Bài viết Tác động của hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng trong việc hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân suy thận điều trị nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Yên Phong trình bày phân tích hiệu quả hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDSS) trong hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân suy thận điều trị nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Yên Phong.
JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY Vol.17 - No4/2022 DOI: … Tác động hệ thống hỗ trợ định lâm sàng việc hiệu chỉnh liều thuốc bệnh nhân suy thận điều trị nội trú Trung tâm Y tế huyện Yên Phong Impact of clinical decision support systems of drug dosage in inpatients with renal failure in Yen Phong General Hospital Lê Thị Bạch Như*, Phạm Văn Huy**, Quách Thị Ánh Tuyết***, Nguyễn Việt Hùng****, Nguyễn Tứ Sơn****, Nguyễn Thành Hải**** * Trung tâm Y tế huyện Yên Phong, Bắc Ninh, ** Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, *** Bệnh viện Thanh Nhàn, Hà Nội, **** Trường Đại học Dược Hà Nội Tóm tắt Mục tiêu: Phân tích hiệu hệ thống hỗ trợ định lâm sàng (CDSS) hiệu chỉnh liều thuốc bệnh nhân suy thận điều trị nội trú Trung tâm Y tế huyện Yên Phong Đối tượng phương pháp: Thiết kế nghiên cứu can thiệp có so sánh trước sau, giai đoạn 1: Hồi cứu bệnh án bệnh nhân điều trị nội trú Trung tâm Y tế Yên Phong từ tháng 10/2020 đến tháng 12/2020, giai đoạn 2: tiến cứu sau triển khai tích hợp CDSS can thiệp dược sĩ từ tháng 01/2022 đến tháng 03/2022 Kết quả: Trong 401 bệnh án hồi cứu chọn vào nghiên cứu có 186 bệnh án cần hiệu chỉnh liều thuốc Số lượt thuốc cần hiệu chỉnh liều 280/2531 tổng số lượt thuốc (chiếm 11,1%) Trong có 107 lượt thuốc hiệu chỉnh liều không phù hợp, chiếm 38,2%, tỷ lệ bệnh nhân hiệu chỉnh liều không phù hợp 41,4% thuốc kê với liều không phù hợp theo chức thận cao là: colchicin, spironolacton, pregabalin, piroxicam, aspirin Sau tích hợp lên phần mềm kê đơn, có 310 cảnh báo xuất 50 bệnh nhân, tỷ lệ hủy bỏ cảnh báo 4,5%, CDSS kết hợp với can thiệp dược sĩ làm giảm tỉ lệ lượt thuốc tỉ lệ bệnh nhân hiệu chỉnh liều không phù hợp xuống 19,7% 28,0% thuốc cảnh báo nhiều là: Spironolacton, levofloxacin, bambuterol, cefamandol, rivaroxaban Kết luận: CDSS phối hợp với hoạt động dược lâm sàng giúp làm giảm tỷ lệ lượt thuốc bệnh nhân suy thận hiệu chỉnh liều không phù hợp Trung tâm Y tế huyện Yên Phong Từ khóa: Hiệu chỉnh liều, suy thận, can thiệp dược lâm sàng Summary Objective: To analyze the impact of a clinical decision support system for drug dosage in inpatients with renal failure in Yen Phong general hospital Subject and method: before-after study Phase 1: retrospective study on medical records of inpatients treated at Yen Phong Medical Center from October 2020 to December 2020 Phase 2: Prospective study on medical records after implementing CDSS integration and clinical pharmacist’ interventions from 01/2022 đến tháng 03/2022 Result: Phase 1, there were 186 out of 401 medical records needed dose adjustment The number of drugs whose doses needed to be adjusted is 280 out of 2531 There were 107 times of inappropriate dosages, accounting for 38.2%; and the proportion of patients having inappropriate dose adjustment was 41.4% The most frequent drugs prescribed with Ngày nhận bài: 16/5/2022, ngày chấp nhận đăng: 24/5/2022 Người phản hồi: Nguyễn Thành Hải, Email: haint@hup.edu.vn - Trường Đại học Dược Hà Nội 128 JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY Vol.17 - No4/2022 DOI: … inappropriate doses according to the renal function were colchicin, spironolacton, pregabalin, piroxicam and aspirin Phase 2: 310 alerts appeared in 50 patients and the proportion of alert cancellation was 4.5% CDSS combined with clinical pharmacy activities reduced the rate of medication turns and the proportion of patients with inappropriate dose adjustment down to 19.7% and 28.0%, respectively The drugs with the most alerts are spironolacton, levofloxacin, bambuterol, cefamandol and rivaroxaban Conclusion: CDSS combined with clinical pharmacy activity helps to reduce the rate of drug administration and patients with renal impairment who receive inappropriate dose adjustment Keywords: Dose adjustment, renal failure, clinical intervention Đặt vấn đề Suy thận vấn đề quan trọng trở thành gánh nặng kinh tế tồn cầu, ước tính có khoảng 10 triệu người chết hàng năm bệnh thận [10] Trên bệnh nhân suy giảm chức thận, dược động học nhiều loại thuốc thay đổi dẫn đến tác dụng liều thơng thường thuốc thay đổi [4] Trên bệnh nhân không hiệu chỉnh liều thuốc phù hợp thường gây độc tính thuốc [5] Vì vậy, thực hành lâm sàng cần giải pháp để nhắc nhở bác sĩ cần hiệu chỉnh liều theo chức thận bệnh nhân Hệ thống hỗ trợ kê đơn điện tử hay gọi hệ thống hỗ trợ định lâm sàng phần mềm kê đơn (CDSS) nhiều nghiên cứu chứng minh giúp cải thiện việc kê đơn, giảm thiểu sai sót liên quan đến thuốc tối ưu liều thuốc bệnh nhân suy thận cách thông tin kịp thời cho người kê đơn tình trạng bệnh nhân đưa khuyến cáo sử dụng thuốc [7] Nghiên cứu Chertow so sánh tỷ lệ kê đơn không phù hợp 7490 bệnh nhân suy thận nhập viện giai đoạn: giai đoạn sử dụng phần mềm kê đơn thông thường giai đoạn can thiệp (tích hợp CDSS), chứng minh có giảm đáng kể đơn thuốc khơng phù hợp: Từ 70% (n = 6.298/8.950) nhóm đối chứng xuống 49% (n = 2714/5.490) nhóm can thiệp (p 90 G2 60-89 G3a 45-59 G3b 30-44 G4 15-29 G5 < 15 * *GFR ước tính cơng thức MDRD biến số Đánh giá tính phù hợp việc hiệu chỉnh liều: Giá trị eGFR eCrCl gần thời gian sử dụng thuốc dùng để đánh giá việc hiệu chỉnh liều thuốc Quy ước thời gian kê thuốc thời gian có kết xét nghiệm xác nhận từ hồ sơ bệnh án Thuốc đánh giá có liều dùng phù hợp theo chức nặng thận liều dùng kê nằm khoảng liều khuyến cáo tương ứng với giá trị eGFR eCrCl bệnh nhân theo danh mục thuốc hội đồng thuốc điều trị phê duyệt Mỗi thuốc đợt điều trị bệnh nhân tính lượt thuốc kê Phương pháp thu thập xử lý số liệu Số liệu nhập xử lý phần mềm SPSS 20.0 để tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn (nếu phân phối chuẩn); giá trị trung vị (giá trị nhỏ - min, giá trị lớn - max) (nếu phân bố không chuẩn), tỷ lệ biến số 131 Đặc điểm Số lượng (tỷ lệ %) trung vị (min; max) Tuổi Độ tuổi 18 - 29 Độ tuổi 30 - 39 Độ tuổi 40 - 59 Độ tuổi ≥ 60 71 (19; 98) (0,7%) (2,2%) 58 (14,5%) 331 (82,5%) Giới tính Nam Nữ 127 (31,7%) 274 (68,3%) Giai đoạn suy thận Giai đoạn 3a Giai đoạn 3b Giai đoạn Giai đoạn 289 (72,1%) 84 (20,9%) 23 (5,7%) (1,2%) Thời gian nằm viện (1; 19) Số lượng thuốc bệnh án ≤4 5-7 ≥8 (1; 17) 133 (33,2%) 145 (36,2%) 123 (30,6%) Trong mẫu nghiên cứu, bệnh nhân nữ giới chiếm đa số với tỷ lệ 68,3% Trung vị độ tuổi bệnh nhân cao 71 tuổi Trong đó, bệnh nhân có độ tuổi từ 60 chiếm đa số, lên đến 82,5% Suy thận mức độ 3a giai đoạn có số lượng bệnh án nhiều nhất, chiếm 72,1%, mức độ chiếm 1,2% Thời gian nằm viện số lượng thuốc trung bình sử dụng đợt điều trị có trung vị ngày thuốc TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Tập 17 - Số 4/2022 3.1.2 Tỷ lệ lượt thuốc, bệnh nhân không hiệu chỉnh liều phù hợp Bảng Số lượt thuốc, bệnh nhân hiệu chỉnh liều không phù hợp Đặc điểm Số lượt thuốc cần hiệu chỉnh liều (n = 2531) Lượt thuốc hiệu chỉnh liều không phù hợp/ tổng số lượt thuốc cần hiệu chỉnh liều (n = 280) Số lượng bệnh nhân cần hiệu chỉnh liều (n = 401) Bệnh nhân hiệu chỉnh liều không phù hợp/tổng số bệnh nhân cần hiệu chỉnh liều (n = 186) Số lượng Tỷ lệ % 280 11,1 107 38,2 186 46,4 77 41,4 DOI:… Kết cho thấy 401 bệnh án chọn vào nghiên cứu có 186 bệnh nhân cần hiệu chỉnh liều thuốc (chiếm 46,4%) Số lượt thuốc cần hiệu chỉnh liều 280/2531 tổng số lượt thuốc (chiếm 11,1%) Trong có 107 lượt thuốc hiệu chỉnh liều không phù hợp, chiếm 38,2% Trong đó, tỉ lệ bệnh nhân hiệu chỉnh liều không phù hợp chiếm 41,4% 3.1.3 Đặc điểm hiệu chỉnh liều không phù hợp thuốc Đặc điểm hiệu chỉnh liều không phù hợp thuốc kèm mức độ thể chi tiết Bảng 4: Bảng Số lượt kê hiệu chỉnh liều không phù hợp thuốc Số lượt thuốc cần hiệu chỉnh liều Số lượt thuốc hiệu chỉnh liều không phù hợp Mức độ Pregabalin 10 10 QL Acenocoumarol Aspirin 7 CCĐ CCĐ Sulpiride 40 - Colchicine 11 11 10 CCĐ, QL Digoxin 5 QL Bisoprolol Indapamide + amlodipine Nicardipine Perindopril + amlodipine Perindopril + indapamide Meloxicam Piroxicam Gliclazide Metformin Sitagliptin Fenofibrat Ampicilin + sulbactam Cefadroxil Cefamandol Cefixime Cefotiam Ciprofloxacin Cotrimoxazol Gentamicin Levofloxacin 1 12 16 16 2 35 2 5 2 1 CCĐ QL, CCĐ QL QL CCĐ CCĐ CCĐ, QL QL QL QL QL QL QL QL QL QL Tên hoạt chất 132 JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY Tên hoạt chất Spironolacton Piracetam Tranexamic acid Bambuterol Trimetazidine Tổng Vol.17 - No4/2022 Số lượt thuốc cần hiệu chỉnh liều 23 34 280 DOI: … Số lượt thuốc hiệu chỉnh liều không phù hợp 11 107 Mức độ CCĐ, QL QL QL CCĐ, QL Kí hiệu: QL (quá liều), CCĐ (chống định) Như vậy, 30 thuốc cần hiệu chỉnh liều, có 06 thuốc hiệu chỉnh liều bệnh nhân bao gồm: Sulpirid, bisoprolol, nicardipine, ampicilin + sulbactam, cefamandol, piracetam, có 08 thuốc có tỷ lệ hiệu chỉnh liều không phù hợp bệnh nhân 100%: Colchicine với 10 lượt chống định, lượt liều; pregabalin, fenofibrat digoxin 10 lượt, lượt lượt liều; thuốc: Piroxicam (8 lượt), aspirin (7 lượt), acenocoumarol (5 lượt), gliclazid (4 lượt) chống định Ba thuốc có số lượt cần hiệu chỉnh lớn có t ỷ lệ lượt thuốc hiệu chỉnh liều không phù hợp thấp bao gồm: Levofloxacin 4/35 lượt liều, bambuterol 5/34 lượt liều, spironolacton (11/23) với lượt chống định lượt liều, metformin (5/16) lượt chống định lượt liều 3.1.4 Số lượt thuốc kê không phù hợp theo khoa điều trị Bảng Số lượt thuốc không phù hợp theo khoa điều trị Khoa Nội Ngoại - liên chuyên khoa (LCK) Phụ sản Hồi sức cấp cứu - thận nhân tạo (HSCC-TNT) Truyền nhiễm Đông y - phục hồi chức (PHCN) Số lượt thuốc (%) (n = 107) 65 (60,7%) (0,9%) (1,9%) Mức độ Chống định (n = 49) 35 (71,4%) Quá liều (n = 58) 30 (51,7%) (1,7%) (3,4%) 16 (15,0%) (10,2%) 11 (19,0%) (0,9%) 22 (20,6%) (18,4%) (1,7%) 13 (22,5%) Trong 107 lượt thuốc hiệu chỉnh liều không phù hợp, khoa Nội chiếm tỷ lệ cao với 60%, tiếp Khoa Đơng y-PHCN HSCC-TNT với tỷ lệ 20,6% 15,0% khoa cịn lại có số lượt thuốc hiệu chỉnh liều không phù hợp thấp (chỉ chiếm 2%) Với mức độ hiệu chỉnh liều không phù hợp liều chống định, khoa Nội chiếm tỷ lệ cao nhất, tiếp Khoa Đơng y-PHCN, HSCC-TNT Các khoa cịn lại có 1-2 lượt vượt liều khuyến cáo 3.2 Phân tích hiệu hệ thống hỗ trợ định lâm sàng hiệu chỉnh liều thuốc bệnh nhân suy thận điều trị nội trú Trung tâm y tế huyện Yên Phong 3.2.1 Số lượng cảnh báo tỉ lệ hủy bỏ cảnh báo Bảng Số lượng cảnh báo Chỉ tiêu SL Cảnh báo liều SL Cảnh báo CCĐ Tổng (tỷ lệ %) Số lượng đồng ý cảnh báo 296 296 (95,5%) Số lượng hủy bỏ cảnh báo 14 (4,5%) 305 (98,4%) (1,6%) 310 (100,0%) Tổng (tỷ lệ %) 133 TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Tập 17 - Số 4/2022 DOI:… Trong thời gian từ tháng đến tháng năm 2022, hệ thống ghi nhận đc 310 cảnh báo xuất 50 bệnh nhân Các cảnh báo liều chiếm đa số (tỷ lệ 98,4%) Tỷ lệ đồng ý với cảnh báo bác sĩ cao, lên đến 95,5% 3.2.2 Các thuốc xuất cảnh báo nhiều Bảng Các thuốc cảnh báo Tên hoạt chất Số cảnh báo Tỷ lệ % Số BN Spironolacton 63 20,3 12 Levofloxacin 59 19,0 Bambuterol 52 16,8 11 Cefamandol 21 6,8 Rivaroxaban 19 6,1 Có 21 thuốc xuất cảnh báo sau cài CDSS, 05 thuốc có số lượt xuất cảnh báo nhiều spironolacton (20,3%), levofloxacin (19,0%), bambuterol (16,8%), cefamandol (6,8%), rivaroxaban (6,1%) 3.2.3 Hiệu hoạt động can thiệp dược lâm sàng thông qua hệ thống hỗ trợ kê đơn Bảng Hiệu hoạt động can thiệp dược lâm sàng thông qua hệ thống hỗ trợ kê đơn Chỉ tiêu đánh giá Số lượng Tỷ lệ % Số lượt thuốc hiệu chỉnh liều không phù hợp (n = 71) 14 19,7 Số bệnh nhân hiệu chỉnh liều không phù hợp (n = 50) 14 28,0 Số lượng can thiệp DSLS với trường hợp không đồng ý theo cảnh báo (n = 14) 64,3 Tỷ lệ đồng thuận bác sĩ với can thiệp DSLS (n = 9) 100 Sau tích hợp CDSS vào phần mềm kê đơn HIS bệnh viện, tỷ lệ lượt thuốc hiệu chỉnh liều 19,7%; số bệnh nhân hiệu chỉnh liều không phù hợp chiếm 28,0% Trong đó, 9/14 trường hợp dược sĩ can thiệp sau xem thông tin lưu vết, tỷ lệ đồng thuận với can thiệp 100% Bàn luận Danh mục thuốc cần hiệu chỉnh liều sở quan trọng việc đánh giá mức liều khuyến cáo bệnh nhân suy thận Do không thống nguồn tài liệu tham khảo cho hiệu chỉnh liều bệnh nhân suy thận, số nghiên cứu đánh giá việc hiệu chỉnh liều thuốc theo nguồn tài liệu [1] Tuy nhiên, thực hành lâm sàng cần xây dựng danh mục chung, đồng thuận từ nguồn tài liệu ý kiến chuyên gia Trong nghiên cứu này, tổ soạn thảo gồm bác sĩ lâm sàng dược sĩ dựa nguồn tài liệu tham khảo hành: tờ thông tin sản phẩm lưu hành TTYT, trang web Cơ quan Quản lý Dược phẩm Anh (EMC), Renal pharmacotherapy, The renal drug handbook, the Sanford guide to antimicrobial therapy; phương pháp lấy ý kiến đồng thuận thông tin thuốc nguồn tài liệu tổ để đưa danh mục, sau bác sĩ phản biện Hội đồng thuốc điều trị xem xét, phê duyết áp dụng lâm sàng Việc sử dụng liều theo khuyến cáo đa phần giúp tối ưu hóa hiệu điều trị cịn có hạn chế số trường hợp Do đó, trình tập huấn hướng dẫn sử dụng tài liệu, tổ soạn thảo không áp đặt bác sĩ phải sử dụng thuốc liều dùng hoàn toàn theo khuyến cáo, quan trọng vào để cân nhắc lợi ích/nguy bệnh nhân Hệ thống CDSS tích hợp vào phần mềm giúp cảnh báo kê đơn thuốc cần hiệu chỉnh liều bệnh nhân suy thận Ngoài ra, dựa báo cáo lưu vết, dược sĩ giám sát xem xét thông tin điều trị bệnh nhân bệnh án điện tử để trao đổi với bác sĩ nhằm cá thể hóa sử 134 JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY Vol.17 - No4/2022 dụng thuốc cần hiệu chỉnh liều Về việc hiệu chỉnh liều thuốc bệnh nhân suy thận Trung tâm Y tế Ở bệnh nhân suy thận, thông số dược động học thuốc thay đổi dẫn đến cần hiệu chỉnh liều thuốc cho đối tượng Một nghiên cứu thực Mỹ năm 2006 có 65% bệnh nhân gặp biến cố bất lợi biến cố bất lợi tiềm tàng phịng tránh hiệu chỉnh liều hợp lý [9] Trong đó, kháng sinh nhóm liên quan nhiều đến biến cố bất lợi Nghiên cứu cho thấy có tới 41,4% bệnh nhân khơng hiệu chỉnh liều phù hợp kháng sinh nhóm cần phải hiệu chỉnh liều nhiều với hoạt chất Kết nghiên cứu tỷ lệ lượt kê thuốc hiệu chỉnh liều không phù hợp tương đối cao 38,2% Khá tương đồng với số nghiên cứu Pillans 44,8% [12], Henok Getachew 51% [8] Điều lưu ý đối tượng bệnh nhân nghiên cứu bệnh nhân có độ tuổi cao (trung vị 71 tuổi) Chức sinh lý bình thường thận suy giảm theo tuổi, có khoảng 40% trường hợp ngộ độc thuốc xảy người cao tuổi [11] Trong nghiên cứu này, tỷ lệ thuốc cần phải hiệu chỉnh liều 11,1%, thấp nghiên cứu Lưu Quang Huy Bệnh viện Bạch Mai 40% [1] Có thể giải thích nghiên cứu Lưu Quang Huy đánh giá việc hiệu chỉnh liều riêng nhóm thuốc kháng sinh sử dụng công thức MDRD biến số để áp việc đánh giá liều dùng tất thuốc bệnh nhân, nghiên cứu sử dụng công thức Cockcroft-Gault MDRD biến số để đánh giá chức thận bệnh nhân, tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân cần phải có đủ thơng số để ước tính mức lọc cầu thận độ thải creatinin, điều dẫn đến khả loại bỏ số lượng bệnh nhân chưa hiệu chỉnh liều thuốc phù hợp Các thuốc có số lượt hiệu chỉnh liều khơng phù hợp cao tập trung khoa: Nội, HSCC-TNT, Đông y-PHCN Điều phản ảnh thực tế khoa nơi tập trung lượng bệnh nhân cao tuổi toàn viện, khoa Nội nơi có số lượng bệnh nhân điều trị đơng viện, Khoa HSCCTNT điều trị bệnh nhân nặng bệnh nhân suy thận, chạy thận nhân tạo Cũng theo nghiên cứu, 135 DOI: … thuốc kê với liều không phù hợp theo chức thận cao là: colchicine, spironolacton, pregabalin, piroxicam, aspirin Một nghiên cứu năm 2016 Sophie Desmedt cộng lại thuốc liên quan thường xuyên đến việc hiệu chỉnh liều không phù hợp là: perindopril, tramadol allopurinol [3] Việc sử dụng liều thuốc không phù hợp cho bệnh nhân nhiều nguyên nhân Theo nhóm nghiên cứu, lí bác sĩ dựa vào nồng độ creatinin huyết bệnh nhân mà không đánh giá chức thận bệnh nhân trước kê đơn Lí thứ hai bác sĩ khơng cập nhật liều dùng thuốc cần hiệu chỉnh liều đối tượng bệnh nhân suy thận Lý cuối bác sĩ vào tình trạng lâm sàng bệnh nhân yếu tố khác để chủ đích lựa chọn mức liều phù hợp [1], [13] Chính vậy, việc xây dựng tài liệu khuyến cáo chuyên biệt cho việc hiệu chỉnh liều bệnh nhân suy thận đồng thời tích hợp lên phần mềm HIS cần thiết Về hiệu phương pháp áp dụng công nghệ thông tin để triển khai hoạt động dược lâm sàng Trung tâm Y tế Hệ thống cảnh báo liều dùng tích hợp phần mềm kê đơn nhiều nghiên cứu giới đánh giá có ý nghĩa việc tối ưu hóa liều dùng bệnh nhân suy thận Theo nghiên cứu Galanter, CDSS phát liều thuốc giảm tỷ lệ dùng thuốc chống định bệnh nhân suy thận điều trị nội trú từ 89% xuống 47% (p