ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC TRẦN HÀ THƯƠNG ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN VÀ VIỆC HIỆU CHỈNH LIỀU THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA THẬN – TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN E NĂM 2018 KHÓA LUẬN TỐT NG[.]
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC TRẦN HÀ THƯƠNG ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN VÀ VIỆC HIỆU CHỈNH LIỀU THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA THẬN – TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN E NĂM 2018 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Hà Nội - 2019 VN U ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI dP rm TRẦN HÀ THƯƠNG ac y, KHOA Y DƯỢC ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN an VÀ VIỆC HIỆU CHỈNH LIỀU THUỐC ine TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ ed ic TẠI KHOA THẬN – TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN E of M NĂM 2018 ho ol KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC Sc (NGÀNH DƯỢC HỌC) Người hướng dẫn 1: PGS.TS DƯƠNG THỊ LY HƯƠNG Người hướng dẫn 2: ThS NGUYỄN TRUNG NGHĨA Co py rig ht @ Khóa: QH.2014.Y Hà Nội - 2019 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma LỜI CẢM ƠN ac y, Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành sâu sắc tới: VN U Trong q trình hồn thành khóa luận tốt nghiệp này, nhận nhiều giúp đỡ thầy cô, anh chị bạn dP rm PGS.TS Dương Thị Ly Hương – Bộ môn Dược lý – Dược lâm sàng, Khoa Y Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội ThS Nguyễn Trung Nghĩa - Trưởng Khoa Dược, Bệnh viện E an Là thầy cô tận tình bảo, hướng dẫn, đồng hành, giúp đỡ tơi suốt q trình thực khóa luận ed ic ine Tôi xin gửi lời cám ơn tới DS Vũ Hồng Ngọc - Khoa Dược, Bệnh viện E, người chị quan tâm, bảo giúp đỡ từ ngày đầu thực đề tài of M Tôi xin cám ơn Bệnh viện E, cụ thể phòng Kế hoạch – Tổng hợp, khoa Thận – Tiết niệu, khoa Dược, phòng Lưu trữ hồ sơ bệnh án Bệnh viện E tạo điều kiện để tơi thực khóa luận Sc ho ol Tôi xin gửi lời cám ơn tới Ban giám hiệu, phòng ban khoa Y Dược Đại học Quốc Gia Hà Nội tồn thể thầy giáo trường cho kiến thức quý báu suốt năm năm học tập rèn luyện khoa Hà Nội, ngày 10 tháng 05 năm 2019 Sinh viên Trần Hà Thương Co py rig ht @ Cuối cùng, xin gửi lời cám ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè ln sát cánh động viên tơi lúc khó khăn PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Actual Body Weight – trọng lượng thể thực tế ADQI Acute Dialysis Quality Initiative AKIN Acute Kidney Injury Network BSA Body Surface Area – diện tích bề mặt thể CG Phương trình Cockcroft Gault dP rm ac y, ABW Chronic Kidney Disease – suy thận mạn CKD Phương trình Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration an CKD-EPI Clearance creatinine – độ thải creatinin FDA Cục Quản lý Thực phẩm Dược phẩm Hoa Kỳ GFR Glomerular Filtration Rate – mức lọc cầu thận HCL Hiệu chỉnh liều M ed ic ine Clcr Kidney Disease Improving Global Outcomes KDOQI Kidney Disease Outcomes Quality Initiatives Phương trình Modification of Diet in Renal Disease ho ol MDRD of KDIGO Sc NKDEP National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative @ NKF KDOQI Bệnh thận Quốc gia Hoa Kỳ Pharmacokinetic - dược động học RIFLE Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage kidney disease Scr Nồng độ creatinin huyết Co py rig ht PK PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ac y, Chương TỔNG QUAN 1.1 Đại cương suy thận dP rm 1.1.1 Vài nét sinh lý thận 1.1.2 Đánh giá chức thận 1.1.3 Ảnh hưởng suy thận đến trình dược động học 13 1.2 Hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận 14 an 1.2.1 Nguyên tắc hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận 15 ine 1.2.2 Các phương pháp hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận 16 1.3 Vài nét địa điểm nghiên cứu 16 ed ic Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 M 2.1 Đối tượng nghiên cứu 18 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 18 of 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 18 ho ol 2.2 Phương pháp nghiên cứu 18 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 18 Sc 2.2.2 Các tiêu chí đánh giá 18 @ 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 20 ht 2.2.4 Các tiêu nghiên cứu 21 rig 2.3 Phương pháp xử lý số liệu 21 py Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22 Co 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 22 3.1.1 Kết sàng lọc bệnh án 22 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 23 VN U 3.2 Đặc điểm chức thận bệnh nhân 24 3.2.1 Đánh giá chức thận theo giai đoạn suy thận 24 ac y, 3.2.2 So sánh ước tính chức thận theo hai phương trình CG MDRD 25 dP rm 3.3 Đặc điểm hiệu chỉnh liều thuốc cho bệnh nhân suy thận 28 3.3.1 Tỷ lệ loại thuốc sử dụng bệnh nhân 28 3.3.2 Tỷ lệ lượt kê không hiệu chỉnh liều phù hợp 32 Chương 4: BÀN LUẬN 34 an KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 38 ine TÀI LIỆU THAM KHẢO Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ic PHỤ LỤC PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma Tên bảng Trang Bảng 1.1 Chức thận Bảng 1.2 Phân loại giai đoạn suy thận cấp theo KDIGO Bảng 1.3 Các tiêu chuẩn RIFLE chẩn đoán phân loại suy thận cấp Bảng 1.4 Tiêu chuẩn AKIN chẩn đoán phân loại suy thận cấp Bảng 1.5 Chẩn đoán suy thận mạn theo mức lọc cầu thận albumin niệu Bảng 2.1 Phân loại giai đoạn suy thận theo KDIGO 19 Bảng 3.1 ine Bảng VN U DANH MỤC CÁC BẢNG Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 23 Bảng 3.2 Kết đánh giá chức thận bệnh nhân 25 Bảng 3.3 Kết ước tính chức thận theo nhóm nghiên cứu 26 Bảng 3.4 Số lượt kê số lượt hiệu chỉnh liều không phù hợp hoạt chất 29 ac y, dP rm an ed ic M of ho ol Số lượt kê tỷ lệ lượt kê hiệu chỉnh liều không phù hợp 32 Co py rig ht @ Sc Bảng 3.5 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma Tên hình Hình 3.1 Kết sàng lọc bệnh án Hình 3.2 Tương quan Clcr eGFR Trang 22 28 Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ic ine an dP rm ac y, Hình VN U DANH MỤC CÁC HÌNH PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma ĐẶT VẤN ĐỀ dP rm ac y, VN U Suy giảm chức thận vấn đề sức khỏe vô quan trọng, đặc biệt suy thận giai đoạn cuối gánh nặng cho người bệnh điều trị thay thận Thận quan xuất thuốc chủ yếu thể, suy giảm chức thận dẫn tới giảm đào thải thuốc gây tích lũy làm tăng độc tính thuốc, từ ảnh hưởng đến hiệu an toàn điều trị cho người bệnh Đánh giá chức thận việc làm thiếu, qua giúp đánh giá khả hoạt động phát dấu hiệu bất thường thận để định hướng điều trị cho người bệnh ed ic ine an Bên cạnh đó, thực hành lâm sàng, việc sử dụng thuốc bệnh nhân suy thận cần đặc biệt ý Thực tế, nghiên cứu hồi cứu tiến hành số nước giới cho thấy việc hiệu chỉnh liều thuốc cho bệnh nhân suy thận không phù hợp lên tới 50% Tương tự, bệnh viện Bạch Mai kết nghiên cứu hiệu chỉnh liều kháng sinh cho bệnh nhân suy thận năm 2018 cho thấy tỷ lệ liều không phù hợp dao động từ 39-73% theo tài liệu đối chiếu khác [3] ho ol of M Khoa Thận-Tiết niệu Bệnh viện E khoa điều trị có số lượng bệnh nhân lớn, việc đánh giá chức thận cách xác hiệu chỉnh liều thuốc phù hợp cá thể người bệnh để đảm bảo hiệu điều trị điều cần thiết Trên sở đó, chúng tơi tiến hành đề tài Sc “Đánh giá chức thận việc hiệu chỉnh liều thuốc bệnh nhân điều trị nội trú Khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện E năm 2018” với mục tiêu: ht @ Đánh giá chức thận theo độ thải creatinin mức lọc cầu thận bệnh nhân điều trị nội trú Khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện E Co py rig Đánh giá việc hiệu chỉnh liều thuốc bệnh nhân điều trị nội trú Khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện E PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma Chương TỔNG QUAN VN U 1.1 Đại cương suy thận 1.1.1 Vài nét sinh lý thận Chức thận dP rm (1) Thải trừ sản phẩm cặn bã chất độc: ac y, Thận quan việc giữ định nội mơi thể, chức thận chia làm nhóm chức [6]: Các chất cặn bã q trình chuyển hóa chất độc ngoại sinh hấp thu từ đường tiêu hóa phần lớn tiết ngồi qua thận (2) Điều hịa cân nước điện giải: ine an Điều hòa cân thể tích dịch thể dựa lượng dịch xuất nhập Điều hòa nồng độ chất điện giải máu Na+, Cl-, K+,… ed ic (3) Cân nội tiết: Thận tham gia vào hệ thống hormon thể: M Renin: Do tế bào cạnh cầu thận tiết ra, tham gia vào hệ thống reninangiotensin-aldosteron điều hòa huyết áp Sc ho ol of Chuyển hóa canxi: Thận tham gia q trình chuyển hóa canxi cách hydroxyl hóa 25-(OH)canxiferol thành 1,25-(OH)2canxiferol (canxitriol) Đây chất chuyển hóa cịn hoạt tính vitamin D hoạt động tế bào ống thận Co py rig ht @ Erythropoietin: Các tế bào biểu mô quanh ống thận sản xuất erythropoietin Chất có vai trị quan trọng sản sinh hồng cầu thận bị thiếu máu nhờ khả kích thích tạo tế bào tiền hồng cầu từ tế bào gốc, kích thích tổng hợp hemoglobin kích thích vận chuyển hồng cầu lưới từ tủy xương máu ngoại vi PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U Bảng 1.1 Chức thận Chi tiết Thải trừ sản phẩm cặn bã chất độc Có nguồn gốc carbohydrat: nước, acid; Sản phẩm thải Nitơ: urea creatinine, uric acid, guanidine, amines,…; Khác: sulphate, phosphate, exogenous toxins,… Điều hòa cân nước điện giải Lượng nước toàn thể; Áp lực thẩm thấu huyết tương; pH máu; Điện giải: Na+, K+, Ca++, Mg++, Cl-, bicarbonat,… an dP rm ac y, Chức ine Điều hồ huyết áp; Chuyển hố canxi xương; Sản sinh hồng cầu ed ic Cân nội tiết ho ol of M Trong sản phẩm thải trừ thận, ure sản phẩm thải nitơ từ chuyển hóa protein mức độ máu cung cấp số hữu ích chức thận Sự phân hủy acid nucleic tạo urate, tiết cách tích cực chuyển hóa bắp tạo creatinin, sử dụng số chức thận [31] @ Sc Creatinin sản phẩm cuối q trình chuyển hóa bắp thể, creatinin lưu thơng huyết tương người có chức thận bình thường với nồng độ xấp xỉ mg% đào thải khỏi thể thận [32] py rig ht Độ thải thận (Clearance – Cl) với chất định nghĩa thể tích huyết tương chứa chất qua thận thận loại bỏ hồn tồn chất đơn vị thời gian [5] Co Mức lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate – GFR) định nghĩa thể tích dịch lọc ban đầu (nước tiểu đầu) lọc qua cầu thận đơn vị thời gian [5] PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U Trên lâm sàng, không thực đo trực tiếp GFR, mà phải gián tiếp qua độ thải thận với chất Trường hợp chất thỏa mãn điều kiện: [5] Khơng bị ống thận tái hấp thu hay tiết Khơng bị chuyển hóa lịng ống thận ac y, Được lọc tự qua cầu thận dP rm Khi đó, độ thải mức lọc cầu thận, dùng để xác định mức lọc cầu thận chất thỏa mãn điều kiện lượng chất có mặt nước tiểu đầu sau lọc qua cầu thận lượng xuất nước tiểu cuối [5] of M ed ic ine an Trên sở đó, chất inulin, manitol, thiosulfat, creatinin thường sử dụng lâm sàng để đánh giá mức lọc cầu thận Trong đó, phương pháp ước tính độ thải mức lọc cầu thận qua creatinin huyết ngày sử dụng phổ biến kỹ thuật đơn giản so với phương pháp dùng inulin, manitol, thiosulfat creatinin chất tự nhiên sinh thể thoái biến creatin Độ thải creatinin (Clcr) sử dụng để theo dõi chức thận thơng số có giá trị để tính tốn chế độ liều dùng thuốc bệnh nhân cao tuổi người bị rối loạn chức thận [5] Co py rig ht @ Sc ho ol Rối loạn chức thận Suy chức thận (hay rối loạn chức thận) bao gồm rối loạn chức cầu thận, rối loạn chức ống thận, phối hợp rối loạn chức đồng thời cầu thận ống thận [6] (1) Rối loạn chức cầu thận: Nguyên nhân dẫn tới tượng giảm lưu lượng máu đến cầu thận, viêm mao mạch cầu thận, tắc nghẽn đường dẫn niệu sau thận Chức cầu thận chức lọc Do đó, suy chức cầu thận làm giảm mức lọc cầu thận gây ứ đọng chất cần đào thải Thể tích dịch lọc cầu thận giảm làm tăng tái hấp thu ống lượn gần làm giảm tiết acid, kali ống lượn xa PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma Hậu rối loạn chức cầu thận là: VN U Thiểu niệu, tăng thể tích tuần hồn, tăng ure máu, tăng phosphat máu, tăng uric máu giảm lượng lọc tăng tái hấp thu an dP rm ac y, Tăng kali máu toan máu giảm tiết ống thận (2) Rối loạn chức ống thận: Chức ống thận tái hấp thu có chọn lọc nước, chất điện giải số chất cần thiết khác Do đó, suy chức ống thận đào thải nước tiểu mức (đa niệu) kèm theo chất điện giải chất dinh dưỡng Do không tái hấp thu nên kali bị đào thải nhiều, dẫn tới rối loạn bơm trao đổi natri–kali–acid Mặt khác làm giảm tiết acid dẫn đến toan máu Hậu rối loạn chức ống thận là: Đa niệu giảm tái hấp thu nước natri ine Giảm kali máu, phosphat máu Nước tiểu có albumin, glucose, phosphat giảm tái hấp thu chất ed ic Toan máu giảm tiết Định nghĩa: of Suy thận cấp M 1.1.2 Đánh giá chức thận Co py rig ht @ Sc ho ol Suy thận cấp tình trạng giảm chức thận đột ngột kéo dài vài vài ngày, dẫn đến giảm mức lọc cầu thận, ứ đọng sản phẩm chuyển hóa nitơ (ure, creatinin) sản phẩm trình chuyển hóa khơng nitơ (điện giải, kiềm toan) Các rối loạn phụ thuộc vào mức độ thời gian kéo dài tình trạng suy thận mà có biểu toan chuyển hóa, tăng kali máu, thừa dịch thể, suy thận cấp nặng đồng thời với nguyên nhân dẫn tới suy đa quan rối loạn đông máu, tổn thương phổi, tổn thương não ảnh hưởng huyết động [2] PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma Chẩn đoán phân loại: VN U Suy thận cấp chia thành giai đoạn dựa vào nồng độ creatinin huyết (Scr) lượng nước tiểu theo phân loại KDIGO (năm 2012) trình bày bảng 1.2 [27] Creatinin huyết Giai đoạn Tăng 1,5-1,9 lần so với mức tăng ≥0,3 mg/dl (≥26,5 μmol/L) Giai đoạn Tăng 2,0-2,9 lần so với mức Giai đoạn Tăng 3,0 lần so với mức tăng 4,0 mg/dl (353,6 μmol/L) bắt đầu điều trị thay thận bệnh nhân lần mức tăng Scr ≥ 0,5 mg/dl đến giá trị ≥4 mg/dl GFR giảm >75% 12 vô niệu >12 L-thận chức Cần thay thận > tuần E-giai đoạn cuối Cần thay thận > tháng ed ic ine an dP rm R-nguy of M Việc tăng Scr RIFLE phải xảy đột ngột (trong vòng 1-7 ngày) trì (>24 giờ) Co py rig ht @ Sc ho ol Các tiêu chuẩn RIFLE sau sửa đổi AKIN (Acute Kidney Injury Network) cách thêm mức tăng nồng độ creatinin huyết tuyệt đối lên ≥0,3 mg/dl, rút ngắn thời gian tăng nồng độ creatinin huyết từ ngày đến không 48 loại bỏ tiêu chí hậu Tiêu chuẩn AKIN chẩn đoán phân loại suy thận cấp trình bày bảng 1.4 [25] PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma Bảng 1.4 Tiêu chuẩn AKIN chẩn đoán phân loại VN U suy thận cấp Nồng độ creatinin huyết (Scr) Giai đoạn Tăng Scr ≥ 0,3 mg/dl tăng Scr ≥ 150-200% so với mức Giai đoạn Tăng Scr > 200-300% so với mức Giai đoạn Tăng Scr > 300% so với mức Scr ≥ mg/dl kèm theo tăng đột ngột ≥ 0,5 mg/dl có thay thận dP rm ac y, Giai đoạn an Sự gia tăng Scr AKIN phải xảy vòng chưa đầy 48 ine Suy thận mạn Định nghĩa: M ed ic Suy thận mạn (Chronic Kidney Disease-CKD) bất thường cấu trúc chức thận, kéo dài tháng ảnh hưởng lên sức khỏe người bệnh [1] of Chẩn đoán phân loại: Co py rig ht @ Sc ho ol Theo hướng dẫn Hội Thận học Quốc tế (Kidney Disease Outcomes Quality Initiatives-KDOQI) năm 2012, suy thận mạn phân loại theo mức lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate-GFR) (G1-G5) albumin niệu (A1A3) bảng 1.5 [28] PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U Bảng 1.5 Chẩn đoán suy thận mạn theo mức lọc cầu thận albumin niệu A1 A3 Tăng trung bình Tăng nhiều 300mg/g >30mg/mmol dP rm A2 Bình thường tăng nhẹ ac y, Phân loại theo albumin niệu Giảm nhẹ ine G2 ≥90 ed ic G1 Bình thường tăng an