Nghiên Cứu Yếu Tố Nguy Cơ Trên Bệnh Nhân Đột Quỵ Có Rung Nhĩ Không Do Bệnh Van Tim Tại Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Khánh Hòa (Full Text).Doc

ĐẶT VẤN ĐỀ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGHIÊN CỨU YẾU TỐ NGUY CƠ TRÊN BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ CÓ RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH LUẬN VĂN TỐT N[.]

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

- Bệnh nhân trên 18 tuổi, không phân biệt giới và nghề nghiệp, tự nguyện tham gia và tuân thủ quy trình nghiên cứu Những bệnh nhân chấp thuận/đồng ý tham gia sẽ được kí cam kết tình nguyện

Bệnh nhân phải được chẩn đoán đột quỵ có rung nhĩ không do bệnh lý van tim.[11], [12]

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán rung nhĩ: Dựa vào đo điện tâm đồ theo tiêu chuẩn của hội tim mạch Việt Nam 2016 [11], bao gồm các dấu hiệu:

2 Không có sóng P lặp lại rõ ràng.

3 Hoạt động của tâm nhĩ không đều.

4 Tần số tim thường là 110- 140 nhịp /phút.

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán đột quỵ thiếu máu cục bộ: Theo hội tim mạch Việt Nam 2008 bao gồm các dấu hiệu sau [12]:

1 Triệu chứng xuất hiện đột ngột.

2 Yếu nữa người và hoặc mất cảm giác nữa người bên đối diện.

5 Bán manh từng phần hoặc bán manh hoàn toàn.

6 Rối loạn ý thức và lú lẫn.

7 Nhìn đôi, chóng mặt, rung giật nhãn cầu, thất điều.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Bệnh nhân đột quỵ chảy máu não.

- Bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não do u hoặc chấn thương.

- Bệnh nhân có bệnh lý van tim có/không rung nhĩ theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội tim mạch Việt Nam năm 2016 gồm: Hẹp hở van hai lá do thấp; Hẹp hở van động mạch chủ do thấp; Có van cơ học hoặc sinh học; Sau phẫu thuật sửa van tim

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Bệnh nhân đột quỵ có rung nhĩ nhập viện vào khoa nội tim mạch của bệnh viện đa khoa tỉnh.

Thời gian từ tháng 4.2019 đến tháng 2020. Địa điểm khoa nội Tim Mạch

Cở mẫu nghiên cứu: từ 50-100 bệnh nhân.

Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu cắt ngang mô tả đối với tất cả đối tượng bệnh được chẩn đoán đột quỵ có rung nhĩ không do bệnh lý van tim tại khoa nội tim mạch bệnh viện đa khoa tỉnh.

- Bước 1: Bệnh nhân được hỏi tiền sử, bệnh sử, đo huyết áp, mạch, chiều cao, cân nặng và thăm khám lâm sàng.

+ Bước 2: Bệnh nhân được làm xét nghiệm:

 Đo điên tâm đồ 12 chuyển đạo.

 Siêu âm doppler tim màu.

 Siêu âm doppler động mạch ngoại biên.

 Xét nghiệm đường máu lúc đói và hoặc đường máu bất kỳ.

- Bước 3: Chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu.

Những bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu sau khi được thăm khám, ghi đầy đủ dữ liệu vào phiếu điều tra theo mẫu về các mục liên quan:

- Hành chính : Tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ

+ Thời gian phát hiện rung nhĩ.

+ Thời gian phát hiện tăng huyết áp.

+ Thời gian phát hiện đái tháo đường.

+ Thời gian bị đột quỵ hoặc thiếu máu não thoáng qua.

+ Thời gian mắc suy tim.

+ Thời gian bị nhồi máu cơ tim.

+ Thời gian phát hiện bệnh lý động mạch ngoại biên.

- Kết quả đo điện tâm đồ lúc vào viện.

- Kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ não.

2.2.3.1 Thu nhập phần hành chính:

- Tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày vào viện, số vào viện.

2.2.3.2 Khai thác về tiền sử và bệnh sử:

- Tiền sử THA: Đã được chẩn đoán THA từ trước, có hoặc không điều trị đầy đủ, hoặc sau nhập viện xác định có tăng huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg trở lên sau 3 -5 ngày từ lúc khởi phát.

Ghi nhận trị số huyết áp lúc bị tai biến hay khi vào viện, xác định bệnh nhân có bị tăng huyết áp hay không dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán THA của hội tim mạch học Việt Nam năm 2014.

Huyết áp được đo bằng máy đo đồng hồ ALPKA – 2 do Nhật sản xuất,được chuẩn hóa định kỳ 6 tháng một lần bằng máy đo huyết áp kế thủy ngân.Cách đo (theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam)

Bệnh nhân không hút thuốc lá, không uống cà phê 30 phút trước khi đo. Nghỉ ngơi 5 – 10 phút trước khi đo.

Nếu vừa hoạt động mạnh xúc cảm mạnh, phải nghỉ ngơi 15 phút Tư thế đo có thể nằm ngửa hoặc ngồi có lưng tựa Dùng máy đo huyết áp có chiều rộng của băng quấn đủ lớn bằng 2/3 chiều dài cánh tay, chiều dài túi hơi phải quấn hết 2/3 chu vi cánh tay, băng được quấn trên nếp gấp khuỷu cánh tay là 2,5 cm.

Khi đo bơm nhanh thêm 30 mmHg trên mức áp lực đủ làm mất mạch quay và xả hơi với tốc độ trung bình 2 – 3 mmHg/giây Đo bằng phương pháp nghe.

Các pha trong huyết áp Korotkoff

Tiếng đập mà ta nghe được qua ống nghe khi đo huyết áp theo phương pháp Korotkoff được tạo ra do sự kết hợp của dòng máu xoáy khi chảy qua đoạn động mạch bị hẹp và dao động thành động mạch tạo ra tiếng động, gồm các pha sau:

+ Pha 1: Tiếng đập đầu tiên nghe được, ứng với lúc sờ được mạch quay, là huyết áp tâm thu.

+ Pha 2: tiếng đập êm nhẹ.

+ Pha 3: tiếng đập lớn hơn và nghe sắc hơn, do tăng lượng máu qua vùng động mạch hẹp mạnh quá.

+ Pha 4: tiếng đập nhỏ lại như bị nghẹt.

+ Pha 5: tiếng nghe cuối cùng trước khi mất tiếng đập, ứng với huyết áp tâm trương.

Huyết áp tâm thu được chọn khi xuất hiện tiếng đập thứ nhất nghe được trong khi đo Huyết áp tâm trương là áp lực khi các tiếng đập biến mất (48).Phải đo hai lần trở lên cách nhau hai phút rồi lấy trung bình cộng mới chính xác Nhưng nếu hai số đo được (nhất là huyết áp tâm thu) chênh nhau quá 5 mmHg thì phải đo lại một đến hai lần nữa rồi mới lấy trung bình cộng Phải đo hai tay, lấy bên nào huyết áp cao hơn.

Nếu huyết áp tâm thu và tâm trương nằm ở hai phân độ thì chọn phân độ cao hơn THA tâm thu đơn độc cũng nên được phân độ thành độ 1, 2, 3 và phụ thuộc vào giá trị của nó.

Bảng 2.1 Phân độ THA theo Hội tim mạch Việt Nam 2014 và ESC

Phân độ HATT (mmHg) HATTr (mmHg)

THA tâm thu đơn độc ≥140 < 90

Rung nhĩ được đánh giá theo tiêu chuẩn của Hội Tim mạch Hoa Kỳ, Hội Tim mạch Châu Âu ACC/AHA/ESC 2016 bằng điện tâm đồ [50]:

+ Các khoảng RR hoàn toàn không đều.

+ Không có sóng P rõ rệt trên điện tâm đồ Một số hoạt động điện nhĩ đều rõ có thể nhìn thấy ở một vài chuyển đạo điện tâm đồ, thường gặp ở V1.

+ Độ dài chu kỳ nhĩ thường thay đổi và dưới 200 (miligiây) (trên

- Tiền sử đái tháo đường: Đã được chẩn đoán đái tháo đường trước đây, đang được theo dõi điều trị hay không được điều trị.

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa

1 Đường huyết tương lúc đói ≥ 126mmg/dL (7,0 mmol/L) sau khi nhịn đói ít nhất 8 giờ không ăn.

2 Đường huyết tương sau 2 giờ uống 75g Glucose ≥ 200mg/dL (11,1 mmol/L).

4 Đường huyết tương bất kỳ ≥ 200mg/dL (11,1 mmol/L) + triệu chứng tăng đường huyết (tiêu chuẩn 1 – 3 cần làm ít nhất 2 lần).

- Xác định tiền sử về TBMMN:

Dựa vào phim chụp cắt lớp vi tính sọ não trước đây, giấy ra viện, đơn thuốc của bệnh nhân.

Theo khuyến cáo của Hội tim mạch Quốc gia Việt nam năm 2016 [10] (dựa vào tiêu chuẩn Framingham) Bệnh nhân được chẩn đoán xác định khi có tất cả các tiêu chuẩn chính hoặc có một tiêu chuẩn chính kèm hai tiêu chuẩn phụ Cụ thể như sau:

Tiêu chuẩn chính: Cơn khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở phải ngồi;

Phồng tĩnh mạch cổ; Rales phổi; Tim to; Phù phổi cấp; Có tiếng T3; Áp lực tĩnh mạch hệ thống trên 16 cm H2O; Thời gian tuần hoàn trên 25 giây; Phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính.

Tiêu chuẩn phụ: Phù cổ chân; Ho về đêm; Khó thở gắng sức; Gan to; Tràn dịch màng phổi; Dung tích sống giảm 1/3 so với tối đa; Nhịp tim nhanh (trên

- Tiêu chuẩn khác: Giảm 4,5kg/5 ngày điều trị suy tim

Tiêu chuẩn không mắc bệnh van tim

Không mắc bệnh van tim bao gồm: không hẹp van hai lá do thấp, không có van tim cơ học, sinh học, không sửa hẹp van hai lá [11].

2.2.3.3 Thang điểm đánh giá nguy cơ đột quỵ do huyết khối ở các bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim CHA2DS2-VASc

Bảng 2.2 Cách tính điểm theo thang điểm CHA 2 DS 2 -VASc và nguy cơ đột quỵ tùy theo tổng số điểm [11], [35], [54]

Yếu tố nguy cơ lâm sàng CHa2DS2-VASc

Tuổi trên 75 Đái tháo đường

Phân tầng nguy cơ theo thang điểm CHA2DS2-VASc được lấy làm cơ sở cho việc chỉ định điều trị chống đông.

- Không có nguy cơ ( CHA2DS2-VASC=0)

- Nguy cơ trung bình (CHA2DS2-VASC =1-2)

- Nguy cơ cao (CHA2DS2-VASC > 2)

- Nguy cơ đột quỵ tùy theo tổng số điểm theo H o ng H J và cộng sự

- Nguy cơ thấp (CHADS2 từ 0 đến 1 điểm)

- Nguy cơ trung bình (CHADS2 từ 2 đến 3 điểm),

- Nguy cơ cao (CHADS2 ≥ 4 điểm)

* Điểm CHA2DS2-VASc được chia thành bốn nhóm gồm:

- Từ 6 điểm trở lên nhằm đánh giá sự khác biệt trong mức độ đột quỵ ban đầu theo thang điểm NIHSS [53]

- Xác định các triệu chứng nghi ngờ TBMMN đột ngột xuất hiện.

Yếu hoặc tê mặt, tay và chân.

Rối loạn về ngôn ngữ cũng như hiểu biết về lời nói.

Rối loạn ý thức hoặc hôn mê. Đau đầu, buồn nôn, nôn mửa, chóng mặt hoặc co giật.

Khám toàn diện thần kinh để phát hiện các triệu chứng: yếu, liệt nửa người, nửa mặt, mức độ liệt, thất ngôn, rối loạn cảm giác, rối loạn cơ tròn, nhìn đôi….

- Các phản xạ bệnh lý: dấu Babinski hoặc dấu tương đương.

Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi ra ngoài, kích thích dọc bờ ngoài bàn chân vòng xuống phía lòng bàn chân gần nếp gấp các ngón chân Phản xạ bình thường khi ngón chân cái và các ngón chân cụp xuống Dấu Babinski (+) khi ngón cái duỗi ra và các ngón chân khác xòe ra hình nan quạt.

2.2.4 Phương pháp nghiên cứu cận lâm sàng

2.2.4.1 Chẩn đoán đột quỵ trên phim cắt lớp vi tính

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu theo tuổi

Tuổi TB (X±SD) 73,36 ± 8,92 tuổi, Tmin= 56, Tmax

Nhận xét: Nhóm đối tượng ≥ 75 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 61,5%; nhóm

< 65 tuổi là 11,0% Tuổi TB là 73,36 ± 8,92 tuổi; nhỏ nhất là 56 tuổi và lớn nhất là 95 tuổi.

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu theo giới

Nhận xét: Nữ có tỷ lệ cao hơn nam (53,8% so với 46,2%) Tỷ lệ nam/nữ là

3.1.3 Chỉ số khối sơ thể BMI

Bảng 3.2 Đặc điểm chỉ số khối cơ thể

BMI TB (X±SD) 21,06 ± 2,64 kg/m 2 , BMImin= 12,49, BMImax ',89

Nhận xét: Đa số bệnh nhân đột quỵ BMI là bình thường (BMI 1,03 mmol/l).

3.1.9 Tỷ lệ rối loạn chuyển hóa mỡ máu (n)

Bảng 3.6 Tỷ lệ rối loạn chuyển hóa mỡ máu (n)

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ rối loạn lipid máu

Có 56 bệnh nhân có RLLP máu, chiếm 66,7%.

Yếu tố nguy cơ theo thang điểm Cha 2 ds 2 -vasc trên bệnh nhân có rung nhĩ không do bệnh van tim

3.2.1 Tỷ lệ điểm CHA 2 DS 2 -VASc của bệnh nhân

Bảng 3.7 Tỷ lệ điểm CHA 2 DS 2 -VASc của bệnh nhân Điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ

CHA 2 DS 2 -VASc TB (X±SD) 4,80 ± 1,56

Nhận xét: Điểm TB của CHA2DS2-VASC là 4,80 ± 1,56 điểm; điểm nhỏ nhất là 2 và lớn nhất là 8 Nhóm ≤ 2 điểm chiếm 9,9% và nhóm > 2 điểm là90,1%

3.2.2 Mức độ nguy cơ đột quỵ

Bảng 3.8.a Mức độ nguy cơ đột quỵ [11], [35], [54]

Mức độ nguy cơ n Tỷ lệ (%)

Nguy cơ thấp (CHA2DS2-VASC=0-1) 0 0,0

Nguy cơ trung bình (CHA2DS2-VASC =2-3) 17 18,7

Nguy cơ cao (CHA2DS2-VASC ≥ 4) 74 81,3

Có 17 bệnh nhân nguy cơ trung bình chiếm 18,7% và nguy cơ cao là 81,3% không có nguy cơ thấp

Bảng 3.8b Mức độ nguy cơ đột quỵ [53] Điểm CHA 2 DS 2 -VASC n Tỷ lệ (%)

46 bệnh nhân có CHA2DS2-VASC =4-5 chiếm 50,5%; 30,8% vàCHA2DS2-VASC ≥ 6 và CHA2DS2-VASC=2-3là 18,7%

3.2.3 Tỷ lệ gồm 8 biến số tính theo thang điểm CHA 2 DS 2 -VASc của bệnh nhân

Bảng 3.9 Đặc điểm CHA 2 DS 2 -VASc của bệnh nhân

8 biến số Số bệnh nhân Tỷ lệ

89,0% bệnh nhân nghiên cứu có bệnh mạch máu, 74,7% tăng huyết áp,61,5% là tuổi ≥ 75 và 53,8% là nữ.

3.2.4 Yếu tố nguy cơ theo thang điểm CHA 2 DS 2 -VASC

Bảng 3.10 Điểm CHA 2 DS 2 -VASc của bệnh nhân nghiên cứu theo giới

Nữ có CHA2DS2-VASc trung bình cao hơn nam 5,27 ± 1,54 điểm so với 4,26 ± 1,42 điểm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).

Bảng 3.11 Điểm CHA 2 DS 2 -VASc của bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi

Nhóm ≥ 75 tuổi có CHA2DS2-VASc trung bình cao hơn nhóm < 75 tuổi5,34 ± 1,24 điểm so với 3,94 ± 1,64 điểm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p 0,05)

Bảng 3.15 Điểm CHA 2 DS 2 -VASc của bệnh nhân theo tiền sử đột quỵ

Tiền sử đột quỵ n X ± SD p

Không có TS đột quỵ 66 4,29 ± 1,31

Nhóm tiền sử đột quỵ có CHA2DS2-VASc trung bình cao hơn nhóm không có tiền sử đột quỵ là 6,16 ± 1,34 điểm so với 4,29 ± 1,31 điểm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01)

Bảng 3.16 Điểm CHA 2 DS 2 -VASc của bệnh nhân theo bệnh mạch máu

Không có bệnh mạch máu 10 3,60 ± 1,43

Nhóm bệnh mạch máu có CHA2DS2-VASc trung bình cao hơn nhóm không có bệnh mạch máu là 4,95 ± 1,52 điểm so với 3,60 ± 1,43 điểm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)

Bảng 3.17 Điểm CHA 2 DS 2 -VASc của bệnh nhân nghiên cứu theo BMI

Nhóm BMI ≥ 23 có CHA2DS2-VASc trung bình cao hơn nhóm BMI < 23 với 4,90 ± 1,53 điểm so với 4,42 ± 1,64 điểm, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

Bảng 3.18 Điểm CHA 2 DS 2 -VASc của bệnh nhân nghiên cứu theo RLLP

Nhóm RLLP có CHA2DS2-VASc trung bình tương đương nhóm khôngRLLP là 4,80 ± 1,49 điểm so với 4,79 ± 1,57 điểm, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

Mối liên quan, tương quan giữa các yếu tố nguy cơ

3.3.1 Nhiều yếu tố nguy cơ phối hợp

Bảng 3.19 Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ phối hợp

YTNC Loại YTNC phối hợp n Tỷ lệ % Tổng số n %

THA + ĐQ 1 1,1 ĐTĐ + bệnh MM 1 1,1 ĐQ+ bệnh MM 1 1,1

THA + ĐTĐ + ĐQ + bệnh MM 1 1,1

ST+ ĐTĐ + ĐQ + bệnh MM 1 1,1

ST+ THA + ĐTĐ + bệnh MM 5 5,5

ST+ THA + ĐQ + bệnh MM 10 11,0

Không có yêu tố nguy cơ 1 1,1 1,1 1,1

- Có 1 YTNC chiếm 13,2%, trong đó bệnh MM chiếm 7,7%

- Có 2 YTNC phối hợp chiếm 40,7%, trong đó tăng huyết áp + bệnh MM chiếm 28,6%.

- Có 3 YTNC phối hợp chiếm 26,4%, trong đó Suy tim +THA+ bệnh MM chiếm 14,3%.

- Có 4 YTNC phối hợp chiếm 18,7%, trong đó Suy tim +THA+ đột quỵ và bệnh MM chiếm 11,0%.

3.3.2 Liên quan giữa yếu tố nguy cơ theo điểm CHA 2 DS 2 -VASC

Bảng 3.20 Liên quan giữa yếu tố nguy cơ nguy cơ theo điểm CHA 2 DS 2 -VASC Điểm

Nhận xét: Đa số các nhóm YTNC có điểm CHA2DS2-VASc ≥ 6 chiếm tỷ lệ cao hơn

2 nhóm điểm CHA2DS2-VASc còn lại:

- THA ở điểm CHA2DS2-VASc là 4-5 có tỷ lệ 50,0%

- Suy tim ở điểm CHA2DS2-VASc ≥ 6 có tỷ lệ 53,7%

- ĐTĐ điểm CHA2DS2-VASc ≥ 6 có tỷ lệ 63,6%

- Tiền sử ĐQ điểm CHA2DS2-VASc ≥ 6 có tỷ lệ 76,0%

- Bệnh mạch máu điểm CHA2DS2-VASc = 4-5 có tỷ lệ 51,9%

3.3.2 Liên quan giữa phân nhóm YTNC và thang điểm CHA 2 DS 2 -VASC Bảng 3.21 Liên quan giữa phân nhóm YTNC và thang điểm

CHA 2 DS 2 -VASC Phân nhóm YTNC n CHA 2 DS 2 -VASC (điểm TB) p

Nhận xét: Điểm CHA2DS2-VASC trung bình tăng dần theo số các yếu tố nguy cơ

3.3.3 Tương quan giữa CHA 2 DS 2 -VASC và các thông số

Bảng 3.22 Hệ số tương quan giữa CHA 2 DS 2 -VASC và các thông số

CHA2DS2-VASC không có tương quan với biland lipid, HATT, HATTr,chỉ có tương quan với tuổi.

Biểu đồ 3.6 Tương quan giữa CHA 2 DS 2 -VASC và LDL-c

CHA2DS2-VASc không tương quan với LDL-c

Biểu đồ 3.7 Tương quan giữa tuổi và CHA 2 DS 2 -VASC

CHA2DS2-VASc tương quan thuận với tuổi và phương trình hồi quy tuyến tính y= 0,084x-1,662 và hệ số tương quan là r = 0,485.

BÀN LUẬN

Đặc điểm chung của bệnh nhân đột quỵ

Tuổi trung bình của 91 bệnh nhân đột quỵ trong khảo sát của chúng tôi là 73,36 ± 8,92 tuổi, nhỏ nhất là 56 tuổi và lớn nhất là 95 tuổi Nhóm ≥ 75 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (61,5%) và nhóm < 65 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất (11,0%). Kết quả tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn một số tác giả trong nước; Nguyễn Đức Long (2014) là 63,7 ± 12,0 tuổi [19]; Trần Minh Huy (2014) là 66,90 ± 12,0 tuổi [15] và Đỗ Minh Chi (2015) là 67,93 ± 28,44 tuổi [5]; Hoàng Trọng Hanh (2015) là 68,14 ± 13,39 tuổi [9]; Nguyễn Thị Bảo Liên (2018) là 66,71 ± 11,41 tuổi [18], tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Tiến Đoàn (2018) là 74,6 ± 9,5 tuổi [8] và thấp hơn kết quả của Đặng Việt Thu (2011) là 75,52 ± 8,20 tuổi [26]

So sánh với các tác giả nước ngoài, tỷ lệ này như sau: E kk e r M S (2019) tuổi TB là 44 tuổi [42]; P u rr o y F (2019) tuổi TB của nữ là 78 (41-92) và nam là 71(41-89) [64]; Jaakkola (2016) tuổi TB là 78,3 tuổi [51], Lee S.H (2015) tuổi

TB là 66 ± 13 [56] Okummura K (2020), nghiên cứu trên 12.289 bệnh nhân đột quỵ ghi nhận tuổi TB là 70,2 ± 11,0 tuổi nhóm ≥ 75 tuổi chiếm 37,0% [60], Pana (2019) khảo sát 10.816 bệnh nhân cho thấy tuổi TB là 77,9 ± 12,1 tuổi [61]; Suzuki S (2015) nghiên cứu trên 3.588 bệnh nhân cho thấy tuổi TB là 68,1 ± 13,5 tuổi [71], Torp-Pedersen C.(2012) ghi nhận tuổi TB là 69,4 ± 14,7 tuổi

Khảo sát về vấn đề này, một nghiên cứu của K h a n N A và cs (2017) đánh giá nguy cơ đột quỵ ở các quần thể dân số khác nhau dựa trên cỡ mẫu lớn cho kết quả: 3.290 người Nam Á, 4.444 người Trung Quốc, và 160.944 người da trắng có đột quỵ thiếu máu não cục bộ (cơ sở dữ liệu về điều tra dân số và hành chính từ năm 1997 đến năm 2000) Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy người dân ở khu vực Nam Á có tuổi khởi phát đột quỵ thấp hơn người da trắng (70 tuổi so với 74 tuổi) Tỷ lệ mắc đột quỵ trong năm 2010 của người dân Nam Á thấp hơn 63% và Trung Quốc là 43% so với người da trắng [54] Như vậy, khi so sánh với các tác giả nước ngoài, chúng tôi cũng nhận thấy tuổi trung bình của các bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cũng có sự tương đồng nhất định, mặc dù nhóm tuổi được phân chia rõ rệt hơn trong đánh giá của các nghiên cứu trên thế giới Bên cạnh đó, sự khác biệt giữa các nước, đối tượng đích của nghiên cứu cũng như chất lượng chăm sóc sức khỏe của các quốc gia cũng là một trong những yếu tố gây nên sự khác biệt về tuổi tác Bên cạnh đó, yếu tố tầm soát và tuân thủ việc sàng lọc cộng đồng cũng là một trong những nguyên nhân gia tăng sự cách biệt, đặc biệt là về phân bố nhóm tuổi xuất hiện đột quỵ giữa các nghiên cứu.

Những nghiên cứu khảo sát trên nhóm đối tượng trẻ tuổi cho kết quả khác biệt: Tại Phần Lan, Putuala J (2009) tuổi thường gặp là 15 đến 49 tuổi, trong đó tần suất đột quỵ tăng mạnh ở tuổi 40 (mẫu nghiên cứu là 1.008 đối tượng đột quỵ) tuổi TB là 41,3 ± 7,6 tuổi [65], kết quả này khá phù hợp với nghiên cứu của Morikawa Y tại Nhật Bản [59] Tuy nhiên, nghiên cứu Van Alebeek

(2017) lại cho thấy, tuổi đột quỵ ở người trẻ thường dao động trong khoảng từ

18 đến 50 tuổi, tuổi TB ghi nhận là 40,7 ± 7,7 tuổi [74].

Trước đây đột quỵ não thường xảy ra ở những người cao tuổi, nhưng ngày nay có khoảng 25% ca đột quỵ lại xảy ra ở những người trẻ tuổi Đột quỵ ở người trẻ đang có chiều hướng gia tăng đáng báo động và thường gặp ở những người lạm dụng bia, rượu, thuốc lá, sử dụng các chất kích thích [34], [42].

Theo y văn ghi nhận nam giới có nguy cơ đột quỵ cao hơn nữ giới, nghiên cứu trong nước của Lê Thị Hòa Bình (2010) nam chiếm 69,1% nhiều hơn gấp 2,23 lần so với nữ (30,9%) [2], Nguyễn Thành Công (2019) là 1,2 [6]; Nguyễn Tiến Đoàn (2018) tỷ lệ này là 1,4 (178/130) [8]; Hoàng Trọng Hanh (2015) là 1,33 (56/42) [9]; Trần Minh Huy (2014) tỷ lệ nam/nữ là 1,16 [15]; Đào Thị Bích Ngọc (2018) tỷ lệ nam/nữ là 1,1 (60/65) [21] Phạm Phước Sung (2019) tỷ lệ là 1,41 [23].

Một số nghiên cứu nước ngoài là Caso V (2010) nghiên cứu trên 1.136 bệnh nhân đột quỵ tỷ lệ nam/nữ là 1,3 (642/494) [38], Chao T F (2014) ghi nhận tỷ lệ nam là 54% so với 46% [40]; Lee S.H (2015) tỷ lệ nữ là 38%

[56] Điều này có thể được lý giải do bệnh nhân nam có nhiều yếu tố nguy cơ với các bệnh lý hơn do thói quen uống rượu, hút thuốc… là những yếu tố được ghi nhận có tác động trực tiếp đến sự gia tăng của bệnh lý mạch máu (cả mạch máu nhỏ và mạch máu lớn), đồng thời cũng là yếu tố nguy cơ gây ra tình trạng nhồi máu não Chúng ta đều biết rằng nhồi máu não là tình trạng xảy ra do cục huyết khối lưu trú hoặc làm nghẽn lòng mạch, gây thiếu máu nuôi vùng não bị chi phối, từ đó gây ra các khiếm khuyết thần kinh hoặc mất chức năng thần kinh khu trú tại vùng nhồi máu, nguyên nhân có thể do tình trạng xơ vữa mạch hoặc các mảng xơ vữa không ổn định, bong tróc, đặc biệt khi áp lực máu gia tăng trong tăng huyết áp, hay tình trạng tổn thương mạch máu nhỏ ở bệnh lý đái tháo đường gây ra.

Kết quả chúng tôi nghiên cứu có sự đảo ngược khi nữ bệnh nhân chiếm ưu thế hơn nam, qua biểu đồ 3.1ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân nữ và nam 53,8% so với 46,2% (nam/nữ=0,86).

Một số nghiên cứu trong và ngoài nước có kết quả tương tự: Đỗ Minh Chi

(2015) cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nữ là 53,4% so với 46,6% [5], Aparicio H.J

(2019) nghiên cứu cho thấy nhóm bệnh nhân < 55 tuổi tỷ lệ nữ chiếm 50-54%; nhóm > 55 tuổi là 54-58% nữ [34]; Jaakkola G B (2016) ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân nữ là 55,5% [51]; Gladstone D.J (2008) nữ là 55,9% [47]; Elker MS

(2019) tỷ lệ nữ là 53,% [43], Khan NA (2017) khảo sát nhóm bệnh nhân đột quỵ ở TQ là nữ chiếm 52,0%; nhóm người da trắng là 50,9% [54]; Li Su và cs

(2013) cho thấy bệnh đột quỵ nữ là 52,4% [57]; Lin S (2011) bệnh nhân nữ chiếm đến 59% [58]; Pana TA.(2019) nữ bệnh nhân là 52,0% [61]; Siu C.

(2014) bệnh nhân nữ đột quỵ là 52,1% [69] Khảo sát trên cho thấy phần lớn nữ bệnh nhân là người Châu Á (TQ, Nhật Bản) Lý do có thể là phụ nữ mang thai, sinh đẻ hoặc áp dụng các biện pháp phòng tránh thai cũng làm tăng nguy cơ đột quỵ ở phụ nữ.

Theo Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Bệnh tật (Hoa Kỳ), ước tính cứ 5 phụ nữ thì có 1 người bị đột quỵ, và gần 60% trong số họ sẽ không vượt qua được cơn đột quỵ Do đó, đột quỵ là một trong ba nguyên nhân gây tử vong hàng đầu cho phụ nữ Mỹ.

Kết quả khác nhau ở trên một phần cũng được lý giải do tiêu chí lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu của các tác giả là không đồng nhất, cỡ mẫu cũng dao động khác nhau ở các khảo sát khác nhau.

4.1.3 Chỉ số khối cơ thể (BMI)

Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận (bảng 3.2), trong 91 bệnh nhân đột quỵ nhóm BMI < 23 kg/m 2 chiếm 79,1%; chỉ có 19 người là thừa cân và béo phì chiếm 20,9% Kết quả này tương đương với Lâm Quốc Vương

Yếu tố nguy cơ theo thang điểm Cha 2 ds 2 -vasc trên bệnh nhân đột quỵ có

Điểm CHADS2 hoặc CHA 2 DS2-VASc cao hơn có liên quan với tăng nguy cơ đột quỵ thiếu máu cục bộ ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim [11]. Tuy nhiên, không có số liệu đề cập về thương tổn thần kinh khu trú sớm sau khi đột quỵ theo mức độ nguy cơ.

4.2.1 Tỷ lệ điểm CHA 2 DS 2 -VASc của bệnh nhân

Kết quả chúng tôi ghi nhận điểm CHA2DS2-VASc là 5 chiếm tỷ lệ cao nhất 27,5%, tiếp theo là CHA2DS2-VAS 4 điểm chiếm 23,1%, CHA2DS2-VASc điểm

6 và 7 lần lượt là 14,3% và 13,2%, CHA2DS2-VASc điểm 8 thấp nhất với chỉ 3,3% Điểm TB của CHA2DS2-VASc là 4,80 ± 1,56; điểm nhỏ nhất là 2 và lớn nhất là 8 Nhóm ≤ 2 điểm chiếm 9,9% và nhóm > 2 điểm là 90,1% (bảng 3.7) Kết quả của Ngô Văn Đàn (2016) ghi nhận điểm CHA2DS2-VASc = 4 có tỷ lệ cao nhất 33,8% Điểm CHA2DS2-VASc= 5 là 21,8%; thấp nhất CHA2DS2- VASC là điểm 8 chỉ chiếm 1,3% [7].

Nghiên cứu của Bùi Thúc Quang (2013) cho thấy phân bố khá đều ở các nhóm: 1 điểm chiếm 24,8%; 2 điểm là 17,9%; 3 điểm là 19,7% và ít hơn ở nhóm

6 điểm 5,1%, 7 điểm (4,3%), không có CHA2DS2-VASc 8 điểm [22].

4.2.2 Phân tầng nguy cơ đột quỵ theo thang điểm CHA 2 DS 2 -VASC

So sánh với một số tác giả trong và ngoài nước: Đỗ Minh Chi, Cao PhiPhong (2015) cho thấy tỷ lệ CHA2DS2-VASC ≥ 2 điểm chiếm 75,5% [5]; Lại Tố

Hương (2013) ghi nhận nguy cơ đột quỵ cao (điểm CHADS2 ≥2) chiếm đa số mẫu nghiên cứu (80,4%), nguy cơ đột quỵ trung bình (điểm CHADS2 =1) và nguy cơ đột quỵ thấp (điểm CHADS2 =0) chiếm tỷ lệ lần lượt là 13,7% và 5,9%

[14] Kết quả khảo sát của Bùi Thúc Quang và cs (2013) cho thấy điểm CHA2DS2-VASC trung bình là 2,8 ± 1,6 phân bố chủ yếu vào nhóm 1, 2 và 3 điểm, 1 điểm chiếm 24,8%; 2 điểm là 17,9%; 3 điểm là 19,7% và ít hơn ở nhóm

6 điểm 5,1%, 7 điểm (4,3%), không có CHA2DS2-VASC 8 điểm [22].

Kết quả chúng tôi có nguy cơ đột quỵ cao tương đương với nghiên cứu của Jaakkola J (2016), điểm CHA2DS2-VASC trung bình là 4,0 ± 2,0; Nhóm 0-1 điểm chiếm 9,9%; và nhóm ≥ 2 điểm là 90,1% [51]. Điểm CHA2DS2-VASC trung bình của chúng tôi cao hơn các tác giả sau:

- Okummra Y, (2020) khảo sát trên 12.289 bệnh nhân đột quỵ có rung nhĩ không do bệnh van tim theo thang điểm CHA2DS2-VASC ghi nhận điểm TB là 2,9 ± 1,7; nhóm nguy cơ đột quỵ thấp (CHA2DS2-VASC 0-1) chiếm 22% và nhóm nguy cơ đột quỵ cao ( CHA2DS2-VASC ≥ 2 điểm) là 78% [60].

- Siu SW (2014), thang điểm nguy cơ đột quỵ CHADS2 trung bình là 2,1 ± 1,4 điểm và CHA2DS2-VASC trung bình là 3,7 ± 1,8 điểm Nhóm CHA2DS2- VASC có nguy cơ đột quỵ thấp (0-1 điểm) chiếm 12,0% và nhóm nguy cơ cao (2-9 điểm) là 88% [69]

- Torp-Pedersen C (2012) ghi nhận điểm nhóm CHA2DS2-VASC có điểm 0-1 chiếm 37,0% và nhóm 2-4 điểm là 63,0% trong đó nhóm CHA2DS2-VASC có 4 điểm chỉ chiếm 3,1% [72].

- Iguchi M (2018), khảo sát trên 3.411 bệnh nhân có nguy cơ đột quỵ kết quả ghi nhận CHA2DS2-VASC trung bình là 3,27 ± 1,70 điểm [50].

- Chao TF (2014) nhóm đột quỵ thấp (CHA2DS2-VASC=0-1) chiếm 15,5%, nhóm đột quỵ CHA2DS2-VASC ≥ 4 chiếm 84,5% [41].

Thang điểm CHA2SD2-VASc được chứng minh là có tính nhạy cảm hơn thang điểm CHASD2 trong việc phân biệt những bệnh nhân có nguy cơ đột quỵ thực sự thấp, và được áp dụng trong khuyến cáo mới đây của ESC như là một công cụ tốt hơn để chọn lựa điều trị kháng đông [11], [35], [54].

Lý giải về khác biệt giữa 2 nhóm, các tác giả cho rằng có thể yếu tố bệnh mạch máu ngoại biên được xét đến trong thang điểm CHA2SD2-VASc là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng.

Nhiều nghiên cứu, Wilson (2013) [78] Ekker MS (2019) [42], ghi nhận sự khác biệt về giới tính không có ý nghĩa thống kê trong tiên lượng, trong khi những nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lại cho thấy giới nữ nhận được nhiều lợi ích hơn nam giới Sự bất tương đồng này có thể là do dân số nữ dưới đại diện, cũng như thời gian theo dõi trung bình ngắn [79]

Kết quả dữ liệu của nghiên cứu cũng chỉ ra rằng những bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim đi kèm điểm CHADS2 hoặc CHA2DS2-VASc cao hơn có nhiều khả năng phát triển đột quỵ nghiêm trọng và diễn biến lâm sàng cũng như tiên lượng xấu hơn so với nhóm bệnh nhân có nguy cơ trung bình hoặc không có nguy cơ.

Một số nghiên cứu đã chứng minh thang điểm CHADS2 có thể đánh giá tần suất rung nhĩ ở những bệnh nhân đột quỵ không tử vong mà không có tiền sử rung nhĩ, và nhận thấy nguy cơ tử vong sau đột quỵ gia tăng tuyến tính với số điểm CHADS2 Trong khi đó tác giả Van Door S và cs và cộng sự gần đây đã chứng minh cả hai thang điểm CHASD2 và CHA2DS-VASc có thể dự đoán tử vong, tái phát đột quỵ và những biến cố tim mạch chính sau 5 năm theo dõi ở những bệnh nhân đột quỵ không tử vong và không có tiền sử rung nhĩ [75].

4.2.2 Mức độ nguy cơ đột quỵ theo thang điểm CHA 2 DS 2 -VASC Để phân tầng nguy cơ đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ, đặc biệt là RN không do bệnh van tim, nhiều thang điểm lâm sàng đã được sử dụng như CHADS 2 ,CHA 2 DS 2 -VASc Hiện nay, thang điểm CHA 2 DS 2 -VASc được Hội Tim mạchChâu Âu [35], Hội Tim mạch Hoa Kỳ [55] khuyến cáo sử dụng nhiều nhất. Ưu điểm của thang điểm này là đơn giản, dễ nhớ và thông tin chủ yếu dựa vào khai thác tiền sử và khám lâm sàng. Điểm CHADS2=0 được coi là thấp, CHADS2 =1-2 là trung bình, CHADS2 > 2 là cao Điểm CHA2DS2-VASc = 0-1 được coi là thấp, CHA2DS2-VASc =2-3 trung bình, CHA2DS2-VASc ≥ 4 là cao.

Kết quả của chúng tôi CHA2DS2-VASc không có điểm 0 và 1, nên mức độ đột quỵ chỉ có trung bình và cao Có 17 nguy cơ trung bình chiếm 18,7% và nguy cơ cao là 81,3%; không có nguy cơ thấp (bảng 3.8a)

Vì thế chúng tôi dựa vào mức độ đánh giá của Hong HJ (2012) có 3 nhóm CHA2DS2-VASC=2-3 điểm; CHA2DS2-VASC =4-5 điểm và CHA2DS2-VASC

≥ 6 điểm Do đó kết quả chúng tôi qua bảng 3.8b:

Các bệnh nhân được chia thảnh 3 nhóm: nhóm điểm CHA2DS2-VASc =2-

3, chiếm 18,7%; nhóm CHA2DS2-VASC =4-5 điểm là 50,5% và CHA2DS2- VASC ≥ 6 điểm chiếm 30,8% So sánh với kết quả nghiên cứu của Trần Thanh Tuấn (2017) cho thấy CHA2DS2-VASc = 2-3 điểm chiếm 36,3%; 4-5 điểm là 46,4% và thấp nhất là nguy cơ cao CHA2DS2-VASc ≥ 6 chiếm 10,3% [29]

So sánh với nghiên cứu Hong HJ (2011) ghi nhận nhóm CHA2DS2-VASc có điểm 2-3 chiếm 37,9%; nhóm 4-5 điểm là 37,5% và nhóm CHA2DS2-VASc ≥

Mối liên quan, tương quan giữa các yếu tố nguy cơ

4.3.1 Nhiều yếu tố nguy cơ phối hợp

Nhóm 1 yếu tố nguy cơ chiếm 13,2%, trong đó bệnh mạch máu là 7,7%; nhóm 2 YTNC là 40,7% trong đó nhóm BN có THA và bệnh mạch máu chiếm 28,6%; nhóm 3 YTNC chiếm 26,4% trong đó có 13 BN vừa suy tim vừa THA, vừa bệnh mạch máu chiếm 14,3%; nhóm 4 YTNC chiếm 18,7% trong đó 10 BN có 4 YTNC phối hợp là suy tim, THA, đột quỵ và bệnh mạch máu chiếm 11,0% (bảng 3.19)

4.3.2 Liên quan giữa yếu tố nguy cơ nguy cơ theo điểm CHA 2 DS 2 -VASC

Kết quả chúng tôi theo phân chia nhóm phân điểm của H o ng H J và cộng sự (2012) với điểm CHA2DS2-VASc được chia thành bốn nhóm Chúng tôi không có CHA2DS2-VASc = 0 và 1 nên theo kết quả bảng 3.20, phần lớn các nhóm YTNC có điểm CHA2DS2-VASc ≥ 6 chiếm tỷ lệ cao hơn 2 nhóm điểm CHA2DS2-VASc còn lại:

Với bệnh nhân THA, điểm CHA2DS2-VASc 4-5 có tỷ lệ 50,0% (p>0,05); suy tim ở điểm CHA2DS2-VASc ≥ 6 có tỷ lệ 53,7% (p