Bệnh Án Và Ca Lâm Sàng

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI Khoa Dược lý – Dược lâm sàng Bộ môn Y học sở BỆNH ÁN VÀ CASE LÂM SÀNG ĐTĐ TYPE – BC TKNV – SỎI NHỎ THẬN TRÁI – VIÊM GAN C – TĂNG MEN GAN/ TS VIÊM TỤY CẤP KHOA NỘI TIẾT Tổ – A3K75 Nhóm sinh viên Trần Quang Huy - 2001289 Hoàng Thị Mai Huyền - 2001293 Trịnh Vũ Mai Khanh - 2001306 HÀ NỘI – 2022 BỆNH ÁN I HÀNH CHÍNH Họ tên: Nguyễn Văn N Tuổi: 47 Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Quốc tịch: Việt Nam Nghề Nghiệp: khác Địa chỉ: Xóm thơn Hịe Nha, Xã Thụy Chinh, Huyện Thái Thụy, Tỉnh Thái Bình Ngày vào viện: 17 20 phút, ngày tháng 11 năm 2022 Mã bệnh án: 222006274 II HỎI BỆNH Lý vào viện: Tiểu nhiều, khát nhiều, gầy sút cân Bệnh sử Cách vào viện khoảng tháng bệnh nhân xuất tiểu nhiều lần , không tiểu buốt, tiểu rắt, khát nước, gầy sút khoảng 4kg/tháng , kèm theo bệnh nhân tê bì bên cẳng bàn tay dạng găng, khơng tê bì, khơng đau chân, khơng đau ngực, khơng cảm thấy khó thở, khơng đau bụng, bệnh nhân khám bệnh viện phát đái tháo đường, bệnh nhân vào viện điều trị Bệnh tình + Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt + Đại tiểu tiện bình thường + Khơng ho, khơng sốt, khơng phù, khơng nhìn mờ + Khơng khó thở, khơng đau đầu + Da niêm mạc hồng hào + Bụng mềm + Tê bì cẳng bàn tay dạng đeo găng + Bàn chân không loét, không chai Tiền sử + Tiền sử thân: Không bị dị ứng thuốc, thức ăn chất khác Đã mắc viêm tụy cấp cách năm Uống rượu nhiều năm + Tiền sử gia đình: Gia đình chưa có phát bất thường III.KHÁM BỆNH Toàn thân + Tình trạng ý thức: Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt + Thể trạng: Gầy Cân nặng: 42kg Chiều cao: 1m65 Chỉ số BMI:15,4 + Nhiệt độ: 370C, không ho, không sốt, không phù Khám nội tiết + Da, lơng, tóc, móng: chưa phát bất thường + Tuyến giáp, tuyến cận giáp, tuyến vú: chưa phát bất thường + Khám mắt: Chưa có phát bất thường Khám phận a) Tim mạch + Nhịp đều, tần số: 101CK/phút + Tiếng tim bình thường, T1,T2 rõ + Huyết áp: 110/80mmHg + Bắt mạch hai bên: mạch chầy trước (mu chân) bên phải, bên trái: khó bắt, ống gót bắt rõ b) Hơ hấp + Phổi RRPN rõ, không ran + Tần số thở: 20 nhịp/phút c) Bụng Bụng mềm d) Thần kinh Khơng có bất thường Không đau đầu e) Cơ - xương - khớp: Chưa phát bất thường f) Các phận khác: Chưa phát bất thường g) Các bất thường khác( loét, hoại tử, ): Chưa phát bất thường IV XÉT NGHIỆM Xét nghiệm sinh hóa máu Ngày 07/11/2022 Kết xét Khoảng tham nghiệm chiếu Định lượng Glucose 19.9 Người lớn: 3.9-6.0 mmol/L Định lượng Creatinin 47 Người lớn: 64-104 µmol/L Đo hoạt độ AST (GOT) 115 < 35 U/L Đo hoạt độ ALT (GPT) 50 < 35 U/L 1875 8.0 – 61 U/L 3.95 < 5.2 mmol/L 2.79 < 2.26 mmol/L Yêu cầu xét nghiệm Đơn vị Sinh hóa Đo hoạt độ GGT (Gama Glutamyl Transferase) Định lượng Cholesterol toàn phần Định lượng Triglycerid Định lượng HDL-C (High density lipoprotein 0.53 >= 0.9 mmol/L 2.15