Trường: Cao Đẳng Y Dược Sài Gòn Môn học thực tập: THBV1: CS NỘI NGOẠI KẾ HOẠCH CHĂM SÓC CHĂM SÓC BỆNH NHÂN TÁO BÓN I THU THẬP THÔNG TIN 1 Hành chính Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN MINH THÔNG Sinh ngày: 24122020 Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Trẻ em Địa chỉ: 1115 đường số 14, phường Bình Hưng Hòa A, quận Bình Tân, TpHCM Khoa: Tiêu hoá Giường: 86 Phòng: 7 Ngày giờ vào khoa: 14 giờ 00 phút ngày 812023 2 Lí do vào viện: bé ói và tiêu lỏng
Họ tên: Ngày sinh: Lớp: DD2K13 Trường: Cao đẳng Y Dược Sài Gịn Mơn học thực tập: THBV1: CS Nội - Ngoại KẾ HOẠCH CHĂM SÓC I THU THẬP DỮ KIỆN Hành chánh - Họ tên: NGUYỄN TRẦN MAI LY - Tuổi: 26/11/2021 - Giới tính: nữ - Nghề nghiệp: trẻ em - Khoa: TIÊU HĨA Phịng: Giường số: 80 - Ngày vào viện: 3/1/2023 lúc 16h Lý nhập viện: Sốt +tiêu lỏng 3.Bệnh sử: -Ngày 1: bé sốt từ 9h sáng ngày 1/1, nhiệt độ 38,5oC Ĩi 5-6 lần/ngày ói sữa Tiêu phân nâu đen sệt 4-5 lần/ ngày -Ngày 2: bé cịn sốt, ói lần,, tiêu lỏng sệt màu đen 3-4 lần ,ho khan Tiền sử - Bản thân: Khơng có tiền sử dị ứng thuốc Khơng có tiền sử sốt co giật - Gia đình:Chưa ghi nhận bất thường 1.Qúa trình sinh trưởng: thứ 2/3 Tiền thai (para): S S S S 0 Tình trạng sinh: đẻ thường Cân nặng lúc sinh: 3,2kg -Phát triển tâm thần vận động bình thường 5.Chẩn đoán bệnh: tiêu chảy rối loạn chức năng+ viêm phế quản phổi II NHẬN ĐỊNH THĂM KHÁN HIỆN TẠI: Lâm sàng: Nhận định tình trạng bé khoa tiêu hóa ngày 4/1/2023 vào lúc 14h -Tổng trạng: bé tỉnh,mạch rõ,môi hồng, chi ấm, tiếp xúc , không dấu xuất huyết da niêm DSH: +Nhiệt độ: 38.5oC +Mạch:132l/p +Nhịp thở :28l/p +Huyết áp: khóc Hệ quan: +Tiêu hóa: bé ói ngày lần, cịn tiêu lỏng sệt ngày 3-4 lần, phân có màu đen +Tuần hồn: tim đều, rõ +Hô hấp: bé ho khan,thở đều, êm, phổi không ran +Thận-tiết niệu- sinh dục: không cầu bàng quang +Thần kinh:cổ mềm,không dấu thần kinh khu trú +Xương khớp: không giới hạn +Tai-mũi-họng-răng-hàm-mặt:chưa ghi nhận bất thường, họng Nhu cầu BN - Ăn uống: bé ăn được, bú khá, cịn ói sau ăn -Ngủ nghỉ: bé ngủ -Đi lại: bé tập -Vệ sinh cá nhân: mẹ vệ sinh cho bé -Bé tiểu bình thường, cịn tiêu lỏng Cận lâm sàng: -Tổng phân tích tế bào máu laser(4/1/2023,16h50) Tên xét nghiệm Kết Trị số bình thường Đơn vị %NEU 35,7 37-80 % %LYM 51,2 10,0-50,0 % #LYM 3,86 0,6-3,4 K/uL HGB 11,8 12,5-16 g/dL HCT 33,6 35-50 % MCV 78,4 83-92 Fl MCH 26,3 27-32 Pg Tên xét nghiệm Kết Trị số bình thường Định lượng CRP 2,9 (2 gói: gói+200ml nước chín (U) - Ho ASLTEX 5ml x (uống) - 2BT sữa cháo Phân cấp điều dưỡng:: III IV ĐIỀU DƯỠNG THUỐC: 4.1.Điều dưỡng thuốc chung: -Thực tra ,5 đối,5 -Thực nguyên tắc vô khuẩn tiêm truyền dịch -Theo dõi dấu sinh hiệu trước sau tiêm -Hướng dẫn thân nhân người bệnh cho bé uống thuốc liều theo định khơng dùng thuốc ngồi -Khi có triệu chứng bất thường báo cho bác sĩ 4.2.Điều dưỡng thuốc riêng Tên thuốc Ciprofloxacin 500mg (savi cipro 500mg) A.T.Zinc 10mg Hapacol 150mg Mibezisol 2,5 Ho asltex Liều dùng, đường dùng Tác dụng Điều dưỡng thuốc 1/3v x2(U) 14h Chính:điều trị nhiễm trùng từ nhẹ đén trung bình vi khuẩn nhạy cảm với azithromycin Theo dõi phản ứng gây dùng thuốc Phụ: gây tiêu chảy,buồn nôn nôn mửa,trướng bụng,đau dày,đau đầu 1v x ( U) 8h-20h Chính: bổ sung kẽm Phụ: đau bụng,khó tiêu, buồn nơn, kích ứng dày gói x 4( U) Theo dõi phản ứng Chính: hạ sốt, giảm đau thuốc Phụ: gây suy gan, mề Khi bé sốt 38,5 độ đay, nôn ói, chóng mặt C trở lên cho bé uống gói x (U) 15h Chính: bổ sung kẽm, hỗ trợ điều trị nước Hướng dẫn người nhà chất điện giải có phản ứng lạ báo tiêu chảy bác sĩ Phụ: nôn nhẹ 5ml x (U) 8h-14h-20h Chính: điều trị ho, viêm phế quản Thực tra đối, Phụ: chưa có phản hồi tác dụng phụ thuốc V BẢNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG: Uống sau ăn Theo dõi phản ứng dùng thuốc STT Nhận định điều dưỡng Bé sốt cao 38.5 độ C Chẩn đoán điều dưỡng Bé sốt nhiễm trùng đường ruột Mục tiêu chăm sóc Hạ sốt cho bé Kế hoạch chăm sóc Lau mát Thực y lệnh thuốc Bé tiêu lỏng sệt màu Mất nước điện giải Bù nước điện giải Theo dõi tình trạng đen 3-4l/ngày, ói ói, tiêu chảy nhiều cho bé nước lần/ngày lần Theo dõi màu sắc, số lượng phân, dịch nơn Thực chăm sóc Đánh giá chăm sóc Lau mát cho bé nước ấm Cho bé uống nhiều nước Mặc quần áo thoáng mát Cho bé uống Hapacol 150mg Theo dõi thân nhiệt bé 1h/l Sau 2h kiểm tra lại thân nhiệt bé hạ 37.8 độ C Cho bé uống nhiều nước Bé bù nước tầm 1l/ngày điện giải Cho bé uống muỗng, đút chậm Thực y lệnh Mibezisol 2,5 gói pha với 400ml nước sơi để nguội cho bé uống từ từ Bé ho khan Bé ho viêm phế quản Giảm ho cho bé Người nhà bé lo Người nhà bé thiếu Giảm lo lắng lắng bệnh kiến thức bệnh người nhà bé Theo dõi bé ho có đàm hay ho máu không Theo dõi bé ho nhiều vào lúc Thực y lệnh thuốc Hướng dẫn người nhà tập vỗ rung đàm cho bé Giữ ấm cổ cho bé Cho bé uống thuốc ho astex ngày lần Uống nhiều nước ấm, tránh ăn đồ lạnh cho Cung cấp kiến thức Giải đáp thắc mắc bênh cho người nhà người nhà hiểu rõ Hướng dẫn cách xử trí bé mắc bệnh Chỉ triệu chứng bệnh để người nhà theo dõi Vệ sinh cá nhân cho trẻ cách Bé giảm ho, ho không đàm Người nhà cung cấp kiến thức bệnh giảm lo lắng VI GIÁO DỤC SỨC KHỎE NGƯỜI BỆNH: Tại viên: -Hướng dẫn nội quy khoa phịng -Hướng dẫn cách chăm sóc , cách vệ sinh cho trẻ -Bổ sung đầy đủ chất dinh dưỡng, bù nước cho trẻ -Cho trẻ uống thuốc giờ, liều -Khi có bất thường báo bác sĩ Tại nhà: -Cho trẻ ăn đồ ăn dễ tiêu, chia bữa nhỏ, đút thìa -Bổ sung đầy đủ dưỡng chất cho bé -Cho trẻ uống thuốc -Khi có dấu hiệu bất thường gặp bác sĩ -Tránh tự điều trị nhà -Tái khám hẹn Sinh viên thực (Ký, ghi rõ họ tên)