đặc điểm lâm sàng , cận lâm sàng của người bệnh nhược cơ có phẫu thuật tuyến ức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -oo0oo VŨ THỊ THÚY ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA NGƯỜI BỆNH NHƯỢC CƠ CÓ PHẪU THUẬT TUYẾN ỨC LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -oo0oo VŨ THỊ THÚY ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA NGƯỜI BỆNH NHƯỢC CƠ CÓ PHẪU THUẬT TUYẾN ỨC CHUYÊN NGÀNH: THẦN KINH MÃ SỐ: CK 62 72 21 40 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS NGUYỄN LÊ TRUNG HIẾU THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng người bệnh nhược có phẫu thuật tuyến ức” cơng trình nghiên cứu cá nhân Các số liệu luận văn trung thực chưa công bố công trình khác TP.Hồ Chí Minh, ngày 02 tháng 11 năm 2022 Người cam đoan Vũ Thị Thúy ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i MỤC LỤC ii DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT iv DANH MỤC BẢNG vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ ix DANH MỤC SƠ ĐỒ x DANH MỤC HÌNH xi MỞ ĐẦU CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tóm lược lịch sử bệnh nhược .3 1.2 Bệnh nhược 1.3 Vai trò tuyến ức bệnh nhược 17 1.4 Phẫu thuật cắt tuyến ức người bệnh nhược .21 1.5 Các nghiên cứu liên quan .26 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.2 Phương pháp nghiên cứu .30 2.3 Phương pháp thu thập số liệu .30 2.4 Phương pháp xử lý số liệu .38 2.5 Đạo đức nghiên cứu .40 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng .41 iii 3.2 Kết cục sau phẫu thuật tuyến ức 52 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 60 4.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 60 4.2 Kết cục sau phẫu thuật tuyến ức 76 4.3 Hạn chế nghiên cứu 81 KẾT LUẬN 82 KIẾN NGHỊ 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHỤ LỤC 1: Phiếu thu thập số liệu PHỤ LỤC 2: Phân loại u tuyến ức theo WHO 2015 PHỤ LỤC 3: Tác dụng tương đương corticoide PHỤ LỤC 4: Bệnh án minh họa PHỤ LỤC : Danh sách người bệnh tham gia nghiên cứu PHỤ LỤC 6: Quyết định y đức iv DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BV Bệnh viện BVĐHYD TPHCM Bệnh viện Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh KTC Khoảng tin cậy NB Người bệnh NKQ Nội khí quản TCLS Triệu chứng lâm sàng TIẾNG ANH AChR Ab Anti Acetylcholine Receptor Antibody – Kháng thể kháng thụ thể Acetylcholine Anti LRP4 Ab Anti Low-density lipoprotein Receptor-related Protein Antibody – Kháng thể kháng LRP4 Anti MuSK Ab Anti Muscle- Specific tyrosine Kinase Antibody – Kháng thể kháng MuSK CMAP Compound Muscle Action Potential - Điện hoạt động toàn phần CSR Complete Stable Remission – Hồi phục hoàn toàn ổn định CT SCAN Computed Tomography SCAN– Hình ảnh cắt lớp vi tính ELISA Enzyme-Linked Immunosorben Assay - Xét nghiệm miễn dịch hấp thụ liên kết với Enzyme EOMG Early-Onset Myasthenia Gravis – Bệnh nhược khởi phát sớm FcRn Neonatal Fc receptor - Thụ thể Fc trẻ sơ sinh FDA Food and Drug Administration – Cơ quan quản lý dược thực phẩm (Hoa Kỳ) FDC Follicular Dendritic Cell - Tế bào đuôi gai nang tuyến ức v GC Germinal Centre - Trung tâm mầm GMG Generalized Myasthenia Gravis - Bệnh nhược toàn thân HAID Human Autoimmune Diseases – Bệnh tự miễn người IVIg Intravenous Immune Globulin - Truyền immune globulin tĩnh mạch LOMG Late-Onset Myasthenia Gravis – Bệnh nhược khởi phát muộn MG Myasthenia Gravis – Bệnh nhược MGFA Myasthenia Gravis Foundation of America – Hiệp hội nhược Hoa Kỳ MHC Major Histocompatibility Complex - Phức hợp tương hợp mơ MRI Magnetic Resonance Imaging – Hình ảnh cộng hưởng từ mRNA messenger Ribonucleic Acid – Acid Ribonucleic thông tin mTEC medullary Thymic Epithelial Cell - Tế bào biểu mô tủy tuyến ức OMG Ocula Myasthenia Gravis – Bệnh nhược thể mắt OR Odds Ratio – Tỉ số số chênh PE Plasma Exchange – Thay huyết tương PVS Perivascular Space - Khoảng quanh mạch RNS Repetitive Nerve Stimulation - Kích thích thần kinh lặp lại RyR Ryanodine Receptor – Thụ thể Ryanodine SFEMG Single Fiber Electromyography - Điện sợi đơn SNMG Seronegative Myasthenia Gravis - Bệnh nhược có xét nghiệm huyết âm tính SPMG Seropositive Myasthenia Gravis - Bệnh nhược có xét nghiệm huyết dương tính vi TAMG Thyoma Associated Myasthenia Gravis – Bệnh nhược liên quan u tuyến ức TFH Thymic Lymphoid Follicular Hyperplasia – Tăng sản nang lympho tuyến ức TLR Toll Like Receptor - Thụ thể giống Toll TMC Thymic Myoid Cell - Tế bào tủy tuyến ức VGCC Voltage-Gated Calcium Channel – Kênh Calci phụ thuộc điện VGKC Voltage-Gated Potassium Channel – Kênh Kali phụ thuộc điện VGSC Voltage-Gated Sodium Channel – Kênh Natri phụ thuộc điện WHO World Health Organization - Tổ Chức Y Tế Thế Giới vii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân độ nặng lâm sàng MGFA Bảng 1.2: Đặc điểm tuyến ức liên quan bệnh nhược .21 Bảng 3.1: Tuổi nhóm có u tuyến ức khơng có u tuyến ức 42 Bảng 3.2: Tỉ lệ người bệnh nhược khởi phát muộn sớm nhóm có u khơng có u tuyến ức 43 Bảng 3.3: Tỉ lệ giới tính nhóm nhược khởi phát sớm 44 Bảng 3.4: Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc phẫu thuật 45 Bảng 3.5: Số ngày nằm viện phẫu thuật cắt tuyến ức .45 Bảng 3.6: Nồng độ AChR Ab nghiên cứu .48 Bảng 3.7: Tỉ lệ xác CT Scan lồng ngực so với giải phẫu bệnh 51 Bảng 3.8: Tỉ lệ xác MRI lồng ngực so với giải phẫu bệnh .51 Bảng 3.9: Mức độ sử dụng thuốc pyridostigmin sau 06 tháng phẫu thuật so với xuất viện 53 Bảng 3.10: Mức độ sử dụng thuốc pyridostigmin sau 12 tháng phẫu thuật .54 Bảng 3.11: Mức độ sử dụng corticoide sau 06 tháng phẫu thuật so với xuất viện 55 Bảng 3.12: Mức độ sử dụng corticoide sau 06 tháng nhóm có u nhóm khơng có u tuyến ức .55 Bảng 3.13: Mức độ sử dụng corticoide sau 06 tháng so với xuất viện nhóm có u tuyến ức .56 Bảng 3.14: Mức độ sử dụng corticoide sau 06 tháng so với xuất viện nhóm khơng có u tuyến ức 56 Bảng 3.15: Mức độ sử dụng thuốc corticoide sau 12 tháng phẫu thuật 56 viii Bảng 3.16: Mức độ sử dụng thuốc corticoide sau 12 tháng nhóm có u khơng có u tuyến ức .57 Bảng 3.17: Tỉ lệ kết cục lâm sàng xuất viện sau 06 tháng phẫu thuật .57 Bảng 3.18: Tỉ lệ kết cục lâm sàng nhóm có u khơng có u tuyến ức sau 06 tháng phẫu thuật 58 Bảng 3.19: Tỉ lệ triệu chứng lâm sàng xuất viện sau 12 tháng phẫu thuật 58 Bảng 3.20: Tỉ lệ kết cục lâm sàng nhóm có u khơng có u tuyến ức sau 12 tháng phẫu thuật 59 Bảng 4.1: Độ tuổi người bệnh nhược có u khơng có u tuyến ức nghiên cứu 60 Bảng 4.2: Tỉ lệ giới tính nữ bệnh nhược nghiên cứu .62 Bảng 4.3: Tỉ lệ phân bố theo giới tính nhóm có u khơng có u tuyến ức 63 Bảng 4.4: Phân độ MGFA nhập viện nghiên cứu .67 Bảng 4.5: Tỉ lệ loại u tuyến ức nghiên cứu .74 Bảng 4.6: Tỉ lệ thuyên giảm triệu chứng sau 06 tháng phẫu thuật 79 Bảng 4.7: Tỉ lệ thuyên giảm triệu chứng sau 12 tháng phẫu thuật 80 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC PHỤ LỤC 1: Phiếu thu thập số liệu Đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng người bệnh nhược có phẫu thuật tuyến ức HÀNH CHÁNH: Người thu thập số VŨ THỊ THÚY liệu Mã số nghiên cứu người bệnh Số hồ sơ Năm sinh Giới tính Nam □ Nữ □ Ngày nhập viện / / Ngày phẫu thuật / / Ngày xuất viện Thời điểm khởi phát / / / / bệnh TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 2.1 Phân độ nhược theo MGFA Mã hóa Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Ghi Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Khi nhập viện Khi xuất viện Độ I □ Độ II A □ Độ IIB □ Độ IIIA □ Độ IIIB □ Độ IVA □ Độ IVB □ Độ V □ Độ I □ Độ II A □ Độ IIB □ Độ IIIA □ Độ IIIB □ Độ IVA □ Độ IVB □ Độ V □ B1 B2 2.2 Mức độ thuyên giảm triệu chứng sau phẫu thuật: Khi xuất viện Thuyên giảm hồn tồn □ Thun giảm dược lý □ Khơng thay đổi □ Các triệu chứng xấu □ Tử vong □ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn T0 1 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Sau 06 tháng phẫu Thuyên giảm hoàn toàn □ T1 thuật Thuyên giảm dược lý □ Không thay đổi □ Các triệu chứng xấu □ Tử vong □ Sau 12 tháng phẫu Thuyên giảm hoàn toàn □ T2 thuật Thuyên giảm dược lý □ Không thay đổi □ Các triệu chứng xấu □ Tử vong □ CẬN LÂM SÀNG AChR Ab RNS SFEMG CT Scan lồng ngực Dương tính □ Âm tính □ Không ghi nhận kết □ NA Dương tính □ Âm tính □ Khơng ghi nhận kết □ NA Dương tính □ Âm tính □ Khơng ghi nhận kết □ NA Bình thường □ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn C1 C2 C3 C4 Nồng độ Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh MRI lồng ngực Giải phẫu bệnh Thối hóa mỡ □ Tồn lưu tuyến ức □ Tăng sinh tuyến ức □ U tuyến ức □ Không ghi nhận kết □ NA Bình thường □ Thối hóa mỡ □ Tồn lưu tuyến ức □ Tăng sinh tuyến ức □ U tuyến ức □ Khơng ghi nhận kết □ NA Thối hóa mỡ □ Tồn lưu tuyến ức □ Tăng sinh tuyến ức □ C5 C6 0 Loại u tuyến □ Ung thư biểu mô tuyến ức (loại C) B1 B2 □ Không phân loại A AB U tuyến ức (loại A, AB, B1,B2, B3) ức: B3 □ ĐIỀU TRỊ Điều trị nhập viện D0 Pyridostigmin Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn □ Liều Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Corticoide □ IVIg □ PE □ Có IVIg hay PE trước IVIg □ phẫu thuật PE □ Khơng □ Có nhược sau Có □ mổ □ Không Điều trị xuất viện Pyridostigmin □ Corticoide □ Điều trị sau 06 tháng phẫu thuật Pyridostigmin □ Corticoide □ Azathioprine □ Mycophenolate □ IVIg □ PE □ Điều trị sau 12 tháng phẫu thuật Pyridostigmin □ Corticoide □ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn D1 D2 D3 Liều D4 Liều D5 Liều Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Azathioprine □ Mycophenolate □ IVIg □ PE □ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC 2: Phân loại u tuyến ức theo WHO 2015 Phân loại u tuyến ức thống theo phân loại mô học Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) 2015, u tuyến ức chia thành loại sau: Tên viết tắt Diễn giải Loại A U tuyến ức thể tủy Loại AB U tuyến ức hỗn hợp Loại B1 U tuyến ức trội phần vỏ Loại B2 U tuyến ức thể vỏ Loại B3 Ung thư biểu mơ tuyến ức biệt hóa Loại C Ung thư biểu mô tuyến ức Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC 3: Tác dụng tương đương corticoide Khả kháng Khả giữ viêm nước Liều tương đương Cortisone 1 25 Cortisol (Hydrocortisone) 1 20 Prednisone 0,8 Prednisolone 0,8 Methylprednisolone 0,5 Triamcinolone Betamethasone 25 0,75 Dexamethasone 25 0,75 Tác dụng ngắn Tác dụng trung bình Tác dụng kéo dài Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC 4: Bệnh án minh họa Hành chánh: Họ tên : Phan Công L Nam, Sinh năm 1999 Số nhập viện : N19-0266188 Địa chỉ: Bà Rịa –Vũng Tàu Thời gian nằm viện phẫu thuật cắt tuyến ức bệnh viện Đại Học Y Dược từ ngày 03/02/2019 đến ngày 13/02/2019 Lý nhập viện : phẫu thuật cắt tuyến ức Bệnh sử : Cách lần nhập viện 04 tháng, người bệnh có biểu sụp mi mắt khám mắt không rõ chẩn đoán điều trị 02 tuần sau người bệnh có sụp mi nhiều hơn, nói khó, nuốt khó, yếu tứ chi, cảm giác mệt nhiều chiều, mỏi hàm thường xảy vào cuối bữa ăn Các triệu chứng người bệnh giảm nghỉ ngơi, nặng hoạt động, triệu chứng nặng thêm chiều cuối ngày Không kèm tê tay chân, tiêu tiểu tự chủ, không sốt Người bệnh nhập bệnh viện Bà Rịa - Vũng Tàu điều trị, tình trạng khó thở nhiều hơn, khó nói, khó nuốt sau chuyển khoa cấp cứu bệnh viện Đại Học Y Dược TP HCM Sau nhập viện bệnh viện Đại Học Y Dược TP HCM người bệnh nằm khoa chăm sóc tích cực, đặt nội khí quản giúp thở, đo RNS – HZ cho kết dương tính vịng mắt hai bên, TSH, FT4 có kết bình thường, xét nghiệm AChR Ab Người bệnh chẩn đoán: Bệnh nhược độ V theo MGFA, thay huyết tương 05 chu kỳ cách ngày uống methylprednisolone 32mg ngày Sau xuất viện người bệnh điều trị pyridostigmin 60mg 03 viên ngày methylprednisolone 48mg ngày Trong thời gian theo dõi ngoại trú người bệnh có kết AChR Ab 16,86 nmol/L, khảo sát CT Scan lồng ngực có thuốc cản quang cho kết luận: khối chốn chỗ trung thất trước lệch phải kích thước khoảng 4,5 x x cm (trước sau –ngang - cao) giới hạn rõ, bờ đa cung, đậm độ không đồng nhất, bắt thuốc không đồng khả tăng sinh tuyến ức Sau người Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh bệnh bác sĩ phòng khám Nội Thần Kinh giới thiệu khám phòng khám Lồng Ngực Mạch Máu Hình CT Scan lồng ngực người bệnh Tiền sử: chưa ghi nhận tình trạng bệnh tương tự trước đây, gia đình khơng bị bệnh tương tự Diễn tiến người bệnh thời gian nằm viện theo dõi ngoại trú: Chẩn đoán lúc nhập viện : Nhược độ IIA theo MGFA có AChR Ab dương tính – Tăng sinh tuyến ức Thuốc dùng nhập viện: methylprednisolone 32 mg ngày, pyridostigmin 180mg ngày Trong trình nằm viện phẫu thuật khơng có nhược cơ, thời gian thở máy chu phẫu 24 giờ, khơng có nhiễm trùng chu phẫu Chẩn đoán xuất viện : Nhược độ IIA theo MGFA có AChR Ab dương tính - U tuyến ức thuật Toa thuốc xuất viện : methylprednisolone 32mg ngày, pyridostigmin 180mg/ ngày Kết giải phẫu bệnh: U tuyến ức loại B2 Tái khám phòng khám thần kinh sau 06 tháng phẫu thuật (08/2019) có tình trạng nhược cải thiện, tự sinh hoạt bình thường Chẩn đốn: Nhược độ IIA theo MGFA có AChR Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Ab dương tính - U tuyến ức loại B2 thuật Toa thuốc ngoại trú sau 06 tháng phẫu thuật: methylprednisolone 16mg cách ngày, pyridostigmin 180 mg ngày Tái khám phòng khám thần kinh sau 12 tháng phẫu thuật (02/2020) Tình trạng nhược cải thiện, khơng có triệu chứng mỏi cơ, sụp mi mắt Chẩn đốn: Nhược độ I theo MGFA có AChR Ab dương tính - U tuyến ức loại B2 phẫu thuật Toa thuốc ngoại trú sau 12 tháng phẫu thuật: methylprednisolone 16mg cách ngày, pyridostigmin 180 mg ngày Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC : Danh sách người bệnh tham gia nghiên cứu Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC 6: Quyết định y đức Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn