Đang tải... (xem toàn văn)
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG KỸ THUẬT Y HỌC BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG ((( QUI TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG KHOA NGOẠI TIÊU HÓA BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Giáo viên hướng dẫn Lê Thị Hoàn I THU THẬP DỮ KIỆN 1 Hành chánh Họ và tên bệnh nhân NGUYỄN THỊ HƯỞNG Sinh năm 1957 Nghề nghiệp Nội trợ Dân tộc kinh Tôn giáo không 2 Địa chỉ Ấp Mai Hương, xã Vinh Kim, huyện Cầu Ngang tỉnh Trà Vinh 3 Vào viện 0h15 phút ngày 08042014 4 Lý do vào viện Bệnh viện Trà Vinh chuyển tới với chẩn đoán hậu môn.
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG KỸ THUẬT Y HỌC BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG QUI TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG ************** KHOA: NGOẠI TIÊU HĨA BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Giáo viên hướng dẫn: Lê Thị Hồn Danh sách nhóm 1: 10 11 12 13 Phạm Thị Bình Phan Thị Thùy Chăm Lê Thị Bảo Châu Trang Thị Kim Châu Phạm Thị Kim Cương Biện Thị Xuân Đào Bùi Thị Diệu Nguyễn Thị Đoàn Mai Thị Thúy Hằng Nguyễn Thị Hằng Nguyễn Văn Hạnh Trần Thị Hậu Ngô Thị Thúy Hiền I.THU THẬP DỮ KIỆN Hành chánh: Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ HƯỞNG Sinh năm: 1957 Nghề nghiệp: Nội trợ Dân tộc: kinh Tôn giáo: không Địa chỉ: Ấp Mai Hương, xã Vinh Kim, huyện Cầu Ngang tỉnh Trà Vinh Vào viện: 0h15 phút ngày 08/04/2014 Lý vào viện: Bệnh viện Trà Vinh chuyển tới với chẩn đốn hậu mơn nhân tạo đại tràng sigma/u trực tràng Bệnh sử: Bệnh nhân đau bụng, bí trung đại tiện, bụng chướng, người nhà đưa đến bệnh viện Trà Vinh khám chẩn đoán: Tắc ruột u trực tràng Được phẩu thuật đưa hậu môn nhân tạo đại tràng sigma Sau mổ chuyển bệnh viện Chợ Rẩy Tiền sử: Bản thân: Mổ u xơ năm Gia đình: Chưa phát bệnh lý Chẩn đốn: Trước mổ: Hậu mơn nhân tạo đại tràng sigma/ u trực tràng Sau mổ: K trực tràng 1/3 / Hậu môn nhân tạo đại tràng sigma Tình trạng tại: lúc 9h30 phút ngày 25/4/2014, hậu phẩu ngày Tổng trạng: cân nặng 55kg, chiều cao 160cm => BMI =21,5 Tri giác: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm nhạt Dấu sinh hiệu: Mạch : 88 lần/ phút Huyết áp: 110/60 mmHg Nhịp thở: 22 lần/ phút Nhiệt độ: 37,20C Bệnh nhân có vết mổ bụng rốn dài khoảng 20cm, rỉ dịch máu lẫn mủ mối 3, từ lên, đau Dẫn lưu túi douglas, chân dẫn lưu khô sạch, vùng da xung quanh không sưng đỏ Hô hấp: Bệnh nhân tự thở êm, phổi khơng rale Tuần hồn: Tim đều, chi ấm, mạch rõ Tiêu hóa: Bụng mềm Đã trung tiện Bệnh nhân chưa ăn, uống muỗng sữa/ ngày Tiết niệu: bệnh nhân tự tiểu # 2600ml, nước tiểu màu vàng Bài tiết: Bệnh nhân chưa đại tiện Lượng nước xuất nhập Nhập = 3140ml(thuốc + dịch truyền nuôi ăn) Xuất = 2600ml(nước tiểu ) + 200ml(dịch dẫn lưu) + 250ml(mồ hôi) = 3050ml Bilan = 3140 – 3050 = + 90ml Vận động: Bệnh nhân ngồi dậy, đứng giường, chưa lại đau vết mổ Bệnh nhân ngủ #6h- 7h/24h, không bị ngủ Bệnh nhân vệ sinh cá nhân có trợ giúp người nhà Bệnh nhân thân nhân lo lắng bệnh Hướng điều trị: Phẩu thuật chương trình 10 Tường trình phẩu thuật ngày 21/4/2014 Phương pháp gây mê: Mê nội khí quản Phương pháp phẩu thuật: • Cắt trực tràng tầm sốt, nối xuống trực tràng • Gỡ dính • Rạch da đường rốn • Ổ bụng dính, quai ruột non dính chặt vào thành bụng, dính vào nhau, gỡ dính khó khăn • Khối u lớn 1/3 trực tràng xâm lấn thành bên (t)tiểu khung • Cột cắt bó mạch mạc treo tràng • Cắt trực tràng u = 5cm • Di động hồi manh tràng • Nối xuống trực tràng EEA31 • Rửa bụng • Đặt dẫn lưu douglas • Đóng bụng lớp 11 Y lệnh: Thuốc: - Kabiven peripheral 1440ml TTM xxx giọt/ phút - Glucolyte 1000ml TTM xxx giọt/ phút - Bacquer 0,5g - Nacl 0,9% 100ml x3 TTM xxxgiọt/ phút - Paracetamol 1g/100ml x TTM - Flovanis 0,5g 100ml x TTM - Tramadol 0,1g x TB - Esomarksans (esomeprazol)40mg x TMC Chăm sóc: - Theo dõi lượng nước xuất nhập - Theo dõi sinh hiệu 6h - Uống sữa - Chăm sóc vết mổ dẫn lưu 12 Phân cấp chăm sóc điều dưỡng: cấp II SO SÁNH LÝ THUYẾT VÀ LÂM SÀNG Đại cương - Ung thư trực tràng ( UTTT) bệnh lý thường gặp Việt Nam giới - Tỷ lệ nam/ nữ = 1,5 - Thường gặp người 40 tuổi, tuổi cao tỷ lệ mắc bệnh nhiều - UTTT chủ yếu ung thư biểu mô tuyến Yếu tố nguy - Yếu tố di truyền: có liên quan mật thiết đến UTTT: polyp trực tràng, hội chứng Lynch Yếu tố gia đình chiếm 5% UTTT - Yếu tố môi trường(đặc biệt thực phẩm): ăn nhiều mỡ động vật, chất xơ Chẩn đoán: dựa vào biểu lâm sàng cận lâm sàng( có giá trị cao chẩn đoán) 3.1 Biểu lâm sàng: 3.1.1 Cơ - Phân lẫn máu, khuôn phân biến dạng( lép, nhỏ sợi bún) - Táo bón thời gian ngắn, táo bón xen kẽ với lỏng đợt - Cảm giác mót rặn nặng tức trực tràng - Đôi bắt đầu triệu chứng tắc ruột ung thư bóng trực tràng 3.1.2 Thăm trực tràng: đánh giá mức độ tổn thương trực tràng, mức độ lan rộng ung thư, đáng tin cậy với ung thư có kích thước nhỏ, phân biệt khối u thành trực tràng hay lan rộng 80% trường hợp 3.2 Cận lâm sàng 3.2.1 Giải phẫu bệnh - Đa số UTTT ung thư biểu mơ tuyến biệt hóa tốt, vừa hay - Một số khác gặp: ung thư biểu mô tuyến nhầy, ung thư biểu mô tế bào khác, ung thư biểu mô tế bào lát tầng, ung thư biểu mô tuyến - trơn, ung thư biểu mô tế bào nhỏ, ung thư biểu mô không biệt hóa - Phân loại giải phẫu bệnh: + Dukes gồm giai đoạn: + Theo Astler-Coller đánh giá mức độ tổn thương mô học + Phân loại AJCC/UICC Các cách phân độ ung thư đại – trực tràng 3.2.2 Chụp trực tràng cản quang 3.2.3 Soi trực trang kèm sinh thiết cho chẩn đốn xác 3.2.4 CT- Scanner: xác định vị trí, kích thước xâm lấn di UTTT 3.2.5 Siêu âm 3.2.6 Xét nghiệm tìm máu phân: có tác dụng sàng lọc phát sớm ung thư 4 Điều trị 4.1 Phẫu thuật triệt 4.1.1 Nguyên tắc chung - Cắt bỏ trực tràng kèm khối u vượt bờ 2-3cm, phía thường cắt bỏ nhiều so với yêu cầu - Lấy bỏ tế bào lớp mỡ trước xương cụt, cắt bỏ mạc treo trực tràng( làm giảm đáng kể tỷ lệ tái phát) - Nạo vét hạch bạch huyết rộng, bao gồm nhóm sau trực tràng, dọc động mạch trực tràng trên, có lên tới gốc động mạch mạc treo tràng 4.1.2 Các phương pháp phẫu thuật - Cắt bỏ trực tràng qua đường bụng tầng sinh mơn( phẫu thuật Miles): cắt bỏ tồn trực tràng, hậu môn, đại tràng sigma, thắt, tổ chức xung quanh nạo vét hạch, làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn Chỉ định cho ung thư trực tràng mà bờ cách rìa hậu mơn 6cm - Cắt đoạn trực tràng: ung thư trực tràng mà bờ khối u cách rìa hậu mơn 6cm: + Với khối u cách rìa hậu mơn 10cm: cắt đoạn trực tràng kèm khối u, cắt đại tràng sigma, lấy tổ chức tế bào xung quanh, nạo vét hạch khâu nối đại tràng xuống với trực tràng thấp tức + Với khối u cách rìa hậu mơn từ 6-10cm: cắt đoạn trực tràng có khối u, bảo tồn thắt, cắt đại tràng sigma, nạo vét hạch khâu nối đại tràng với trực tràng thấp đại tràng với ống hậu môn( phẫu thuật Pull-through) Có thể nối tay dụng cụ => Cả hai phẫu thuật làm hậu mơn nhân tạo để bảo vệ miệng nối, sau đóng hậu mơn nhân tạo sau tháng miệng nối không bị hẹp - Phẫu thuật Hartmann: Cắt bỏ đoạn đại tràng kèm khối u, đầu trực tràng đóng kin, đưa đại tràng sigma làm hậu mơn nhân tạo vĩnh viễn Chỉ định mổ cấp cứu tắc ruột u vùng trực tràng bệnh nhân già, yếu 4.2 Phẫu thuật tạm thời - Làm hậu môn nhân tạo đại tràng sigma: với ung thư trực tràng khơng cịn khả cắt bỏ ung thư trực tràng xâm lấn rộng vùng tiểu khung - Cắt đoạn đại tràng để điều trị tạm thời phẫu thuật Hartmann: ung thư trực tràng di nhiều nơi khối u khả cắt bỏ - Phẫu thuật nội soi: dùng phẫu thuật cắt bỏ trực tràng, phẫu thuật nhẹ nhàng tiên lượng bệnh không thay đổi so với phẫu thuật hở 4.3 Điều trị hỗ trợ Sau phẫu thuật triệt căn, điều trị hỗ trợ cần thiết làm giảm tỷ lệ tái phát kéo dài thời gian sống - Xạ trị - Hóa trị 4.4 Điều trị chỗ - Nhằm mục đích điều trị triệt cho khối u có đường kính 3cm, chưa vượt thành trực tràng, chưa có di hạch, biệt hóa vi thể cách rìa hậu mơn dười 10cm - Mục đích điều trị tạm thời cho ung thư trực tràng khơng cịn khả cắt bỏ, di xa nhiều nơi bệnh nhân già yếu, khối u cách rìa hậu mơn 10cm nhằm tránh phải làm hậu môn nhân tạo - Phương pháp: + Phá hủy khối u đốt điện, laser, tia xạ tiếp xúc + Mổ cắt u: cắt u qua đường hậu môn trực tràng 4.5 Điều trị biến chứng Làm hậu môn nhân tạo tùy vị trí viêm phúc mạc, tắc ruột, rị Nếu tình trạng cho phép cắt u theo phẫu thuật Hartmann, khâu nối lại hai đại tràng chuẩn bị tốt III SO SÁNH TRIỆU CHỨNG HỌC VÀ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Triệu chứng lâm sàng lý thuyết Rối loạn đại tiện: phân có máu, khn phân biến dạng ( lép, nhỏ sợi bún) Cảm giác mót rặn nặng trực tràng Triệu chứng lâm sàng thực tế bệnh nhân Bệnh nhân cầu phân lẫn máu, không thành khn, đơi lúc lỏng Nhận xét Có cảm giác mót rặn, đau tức, nặng trực tràng Phù hợp lý thuyết Đôi bắt đầu triệu chứng tắc ruột Có đầy bụng, ăn khơng tiêu, BVĐK Trà Vinh chẩn đoán tắc ruột Phù hợp với lý thuyết IV.CẬN LÂM SÀNG Triệu chứng lâm sàng thực tế phù hợp với lý thuyết XÉT NGHIỆM Công thức máu: RBC HGB HCT MCV MCH MCHC WBC %NEU %LYM %MONO %EOS %BASO PLT MPV Đông máu PT INR FIB APTT Đường huyết HbA1C Sinh hóa: Albumin Protein AST ALT B.U.N Creatinin Tổng phân tích nước tiểu: KẾT QUẢ TRỊ SỐ BÌNH THƯỜNG 3,74 108 32,9 88 28,9 328 5,92 91,2 6,4 1,4 0,6 0,1 254 7,4 15,4 1,16 3,85 31 161 6,6 3,8 – 5,5 T/L 120 – 170 g/L 34 – 50 % 78 – 100 fL 24 – 33P/ g 315 – 355 g/L – 11G/L 45 – 75% 20 – 40 % – 10 % 2–8% 0–2% 200 – 400G/L – 12 fL 10 – 13 giây – 1,2 – g/L 26 – 37 giây 70 – 110 mg/dl 4–7% 3,5 33 24 0,67 NHẬN XÉT - Bệnh nhân có thiếu máu nhẹ dinh dưỡng bị hạn chế tình trạng bệnh lý k trực tràng - Số lượng BC tăng, giảm có tình trạng nhiễm trùng Bệnh nhân có đường huyết đói >126mg/dl HbA1C >6,5%, bị đái tháo đường 3,6 – mg/dl – g/dl – 48 U/L – 49 U/L – 20 mg/dl 0,7 – 1,5 mg/dl Có keton nước tiểu bệnh pH SG GLU PRO BILI KETON UROBILINOGE N BLOOD LEU Ion đồ: Na K Cl Ca Nội soi đại- trực tràng 1,015 (-) (-) (-) ++ 50 0,1 (-) (-) (-) 4,8 – 7,5 1,01 – 1,025