại I (AT1) của Ang II điều tiết nhiều hoạt động sinh học của RAAS, bao gồm tổng hợp aldosterone, co mạch, tái hấp thu natri, bài tiết kali và tăng huyết áp.
Tóm tắt con đường tín hiệu của gen AGT, CMA1 và CYP11B2 hoạt hoá sinh tổng hợp AngII trên hệ thống RAAS “ được nêu tại hình 1.6”
Hình 1.6 Vai trò của gen AGT, CMA1, CYP11B2 trong chuỗi tín hiệu tổng hợp angiotensin II trên hệ thống renin angiotensin aldosteron
1.2.1.Đa hình tại vị trí M235T của gen AGT
• Tổng quan về enzym angiotensinogen
Angiotensinogen (AGT) là gen mã hóa glycoprotein AGT, với protein này được biểu hiện trong gan và là tiền chất của angiotensinogen Enzym Renin cắt AGT để tạo ra AngI, tiếp đó AngI được chuyển đổi bởi enzym chuyển đổi angiotensin thành AngII, một yếu tố quan trọng trong việc điều hòa huyết áp, cân bằng nước và điện giải Các biến thể của gen AGT có thể làm tăng nhạy cảm với tăng huyết áp và gây rối loạn chức năng thận.
• Tổng quan về gen angiotensinogen
Gen Angiotensinogen (AGT) nằm trên nhiễm sắc thể số 1, vị trí q42.2, với kích thước 13 kb, bao gồm 5 exon và 4 intron, mã hóa cho chuỗi polypeptid 485 acid amin Đặc biệt, đa hình M235T (rs699) trên exon 2 dẫn đến sự thay thế acid amin methionin bằng threonin, có liên quan đến nồng độ angiotensinogen và tăng huyết áp ở người da trắng, đồng thời là yếu tố nguy cơ gây tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường Nghiên cứu của Zhou cho thấy biến thể AGT M235T có mối liên quan ý nghĩa với nồng độ albumin niệu và alen T, giảm nguy cơ phát triển suy thận giai đoạn cuối Tuy nhiên, nghiên cứu ở người da trắng không phát hiện mối liên quan giữa đa hình AGT M235T và bệnh thận đái tháo đường, cho thấy sự khác biệt về nguy cơ mắc bệnh thận giữa các dân tộc châu Âu, châu Á và châu Phi.
Cấu trúc của protein AGT và vị trí đa hình gen AGT M235T (được mô tả tại hình 1.7)
Protein AGT ở người có cấu trúc với 5 exon, trong đó exon 2 mã hóa phần lớn protein Sau khi loại bỏ 33 acid amin, AGT trưởng thành hoạt động với 452 acid amin Dưới tác động của renin, AGT bị phân tách thành một decapetide gọi là Ang I-AGT, chứa 442 acid amin Trong chuỗi phản ứng hoạt hóa, hai vị trí 18 và 138 của peptide này tạo thành cầu nối disulphide giữa Cys 18 và Cys.
Sự thay đổi cấu trúc peptide đã được tạo ra bởi 138), cho phép renin phân cắt và hình thành Ang I, sau đó chuyển đổi thành Ang II nhờ enzym ACE/CMA Vùng UTR là phần chưa được dịch mã, trong khi CDS là trình tự mã hóa.
1.2.2.Đa hình tại vị trí (-1903)G>A của gen CMA1
• Tổng quan về enzym Chymase
Enzym Chymase, được mã hóa bởi gen Chymase 1 (CMA1), là một protein thủy phân quan trọng, chủ yếu được biểu hiện trong tế bào mast và bạch cầu Chymase tham gia vào quá trình giáng hóa protein và đóng vai trò trong nhiều chức năng sinh lý của cơ thể, đặc biệt khi gặp dị nguyên, nó kích thích phản ứng viêm và điều tiết các tuyến dưới niêm mạc Trong hệ tuần hoàn, enzym này chuyển đổi Ang I thành Ang II, thay thế cho enzym chuyển ACE trong hệ thống RAAS Đặc điểm của trục Ang (1-12)/chymase trong tuần hoàn mạch máu khác biệt so với mô kẽ thận, với vai trò độc lập trong tín hiệu sinh lý của Ang II, gây co mạch và tiền rối loạn nhịp tim.
Chymase hoạt động mạnh mẽ gây tổn thương viêm tại tổ chức, dẫn đến sự gia tăng sản xuất nội mạc mạch máu Điều này là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến thất bại trong việc tiếp cận phương pháp bắc cầu nối (Fistule arterio veineuse - FAV) cho lọc máu.
Hình 1.8 mô tả hoạt động của các tín hiệu trên trục Ang (1-12)/Chymase trong mạch máu và tim con người Ở thận, sinh tổng hợp AngII bởi men chuyển ACE chiếm 40% Quan sát mô miễn dịch ở cầu thận của bệnh nhân tiểu đường typ 2 cho thấy hoạt động của CMA1 tăng 10-15 lần so với người bình thường, trong khi ACE chỉ tăng 1-3 lần Các tế bào cơ trơn mạch máu có sự lắng đọng collagen kèm theo hiện tượng viêm cầu thận lan tỏa và xơ cứng mạch với nhiều nốt sần xơ sẹo trên cầu ống thận.
“được mô tả tại hình 1.9”
Hình 1.9 Hình ảnh hoạt động của enzym Chymase và enzym ACE trên tiêu bản mô bệnh học cầu thận của người bệnh thận đái tháo đường 12
Hình ảnh phía trên bên trái cho thấy sự biểu hiện của ACE chủ yếu tập trung ở tế bào biểu mô cầu thận và các tế bào bạch cầu xâm nhập vào khu vực tế bào nội mô cầu thận Hình ảnh phía trên bên phải thể hiện sự phân bố của chymase (CMA) chủ yếu ở màng đáy cầu thận, lan tỏa trên các nốt sần Ở phía dưới bên phải, ACE được phân rải ở tế bào biểu mô cầu thận và ống thận, trong khi hình ảnh phía dưới bên trái cho thấy CMA hoạt động mạnh ở khoang gian mạch cầu thận, nhưng không có mặt trong tế bào biểu mô cầu thận và tế bào ống thận.
• Tổng quan về gen CMA1
The Gen CMA1 gene encodes the serine chymotryptic proteinase, belonging to the S1 peptidase family It is located on the long arm of chromosome 14 at position 14q12, spanning from nucleotide 24,505,346 to nucleotide 24,508,690, with a total size of 3,345 base pairs.
Hình 1.10 Vị trí của gen CMA trên nhiễm sắc thể số 14
Gen CMA1 có 2 đa hình được nhắc đến nhiều nhất, đó là đa hình trên đoạn promoter và đa hình trên đoạn Intron 2
- Đa hình A1625G (hay còn gọi là CMA/A) là đa hình gen trên Intron 2
- Đa hình gen CMA1 (-1903) G>A có nhiều tên gọi khác như rs1800875,
BstXI, G3255A hoặc CMA/B nằm trong đoạn promoter của gen CMA1 Đa hình gen CMA1 (-1903) G>A đã được nghiên cứu và chỉ ra mối liên quan với tổn thương thận và rung nhĩ ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2.
1.2.3.Đa hình tại vị trí (-344)T>C của gen CYP11B2
• Tổng quan về enzym Aldosterone synthase
Enzym Aldosterone synthase đóng vai trò quan trọng trong việc tổng hợp hormon aldosterone, giúp điều chỉnh huyết áp thông qua việc duy trì cân bằng muối và nước trong cơ thể Quá trình tổng hợp aldosterone diễn ra qua ba phản ứng hóa học: chuyển đổi 11-deoxycorticosterone thành corticosterone, tiếp theo là chuyển đổi corticosterone thành 18-hydroxycorticosterone, và cuối cùng là chuyển đổi 18-hydroxycorticosterone thành aldosterone.
Sự thay đổi nồng độ aldosterone, dù tăng hay giảm, đều có thể dẫn đến các vấn đề sức khỏe nghiêm trọng, như hội chứng Conn và tăng huyết áp do cường aldosterone, hoặc bệnh Addison và tăng sản thượng thận bẩm sinh khi nồng độ aldosterone giảm Mức glucose máu cao có thể làm tăng nồng độ aldosterone, dẫn đến sự xâm nhập của đại thực bào trong cầu-ống thận Cường aldosterone cũng thúc đẩy tổng hợp TGF-β và gen collagen IV, gây ra hiện tượng xơ hoá cầu thận.
• Tổng quan về gen CYP11B2
Gen CYP11B2 là gen mã hóa protein cung cấp tín hiệu dẫn truyền tổng hợp enzym aldosterone synthase (còn gọi là corticosterone methyloxidase)
Enzym CYP11B2, được tìm thấy ở tuyến thượng thận, mã hóa cho một thành viên của siêu họ cytochrom P450, là các monooxygenase tham gia vào chuyển hóa thuốc và tổng hợp cholesterol, steroid và các chất béo khác Protein do CYP11B2 mã hóa có hoạt tính steroid 18-hydroxylase, tổng hợp aldosterone và 18-oxocortisol, cũng như hoạt tính 11 beta-hydroxylase Gen CYP11B2 nằm trên nhiễm sắc thể số 8, tại vị trí q24.3, với kích thước 4Mb, bao gồm 9 exon và 2 intron; đa hình -344 T>C (rs1799998) là yếu tố ảnh hưởng đến phiên mã của steroid-1 (SF-1).
Hình 1.11 Vị trí của gen CYP11B2 trên nhiễm sắc thể số 8
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu bao gồm 237 người ở 2 nhóm:
Nhóm nghiên cứu bao gồm 117 bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường typ 2 kèm theo bệnh thận tiểu đường, tất cả đều được chẩn đoán và điều trị ngoại trú tại Khoa Khám bệnh của Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn.
- Nhóm chứng bệnh: gồm có 120 người bệnh ĐTĐ typ 2 không mắc bệnh thận được lựa chọn theo tiêu chuẩn để phân tích đa hình gen AGT M235T, CMA1 (-1903) G>A và CYP11B2 (-344)T>C
Từ đây về sau sẽ gọi tắt là nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh
2.1.1.1 Tiêu chu ẩ n l ự a ch ọ n b ệ nh nhân
- Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 bị bệnh thận ĐTĐ đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận ĐTĐ của Bộ Y tế -2015 47 ;
- Độ tuổi tương đồng với nhóm chứng bệnh;
- Bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ, bệnh thận mạn đã được chẩn đoán trước đó;
- Có đủ hồ sơ khám chữa bệnh tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn;
- Bệnh nhân được giải thích và đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.1.2 Tiêu chu ẩ n lo ạ i tr ừ b ệ nh nhân
- Tăng huyết áp trước khi mắc ĐTĐ;
- Tăng huyết áp: huyết áp tâm thu ≥180mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương
≥120mmHg (theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị cơn tăng huyết áp của Hội Tim mạch Việt Nam- 2018);
- Glucose máu tăng cao: glucose máu ≥15 mmol/L (theo Hướng dẫn chẩn đoán glucose máu tăng cao trong phân loại bệnh ĐTĐ của Bộ Y tế -2015);
- Siêu âm có thận to do giãn đài bể thận hay thận ứ nước hoặc thận nhỏ hơn bình thường;
Bệnh nhân có thể gặp tình trạng tăng bài tiết albumin niệu thoáng qua do nhiều nguyên nhân khác nhau, bao gồm nhiễm khuẩn cấp tính, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, viêm gan, suy gan, và bệnh thận tiến triển nhanh.
- Chưa điều trị bằng các phương pháp thay thế thận suy;
Không nên sử dụng các loại thuốc điều trị có thể ảnh hưởng đến các biến số nghiên cứu, chẳng hạn như chỉ số huyết học và albumin máu Ví dụ, các thuốc ức chế miễn dịch và thuốc điều trị ung thư có thể làm thay đổi kết quả nghiên cứu.
Mẫu DNA không đạt yêu cầu khi nồng độ dưới 20ng/uL hoặc có chất ức chế do quá trình bảo quản và tách chiết không hiệu quả, như mẫu bị lẫn hóa chất tách chiết hoặc mẫu máu chống đông không phải EDTA Trong trường hợp này, quá trình PCR không thể diễn ra và cần phải thực hiện tách chiết lại.
Chọn nhóm chứng bệnh là những đối tượng có tiền sử mắc ĐTĐ typ 2 từ
Theo nghiên cứu UKPDS-64 (2003), những người mắc bệnh tiểu đường typ 2 có thể duy trì sức khỏe thận trong hơn 10 năm mà không gặp phải các vấn đề về thận Nghiên cứu này cung cấp cơ sở khoa học cho việc hiểu rõ diễn tiến tự nhiên của bệnh thận liên quan đến tiểu đường Việc quản lý tốt bệnh tiểu đường có thể giúp ngăn ngừa hoặc làm chậm sự phát triển của bệnh thận.
Nghiên cứu của Katayama S và cộng sự (2011) đã chỉ ra mối liên hệ giữa chứng cứ biến chứng do ĐTĐ tại Nhật Bản thông qua nghiên cứu Japan Diabetes Complications Study (JDCS) Đồng thời, sự tiến triển của albumin niệu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cũng được nhấn mạnh Nghiên cứu của Makuc J và cộng sự (2017) đã phân tích đa hình gen AGT M235T trong nhóm bệnh thận ĐTĐ và nhóm chứng ĐTĐ typ 2 không mắc bệnh thận, góp phần làm rõ hơn về các yếu tố di truyền liên quan đến biến chứng của bệnh.
Nhóm chứng bệnh thực hiện việc hỏi bệnh, khai thác tiền sử, thăm khám và tiến hành xét nghiệm bao gồm creatinin máu, tổng phân tích nước tiểu và định lượng microalbumin niệu nhằm loại trừ khả năng có bệnh lý thận.
- Đối tượng nghiên cứu có đủ hồ sơ khám chữa bệnh tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn
Các đối tượng nghiên cứu trong nhóm chứng bệnh đã được lấy máu toàn phần để tách chiết DNA, sau đó tiến hành phân tích gen AGT M235T, CMA1 (-1903)G>A và CYP11B2 (-344)T>C tương tự như nhóm nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện với 117 bệnh nhân Đái tháo đường typ 2 mắc bệnh thận Đái tháo đường và 120 bệnh nhân Đái tháo đường typ 2 không mắc bệnh thận, được lựa chọn theo quy trình thống nhất với bệnh án mẫu.
2.2.2.Cỡ mẫu Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước tính một tỷ số chênh (odds ratio) trong nghiên cứu bệnh chứng:
Trong nghiên cứu của Prasad và cộng sự, tỷ lệ 20% các cá thể có kiểu gen đồng hợp tử CC được ghi nhận trong nhóm chứng, bao gồm những người bệnh ĐTĐ typ 2 không mắc bệnh thận.
Trong nghiên cứu của Prasad và cộng sự, tỷ lệ 42% các cá thể có kiểu gen đồng hợp tử CC được ghi nhận trong nhóm người bệnh tiểu đường typ 2 có bệnh thận.
Mức độ chính xác tương đối mong muốn được xác định là ε = 0,25, nghĩa là tỷ số chênh OR thu được từ nghiên cứu không được chênh lệch quá 25% so với giá trị OR thực của quần thể.
• α=0,05: Nghiên cứu ở mức ý nghĩa thống kê 5% ứng với độ tin cậy 95% và hệ số = 1,96
Theo công thức đã nêu, với tỷ lệ cỡ mẫu giữa hai nhóm nghiên cứu và chứng bệnh là 1:1, cỡ mẫu tối thiểu cho mỗi nhóm được xác định là 83 bệnh nhân Tuy nhiên, trong thực tế, nghiên cứu đã tuyển chọn được 237 đối tượng đủ tiêu chí, bao gồm 117 bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu (ĐTĐ typ 2 mắc bệnh thận) và 120 người thuộc nhóm chứng bệnh (ĐTĐ typ 2 không mắc bệnh thận).
2.2.3.Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian thực hiện đề tài từ tháng 07/2015 đến tháng 07/2019;
- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn và Trung tâm nghiên cứu Gen – Protein, Trường Đại học Y Hà Nội
2.2.4.Cách tiến hành nghiên cứu
1) Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Thời gian mắc bệnh ĐTĐ typ 2;
- Tiền sử gia đình mắc bệnh ĐTĐ typ 2 và bệnh thận mạn;
- Đặc điểm của bệnh ĐTĐ typ 2 ở đối tượng nghiên cứu (nồng độ glucose máu lúc đói, HbA1C và các loại thuốc hạ glucose máu đang sử dụng);
Tăng huyết áp ở đối tượng nghiên cứu được đặc trưng bởi thời gian mắc bệnh, chỉ số huyết áp tâm thu và tâm trương, cũng như số lượng nhóm thuốc huyết áp đang sử dụng Đặc biệt, việc sử dụng thuốc ức chế ACE/ARB cũng là một yếu tố quan trọng trong quản lý tình trạng này.
- Số lượng tế bào bạch cầu máu;
2) Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận ĐTĐ:
- Tỷ lệ bệnh nhân sử thuốc ức chế ACE và ARB
Các chỉ số tế bào bạch cầu máu ngoại vi bao gồm số lượng bạch cầu, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính, tỷ lệ bạch cầu lympho, nồng độ huyết sắc tố, nồng độ huyết cầu tố và số lượng tế bào hồng cầu Những chỉ số này đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá tình trạng sức khỏe và phát hiện các bệnh lý liên quan đến hệ miễn dịch và máu Việc theo dõi các chỉ số này giúp bác sĩ đưa ra chẩn đoán chính xác và điều trị kịp thời.
Các biến nghiên cứu theo chỉ số ACR bao gồm tuổi, giới tính, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, glucose máu lúc đói, HbA1c, cholesterol máu, triglycerid máu, LDL-C, HDL-C và mức lọc cầu thận Những yếu tố này có vai trò quan trọng trong việc đánh giá sức khỏe và nguy cơ mắc bệnh liên quan đến thận Việc theo dõi các chỉ số này giúp phát hiện sớm các vấn đề sức khỏe và cải thiện chất lượng cuộc sống.
- Đặc điểm của bệnh thận ĐTĐ theo nồng độ ACR và mức lọc cầu thận
1)Đa hình AGT M235T, CMA1 (-1903)G>A và CYP11B2 (-344)T>C:
- Tỷ lệ kiểu gen AGT M235T, CMA1 (-1903)G>A, CYP11B2 (-344)T>C;
Các biến số lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến các kiểu gen AGT M235T, CMA1 (-1903) G>A, CYP11B2 (-344) T>C bao gồm huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương, số lượng thuốc hạ huyết áp đang sử dụng, tỷ lệ thuốc ức chế ACE và ARB, nồng độ ACR, glucose máu lúc đói, HbA1c, creatinin máu, mức lọc cầu thận ước tính, acid uric máu, cholesterol máu, triglycerid máu, LDL-C, HDL-C, CRP, cùng với số lượng tế bào bạch cầu và hồng cầu trong máu của bệnh nhân.
2) Phân tích mối liên quan giữa đa hình AGT M235T, CMA1 (-1903) G>A, CYP11B2 (-344) T>C với các biến số lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận ĐTĐ ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2
2.2.5 Các thông số nghiên cứu kiểm định theo phương pháp tính toán
1)Biến số ngẫu nhiên rời rạc:
Các yếu tố như tuổi tác, giới tính, thời gian mắc bệnh tiểu đường type 2, tiền sử gia đình về bệnh thận mạn, số lượng nhóm thuốc hạ huyết áp và thuốc hạ glucose máu đang sử dụng, cũng như các đa hình gen AGT M235T, CMA1 (-1903) G>A, CYP11B2 (-344) T>C được xem xét Tần số alen được tính theo tỷ lệ phần trăm và so sánh thông qua các phương pháp kiểm định như χ2 và Fisher Exact.
Đa hình gen AGT M235T cho thấy số lượng kiểu gen quan sát dưới 20, từ đó tỷ lệ phần trăm được tính toán và so sánh dựa trên các thuật toán kiểm định Fisher Exact.
2)Biến số ngẫu nhiên liên tục:
Các biến số huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, nồng độ glucose máu lúc đói, HbA1c, ACR, mức lọc cầu thận, acid uric máu, cholesterol máu, triglycerid máu, LDL-C, HDL-C, các chỉ số tế bào máu và nồng độ CRP-hs được tính toán bằng cách lấy trung bình cộng và độ lệch chuẩn Các dãy số liệu này tuân theo phân bố chuẩn và được so sánh trung bình cộng thông qua thuật toán T-student test; trong khi đó, các phân bố không chuẩn được sử dụng Man Whitney test.
Các biến số liên tục được tính trung bình cộng và so sánh giữa các kiểu gen GG, GA, AA của gen CMA1 (-1903)G>A và kiểu gen TT, CT, CC của gen CYP11B2 (-344)T>C Phân tích dữ liệu được thực hiện theo sự phân bố chuẩn bằng thuật toán ANOVA test và theo phân bố không chuẩn bằng Kruskal Wallis test.
Chỉ số nguy cơ OR (Odds Ratio) được tính toán cho các biến số liên tục nhằm so sánh giữa các kiểu gen CMA1 (-1903)G>A và CYP11B2 (-344)T>C Nghiên cứu này phân tích mối liên quan giữa nhóm bệnh và chứng thông qua phương trình hồi quy Logistic.
- Tính hệ số tương quan giữa nồng độ ACR và mức lọc cầu thận bằng hệ số tương quan r
2.2.6.Tiêu chuẩn chẩn đoán và tính toán áp dụng trong nghiên cứu
2.2.6.1 Ch ẩ n đ oán b ệ nh đ ái tháo đườ ng typ 2
Bệnh nhân được chẩn đoán bị bệnh ĐTĐ typ 2 theo tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ của Bộ Y tế-2015 116 khi có ≥ 1 trong 4 tiêu chí như sau:
1) Mức glucose máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/L (≥126mg/dL) Hoặc:
2) Mức glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L (200mg/dL) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống Hoặc:
3) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol theo Liên đoàn Sinh hoá Lâm sàng Quốc tế - IFCC) Hoặc:
4) Có các triệu chứng của ĐTĐ lâm sàng; Mức glucose máu ở thời điểm bất kỳ ≥11,1 mmol/l (200mg/dL)
(Với tiêu chí glucose máu lúc đói và/hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống, thì phải làm hai lần vào hai ngày khác nhau)
Trong nghiên cứu này, các đối tượng nghiên cứu có tiền sử mắc ĐTĐ typ
2 có hồ sơ khám điều trị bệnh ĐTĐ ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn
2.2.6.2 Chẩn đoán bệnh thận đái tháo đường
Bệnh nhân mắc bệnh thận ĐTĐ được chẩn đoán dựa trên tiêu chuẩn của Bộ Y tế năm 2015 Nghiên cứu này tập trung vào các đối tượng đã được xác định mắc bệnh thận ĐTĐ theo các tiêu chuẩn chẩn đoán cụ thể.
Xử lý số liệu
- Số liệu thu thập được xử lý theo thuật toán thống kê trên máy tính bằng phần mềm SPSS 21.0
Trong bài viết này, chúng ta sẽ khám phá cách tính tỷ lệ phần trăm và so sánh các tỷ lệ phần trăm giữa các biến phân loại Đồng thời, chúng ta cũng sẽ kiểm định tính độc lập và tính đồng nhất của các biến này thông qua các thuật toán kiểm định như Khi bình phương (Pearson’s Chi-Square - χ²) và kiểm định Fisher Exact Việc áp dụng các phương pháp này giúp xác định mối quan hệ giữa các biến và đánh giá tính chính xác của dữ liệu trong nghiên cứu.
Để tính số trung bình cộng và độ lệch chuẩn cho các dãy số liệu tuân theo phân bố chuẩn, ta sử dụng thuật toán T-student test để so sánh trung bình cộng Đối với các dãy số liệu không tuân theo phân bố chuẩn, phương pháp Man Whitney test được áp dụng để so sánh hai nhóm.
Để phân tích dữ liệu, chúng ta có thể sử dụng các phương pháp tính toán khác nhau tùy thuộc vào phân bố của dữ liệu Đối với dữ liệu tuân theo phân bố chuẩn, chúng ta có thể tính toán số trung bình cộng và độ lệch chuẩn để hiểu rõ hơn về tính chất của dữ liệu Đồng thời, để so sánh trung bình cộng giữa các nhóm, chúng ta có thể sử dụng thuật toán ANOVA test Trong trường hợp dữ liệu không tuân theo phân bố chuẩn, chúng ta có thể sử dụng Kruskal Wallis test để so sánh trên 2 nhóm hoặc nhiều nhóm.
- Tính chỉ số nguy cơ OR (Odds Ratio) của các thông số liên quan giữa nhóm bệnh và chứng theo phương trình hồi qui Logistic
- Tính hệ số tương quan giữa các thông số bằng hệ số tương quan r Phân loại mức độ tương quan như sau:
- r ≥ 0,7: tương quan rất chặt chẽ
Kết quả kiểm định được đánh giá có ý nghĩa thống kê với giá trị p A có liên quan đến huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ Cụ thể, bệnh nhân mang kiểu gen đồng hợp tử GG có huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương cao hơn đáng kể so với nhóm chứng, với pA
Biến thể CMA1(-1903)G>A với kiểu gen đồng hợp tử GG có liên quan đến nồng độ HbA1c ở bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ Nghiên cứu cho thấy sự khác biệt đáng kể về nồng độ HbA1c giữa nhóm bệnh nhân mang kiểu gen đồng hợp tử GG và nhóm chứng, với pA và nhóm chứng, với giá trị p > 0,05.
Bảng 3.23 Mối liên quan giữa đa hình gen CMA1 (-1903) G>A với mức lọc cầu thận và nồng độ acid uric máu của nhóm nghiên cứu
Biến số Nhóm Kiểu gen CMA1 (-1903) G>A
Biến thể gen CMA1 (-1903) G>A liên quan đến suy giảm chức năng thận, với kiểu gen dị hợp tử GA có mức lọc cầu thận trung bình thấp nhất, khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p0,05.
Bảng 3.24 Mối liên quan giữa đa hình gen CMA1 (-1903) G>A với lipid máu của nhóm nghiên cứu
Biến số Nhóm Kiểu gen CMA1 (-1903) G>A
Biến thể gen CMA1 (-1903) G>A có liên quan đến rối loạn lipid máu ở bệnh nhân tiểu đường và bệnh thận, với kiểu gen dị hợp tử GA cho thấy nồng độ triglycerid, cholesterol và LDL-C máu cao hơn đáng kể so với nhóm chứng, với pA và nồng độ HDL-C máu giữa nhóm nghiên cứu so với nhóm chứng bệnh
Bảng 3.25 trình bày mối liên quan giữa đa hình gen CMA1 (-1903) G>A và nồng độ CRP-hs, cùng với số lượng bạch cầu máu, bạch cầu trung tính và bạch cầu lympho trong nhóm nghiên cứu Các dữ liệu này cho thấy sự ảnh hưởng của gen CMA1 đến các chỉ số huyết học, góp phần vào việc hiểu rõ hơn về vai trò của gen trong các phản ứng viêm và miễn dịch.
Biến số Nhóm Kiểu gen CMA1 (-1903) G>A
*: Independent samples T test ; **: Mann-Whitney test
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm 117 người bệnh thận ĐTĐ và nhóm chứng bệnh gồm 120 người bệnh ĐTĐ typ 2 không mắc bệnh thận
4.1.1.Đặc điểm về tuổi, giới tính và BMI
Theo bảng 3.1, người bệnh thận ĐTĐ có tuổi trung bình là 68,35 tuổi (SD: 8,23), với độ tuổi thấp nhất là 43 và cao nhất là 84 Trong khi đó, nhóm chứng bệnh có tuổi trung bình là 66,43 tuổi (SD: 7,88) Cả hai nhóm nghiên cứu và nhóm chứng đều có tỷ lệ cao người từ 60 tuổi trở lên, lần lượt là 87,2% và 77,5% Không có sự khác biệt đáng kể về độ tuổi giữa hai nhóm với p>0,05, cho thấy đây là một lựa chọn phù hợp cho nghiên cứu.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nhiều nghiên cứu trong nước về bệnh thận ĐTĐ, như nghiên cứu của Hà Thị Hồng Cẩm năm 2015 cho thấy người bệnh có độ tuổi trung bình là 68,8 tuổi, với 48% bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên Nghiên cứu của Trần Thị Ngọc Thư năm 2012 chỉ ra độ tuổi trung bình là 65,19 tuổi Ngoài ra, nghiên cứu quốc tế cũng cho thấy độ tuổi trung bình giữa nhóm bệnh thận ĐTĐ và nhóm chứng tương đồng, ví dụ như nghiên cứu của Jana Makuc tại Slovenia với độ tuổi trung bình lần lượt là 64,75 tuổi và 63,75 tuổi Tuy nhiên, nghiên cứu của Reis KA ở Thổ Nhĩ Kỳ cho thấy độ tuổi trung bình thấp hơn, với nhóm bệnh thận ĐTĐ là 58,39 tuổi và nhóm chứng là 59,06 tuổi.
Tỷ lệ nam giới mắc bệnh thận ĐTĐ cao hơn nhóm chứng (54,9% so với 45,1%), trong khi tỷ lệ nữ giới mắc bệnh thận ĐTĐ thấp hơn (45,9% so với 54,1%) Không có sự khác biệt về giới tính giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng với p>0,05, cho thấy đây là sự lựa chọn hợp lý cho một nghiên cứu có nhóm bệnh và nhóm chứng.
Nhóm nghiên cứu của chúng tôi đã khảo sát 117 bệnh nhân thận ĐTĐ, trong đó 50 nam (42,7%) và 67 nữ (57,3%), cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa hai giới Nghiên cứu của Jana Makuc cũng ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh thận ĐTĐ ở nữ là 47,6% và nam là 52,4% Trong khi đó, nghiên cứu của Hà Thị Hồng Cẩm năm 2015 cho thấy tỷ lệ nữ mắc bệnh cầu thận do ĐTĐ là 31,1%, thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi Tuy nhiên, nghiên cứu của Hà Thị Hồng Cẩm không phát hiện sự khác biệt về tỷ lệ microalbumin niệu giữa nam và nữ (31,1% so với 39,4%) với p>0,05 Điều này cho thấy khả năng mắc bệnh thận ĐTĐ ở nam và nữ là tương đương.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ số khối cơ thể (BMI) trung bình của nhóm nghiên cứu (24,35 ± 2,55 kg/m²) tương đồng với nhóm chứng bệnh (24,03 ± 2,56 kg/m²), không có sự khác biệt đáng kể (p>0,05) Đối tượng nghiên cứu được xác định là thừa cân theo tiêu chuẩn của WHO-2004 cho người Châu Á So với nghiên cứu của Jana Makuc và cộng sự năm 2017 về người da trắng mắc ĐTĐ typ 2, cả hai nhóm bệnh thận ĐTĐ và nhóm ĐTĐ không mắc bệnh thận đều có BMI cao hơn (31,3 ± 4,68 kg/m² so với 30,77 ± 5,0 kg/m²), nhưng vẫn cao hơn so với BMI của đối tượng nghiên cứu của chúng tôi.
Thừa cân, béo phì và tiểu đường typ 2 có thể gây ra rối loạn chuyển hoá, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống và sức khoẻ của người bệnh Một trong những biến chứng thường gặp liên quan đến thận do rối loạn chuyển hoá là tăng lipid máu, tăng huyết áp và tăng bài xuất albumin niệu Nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ giữa chỉ số BMI và nguy cơ tiến triển bệnh thận mạn đến giai đoạn cuối, đặc biệt là ở nam giới thuộc dân tộc Okinawa tại Nhật Bản.
4.1.2.Thời gian mắc đái tháo đường typ 2 và yếu tố gia đình
Thời gian mắc bệnh ĐTĐ typ 2 được ghi nhận từ khi chẩn đoán đến thời điểm nghiên cứu, có thể thay đổi tùy thuộc vào mức độ chăm sóc y tế và vùng miền Điều này khiến thời gian mắc bệnh không phản ánh chính xác thời gian khởi bệnh thực tế, ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu Nhóm nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, trung bình thời gian mắc bệnh ĐTĐ typ 2 là 13,56 ± 5,72 năm, thấp hơn so với nhóm chứng là 15,69 ± 4,90 năm với p