Khi bạn đã thực hiện các cải tiến, bạn sẽ muốn duy trì (tức là kiểm soát) chúng để đảm bảo rằng bạn luôn ở mức hiệu suất mới. Nếu không, bạn sẽ dần dần quay trở lại mức hiệu suất cũ. Đây là lý do tại sao bạn sẽ muốn có một hệ thống kiểm soát quy trình (process control system).
CHƯƠNG 9: CẢI TIẾN BỀN VỮNG Khi bạn thực cải tiến, bạn muốn trì (tức kiểm sốt) chúng để đảm bảo bạn ln mức hiệu suất Nếu không, bạn quay trở lại mức hiệu suất cũ Đây lý bạn muốn có hệ thống kiểm sốt quy trình (process control system) Hệ thống kiểm sốt quy trình gồm lưu đồ, biểu đồ kiểm sốt và/hoặc tổ chức đồ giúp bạn giám sát trì mức hiệu suất Hệ thống kiểm sốt quy trình bao gồm Hệ thống—nhà cung cấp, đầu vào, quy trình, đầu khách hàng (mẫu SIPOC QI Macros) Biểu đồ hiệu suất—tổ chức đồ biểu đồ kiểm soát Hành động khắc phục—những thay đổi người, quy trình, máy móc, vật liệu, đo lường mơi trường—để ứng phó với điều kiện ngồi tầm kiểm sốt Làm lại—để sửa lỗi BIỂU ĐỒ LUỒNG TIẾN TRÌNH Khi bạn thực cải tiến, thời điểm tốt để phát triển sơ đồ quy trình đồ dịng giá trị quy trình Từ viết tắt đơn giản quy trình RADIO: Repetitive —hàng giờ, hàng ngày, hàng tuần, hàng tháng Actions —nhiệm vụ hoạt động bước Definable —có thể quan sát ghi lại (sơ đồ) Inputs —đầu vào đo lường (biểu đồ kiểm soát) Outcomes —kết đầu đo lường (biểu đồ kiểm sốt) Hầu hết quy trình biểu diễn bốn ký hiệu bản: - Hình hộp bắt đầu/kết thúc - Hình hộp hoạt động - Hình thoi định kim cương - Mũi tên kết nối Các biểu tượng bổ sung thêm vào theo yêu cầu Tạo lưu đồ từ đầu giống ghép câu đố: Tốt lấy tất mảnh bàn sau cố gắng xếp chúng theo thứ tự Để làm điều địi hỏi linh hoạt tính linh hoạt đến từ việc sử dụng Ghi Post-it Lưu đồ “Làn đường bơi” (Hình 9.1 9.2) mở rộng kỹ thuật lưu đồ để hiển thị “ai làm gì” bước vĩ mơ quy trình Hướng dẫn xây dựng sơ đồ quy trình bao gồm - Bắt đầu việc xác định nhu cầu khách hàng kết thúc việc đáp ứng chúng - Tách trình thành khu vực trách nhiệm - Sử dụng Post-it Notes để xếp hoạt động - Đặt hoạt động thuộc phạm vi trách nhiệm thích hợp Lời khuyên: - Sử dụng Ghi Post-it hình vng cho hoạt động hình thoi định - Vẽ mũi tên kích thước Post-it Note để thể dòng chảy, từ xuống dưới, từ trái sang phải Ghi Post-it có dạng mũi tên FIGURE 9.1 Process flowchart FIGURE 9.2 Swim lanes flowchart - Sử dụng Ghi Post-it nhỏ cho số quy trình chất lượng - Những người tham gia thường đưa hoạt động mức độ chi tiết khác Khi luồng quy trình cấp cao trở nên phức tạp hơn, tiếp tục di chuyển quy trình vào sơ đồ vi xử lý - Các số quan trọng đến chất lượng (CTQ), đo lường mức độ đáp ứng yêu cầu khách hàng quy trình, thực cuối quy trình - Các số quy trình dự đốn mức độ đáp ứng yêu cầu quy trình thường đặt (1) điểm chuyển tiếp nhóm chức (2) điểm định để đo lượng công việc theo hướng (điều thường hữu ích để đo lường số lượng làm lại cần thiết) Điểm yếu lưu đồ Có số điểm yếu lưu đồ mà đội cần tránh: - Cố gắng hiển thị nhiều loại quy trình khác sơ đồ (ví dụ: cố gắng hiển thị khoa cấp cứu biểu đồ với phòng xét nghiệm cố gắng hiển thị việc mua sắm sơ đồ với hoạt động) - Cố gắng hiển thị nhiều chi tiết sơ đồ Sử dụng sơ đồ cấp vĩ mô vi mô để mô tả mức độ chi tiết ngày tăng - Sử dụng số “hiệu quả” bên thay số “hiệu quả” bên dựa yêu cầu khách hàng BIỂU ĐỒ KIỂM SỐT ĐỂ DUY TRÌ SỰ CẢI TIẾN Hầu hết bệnh viện sử dụng số biểu đồ kiểm sốt chính—các cá nhân phạm vi di chuyển (biểu đồ XmR) cho thời gian tỷ lệ chu kỳ, biểu đồ tỷ lệ khiếm khuyết (biểu đồ p), biểu đồ khiếm khuyết (biểu đồ u) biểu đồ g cho “sự kiện không xảy ra” Các ứng dụng khác bao gồm - Tài chính—Biểu đồ XmR chi phí, doanh thu, v.v - Sự hài lịng bệnh nhân, điều dưỡng bác sĩ—Biểu đồ XmR phần trăm hài lòng - Khoa cấp cứu (ED), X quang, chẩn đốn hình ảnh thời gian chờ đợi ngoại trú—Biểu đồ XmR - Số lần giảm 1.000 bệnh nhân-ngày—Biểu đồ XmR tỷ lệ biểu đồ u Tính ổn định khả Chúng ta sử dụng tổ chức đồ để phân tích khả quy trình Hình 9.3 hiển thị biểu đồ XmR thời gian chờ đợi bệnh nhân cấp cứu để nhận giường điều dưỡng Trung bình khoảng Chúng ta sử dụng liệu để vẽ tổ chức đồ thời gian chờ đợi bệnh nhân cấp cứu (Hình 9.4) Tuy nhiên, để tiếp cận khả năng, quy trình phải kiểm sốt quy trình thống kê Nếu quy trình ổn định, có khả đáp ứng yêu cầu bệnh nhân cần tiếp tục theo dõi Nếu không, đến lúc thực số nỗ lực cải tiến Tôi nghi ngờ bệnh nhân muốn đưa vào phòng cấp cứu trước chuyển đến phịng điều dưỡng Tơi nghi bệnh viện có đủ khả để chuyển khoa từ cấp cứu sang nội trú Giải vấn đề tốt cho bệnh nhân lợi nhuận Giảm biến đổi Khi quy trình ổn định, sử dụng cải tiến quy trình để giảm khiếm khuyết sai lệch (điều chỉnh quy trình để giảm khác biệt so với mục tiêu) Giảm tổn thất Việc ổn định quy trình bạn giảm biến đổi giảm chi phí hàm tổn thất Taguchi Điều giúp bạn bệnh nhân tiết kiệm thời gian tiền bạc (làm lại, lãng phí trì hỗn) Và bệnh nhân thơng minh Họ cho biết khác biệt hai trải nghiệm cấp cứu khác họ cho biết khác biệt chất lượng bạn đối thủ cạnh tranh FIGURE 9.3 XmR chart of bed wait times FIGURE 9.4 Histogram of bed wait times Đảm bảo bạn chịu trách nhiệm việc bệnh nhân bạn quay lại khám từ năm sang năm khác Đạt điểm chuẩn quốc gia khơng cịn đủ tốt Bạn phải đạt giá trị mục tiêu bệnh nhân hầu hết thời gian Bệnh nhân bạn yêu bạn điều Năng suất hiệu Có dịch vụ tuyệt vời điều cần thiết để mang lại hài lòng cho bệnh nhân, bạn phải cung cấp dịch vụ theo cách tiết kiệm chi phí Bạn tăng doanh số bán hàng nhiều Có giới hạn cho tăng trưởng; không thành vấn đề bạn McDonald's hay Wal-Mart Để tối đa hóa lợi nhuận trì thành công, bạn phải cắt giảm chậm trễ, sai sót sai lệch làm ảnh hưởng đến tỷ suất lợi nhuận bạn QI Macros khởi đầu khiêm tốn cách 15 năm Kể từ đó, tơi bổ sung vơ số cải tiến theo yêu cầu khách hàng từ khắp nơi đất nước lĩnh vực, từ chăm sóc sức khỏe đến ngành ô tô Tại hội nghị gần Viện Cải thiện Chăm sóc Sức khỏe (IHI), số người hâm mộ ghé qua gian hàng triển lãm Cảm giác thật tuyệt, nhớ phải không ngừng cải tiến QI Macro hợp lý hóa q trình phân phối chúng Như Andy Grove Intel tiếng nói: “Chỉ có kẻ hoang tưởng sống sót” Chọn biểu đồ kiểm soát Với biểu đồ I-MR-R thêm gần đây, có 14 biểu đồ kiểm sốt QI Macros Làm để bạn biết để sử dụng? Khi làm việc với liệu Excel, thực theo chiến lược đơn giản để chọn biểu đồ phù hợp dựa định dạng liệu Có ba định dạng tơi tìm kiếm: Một hàng/cột Hai hàng/cột có tử số mẫu số Hai nhiều hàng/cột chứa nhiều quan sát từ mẫu Một Hàng/Cột Nếu bạn có hàng/cột liệu bạn sử dụng ba biểu đồ: - Biểu đồ c (thuộc tính liệu đếm được) Nó ln số ngun (ví dụ: 1, 2, vết thương tháng) - Biểu đồ XmR (biến định lượng liệu số sử dụng giá trị trung bình trung vị làm giá trị trung tâm) Nó thường có số thập phân (ví dụ: 4,75 lần ngã/1.000 bệnh nhân-ngày) Xem Hình 9.9 để biết ví dụ biểu đồ XmR số chuyển bệnh - Biểu đồ xu hướng XmR cho liệu biến đổi tăng lên (ví dụ: chi phí tăng lạm phát) Vậy bạn nên chọn nào? Nếu bạn đếm thứ chia nhỏ khiếm khuyết, người, ô tô thương tích chọn biểu đồ c Nếu bạn đo thứ thời gian, chiều dài, trọng lượng thể tích, chọn biểu đồ XmR (cá nhân) Hãy tìm mẫu liệu, sau chọn biểu đồ Hai hàng/cột Nếu liệu có tử số mẫu số khác (ví dụ: sai sót/đơn đặt hàng, té ngã/1.000 bệnh nhân-ngày, sinh mổ/số ca sinh yêu cầu bồi thường bị từ chối/yêu cầu bồi thường), bạn muốn sử dụng - biểu đồ p (một lỗi cho bệnh nhân sản phẩm) Ví dụ: sinh mổ/số ca sinh - biểu đồ u (một nhiều lỗi bệnh nhân sản phẩm) Ví dụ: té ngã/1.000 bệnh nhân-ngày Làm bạn biết nên sử dụng nào? Tơi tự hỏi: “Liệu thiết bị có nhiều lỗi khơng?” Ví dụ: “Một bệnh nhân bị ngã nhiều lần khơng?” Nếu có, sử dụng biểu đồ u; không, sử dụng biểu đồ p Hai nhiều hàng/cột liệu Chăm sóc sức khỏe khơng thường xuyên sử dụng biểu đồ Chúng chủ yếu sử dụng sản xuất Nếu bạn có hai nhiều hàng cột chứa biến số (thời gian, trọng lượng, chiều dài, chiều rộng, đường kính thể tích), bạn chọn bốn biểu đồ chính: - XbarR (trung bình phạm vi, đến hàng/cột mẫu) - XMedianR (trung vị phạm vi, đến hàng/cột mẫu) - XbarS (độ lệch trung bình tiêu chuẩn, đến 50 hàng/cột mẫu) - I-MR-R [trung bình, moving range (giữa nhóm con) range (trong nhóm con, đến 50 hàng/cột mẫu)] Dữ liệu bạn giống Hình 9.5 Bạn chạy biểu đồ XbarR, XMedianR, XbarS I-MRR liệu XbarR sử dụng mức trung bình làm thước đo xu hướng trung tâm XMedianR sử dụng số trung vị Nếu bạn có nhiều năm mẫu kỳ XbarS biểu đồ phù hợp với nhu cầu bạn Bạn sử dụng XbarS liệu bạn có số lượng mẫu khác khoảng thời gian Biểu đồ I-MR-R giống kết hợp XbarR XMedianR; đo lường thay đổi nhóm biểu đồ range thay đổi nhóm biểu đồ moving-range FIGURE 9.5 X chart data Một lần nữa, tìm mẫu liệu bạn chọn biểu đồ - Biểu đồ g Trung vị hình học thời gian biểu đồ kiểm sốt theo dõi kiện gặp phẫu thuật sai địa điểm sai bệnh nhân bệnh viện (Hình 9.6) Các bệnh viện sử dụng biểu đồ để theo dõi “những kiện không xảy ra”—những điều lẽ không xảy lại xảy - Biểu đồ np Có biểu đồ mà tơi để lại cuối tơi tìm thấy tình áp dụng Biểu đồ np giống biểu đồ p ngoại trừ kích thước mẫu khơng đổi Trong chăm sóc sức khỏe, cỡ mẫu không đổi Dữ liệu trông giống Hình 9.7 Một lần nữa, tìm mẫu liệu bạn chọn biểu đồ - Biểu đồ kiểm sốt khác Có nhiều dạng biểu đồ kiểm soát khác dành cho nhiều ứng dụng khác nhau: biểu đồ ngắn hạn, ANOM, CUSUM, EWMA, đường trung bình động, Levey-Jennings Hotelling FIGURE 9.6 g and t charts FIGURE 9.7 np chart data Analysis of means (ANOM) These control charts show variation from the mean They are used mainly used for experimental, not production, data Cumulative sum (CUSUM) These control charts detect small process shifts by analyzing deviation from a target value - Biểu đồ Short-run Điều xảy bạn sản xuất ba sản phẩm năm sản phẩm kia? Không có đủ liệu để lập biểu đồ kiểm sốt đầy đủ Biểu đồ ngắn hạn phân tích độ lệch so với mục tiêu danh nghĩa (DNOM) cho sản phẩm khác - Phân tích phương tiện (Analysis of means- ANOM) Các biểu đồ kiểm soát cho thấy khác biệt so với giá trị trung bình Chúng sử dụng chủ yếu cho liệu thử nghiệm, khơng phải sản xuất - Tổng tích lũy (Cumulative sum - CUSUM) Các biểu đồ kiểm soát phát thay đổi nhỏ quy trình cách phân tích độ lệch so với giá trị mục tiêu - Đường trung bình động có trọng số mũ [Exponentially weighted moving average- EWMA; hay gọi trung bình động hình học (GMA)] Những biểu đồ có hiệu việc phát thay đổi quy trình nhỏ, chúng khơng hiệu biểu đồ X việc phát thay đổi quy trình lớn - Trung bình động (Moving average) Những biểu đồ hiệu việc phát thay đổi quy trình nhỏ so với biểu đồ XmR Biểu đồ EWMA hiệu biểu đồ đường trung bình động - Trung bình Levey-Jennings độ lệch chuẩn (Levey-Jennings average and standard deviation.) Những biểu đồ sử dụng rộng rãi phòng xét nghiệm - Hotelling Bạn làm cần kiểm soát đồng thời hai thứ, chẳng hạn vị trí lỗ khoan theo chiều dọc chiều ngang? Biểu đồ hotelling hỗ trợ kiểm sốt loại tình đa biến Vì vậy, cần nhận dạng mẫu liệu bạn giúp bạn dễ dàng chọn biểu đồ kiểm soát phù hợp Trình hướng dẫn biểu đồ kiểm sốt macro QI thực việc cho bạn Nếu bạn học cách tìm kiếm mẫu liệu mình, việc chọn biểu đồ kiểm sốt phù hợp dễ dàng Và thật dễ dàng để vẽ biểu đồ QI Macros bạn vẽ vứt chúng chúng khơng ổn Phân tích độ ổn định Khi có biểu đồ kiểm sốt, bạn làm gì? Các quy trình nằm ngồi tầm kiểm sốt cần ổn định trước chúng cải thiện quy trình giải vấn đề Những nguyên nhân đặc biệt địi hỏi phải phân tích ngun nhân-kết để loại bỏ dao động Sơ đồ Hình 9.8 giúp bạn đánh giá tính ổn định biểu đồ kiểm soát Điều kiện khơng ổn định điều kiện sau: - Bất kỳ điểm nằm đường trung tâm phía (UCL) phía đường trung tâm phía (LCL) (Hình 9.9) - Hai ba điểm nằm sigma giới hạn kiểm soát (CL) - Bốn năm điểm nằm sigma (xem Hình 9.9) - Tám điểm liên tiếp đường trung tâm - Sáu điểm liên tiếp tăng dần giảm dần (nghĩa xu hướng) Và có số quy tắc khác, gọi quy tắc Nelson, phát điều kiện không ổn định mặt thống kê khác FIGURE 9.8 Stability analysis rules FIGURE 9.9 XmR chart of divert hours Bất trạng số cho thấy tình trạng khơng ổn định tồn Hãy điều tra nguyên nhân biến đổi đặc biệt biểu đồ xương cá Sau loại bỏ nguyên nhân đặc biệt, bạn chuyển ý sang sử dụng quy trình giải vấn đề để giảm bớt nguyên nhân phổ biến gây khác biệt Bạn tải xuống thẻ tham khảo nhanh SPC tơi từ www.qimacros.com/sustainaid.pdf KẾ HOẠCH KIỂM SỐT Đối với công ty cần chặt chẽ việc kiểm sốt quy trình, xem xét triển khai kế hoạch kiểm soát Kế hoạch kiểm soát phương pháp có cấu trúc để xác định, thực giám sát biện pháp kiểm soát quy trình Kế hoạch kiểm sốt mơ tả khía cạnh quy trình, từ đầu đến cuối, trì kiểm sốt quy trình thống kê mơ tả hành động khắc phục cần thiết để khơi phục quyền kiểm sốt Sơ đồ quy trình tài liệu phân tích hiệu ứng phương thức sai lỗi (FMEA) hỗ trợ việc phát triển kế hoạch kiểm soát Macro QI bao gồm mẫu điền vào chỗ trống cho lưu đồ, FMEA kế hoạch kiểm soát Kế hoạch kiểm soát cho phận, cụm lắp ráp sản phẩm bàn giao xác định - Tất bước quy trình sản xuất dịch vụ (ví dụ: lắp đường dây trung tâm) - Bất kỳ máy móc sử dụng sản xuất phân phối (ví dụ: đường dây trung tâm) - Đặc điểm dịch vụ cần kiểm sốt (ví dụ: lây nhiễm) - Thông số kỹ thuật dung sai - Kỹ thuật đo lường đánh giá - Cỡ mẫu tần suất đo - Các phương pháp kiểm sốt (ví dụ: kiểm tra, biểu đồ XmR, v.v.) - Kế hoạch phản ứng—phải làm đặc tính vượt khỏi tầm kiểm sốt (ví dụ: điều chỉnh, kiểm tra lại, cách ly) Mặc dù kế hoạch kiểm sốt nằm ngồi phạm vi Lean Six Sigma dành cho bệnh viện, hữu ích biết có sẵn nhiều biện pháp nghiêm ngặt cần Có danh sách kiểm tra để phát triển kế hoạch kiểm soát, FMEA sơ đồ Mẫu danh sách kiểm tra QI Macros APQP