Đặng thị minh lý phân tích thực trạng hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân suy thận tại bệnh viện đa khoa khu vực tây nam nghệ an luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp i

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐẶNG THỊ MINH LÝ PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG HIỆU CHỈNH LIỀU THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC TÂY NAM NGHỆ AN LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI, NĂM 2023 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐẶNG THỊ MINH LÝ PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG HIỆU CHỈNH LIỀU THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC TÂY NAM NGHỆ AN LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: CK 60720405 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thành Hải Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội Bệnh viện đa khoa khu vực Tây Nam Nghệ An HÀ NỘI, NĂM 2023 LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến Thầy Hiệu trưởng, Ban giám hiệu, Phòng Sau đại học, Bộ môn Dược lâm sàng, Thầy Cô trường Đại học Dược Hà Nội, tạo điều kiện thuận lợi để tơi học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới thầy PGS.TS Nguyễn Thành Hải – Giảng viên môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội Thầy tận tình hướng dẫn kiến thức phương pháp luận, sát sao, động viên tơi suốt q trình thực hồn thành luận văn tốt nghiệp Tôi trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, tập thể cán Khoa Dược, Phịng tổ chức - hành chính, Phịng kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện đa khoa khu vực Tây Nam Nghệ An, kĩ sư công nghệ thông tin Bệnh viện kỹ sư công ty phần mềm Minh Lộ động viên, giúp đỡ tạo điều kiện cho tơi q trình nghiên cứu thực luận văn Cuối cùng, lời cảm ơn đặc biệt ý nghĩa tơi muốn gửi đến gia đình bạn bè – người bên cạnh chăm sóc, động viên, động lực chỗ dựa tinh thần vững cho sống học tập Tôi xin chân thành cảm ơn! Con Cuông, ngày 15 tháng 03 năm 2023 Học viên Đặng Thị Minh Lý MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN .3 1.1 Tổng quan hiệu chỉnh liều thuốc bệnh nhân suy thận 1.1.1 Khái niệm phân loại suy thận .3 1.1.2 Sự thay đổi thông số dược động học bệnh nhân suy thận 1.1.3 Căn hiệu chỉnh liều thuốc bệnh nhân suy thận .5 1.1.4 Tầm quan trọng việc hiệu chỉnh liều thuốc bệnh nhân suy thận 1.1.5 Đánh giá chức thận 1.1.6 Các phương pháp hiệu chỉnh liều 1.2 Can thiệp dược lâm sàng hiệu chỉnh liều bệnh nhân suy thận 10 1.2.1 Hoạt động cảnh báo cần hiệu chỉnh liều phần mềm kê đơn Bệnh viện .10 1.2.2 Các nghiên cứu hiệu chỉnh liều giới Việt Nam 11 1.3 Vài nét Bệnh viện đa khoa khu vực Tây Nam Nghệ An .15 1.3.1 Bệnh viện ĐKKV Tây Nam Nghệ An: đơn vị tuyến sở, trực thuộc sở Y 15 1.3.2 Phần mềm quản lý bệnh viện 15 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu 16 2.1.1 Mục tiêu 1: Khảo sát thực trạng việc hiệu chỉnh liều thuốc bệnh nhân suy thận điều trị nội trú Bệnh viện đa khoa khu vực Tây Nam Nghệ An năm 2022 .16 2.1.2 Mục tiêu 2: Phân tích hiệu hoạt động dược lâm sàng hiệu chỉnh liều thuốc bệnh nhân suy thận điều trị nội trú Bệnh viện đa khoa khu vực Tây Nam Nghệ An 16 2.2 Phương pháp nghiên cứu 16 2.2.1 Mục tiêu 1: Khảo sát thực trạng việc hiệu chỉnh liều thuốc bệnh nhân suy thận điều trị nội trú Bệnh viện .17 2.2.2 Mục tiêu 2: Phân tích hiệu hoạt động dược lâm sàng hiệu chỉnh liều thuốc bệnh nhân suy thận điều trị nội trú Bệnh viện 19 2.2.3 Xử lý phân tích số liệu .24 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25 3.1 Thực trạng việc hiệu chỉnh liều thuốc bệnh nhân suy thận điều trị nội trú Bệnh viện đa khoa khu vực Tây Nam Nghệ An năm 2022 25 3.1.1 Kết thu thập bệnh nhân nghiên cứu 25 3.1.2 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 26 3.1.3 Đặc điểm thuốc cần hiệu chỉnh liều 27 3.1.4 Đặc điểm thuốc hiệu chỉnh liều khơng phù hợp 30 3.2 Phân tích hiệu hoạt động dược lâm sàng hiệu chỉnh liều thuốc bệnh nhân suy thận điều trị nội trú Bệnh viện đa khoa khu vực Tây Nam Nghệ An .34 3.2.1 Tích hợp danh mục thuốc cần hiệu chỉnh liều vào phần mềm quản lý Bệnh viện tập huấn, trao đổi chuyên môn cho bác sĩ, điều dưỡng 34 3.2.2 Hiệu hoạt động dược lâm sàng hiệu chỉnh liều thuốc bệnh nhân suy thận điều trị nội trú Bệnh viện đa khoa khu vực Tây Nam Nghệ An 37 CHƯƠNG BÀN LUẬN 43 4.1 Thực trạng việc hiệu chỉnh liều thuốc bệnh nhân suy thận điều trị nội trú Bệnh viện đa khoa khu vực Tây Nam Nghệ An năm 2022 43 4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 43 4.1.2 Đặc điểm thuốc cần hiệu chỉnh liều 43 4.1.3 Đặc điểm thuốc hiệu chỉnh liều không phù hợp 44 4.1.4 Tích hợp danh mục thuốc cần hiệu chỉnh liều vào phần mềm quản lý Bệnh viện tập huấn, trao đổi chuyên môn cho bác sĩ, điều dưỡng 46 4.2 Phân tích hiệu hoạt động dược lâm sàng hiệu chỉnh liều thuốc bệnh nhân suy thận điều trị nội trú Bệnh viện đa khoa khu vực Tây Nam Nghệ An .47 4.2.1 Đặc điểm bệnh nhân xuất cảnh báo .47 4.2.2 Đặc điểm hủy bỏ cảnh báo bác sĩ thuốc cảnh báo 47 4.2.3 Tỉ lệ lượt thuốc hiệu chỉnh liều không phù hợp hai giai đoạn trước sau can thiệp 48 4.3 Ưu điểm hạn chế đề tài 50 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT BN CDSS Bệnh nhân Clinical Decision Support System – Hệ thống hỗ trợ định lâm sàng CG Cockcroft & Gault CKD Bệnh suy thận mạn CPOE Hệ thống hỗ trợ kê đơn điện tử DLS Dược lâm sàng DSLS Dược sĩ lâm sàng eCrCl Độ thải creatinin ước tính eGFR Mức lọc cầu thận ước tính EPICKD Phương trình CKD – epidemiology collaboration GFR Mức lọc cầu thận HIS Hospital Information System - Hệ thống thông tin bệnh viện LIS Laboratory Information System - Hệ thống thông tin xét nghiệm MDRD Phương trình Modificaiton of Diet in renal disease mGFR Mức lọc cầu thận đo ĐKKV Đa khoa khu vực DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại bệnh thận mạn theo mức lọc cầu thận Bảng 1.2 Sự thay đổi thông số dược động học bệnh nhân suy thận Bảng 2.1 Cơng thức ước tính eGFR eCrCl 23 Bảng 2.2 Mức độ suy thận bệnh nhân .23 Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu .26 Bảng 3.2 Tỉ lệ lượt thuốc cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận .27 Bảng 3.3 Tỉ lệ lượt thuốc cần hiệu chỉnh theo nhóm thuốc .27 Bảng 3.4 Số lượng thuốc cần hiệu chỉnh liều bệnh nhân 29 Bảng 3.5 Số lượt thuốc, bệnh nhân hiệu chỉnh liều không phù hợp .30 Bảng 3.6 Số lượt kê hiệu chỉnh liều không phù hợp thuốc .30 Bảng 3.7 Tỉ lệ lượt thuốc hiệu chỉnh không phù hợp theo đường dùng 32 Bảng 3.8 Số lượt thuốc không phù hợp theo khoa điều trị 32 Bảng 3.9 Các thuốc có số lượt hiệu chỉnh liều không phù hợp cao 33 Bảng 3.10 Đặc điểm bệnh nhân xuất cảnh báo 37 Bảng 3.11 Số lượng tỉ lệ hủy bỏ cảnh báo 38 Bảng 3.12 Tỉ lệ can thiệp dược lâm sàng 39 Bảng 3.13 Hoạt chất cảnh báo không can thiệp .39 Bảng 3.14 Các biện pháp xử trí với ca can thiệp DLS 40 Bảng 3.15 Hoạt chất ca can thiệp dược lâm sàng 40 Bảng 3.16 Số lượng cảnh báo thuốc 41 Bảng 3.17 Tỉ lệ số lượt thuốc bệnh nhân hiệu chỉnh liều không phù hợp giai đoạn sau can thiệp .42 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 2.1 Quy trình nghiên cứu xây dựng danh mục thuốc hiệu chỉnh liều thuốc bệnh nhân suy thận điều trị Bệnh viện 18 Hình 2.2 Sơ đồ hiệu hiệu chỉnh liều bệnh nhân suy thận 19 Hình 2.3 Quy trình can thiệp dựa phần mềm quản lý Bệnh viện (HIS) 21 Hình 3.1 Kết sàng lọc bệnh án nghiên cứu 25 Hình 3.2 Cửa sổ cập nhật thông tin cảnh báo liều dùng 34 Hình 3.3 a Cửa sổ cảnh báo hiệu chỉnh liều .35 Hình 3.3 b Cửa sổ cảnh báo hiệu chỉnh liều 35 Hình 3.4 a Báo cáo giám sát cảnh báo liều dùng .36 Hình 3.4 b Báo cáo giám sát cảnh báo liều dùng .36 Hình 3.1: Kết sàng lọc bệnh án……………………………………………… 27 Hình 3.2: Cửa sổ cập nhật thông tin cảnh báo liều dùng………………………… 36 Hình 3.3 a: Cửa sổ cảnh báo hiệu chỉnh liều………………………………….37 Hình 3.3 b: Cửa sổ cảnh báo hiệu chỉnh liều…………………………………37 Hình 3.4 a: Báo cáo giám sát cảnh báo liều dùng………………………………….38 Hình 3.4 b: Báo cáo giám sát cảnh báo liều dùng………………………………….38 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận vấn đề quan trọng trở thành gánh nặng kinh tế tồn cầu, ước tính có khoảng 5-10 triệu người chết hàng năm bệnh thận [48] Trên bệnh nhân suy giảm chức thận, dược động học nhiều loại thuốc thay đổi dẫn đến tác dụng liều thơng thường thuốc thay đổi [20], [61] Nhóm bệnh nhân khơng hiệu chỉnh liều thuốc phù hợp gây độc tính giảm hiệu điều trị Ngược lại, hiệu chỉnh liều thuốc phù hợp giúp tối ưu hóa hiệu điều trị, giảm thiểu độc tính chi phí điều trị [23] Nghiên cứu Hassan thực năm 2021 tỉ lệ thuốc không hiệu chỉnh liều phù hợp bệnh nhân suy thận lên đến 59,58%, thuốc khơng hiệu chỉnh liều nhiều nhóm kháng sinh (meropenem, cefepim, ciprofloxacin) rosuvastatin [33] Để giảm thiểu vấn đề hiệu chỉnh liều thuốc bệnh nhân suy thận, có nhiều giải pháp cần kết hợp song song như: cập nhật kiến thức sử dụng thuốc, cung cấp tin thông tin hiệu chỉnh liều thuốc cho bác sĩ điều trị triển khai hoạt động dược lâm sàng (DLS) khoa lâm sàng theo Nghị định 131/NĐ-CP Tuy nhiên, hạn chế nhân lực dược sĩ Bệnh viện khó để triển khai hoạt động DLS hiệu chỉnh liều thuốc phạm vi toàn viện từ khâu giám sát (audit) việc kê đơn có cần hiệu chỉnh liều hay không, đến phản hồi (feedback) cho bác sĩ điều trị cần cân nhắc lợi ích nguy dựa cá thể hoá đặc điểm bệnh nhân thực hành lâm sàng Với mục đích tối ưu kê đơn thuốc cải thiện hiệu điều trị thuốc lâm sàng, hệ thống hỗ trợ kê đơn điện tử hay gọi hệ thống hỗ trợ định lâm sàng phần mềm kê đơn (CDSS, Clinical Decision Support System) ngày ứng dụng rộng rãi chứng minh lợi ích cho người bệnh bác sỹ kê đơn [42], [45] Tại Việt Nam, năm gần có nhiều bệnh viện triển khai tích hợp hệ thống hỗ trợ định lâm sàng vào phần mềm quản lý bệnh viện giúp quản lý tương tác thuốc – thuốc, giới hạn định thuốc, liều dùng, ghi nhận hiệu cao Bệnh viện đa khoa khu vực Tây Nam Nghệ An Bệnh viện đa khoa hạng 2, trực thuộc Sở y tế nghệ An Kể từ năm 2018, hoạt động dược lâm sàng bước đầu eGFR < 10 ml/phút/1,73m²: 500-1000mg/ngày với khoảng cách đưa liều 48h eGFR > 50 ml/phút/1,73m²: Không cần chỉnh liều Digoxin Digoxin-BFS Tiêm eGFR 10-50 ml/phút/1,73m²: 25-75% liều bình thường eGFR < 10 ml/phút/ 1,73m²: 10-25% liều bình thường Colestrim Fenofibrat eGFR ≥ 60 ml/ph/1,73m²: Không cần chỉnh liều supra Lipanthyl 200 Uống Am-xodin Fexofenadin Danapha - Telfadin 60mg 30-59 ml/ph/1,73m²: 100mg/ngày 1, eGFR < 30 ml/ph/1,73m²: CCĐ Fenosup Lidose 160mg eGFR 60 Uống eGFR ≥ 10ml/ph: Không cần chỉnh liều eGFR < 10ml/ph: 60mg 24h eGFR > 50 ml/phút/1,73m²: Không cần chỉnh liều Glipizid SaVi Glipizide Uống eGFR 10-50 ml/phút/1,73m²: tối đa 2.5-7.5 mg * 1-2 lần/ngày eGFR < 10 ml/phút/1,73m²: CCĐ 10 Indapamide amlodipin + Natrixam 1.5mg/5mg Uống eGFR ≥ 30 ml/phút/1,73m²: Không cần chỉnh liều eGFR < 30 ml/phút/ 1,73m²: CCĐ 1, 2, eGFR > 50 ml/phút/1,73m²: Không cần chỉnh liều 11 Itraconazol Itranstad, Kbat Uống eGFR 10-50 ml/phút/1,73m²: 100mg 12h eGFR < 10 ml/phút/1,73m²: 50-100mg 12h Losartan 12 + Combizar, Hydrochlorothia sartan H, Agilosart - H 100/12,5 eGFR > 50 ml/phút/1,73m²: Không cần chỉnh liều Uống 13 Metformin eGFR < 10 ml/phút/ 1,73m²: CCĐ zid Glucofast eGFR 10-50 ml/phút/1,73m²: 12.5-25 mg thiazid/ngày 500, PANFOR SR-1000, Fordia eGFR ≥ 45 ml/phút/1,73m²: Không cần chỉnh liều MR, eGFR 30-44 ml/phút/1,73m²: liều tối đa 1000mg/ngày PANFOR SR-750, Uống Indform 1, eGFR < 30 ml/phút/1,73m²: CCĐ 500 Metformin Stella 1000mg MR 14 Metformin Glibenclamide + eGFR ≥ 45 ml/phút/1,73m²: Không cần chỉnh liều Duotrol, GliritDHG 500 mg/2,5mg Uống Glucovance 500mg/2,5mg eGFR 30-44 ml/phút/1,73m²: liều tối đa 1000mg theo metformin/ngày eGFR < 30 ml/phút/1,73m²: CCĐ eGFR ≥ 45 ml/phút/1,73m²: Không cần chỉnh liều 15 Metformin glimeperide + Metovance 500mg+5mg Perglim M1, Perglim M2 Uống eGFR 30-44 ml/phút/1,73m²: liều tối đa 1000mg theo metformin/ngày eGFR < 30 ml/phút/1,73m²: CCĐ eGFR > 50 ml/phút/1,73m²: Không cần chỉnh liều 16 Neostigmin Vinstigmin 0,5 mg/ml Tiêm (0.5-2 mg) eGFR 10-50 ml/phút/1,73m²: 1/2 liều bình thường 1, eGFR < 10 ml/phút/1,73m²: 1/4 liều bình thường 17 Sitagil 100, Meyersiliptin 50 Sitagliptin Sitagliptin-5A Farma 50mg eGFR ≥ 45 ml/phút/1,73m²: Không cần chỉnh liều Uống eGFR 30-44 ml/phút/1,73m²: 50mg/ngày 1, 2, 3, eGFR < 30 ml/phút/1,73m²: 25mg/ngày eGFR ≥ 45 ml/phút/1,73m²: Không cần chỉnh liều 18 Sitagliptin + metformin Sita-Met Tablets 50/1000 Uống eGFR 30-44 ml/phút/1,73m²: tối đa 50mg/1000mg (1 viên/ngày) 1, eGFR < 30 ml/phút/1,73m²: CCĐ eGFR > 50 ml/phút/1,73m²: Không cần chỉnh liều 19 Spironolacton Domever 25mg, Uống eGFR 30-50 ml/phút/1,73m²: 12.5-25mg 12-24h 1, 2, eGFR < 30 ml/phút/1,73m²: CCĐ eGFR > 50 ml/phút/1,73m²: Không cần chỉnh liều 20 Spironolacton + Furosemid Franilax Uống eGFR 30-50 spironolacton ml/phút/1,73m²: 12.5-25mg theo 12-24h eGFR < 30 ml/phút/1,73m²: CCĐ eGFR ≥ 30 ml/phút/1,73m²: Không cần chỉnh liều 21 Tolperison Mydocalm Uống eGFR < 30 ml/phút/ 1,73m²: Không khuyến cáo sử dụng 22 Topiramate Huether-25 Uống eGFR > 50 ml/phút/1,73m²: Không cần chỉnh liều eGFR 10-50 ml/phút/1,73m²: 100mg 12h 3, eGFR < 10 ml/phút/1,73m²: 25-50mg 12h Acido Tranexamico Bioindustria 23 Tranexamic acid Toxaxine L.I.M 500mg Tiêm Tranexamic acid 250mg/5ml Haemostop 500mg/5ml eGFR > 50 ml/phút/1,73m²: Không cần chỉnh liều eGFR 10-50 ml/phút/1,73m²: 6.25mg/kg * 3-4 lần/ngày eGFR < 10 ml/phút/ 1,73m²: 2.5mg/kg * 3-4 lần/ngày PHỤ LỤC 2: Qui trình cập nhật danh mục thuốc cần hiệu chỉnh liều theo chức thận bệnh viện đa khoa khu vực Tây Nam Nghệ An ❖ Nội dung quy trình: - Bước 1: Hằng năm, sau có kết thuốc trúng thầu phân bổ bệnh viện, dược sĩ lên danh mục thuốc so với năm trước liền kề - Bước 2: Dược sĩ tra cứu thông tin khuyến cáo liều dùng thuốc theo chức thận từ nguồn tài liệu tham khảo phụ lục 1: + Tờ thông tin sản phẩm nhà sản xuất + Trang web quan quản lý Dược phẩm Anh (Emc) + Renal pharmacotherapy 2013 + The renal drug handbook 5th edition + The Sanford guide to antimicrobial therapy 2018 - Bước 3: Dược sĩ hoàn thiện danh mục thuốc cần hiệu chỉnh liều năm gửi hội đồng thuốc điều trị phê duyệt ❖ Sơ đồ quy trình: Hằng năm, dược sĩ khoa dược lên danh mục thuốc so với năm trước liền kề Tổ soạn thảo tra cứu thông tin đồng thuận liều dùng thuốc theo chức thận từ Từ danh mục thuốc cần hiệu chỉnh liều năm 2022 hội đồng thuốc điều trị phê duyệt nguồn tài liệu tham khảo phụ lục Tổ soạn thảo hoàn thiện DMT cần hiệu chỉnh liều năm gửi hội đồng thuốc điều trị phê duyệt PHỤ LỤC 3: Trường liệu thu thập số liệu Giai đoạn (hồi cứu) ❖ Thông tin bệnh nhân Mã STT bệnh Tên Tuổi nhân Nồng độ Số Giới Cân creatinin ngày tính nặng theo nằm ngày viện Khoa điều trị … ❖ Thông tin thuốc sử dụng Tên STT Mã thuốc, Tên bệnh nồng hoạt nhân độ/hàm chất lượng Liều dùng, cách dùng Ngày sử dụng Tổng số thuốc đợt điều trị