Cơ sở lý luận và thực tiễn về quản lý thanh toán viện phí tại bệnh viện
Cơ sở lý luận
2.1.1 Một số vấn đề về thanh toán viện phí trong các Bệnh viện
Quản lý: Trong lịch sử phát triển của khoa học về quản lý thì có nhiều khái niệm, quan điểm khác nhau về quản lý Quản lý có thể phân ra theo cách tiếp cận, phân ra qua vai trò, chia ra theo kiểu kinh nghiệm nhưng tổng kết chung nhất theo cách tiếp cận hệ thống đảm bảo đầy đủ nhất thì “Quản lý là sự tác động có tổ chức, có hướng đích của chủ thể quản lý lên đối tượng và khách thể quản lý nhằm sử dụng có hiệu quả nhất các nguồn lực, các thời cơ của tổ chức để đạt được mục tiêu đặt ra trong điều kiện môi trường luôn biến động”.
Quản lý tài chính trong bệnh viện là việc quản lý toàn bộ các nguồn vốn: vốn ngân sách Nhà nước cấp, vốn viện trợ, vốn vay và các nguồn vốn khác; tài sản, vật tư của bệnh viện để phục vụ nhiệm vụ khám bệnh, chữa bệnh, đào tạo, nghiên cứu khoa học, chỉ đạo tuyến.
Như vậy có thể nói quản lý thanh toán viện phí là một bộ phận của quản lý tài chính bệnh viện nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại Bệnh viện. Khái niệm phí, viện phí
“Chi phí” hay còn gọi là “giá thành” đứng từ góc độ nhà sản xuất là giá trị của một loại hàng hóa hay dịch vụ được xác định bằng việc sử dụng các nguồn lực khác nhau để sản xuất ra loại hàng hóa hay dịch vụ đó.
Có nhiều quan điểm khác nhau về chi phí, đối với người cung cấp dịch vụ,chi phí là tất cả các khoản người sử dụng cần phải chi trả trên cơ sở đã tính đúng,tính đủ của việc chuyển giao dịch vụ Đối với người bệnh chi phí là tổng số tiền người bệnh phải có để trả trực tiếp cho các dịch vụ (chi phí trực tiếp) cộng thêm các chi phí khác cần phải bỏ ra trong thời gian dưỡng bệnh và mất mát do nghỉ ốm gây nên (chi phí gián tiếp và chi phí cơ hội).Tuy nhiên hiện nay ở Việt Nam, trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe số tiền chi trả của người sử dụng dịch vụ y tế thấp hơn thực tế tổng chi phí tạo ra dịch vụ y tế đó Phần còn lại do nhà nước chi trả.
Viện phí là khái niệm riêng của Việt Nam và một số nước trong quá trình chuyển đổi nền kinh tế Viện phí là hình thức chi trả trực tiếp các chi phí KCB tại thời điểm người bệnh sử dụng dịch vụ y tế hay nói cách khác là khoản chi phí mà người bệnh phải trả từ tiền túi của mình khi sử dụng dịch vụ y tế Chi phí mà các cơ sở khám chữa bệnh thu của người sử dụng dịch vụ y tế hay thanh toán với BHYT hiện nay ở Việt Nam chỉ là một phần viện phí được quy định theo Nghị định 95/CP ngày 27/08/1994 của Chính phủ Một phần viện phí là một phần trong tổng chi phí cho việc khám chữa bệnh Một phần viện phí chỉ tính tiền thuốc, dịch truyền, máu, hóa chất, xét nghiệm, phim X quang, vật tư tiêu hao thiết yếu và dịch vụ KCB, không tính khấu hao tài sản cố định, chi phí sửa chữa thường xuyên, chi phí hành chính, đào tạo, nghiên cứu khoa học, đầu tư xây dựng cơ sở vật chất và trang thiết bị lớn Đối với người bệnh ngoại trú, biểu giá thu một phần viện phí được tính theo lần khám bệnh và các dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh trực tiếp sử dụng Đối với người bệnh nội trú, biểu giá thu một phần viện phí được tính theo ngày giường điều trị nội trú của từng chuyên khoa theo phân hạng bệnh viện và các khoản chi phí thực tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh bao gồm tiền thuốc, dịch truyền, máu, hóa chất, xét nghiệm, phim X quang thuốc cản quang, Đối tượng phải thanh toán viện phí
Theo Điều 20 Nghị định 85/2012/NĐ-CP ngày 15 tháng 10 năm 2012 Quy định về đối tượng phải thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bao gồm:
- Tất cả cá nhân, tổ chức (kể cả người nước ngoài đang công tác, lao động, học tập, du lịch, quá cảnh trên lãnh thổ Việt Nam) khi sử dụng các dịch vụ y tế tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập đều phải thanh toán chi phí theo mức giá dịch vụ và số lượng dịch vụ đã sử dụng, trong đó:
+ Người có thẻ Bảo hiểm Y tế: Được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo mức quy định của pháp luật về Bảo hiểm Y tế. Phần chênh lệch giữa chi phí khám bệnh, chữa bệnh và mức thanh toán của Quỹ bảo hiểm y tế do người bệnh thanh toán cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
+ Người không có thẻ Bảo hiểm Y tế: Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, trừ các đối tượng được Nhà nước thanh toán chi phí khám chữa bệnh.
+ Người nước ngoài là công dân của nước có ký kết Điều ước quốc tế về khám, chữa bệnh với Việt Nam thì chi phí khám, chữa bệnh; sẽ được áp dụng theo các quy định của Điều ước quốc tế đó.
- Các đối tượng sau được Nhà nước thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập:
+ Người bị bắt buộc chữa bệnh theo quy định tại Điều 66 của Luật khám bệnh, chữa bệnh;
+ Người bị bệnh phong và người bị một số bệnh theo Quyết định của cấp có thẩm quyền;
+ Người bệnh trong các trường hợp thiên tai, thảm họa lớn theo quyết định của
Bộ trưởng, Thủ trưởng cơ quan thuộc Chính phủ khi điều trị tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh do Trung ương quản lý; của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh khi điều trị tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh do địa phương quản lý.
Quy định về KCB đúng tuyến của đối tượng có thẻ BHYT
Theo Điều 11, Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định về các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:
- Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
- Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).
- Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa,trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
+ Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.
Cơ sở thực tiễn
2.2.1 Tình hình thanh toán viện phí ở Việt Nam
Dự kiến đến hết năm 2017, quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế sẽ bội chi khoảng 10.000 tỷ đồng, trong khi đó, tình trạng lạm dụng, “tận thu” trong khám chữa bệnh BHYT vẫn đang diễn ra với nhiều hình thức tinh vi… do vậy, cần có giái pháp hữu hiệu để kiềm chế bội chi Quỹ này.
Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn (2017) cho biết, theo báo cáo của Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc (BHXH Việt Nam), 7 tháng năm 2017 có hơn 91 triệu lượt khám, chữa bệnh (KCB) BHYT với số tiền đề nghị thanh toán gần 46.700 tỷ đồng, tăng 29,4% so với cùng kỳ năm 2016 Như vậy, bình quân chi phí khám chữa bệnh là 570.987 đồng/lượt Trong đó có 15 tỉnh tăng trên 20% số lượt khám, chữa bệnh như: Bình Phước tăng trên 39,9%; Khánh Hòa 34,2%; Hậu Giang 33% Có 31 tỉnh gia tăng chi phí khám, chữa bệnh trên 40% so với cùng kỳ 2016, một số tỉnh gia tăng trên 70% như Kon Tum, Lạng Sơn, Khánh Hòa.
Chia sẻ về tình hình sử dụng Quỹ BHYT, ông Phạm Lương Sơn cho hay, trong 6 tháng đầu năm 2017, chi khám chữa bệnh BHYT là 41.283 tỷ đồng, chiếm 59,5% quỹ được sử dụng trong năm 2017, vượt 6.500 tỷ đồng so với dự toán chi 6 tháng của BHXH Việt Nam Tốc độ gia tăng chi phí 6 tháng đầu năm 2017 rất lớn, bằng 30% so với cùng kỳ năm 2016.
Nhiều địa phương đã sử dụng hết 70%, thậm chí 90% quỹ khám chữa bệnh BHYT cả năm 51 tỉnh bội chi lớn, như: Nghệ An trên 900 tỷ đồng, Thanh Hóa trên 800 tỷ đồng, Quảng Nam trên 300 tỷ đồng…
Theo ước tính của BHXH Việt Nam, hết năm 2017 có 59 tỉnh bội chi quỹ BHYT, nhiều địa phương dự kiến bội chi từ 500 - 1.000 tỷ đồng như Nghệ An, Thanh Hóa, Thái Bình, Quảng Nam, Đà Nẵng… Ông Phạm Lương Sơn cho rằng, đây là một thực trạng đáng báo động.
“Trong điều kiện mức đóng không tăng, nếu chính sách BHYT giữ ổn định như hiện nay, và với mức chi tiêu này, dự kiến mỗi năm quỹ BHYT phải bù 10.000 tỷ đồng cho chi KCB BHYT Đến năm 2020 sẽ sử dụng hết nguồn dự phòng để cân đối quỹ Còn nếu các điều chỉnh chính sách theo hướng đang được xây dựng (sửa đổi Nghị định 105, mở rộng danh mục thuốc, chi trả ARV, thuốc lao, điều chỉnh giá dịch vụ y tế và khấu hao trang thiết bị, tài sản cố định…), chi phí sẽ còn tăng cao hơn nhiều lần, dự kiến đến 2020 sẽ thiếu hụt khoảng 100.000 tỷ đồng” - ông Phạm Lương Sơn đưa ra cảnh báo.
Theo ông Sơn thì nguyên nhân dẫn đến tình trạng trên là: nhiều chính sách mới tăng quyền lợi cho người tham gia BHYT đã được các cơ sở KCB tận dụng để tăng thu Cụ thể như chính sách không chi trả KCB ngoại trú tuyến tỉnh, tuyến Trung ương đã làm tăng chuyển bệnh nhân vào nội trú Việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế theo Thông tư 37 cũng khiến nhiều cơ sở y tế tìm mọi cách tăng sử dụng dịch vụ KCB Quy định về thông tuyến được nhiều cơ sở KCB tận dụng, thu hút người bệnh bằng các hình thức tặng quà, khuyến mại, tăng chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh… Sự "hấp dẫn" của quy định này còn khiến nhiều bệnh viện tư nhân đồng loạt xin xuống hạng để được KCB thông tuyến Nhiều cơ sở y tế dù không đủ điều kiện nhưng vẫn thực hiện KCB, kê thêm giường, thống kê dịch vụ kỹ thuật không đúng để thanh toán, kéo dài ngày điều trị…
Thời gian qua lượng người bệnh điều trị nội trú tăng đột biến ở nhiều tỉnh phía Bắc Theo thống kê trước đây cứ khoảng 100 bệnh nhân đi khám bệnh chỉ khoảng 10 – 12 bệnh nhân nội trú điều trị, nhưng thời gian gần đây số bệnh nhân vào nội trú tăng lên 20 – 22 người.Vấn đề ở chỗ nếu các bệnh viện đủ cơ sở vật chất, đủ nhân lực thì câu chuyện nó khác Nhưng thực tế nhiều cơ sở khám chữa bệnh không đủ điều kiện Ví dụ ở Thanh Hóa gần 100% cơ sở khám chữa bệnh được kê thêm từ 70 – 100% giường bệnh như vậy nhân lực đội ngũ y tế phục vụ không đủ theo quy định 1-1,2 nhân viên y tế/ 1 giường bệnh, thực tế nhiều cơ sở khám chữa bệnh tại Thanh Hóa 1 nhân viên y tế phải phục vụ 2 giường bệnh Bệnh viện Sơn La giường kế hoạch là 150 giường tuy nhiên kê lên 420 giường, bệnh viện có 38 bác sĩ, 50 điều dưỡng như vậy tỷ lệ nhân viên y tế/ giường bệnh thấp, chất lượng không đảm bảo Một vấn đề nữa là giá dịch vụ y tế của người bệnh có bảo hiểm y tế đều được trang bị điều hòa nhiệt độ nhưng nhiều bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến huyện không có điều hòa.
Nguyên nhân nữa là, một số cơ sở y tế sử dụng nhiều thủ đoạn tinh vi để trục lợi quỹ BHYT bằng cách soạn sẵn bộ con dấu quy định hơn 10 xét nghiệm Bệnh nhân nào vào khám cũng áp con dấu đó vào như là quy trình bắt buộc, chỉ định của bác sĩ Bệnh nhân nào đến thăm khám, với bất kỳ bệnh gì cũng bị chỉ định làm một loạt xét nghiệm như nhau Bên cạnh đó, kê thêm giường bệnh cũng là một vấn đề nhức nhối, có những bệnh viện tăng hơn 40% chi phí do thêm giường bệnh.
Hiện tượng tách dịch vụ để thanh toán cũng diễn ra khá phổ biến Ví dụ bức hình chụp X-Quang với hình ảnh là cánh tay, khớp vai, khớp nối cẳng tay và cánh tay.Nhưng khi thực hiện thanh toán thì bệnh viện lại kê thanh toán với cơ quan bảo hiểm xã hội chia ra: Chụp X-Quang khớp vai thẳng; Chụp X-Quang xương cánh tay thẳng; Chụp X-Quang xương cánh tay nghiêng Nếu theo kê thanh toán của bệnh viện thì cơ quan bảo hiểm y tế phải thanh toán 3 mục trong khi thực tế chỉ thực hiện một bức hình chụp X-Quang với đẩy đủ hình ảnh.
Hiện tượng, nhiều cơ sở khám chữa bệnh không thực hiện đúng quy trình khám chữa bệnh mà Bộ Y tế ban hành Cụ thể theo quy định bệnh viện hạng đặc biệt, hạng I là 45 lượt khám/bác sĩ/ngày; bệnh viện hạng II, III là 35; bệnh viện hạng IV là 33 lượt khám/bác sĩ/ngày Quyết định cũng quy định rõ định mức khám bệnh chi tiết từng nội dung như: Nội soi tiêu hóa là 16 ca/ngày/bác sĩ; siêu âm doppler tim, mạch máu định mức 16 ca/ngày/bác sĩ; chụp X-quang KTS định mức
48 ca/ngày/bác sĩ…Tuy nhiên thực tế một số địa phương đang thực hiện khám bệnh lên đến hơn 100 bệnh nhân Đặc biệt tại Bệnh viện Đa khoa Thành
35 phố Vinh (Nghệ An) phát hiện có trường hợp một ngày một bác sĩ khám 180 bệnh nhân, có những ngày bác sĩ thực hiện dịch vụ kỹ thuật tai mũi họng lên đến 150 lượt Rõ ràng số lượng khám chữa bệnh đông như vậy không đảm bảo chất lượng trong khám chữa bệnh Người bệnh phải gánh chịu thiệt thòi.
Cá biệt, ngay tại Trung tâm Y tế Sóc Sơn (Hà Nội) bệnh nhân đến đông trung tâm không có bác sĩ đa khoa phải dùng bác sĩ đông y khám bệnh, sau đó lấy bác sĩ đa khoa ký vào kết quả khám bệnh Vô hình chung bệnh viện đã làm sai quy trình khám chữa bệnh, sử dụng bác sĩ không phù hợp với phạm vi chuyên môn để khám chữa bệnh Đây là vi phạm lớn ảnh hưởng đến người bệnh.
Một nguyên nhân nữa cũng dẫn đến bội chi Quỹ BHYT đó là, công tác đấu thầu cung ứng và sử dụng thuốc, vật tư y tế còn nhiều bất cập; quy định xã hội hóa trong cơ sở y tế công lập cũng làm tăng mức chi… Bên cạnh đó, công tác thanh kiểm tra, giám định còn hạn chế do thiếu công cụ để giám định Đặc biệt, theo ông Sơn, khó khăn trong kiểm soát quỹ BHYT còn do sự phối hợp chưa chặt chẽ giữa các cấp chính quyền, sở y tế trong quản lý, giám sát sử dụng quỹ, đồng thời trách nhiệm quản lý quỹ của cơ sở KCB chưa cao.
Đặc điểm địa bàn và phương pháp nghiên cứu
Đặc điểm địa bàn nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm địa bàn tỉnh Bắc Ninh a Điều kiện tự nhiên
Hình 3.1 Bản đồ hành chính tỉnh Bắc Ninh
Bắc Ninh, xưa là xứ Kinh Bắc, là mảnh đất địa linh nhân kiệt, nơi có truyền thống khoa bảng và nền văn hóa lâu đời Với vị trí thuận lợi, Bắc Ninh ngày nay chính là cầu nối giữa Hà Nội và các tỉnh trung du miền núi phía Bắc và trên hành lang kinh tế Nam Ninh - Lạng Sơn - Hà Nội - Hải Phòng - Hạ Long Bắc Ninh còn là một trong 8 tỉnh thuộc vùng kinh tế trọng điểm Bắc Bộ, khu vực có mức tăng trưởng kinh tế cao, giao lưu kinh tế mạnh của cả nước, có nhiều lợi thế về phát triển kinh tế - thương mại và chuyển dịch cơ cấu kinh tế, có vị trí quan trọng về an ninh quốc phòng.
Vị trí địa lý tỉnh Bắc Ninh nằm trong phạm vi từ 20o58’ đến 20o16’ vĩ độ Bắc và 105 o54’ đến 106 o19’ kinh độ Đông.Phía Bắc giáp tỉnh Bắc Giang, phía Tây và Tây Nam giáp Thủ đô Hà Nội, phía Nam giáp tỉnh Hưng Yên, phía Đông giáp tỉnh Hải Dương.
Thành phố Bắc Ninh chỉ cách trung tâm Thủ đô Hà Nội 30km, cách sân bay quốc tế Nội bài 30km, cách Hải Phòng 110km Vị trí địa kinh tế liền kề với Thủ đô
Hà Nội, Bắc Ninh chính là địa bàn mở gắn với phát triển của thủ đô Hà Nội, theo định hướng xây dựng các thành phố vệ tinh và là mạng lưới gia công cho các xí nghiệp của thủ đô trong quá trình công nghiệp hóa, hiện đại hóa.
Diện tích toàn tỉnh Bắc Ninh là 822,7 km2 Bắc Ninh có diện tích tự nhiên chỉ chiếm 0,2% diện tích tự nhiên cả nước và là địa phương có diện tích tự nhiên nhỏ nhất trong 63 tỉnh, thành phố Theo kết quả tổng điều tra diện tích đất tự nhiên của Bắc Ninh, đến năm 2015, toàn tỉnh có 60,3% diện tích đất nông nghiệp với tổng diện tích 49.615,3 ha; 39,4% diện tích đất phi nông nghiệp (32.440,7 ha) và 0,3% diện tích đất chưa sử dụng (215,1 ha).
Bắc Ninh nằm trong vùng khí hậu cận nhiệt đới ẩm, chia làm 4 mùa rõ rệt Xuân, Hạ, Thu, Đông Có sự chênh lệch rõ ràng về nhiệt độ giữa mùa Hè nóng ẩm và mùa Đông khô lạnh Trong khoảng 12 năm trở lại đây, nhiệt độ trung bình năm là 24oC; số giờ nắng trung bình hàng năm là 1.417 giờ; độ ẩm tương đối trung bình khoảng 81%; lượng mưa trung bình hàng năm khoảng 1.500mm Mùa mưa chủ yếu từ tháng 5 đến tháng 10, chiếm 80% tổng lượng mưa cả năm; mùa khô từ tháng 11 đến tháng 4 năm sau, chỉ chiếm 20% tổng lượng mưa trong năm. Địa hình Địa hình của tỉnh tương đối bằng phẳng, có hướng dốc chủ yếu từ Bắc xuống Nam và từ Tây sang Đông, được thể hiện qua các dòng chảy mặt đổ về sông Đuống và sông Thái Bình Mức độ chênh lệch địa hình không lớn, vùng đồng bằng thường có độ cao phổ biến từ 3 - 7 m, địa hình trung du đồi núi có độ
45 cao phổ biến 300 - 400 m Diện tích đồi núi chiếm tỷ lệ rất nhỏ (0,53%) so với tổng diện tích tự nhiên toàn tỉnh, phân bố chủ yếu ở 2 huyện Quế Võ và Tiên Du. Ngoài ra còn một số khu vực thấp trũng ven đê thuộc các huyện Gia Bình, Lương Tài, Quế Võ, Yên Phong Đặc điểm địa chất mang những nét đặc trưng của cấu trúc địa chất thuộc vùng trũng sông Hồng, bề dày trầm tích đệ tứ chịu ảnh hưởng rõ rệt của cấu trúc mỏng Do được bồi đắp bởi các sông lớn như sông Đuống, sông Cầu, sông Thái Bình nên vùng đồng bằng chủ yếu là đất phù sa màu mỡ. b Điều kiện Kính tế - Xã hội
Năm 2016, dân số Bắc Ninh là 1.214.000 người, chỉ chiếm 1,21% dân số cả nước và đứng thứ 39/63 tỉnh, thành phố, trong đó nam 502.925 người và nữ 521.547 người; khu vực thành thị 270.987 người, chiếm 35% dân số toàn tỉnh và khu vực nông thôn 853.485 người, chiếm 65% Mật độ dân số Bắc Ninh năm 2010 đã lên tới 1,262 người/km², gần gấp 5 lần mật độ dân số bình quân của cả nước và là địa phương có mật độ dân số cao thứ 3 trong số 63 tỉnh, thành phố, chỉ thấp hơn mật độ dân số của Hà Nội và của thành phố Hồ Chí Minh.
Năm 2011, dân số Bắc Ninh là 1.060.300 người, mật độ dân số 1289 người/km², vẫn là tỉnh có mật độ dân số cao thứ 3 cả nước.
Bắc Ninh có một dân số trẻ với nhóm tuổi lao động từ 15 đến 60 là 665.236 người, chiếm 64,93% tổng dân số Nhóm tuổi dưới 15 có 258.780 người, chiếm 25,26% tổng dân số còn nhóm người trên 60 tuổi có 100.456 người, tức chiếm 9,8%.
Năm 2017, quy mô kinh tế tiếp tục mở rộng, vị thế của Bắc Ninh ngày càng nâng cao so với các tỉnh, thành phố trong cả nước Tổng sản phẩm (GRDP) năm
2017 chiếm 3,11% GDP cả nước, xếp thứ 4/63 tỉnh, thành phố; tốc độ tăng trưởng GRDP đạt 19.12 % (kế hoạch đề ra tăng 9,0-9,2%) là tỉnh có tốc độ tăng trưởng nhanh nhất Việt Nam năm 2017.
Cơ cấu kinh tế tiếp tục chuyển dịch đúng hướng: khu vực công nghiệp - xây dựng chiếm 75,2%; dịch vụ chiếm 21,8%; nông, lâm nghiệp và thuỷ sản chiếm3,0%.
Sản xuất công nghiệp tăng trưởng cao, giá trị sản xuất công nghiệp năm 2017 ước đạt 1.049 nghìn tỷ đồng (giá hiện hành), giá trị sản xuất công nghiệp của Bắc Ninh đứng thứ 2cả nước, sau TP Hồ Chí Minh Đây là động lực mới giúp cho kinh tế của tỉnh Bắc Ninh tăng trưởng cao trong năm 2017.
Công tác thu hút đầu tư được đẩy mạnh với cơ chế, giải pháp thông thoáng. Bắc Ninh đứng thứ 2 toàn quốc về thu hút FDI với 160 dự án mới và điều chỉnh tăng vốn cho 115 dự án với tổng vốn đăng ký sau điều chỉnh đạt 3,5 tỷ USD Lũy kế đến nay, tỉnh Bắc Ninh cấp đăng ký đầu tư ước 1.112 dự án FDI còn hiệu lực với tổng vốn đầu tư đăng ký sau điều chỉnh khoảng 16 tỷ USD.
Hoạt động ngoại thương tạo kỳ tích mới với kim ngạch xuất khẩu lần đầu tiên cán mốc gần 30 tỷ USD, chiếm 14,9%/XK cả nước Kim ngạch nhập khẩu ước đạt 29,85 tỷ USD, vượt 47,5% KH và tăng 59,5% và giữ vững vị trí thứ 2 toàn quốc.
Tổng thu ngân sách nhà nước trên địa bàn tỉnh ước 21.597,7 tỷ đồng, đạt 131,5% dự toán năm, tăng 20,1% so với năm 2016 (tương ứng tăng 3.585 tỷ đồng); trong đó thu nội địa là 16.137 tỷ đồng, vượt chỉ tiêu Đại hội Đảng bộ tỉnh Bắc Ninh lần thứ XIX đề ra (đến năm 2020, thu nội địa đạt 14.930 tỷ đồng).
Phương pháp nghiên cứu
Luận văn sử dụng phương pháp khảo sát, thu thập dữ liệu kết hợp với các phương pháp phân tích, so sánh, để rút ra các kết luận có căn cứ khoa học.
Luận văn cũng kế thừa và sử dụng có chọn lọc một số đề xuất và các số liệu thống kê trong một số công trình nghiên cứu có liên quan của các tác giả đi trước; các tài liệu, báo cáo tổng kết hàng năm về công tác quản lý BHYT của BHXH tỉnh Bắc Ninh.
3.2.1 Phương pháp thu thập số liệu
3.2.1.1 Thu thập số liệu thứ cấp
Số liệu thứ cấp được thu thập từ các nguồn:
- BHXH tỉnh Bắc Ninh: Các Thông tư, Nghị định và các văn bản hướng dẫn.
- Thu thập từ các báo cáo về công tác thanh toán chi phí khám chữa bệnh giữa bệnh viện và BHXH.
- Các thống kê tổng hợp về vật tư y tế, thuốc, DVKT để thanh toán với BHXH.
- Tìm hiểu các nghiên cứu trước đây có liên quan nhằm vận dụng những kết quả nghiên cứu đã đạt được để vận dụng cho nghiên cứu đề tài này.
Phương pháp thu thập: Tìm, đọc, phân tích, trích dẫn
3.2.1.2 Thu thập số liệu sơ cấp
Thu thập thông tin bằng những cuộc phỏng vấn trực tiếp kế toán trưởng, 12 nhân viên kế toán viện phí, 6 đồng chí trưởng khoa các khoa lâm sàng, 6 nhân viên điều dưỡng hành chính, 50 người là đại diện của người bệnh. Để phục vụ cho việc nghiên cứu, chúng tôi đã xây dựng nội dung phỏng vấn các vấn đề có tác động đến hoạt động thanh toán viện phí của bệnh viện, các vấn đề ảnh hưởng đến hoạt động thanh toán viện phí tại bệnh viện để tìm ra những thuận lợi, khó khăn và các kiến nghị nhằm tìm ra giải pháp phù hợp để quản lý tốt hơn hoạt động thanh toán viện phí.
3.2.2 Phương pháp phân tích số liệu
3.2.2.1 Phương pháp thống kê mô tả
Phương pháp thống kê mô tả được sử dụng trong nghiên cứu để mô tả dữ liệu thu thập được từ nghiên cứu thực nghiệm qua các cách thức khác nhau, dựa vào các chỉ tiêu tính toán số liệu, tài liệu, báo cáo, sổ sách kế toán và các báo cáo tài chính Sau đó phân tích đánh giá nguyên nhân và các vấn đề phát sinh, các biện pháp nâng cao hiệu quả đưa ra.
Phương pháp so sánh được vận dụng để so sánh giữa các năm về tình hình hoạt động của Bệnh viện, so sánh các giải pháp đã thực hiện và kết quả thực hiện các giải pháp để tìm ra những thuận lợi, khó khăn, những điểm manh, điểm yếu để từ đó đề ra những giải pháp hiệu quả hơn.
Phương pháp xin tham vấn của cán bộ quản lý bệnh viện, quản lý tài chính bệnh viện, quản lý cơ quan bảo hiểm: Thông qua đánh giá của các cá nhân có kinh nghiệm về quản lý bệnh viện, những người đã có thời gian làm việc, hoạt động trong lĩnh vực lâu năm nhằm tìm ra giải pháp hiệu quả cho vấn đề.
3.2.2.4 Phương pháp ma trận SWOT
Phân tích SWOT là việc phân tích các thế mạnh, điểm yếu, những cơ hội, thách thức đối với một tổ chức hay cá nhân.
- Điểm mạnh: Cơ sở vật chất của Bệnh viện đã được nhà nước đầu tư tương đối hoàn chỉnh, đội ngũ cán bộ y, bác sỹ đã đã vững vàng về chuyên môn và đội ngũ lãnh đạo có trình độ chuyên môn cao, trình độ quản lý tốt.
- Điểm yếu: Việc bố trí sử dụng cán bộ chưa phát huy hết hiệu quả, còn nhiều kỹ thuật y tế chưa thực hiện được, sự phối kết hợp giữa các khoa phòng chưa được tốt.
- Cơ hội: Bệnh viện công lập là địa chỉ uy tín, tin cậy của nhân dân, số lượng bệnh nhân đến khám, chữa bệnh ngày một tăng lên.
- Thách thức: Các chính sách về giá viện phí liên tục thay đổi theo hướng tính đúng tính đủ giá viện phí để hướng tới sự hài lòng của người bệnh, mô hình bệnh tật có nhiều diễn biến phức tạp.
- Đưa ra các giải pháp nhằm thỏa mãn các sự phối hợp giữa, điểm mạnh - điểm yếu; Cơ hội – thách thức; Điểm mạnh – thách thức; cơ hội – điểm yếu.
Kết quả nghiên cứu và thảo luận
Qui trình kcb và thanh toán viện phí tại bệnh viện sản nhi tỉnh Bắc Ninh
4.1.1 Qui trình thanh toán viện phí của người bệnh với bệnh viện
Quy trình thanh toán viện phí tại bệnh viện được áp dụng theo 2 hình thức thanh toán ngoại trú và nội trú (Sơ đồ 4.1).
Nơi thu tiền viện phí
Bệnh nhân không thẻ BHYT
Sơ đồ 4 1 Quy trình thanh toán chi phí khám chữa bệnh của bệnh nhân với
Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh
Nguồn: Phòng tài chính kế toán Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh
(1) Khách hàng đến quầy đăng ký tại bàn tiếp đón ( Sảnh đón tiếp tầng 1); xuất trình giấy ( CMTND, BHYT, Giấy chuyển tuyến ( nếu có)), nhân viên tiếp đón sẽ nhập thông tin cá nhân của khách hàng vào hệ thống máy tính và số thứ tự khám bệnh sẽ được nhập tự động vào máy tính của bác sỹ.
(2), (3) Ngồi ghế chờ tại cửa phòng khám đã được chỉ định, chờ bác sỹ gọi vào khám bệnh theo thứ tự.
(4), (5) Bác sỹ khám bệnh và ra chỉ định làm dịch vụ cận lâm sàng ( Chỉ định làm xét nghiệm, chuẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng ) Người bệnh đến nộp tiền tại quầy thu viện phí sau đó đến phòng lấy mẫu xét nghiệm, phòng chụp X- Quang, phòng siêu âm theo chỉ dẫn trên tờ chỉ định của mình.Tiếp theo bệnh nhân ngồi ghế chờ tại cửa phòng khám để bác sĩ gọi lần lượt vào trả kết quả xét nghiệm và kết luận.
(6) Bệnh nhân không phải nằm viện được bác sỹ kê thuốc đi mua thuốc và ra về.
(7) Bệnh nhân được chỉ định nhập viện
(8) Nộp tiền tạm ứng nhập viện tại phòng thu viện phí
(9) Bệnh nhân thanh toán ra viện.
4.1.1.1 Qui trình thanh toán ngoại trú
Quy trình thanh toán ngoại trú với người bệnh không có thẻ BHYT Bước 1: Tại bộ phận hướng dẫn, đón tiếp
Nhân viên tiếp đón hỏi thông tin hành chính, biểu hiện của người bệnh sau đó xác định chuyên khoa cần khám cho người bệnh rồi nhập vào phần mềm, phần mềm tự động đưa ra một mã số bệnh nhân cho mỗi người bệnh Sau đó nhân viên in phiếu thông tin cho người bệnh rồi hướng dẫn người bệnh ngồi chờ ở trước cửa các phòng khám đợi loa gọi tên theo số thứ tự đã in ra Bước 2: Tại phòng khám chuyên khoa Điều dưỡng phòng khám gọi người bệnh vào phòng theo số thứ tự hoặc ưu tiên (nếu có). Điều dưỡng nhận phiếu thông tin người bệnh, sổ khám bệnh; ghi thông tin người bệnh đầy đủ vào sổ khám bệnh; nhập thông tin của người bệnh trên phần mềm.
Bác sĩ phòng khám, khám bệnh và cho chỉ định CLS, thủ thuật, ; sau đó bác sĩ in chỉ định khám cho người bệnh điều dưỡng hướng dẫn người bệnh đi nộp viện phí dịch vụ CLS, thủ thuật, (nếu có chỉ định).
Bước 3: Tại quầy 3 thu viện phí
Người bệnh đưa phiếu chỉ định cho kế toán viên.
Kế toán viên kiểm tra, đối chiếu trên phần mềm, in biên lai tạm ứng và thu tiền của người bệnh Kế toán viên đóng dấu đã kiểm tra vào các chỉ định của người bệnh và hướng dẫn người bệnh đến các phòng khám cận lâm sàng để khám.
Bước 4: Tại phòng khám chuyên khoa
Sau khi người bệnh đi làm các dịch vụ CLS, thủ thuật, có kết quả về nộp cho điều dưỡng Điều dưỡng tập hợp kết quả khám rồi đưa cho bác sĩ Bác sĩ kết luận, tư vấn sức khỏe và kê đơn thuốc điều trị (nếu có) Sau đó điều dưỡng hướng dẫn bệnh nhân quay lại quầy thu tiền, thanh toán biên lai tạm ứng rồi ra quầy thuốc mua thuốc theo đơn (nếu có).
Bước 5: Tại quầy 3 thu viện phí
Nhân viên kế toán nhận lại biên lai tạm ứng rồi in hóa đơn tiền khám chữa bệnh cho bệnh nhân sau đó đóng dấu đã thu tiền vào hóa đơn cho người bệnh Sau đó hướng dẫn người bệnh qua quầy thuốc mua thuốc.
Nếu người bệnh được chỉ định nằm viện, sau khi bác sĩ viết hồ sơ bệnh án nhập viện xong điều dưỡng hướng dẫn người bệnh ra quầy 2 đóng tiền tạm ứng nhập viện Nhân viên kế toán tại quầy 2 nhập mã bệnh nhân vào phần mềm, thu tiền tạm ứng và in giấy tạm ứng cùng bảng kê tiền tạm ứng ra và đóng dấu đã thu tiền vào rồi đưa cho người bệnh.
Từ 1/1/2017 đến 1/8/2017 trên phần mềm viện phí xuất hiện song song hai bảng giá áp dụng cho người bệnh Đối với người bệnh không có thẻ BHYT thì thu theo giá của Quyết định 29/2012/QĐ-UBND về danh mục và mức thu dịch vụ khám, chữa bệnh trong cơ sở khám, chữa bệnh của Nhà nước trên địa bàn tỉnh Bắc Ninh.
Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế thì thực hiện theo mức giá dịch vụ khám bệnh,
60 chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT- BTC ngày 29 tháng 10 năm 2015 của Bộ Y tế và Bộ Tài chính quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc.
Việc áp dụng song song hai bảng giá trên phần mềm khiến nhiều khi bác sĩ cũng nhầm lẫn trong việc cho chỉ định giữa hai bảng giá Kế toán lúc thu tiền cũng sẽ có lúc nhầm lẫn giữa các đối tượng Việc này ảnh hưởng đến quyến lợi của cả hai bên người bệnh và bệnh viện đặc biệt là công tác quản lý thanh toán viện phí.
Vì vậy phòng công nghệ thông tin khi mã hóa giá của các dịch vụ khám chữa bệnh của hai đối tượng trên cần mã hóa tên của các dịch vụ theo tên của thông tư giá để bác sĩ đỡ nhầm lẫn trong việc cho chỉ định.
Thời điểm đó, người bệnh không có thẻ BHYT vẫn chi trả theo bảng giá cũ được ban hành từ năm 2006 và 2012 Thực tế bảng giá này chưa tính đủ chi phí trực tiếp, chưa có tiền lương nên thấp hơn so với mức giá khám chữa bệnh BHYT. Theo Nghị định 16 thì đến năm 2016 bắt buộc phải thực hiện mức giá tính đủ chi phí trực tiếp và tiền lương Như vậy theo quy định của Chính phủ thì lộ trình thực hiện mức giá cho người chưa có thẻ BHYT đang chậm hơn Tuy nhiên, trong năm
2017, viện phí theo hướng tính đúng, tính đủ sẽ được áp dụng đối với người không có thẻ BHYT.
Kể từ ngày 1/8/2017, người bệnh chưa tham gia bảo hiểm y tế; người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế nhưng đi khám bệnh, chữa bệnh hoặc sử dụng các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh không thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ bảo hiểm y tế thì áp dụng mức giá theo thông tư 02/2017/TT-BYT ngày 15 tháng 3 năm 2017 của Bộ Y tế.
Thực trạng quản lý thanh toán viện phí tại bệnh viện sản nhi Bắc Ninh
4.2.1 Bảng giá dịch vụ KCB tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh
Căn cứ vào danh mục dịch vụ kỹ thuật đã được cấp trên phê duyệt thực hiện tại Bệnh viện, phòng Kế hoạch tổng hợp sẽ kiểm tra, rà soát lại các danh mục rồi cung cấp thông tin cho phòng công nghệ thông tin đưa lên phần mềm quản lý bệnh viện Tiếp đó phòng Kế hoạch tổng hợp sẽ chỉ đạo các khoa phòng triển khai thực hiện (Bảng 4.1).
Bảng 4.1 Giá các loại dịch vụ khám chữa bệnh tại Bệnh viện
STT Tên dịch vụ gồm chi phí TT Ghi chú và tiền lương
2 Ngày điều trị Hồi sức tích cực (ICU)/ghép 568900 Chưa bao gồm tạng/ghép tủy /ghép tế bào gốc chi phí máy thở nếu có
3 Ngày giường bệnh Hồi sức cấp cứu, 279100 Chưa bao gồm chống độc chi phí máy thở nếu có
4 Ngày giường bệnh Nội khoa:
4.1 Loại 1: Các khoa: Truyền nhiễm, Hô hấp, 178500
Huyết học, Ung thư, Tim mạch, Tâm thần, Thần kinh, Nhi, Tiêu hoá, Thận học;
Nội tiết; Dị ứng (đối với bệnh nhân dị ứng thuốc nặng: Stevens Jonhson/ Lyell)
4.2 Loại 2: Các Khoa: Cơ-Xương-Khớp, Da 152500 liễu, Dị ứng, Tai-Mũi-Họng, Mắt, Răng
Hàm Mặt, Ngoại, Phụ -Sản không mổ;
YHDT/ PHCN cho nhóm người bệnh tổn thương tủy sống, tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não.
5 Ngày giường bệnh ngoại khoa, bỏng
5.1 Loại 1 : Sau các phẫu thuật loại đặc biệt; 255400
Bỏng độ 3-4 trên 70% diện tích cơ thể
5.2 Loại 2 : Sau các phẫu thuật loại 1; Bỏng 204400 độ 3-4 từ 25 -70% diện tích cơ thể
14 Siêu âm thai (thai, nhau thai, nước ối) 49000
15 Siêu âm Doppler màu tim/mạch máu 211000
16 Chụp X-quang số hóa 1 phim 69000
STT Tên dịch vụ gồm chi phí TT Ghi chú và tiền lương
211 Đỡ đẻ thường ngôi chỏm 567000
203 Đỡ đẻ từ sinh đôi trở lên 1114000
955 Khí dung mũi họng 17600 Chưa bao gồm thuốc khí dung.
1015 Nội soi Tai Mũi Họng 202000
1438 Điện giải đồ ( Na,K,Cl) [Máu] 28600
1440 Đo hoạt độ Amylase [Máu] 21200
1444 Định lượng Protein toàn phần [Máu] 21200
1445 Định lượng Urê máu [Máu] 21200
1446 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (bằng 44800 máy đếm laser)
4675 Phẫu thuật nội soi cắt tử cung hoàn toàn 5742000
4676 Phẫu thuật nội soi điều trị sa sinh dục 8981000
Nguồn: Phòng KHTH Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh
4.2.2 Công tác thanh toán viện phí tại Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh
4.2.2.1 Thanh toán ngoại trú Đối với những người bệnh không có BHYT sau khi khám xong bác sĩ kê đơn thuốc và ra về thì sẽ quay lại quầy số 3 thanh toán tiền tạm ứng ban đầu tại đây kế toán viện phí căn cứ vào giấy tạm ứng sẽ nhập mã bệnh nhân vào phần mềm và in hóa đơn cho người bệnh Trên hóa đơn sẽ thể hiện các chi phí khám chữa bệnh của bệnh nhân.
Nguồn: Phòng tài chính kế toán bệnh viện tỉnh Bắc Ninh Cuối ngày kế toán viện phí sẽ in sổ chi tiết tổng hợp thu viện phí theo ngày. Đối với người bệnh có thẻ BHYT thì sau khi khám xong bác sĩ sẽ in tờ Bảng kê chi phí KCB ngoại trú Người bệnh sẽ đem bảng kê chi phí KCB ra quầy số 4 làm thủ tục nếu phải đóng phần đồng chi trả thì đóng tiền rùi nộp lại cho kế toán ở quầy 4 bảng kê chi phí lấy thẻ và ra về.
Ví dụ: Ngày 19/08/2017 bệnh nhân Đồng huyền Anh có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh đến Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh khám, được bác sĩ chẩn đoán sốt không rõ nguyên nhân kèm viêm mũi xoang cấp. Bác sĩ cho bệnh nhân đi xét nghiệm máu, chụp XQ ngực thẳng, nội soi tai mũi họng sau khi có kết quả bác sĩ kê đơn thuốc và cho bệnh nhân về Bác sĩ sẽ in Bảng kê chi phí KCB BHYT cho bệnh nhân ra quầy 4 thanh toán phần đồng chi trả ( nếu có) và lấy thẻ về.
Hết tháng, hết quý phần mềm sẽ xuất ra biểu C79a-HD ban hành theo thông tư số 178/2012/TT-BTC ngày 23/10/2012 của Bộ Tài chính Kế toán viện phí rà soát lại biểu mẫu C79a-HD trên phần mềm với biểu mẫu C79a-HD trên cổng thông tin giám định BHXH xem đã khớp nhau chưa rùi báo cho BHXH để làm căn cứ thanh toán Đồng thời lập bảng tổng hợp chi phí KCB BHYT ngoại trú theo quí gửi cho cơ quan BHXH.
Bảng 4.2 Bảng kê chi phí KCB BHYT của bệnh nhân Đồng Huyền Anh Đơn giá Thành tiền Nguồn thanh toán (đồng)
NỘI DUNG Đơn vị tính Số lượng Quỹ BHYT Người bệnh
-Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (bằng
-Điện giải đồ (Na, K, Cl) [Máu] Lần 1 21,200 21,200 21,200
-Đo hoạt độ ALT (GPT) [Máu] Lần 1 21,200 21,200 21,200
-Đo hoạt độ AST (GOT) [Máu] Lần 1 21,200 21,200 21,200
-Định lượng Albumin [Máu] Lần 1 21,200 21,200 21,200
-Định lượng Creatinin (máu) Lần 1 21,200 21,200 21,200
-Định lượng Glucose [Máu] Lần 1 21,200 21,200 21,200
-Định lượng Protein toàn phần [Máu] Lần 1 21,200 21,200 21,200
-Định lượng Urê máu [Máu] Lần 1 21,200 21,200 21,200
-Chụp Xquang ngực thẳng Lần 1 69,000 69,000 69,000
-Nội soi Tai Mũi Họng Lần 1 202,000 202,000 202,000
Bảng 4.3 Tổng hợp chi phí KCB BHYT ngoại trú quí 3 năm 2017
Chi phí KCB phát sinh tại cơ sở
Chi phí đề nghị BHYT thanh toán STT Chỉ Số
Người Trong bệnh cùng đó chi tiêu lượt Xét Thủ thuật
Tổng cộng CĐHA TDCN Thuốc dịch Tiền khám chi trả Số tiền phí
Nghiệm Phẫu thuật ngoài ĐS
Khi bệnh nhân có chỉ định ra viện điều dưỡng hành chính căn cứ vào hồ sơ bệnh án dựa vào ngày ra và ngày vào viện để tính giá ngày giường, dựa vào chỉ định khám bệnh và kết quả để tính các chi phí xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng, phiếu công khai thuốc, phiếu công khai vật tư sau đó sẽ lên được bảng kê chi phí KCB nội trú.
Ví dụ: Bệnh nhân Nguyễn Nhật Nam 3 tuổi ở Giới tế- Phú Lâm- Tiên Du-
Bắc Ninh có thẻ BHYT đến khám và không có giấy chuyển viện, bệnh nhân vào viện lúc 8h47 ngày 17/09/2017 được bác sĩ chẩn đoán vào viện với nguyên nhân nhiễm trùng hô hấp trên cấp ở nhiều vị trí và vị trí không xác định Do bệnh nhân không có giấy chuyển viện và không nằm trong trường hợp cấp cứu nên bệnh nhân được hưởng BHYT trái tuyến với mức hưởng 60% và phải chi trả 40% Trong quá trình nằm viện bệnh nhân được bác sĩ khám và cho chỉ định xét nghiệm nước tiểu, xét nghiệm máu, chụp XQ ngực thẳng, nội soi tai mũi họng Sau 3 ngày nằm điều trị tại khoa nội nhi thì bệnh nhân được bác sĩ cho ra viện lúc 16h30 ngày
19/09/2017 Các chi phí của bệnh nhân sẽ được y tá hành chính khoa nội nhi tổng hợp vào bảng kê chi phí KCB nội trú như sau (Bảng 4.4):
Bảng 4.4 Bảng công khai thuốc của người bệnh Nguyễn Nhật Nam
Tên thuốc- hàm Hãng Số lượng sử dụng Cộng
STT ĐVT từng ngày số lượng SX lượng
1 Bravine Inmed VN Lọ 5ml 5ml 5ml 1
Tiếp đó, điều dưỡng hành chính sẽ in ra bảng kê chi phí KCB cho bệnh nhân.
Hết tháng, hết quý phần mềm sẽ xuất ra biểu C80a-HD ban hành theo thông tư số
178/2012/TT-BTC ngày 23/10/2012 của Bộ Tài chính Kế toán viện phí rà soát lại biểu mẫu C80a-HD trên phần mềm với biểu mẫu C80a-HD trên cổng thông tin
Bảng 4.5 Bảng kê chi phí KCB BHYT nội trú của bệnh nhân
Nguồn thanh toán (đồng) Đơn vị Số Đơn giá Thành tiền
Khác Người bệnh tính lượng ( đồng) (đồng) BHYT
Giường Nội khoa loại 1 Hạng II - Khoa
Tổng phân tích nước tiểu (Bằng máy tự
Lần 1 37,100 37,100 22,260 14,840 động) Định lượng Creatinin (máu) Lần 1 21,200 21,200 12,720 8,480 Định lượng Glucose [Máu] Lần 1 21,200 21,200 12,720 8,480 Định lượng Protein toàn phần [Máu] Lần 1 21,200 21,200 12,720 8,480 Định lượng Urê máu [Máu] Lần 1 21,200 21,200 12,720 8,480
Nguồn thanh toán (đồng) Đơn vị Số Đơn giá Thành tiền
Khác Người bệnh tính lượng ( đồng) (đồng) BHYT
(đồng) (đồng) (đồng) Đo hoạt độ ALT (GPT) [Máu] Lần 1 21,200 21,200 12,720 8,480 Đo hoạt độ AST (GOT) [Máu] Lần 1 21,200 21,200 12,720 8,480
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (bằng
Chụp Xquang ngực thẳng Lần 1 69,000 69,000 41,400 27,600
Bravine Inmed 125mg/5ml; lọ 30ml Lọ 1 81,999.99 81,999.99 49,199.99 32,800
Nguồn: Phòng TCKT Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh
Tổ ng hợ p chi phí kh ám ch ữa bệ nh nội trú đề ng hị BH YT tha nh toá n qu ý 3 nă m 201 7
Chi phí khám chữa bệnh phát sinh tại cơ sở
Chi phí đè nghị bhyt than h toan
STT Chỉ tiêu Trong đó ĐT cùng chi trả
Lượt Thủ thuật Vật tư y tế Khám Vận chi phí
Tổng cộng Xét Nghiệm CĐHA TDCN Thuốc dịch Máu Tiền giường Số tiền
Phẫu thuật tiêu hao bệnh chuyển ngoài quỹ ĐS kcb ban đầu
B Bệnh nhân nội tỉnh đến
( Nguồn: Phòng TCKT Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh )
4.2.3 Công tác kiểm soát chi phí KCB
Sơ đồ 4.2 Quy trình hoạt động của tổ kiểm tra hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện
Việc giám định các chi phí KCB tại Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh đang nảy sinh những vướng mắc, bất cập đó là: số lượng hồ sơ giám định lớn; việc chọn hồ sơ bệnh án nội trú theo danh sách mẫu chưa đảm bảo tính đại diện, khách quan; đội ngũ giám định viên còn thiếu, còn gặp nhiều khó khăn trước các chỉ định chuyên môn sâu; dữ liệu giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám chữa bệnh chưa được đồng bộ; phần mềm hỗ trợ cho việc xử lý kết quả giám định chưa được hoàn thiện. Đứng trước tình hình đó, Bệnh viện đã thành lập tổ Kiểm tra hồ sơ Bệnh án có tầm hoạt động trong toàn viện với các thành viên được chọn lọc từ các khoa phòng, với chức năng chính là đôn đốc kiểm tra, giám sát việc thực hiện hoàn thiện hồ sơ bệnh án nội trú Tham mưu cho lãnh đạo Bệnh viện các biện pháp nhằm tạo điều kiện thuận lợi và tăng cường hiệu quả công tác ghi chép hồ sơ bệnh án, tránh xuất toán Bảo hiểm Y tế.
Kiểm tra giám sát công tác ghi chép hồ sơ bệnh án, đảm bảo hồ sơ bệnh án được thực hiện đúng theo quy định;
Kiểm tra giám sát về các chỉ định điều trị và cận lâm sàng để kịp thời điều chỉnh, tránh xuất toán Bảo hiểm y tế;
Kiểm tra giám sát việc thực hiện các quy trình chuyên môn, quy chế hội chẩn;
Trực tiếp làm việc với cơ quan Bảo hiểm y tế về các vấn đề liên quan đến thanh – xuất toán Bảo hiểm y tế;
Nghiên cứu và tham mưu cho Ban Giám đốc các giải pháp về nội dung và hình thức nhằm tăng cường chất lượng của hồ sơ bệnh án Đảm báo tính đơn giản, gọn nhẹ, nhanh chóng và chính xác;
Tham gia cùng phòng KHTH trong công tác bảo quản và lưu trữ hồ sơ bệnh án; Hỗ trợ và tham gia công tác nghiên cứu khoa học.
Chế độ làm việc: tổ Kiểm tra hồ sơ bệnh án làm viêc dựa trên nguyên tắc tập trung, có sự phối hợp và tham mưu từ các bộ phận chuyên môn, ngoài ra còn dựa vào các văn bản pháp quy về bảo hiểm y tế cũng như các quy trình, các phác đồ đã được phê duyệt Tổ kiểm tra hồ sơ bệnh án sẽ họp rút kinh nghiệm hằng tuần và có báo cáo sai sót trong mỗi lần giao ban viện.
Việc kiểm tra trước các hồ sơ bệnh án là vô cùng cần thiết, giúp các khoa lâm sàng kịp thời nắm bắt các sai sót, qua đó có thể tự điều chỉnh, rút kinh nghiệm để đảm bảo tính đầy đủ, tính chính xác, khoa học trong việc ghi chép Mặt khác, điều này còn có thể giúp ngăn ngừa, hạn chế các sự cố y khoa và giảm thiểu tình trạng xuất toán bảo hiểm y tế, góp phần đảm bảo nguồn kinh phí cho việc đầu tư và phát triển của bệnh viện.
4.2.4 Công tác quản lý thanh toán viện phí Đối với người bệnh thì căn cứ vào giấy tạm ứng, bảng kê chi phí KCB ngoại trú và nội trú kế toán sẽ vào phần mềm in hóa đơn thanh toán tiền viện phí cho bệnh nhân. Đối với cơ quan BHXH thì hàng tháng kế toán phải nộp bảng 79a/HD, 80a/HD, 19a/BHYT, 20a/BHYT, 21a BHYT để BHXH làm căn cứ chọn mẫu giám định chi phí KCB tại Bệnh viện Hết quí thì kế toán tổng hợp lại và nộp
76 các mẫu trên theo quí cùng với bảng tổng hợp chi phí KCB BHYT theo quí.
BHXH sẽ tiến hành giám định và làm thủ tục thanh quyết toán chi phí KCB cho
Bệnh viện Căn cứ vào biểu mẫu 79b/HD và 80b/HD của cơ quan BHXH về danh sách người bệnh BHYT khám chữa bệnh ngoại trú và nội trú được duyệt tại cơ sở
KCB và các phụ lục xuất toán chi phí KCB cơ quan BHXH sẽ tiến hành thanh quyết toán chi phí KCB theo mẫu C82/BHYT (Bảng 4.7).
Bảng 4.7 Danh sách người bệnh KCB BHYT ngoại trú, nội trú được BHXH duyệt quí 3/2017 ĐVT: VNĐ
Chỉ tiêu Số lượt Số tiền
Trong định suất Ngoài định suất
Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban 2386 1,257,886,399 1,234,326,107 23,560,292 đầu
Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban 2078 5,527,085,626 5,447,326,863 79,758,763 đầu
Cũng dựa vào biểu mẫu 79b/HD và 80b/HD của cơ quan BHXH để biết được số liệu bị từ chối thanh toán trong chọn mẫu của BHXH (Bảng 4.8).
Bảng 4.8 Số tiền bị từ chối thanh toán trong trọn mẫu quí 3/năm 2017của
Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh ĐVT: VNĐ
Nguồn: BHXH tỉnh Bắc Ninh
Dựa vào phần mềm giám định chi phí KCB BHYT của BHXH cơ quan
BHXH sẽ xuất ra được những dịch vụ kỹ thuật bị thanh toán sai (Bảng 4.9).
Bảng 4.9 Phụ lục tạm thời chưa thanh toán chi phí KCB BHYT bổ sung quí 3/2017
Số Số Tổng số tiến lượng STT Tên DVKT ngoại lượng Đơn giá từ chối Thanh Lý do trú nội trú toán
Theo dõi tim thai và DVKT áp giá QĐ cơn co tử cung bằng 1 2,185 50,000 109,300,000 29 bị thay thế từ
Cắt u lành dương DVKT áp giá QĐ vật 1 1,600,000 1,600,000 29 bị thay thế từ
DVKT áp giá QĐ màng tinh
10 2,000,000 20,000,000 29 bị thay thế từ hoàn/nang thừng
Phẫu thuật điều trị vết thương phần DVKT áp giá QĐ mềm vùng hàm mặt 1 1,050,000 1,050,000 29 bị thay thế từ không thiếu hổng tổ 01/08/2017
Phẫu thuật nội soi DVKT áp giá QĐ đặt ống thông khí 8 1,400,000 11,200,000 29 bị thay thế từ
Số Số Tổng số tiến lượng
STT Tên DVKT ngoại lượng Đơn giá từ chối Thanh Lý do trú nội trú toán
Lấy dáy tai (nút DVKT áp giá QĐ biểu bì) 9 25 15,000 510,000 29 bị thay thế từ
Phẫu thuật tạo hìn DVKT áp giá QĐ điều trị lỗ tiểu lệch thấ 2 3,400,000 6,800,000 29 bị thay thế từ
Thay băng điều trị DVKT áp giá QĐ vết thương mãn 4 92,000 368,000 29 bị thay thế từ
DVKT áp giá QĐ bỏng nông, dưới
5 70,000 350,000 29 bị thay thế từ 10% diện tích cơ
Mở rộng lỗ sáo DVKT áp giá QĐ
11 01/08/2017 Đóng các lỗ rò DVKT áp giá QĐ niệu đạo 1 2,000,000 2,000,000 29 bị thay thế từ
Phẫu thuật tràn dịch màng tinh DVKT áp giá QĐ hoàn/nang thừng 2 1,000,000 2,000,000 29 bị thay thế từ tinh 1 bên/2 bên 01/08/2017
Nội soi tiêu hoá DVKT áp giá QĐ dưới gây mê [dạ 34 1,000,000 34,000,000 29 bị thay thế từ
Căn cứ vào số lượng dịch vụ kỹ thuật bệnh viện được thanh toán cơ quan BHXH tính được số lượng vật tư y tế tiêu hao theo định mức và dựa vào phiếu nhập kho, xuất kho thực tế của bệnh viện cơ quan BHXH sẽ tính được số lượng VTYT bị suất toán (Bảng 4.10).
Bảng 4.10 Phụ lục xuất toán KCB BHYT bổ sung quý 3/2017
STT định xuất Chênh Giá Thành tiền Lý do mục mức kho lệch ( đồng)
Nguồn: BHXH tỉnh Bắc Ninh Trong quá trình kiếm tra đột suất tại cơ sở KCB cơ quan BHXH thấy tình trạng bệnh nhân nằm ghép 2 ghép 3 nhưng điều dưỡng không thanh toán theo tỉ lệ giường nằm ghép mà vẫn thanh toán bình thường nên bệnh viện đã bị xuất toán một phần chi phí nằm ghép (Bảng 4.11).
Bảng 4.11 Phụ lục xuất toán bổ sung giường nằm ghép quý 3/2017
STT Họ tên Mã thẻ ngày Giường nhân điều trị giường ghép toán
Nguồn: BHXH tỉnh Bắc Ninh
Dựa vào những nội dung đã trình bày ở trên thì BHXH sẽ thanh quyết toán chi phí KCB theo bảng 4.12
Bảng 4 12 Thanh quyết toán chi phí KCB BHYT quí 3/2017
STT Chỉ tiêu Mã Quí 3
A Kinh phí được sử dụng tại cơ sở kcb 1 1,056,926,289
B Chi phí phát sinh tại cơ sở 2 28,922,547,190
I Chi của bệnh nhân ĐKBĐ tại cơ sở KCB 3 6,466,534,917
1 Chi phát sinh kỳ trước chưa quyết toán 4
2 Chi phát sinh trong kỳ 5 6,466,534,917
II Chi của bệnh nhân đa tuyến đến 8 22,456,012,273
1 Chi phát sinh kỳ trước chưa được quyết
2 Chi phát sinh trong kỳ 10 22,456,012,273
2.1 Chi thanh toán trong trần đa tuyến đến 11 22,348,661,373
2.2 Chi thanh toán ngoài trần đa tuyến đến 14 107,350,900
C SỐ QUYẾT TOÁN TRONG KỲ 17 21,890,723,840
1 Chi của bệnh nhân ĐKBĐ 18 1,056,926,289
4 Chi KCB đa tuyến đến, ngoài trần tuyến 2 21 107,350,900
STT Chỉ tiêu Mã Quí 3
5 Giảm trừ số chi ĐKBĐ, đã quyết toán kỳ trước 22
6 Giảm trừ số chi đa tuyến đến, đã quyết toán kỳ trước 23
1 Chi ĐKBĐ phát sinh tại cơ sở KCB 25 5,409,608,628
2 Tổng mức thanh toán đa tuyến đến 29
G THANH TOÁN VỚI CƠ SỞ KCB 30
1 Số tiền tạm ứng còn dư kỳ trước chuyển
2 Số tiền tạm ứng trong kỳ 32 28,600,000,000
3 Số thanh toán bổ sung chi phí khám chữa bệnh năm trước 33
4 Số phải nộp cơ quan BHXH 34 0
4.1 Giảm trừ số đã quyết toán chi phí khám chữa bệnh năm trước 35
4.2 Giảm trừ số đã tạm ứng kỳ trước 36
4.3 Số dư kinh phí KCB theo phí dịch vụ 37
5 Số chi thanh toán trong kỳ 38 21,890,723,840 Ý kiến của cơ quan BHXH:
-BHXH tỉnh Bắc Ninh từ chối thanh toán chi phí KCB trong quí471.010.545
Sau đó kế toán sẽ xuất hóa đơn thanh toán tiền chi phí KCB quí 3 năm 2017 cho cơ quan BHXH tỉnh Bắc Ninh.
Nguồn: Phòng tài chính kế toán bện viện Sản nhi Bắc Ninh
Những nhân tố ảnh hưởng đến quản lý thanh toán viện phí tại bệnh viện sản nhi Bắc Ninh 83 1 Nhân tố bên ngoài
4.3.1.1 Các chính sách của Nhà nước
Sự phát triển của các tổ chức kinh tế, xã hội đều cần có môi trường pháp lý để vận hành Một nguyên tắc bất di, bất dịch trong nền kinh tế thị trường là môi trường pháp lý càng thuận lợi thì sẽ khuyến khích cho các tổ chức kinh tế, xã hội đó phát triển Một chính sách được ban hành đúng lúc, đúng thời điểm thì sẽ đáp ứng được nhu cầu của xã hội Viện phí là khoản chí phí phải trả cho mỗi dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại thời điểm người bệnh sử dụng dịch vụ y tế Hiện nay,đời sống của người dân được nâng cao, người dân có nhu cầu quan tâm đến sức khỏe hơn Những chính sách viện phí cũ không còn đáp ứng được nhu cầu của người dân Việc thay đổi giá viện phí theo hướng tính đúng, tính đủ là điều cần phải thực hiện Việc thực hiện chắc chắn sẽ gây ảnh hưởng không nhỏ đến đời sống của người dân và của cả bệnh viện Vấn đề quan trọng là đồng thời với việc thay đổi viện phí thì các chính sách khác đi kèm, như: chính sách hỗ trợ người nghèo phải được thực hiện một cách nghiêm túc thì mới có thể khiến người dân an tâm khám chữa bệnh Tuy nhiên, mỗi đợt tăng giá là mỗi lần các bệnh viện phải cố gắng nâng cao chất lượng khám chữa bệnh hơn nữa Và công tác quản lý thanh toán viện phí cũng phải được quan tâm hơn nữa để đảm bảo quyền lợi cho cả hai bên người bệnh và cơ sở y tế.
Trong những năm qua, được sự quan tâm của Đảng, Quốc hội, Chính phủ và các Bộ, ngành trung ương và địa phương nên công tác khám chữa bệnh của người dân cũng được nâng cao Nhiều bệnh viện được xây mới, cải tạo và làm thay đổi bộ mặt của bệnh viện, cải thiện đáng kể tình trạng quá tải, nằm ghép của bệnh nhân, TTBYT được đầu tư từ nhiều nguồn vốn khác nhau giúp nâng cao năng lực chẩn đoán, điều trị tại các cơ sở y tế Các chính sách tăng quyền lợi của người tham gia BHYT như: Tăng mức hưởng của một số nhóm đối tượng như người nghèo từ 95% lên 100%, cận nghèo từ 80 lên 95% ; Từ ngày 1/1/2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng như trong trường hợp khám bệnh đúng tuyến; Người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến huyện được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng từ ngày 1/1/2016; 100% chi phí khám, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.
Tuy nhiên, hiện nay cơ chế chính sách còn có nhiều văn bản của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam đang chồng chéo lẫn nhau khiến cơ sở khám, chữa bệnh khó thực hiện cho đúng Bên cạnh đó cũng nên thống nhất quy trình dịch vụ kỹ thuật chung để không có mâu thuẫn giữa chỉ định áp dụng dịch vụ điều trị và thanh toán BHYT như hiện nay.
4.3.1.2 Chất lượng giám định BHYT
Theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế, cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm kiểm tra, giám định việc khám, chữa bệnh BHYT, từ chối thanh toán những chi phí khám, chữa bệnh không đúng quy định Trong đó, quan trọng nhất là kiểm tra các chỉ định, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế của bác sĩ tại các cơ sở y tế nhằm bảo đảm quyền lợi của người bệnh và tránh lạm dụng quỹ BHYT.
Thời gian qua, công tác giám định BHYT đã được ngành BHXH tăng cường cả về nhân lực và năng lực chuyên môn Như thời điểm sáu tháng đầu năm
2016, nhiều cơ sở y tế có biểu hiện lạm dụng quỹ BHYT, do vậy BHXH các địa phương đã phải tăng cường giám định, kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh Nhờ đó, đến cuối năm 2016, các địa phương có số bội chi quỹ BHYT lớn đã chấn chỉnh, khắc phục các biểu hiện lạm dụng quỹ.
Tuy vậy, thực tế công tác giám định BHYT thời gian qua còn nhiều bất cập, nhất là về trình độ chuyên môn của giám định viên, gây băn khoăn cho cơ sở y tế trong quá trình chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc cho người bệnh Nhiều ý kiến cho rằng, giám định viên là bác sĩ vừa tốt nghiệp đại học không thể có đủ kiến thức chuyên môn để giám định, kiểm tra các chỉ định về thuốc, vật tư y tế do bác sĩ hành nghề nhiều năm thực hiện đối với người bệnh Một giám định viên có thể không chấp nhận một ca chụp X-quang phổi trong điều trị ho, nhưng với bác sĩ lại rất cần thiết để phát hiện nguyên nhân bệnh. Đã có không ít trường hợp giữa bác sĩ và giám định viên không thống nhất được chỉ định có hợp lý hay không Hiện, số giám định viên là bác sĩ, dược sĩ - những người có khả năng thực hiện các nghiệp vụ giám định liên quan đến chỉ định khám, chữa bệnh chỉ chiếm 28% tổng số giám định viên, số giám định viên còn lại không có chuyên môn ngành y, dược mà chỉ được tập huấn, đào tạo bổ sung chuyên môn để thực hiện giám định Một số tỉnh không có giám định viên là bác sĩ.
Hạn chế về chuyên môn của giám định viên không chỉ ảnh hưởng đến hoạt động khám, chữa bệnh của bệnh viện, mà còn ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh Kết quả kiểm tra của BHXH Việt Nam cho thấy, tại nhiều cơ sở y tế, người bệnh vẫn phải chi trả thêm tiền thuốc, vật tư y tế đã có trong danh mục thuốc, vật tư y tế mà quỹ BHYT chi trả Nguyên nhân một phần do công tác giám định BHYT chưa đạt hiệu quả. Để khắc phục tình trạng nêu trên, ngành BHXH đưa ra nhiều giải pháp nhằm bảo đảm ổn định quỹ BHYT, như ứng dụng công nghệ thông tin trong giám địnhBHYT cả trước, trong và sau khi người bệnh ra viện… Cùng với các giải pháp đó,cần thiết phải "chuẩn hóa" đội ngũ giám định viên BHYT bằng việc quy định rõ điều kiện, tiêu chuẩn về chuyên môn của người làm công tác giám định BHYT ở từng lĩnh vực, giống như đòi hỏi khắt khe về chuyên môn, thời gian thực hành đối với bác sĩ, y tá của ngành y tế Nâng cao chất lượng giám định BHYT cũng sẽ hạn chế những bất đồng giữa BHXH và các cơ sở y tế về các trường hợp lạm dụng, trục lợi BHYT, góp phần bảo đảm quyền lợi người tham gia BHYT.
4.3.1.3 Việc ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định chi phí KCB
Ngày 29/06/2016 hệ thống thông tin giám định BHYT đi vào hoạt động Hệ thống thông tin giám định BHYT nối tất cả cơ sở khám chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH qua internet Dữ liệu về các chỉ định điều trị và chi phí KCB của người bệnh BHYT được cơ sở KCB chủ động gửi hoặc sử dụng phần mềm tự động mã hóa thông tin và chuyển lên cổng tiếp nhận của hệ thống Qua đây, các cơ sở KCB từ tuyến xã đến trung ương trên phạm vi toàn quốc có thể khai thác thông tin về các loại thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật đã sử dụng cho người bệnh BHYT; đồng thời, giúp cơ sở y tế tra cứu thông tin thẻ BHYT và thực hiện kiểm soát thông tuyến, tránh thẻ giả, lạm dụng thẻ BHYT cũng như kiểm tra được lịch sử KCB của người bệnh Với những dữ liệu thu nhận được, phần mềm giám định tự động kiểm tra các chi phí đề nghị thanh toán; phân tích, cảnh báo các bất thường trong KCB BHYT, đánh giá sơ bộ được tính hợp lý của chỉ định điều trị.
Tuy nhiên, trong quá trình triển khai Hệ thống thông tin Giám định BHYT còn nhiều khó khăn, vướng mắc Cụ thể, việc liên thông dữ liệu từ các cơ sở KCB chưa thực hiện đầy đủ, thường xuyên nên chưa đáp ứng được yêu cầu quản lý thông tuyến, gây khó khăn trong việc kiểm soát lạm dụng thẻ BHYT Danh mục dùng chung toàn quốc do Bộ Y tế ban hành chưa đầy đủ, tên dịch vụ kỹ thuật, tên thuốc không thống nhất giữa các văn bản quy định; Một số cơ sở khám chữa bệnh chưa được Bộ Y tế, Sở Y tế phê duyệt danh mục dịch vụ kỹ thuật gây khó khăn cho việc tin học hóa BHYT; Tốc độ xử lý dữ liệu chậm; Việc thực hiện báo giảm thẻ BHYT chậm trễ;
Trong thời gian tới BHXH sẽ chủ trương nâng cấp hệ thống thông tin giám định BHYT Giúp người dân KCB BHYT được giảm thiểu thủ tục hành chính, rút ngắn thời gian khi đi KCB Cùng với việc Bộ Y tế sẽ cập nhật kết quả xét nghiệm theo từng hồ sơ lên Cổng dữ liệu, bệnh nhân chuyển tuyến sẽ không bị các chỉ định trùng lặp trong các xét nghiệm, chỉ định cận lâm sàng đã thực hiện
Cơ sở KCB có thể khai thác bệnh sử, kết quả xét nghiệm của bệnh nhân để có các chỉ định hợp lý, đồng thời quản lý và ngăn ngừa được tình trạng trục lợi quỹ KCB BHYT, giảm bớt thời gian tổng hợp, lập các báo cáo theo quy định của Bộ Y tế, Tài chính Về phía cơ quan BHXH, Hệ thống thông tin giám định BHYT
86 là công cụ hiệu quả trong quản lý quỹ KCB BHYT Theo dõi được tình hình sử dụng Quỹ tại từng địa phương, từng cơ sở KCB từng giờ, từng ngày, phát hiện kịp thời các sai sót, chi phí bất thường để kịp thời chấn chỉnh các sai phạm, giảm sức ép lên công tác giám định BHYT trong bối cảnh khối lượng công việc ngày càng lớn
4.3.2.1 Trình độ chuyên môn của cán bộ tại bệnh viện
Trong quá trình quản lý thanh toán viện phí, trình độ cán bộ tham gia công tác này có vai trò rất lớn trong việc nâng cao hiệu quả công tác quản lý Công tác quản lý thanh toán viện phí được tập trung thống nhất tại phòng tài chính kế toán.
Kế toán trưởng là người chịu trách nhiệm quản lý công tác thanh toán viện phí theo đúng pháp luật và thường xuyên báo cáo tình hình viện phí lên ban giám đốc. Trình độ chuyên môn của đội ngũ kế toán ảnh hưởng rất lớn đến công tác thanh toán viện phí Mỗi kế toán viên phải am hiểu hết chính sách kế toán, BHYT, giá viện phí để đảm bảo việc thu đúng, thu đủ viện phí, hướng dẫn, giải đáp những thắc mắc của người bệnh về phần hành kế toán và BHYT Kế toán trưởng có nhiệm vụ xây dựng kế hoạch, triển khai công tác thu một phần viện phí đảm bảo thuận tiện cho người bệnh và chống thất thoát viện phí, quản lý chỉ đạo các kế toán viên thực hiện các công việc đã được giao.
Đánh giá về công tác quản lý thanh toán viện phí tại bệnh viện sản nhi Bắc Ninh 93 1 Đánh giá của nhân viên bệnh viện về công tác quản lý thanh toán viện phí tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh 92 2 Đánh giá của người bệnh, người nhà người bệnh về công tác thanh toán viện phí tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh 94 3 Hạn chế
4.4.1 Đánh giá của nhân viên bệnh viện về công tác quản lý thanh toán viện phí tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh
Không chỉ tìm hiểu và phân tích tình hình quản lý thanh toán tại Bệnh viện trong thời gian qua, tác giả đồng thời đã tổ chức lấy ý kiến của kế toán trưởng, 12 nhân viên kế toán trực tiếp làm công tác thanh toán viện phí, 6 đồng chí trưởng khoa các khoa lâm sàng, 6 nhân viên điều dưỡng hành chính trực tiếp làm công tác thanh toán chi phí điều trị của các khoa lâm sàng Thông qua 25 phiếu câu hỏi cho nhân viên y tế về tình hình thanh toán viện phí tại Bệnh viện Tác giả đã thu thập được những ý kiến đóng góp cũng như quan điểm của mỗi cán bộ về công tác quản lý thanh toán viện phí nhằm hướng tới hoàn thiện công tác quản lý thanh toán viện phí tại bệnh viện Hướng đến xây dựng bệnh viện là một địa chỉ uy tín và tin cậy, là sự lựa chọn hàng đầu của người dân khi có nhu cầu khám chữa bệnh Tổng hợp ý kiến, nhận xét của nhân viên y tế về công tác quản lý thanh toán viện phí được thể hiện ở bảng 4.13.
Bảng 4.13 Tổng hợp ý kiến, nhận xét của cán bộ y tế tại Bệnh viện.
STT Diễn giải Số ý kiến %
1 Anh (chị) cho biết quy trình thanh toán viện phí tại BV đã hợp lý chưa?
2 Anh (chị) cho biết khi có quy định mới về viện phí nhân viên tại bệnh viện có được tập huấn đầy đủ về nội dung đó không? 4 16
3 Anh (chị) cho biết khi có những quy định mới về KCB và thanh toán chi phí KCB nhân viên tại bệnh viện có được hướng dẫn triển khai kịp thời không? 5 20
4 Anh (chị) cho biết phần mềm quản lý bệnh viện đã đáp ứng được công tác thanh toán viện phí bao nhiêu % ? 3 12
5 Anh (chị) cho biết chi phí KCB của người bệnh có được công khai minh bạch không ?
6 Anh (chị) cho biết trong quá trình nằm viện nhân viên y tế có giải thích rõ ràng cho người bệnh về chi phí KCB không ? 8 32
Dựa vào bảng 4.13 ta có thể thấy: Bệnh viện rất quan tâm đến công tác đào tạo và tập huấn nhân viên mỗi khi có những thay đổi về chính sách Tuy nhiên, khả năng ứng dụng công nghệ thông tin tại bệnh viện mới đáp ứng được 50-60% Nên trong thời gian tới cần phải nâng cấp phần mềm quản lý bệnh viện để phục vụ công tác quản lý khám, điều trị và thanh toán viện phí tại Bệnh viện Sản nhi
Bắc Ninh Một vấn đề nữa đặt ra là việc các bác sĩ ngoài việc khám chữa bệnh và giải thích cho người bệnh về tình trạng sức khỏe thì cần giải thích cho họ luôn những chi phí về bệnh tật của họ giúp họ chủ động về tài chính và không thắc mắc về chi phí điều trị khi ra thanh toán tại phòng kế toán.
4.4.2 Đánh giá của người bệnh, người nhà người bệnh về công tác thanh toán viện phí tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh
Việc khảo sát ý kiến của người bệnh, người nhà bệnh nhân nhằm biết được ý kiến của họ về công tác thanh toán chi phí KCB xem đã đáp ứng được nhu cầu khám bệnh chưa? Đã đạt được mong đợi của người bệnh về dịch vụ và chất lượng dịch vụ chưa?
Trong nền kinh tế thị trường định hướng XHCN, khi giá dịch vụ KCB được điều chỉnh thì chúng ta phải điều chỉnh thái độ, nâng cao tinh thần thái độ phục vụ người bệnh Nhiều tai biến y khoa không tránh khỏi nên chúng ta phải có bộ phận chăm sóc khách hàng, cải cách thủ tục hành chính, giảm phiền hà trong đón tiếp, KCB và thanh toán viện phí với người bệnh, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh để người bệnh và người nhà có tâm lý thoải mái ngay từ những khâu ban đầu Để biết được tình hình đó tại Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh như thế nào? Tác giả đã tiến hành nghiên cứu chọn mẫu ngẫu nhiên thuận tiện 30 người thanh toán ra viện, 20 thanh toán viện phí ngoại trú Kết quả khảo sát được thế hiện tại bảng 4.14.
Thủ tục hành chính ở các bệnh viện là nội dung mà người bệnh than phiền khá nhiều trong các diễn đàn tiếp xúc giữa lãnh đạo Bệnh viện và người bệnh Đây cũng chính là nguồn gốc phát sinh những khiếu kiện của người bệnh với các Bệnh viện Kết quả khảo sát tại Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh cho thấy: Thủ tục thanh toán chi phí KCB ngoại trú đã đơn giản và thuận tiện cho người bệnh còn thủ tục thanh toán ra viện thì vẫn chậm chế nguyên nhân là do sự phát triển công nghệ thông tin không đáp ứng với nhu cầu KCB, tình trạng quá tải do số người bệnh tăng Việc số lượng bệnh nhân đến KCB lớn đã tạo nên một áp lực căng thẳng cho cán bộ y tế trong công tác khám và điều trị bệnh, thiếu thời gian hướng dẫn các chi phí liên quan đến bệnh tật cho người bệnh làm người bệnh thiếu thông tin và thắc mắc về chi phí KCB khi thanh toán ở phòng kế toán làm nảy sinh mẫu thuẫn giữa người bệnh và kế toán thanh toán vì bản thân kế toán không phải là bác sĩ điều trị nên không giải thích được những chi phí KCB liên quan đến bệnh tật của bệnh nhân Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh là bệnh viện tuyến tỉnh được đầu tư trang thiết bị hiện đại, bác sĩ giỏi nên
94 chất lượng khám chữa bệnh được nâng cao, được người dân ủng hộ và giới thiệu bạn bè đến khám rất đông Chính vì vậy trong thời gian tới Bệnh viện cần tiếp tục cải cách thủ tục thanh toán, nâng cấp phần mềm quản lý bệnh viện, nâng cao công tác khám và điều trị để giữ vững lòng tin cho người bệnh.
Bảng 4.14 Tổng hợp ý kiến người bệnh, đại diện người bệnh về công tác thanh toán viện phí tại Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh
STT Diễn giải Sô ý kiến %
1 Ông (bà) cho biết thủ tục thanh toán viện phí tại
BV đã được thuận tiện chưa?
2 Ông (bà) cảm nhận thời gian làm thủ tục thanh toán viện phí như thế nào ?
3 Ông (bà) cho biết thái độ của nhân viên thanh toán như thế nào ?
4 Ông (bà) cho biết trong quá trình KCB hoặc điều trị bác sỹ có giải thích về tình trạng bệnh tật và các chi phí liên quan đến KCB không ?
5 Ông (bà) cho biết chi phí KCB có được minh bạch công khai rõ ràng không ?
6 Ông (bà) cho biết tình trạng sức khỏe và tinh thần của bệnh nhân sau khi được bác sĩ khám và điều trị ? 34 68
7 Ông (bà) cho biết nếu có người quen bị bệnh ông (bà) có giới thiệu đến BV Sản Nhi Bắc
Ninh khám và điểu trị không ?
- Giám định điện tử hiện nay đang gặp vướng mắc trong kiểm tra dữ liệu BHYT, việc điều chỉnh thông tin, cấp đổi thẻ bị gián đoạn… gây khó khăn cho cơ quan bị xuất toán và bức xúc cho người bệnh Bên cạnh đó, hệ thống văn bản quy phạm pháp luật và văn bản hướng dẫn thực hiện chưa đồng bộ cũng là một khó khăn đáng kể cho thanh toán chi phí khám, chữa bệnh.
- Những chính sách về KCB BHYT, giá dịch vụ KCB liên tục thay đổi mặc dù đã được triển khai tập huấn nhưng khi đi vào thực hiện các khoa phòng vẫn còn lúng túng.
- Công tác kiểm soát định mức tiêu hao vật tư y tế chưa được chặt chẽ.
- Bệnh viện chưa xây dựng được phác đồ điều trị chuẩn của bệnh viện dẫn đến những chi phí KCB vẫn bị bảo hiểm xuất toán với nguyên nhân chỉ định không phù hợp với chẩn đoán.
- Mặc dù thời gian qua số lượng giường bệnh tại bệnh viện đã được bổ sung tuy nhiên bệnh viện vẫn đang trong tình trạng quá tải, công suất giường bệnh hàng năm đều trên 100% thậm chí có lúc lên đến 178% gây áp lực lên toàn bộ hệ thống của bệnh viện.
- Bệnh viện vẫn còn có những tai biến y khoa.
4.4.4 Nguyên nhân của hạn chế
- Việc áp dụng viện phí mới đang gặp nhiều khó khăn Thứ nhất, bệnh viện không thể công khai giá bằng bảng biển vì dịch vụ y tế quá nhiều, thay vào đó chỉ công khai trên một cuốn sổ để ở phòng khám Thứ hai, do có 2 mức giá khác nhau (giữa bệnh nhân có thẻ BHYT và bệnh nhân không thẻ) nên phần mềm chưa tích hợp được).
-BHXH cần sớm có văn bản hướng dẫn trong trường hợp bệnh nhân có thẻ BHYT khi cấp cứu không mang theo thẻ, vài ngày sau mới có nên phải điều chỉnh lại giá, rất phức tạp và không phù hợp với yêu cầu đẩy dữ liệu trong ngày của BHXH.
Phần 5 kết luận và kiến nghị
Kết luận
Nghiên cứu đề tài "Quản lý thanh toán viện phí tại Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh", chúng tôi có kết luận sau:
Một là, quản lý thanh toán viện phí là một bộ phận của quản lý tài chính bệnh viện nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại Bệnh viện.
Hai là, công tác quản lý thanh toán viện phí tại Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh trong thời gian qua đã thu được một số kết quả tốt như để bảo đảm không ảnh hưởng đến người bệnh, không xáo trộn về công tác khám, chữa bệnh thì ban lãnh đạo đã chủ động đi trước một bước đó là bố trí đội ngũ hướng dẫn, nâng cấp và ứng dụng công nghệ thông tin, cải cách thủ tục tiếp nhận người bệnh diện BHYT, giảm thiểu thời gian khám chữa bệnh so với trước Người bệnh chỉ cần đăng ký, nộp thẻ BHYT rồi nhận số thứ tự, đi khám, làm các xét nghiệm cận lâm sàng , đến khi lãnh thuốc mới phải thanh toán một lần, gọn gàng và nhanh chóng Mọi hoạt động tại các khoa được kết nối, liên thông qua mạng, giảm được thời gian ghi chép hồ sơ cũng như chờ đợi thực hiện các thủ tục rườm rà Bệnh viện còn áp dụng việc giao ban các khoa và ban giám đốc qua mạng, dành thời gian nhiều hơn cho công tác khám chữa bệnh Hiện bệnh viện đang đầu tư nâng cấp phần mềm thanh toán viện phí, bảo đảm sự thống nhất giữa giá viện phí cũ và mới.
Ba là, thông qua việc phân tích những cơ hội, thách thức, điểm mạnh, điểm yếu của hoạt động quản lý thanh toán viện phí tác giả đã nêu ra những giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý thanh toán viện phí đó là: Nâng cao năng lực cán bộ y, bác sỹ, nhân viên y tế; Đẩy mạnh thực hiện các dịch vụ phân tuyến; Cải cách công tác quản lý, điều hành chuyên môn…
Tuy nhiên luận văn vẫn còn một số hạn chế nhất định một phần do tính phức tạp và khó khăn khi giải quyết vấn đề, mặt khác do nhận thức của cá nhân còn hạn chế nên trong lý luận, đánh giá thực trạng để định hướng và đề ra giải pháp có tính thuyết phục chưa cao.
Sự đóng góp của luận văn tuy nhỏ nhưng là một phần tâm huyết của cá nhân đối với sự phát triển của phòng tài chính kế toán nói chung và Bệnh viện Sản nhiBắc Ninh nói riêng Để những mục đích mà luận văn đề ra sớm đạt được những kết quả như mong muốn, cần phải có sự đầu tư thêm về thời gian để nghiên cứu sâu sắc về mặt lý thuyết cũng như thực tiễn về hoạt động thanh toán viện phí. Công việc này đòi hỏi không những có sự tập trung trí tuệ cao của các cấp lãnh đạo mà còn đối với tất cả những ai quan tâm đến vấn đề này Rất mong nhận được sự đóng góp của các thầy cô, bạn bè và đồng nghiệp để luận văn được hoàn thiện và phong phú hơn.
Hy vọng rằng, kết quả nghiên cứu của Đề tài sẽ góp phần định hướng nâng cao hoạt động của công tác quản lý thanh toán viện phí.
Kiến nghị
- BHXH tỉnh và Sở Y tế cần khắc phục những vướng mắc, khó khăn, tồn tại trong công tác triển khai, từng bước hoàn thiện hệ thống thông tin giám định BHYT, đồng thời tích cực hướng dẫn các đơn vị sử dụng hiệu quả các chương trình phần mềm để có thể thực hiện kết nối, liên thông, cung cấp đầy đủ thông tin phục vụ giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT trên hệ thống mạng điện tử toàn quốc, góp phần nâng cao chất lượng KCB và tạo thuận lợi cho người tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh.
- Bộ Y tế sớm thực hiện việc liên thông công nhận kết quả xét nghiệm giữa các bệnh viện Điều này giúp giảm phiền hà, giảm chi phí cho người bệnh, đồng thời tiết kiệm thời gian cho bác sĩ.
- Bộ Y tế cần xây dựng các văn bản hướng dẫn thực hiện Luật BHYT chi tiết hơn, nhất là văn bản hướng dẫn phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT sát thực tế khách quan, nhằm bảo đảm quyền lợi cho người có thẻ BHYT, quyền lợi của các cơ sở KCB và bảo đảm cân đối quỹ BHYT.
