LÊ THỊ BẠCH NHƯ TRIỂN KHAI HOẠT ĐỘNG dược lâm SÀNG TRONG HIỆU CHỈNH LIỀU THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN THÔNG QUA hệ THỐNG hỗ TRỢ kê đơn điện tử tại TRUNG tâm y tế HUYỆN yên PHONG LUẬN văn THẠC sĩ dược học

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LÊ THỊ BẠCH NHƯ TRIỂN KHAI HOẠT ĐỘNG DƯỢC LÂM SÀNG TRONG HIỆU CHỈNH LIỀU THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN THÔNG QUA HỆ THỐNG HỖ TRỢ KÊ ĐƠN ĐIỆN TỬ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN YÊN PHONG LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 8720205 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thành Hải HÀ NỘI 2022 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Thành Hải – Giảng viên môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội Thầy tận tình hướng dẫn kiến thức phương pháp luận, sát sao, động viên tơi suốt q trình thực hồn thành luận văn tốt nghiệp Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phịng Sau đại học, Bộ mơn Dược lâm sàng, Thầy Cô trường Đại học Dược Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi để tơi học tập hồn thành luận văn Tôi trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, tập thể cán Khoa Dược - Vật tư trang thiết bị y tế, Phịng tổ chức - hành chính, Phịng kế hoạch tổng hợp - Trung tâm Y tế huyện Yên Phong, kĩ sư công ty phần mềm Minh Lộ động viên, giúp đỡ tạo điều kiện cho tơi q trình nghiên cứu thực luận văn Cuối cùng, lời cảm ơn đặc biệt ý nghĩa muốn gửi đến bố mẹ, chồng hai gái – người bên cạnh chăm sóc, động viên, động lực chỗ dựa tinh thần vững cho sống học tập Tôi xin chân thành cảm ơn! Bắc Ninh, ngày 19 tháng năm 2022 Học viên Lê Thị Bạch Như MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ ĐẶT VẤN ĐỀ .1 Chương TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan hiệu chỉnh liều thuốc bệnh nhân suy thận 1.1.1 Khái niệm phân loại suy thận 1.1.2 Sự thay đổi thông số dược động học bệnh nhân suy thận 1.1.3 Căn hiệu chỉnh liều thuốc bệnh nhân suy thận 1.1.4 Tầm quan trọng việc hiệu chỉnh liều thuốc bệnh nhân suy thận 1.1.5 Đánh giá chức thận 1.1.6 Các phương pháp hiệu chỉnh liều 1.2 Can thiệp dược lâm sàng hiệu chỉnh liều bệnh nhân suy thận 10 1.2.1 Hoạt động can thiệp dược lâm sàng 10 1.2.2 Hệ thống hỗ trợ định lâm sàng phần mềm kê đơn điện tử HIS 10 1.2.3 Hệ thống hỗ trợ định lâm sàng bệnh nhân suy thận 12 1.2.4 Mô hình can thiệp dược sĩ lâm sàng dựa hệ thống CDSS báo cáo giám sát 13 1.3 Các nghiên cứu ứng dụng CDSS hiệu chỉnh liều bệnh nhân suy thận 14 1.4 Vài nét Trung tâm y tế huyện Yên Phong 17 1.4.1 Mơ hình điều trị Trung tâm y tế huyện Yên Phong 17 1.4.2 Phần mềm quản lý bệnh viện 17 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 Đối tượng nghiên cứu 19 2.1.1 Mục tiêu 1: Khảo sát thực trạng việc hiệu chỉnh liều thuốc bệnh nhân suy thận điều trị nội trú Trung tâm Y tế huyện Yên Phong 19 2.1.2 Mục tiêu 2: Phân tích hiệu hoạt động dược lâm sàng hiệu chỉnh liều thuốc bệnh nhân suy thận điều trị nội trú Trung tâm y tế huyện Yên Phong 19 2.2 Phương pháp nghiên cứu 19 2.2.1 Mục tiêu 1: Khảo sát thực trạng việc hiệu chỉnh liều thuốc bệnh nhân suy thận điều trị nội trú Trung tâm Y tế huyện Yên Phong 19 2.2.2 Mục tiêu 2: Phân tích hiệu hoạt động dược lâm sàng hiệu chỉnh liều thuốc bệnh nhân suy thận Trung tâm y tế huyện Yên Phong 21 2.3 Nội dung nghiên cứu 23 2.3.1 Khảo sát thực trạng việc hiệu chỉnh liều thuốc bệnh nhân suy thận điều trị nội trú Trung tâm Y tế huyện Yên Phong .23 2.3.2 Phân tích hiệu hoạt động dược lâm sàng hiệu chỉnh liều thuốc bệnh nhân suy thận điều trị nội trú Trung tâm y tế huyện Yên Phong 24 2.4 Các qui ước đánh giá tiêu nghiên cứu 24 2.4.1 Đánh giá chức thận 24 2.4.2 Danh mục tham chiếu hiệu chỉnh liều thuốc theo chức thận Trung tâm y tế 25 2.4.3 Đánh giá tính phù hợp việc hiệu chỉnh liều 25 2.4.4 Đánh giá kết can thiệp sau DSLS trao đổi với bác sĩ 26 2.5 Xử lý số liệu 26 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .27 3.1 Khảo sát thực trạng việc hiệu chỉnh liều thuốc bệnh nhân suy thận điều trị nội trú Trung tâm Y tế huyện Yên Phong .27 3.1.1 Kết thu thập bệnh nhân nghiên cứu 27 3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu .27 3.1.3 Đặc điểm khoa điều trị 29 3.1.4 Đặc điểm thuốc cần hiệu chỉnh liều 29 3.1.5 Đặc điểm thuốc hiệu chỉnh liều không phù hợp 32 3.2 Phân tích hiệu hoạt động dược lâm sàng hiệu chỉnh liều thuốc bệnh nhân suy thận điều trị nội trú Trung tâm y tế huyện Yên Phong 36 3.2.1 Tích hợp danh mục thuốc cần hiệu chỉnh liều vào phần mềm quản lý bệnh viện tập huấn, trao đổi chuyên môn cho bác sĩ, điều dưỡng .36 3.2.2 Phân tích hiệu hoạt động dược lâm sàng hiệu chỉnh liều thuốc bệnh nhân suy thận điều trị nội trú Trung tâm y tế huyện Yên Phong 40 Chương BÀN LUẬN .46 4.1 Khảo sát thực trạng việc hiệu chỉnh liều thuốc bệnh nhân suy thận điều trị nội trú Trung tâm Y tế huyện Yên Phong .46 4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu .46 4.1.2 Đặc điểm khoa điều trị 46 4.1.3 Đặc điểm thuốc cần hiệu chỉnh liều 47 4.1.4 Đặc điểm thuốc hiệu chỉnh liều không phù hợp 47 4.2 Phân tích hiệu hoạt động dược lâm sàng hiệu chỉnh liều thuốc bệnh nhân suy thận điều trị nội trú Trung tâm y tế huyện Yên Phong 50 4.2.1 Tích hợp danh mục thuốc cần hiệu chỉnh liều vào phần mềm quản lý bệnh viện tập huấn, trao đổi chuyên môn cho bác sĩ, điều dưỡng 50 4.2.2 Phân tích hiệu hoạt động dược lâm sàng hiệu chỉnh liều thuốc bệnh nhân suy thận điều trị nội trú Trung tâm y tế huyện Yên Phong 50 4.3 Ưu điểm hạn chế đề tài 54 4.3.1 Ưu điểm 54 4.3.2 Nhược điểm 55 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .57 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT BN CDSS Bệnh nhân Clinical Decision Support System – Hệ thống hỗ trợ định lâm sàng CG Cockcroft & Gault CKD Bệnh suy thận mạn CPOE Hệ thống hỗ trợ kê đơn điện tử DLS Dược lâm sàng DSLS Dược sĩ lâm sàng eCrCl Độ thải creatinin ước tính eGFR Mức lọc cầu thận ước tính EPI-CKD Phương trình CKD – epidemiology collaboration GFR Mức lọc cầu thận HIS Hospital Information System - Hệ thống thông tin bệnh viện LIS Laboratory Information System - Hệ thống thông tin xét nghiệm MDRD Phương trình Modificaiton of Diet in renal disease mGFR Mức lọc cầu thận đo TTYT Trung tâm Y tế DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU STT Bảng 1.1 Bảng 1.2 Bảng 1.3 Bảng 1.4 Bảng 1.5 Tên bảng Phân loại bệnh thận mạn theo mức lọc cầu thận Sự thay đổi thông số dược động học bệnh nhân suy thận Các phương trình ước tính thông số đánh giá chức thận Tổng hợp số ứng dụng CDSS liên quan đến sử dụng thuốc Tóm tắt nghiên cứu ứng dụng CDSS hiệu chỉnh liều thuốc bệnh nhân suy thận Trang 11 16 Bảng 2.1 Công thức ước tính eGFR eCrCl 24 Bảng 2.2 Mức độ suy thận bệnh nhân 25 Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 28 Bảng 3.2 Tỉ lệ bệnh án theo khoa điều trị 29 Bảng 3.3 Tỉ lệ lượt thuốc cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận 29 Bảng 3.4 Tỉ lệ lượt thuốc cần hiệu chỉnh theo nhóm thuốc 30 Bảng 3.5 Số lượng thuốc cần hiệu chỉnh liều bệnh nhân 32 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Số lượt thuốc, bệnh nhân hiệu chỉnh liều không phù hợp Số lượt kê hiệu chỉnh liều không phù hợp thuốc Tỉ lệ lượt thuốc hiệu chỉnh không phù hợp theo đường dùng Số lượt thuốc không phù hợp theo khoa điều trị Các thuốc có số lượt hiệu chỉnh liều khơng phù hợp cao 32 33 35 35 36 Bảng 3.11 Đặc điểm bệnh nhân xuất cảnh báo 40 Bảng 3.12 Số lượng tỉ lệ hủy bỏ cảnh báo 41 Bảng 3.13 Tỉ lệ can thiệp dược lâm sàng 41 STT Tên bảng Trang Bảng 3.14 Hoạt chất cảnh báo không can thiệp 42 Bảng 3.15 Các biện pháp với ca can thiệp DLS 42 Bảng 3.16 Hoạt chất ca can thiệp dược lâm sàng 43 Bảng 3.17 Số lượng cảnh báo thuốc 43 Bảng 3.18 Tỉ lệ số lượt thuốc bệnh nhân hiệu chỉnh liều không phù hợp giai đoạn sau can thiệp 44 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ STT Hình 1.1 Tên hình Mơ hình cấu trúc CDSS Trang 13 Mơ hình vai trị dược sĩ giám sát (Audit) Hình 1.2 phản hồi (Feedback) hệ thống cảnh báo hiệu chỉnh 14 liều phần mềm HIS Hình 1.3 Hình 2.1 Hình 2.2 Hình 2.3 Cửa số cảnh báo liều dùng thuốc Aldactone Quy trình nghiên cứu khảo sát thực trạng việc hiệu chỉnh liều thuốc bệnh nhân suy thận điều trị nội trú Sơ đồ đánh giá hiệu hoạt động DLS hiệu chỉnh liều bệnh nhân suy thận Quy trình can thiệp dựa phần mềm quản lý bệnh viện (HIS) 16 20 21 22 Hình 3.1 Kết sàng lọc bệnh án 27 Hình 3.2 Cửa sổ cập nhật thơng tin cảnh báo liều dùng 37 Hình 3.3 a Cửa sổ cảnh báo hiệu chỉnh liều 38 Hình 3.3 b Cửa sổ cảnh báo hiệu chỉnh liều 38 Hình 3.4 a Báo cáo giám sát cảnh báo liều dùng 39 Hình 3.4 b Báo cáo giám sát cảnh báo liều dùng 39 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận vấn đề quan trọng trở thành gánh nặng kinh tế toàn cầu, ước tính có khoảng 5-10 triệu người chết hàng năm bệnh thận [48] Trên bệnh nhân suy giảm chức thận, dược động học nhiều loại thuốc thay đổi dẫn đến tác dụng liều thông thường thuốc thay đổi [20], [61] Nhóm bệnh nhân không hiệu chỉnh liều thuốc phù hợp gây độc tính giảm hiệu điều trị Ngược lại, hiệu chỉnh liều thuốc phù hợp giúp tối ưu hóa hiệu điều trị, giảm thiểu độc tính chi phí điều trị [23] Nghiên cứu Hassan thực năm 2021 tỉ lệ thuốc không hiệu chỉnh liều phù hợp bệnh nhân suy thận lên đến 59,58%, thuốc không hiệu chỉnh liều nhiều nhóm kháng sinh (meropenem, cefepim, ciprofloxacin) rosuvastatin [33] Để giảm thiểu vấn đề hiệu chỉnh liều thuốc bệnh nhân suy thận, có nhiều giải pháp cần kết hợp song song như: cập nhật kiến thức sử dụng thuốc, xây dựng tin thông tin hiệu chỉnh liều thuốc cập nhật cho bác sĩ điều trị hay triển khai hoạt động dược lâm sàng (DLS) khoa lâm sàng theo Nghị định 131/NĐ-CP Tuy nhiên, hạn chế nhân lực dược sĩ bệnh viện khó để triển khai hoạt động DLS hiệu chỉnh liều thuốc phạm vi toàn viện từ khâu giám sát (audit) việc kê đơn có cần hiệu chỉnh liều hay không, đến phản hồi (feedback) cho bác sĩ điều trị cần cân nhắc lợi ích nguy dựa cá thể hoá đặc điểm bệnh nhân thực hành lâm sàng Hệ thống hỗ trợ kê đơn điện tử hay gọi hệ thống hỗ trợ định lâm sàng phần mềm kê đơn (CDSS, Clinical Decision Support System) cho thấy nhiều hứa hẹn việc giảm sai sót liên quan đến thuốc tối ưu liều thuốc bệnh nhân suy thận cách thông tin kịp thời cho người kê đơn tình trạng bệnh nhân đưa khuyến cáo sử dụng thuốc [12], [24], [27] Theo nghiên cứu Galanter, CDSS phát liều thuốc giảm tỉ lệ dùng thuốc chống định bệnh nhân suy thận điều trị nội trú từ 89% xuống 47% (p < 0,01) [27] Một nghiên cứu khác Field cho thấy tỉ lệ kê đơn thuốc phù hợp bệnh nhân suy thận cao có ý nghĩa thống kê nhóm có áp dụng CDSS so với nhóm chứng (RR = 1,2, khoảng tin cậy 95% 1,0– 1,4) [24] Tại Việt Nam, việc chuyển đổi số áp dụng công nghệ thông tin khám chữa bệnh phát triển, hệ thống CDSS quy định thông tư 54/2017/TT- 46 Perindopril + indapamid + amlodipin TRIPLIXAM 5mg/1.25mg/5mg Uống 47 Piracetam Lifecita 400mg, Pracetam 400 Uống 48 Piroxicam Pyrolox 20mg Tiêm 49 Pregabalin Synapain 50, Prega 50, Regabin 75, Rewisca 50 Uống 50 Propylthiouracil Basethyrox 100mg Uống 51 Quinapril Quineril 5, Quinapril 10mg Uống 52 Ramipril Beynit 2.5, Ramipril GP Uống 53 Rivaroxaban Langitax 15 Uống eCrCl > 60 ml/ph: Không cần hiệu chỉnh liều eCrCl 30-60 ml/ph: Liều không vượt viên /ngày eCrCl < 30 ml/ph: CCĐ eCrCl > 50 ml/phút: Không cần chỉnh liều eCrCl 30-50 ml/phút: 1.2g * lần/ngày eCrCl 20-29 ml/phút: 1.2 g/ngày eCrCl < 20 ml/phút: CCĐ eCrCl ≥ 30 ml/phút: Không cần chỉnh liều eCrCl < 30ml/phút: CCĐ eCrCl ≥ 60ml/phút: Không cần chỉnh liều eCrCl 30-59 ml/phút: Liều khởi đầu 75mg, liều trì tối đa 300mg/ngày eCrCl 15-29 ml/phút: Liều khởi đầu 25-50mg, liều trì tối đa 150mg/ngày eCrCl < 15 ml/phút: Liều khởi đầu 25mg, liều trì tối đa 75mg/ngày eCrCl > 50 ml/phút: Không cần chỉnh liều eCrCl 10-50 ml/phút: 75% liều bình thường eCrCl < 10 ml/phút: 50% liều bình thường eCrCl > 60 ml/phút: Khơng cần chỉnh liều eCrCl 30-60 ml/phút: tối đa 5mg/ngày eCrCl 10-29 ml/phút: tối đa 2.5mg/ngày eCrCl < 10 ml/phút: Không nên sử dụng eCrCl > 60 ml/phút: Không cần chỉnh liều eCrCl 30-60 ml/phút: không cần chỉnh liều khởi đầu (2,5 mg/ngày); liều trì tối đa mg/ngày eCrCl 10 - 29 ml/phút: liều khởi đầu 1,25 mg/ngày, liều trì tối đa mg/ngày eCrCl < 10ml/ph: liều ban đầu 1.25mg/ngày, liều trì tối đa 2.5mg/ngày eCrCl ≥ 50ml/phút: Khơng cần chỉnh liều eCrCl 30-49ml/phút: Để phịng ngừa VTE bệnh nhân người lớn trải qua phẫu thuật thay khớp gối khớp háng tự chọn: Không cần hiệu chỉnh liều; định khác: 15 mg x lần / 2, 1, 2, 1, 2, 1, 2 54 Rosuvastatin Savi Rosuvastatin 10 Uống 55 Sulpirid Sulpiride stella 50mg Stadpizide 50 Uống 56 Tenofovir SaVi Tenofovir 300, Planovir Mibeproxil 300 mg Uống 57 Tizanidine Tizalon Uống 58 Trimetazidine Metazydyna, Trimpol MR, SaVi Trimetazidine 20, Vastec 35 MR Uống ngày tuần đầu, sau giảm liều xuống 15-20mg/ngày eCrCl 15-29 ml/phút: 15 mg x lần / ngày tuần đầu, sau giảm liều xuống 15-20mg/ngày eCrCl < 15 ml/phút: CCĐ eCrCl > 60ml/ph: Không cần hiệu chỉnh liều eCrCl 30-60: liều khởi đầu 5mg, liều nhỏ 40mg eCrCl < 30ml/ph: CCĐ eCrCl > 50 ml/phút: Không cần chỉnh liều (tối đa 2.4g/ng) eCrCl 20-50ml/phút: 2/3 so với liều bình thường eCrCl 10-19 ml/phút: ½ so với liều bình thường eCrCl < 10ml/phút: 1/3 so với liều bình thường eCrCl > 50 ml/ph: Khơng cần chỉnh liều eCrCl 30-49 ml/ph: 300mg 48h eCrCl 10-29 ml/ph: 300mg 72 -96h eCrCl < 10: Không nên dùng eCrCl ≥ 25ml/ph: Không cần chỉnh liều eCrCl < 25mg: Liều khởi đầu 2mg/ngày Sau tăng dần liều eCrCl > 60 ml/phút: Không cần hiệu chỉnh liều eCrCl 30-60 ml/phút: 20mg* lần/ngày eCrCl < 30 ml/phút: CCĐ 2, 1, 1, 2, 3, Bảng Danh mục thuốc cảnh báo theo eGFR STT Tên hoạt chất Tên thuốc Đường dùng Acarbose Arbosnew 50, Bluecose 100mg, Hasanbose 50 Allopurinol Milurit, Sadapron 100, Darinol 300 Uống Bisoprolol SaViProlol 2,5 Uống Uống Khuyến cáo hiệu chỉnh liều eGFR ≥ 25 ml/phút/1,73m²: Không cần chỉnh liều eGFR < 25 ml/phút/1,73m²: CCĐ eGFR > 50 ml/phút/1,73m²: Không cần chỉnh liều eGFR 10-50 ml/phút/1,73m²: 150 mg/ngày eGFR < 10 ml/phút/1,73m²: 100mg/ngày 150mg ngày eGFR > 50 ml/phút/1,73m²: Không cần chỉnh liều Tài liệu tham khảo 1, 3 Candesartan + hydrochlorothiazid Acantan HTZ 8-12.5 Sartan/HCTZ Uống Cefuroxime Cefuroxime 250mg Uống Digoxin Digoxin-BFS Tiêm Fenofibrat Fexofenadin Glipizid SaVi Glipizide Uống 10 Indapamide + amlodipin Natrixam 1.5mg/5mg Uống 11 Itraconazol Itranstad, Kbat Uống Combizar, sartan H, Agilosart - H 100/12,5 Uống Losartan + 12 Hydrochlorothiazid 13 Metformin 14 Metformin + Glibenclamide Colestrim supra Lipanthyl 200 Fenosup Lidose 160mg Am-xodin 60 Danapha - Telfadin 60mg Glucofast 500, PANFOR SR-1000, Fordia MR, PANFOR SR-750, Indform 500 Metformin Stella 1000mg MR Duotrol, GliritDHG 500 mg/2,5mg Uống Uống eGFR 10-50 ml/phút/1,73m²: 2.5-5 mg/ngày eGFR < 10 ml/phút/1,73m²: 2.5 mg/ngày eGFR ≥ 30 ml/phút/1,73m²: khởi đầu 4mg candesartan eGFR < 30 ml/phút/1,73m²: CCĐ eGFR ≥ 30 ml/phút/1,73m²: Không cần chỉnh liều eGFR 10-29 ml/phút/1,73m²: 500-1000mg/ngày với khoảng cách đưa liều 24h eGFR < 10 ml/phút/1,73m²: 500-1000mg/ngày với khoảng cách đưa liều 48h eGFR > 50 ml/phút/1,73m²: Không cần chỉnh liều eGFR 10-50 ml/phút/1,73m²: 25-75% liều bình thường eGFR < 10 ml/phút/ 1,73m²: 10-25% liều bình thường eGFR ≥ 60 ml/ph/1,73m²: Không cần chỉnh liều eGFR 30-59 ml/ph/1,73m²: 100mg/ngày eGFR < 30 ml/ph/1,73m²: CCĐ eGFR ≥ 10ml/ph: Không cần chỉnh liều eGFR < 10ml/ph: 60mg 24h eGFR > 50 ml/phút/1,73m²: Không cần chỉnh liều eGFR 10-50 ml/phút/1,73m²: tối đa 2.5-7.5 mg * 1-2 lần/ngày eGFR < 10 ml/phút/1,73m²: CCĐ eGFR ≥ 30 ml/phút/1,73m²: Không cần chỉnh liều eGFR < 30 ml/phút/ 1,73m²: CCĐ eGFR > 50 ml/phút/1,73m²: Không cần chỉnh liều eGFR 10-50 ml/phút/1,73m²: 100mg 12h eGFR < 10 ml/phút/1,73m²: 50-100mg 12h eGFR > 50 ml/phút/1,73m²: Không cần chỉnh liều eGFR 10-50 ml/phút/1,73m²: 12.5-25 mg thiazid/ngày eGFR < 10 ml/phút/ 1,73m²: CCĐ 1, 3 1, 2, 3 Uống eGFR ≥ 45 ml/phút/1,73m²: Không cần chỉnh liều eGFR 30-44 ml/phút/1,73m²: liều tối đa 1000mg/ngày eGFR < 30 ml/phút/1,73m²: CCĐ 1, Uống eGFR ≥ 45 ml/phút/1,73m²: Không cần chỉnh liều eGFR 30-44 ml/phút/1,73m²: liều tối đa 1000mg theo Glucovance 500mg/2,5mg 15 Metformin + glimeperide Metovance 500mg+5mg Perglim M1, Perglim M2 Uống 16 Neostigmin Vinstigmin 0,5 mg/ml Tiêm 17 Sitagliptin Sitagil 100, Meyersiliptin 50 Sitagliptin-5A Farma 50mg Uống 18 Sitagliptin + metformin Sita-Met Tablets 50/1000 Uống 19 Spironolacton Domever 25mg, Uống 20 Spironolacton + Furosemid Franilax Uống 21 Tolperison Mydocalm Uống 22 Topiramate Huether-25 Uống Tranexamic acid Acido Tranexamico Bioindustria L.I.M Toxaxine 500mg Tranexamic acid 250mg/5ml Haemostop 500mg/5ml Tiêm 23 metformin/ngày eGFR < 30 ml/phút/1,73m²: CCĐ eGFR ≥ 45 ml/phút/1,73m²: Không cần chỉnh liều eGFR 30-44 ml/phút/1,73m²: liều tối đa 1000mg theo metformin/ngày eGFR < 30 ml/phút/1,73m²: CCĐ eGFR > 50 ml/phút/1,73m²: Không cần chỉnh liều (0.5-2 mg) eGFR 10-50 ml/phút/1,73m²: 1/2 liều bình thường eGFR < 10 ml/phút/1,73m²: 1/4 liều bình thường eGFR ≥ 45 ml/phút/1,73m²: Không cần chỉnh liều eGFR 30-44 ml/phút/1,73m²: 50mg/ngày eGFR < 30 ml/phút/1,73m²: 25mg/ngày eGFR ≥ 45 ml/phút/1,73m²: Không cần chỉnh liều eGFR 30-44 ml/phút/1,73m²: tối đa 50mg/1000mg (1 viên/ngày) eGFR < 30 ml/phút/1,73m²: CCĐ eGFR > 50 ml/phút/1,73m²: Không cần chỉnh liều eGFR 30-50 ml/phút/1,73m²: 12.5-25mg 12-24h eGFR < 30 ml/phút/1,73m²: CCĐ eGFR > 50 ml/phút/1,73m²: Không cần chỉnh liều eGFR 30-50 ml/phút/1,73m²: 12.5-25mg theo spironolacton 12-24h eGFR < 30 ml/phút/1,73m²: CCĐ eGFR ≥ 30 ml/phút/1,73m²: Không cần chỉnh liều eGFR < 30 ml/phút/ 1,73m²: Không khuyến cáo sử dụng eGFR > 50 ml/phút/1,73m²: Không cần chỉnh liều eGFR 10-50 ml/phút/1,73m²: 100mg 12h eGFR < 10 ml/phút/1,73m²: 25-50mg 12h eGFR > 50 ml/phút/1,73m²: Không cần chỉnh liều eGFR 10-50 ml/phút/1,73m²: 6.25mg/kg * 3-4 lần/ngày eGFR < 10 ml/phút/ 1,73m²: 2.5mg/kg * 3-4 lần/ngày 1, 1, 2, 3, 1, 1, 2, 1 3, QUI TRÌNH CẬP NHẬT DANH MỤC THUỐC CẦN HIỆU CHỈNH LIỀU THEO CHỨC NĂNG THẬN HÀNG NĂM TẠI TTYT HUYỆN YÊN PHONG  Nội dung quy trình: - Bước 1: Hằng năm, sau có kết thuốc trúng thầu phân bổ TTYT, dược sĩ lên danh mục thuốc so với năm trước liền kề - Bước 2: Dược sĩ tra cứu thông tin khuyến cáo liều dùng thuốc theo chức thận từ nguồn tài liệu tham khảo phụ lục 1: + Tờ thông tin sản phẩm nhà sản xuất + Trang web quan quản lý Dược phẩm Anh (Emc) + Renal pharmacotherapy 2013 + The renal drug handbook 5th edition + The Sanford guide to antimicrobial therapy 2018 - Bước 3: Dược sĩ hoàn thiện danh mục thuốc cần hiệu chỉnh liều năm gửi hội đồng thuốc điều trị phê duyệt  Sơ đồ quy trình: Hằng năm, dược sĩ khoa dược lên danh mục thuốc so với năm trước liền kề Tổ soạn thảo tra cứu thông tin đồng thuận liều dùng thuốc theo chức thận từ nguồn tài liệu tham khảo phụ lục Từ danh mục thuốc cần hiệu chỉnh liều năm 2018 hội đồng thuốc điều trị phê duyệt Tổ soạn thảo hoàn thiện DMT cần hiệu chỉnh liều năm gửi hội đồng thuốc điều trị phê duyệt PHỤ LỤC 2: Trường liệu thu thập số liệu Giai đoạn (hồi cứu)  Thông tin bệnh nhân Nồng độ Mã STT bệnh Tên Tuổi nhân Giới Cân creatinin tính nặng theo Số ngày nằm viện ngày Khoa điều trị …  Thông tin thuốc sử dụng Tên STT Mã thuốc, bệnh nồng nhân độ/hàm lượng Tên hoạt Liều dùng, chất cách dùng Ngày Tổng số thuốc sử đợt dụng điều trị PHỤ LỤC 3: Danh sách bệnh nhân hồi cứu STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 Tên Trần Thị T Đỗ Văn Đ Trương Thị N Đinh Thị N Nguyễn Thị H Nguyễn Thị X Trương Thị T Lê Thị B Đỗ Thị S Nguyễn Văn C Nghiêm Thị T Trần Thị C Trương Văn C Nguyễn Quốc C Đinh Thị T Vũ Thị C Nguyễn Thị H Nguyễn Thị B Nguyễn Quang V Đỗ Thị Đ Trần Thế H Nguyễn Đình C Chu Thị H Trương Văn S Vũ Thị C Trương Thị N Nguyễn Thị T Nguyễn Thị A Nguyễn Thị Ấ Kiều Văn T Nguyễn Thị T Nguyễn Thị P Nghiêm Thị Đ Nguyễn Thị H Nguyễn Tiến T Phạm Thị H Nguyễn Văn S Nguyễn Văn T Nguyễn Thị Q Nguyễn Thị L Nguyễn Văn Q Nguyễn Thị C Nguyễn Đức L Nguyễn Văn L Trần Văn L Lê Thị T Đinh Thị C Nguyễn Thị C Nguyễn Thị L Mã KCB 2000141898 2000145405 2000145720 2000146747 2000146815 2000147220 2000147222 2000147234 2000147605 2000147793 2000147985 2000148000 2000148149 2000148151 2000148169 2000148219 2000148313 2000148598 2000148604 2000148717 2000148772 2000148875 2000148926 2000149291 2000149339 2000149625 2000149863 2000149907 2000150085 2000150224 2000150315 2000150364 2000150412 2000150512 2000150625 2000150722 2000150734 2000150777 2000150931 2000151005 2000151041 2000151310 2000151317 2000151512 2000151777 2000151966 2000152066 2000152145 2000152321 STT 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 Tên Nguyễn Thị Q Nguyễn Văn T Trần Tiến K Lưu Thị H Nguyễn Duy O Trần Thị H Nguyễn Thị L Đỗ Thị D Trần Thị H Đào Thị M Đỗ Thị H Nguyễn Thị B Dương Văn L Hoàng Thị L Kiều Thị T Nguyễn Thị H Trần Thị D Nguyễn Đức T Đặng L Lê Thị T Nguyễn Thị S Tô Văn V Kiều Văn L Nguyễn Thị C Lê Đắc Đ Nguyễn Văn B Nguyễn Thị H Lê Thị C Nguyễn Thị T Đồn Minh T Nguyễn Thị H Ngơ Thị C Nguyễn Thị D Hoàng Thị C Nguyễn Thị H Phạm Văn K Trương Thị N Ngọ Thị V Nguyễn Thị M Dương Thị C Đào Thị N Trương Văn B Hoàng Thị B Vũ Thị D Nguyễn Văn T Nguyễn Thị N Lê Danh T Trần Văn L Nguyễn Văn H Mã KCB 2000170010 2000170146 2000170233 2000170330 2000170353 2000170541 2000170835 2000170879 2000171075 2000171424 2000171547 2000171593 2000171694 2000171766 2000172393 2000172478 2000172854 2000172942 2000172972 2000173332 2000173351 2000173437 2000173454 2000173488 2000173554 2000173949 2000174153 2000174238 2000174261 2000174423 2000174502 2000174650 2000174816 2000175111 2000175129 2000175149 2000175220 2000175253 2000175271 2000175516 2000175541 2000175610 2000175699 2000175860 2000176310 2000176358 2000176513 2000176595 2000176659 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 Hoàng Quốc K Nguyễn Thị T Trần Thị G Vũ Thị C Nguyễn Văn Đ Nguyễn Thị T Nguyễn Thị K Chu Thị B Nguyễn Văn Đ Nguyễn Thị H Trương Thị H Hà Hưng H Đỗ Thị C Nguyễn Thị T Nguyễn Thị T Lê Đình S Nguyễn Công Đ Trần Thị L Ngô Thị K Trương Thị L Nguyễn Thị A Nghiêm Thị H Nghiêm Thị T Nguyễn Thị Q Trương Thị H Nguyễn Văn H Đỗ Thị T Nguyễn Văn T Nguyễn Thị S Nguyễn Thị M Đinh Văn C Khổng Văn K Nguyễn Thị B Kiều Thị M Mẫn Đình C Nguyễn Thị V Nguyễn Thị M Nguyễn Thị Đ Ngô Thị K Đỗ Thị T Ngô Phú M Nguyễn Tá H Lê Đắc Đ Nguyễn Thị M Cao Văn T Nguyễn Đình C Mẫn Thị T Nguyễn Thị D Nguyễn Thị T Nguyễn Thị H Nguyễn Thị T Nguyễn Thị M 2000152339 2000152468 2000152572 2000152582 2000152603 2000152638 2000152643 2000152693 2000153121 2000153124 2000153136 2000153330 2000153447 2000153456 2000153594 2000153650 2000153700 2000153734 2000153919 2000154159 2000154286 2000154288 2000154639 2000154688 2000154745 2000154918 2000154938 2000155056 2000155129 2000155468 2000155640 2000155719 2000155890 2000156123 2000156598 2000156640 2000156642 2000156847 2000156860 2000156886 2000156894 2000156994 2000157377 2000157379 2000157426 2000157587 2000157756 2000157762 2000158202 2000158331 2000158347 2000158406 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 Nguyễn Hữu B Nguyễn Thị T Đỗ Thị L Nguyễn Thị B Lưu Thị M Nguyễn Thị T Nguyễn Thị T Ngô Văn D Nguyễn Văn K Phùng Thị L Trần Thị D Nguyễn Văn C Nguyễn Mạnh H Nguyễn Thị M Nguyễn Minh T Đào Văn G Nguyễn Thị H Đào Thị S Trương Thị Q Hoàng Thị L Nguyễn Thị N Nguyễn Thị L Nguyễn Đức T Nguyễn Văn T Nguyễn Đình C Phạm Thị T Trần Thị N Đoàn Minh T Ngọ Thị N Trương Thị L Chu Thị T Nguyễn Thị N Nguyễn Thị L Tơ Thị L Trần Thị L Hồng Thị S Trương Thị B Trương Thị T Nguyễn Tiến D Nguyễn Đức X Nguyễn Thị B Nguyễn Thị H Lương Thị M Nguyễn Thị Ấ Chu Thị K Nguyễn Thị O Nguyễn Thị H Ngô Văn H Nguyễn Thị H Nguyễn Thị M Vũ Thị M Nguyễn Thị D 2000176707 2000177218 2000177514 2000177569 2000177575 2000177816 2000177823 2000177875 2000177972 2000178140 2000178173 2000178443 2000178804 2000178837 2000178853 2000178959 2000178994 2000179210 2000179495 2000179506 2000179588 2000179685 2000180381 2000180428 2000180569 2000180592 2000180601 2000180828 2000180973 2000181012 2000181163 2000181449 2000181547 2000181928 2000181949 2000182030 2000182068 2000182077 2000182124 2000182153 2000182154 2000182645 2000182658 2000182745 2000182875 2000183014 2000183053 2000183298 2000183424 2000183749 2000183762 2000183990 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 Nguyễn Thị C Nguyễn Hữu T Phạm Thị T Nguyễn Thị P Ngọ Thị Q Nguyễn Thị M Nguyễn Thị T Đào Sỹ T Nguyễn Thị C Nguyễn Thị S Lê Thị Đ Vũ Thị H Trần Thị G Nguyễn Thị L Nguyễn Thị N Đặng Thị T Chu Thị T Nguyễn Thị Đ Nguyễn Văn H Trương Thị N Nguyễn Văn P Nguyễn Như D Lê Thị L Nghiêm Đình D Nguyễn Thị T Ngơ Thị D Nguyễn Thị H Nguyễn Văn C Ngô Văn N Nguyễn Thị B Trịnh Thị L Trần Thị Á Nguyễn Văn N Đào Sỹ T Ngô Thị B Nguyễn Thị Đ Ngô Văn D Nguyễn Thị H Trần Thị H Trịnh Thị Đ Lê Thị Ú Tạ Thị H Đinh Văn C Đỗ Khoan V Nguyễn Thị C Nguyễn Thị B Phạm Thị N Trần Thị T Trương Thị Đ Nguyễn Văn T Nguyễn Văn L Nguyễn Văn T 2000158430 2000158441 2000158446 2000158729 2000158888 2000159031 2000159126 2000159247 2000159408 2000159891 2000159964 2000159978 2000159997 2000160065 2000160092 2000160155 2000160321 2000160542 2000160766 2000160786 2000160799 2000160857 2000160990 2000161032 2000161228 2000161275 2000161513 2000161624 2000161841 2000161863 2000161922 2000161923 2000162149 2000162186 2000162304 2000162727 2000162772 2000162879 2000162982 2000163039 2000163084 2000163169 2000163458 2000163509 2000163596 2000163941 2000164163 2000164205 2000164212 2000164229 2000164638 2000164658 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 Nguyễn Thị B Nguyễn Văn C Trần Văn Đ Nguyễn Văn T Phạm Văn B Đinh Thị L Nguyễn Thị H Bùi Thị D Nguyễn Khắc L Lê Thị C Nguyễn Thị T Ngô Thị T Trần Thị H Nguyễn Thị T Nghiêm Thị X Nguyễn Thị H Nguyễn Thị I Âu Thị H Nghiêm Văn T Đào Thị P Chu Thị N Ngô Văn P Nguyễn Thị H Nghiêm Thị L Hoàng Thị L Trương Thị Q Trương Thị H Nguyễn Thị T Nguyễn Thị C Nghiêm Đình H Trương Quang K Nguyễn Thị T Nguyễn Thị H Nguyễn Thị N Tô Thị L Kiều Thị M Ngô Quang Q Trần Thế H Nguyễn Thị L Ngô Quang C Nguyễn Thị B Nguyễn Thị H Nguyễn Văn H Mẫn Thị N Nguyễn Thị C Nguyễn Thị Ấ Đinh Văn C Nguyễn Thị H Ngô Văn D Nguyễn Xuân T Lê Thị Đ Nguyễn Văn H 2000184066 2000184467 2000184482 2000184483 2000184484 2000184839 2000184909 2000184913 2000185134 2000185892 2000186044 2000186078 2000186094 2000186164 2000186215 2000186276 2000186303 2000186310 2000186406 2000186488 2000186507 2000186704 2000186782 2000186963 2000186989 2000186996 2000187395 2000187719 2000188020 2000188177 2000188195 2000188347 2000188384 2000188396 2000188407 2000188577 2000188646 2000188805 2000188948 2000189136 2000189292 2000189371 2000189387 2000189618 2000189831 2000190139 2000190226 2000190259 2000190308 2000190373 2000191188 2000191363 PHỤ LỤC 4: Danh sách bệnh nhân tiến cứu PHỤ LỤC 5: Biên buổi sinh hoạt khoa học ngày 20/1/2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LÊ THỊ BẠCH NHƯ TRIỂN KHAI HOẠT ĐỘNG DƯỢC LÂM SÀNG TRONG HIỆU CHỈNH LIỀU THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN THÔNG QUA HỆ THỐNG HỖ TRỢ KÊ ĐƠN ĐIỆN TỬ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN YÊN PHONG LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI 2022 ... trên, hỗ trợ cho bác sĩ định bệnh nhân suy thận Xuất phát từ thực tế trên, đề tài ? ?Triển khai hoạt động dược lâm sàng hiệu chỉnh liều thuốc bệnh nhân suy thận thông qua hệ thống hỗ trợ kê đơn điện. .. trạng việc hiệu chỉnh liều thuốc bệnh nhân suy thận điều trị nội trú Trung tâm Y tế huyện Y? ?n Phong .23 2.3.2 Phân tích hiệu hoạt động dược lâm sàng hiệu chỉnh liều thuốc bệnh nhân suy thận điều... việc hiệu chỉnh liều thuốc bệnh nhân suy thận điều trị nội trú Trung tâm Y tế huyện Y? ?n Phong 19 2.1.2 Mục tiêu 2: Phân tích hiệu hoạt động dược lâm sàng hiệu chỉnh liều thuốc bệnh nhân suy thận