Nghiên Cứu Tiên Lượng Bệnh Nhân Đột Quỵ Giai Đoạn Cấp Dựa Vào Thang Điểm Đột Quỵ Châu Âu Và Hình Ảnh Chụp Não Cắt Lớp Vi Tính (Full Text).Docx

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUỲNH THIÊN PHƯỚC NGHIÊN CỨU TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ GIAI ĐOẠN CẤP DỰA VÀO THANG ĐIỂM ĐỘT QUỴ CHÂU ÂU VÀ HÌ[.]

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên được chẩn đoán đột quỵ giai đoạn cấp nhập viện điều trị tại Khoa Đột quỵ Bệnh viện Trung ương Huế và Khoa Thần kinh

- Nội tiết Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Yên, từ tháng 05/2021 đến tháng 06/2022.

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ dựa vào:

- Lâm sàng: (Theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới).

+ Có dấu hiệu thần kinh khu trú tồn tại quá 24 giờ hay tử vong trong vòng 24 giờ.

+ Triệu chứng xảy ra đột ngột

+ Không bị chấn thương sọ não

- Cận lâm sàng: Dựa vào kết quả hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não + Xuất huyết não là tổn thương não tăng tỉ trọng 55-75 HU.

+ Nhồi máu não là tổn thương giảm tỉ trọng 10-30 HU.

- Bệnh nhân có tiền sử đột quỵ

- Bệnh nhân có tiền sử chấn thương sọ não

- Bệnh nhân liệt khu trú sau động kinh hoặc kèm có tiền sử động kinh

- Bệnh nhân được chẩn đoán xuất huyết dưới nhện.

- Bệnh nhân hoặc người nhà từ chối nghiên cứu.

Phương pháp nghiên cứu

Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang

Cỡ mẫu được tính theo công thức cho một tỷ lệ của nghiên cứu mô tả [15]

N = z²p(1-p) c² Trong đó n: cở mẫu nhỏ nhất hợp lý p là tỷ lệ ước đoán tham số p bệnh nhân đột quỵ

Z: mức độ chính xác mong muốn c: mức ý nghĩa thống kê

Máy đo huyết áp đồng hồ của Nhật đã được chuẩn hóa, búa phản xạ. Máy chụp cắt lớp vi tính hiệu GE (Mỹ).

Thang điểm đột quỵ châu Âu.

Chúng tôi tiến hành thu thập thông tin bằng cách:

Bước 1: Bệnh nhân vào viện được tiến hành khai thác tiền sử bệnh sử, đánh giá sơ bộ dấu hiệu sinh tồn

Phương pháp đo huyết áp theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam:

Bệnh nhân được đo ở tư thế nằm ngửa, nằm nghỉ ít nhất 5 phút trong phòng yên tĩnh, dùng băng quấn tay chiều rộng đủ lớn bằng 2/3 chiều dài cánh tay, chiều dài túi hơi phải hết 2/3 chu vi cánh tay, băng quấn đặt ngang mức tim, mép dưới băng trên lằn khuỷu 3cm, bơm bao hơi, sau khi áp lực hơi trong băng quấn làm mất mạch quay, bơm hơi lên tiếp 30mmHg nữa sau đó xả hơi một cách chậm rãi khoảng 2 mmHg/giây., sử dụng âm thanh pha I và pha V của Korotkoff để xác định HATT và HATTr chọn vào thời điểm tiếng đập biến mất hoặc đổi âm (pha V), đo cả 2 tay, lấy kết quả bên tay có huyết áp cao.

- Chẩn đoán tăng huyết áp dựa vào khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam (giai đoạn 2006-2010)

Phân loại tăng huyết áp theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam 2010 [22]:

Phân độ THA HATT (mmHg) HATTr (mmHg)

THA tâm thu đơn độc ≥ 140 < 90

Nếu HATT và HATTr không cùng một phân loại thì chọn mức HA cao hơn để xếp loại

- Cách khởi bệnh đột ngột hay từ từ.

- Các triệu chứng khi khởi phát: nhức đầu, buồn nôn, nôn, co giật, ý thức, rối loạn ngôn ngữ, liệt nữa người, liệt tỷ lệ, huyết áp lúc khởi bệnh (nếu có), rối loạn thần kinh thực vật.

Bước 2: Khám lâm sàng để chẩn đoán ban đầu đột quỵ.

- Khám thần kinh: ý thức, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn cảm giác, vận động, dấu hiệu màng não, dây thần kinh sọ não, dấu hiệu não- tiền đình, rối loạn thị giác, đồng tử, tâm thần, động kinh, tiểu tiện

Bước 3: Tiến hành chụp cắt lớp vi tính sọ não

Tư thế bệnh nhân: nằm ngữa, nhìn từ đầu xuống chân

Mặt phẳng cắt: song song mặt phẳng qua lỗ tai - đuôi mắt

Giới hạn các lát cắt: phía dưới là lỗ chẩm, phía trên là đỉnh sọ

+ Mức 1: 2/5mm từ lỗ chẩm đến hố yên

+ Mức 2: 10/10mm từ hố yên đến đỉnh chẩm Điện thế 130kv, 83mA

Không tiêm thuốc cản quang khi chụp

Kết quả do bác sĩ khoa chẩn đoán hình ảnh đọc cùng với học viên

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu não là vùng giảm tỷ trọng 10 - 30 HU, xuất huyết não là vùng tổn thương tăng tỷ trọng 55-75 HU theo sơ đồ tưới máu não.

** Nếu không rõ hình ảnh xuất huyết não, nhồi máu não chụp lại chụp cắt lớp vi tính lần 2, nếu rõ hình ảnh xuất huyết não, nhồi máu não quay lại bước 3, nếu không rõ loại khỏi nghiên cứu.

- Đánh giá bệnh nhân bằng thang điểm đột quỵ châu Âu và thang điểm NIHSS lần 1.

Bước 4: Đánh giá lại sau điều trị 7 ngày bằng lâm sàng qua thang điểm đột quỵ châu Âu và thang điểm NIHSS lần 2.

Bệnh nhân được theo dõi và đánh giá là tiến triển của bệnh nhân tốt hay xấu theo thang điểm đột quỵ châu Âu hoặc theo thang điểm NIHSS Qua đó chúng tôi tìm mối liên quan giữa chúng và tiên lượng bệnh nhân qua các thể đột quỵ.

Thang điểm đột quỵ Châu Âu

Bảng 1.1 Thang điểm đột quỵ Châu Âu [47]

Khám Biểu hiện chi tiết Điể m Độ tỉnh táo

Tỉnh táo, đáp ứng rõ ràng chính xác Ngủ gà, tỉnh giấc khi kích thích nhẹ

Lờ đờ, kích thích liên tiếp mơi chú ý

Có phản ứng định hướng với đau Phản ứng mất não khi kích thích đau Không phản ứng khi kích thích đau

Thực hiện được 3 yêu cầu Thực hiện được 1-2 yêu cầu Không thể làm nổi một yêu cầu

Nói chuyện bình thường Hơi khó khăn khi tìm từ để diễn đạt Rất khó tìm từ để diễn đạt ý

Chỉ nói được “Có”/“không”

Có khiếm khuyết thị trường

Nhìn các hướng bình thường Không thể nhìn sang một phía

Có thể đưa mắt nhìn vào giữa Không thể đưa nhìn vào giữa được

Bình thường Liệt nhẹ (paresis) một bên Liệt hẳn (paralysis) một bên

(Khả năng giơ thẳng cánh tay ra trước)

Giữ được 5 giây Giữ được 5 giây nhưng bàn tay quay sấp xuống Tay hạ xuống trước 5 giây và giữ lâu ở vị trí thấp hơn Không thể giữ lâu được

Sức cơ bình thường Thẳng đứng, không hoàn toàn Tay co lại chút ít

Chỉ cử động nhúc nhích Không có chút cử động nào

Cử động được, nhưng sức cơ giảm

Có duỗi nhưng không hoàn toàn được Chỉ cử động chút ít

Không có cử động nào

Sức cơ mạnh cân đối hai bên Giảm sức cơ ở một bên Không kẹp các ngón tay được

Giữ được 5 giây Gần hết 5 giây thì hạ thấp chân xuống ở vị trí trung gian Chân hạ xuống và chạm giường trong vòng 5 giây, không rớt ngay lập tức

Rớt xuống giường ngay lập tức

Bình thường Chống được sức cản nhưng giảm sức cơ Chống được trọng lực

Chỉ cử động chút ít Không có cử động nào

Co được hoàn toàn nhưng giảm sức cơ

Co không hoàn toàn Chỉ cử động được chút ít Không có cử động nào

Dáng bất thường,đi chậm hoặc đi chỉ một quãng ngắn

108 Đi được nếu chống nạng Đi được nếu có 1 hay 2 người dìu Không đi được nhưng đứng được nếu có người đỡ Không thể đứng, không thể đi

(2) Hiểu: Bệnh nhân được yêu cầu làm theo các lệnh này:

(b) Đặt một ngón tay từ phía trên mũi.

(4) Thị trường: Di chuyển ngón tay qua lại, bệnh nhân được yêu cầu nhìn theo, thực hiện đầu tiên với một mắt mở và mắt kia đóng, thì ngược lại để khảo sát tầm nhìn.

(5) Hướng nhìn: Người bệnh đầu nằm yên và yêu cầu bệnh nhân liếc nhìn theo ngón tay của ngưòi quan sát theo vị trí qua trái và qua phải.

(6) Liệt mặt: khuôn mặt của bệnh nhân được kiểm tra trong khi nói chuyện và mỉm cười với bất kỳ không cân xứng nào Lưu ý chỉ có các cơ nửa dưới của khuôn mặt được đánh giá.

(7) Cánh tay ở vị trí dang ra: Bệnh nhân được yêu cầu nhắm mắt, cánh tay của bệnh nhân dang ra và nâng lên thành một góc 45 ° so với mặt phẳng ngang Bệnh nhân yêu cầu để duy trì vị trí này trong 5 giây và giữ lâu ở vi trí thấp hơn Chỉ có bên bị ảnh hưởng đánh giá.

(8) Giơ cẳng tay lên: Bệnh nhân được yêu cầu nâng cao cánh tay dang ra đến 90° (thẳng đứng).

(9) Duỗi cổ tay: bệnh nhân được thử nghiệm với cẳng tay được hỗ trợ, bàn tay quay sấp, bệnh nhân được yêu cầu để mở rộng bàn tay và di chuyển bàn tay hướng về phía mu bàn tay.

(10) Ngón tay: Bệnh nhân được yêu cầu để nắm chặt với ngón tay cái và ngón trỏ vào lòng bàn tay và để chống lại sức kéo,đánh giá sức mạnh của ngón tay bằng cách kéo các ngón tay của bệnh nhân bằng một ngón tay của người thực hiện.

(11) Giữ đùi cao: Người thực hiện chủ động nâng chân bị ảnh hưởng của bệnh nhân vào vị trí đùi vuông góc với giường và chân song song với giường. Bệnh nhân được yêu cầu nhắm mắt và duy trì chân ở vị trí trong 5 giây mà không cần hỗ trợ.

(12) Co cẳng chân: Bệnh nhân nằm ngữa và được yêu cầu kéo chân về phia hông và đầu gối co lại.

(13) Co cổ chân: bàn chân của bệnh nhân chân dang rộng, gấp bàn chân về phía mu bàn chân

Thang điểm đột quị Châu Âu được ứng dụng năm 1994 có thể sử dụng đánh giá một bệnh nhân đột quỵ đầy đủ hơn, điều này sử dụng để đo lường hiệu quả điều trị và tiên lượng của bệnh đột qụy Bảng điểm gồm 14 mục để đánh giá, tổng cộng là 100 điểm, thấp nhất là 0 điểm Mục 1 là độ tỉnh táo có

6 mức đánh giá tổng cộng 10 điểm, tỉnh táo hoàn toàn 10 điểm, tỉnh khi kích thích nhẹ 8 điểm, kích thích liên tục mới chú ý 6 điểm, có phản ứng với định hướng đau 4 điểm, phản ứng mất não 2 điểm, không phản ứng gì 0 điểm Mục

2 là hiểu và thực hiện vận động tổng cộng 8 điểm, thực hiện được 3 yêu cầu 8 điểm, thực hiện 1-2 yêu cầu 4 điểm, không thực hiện được yêu cầu nào cho 0 điểm Mục 3 là khả năng nói chuyện tổng cộng 8 điểm, nói chuyện bình thường 8 điểm, khó khăn khi tìm từ diễn đạt 6 điểm, không tìm từ diễn đạt 4 điểm, chỉ nói có hoặc không 2 điểm, câm lặng 0 điểm Mục 4 là thị trường, bình thường 8 điểm, có khiếm khuyết 0 điểm Mục 5 là hướng nhìn tổng cộng

Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học trường Đại học Y Dược Huế phê duyệt

Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều được cung cấp đầy đủ thông tin về bệnh, đồng ý tham gia nghiên cứu Nếu trong quá trình nghiên cứu xuất hiện những vấn đề ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân phải ngừng nghiên cứu.

Các bước nghiên cứu được tiến hành theo sơ đồ sau Đánh giá sơ bộ bệnh nhân Khai thác tiền sử, bệnh sử Kiểm tra huyết áp

Khám lâm sàng bệnh nhân

Khám các dấu hiệu thần kinh khu trú

Chụp cắt lớp vi tính sọ não lần 1

Hình ảnh XHN, NMN rõ Hình ảnh XHN, NMN không rõ Đánh giá bệnh nhân bằng thang điểm Chụp cắt lớp vi tính lần 2 đột quỵ châu Âu và thang điểm NIHSS lần 1

Hình ảnh XHN Hình ảnh XHN NMN rõ NMN không rõ Đánh giá bệnh nhân bằng thanh điêm Loại khỏi nghiên cứu đột quỵ châu Âu và thang điểm NIHSS lần 2 sau 7 ngày

So sánh, rút ra kết quả

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Một số đặc điểm chung

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo thể đột quỵ và tuổi

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo thể đột quỵ Nhận xét:

Tỷ lệ NMN chiếm 78,9% và XHN là 21,1%

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo thể đột quỵ và tuổi

Nhóm bệnh nhân 61 – 75 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (34,2%), nhóm < 45 tuổi chỉ 8,6% Tuổi TB là 65,97 ± 14,31 tuổi, nhỏ nhất 29 và lớn nhất 93 tuổi.Nhóm XMN có tuổi cao hơn XHN lần lượt là 67,32 ± 14,15 tuổi và 60,88 ±

3.1.2 Phân bố bệnh nhân đột quỵ theo thể và giới

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo thể đột quỵ và giới

Nhồi máu não Xuất huyết não Tổng n % n % n %

Nam bệnh nhân chiếm 58,6%; nữ là 41,4%.

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo thể ĐQ nghề nghiệp

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo thể đột quỵ nghề nghiệp

Nhồi máu não Xuất huyết não Tổng n % n % n %

Phần lớn bệnh nhân là hưu trí và già chiếm 60,5%; tiếp đến nông dân chiếm 22,4% CNVC, buôn bán chiếm tỷ lệ thấp 7,9% và 5,3%.

Bảng 3.4 Cách khởi bệnh theo thể đột quỵ

Nhồi máu não Xuất huyết não Tổng n % n % n % Đột ngột 112 77,8 32 22,2 144 94,7

Nhận xét: Đa số bệnh nhân khởi bệnh 1 cách đột ngột chiếm 94,7% Nhóm khởi bệnh từ từ chiếm 100% ở nhóm NMN.

3.1.5 Phân loại huyết áp lúc vào viện

Bảng 3.5 Huyết áp lúc vào viện theo phân độ THA của Hội Tim mạch học

Tăng huyết áp độ I (31,6%), độ II (23,7%) chiếm tỷ lệ cao trongTBMMN, trong đó tăng huyết áp độ III ở XHN (28,1%) nhiều hơn trongNMN (20,8%)

3.1.6 Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương theo thể đột quỵ

Bảng 3.6 HATT theo thể đột quỵ

Bệnh nhân có HATT ≥ 140 mmHg chiếm 77,6%; HATT trung bình là 152,43 ± 27,11 mmHg, trong đó nhóm XHN là 159,06 ± 29,55 mmHg và NMN là 150,67 ± 26,27 mmHg Bệnh nhân XHN với HATT ≥ 140 mmHg có tỷ lệ cao hơn NMN Sự khác biệt không có ý nghĩa thông kê giữa 2 thể XH và mức HATT

Bảng 3.7 HATTr theo thể đột quỵ

Bệnh nhân có HATTr ≥ 90 mmHg chiếm 54,6%; HATTr trung bình là87,43 ± 12,84 mmHg, trong đó nhóm XHN là 90,94 ± 12,54, nhóm NMN là86,50 ± 12,81, không có sự khác biệt có ý nhĩa thông kê (p>0,05)

Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh não cắt lớp vi tính

Bảng 3.8 Phân bố theo triệu chứng khi khởi phát

Thể ĐQ Nhồi máu não Xuất huyết Tổng

Liệt nửa người, liệt tỷ lệ và rối loạn ngôn ngữ là triệu chứng nổi bật khi khở phát ĐQ tỷ lệ chiếm tỷ lệ lần lượt là 90,1%; 84,2 và 83,6 thấp nhất là rối loạn TK thực vật và co giật lần lượt là 2,6% và 1,3%.

Bảng 3.9 Phân bố theo triệu chứng thần kinh

Không hoàn toàn 39 32,5 6 18,8 45 29,6 Ưu thế liệt Chân 5 4,2 0 0,0 5 3,3

Tiểu tiện Không tự chủ 13 10,8 12 37,5 25 16,4

Không 119 99,2 31 96,9 150 98,7 Đồng tử Bình thường 119 99,2 31 96,9 150 98,7

Nhận xét: Rối loạn ý thức hôn mê chiếm 22,3%; trong nhóm XHN cao hơn nhóm NMN; rối loạn ngôn ngữ gồm Broca, Broca+Wernicke và Wernicke chiếm 30,3%, tỷ lệ nhóm XHN cao hơn NMN; nói khó khác (50,7%) Liệt nửa người phải và trái lần lượt là 42,8% và 46,7%, trong đó mức đọ liệt hoàn toàn (58,6%) RL cảm giác là 45,4%; bên trái (23,7%), phải (21,7%), Nhóm XHN cao hơn NMN Liệt dây TK sọ não trái (38,8%), phải (36,8%), 2 bên chỉ 2,6% Có 16,4% bệnh nhân có dấu hiệu màng não Tiểu tiện không tự chủ chiếm 16,4% Bệnh nhân tiền đình và khiếm khuyết thị trường lần lượt là 38,8% và 17,1% Mất điều phối vận động (50%); lãng quên nặng (25%) Động kinh và đồng tử dãn chỉ chiếm 1,3%.

3.2.2 Thang điểm đột quỵ Châu Âu theo thể XHN và NMN

Bảng 3.10 Thang điểm đột quỵ Châu Âu theo thể NMN và XHN lần 1

18 11,8 ĐQ TB (71- 90 đ) 43 35,8 3 9,4 46 30,3 ĐQ nặng (51- 70 đ) 32 26,7 14 43,8 46 30,3 ĐQ rất nặng (< 50) 29 24,2 10 31,3 39 25,7

Tỷ lệ bệnh nhân ĐQ rất nặng và nặng chiếm 56%; trong đó nặng chiếm 30,3% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ mức ĐQ NMN và XHN (p