Trường: Cao đẳng Y Dược Sài Gòn Môn học thực tập: THBV1: CS Nội Ngoại KẾ HOẠCH CHĂM SÓC I. THU THẬP DỮ KIỆN 1. Hành chánh Họ và tên: NGUYỄN TRẦN MAI LY Tuổi: 26112021 Giới tính: nữ Nghề nghiệp: trẻ em Khoa: TIÊU HÓA Phòng: 6 Giường số: 80 Ngày vào viện: 312023 lúc 16h 2. Lý do nhập viện: Sốt +tiêu lỏng 3.Bệnh sử: Ngày 1: bé sốt từ 9h sáng ngày 11, nhiệt độ 38,5oC .Ói 56 lầnngày ói ra sữa .Tiêu phân nâu đen sệt 45 lần ngày. Ngày 2: bé còn sốt, ói 4 lần,, tiêu lỏng sệt màu đen 34 lần ,ho khan ít.
Họ tên: Ngày sinh: Lớp: DD2K13 Trường: Cao Đẳng Y Dược Sài Gịn Mơn học thực tập: THBV1: CS NỘI- NGOẠI KẾ HOẠCH CHĂM SÓC CHĂM SÓC BỆNH NHÂN TÁO BĨN I THU THẬP THƠNG TIN Hành - Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN MINH THÔNG - Sinh ngày: 24/12/2020 - Giới tính: Nam - Dân tộc: Kinh - Nghề nghiệp: Trẻ em - Địa chỉ: 11/15 đường số 14, phường Bình Hưng Hịa A, quận Bình Tân, TpHCM - Khoa: Tiêu hố Giường: 86 Phịng: - Ngày vào khoa: 14 00 phút ngày 8/1/2023 Lí vào viện: bé ói tiêu lỏng Q trình bệnh lí: Ở nhà ăn tiệc bé có ăn hải sản uống nước nhiều Sau bé nơn + ngồi phân lỏng nhiều ngày Đã mua thuốc ngồi uống khơng hết nên bố mẹ đưa BV Nhi Đồng Tiền sử - Cá nhân: Chưa nhập viện trước Bé tiêm đủ vaccine liều - Gia đình: Gia đình khoẻ mạnh bình thường Chẩn đốn bác sĩ: Nhiễm trùng đường ruột vi khuẩn II NHẬN ĐỊNH Lâm sàng: 12/1/2023 *Toàn trạng: bé tỉnh, chi ấm, mạch rõ, môi hồng, không sốt, mắt trũng, môi bé khô - Cân nặng: 10 kg - Chiều cao: 90 cm - BMI: 12,34 - Sinh hiệu: + Mạch: 126 lần/phút + Huyết áp: khóc + Nhiệt độ:37 oC + Nhịp thở: 30 lần/phút + SPO2: 99% *Hệ quan: - Tiêu hóa: Bé kêu đau sờ phía rốn, bé ăn ngày chén cháo, uống tầm 200ml nước ngày, ói 4-5 lần/1 ngày, cân nặng bé sụt, lúc vào bé 10,5 kg đến bé 10 kg - Tiết niệu: Tiêu phân lỏng nước ngày 5-6 lần/ ngày, tiểu ít, nước tiểu màu vàng - Tuần hồn: Mạch rõ, nhịp tim ổn định - Hơ hấp: bé thở êm, thở đều, tần số 30 l/p - Thần kinh: bé ngủ đủ giấc, khơng quấy khóc vào ban đêm, người nhà lo lắng tình trạng bé * Đánh giá độ nước: - Nếp da véo chậm - Cho bé uống nước thìa thấy bé uống háo hức - Thóp: có lõm xuống => Bé có nước Nhu cầu - Thân nhiệt: Thân nhiệt bình thường - Ăn uống: bé ăn ngày chén cháo, uống 200ml nước, mẹ có bổ sung thêm cho bé bữa ăn phụ, bé cịn ói 5-6 lần/ ngày, bé sụt cân - Bé tiêu phẩn lỏng nước ngày 5-6 lần, bé tiểu nước tiểu có màu vàng - Bé ngủ nghỉ được, đủ giấc, khơng quấy khóc đêm - Mẹ vệ sinh cho bé hàng ngày - Người nhà cảm thấy lo lắng bệnh bé III GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN: Cận lâm sàng: 12/1/2023 A) Siêu âm ổ bụng( gan mật, tuỵ, lách, thận, bàng quang, dày, ruột , niệu quản, ) Kết luận: CÁC QUAI RUỘT GIÃN NHIỀU DỊCH, TĂNG NHU ĐỘNG Y lệnh điều trị: - Degas 3mg( TMC ) - A.T Zinc: 1v x 2lần/ ngày (U) - Bacuvit-H : gói x 2lần/ ngày (U) - Mibezisol 2,5: 2gói x 1lần/ ngày (U) - Cháo sữa theo nhu cầu PHÂN CẤP ĐIỀU DƯỠNG: Cấp III IV ĐIỀU DƯỠNG THUỐC: Điều dưỡng thuốc chung: - Thực tra, đối, - Thực nguyên tắc vô khuẩn tiêm truyền - Thực y lệnh thuốc - Hỏi tiền sử sử dụng thuốc BN - Đảm bảo an toàn người bệnh dùng thuốc - Kiểm tra dấu hiệu trước tiêm truyền - Theo dõi tác dụng phụ thuốc BN Khi phát bất thường báo bác sĩ 2.Điều dưỡng thuốc chung: Tên thuốc D1 A.T Zinc Liều dùng, đường dùng 1v x 2lần (U) 8h-20h Tác dụng -chính: Tăng tái tạo niêm mạc ruột Tăng tái hấp thu ruột Tăng hệ miễn dịch ruột Tăng tiết enzyme tế bào niêm mạc ruột Điều thuốc dưỡng - Theo dõi BN trước, sau dùng thuốc để phát xử lí kịp thời biến chứng -phụ: Đau bụng , khó tiêu, buồn nơn, kích ứng dày Dùng kẽm gluconat kéo dài với liều cao dẫn đến nguy thiếu đồng, gây thiếu máu giảm bạch cầu trung tính Mibezisol 2,5 2gói x 1lần (U) -chính: bổ sung kẽm giúp chóng phục hồi, tăng cường sức khỏe -phụ: buồn nôn tăng natri huyết Bacivit-H Degas 1gói x 2lần (U) 8h-20h -chính: hỗ trợ đường tiêu hóa 3mg (TMC) 8h-20h -chính: phịng nơn buồn nơn -phụ: đầy hơi, khó tiêu, chướng bụng -phụ: Sốt, đau đầu, tiêu chảy, táo bón, khơ miệng, chóng mặt, co cứng bụng, tăng men gan V BẢNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG: - Hướng dẫn người nhà pha gói với 200ml nước sôi để nguội cho bé uống từ từ ngày - Hướng dẫn thân nhân theo dõi phát bất thường để báo cho nhân viên y tế kịp thời xử trí -Theo dõi BN trước, sau dùng thuốc để phát xử lí kịp thời biến chứng STT Nhận định điều dưỡng - Bé tiêu lỏng nước 5-6 lần/ ngày Chẩn đoán điều dưỡng - Bé phân lỏng nước nhiễm trùng Mục tiêu chăm sóc - Cải thiện tình trạng tiêu phân lỏng bé Kế hoạch chăm sóc - Phát bất thường phân báo bác sĩ - Bé cân điện giải nước - Bé nước chất điện giải ói + tiêu phân lỏng nhiều lần - Cân lại nước điện giải - Đánh giá mức độ nước thông qua dấu véo da dấu cho bé hiệu uống nước bé - Thực y lệnh Thực chăm sóc - Theo dõi màu sắc tính chất, số lượng phân - Theo dõi bé tiêu ngày lần - Hướng dẫn người nhà phát bất thường phân báo bác sĩ - Dặn mẹ cho bé uống nhiều nước Đánh giá chăm sóc - Tình trạng tiêu lỏng bé cải thiện - Bé bù nước điện giải - Hướng dẫn mẹ cho bé dùng Mibezesol 2,5 pha với 200ml nước uống sôi để nguội uống từ từ - Dặn mẹ cho bé uống nước muỗng đút chậm, không cho bé uống nước cách bú bình - BN sụt cân - BN sụt cân nơn + ói cân điện giải nước - Cung cấp đủ chất dinh dưỡng cho bé - Xây dựng bữa ăn hợp lí đầy đủ chất dinh dưỡng - Chia nhỏ bữa ăn - Cho trẻ ăn đầy đủ chất dinh dưỡng thức ăn nhiều chất - Dinh dưỡng bé cải thiện - Bố mẹ bé lo lắng tình trạng bé - Bố mẹ bé lo lắng thiếu kiến thức bệnh - Cung cấp kiến thức bệnh cho bố mẹ bé - Giải đáp thắc mắc bố mẹ xơ - Bổ sung thêm cho bé bữa ăn phụ - Cho bé ăn thêm trái để bổ sung vitamin - Hướng dẫn cho bố mẹ bé biết dấu hiệu bất thường - Trả lời thắc mắc bố mẹ bệnh - Hướng dẫn bố mẹ cách phát tác dụng phụ thuốc, cách chăm sóc bé thời gian nằm viện - Bé khơng cịn sụt cân - Bố mẹ bé giải đáp thắc mắc hiểu rõ bệnh - Bố mẹ bé gỉam lo lắng tình trạng bé VI GIÁO DỤC SỨC KHỎE NGƯỜI BỆNH: Nằm viện: - Ngay vào viện cần hướng dẫn nội quy khoa phòng cho thân nhân bé - Hướng dẫn cách tẩy uế xử lý phân cách để phòng tránh lây lan - Bé cần tắm rửa thay quần áo theo quy định Hướng dẫn người nhà bé cách chăm sóc bé sốt :Uống nhiều nước, ăn cháo , uống sữa, cho uống hapacol theo cử có, cách lau mát bé sốt cao - Hướng dẫn mẹ nhận biết dấu hiệu bất thường để thông báo cho nhân viên y tế dấu hiệu chuyển độ li bì , tay chân lạnh, đau bụng , nôn nhiều nôn máu , ngồi phân màu , tiểu - Hướng dẫn chế độ ăn uống phù hợp theo độ tuổi Về nhà: - Hướng dẫn mẹ cách tiêu chảy nhà : + Hướng dẫn mẹ cho bé uống thêm dịch, cách pha Ors +Hướng dẫn mẹ cho bé ăn tiêu chảy sau hết tiêu chảy +Dặn mẹ cho bé uống bổ sung kẽm đủ liều +Hướng dẫn mẹ trở lại tái khám khám +Hướng dẫn cho thân nhân biện pháp phòng tiêu chảy _ Dặn dò mẹ đưa bé đến khám có dấu hiệu sau : +Đi tiêu nhiều lần phân lỏng +Ói tất thứ sau ăn + Trẻ trở nên khát +Có máu phân + Co giật + Sốt cao Sinh viên thực (Ký, ghi rõ họ tên)