Trường: Cao đẳng Y Dược Sài Gòn Môn học thực tập :THBV4: CSNB Truyền nhiễm – Tuần 1 ngày 27253 KẾ HOẠCH CHĂM SÓC CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT NGÀY 3 I. THU THẬP THÔNG TIN 1. Hành chánh: Họ và tên: MAI VĂN ÚT Tuổi: 1970 Giới tính: Nam Địa chỉ: 148 đường số 18B, phường Bình Hưng Hòa A, quận Bình Tân, Tp HCM Khoa: HSCT . Phòng: HS Giường: 2
Họ tên: Ngày sinh: Lớp: DD2k13 Trường: Cao đẳng Y Dược Sài Gịn Mơn học thực tập: TTBV4: CSBN Truyền nhiễm Tuần từ 06/03-12/03 KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI I THU THẬP DỮ KIỆN: Hành chánh: - Họ tên: MAI BÍCH LIÊN - Năm sinh: 1956 Giới tính : Nữ - Địa chỉ: số 11/22 Đường số 21, phường BHH A, quận Bình Tân, TPHCM - Ngày vào viện: 3h30 ngày 04/03/2023 - Ngày vào khoa: 4h ngày 04/03/2023 Lí vào viện: mệt, khó thở Bệnh sử: BN khai cách ngày nhập viện ngày BN bắt đầu sốt, ho đàm trắng, khó thở, nặng ngực, khơng nơn ói Tiền sử: Bản thân: - Không dị ứng thuốc hay thức ăn - Trước BN chưa mắc bệnh lý liên quan đến hơ hấp - BN có bệnh tăng huyết áp - Tiêm đầy đủ vaccine chưa mắc covid Gia đình: Chưa ghi nhận Chẩn đốn bệnh: Viêm phổi không phân loại II NHẬN ĐỊNH THĂM KHÁM HIỆN TẠI: 1.Lâm sàng: 10h20 ngày 10/02/2023 - Toàn thân: + Bệnh tỉnh , tiếp xúc + Da niêm hồng nhạt, người cịn mệt, khó thở nhiều, vật vả, đổ mồ nhiều, thở nhanh, thở rít, phổi ran ngáy + Thể trạng trung bình: chiều cao: 172 cm BMI: 20,61 (vừa) cân nặng: 61kg - DSH: + Mạch : 134 l/p + Nhịp thở : 32 l/p + SpO2 : 86% + Nhiệt độ : 37độ C + HA : 120/80 mmHg - Khám hệ quan: + Hơ hấp: BN khó thở nhiều, cho BN thở oxy qua mask, tần số 32 l/p, SpO2 86% ( thở khí trời) + Tuần hồn: khơng đau ngực, mạch nhanh rõ, tần số 134l/p, chi lạnh đầu chi khơng tím + Tiêu hóa: BN ăn uống kém, chán ăn + Thần kinh: BN ngủ ngon, ngủ đủ giấc, tinh thần BN không thỏa mái + Tiết niệu - sinh dục: BN tiêu tiểu bình thường, qua tả Nhu cầu bản: - BN khó thở, cho BN thở oxy qua mask, mạch đập nhanh - BN ăn, ăn ngày bữa, bữa ăn ½ chén cháo, có bổ sung thêm bữa ăn phụ trái sữa pha, uống nước tầm 800ml nước ngày - BN ngủ ngon, ngủ thẳng giấc, đủ giấc, ban ngày ngủ tiếng, ban đêm ngủ tiếng - BN tiêu tiểu bình thường, qua tả, tiêu ngày lần phân màu vàng - Tinh thần BN không thỏa mái lo lắng tình trạng bệnh - Vệ sinh cá nhân có hỗ trợ điều dưỡng III GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN: 1.Cận lâm sàng: ngày 10/03/2023 Tên xét nghiệm Kết Trị số tham chiếu Chú ý PH 7.265 7.35-7.45 PO2 112 80.0-100.0 mmHg Lac 4.6 0.4-1.8 mmol/L HCO318.6 22.0-26.0 mmol/L HCO3 std 19.2 22.0-28.0 mmol/L TCO2 21 24.0-30.9 mmol/L BE -5.8 -2-+2 mmol/L Y lệnh điều trị: - NaCl 0,9% 500ml: 1c*1 (8h) XXX g/p (TTM) - Preforin 40mg lọ + pha nước cất đủ 50ml TTM bơm tiêm điện - Dimedrol 10mg 0,5A*3 (8h-16h-2h) (TMC) - Thở Oxy qua mask 10 l/p Phân cấp điều dưỡng: Chăm sóc cấp I IV ĐIỀU DƯỠNG THUỐC: 4.1 Điều dưỡng thuốc chung: - Thực tra , đối, - Thực nguyên tắc, vô khuẩn tiêm truyền - Theo dõi DSH trước sau tiêm truyền - Hướng dẫn BN có dấu hiệu bất thường báo với bác sĩ - Thực y lệnh - Theo dõi sinh hiệu trước sau tiêm truyền - Theo dõi phản ứng sau tiêm truyền 4.2 Điều dưỡng thuốc riêng: Tên thuốc Liều dùng, Điều dưỡng thuốc NaCl 0,9% Tác dụng đường dùng 1c*1 (8h) -chính: cung cấp 500ml XXX g/p nước điện giải bác sĩ (TTM) -phụ: dùng -Theo dõi BN lúc truyền nhiều natri dịch -Dặn BN có bất thường báo làm tăng natri huyết lượng chloride nhiều gây bicarbonate kèm theo tác dụng toan hóa Preforin 40mg lọ pha với nước cất đủ 50ml TTM bơm tiêm điện Dimedrol 10mg 0,5A*3 (8h-16h-2h) (TMC) -chính : chống viêm , chống dị ứng ức chế miễn dịch rõ rệt -phụ: đau bụng, tăng lượng đường máu, ăn khó tiêu, khó ngủ, -chính: điều trị bệnh dị ứng hỗ trợ Adrenalin thuốc khác chống sốc phản vệ - phụ:buồn ngủ, khơ miệng, đau đầu,hoa mắt, đánh trống ngực, táo bón -Theo dõi tác dụng phụ thuốc -Báo bác sĩ có dấu hiệu bất thường: nơn, buồn nơn, tiêu chảy, đau đầu, phát ban da -Theo dõi tác dụng phụ thuốc - Theo dõi BN trước sau dùng thuốc V BẢNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG: ST T Nhận định điều dưỡng BN khó thở, thở nhanh, Chẩn đốn điều dưỡng BN khó thở bệnh lý viêm phổi Mục tiêu chăm sóc Giảm khó thở cho BN mạch nhanh Tăng cường BN đổ mồ hôi Nguy nước nước điện nhiều, uống điện giải giải đổ mồ nước hôi nhiều BN chán ăn, ăn uống BN ăn Cải thiện tình uống trạng ăn tình BN trạng bệnh làm BN ăn khơng ngon Kế hoạch chăm sóc - Thực y lệnh - Tư nằm cho BN - Theo dõi sinh hiệu BN 2h/l - Nghỉ ngơi hợp lý Thực chăm sóc - Cho BN nằm đầu cao - Cho BN thở Oxy qua mask 10 l/p - Làm thơng thống đường thở - Mặc quần áo rộng rãi , nằm phịng thống - Uống nước ấm, giữ ấm thể - Cho BN nghỉ ngơi giường - Vận động nhẹ nhàng, tránh va đập mạnh - Điều dưỡng thường xuyên theo dõi sinh hiệu BN -Thực - Thực y y lệnh thuốc: NaCl lệnh thuốc 0,9 % 500ml x -Bổ sung XXX g/p TTM nước cho - Cho BN uống BN nhiều nước ấm - Bổ sung thêm nước trái nước cam - Theo dõi lượng nước nhập, xuất Đánh giá chăm sóc -Hướng dẫn chế độ ăn hợp lý, đầy đủ chất dinh dưỡng -Tình trạng -Hướng dẫn BN ăn uống hợp lý, ăn uống dễ tiêu, khơng ăn đồ ăn khó tiêu, đồ ăn cứng khó nhai, -BN giảm khó thở -Nhịp thở mạch BN dần ổn định BN cân lượng nước điện giải ăn BN cải thiện miệng Tinh thần BN không thỏa mái, lo lắng bệnh Tinh thần BN không thỏa mái ,lo lắng bệnh thiếu kiến thức Giảm lo lắng cho BN, giúp tinh thần BN thỏa mái không sử dụng chất kích thích -Ăn đồ ăn mềm lịng dễ tiêu cháo, soup, -Uống nhiều nước từ 1,5- 2l nước ngày, uống thêm sữa, nước trái cây, bổ sung thêm trái tươi - Hạn chế ăn mặn, tăng cường rau xanh -Chia nhỏ bữa ăn cho BN -Giải đáp - Khuyến khích thắc mắc BN giải bày BN lo lắng bệnh, - Giải thích cho động viên BN tình trạng tinh thần bệnh tật để chăm BN sóc BN tốt - Giải đáp thắc mắc bệnh BN biết hiểu, nói q trình, diễn biến hướng điều trị cho BN - Động viên tinh thần BN an tâm điều trị -BN ăn ngon miệng hơn, bổ sung đủ chất dinh dưỡng - Sau nghe giải thích tinh thần BN thỏa mái VI GIÁO DỤC SỨC KHỎE NGƯỜI BỆNH: * Khi nằm viện: - Hướng dẫn BN tuân thủ nội qui khoa phòng - Dùng thuốc theo y lệnh - Hướng dẫn BN vận động nhẹ nhàng giường - Tuân thủ chế độ điều trị - Hướng dẫn BN tập thở, tập ho , khạc đàm - Ăn uống kỹ, ăn nhạt, ăn dễ tiêu, ăn nhiều rau xanh trái cây, uống nhiều nước, không ăn chất béo, cay, nóng hay sử dụng thức uống có chất kích thích - Khuyên BN ngủ đủ giấc - Theo dõi màu sắc phân, lượng nước tiểu - Vệ sinh thân thể BN vùng dễ ẩm ướt : vùng mông, vùng lưng, phận sinh dục * Khi xuất viện: BN chưa xuất viện Sinh viên thực (ký, ghi rõ họ tên)