Đang tải... (xem toàn văn)
Báo cáo Seminar Bệnh học Bệnh án khoa Thận Tiết Niệu........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI -*** - BỆNH ÁN - CASE LÂM SÀNG Khoa: Thận – Tiết Niệu Thành viên nhóm - Tổ - A3K75: Nguyễn Thị Phương Thảo - 1901645 Vũ Hải Anh - 2001046 Vũ Thị Kim Cúc - 2001097 Dương Thị Hậu - 2001212 Hà Nội, ngày 25 tháng 11/ 2022 A – BỆNH ÁN MÃ BỆNH NHÂN: 220048042 I HÀNH CHÍNH Họ tên: Tô Thị T Tuổi: 32 Giới tính: Nữ Nghề nghiệp: Khác Địa chỉ: Đơng Kinh - TP Lạng Sơn - Tỉnh Lạng Sơn Ngày vào viện: 01/11/2022 II HỎI BỆNH Lý vào viện: Phù, khó thở Bệnh sử: 10 ngày bệnh nhân mệt, buồn nơn, khó thở, chủ yếu nằm kèm phù tồn thân, tiểu khoảng 500 - 700ml/24h, nước tiểu vàng trong, đại tiện bình thường Đã điều trị bệnh viện tỉnh Lạng Sơn (truyền khối hồng cầu, lọc máu cấp cứu, lợi tiểu, hạ áp), chuyển điều trị bệnh viện Bạch Mai xét điều trị thay Bệnh tình tại: Bệnh nhân tỉnh, khơng sốt Tiền sử: ● Bản thân: Khơng ● Gia đình: Chưa phát ● Dị ứng thuốc, thức ăn, chất khác: Chưa phát ● Rượu bia, ma túy, thuốc lá, thuốc lào: Khơng III KHÁM BỆNH Tồn thân - Tình trạng: BN tỉnh, khơng sốt - Thể trạng: ● Da, niêm mạc: hồng nhạt ● Hạch ngoại vi: không sờ thấy ● Phù nhẹ chi dưới, phù mềm, ấn lõm ● Mạch: 76 l/ph ● HA: 140/80 ● Tiểu ít, khoảng 500ml/ngày Khám quan - Tuần hồn: Khơng đau ngực, khơng khó thở - Hơ hấp: Phổi khơng rale - Tiêu hóa: Bụng mềm - Thần kinh/ Cơ – xương – khớp/ Nội tiết: Chưa phát bất thường - Dinh dưỡng, bệnh lý khác: Chưa phát bất thường Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh thận mạn gđ VCTM, THA IV XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG Huyết học (11:07 01/11/2022) STT Yêu cầu xét nghiệm Kết Khoảng tham chiếu Đơn vị Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (bằng máy đếm laser) RBC (Số lượng hồng cầu) 2.96 4.0 - 5.2 T/L HGB (Hemoglobin) 100 120 - 160 g/L HCT ( Hematocrit) 0.28 0.36 - 0.46 L/L MCV (Thể tích trung bình HC) 95.6 80 - 100 fL MCH (Lượng HGB trung bình HC) 33.8 26 - 34 pg MCHC (Nồng độ HGB trung bình HC) 353 315 - 363 g/L RDW-CV (Phân bố kích thước HC) 13.1 10 - 15 % NRBC# (Số lượng HC có nhân) 0.0 PLT (Số lượng TC) 155 150 - 400 G/L 10 MPV (Thể tích trung bình TC) 9.6 - 20 fL 11 WBC (Số lượng BC) 6.47 4.0 - 10.0 G/L 12 NEUT% (Tỷ lệ % BC trung tính) 81.3 45 - 75 % 13 EO% (Tỷ lệ % BC ưa axit) 0.0 0-8 % 14 BASO% (Tỷ lệ % BC ưa bazơ) 0.0 0-1 % 15 MONO% (Tỷ lệ % BC mono) 9.0 0-8 % 16 LYM% (Tỷ lệ % BC lympho) 9.7 25 - 45 % 17 NEUT# (Số lượng BC trung tính) 5.26 1.8 - 7.5 G/L 18 EO# (Số lượng BC ưa axit) 0.00 - 0.8 G/L 19 BASO# (Số lượng BC ưa bazơ) 0.00 - 0.1 G/L 20 MONO# (Số lượng BC mono) 0.58 - 0.8 G/L 21 LYM# (Số lượng BC lympho) 0.63 1.0 - 4.5 G/L G/L 22 LUC# (Số lượng BC lớn không bắt màu) G/L 23 24 LUC% (Tỷ lệ % BC lớn không bắt màu) Tế bào bất thường % 25 Tế bào kích thích % 0-4 % KL: BN thiếu máu mức độ vừa (80=33.9 Normal 12 Định lượng Protein mmol/L mg/mmol 6.2 g/L KL: Có protein niệu, hồng cầu niệu (ERY>10 cells/uL) => Có thể có hội chứng thận hư Xét nghiệm miễn dịch (14:17 02/11/2022) KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM STT TÊN XÉT NGHIỆM Định lượng Định tính Đơn vị TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ Âm Nghi Dương tính ngờ tính Định lượng kháng thể kháng nhân kháng thể kháng chuỗi kép (ANA Ds DNA) Kháng thể kháng nhân (antiANA) kỹ thuật ELISA Kháng thể kháng dsDNA (antiDs DNA) kỹ thuật ELISA ĐL MPO (pANCA) 0.6 Âm tính Ndx < 0,8 0.8 - 1.2 > 1.2 10.9 Âm tính IU/mL < 20 20 - 30 > 30 18 4 ĐL PR3 (cANCA) 18 Xét nghiệm khác (11:35 01/11/2022) STT Yêu cầu xét nghiệm Kết Thời gian prothrombin máy tự động PT (s) 12.6 PT (%) 82.6 PT - INR 1.19 Khoảng tham chiếu 70 - 140 0.85 - 1.2 Đơn vị giây % Siêu âm - Gan: không to, nhu mô gan tăng âm, không thấy khối khu trú - Tĩnh mạch cửa: khơng giãn, khơng có huyết khối - Đường mật: gan khơng dãn, khơng có sỏi OMC khơng giãn - Túi mật: thành dày bình thường, dịch mật trong, khơng có sỏi - Tụy: kích thước bình thường, nhu mơ tụy đều, ống tụy không giãn - Lách: không to, nhu mơ - Thận phải: kích thước bình thường, nhu mô tăng âm, phân biệt tủy vỏ Đài bể thận khơng giãn, khơng có sỏi Niệu quản khơng giãn - Thận trái: kích thước bình thường, nhu mơ tăng âm, phân biệt tủy vỏ Đài bể thận khơng giãn, khơng có sỏi Niệu quản khơng giãn - Bàng quang: thành nhẵn đều, nước tiểu trong, khơng có sỏi - Buồng trứng hai bên có vài nang, bên phải 21x22mm, bên trái 17x16mm - Có dịch tự ổ bụng KL: Hình ảnh gan nhiễm mỡ Bệnh thận mạn hai bên Ít dịch tự ổ bụng Nang buồng trứng hai bên X-quang: Ngực thẳng, bình thường V KẾT LUẬN Tóm tắt bệnh án BN nữ, 32 tuổi vào viện phù, khó thở 10 ngày bệnh nhân mệt, buồn nơn, khó thở, chủ yếu nằm kèm phù toàn thân Vào viện tỉnh điều trị truyền khối hồng cầu, lọc máu cấp cứu, lợi tiểu, hạ áp Chuyển Bạch Mai xét điều trị thay Sau thăm khám hỏi bệnh phát số hội chứng triệu chứng sau: + Phù nhẹ chi dưới, tiểu ít, khoảng 500ml/1 ngày + Nước tiểu vàng trong, đại tiện bình thường + BN tỉnh, tiếp xúc tốt Xét nghiệm: ● Huyết học HGB: 100g/L 140 < HA tâm thu < 159 mmHg => BN tăng huyết áp độ I theo ISH 2020 + B BN có RBC, HGB, HCT giảm mức bình thường => BN có triệu chứng thiếu máu + C Ở BN, xuất triệu chứng lâm sàng phù nặng toàn thân, protein niệu cao (6,2 g/L), protein máu giảm tương đối thấp (62,9 g/L), albumin máu tương đối thấp (37,4 g/L) tổn thương cầu thận gây thay đổi thước khe lọc cầu thận bệnh viêm cầu thận mạn => BN có hội chứng thận hư Câu 3: Bệnh nhân có bị suy thận khơng ? Nếu có suy thận mạn hay cấp ? Trả lời ● Bệnh nhân có suy thận, biểu hiện: ure, creatinin máu cao, mức lọc cầu thận Thận tổn thương nghiêm trọng + Các triệu chứng lâm sàng: mệt mỏi, buồn nơn, khó thở, phù tồn thân, tiểu + Hình ảnh siêu âm ổ bụng cho thấy thận có nhu mơ tăng âm, phân biệt tủy vỏ => Hình ảnh bệnh thận mạn + BN có hội chứng ure máu tăng triệu chứng điển hình suy thận mạn ứ đọng sản phẩm chuyển hóa + BN có triệu chứng thiếu máu thiếu erythropoietin (Trong nước tiểu: ERY=80>10 cells/uL) Câu 4: Nêu nguyên nhân, đặc điểm, cách điều trị thiếu máu suy thận mạn ? Trả lời: ● Nguyên nhân: + STM làm giảm tổng hợp Erythropoietin => Giảm biệt kích hồng cầu => Hồng cầu chín sớm => Thiếu hồng cầu máu ngoại vi + Ứ đọng sản phẩm chuyển hóa đặc biệt tăng ure máu => Ức chế tủy xương => Giảm tạo hồng cầu + BN bị STM => Đời sống hồng cầu giảm (còn khoảng 60 ngày) + Thiếu Fe3+ ● Đặc điểm: + Thiếu máu khơng hồi phục thiếu máu từ tủy xương + Thiếu máu mạn tính (từ từ ngày) + Mức độ thiếu máu tỷ lệ thuận với mức độ suy thận 10 ● Điều trị: + Bù Erythropoietin: Phải đưa từ vào + Tăng hấp thu sắt: Thức ăn, thuốc, thực phẩm, + Điều trị tăng ure máu: chế độ ăn giảm đạm (0,4g/kg/ngày); loại bỏ ổ hoại tử, chống nhiễm khuẩn; bổ sung viên Ketosteril (uống); lọc máu thận + Không điều trị đời sống hồng cầu giảm Câu 5: Như vậy, thiếu máu suy thận mạn, bệnh nhân điều trị thuốc thuốc sau ? A, Amlor B, Eprex 2000 IU C, BRIOZCAL Trả lời: đáp án B Trong Eprex 2000 IU có Epoetin alfa hormon glycoprotein sản xuất chủ yếu thận để đáp ứng với tình trạng thiếu oxy mơ, yếu tố điều hịa việc sản sinh tế bào hồng cầu=> thuốc định cho người thiếu máu suy thận mạn Câu 6: Bệnh nhân có cần lọc máu hay khơng? Tại sao? Nêu dấu hiệu cần định để lọc máu? Trả lời: Bệnh nhân cần lọc máu mức độ lọc cầu thận bệnh nhân thấp 15 mmol/L (3.94 ml/ph) Người bệnh định lọc máu có điều kiện sau đây: + Ure máu cao + Kali máu cao 6.5 mmol/L xuất rối loạn điện giải, tan máu nặng, phù phổi + Độ lọc cầu thận thấp 6,5 mmol/L + Quá tải thể tích, đe dọa đến tính mạng (Vd: Phù phổi cấp) + Rối loạn chuyển hóa acid-base nặng + Các trường hợp ngộ độc thuốc (Vd: Thuốc ngủ (barbiturat)…) + Suy thận mạn giai đoạn cuối diễn biến đột ngột nên chưa kịp định nối thông động-tĩnh mạch Các buổi lọc máu phải sử dụng đường vào mạch máu tạm thời ● Ưu, nhược điểm: 11 + Ưu điểm: tỷ lệ thành công 95%, giải độc nhanh, an toàn cho bệnh nhân, giúp người bệnh sớm hồi phục sức khỏe, hạn chế nguy tử vong + Nhược điểm: Dễ nhiễm trùng, thời gian để ngắn Câu 8: Hãy phân tích triệu chứng lâm sàng điển hình bệnh nhân có giá trị chẩn đốn suy thận mạn ? Trả lời: ● Bệnh nhân bị thiểu niệu, điển hình lượng nước tiểu ngày ít, khoảng 500 ml/ngày biểu thận có tổn thương ● Bệnh nhân phù chân rối loạn cân nước - điện giải, biểu viêm cầu thận, thường có phù giai đoạn suy thận nặng ● Huyết áp: 140/80 cao, thường gặp 80-90 % bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, làm cho chức thận suy sụp nhanh ● Bệnh nhân mệt mỏi, buồn nôn thận không đào thải hết kali dư thừa gây tăng kali máu Ngoài ra, hội chứng ure máu cao ảnh hưởng đến sức khỏe đường tiêu hóa làm cho bệnh nhân cảm thấy đầy bụng, ăn không ngon dễ bị nôn Thiếu máu khiến bệnh nhân thấy mệt mỏi ● Bệnh nhân khó thở thận khơng lọc thải hiệu gây ứ dịch làm giảm chức phổi Tiếp đó, việc thiếu hụt lượng hồng cầu gây ảnh hưởng đến trình cung cấp oxy cho thể gây nên chứng khó thở Câu 9: Hãy phân tích xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán bệnh thận mạn bệnh nhân ? Trả lời: ● Xét nghiệm huyết học: số lượng hồng cầu (RBC), hemoglobin (HGB) thấp bình thường => Bệnh nhân thiếu máu rõ rệt chức thận bị suy giảm, thận khơng có đủ khả sản sinh erythropoietin (yếu tố kích thích tủy xương sản sinh hồng cầu) => hồng cầu khơng thể biệt hóa thành hồng cầu trưởng thành => thiếu hụt hồng cầu => thiếu máu không hồi phục ● Xét nghiệm Sinh hóa máu điện giải đồ: + Ure, creatinine, acid uric máu cao => hội chứng ure máu cao lâm sàng => triệu chứng suy thận mạn tính (Ure, creatinine, acid uric sản phẩm sinh q trình chuyển hóa đào thải chủ yếu qua thận Do đó, suy thận mạn, thận tổn thương nghiêm trọng làm giảm khả đào thải chất) + Protein máu giảm tương đối thấp (62,9 g/L), albumin máu tương đối thấp (37,4 g/L) => có tổn thương màng lọc cầu thận + ● K tăng (5.8 mmol/L) chức thận đảm nhiệm nephron nguyên vẹn Khi nephron thận bị tổn thương nhiều, số lại khơng đủ để trì định nội mơi gây rối loạn nước, điện giải ● Xét nghiệm nước tiểu: protein niệu (6,2 g/L), hồng cầu niệu (ERY = 80 cells/uL) bệnh lý viêm cầu thận mạn, hội chứng thận hư gây gây thay đổi thước khe lọc cầu thận dẫn tới để lọt tế bào có kích thước lớn qua lỗ lọc cầu thận hồng cầu, phân tử protein 12 ● Mức lọc cầu thận BN giảm 15 ml/ph (3.94 ml/ph/1.73m2 theo phương pháp Jaffe) => Thận tổn thương nghiêm trọng Câu 10: Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân suy thận mạn ? Nêu số loại thuốc cần dùng điều trị cho bệnh nhân trên, tác dụng ? Trả lời: ● Mục tiêu điều trị: + Phát bệnh nhân suy thận mạn từ giai đoạn sớm + Loại bỏ nguyên nhân (nếu có thể) + Tích cực điều trị làm chậm tiến triển suy thận mạn + Điều trị theo dõi biến chứng + Điều trị thay thận kịp thời ● Thuốc điều trị tác dụng: + Amlor 5mg: Làm giảm huyết áp, chống giãn mạch, giảm nguy bệnh mạch vành, giảm nguy đột quỵ + Eprex 2000 IU/0,5ml: Điều trị thiếu máu có liên quan đến suy thận mạn + Ferlatum 800 mg/15ml: Điều trị thiếu sắt + BRIOZCAL: Phịng chống lỗng xương Câu 11: Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có khả dẫn đến biến chứng cường tuyến cận giáp, loãng dưỡng xương, giải thích biến chứng ? Trả lời: ● Loãng dưỡng xương: BN bị suy thận mạn dẫn đến chức thận bị suy giảm => Giảm tiết calcitriol => Giảm hấp thu canxi từ thức ăn vào máu => Tăng giảm phóng canxi xương calcitriol giảm thấp kích thích tuyến cận giáp tiết PTH => Xương ngày thưa, loãng ● Cường tuyến cận giáp: BN bị suy thận mạn dẫn đến chức thận bị suy giảm => Giảm tiết calcitriol => Giảm hấp thu canxi từ thức ăn vào máu => Tăng giảm phóng canxi xương calcitriol giảm thấp kích thích tuyến cận giáp tiết PTH => Cường tuyến cận giáp (1) Đồng thời, Bệnh nhân STM ln ln có xu hướng dư thừa phospho máu mức lọc cầu thận (MLCT) giảm gây giảm lọc giảm tiết phospho thận Tăng phospho máu gây kích thích làm tăng tiết PTH => Cường tuyến cận giáp (2) Bệnh nhân STM, đặc biệt STM giai đoạn cuối có tình trạng đề kháng xương với tác dụng PTH Như vậy, để trì chu chuyển xương bình thường địi hỏi nồng độ PTH phải cao bình thường => Cường tuyến cận giáp (3) KL: Ba yếu tố phối hợp với dẫn đến cường tuyến cận giáp suy thận mạn 13