Cuốn sách To Err Is Human của Viện Y học (Nhà xuất bản Học viện Quốc gia, 2000) kêu gọi giảm 50% sai sót về thuốc, nhưng vào năm 2009, Dr. David Bates cho biết, “Về mức giảm 50%, sự thật là chúng tôi không thực sự biết, bởi vì chúng tôi không có số liệu tốt để phân loại mức độ phổ biến của các sai sót y tế ở hầu hết các cơ sở”. Atul Gawande đã báo cáo trong Complications (Holt, 2003) rằng các cuộc khám nghiệm tử thi đã đưa ra những chẩn đoán sai lầm nghiêm trọng là nguyên nhân gây tử vong với tỷ lệ gây sốc là 40% và tỷ lệ này không được cải thiện kể từ năm 1938. Dường như mọi bệnh viện đều có những vấn đề giống nhau: các biến cố bất lợi có thể phòng ngừa được sẽ không còn được Medicare và các công ty bảo hiểm khác thanh toán nữa.
CHAPTER 3: CÁC BƯỚC ĐƠN GIẢN ĐỂ CÓ BỆNH VIỆN TỐT HƠN Cuốn sách To Err Is Human Viện Y học (Nhà xuất Học viện Quốc gia, 2000) kêu gọi giảm 50% sai sót thuốc, vào năm 2009, Dr David Bates cho biết, “Về mức giảm 50%, thật không thực biết, chúng tơi khơng có số liệu tốt để phân loại mức độ phổ biến sai sót y tế hầu hết sở” Atul Gawande báo cáo Complications (Holt, 2003) khám nghiệm tử thi đưa chẩn đoán sai lầm nghiêm trọng nguyên nhân gây tử vong với tỷ lệ gây sốc 40% tỷ lệ không cải thiện kể từ năm 1938 Dường bệnh viện có vấn đề giống nhau: biến cố bất lợi phịng ngừa khơng cịn Medicare cơng ty bảo hiểm khác toán Điều thể theo nhiều cách: - Nhiễm trùng đường tiết niệu liên quan đến ống thông (UTI) - Nhiễm trùng máu (BSIs) - Nhiễm trùng vết mổ (SSI) - Loét tì đè - Sai sót phẫu thuật: giữ lại dị vật, nhiễm trùng phẫu thuật, phẫu thuật sai vị trí, sai bệnh nhân - Khơng tương thích máu - Viêm phổi mắc phải nhờ thở máy (VAP) - Bệnh nhân té ngã Một nghiên cứu gần RAND cho thấy hai bệnh nhân có người chăm sóc đáp ứng tiêu chuẩn chấp nhận rộng rãi: 30% bệnh nhân đột quỵ, 45% bệnh nhân hen suyễn 60% bệnh nhân viêm phổi Năm 2009, Trung tâm Kiểm sốt Phịng ngừa Dịch bệnh (CDC) ước tính có 1,7 triệu ca nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khỏe (HAI) dẫn đến 99.000 ca tử vong (271 ca tử vong ngày - tương đương với vụ tai nạn máy bay 747 ngày) thêm từ 35,7 tỷ USD đến 45 tỷ USD chi phí khơng cần thiết năm Từ năm 2004 đến năm 2006, xảy 238.337 ca tử vong phịng ngừa liên quan đến người dân Medicare Ngồi ra, 100 ca nhập viện có 4,5 bệnh nhân bị nhiễm trùng nằm viện Các loại, số lượng HAI chi phí ước tính cho bệnh nhân sau: SSI—290.485 mức $34.670; BSI—92.001 mức 29.156 USD; VAP—52.543 mức 28.508 USD; UTI—449.334 mức 1.007 USD; bệnh liên quan đến Clostridium difficile (CDI)—178.000 mức 9.124 USD Câu hỏi: Yếu tố quan trọng để cải thiện kết hài lòng bệnh nhân? Trả lời: Giảm khiếm khuyết (tức sai sót y tế) từ 30.000 bệnh nhân triệu (PPM) xuống PPM MỘT KHU CẤP CỨU TỐT HƠN (ED) TRONG NĂM NGÀY Các nghiên cứu từ đến 8% bệnh nhân bị đau tim đưa vào phòng cấp cứu xuất viện nhầm 1/4 số người tử vong bị ngừng tim hoàn toàn —ATUL GWANDE Nguyên nhân cốt lõi: Đọc sai điện tâm đồ (ECG) Trong Complications, Gawande xác định nghiên cứu Thụy Điển huấn luyện máy tính đọc ECG Nó vượt trội bác sĩ tim mạch hàng đầu tới 20% MỘT NHÂN VIÊN LÂM SÀNG TỐT HƠN TRONG NĂM NGÀY Người ta ước tính rằng, thời điểm nào, có đến 5% bác sĩ hành nghề thực không phù hợp để khám cho bệnh nhân —ATUL GWANDE Giống nhóm phản ứng nhanh (RRT) sử dụng báo để ngăn chặn mã, Dr Kent Neff xác định mà ông gọi “các kiện trọng điểm hành vi báo hiệu cần thiết phải can thiệp”: tức giận dai dẳng, hành vi ngược đãi, hành vi kỳ quái thất thường vi phạm ranh giới nghề nghiệp Một thước đo khác số vụ kiện khiếu nại chống lại bác sĩ PHÒNG MỔ TỐT HƠN (HOẶC) TRONG NĂM NGÀY Có 50 triệu ca phẫu thuật năm Hoa Kỳ, với 150.000 ca tử vong Ước tính tỷ lệ biến chứng dao động từ đến 17% Trên tồn giới, có 230 triệu ca phẫu thuật khiến triệu bệnh nhân bị tàn tật triệu người tử vong Nghiên cứu nửa số biến chứng tử vong tránh Phẫu thuật có bốn kẻ giết người lớn toàn giới: - Nhiễm trùng - Xuất huyết - Gây mê khơng an tồn - Sự cố không mong muốn Atul Gawande, bác sĩ phẫu thuật Bệnh viện Brigham and Women's Boston, tác giả The Checklist Manifesto, sách việc sử dụng checklist phẫu thuật để giảm 1/3 thời gian phẫu thuật, nhiễm trùng tử vong Gawande tham gia vào nhóm Tổ chức Y tế Thế giới để phát triển bảng kiểm an toàn phẫu thuật, bao gồm việc đơn giản yêu cầu người nhóm phẫu thuật tự giới thiệu tên họ “Việc cho người hội để nói điều từ đầu dường kích hoạt ý thức tham gia, trách nhiệm sẵn sàng lên tiếng họ.” Ý thức hoạt động tốt thành viên nhóm điều hành tăng từ 68 lên 92% Phòng mổ tốt hai phút Bảng kiểm an toàn phẫu thuật sổ tay hướng dẫn thực Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) có sẵn www.who.int/ Patientsafety/safesurgery/ss_checklist/en/index.html Việc sử dụng bảng kiểm tám bệnh viện thử nghiệm mang lại kết sau - Giảm 36% biến chứng lớn - Tỷ lệ tử vong giảm 47% - Giảm 50% số ca nhiễm trùng - Giảm 25 phần trăm lợi nhuận quay lại phòng mổ để khắc phục điều bị bỏ sót Tại bệnh viện Kaiser Nam California sử dụng bảng kiểm, tỷ lệ luân chuyển y tá phòng mổ giảm từ 23 xuống 7% Sự hài lòng nhân viên tăng 19% Và đánh giá nhân viên “khơng khí làm việc nhóm” tăng từ tốt lên xuất sắc Đến cuối năm 2009, 10 phần trăm bệnh viện Mỹ thực bảng kiểm Các bác sĩ phải khoảng 17 năm để áp dụng phương pháp điều trị Gawande nói: Vào mùa xn năm 2007, tơi bắt đầu sử dụng [bảng kiểm phẫu thuật] ca phẫu thuật tơi có nghĩ danh sách kiểm tra tạo nhiều khác biệt trường hợp tơi khơng? KHƠNG Trong trường hợp tôi? Làm ơn Tuy nhiên, cảm thấy thất vọng phải trải qua tuần phẫu thuật mà khơng có bảng kiểm giúp chúng tơi phát điều mà lẽ chúng tơi bỏ lỡ Bạn muốn cải thiện kết phẫu thuật? Sử dụng bảng kiểm phẫu thuật WHO giới thiệu cho người trước bắt đầu phẫu thuật (www.who.int/ Patientsafety/safesurgery/en/ Bảng kiểm liều thuốc tốt cho bác sĩ, y tá bệnh nhân Vật thể lạ cịn sót lại Cứ sau 120 phút, lại có vật thể lạ bị sót (RFO) xuất ca phẫu thuật Mỹ Các vật thể lạ bị sót lại xảy nghìn ca phẫu thuật bụng (1.000 PPM), dẫn đến kết bất lợi đáng kể Năm 2005, Mayo Clinic Rochester tính trung bình 16 ngày có một RFO Bằng cách thay đổi quy trình đếm theo dõi vật tư, dụng cụ phẫu thuật, phịng khám kéo dài thời gian RFO lên 69 ngày (Hình 3.1) Với 100 vật dụng độc đáo sử dụng phẫu thuật, vật dụng thường để lại nhiều nhất? Bơng thấm (Hình 3.2) Việc thay đổi quy trình đếm bơng thấm để u cầu trùng khớp xác bơng thấm vào dẫn đến RFO liên quan đến thấm giảm hẳn FIGURE 3.1 Days between RFOs chart FIGURE 3.2 Retained foreign objects Pareto chart Thay đếm thủ cơng, không sử dụng công nghệ? ClearCount Medical Solutions (www.medgadget.com/archives/2010/01/markets_first_rfid_surgic al_sponge_tracking_system.html) phát triển thấm Cơ quan Quản lý Thực phẩm Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt có trang bị chip nhận dạng tần số vơ tuyến (RFID) nhỏ xu Đây ClearCount xác định lợi ích việc sử dụng bơng thấm RFID - Bị động: Thẻ phát tín hiệu khơng chứa pin - Nhỏ: Thẻ RFID có kích thước đồng xu - Khơng cần phải có đường ngắm để phát bơng thấm - Máy dị đọc nhiều bơng thấm lúc - Máy dị khơng thể đếm miếng bơng thấm hai lần Nhiễm trùng vết mổ Bệnh viện Henry Ford Detroit bắt đầu kiểm soát đường huyết chặt chẽ vào năm 2003, làm giảm SSI, đặc biệt bệnh nhân béo phì (Hình 3.3 lưu ý: số gần từ viết.) Nếu truy cập www.qimacros.com/hospitalbook.html, bạn tải xuống dùng thử 90 ngày Phần mềm QI Macros Lean Six Sigma Nhấp vào “Fill-in-the-Blank SPC Charts” để khám phá mẫu biểu đồ g cho Excel Sử dụng macro biểu đồ Pareto để vẽ biểu đồ Pareto Phẫu thuật sai vị trí sai bệnh nhân Ủy ban JCI có từ đến ca phẫu thuật sai vị trí ngày (www.centerfortransforminghealthcare.org) Một số tiểu bang yêu cầu bệnh viện báo cáo biến cố bất lợi: Connecticut (www.ct.gov/dph/lib/dph/hisr/hcqsar/healthcare/pdf/adverseeventr eportoct2009.pdf), Minnesota (www.health.state.mn.us/ Patientsafety/ ấn phẩm/index.html), New Jersey (www.state.nj.us/ health/ps/documents/ps_initiative_report07.pdf), New York Pennsylvania (www Patientsafetyauthority.org) Từ năm 2004 đến năm 2009, số ca phẫu thuật sai vị trí Pennsylvania đạt trung bình 15,73 ca quý Sử dụng biểu đồ kiểm sốt (Hình 3.4) gợi ý thay đổi quy trình quý năm 2008, Medicare ngừng toán cho việc điều trị sai sót này, cần thêm ba điểm liệu để xác nhận xu hướng FIGURE 3.3 Surgical-site infections Loại lỗi sai vị trí phổ biến nhất? Gây tê sai vị trí (Hình 3.5), trung bình 29% Biện pháp đối phó thực hiện: Ngừng tốn cho sai sót y tế Tính đến tháng 10 năm 2008, bệnh viện Mỹ khơng cịn nhận khoản hoàn trả Medicare bệnh nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khỏe: nhiễm trùng đường tiết niệu liên quan đến ống thông (UTI), nhiễm trùng máu liên quan đến ống thông tĩnh mạch trung tâm (BSIs) viêm phổi liên quan đến máy thở (VAP) Năm 2001, JCI phân tích 126 ca phẫu thuật sai vị trí sai bệnh nhân (Hình 3.6) Hầu hết liên quan đến bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình sai phận vị trí thể (Hình 3.7) Điều dẫn đến việc tạo hướng dẫn chung nhằm giúp ngăn ngừa loại lỗi (www.jointcommission.org/PatientSafety/UniversalProtocol/) FIGURE 3.4 Pennsylvania wrong-site surgeries Control chart FIGURE 3.5 Pennsylvania wrong-site anesthesia Run chart FIGURE 3.6 Type of wrong-site surgery Pareto chart