Báo cáo Seminar Bệnh học Bệnh án khoa Thận Tiết Niệu........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
BỆNH ÁN I HÀNH CHÍNH Họ tên: THÁI THỊ B Tuổi:78 Giới tính: Nữ Nghề nghiệp: Khác Địa chỉ: xã Tường Sơn, huyện Anh Sơn, tỉnh Nghệ An Ngày nhập viện: 03/11/2022 II HỎI BỆNH Lý vào viện : Nôn nhiều Bệnh sử : Cách vào viện tuần, bệnh nhân nôn nhiều, nôn thức ăn, dịch vàng kèm đau bụng thượng vị âm ỉ không lan Bệnh nhân không đau ngực, khơng khó thở,khơng ho khạc đờm, khơng sốt Tiểu buốt, tiểu rắt, nước tiểu vàng Đại tiện phân nát, vàng , lần/ngày Ngày bệnh nhân nôn nhiều, nôn dịch đen, đau bụng quanh rốn, phân lỏng 3lần/ngày, điều trị Bệnh viện Nghệ An 10 ngày không đỡ → nhập viện khoa Thận - Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai ● Bệnh tình tại: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc chậm, khơng sốt, khơng khó thở, khơng đau ngực Tiền sử a Bản thân - Dị ứng thức ăn, thuốc chất khác: Chưa phát bất thường - Tiền sử ( ma túy, rượu, bia, thuốc ): Không - Các bệnh mắc:bệnh nhân tăng huyết áp nhiều năm, điều trị thuốc không rõ loại Viêm ruột cách tháng, điều trị bệnh viện huyện, RLLP máu chưa điều trị thấp khớp năm 16 tuổi b Gia đình : chưa có phát bất thường III KHÁM BỆNH Toàn thân ● Thể trạng: - Cân nặng : 63kg - Chiều cao :1,55m - BMI :26,2 kg/m2 ● BN tỉnh, tiếp xúc chậm ● Da niêm mạc nhợt nhạt ● Không sốt, không đau ngực, khơng khó thở ● Mạch 100l/phút , Huyết áp 144/88 mmHg Các quan ● Thận - Tiết niệu - Sinh dục ● Tuần hoàn - Tim - T1T2 rõ - Khơng có tiếng bất thường ● Hô hấp - RRPN rõ - Phổi không rales ● Tiêu hóa - Bụng mềm - Gan lách khơng sờ thấy - Ấn bụng đau quanh rốn ● Thần kinh - Chưa phát bất thường ● Cơ - xương - khớp - Chưa phát bất thường ● Nội tiết, dinh dưỡng, bệnh lý khác - Chưa phát bất thường IV Chẩn đoán sơ Suy thận cấp, nôn chưa rõ nguyên nhân V XÉT NGHIỆM Công thức máu ● Ngày 3/112022 Yêu cầu xét nghiệm Kết Khoảng tham chiếu Đơn vị Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi ( máy đếm laze) RBC ( Số lượng hồng cầu) 3.92 4.0 - 5.2 T/L HGB (Hemoglobin) 113 120 - 160 g/L HCT ( Hematocrit ) 0.33 0.36 - 0.46 L/L MCV ( Thể tích trung bình HC ) 84.9 80 - 100 fL MCH ( Lượng HGB trung bình HC) 28.8 26 - 34 pg MCHC (Nồng độ HGB trung bình HC) 339 315 - 363 g/L RDW-CV (Phân bố kích thước HC) 12.8 10 - 15 % NRBC#(Số lượng HC có nhân) 0.0 G/L PLT ( Số lượng tiểu cầu) 557 150 - 400 G/L MPV ( Thể tích trung bình HC) 8.3 - 20 fL WBC (Số lượng bạch cầu) 9.60 4.0 - 10.0 G/L NEUT% (Tỷ lệ %BC trung tính) 47.7 45 - 75 % 0-8 % 0-1 % 0-8 % 25 - 45 % 1.8 - 7.5 G/L - 0.8 G/L - 0.1 G/L - 0.8 G/L 1.0 - 4.5 G/L EO% ( Tỷ lệ % BC ưa acid) 23.4 BASO% (Tỷ lệ % BC ưa base) 0.5 MONO% (Tỷ lệ % BC mono) LYM%( Tỷ lệ % BC lympho) NEUT# (Số lượng BC trung tính) 9.5 18.9 4.58 EO# ( Số lượng BC ưa acid) BASO# (Số lượng BC ưa base) 2.25 0.05 MONO# ( Số lượng BC mono) 0.91 LYM#( Số lượng BC lympho) 1.81 LUC# (Số lượng BC lớn không bắt màu) LUC% (Tỷ lệ % BC lớn không bắt màu Tế bào bất thường G/L 0-4 % % Tế bào kích thích % ● Ngày 07/11/2022 Yêu cầu xét nghiệm Kết Khoảng tham chiếu Đơn vị Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi ( máy đếm laze) RBC ( Số lượng hồng cầu) 4.29 4.0 - 5.2 T/L HGB (Hemoglobin) 115 120 - 160 g/L HCT ( Hematocrit ) 0.339 0.36 - 0.46 L/L MCV ( Thể tích trung bình HC ) 78.9 80 - 100 fL MCH ( Lượng HGB trung bình HC) 26,9 26 - 34 pg MCHC (Nồng độ HGB trung bình HC) 340 315 - 363 g/L 10 - 15 % RDW-CV (Phân bố kích thước HC) 19.5 NRBC#(Số lượng HC có nhân) 0.04 PLT ( Số lượng tiểu cầu) 76 MPV ( Thể tích trung bình HC) 10.8 G/L 150 - 400 G/L - 20 fL WBC (Số lượng bạch cầu) 9.6 4.0 - 10.0 G/L NEUT% (Tỷ lệ %BC trung tính) 61.5 45 - 75 % EO% ( Tỷ lệ % BC ưa acid) 0.2 0-8 % BASO% (Tỷ lệ % BC ưa base) 1.0 0-1 % 0-8 % 25 - 45 % MONO% (Tỷ lệ % BC mono) LYM%( Tỷ lệ % BC lympho) 17.3 20.0 NEUT# (Số lượng BC trung tính) 5.9 1.8 - 7.5 G/L EO# ( Số lượng BC ưa acid) 0.0 - 0.8 G/L BASO# (Số lượng BC ưa base) 0.1 MONO# ( Số lượng BC mono) 1.7 - 0.1 G/L - 0.8 G/L 1.0 - 4.5 G/L LYM#( Số lượng BC lympho) 1.9 LUC# (Số lượng BC lớn không bắt màu) LUC% (Tỷ lệ % BC lớn không bắt màu Tế bào bất thường % Tế bào kích thích % G/L 0-4 % XN Đông máu ● Ngày 03/11/2022 Yêu cầu xét nghiệm Kết Khoảng tham chiếu Đơn vị Thời gian prothrombin ( PT : Prothrombin Time), ( Các tên khác TQ; Tỷ lệ Prothrombin ) máy tự động PT (s) 12,5 giây PT (%) 83,8 70 - 140 PT - INR 1,18 0,85 - 1,2 % XN Sinh hóa máu ● Ngày 03/11/2022 Yêu cầu xét nghiệm Kết Khoảng tham chiếu Đơn vị Sinh hóa máu Định lượng Urê 23.5 1.70 - 8.30 mmol/L Định lượng Creatinin 1489 44-80 umol/L ≤ 37 U/L Đo hoạt độ AST (GOT) 15.6 Đo hoạt độ ALT (GPT) 7.9 Định lượng CRP hs ( C Reactive Protein high sesitivity) ≤ 41 2.055 Định lượng Acid Uric 602 U/L ≤ 0.50 mg/dL7 143 - 399 umol/L Định lượng Acid Lactic 0.8 0.70 - 2.50 mmol/L Định lượng Calci toàn phần 2.44 2.15 - 2.55 mmol/L Điện giải Natri 134 133-147 Kali (P) 4.15 3.4 -4.5 Clo 97.3 94 - 110 Miễn dịch Định lượng Troponin T hs 38.21 ≤ 14 ng/L Định lượng NT - proBNP 52.66 xuất huyết tiêu hóa B Suy thận cấp : - Bệnh nhân có dấu hiệu thiểu niệu - Bệnh nhân có tiền sử huyết áp cao nhiều năm khiến cho mạch máu lọc thận chịu áp lực lớn thời gian dài → dễ bị suy yếu hoạt động → cần làm xét nghiệm sinh hóa đánh giá chức thận 19 Câu 2: Tại bệnh nhân định làm điện tâm đồ xét nghiệm định lượng Troponin T? Trả lời: ● Bệnh nhân định làm điện tâm đồ - Bệnh nhân có số BMI=26.2 ⇒ có nguy mắc bệnh tim mạch cao - Bệnh nhân có tiền sử THA nhiều năm , rối loạn lipid máu chưa điều trị ⇒ Làm điện tim đồ để chẩn đoán hay loại trừ bệnh tim mạch có bất thường xảy ● Xét nghiệm định lượng Troponin định BN có nguy nhồi máu tim , BN định làm xét nghiệm có: + Triệu chứng: - Nhịp tim nhanh 100 lần/phút - Nôn nhiều chưa rõ nguyên nhân - Rối loạn tiêu hóa ( ngồi phân lỏng) - Cơn đau thắt ngực khơng điển hình ( đau thượng vị) + Yếu tố nguy - Tuổi : 78 - Thừa cân - Tiền sử tăng huyết áp nhiều năm - Rối loạn lipid máu chưa điều trị Câu 3: Xét nghiệm sinh hóa thấy số acid uric bệnh nhân tăng cao , chẩn đốn bệnh nhân bị Gout khơng? Tại Trả lời: Dựa vào số acid uric chưa đủ điều kiện chẩn đoán bệnh nhân bị gout ● Theo xét nghiệm sinh hố khơng thấy số acid uric cao mà số ure , creatinin bệnh nhân cao , suy chức thận giảm ● Mắc bệnh gout vừa có số nồng độ axit uric máu tăng, kèm với lắng đọng axit uric gây tổn thương khớp Do để chẩn đốn có bị bệnh gout hay không cần khám thực xét nghiệm chẩn đoán cận lâm sàng chuyên sâu để kết luận dựa tiêu chuẩn sẵn có Có xét nghiệm sau : 20