Trường: Cao đẳng Y Dược Sài Gòn Môn học thực tập :THBV4: CSNB Truyền nhiễm – Tuần 1 ngày 27253 KẾ HOẠCH CHĂM SÓC CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT NGÀY 3 I. THU THẬP THÔNG TIN 1. Hành chánh: Họ và tên: MAI VĂN ÚT Tuổi: 1970 Giới tính: Nam Địa chỉ: 148 đường số 18B, phường Bình Hưng Hòa A, quận Bình Tân, Tp HCM Khoa: HSCT . Phòng: HS Giường: 2
Họ tên: Ngày sinh: Lớp: DD2K13 Trường: Cao đẳng Y Dược Sài Gịn Mơn học thực tập :THBV4: CSNB Truyền nhiễm – Tuần ngày 27/2-5/3 KẾ HOẠCH CHĂM SÓC CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT NGÀY I THU THẬP THÔNG TIN Hành chánh: - Họ tên: MAI VĂN ÚT - Tuổi: 1970 - Giới tính: Nam - Địa chỉ: 14/8 đường số 18B, phường Bình Hưng Hịa A, quận Bình Tân, Tp HCM - Khoa: HSCT Phòng: HS Giường: - Ngày vào viện: 01/03/2023, 22h20p - Ngày vào khoa: 01/03/2023, 23h40p Lý vào viện: sốt ngày 2, khó thở, mệt Bệnh sử: - BN khai, trước nhập viện ngày BN sốt liên tục tầm 38,5 đến 39 độ C, kèm đau đầu đau mắt Người nhà có lau mát mua thuốc hạ sốt cho uống không đỡ - Ngày nhập viện, BN tình trạng sốt, khó thở, thấy mệt người Tiền sử: - Bản thân: + BN khơng có tiền sử dị ứng thuốc thức ăn + BN chưa mắc sốt xuất huyết + Cách năm BN bị gãy xương tay phải chữa lành + BN tiêm đầy đủ vaxcine chưa bị mắc covid - Gia Đình: chưa ghi nhận bệnh liên quan Chẩn đoán: Sốt xuất huyết Dengue sốc II NHẬN ĐỊNH THĂM KHÁM HIỆN TẠI: 1.Lâm sàng: ngày 04/03/2023 lúc 10h - Tổng trạng: + Chiều cao: 162 cm + Cân nặng: 50 kg BMI: 19.05 ( Vừa ) + Nhiệt độ: 38.6 độ C + Huyết áp: 110/70 mmHg + Mạch: 88l/p + Nhịp thở: 21l/p + SpO2: 98% - Tri giác: + Bệnh lờ đờ, mở mắt gọi, tiếp xúc chậm, trả lời lẫn lộn, vận động được, Glasgow 13/15 - Da niêm: chi ấm, cánh tay có chấm đỏ, dấu đổ đầy mao mạch tổng lượng dịch III.GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN Xét nghiệm máu: ngày 04/03/2023 TÊN XÉT NGHIỆM Số lượng bạch cầu Mono Lympho NEUT# Số lượng tiểu cầu HCT PDW Ure máu Định lượng Glucose Creatinin Đo hoạt độ AST (GOT) Điện giải đồ (Na, K, Cl) [ Máu] KẾT QUẢ HUYẾT HỌC 3.2 7.49 46.8 7.3 126 40.1 24.5 SINH HÓA 5.4 8.11 78.90 125.4 ĐIỆN GIẢI TRỊ SỐ BÌNH THƯỜNG (4.0-10.0) K/ml (4.0-8.0) % (17.0-48.0) % (2.0-6.9) K/uL (150-450) K/uL (35.0-50.0) % (6-18) % (2.5-7.5) mmol/L (4.2-6.4) mmol/L (53.0-120.0) mmol/L (10.0-37.0) U/L Na+ K+ ClCa++ 136 3.28 102.5 1.10 (135-150) mmol/L (3.5-5.0) mmol/L (95-110) mmol/L (1.15-1.3) mmol/L Y lệnh điều trị: - Agi- vitamin C 0,5g: 1v*2 (U) (8h-20h) - Kagasdine 20mg: 1v*1 (U) (20h) - Hapacol caplet 0.5g: 1v*2 (U) (8h-20h) - NaCl 0.9%: 1c*1 (TTM) (8h) - Theo dõi sinh hiệu 2h/lần Phân cấp điều dưỡng: Chăm sóc cấp I - IV ĐIỀU DƯỠNG THUỐC: 4.1: Điều dưỡng thuốc chung: Thực tra, đối, Thực y lệnh giờ, liều Theo dõi dấu hiệu bất thường BN báo bác sĩ để kịp xử lý Thực nguyên tắc vô khuẩn tiêm truyền - Hỏi tiền sử sử dụng thuốc BN - Đảm bảo an toàn người bệnh dùng thuốc - Kiểm tra sinh hiệu trước tiêm truyền 4.2 Điều dưỡng thuốc riêng: Tên thuốc Agi- vitamin C 0,5g Liều dùng đường dùng 1v*2 (U) (8h-20h) Kagasdine 20mg 1v*1 (U) (20h) Hapacol caplet 0.5g 1v*2 (U) (8h-20h) Tác dụng Điều dưỡng thuốc Chính: Tăng sức đề kháng thể Phụ: Loét dày, tá tràng, viêm bàng quang tiêu chảy Chính: Ðiều trị & dự phịng tái phát loét dày, loét tá tràng, viêm thực quản trào ngược Phụ: Buồn nơn, nơn, tiêu chảy, táo bón & đầy Chính: Giảm đau, hạ sốt, đau nửa đầu Phụ: Chóng mặt, ban da, mề đay, giảm bách cầu -Cho BN uống thuốc liều -Theo dõi BN sau dụng thuốc -Dặn Bn có dấu hiệu bất thường phải báo -Dặn BN ăn no trước uống thuốc - Báo bác sĩ có dấu hiệu bất NaCl 0.9% 1c*1 (TTM) (8h) Chính: ngăn ngừa tình trạng muối, giảm natri nhẹ Phụ: tiêu chảy, tim đập nhanh, đau thắt ngực, phát ban thường -Theo dõi BN truyền dịch -Dặn BN có bất thường báo bác sĩ V BẢNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG STT Nhận định điều dưỡng Thân nhiệt BN nóng, người mệt mỏi, sốt 38.6 Chẩn đốn điều dưỡng BN sốt sốt xuất huyết Mục tiêu chăm sóc Hạ sốt cho BN Kế hoạch chăm sóc Thực chăm sóc Đánh giá chăm sóc - Thực y lệnh thuốc ngày - Lau mát - Uống nhiều nước - Nghỉ ngơi - Theo dõi thân - Cho BN uống Hapacol caplet 0.5g giờ, cử - Lau mát BN với nước ấm vùng nách, bẹn, -Sau 4h kiểm tra lại thân nhiệt BN hạ sốt 37.5 độ C độ C BN than nhức mình, xuất BN nhức mình, ngứa Giảm nhức nhiệt ngực, - Cách 2-3h lau mát cho BN lần - Giữ thể tránh ẩm ướt, tránh đọng nước để nhiễm lạnh - Dặn BN uống nhiều nước lọc nước cam để bổ sung vitamin C - Cho BN nghỉ ngơi giường tránh vận động mạnh - Cách 2h kiểm tra lại thân nhiệt lần - BN uống nhiều nước nghỉ ngơi giường hợp lý - Cơ thể BN không bị nhiễm nước - Hỗ trợ BN vận động - Nghỉ ngơi giường - Hướng dẫn BN vận động giường, xoay trở nhẹ nhàng - Xoa bóp tay chân -BN giảm nhức -Cải thiện tình huyết da niêm cánh tay làm BN ngứa cánh tay liên quan đến bệnh sốt xuất huyết ngứa cánh tay cho BN - Vệ sinh thân thể - Theo dõi tình trạng BN BN chán ăn, ăn BN ăn liên quan đến đau vùng thượng vị Cải thiện dinh dưỡng cho BN Giảm đau vùng - Hướng dẫn chế độ ăn hợp lý, đầy đủ chất dinh dưỡng - Theo dõi tình trạng đau thượng vị BN giúp BN đỡ mỏi - Dặn dò BN nghỉ ngơi nhiều - Giúp BN tắm rửa nước ấm, vệ sinh thân thể - Dặn BN ngứa hạn chế gãi - Theo dõi tình trạng xuất huyết da niêm BN, có bất thường báo bác sĩ - Hướng dẫn BN ăn thức ăn lỏng, dễ tiêu - Chia nhỏ bửa ăn, ăn nhiều lần ngày - Bổ sung thêm rau xanh, trái cây, uống nước cam, nước ấm - Tránh ăn đồ lạnh, trạng xuất huyết da niêm - Bệnh nhân ăn ít, uống nhiều nước - Hết đau thượng vị thượng vị BN ngủ không ngon, tinh thần BN không thỏa mái BN ngủ không ngon sốt kéo dài Tinh thần BN không thỏa mái lo lắng bệnh Cải thiện tình trạng ngủ cho BN Giảm lo lắng cho BN - Tạo môi trường thỏa mái giúp BN có giấc ngủ ngon - Cung cấp kiến thức bệnh cho BN hiểu rõ đồ nhiều dầu mỡ - Cho BN nằm đầu cao sau ăn - Dùng nước ấm chườm lên vùng đau - Vệ sinh, thay ga giường lần/ngày - Khuyên BN ngủ giấc - Nếu BN lên sốt nhanh chóng thực y lệnh thuốc, lau mát, cho BN uống nhiều nước - Hạn chế tiếng ồn tránh thăm khám không cần thiết - Khuyên BN không nên suy nghĩ nhiều, tránh lo âu, căng thẳng - BN cải thiện tình trạng ngủ - Sau giải đáp thắc mắc BN giảm lo lắng, tinh thần thỏa mái - Giải đáp thắc mắc BN bệnh - Động viên tinh thần BN - Hướng dẫn BN cách tự chăm sóc thân tránh lây lan lúc nằm viện IV GDSK: Tại viện: - Hướng dẫn nội quy khoa phòng cho BN - Cung cấp kiến thức bệnh cho BN hiểu rõ - Hướng dẫn BN đeo trang để hạn chế lây nhiễm cho người khác - Tuân thủ nguyên tắc điều trị chăm sóc - Hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn hiệu - Bổ sung đầy đủ chất dinh dưỡng cho BN - Cho BN uống thuốc giờ, liều - Dặn BN có bất thường báo bác sĩ - Hướng dẫn BN vận động nhẹ nhàng tránh té ngã Tại nhà: BN chưa xuất viện Sinh viên thực ( ký, ghi rõ họ tên)