BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN VIỆT TÂN NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CẤP MÁU CHO NGÓN CHÂN I, II BẰNG CHỤP MẠCH CẮT LỚP VI TÍNH VÀ ĐÁNH GIÁ[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 _ NGUYỄN VIỆT TÂN NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CẤP MÁU CHO NGÓN CHÂN I, II BẰNG CHỤP MẠCH CẮT LỚP VI TÍNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CHUYỂN NGÓN CHÂN PHỤC HỒI NGÓN TAY CÁI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI- 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 _ NGUYỄN VIỆT TÂN NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CẤP MÁU CHO NGÓN CHÂN I, II BẰNG CHỤP MẠCH CẮT LỚP VI TÍNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CHUYỂN NGÓN CHÂN PHỤC HỒI NGÓN TAY CÁI Ngành / Chuyên ngành: Ngoại khoa / Chấn thương chỉnh hình tạo hình Mã số: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Lê Văn Đoàn GS TS Lâm Khánh HÀ NỘI- 2023 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Nghiên cứu sinh Nguyễn Việt Tân LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận án này, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới: Đảng ủy, Ban Giám đốc, Bộ môn - Viện CTCH, Khoa Chấn thương chi Vi phẫu thuật, Khoa Chẩn đốn hình ảnh, Phịng Sau đại học, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện TWQĐ 108 tạo điều kiện cho học tập, nghiên cứu PGS TS Lê Văn Đoàn – Viện trưởng Viện CTCH GS TS Lâm Khánh – Phó Giám đốc Bệnh viện TWQĐ 108; hai thầy tận tình hướng dẫn tơi suốt q trình học tập, trực tiếp giúp tơi có kiến thức vơ quý giá để hoàn thành luận án GS TSKH Nguyễn Thế Hồng – Phó Giám đốc Bệnh viện TWQĐ 108, TS Phan Trọng Hậu – Phó Viện trưởng Viện CTCH, TS Nguyễn Năng Giỏi – Phó Viện trưởng Viện CTCH, TS Nguyễn Việt Nam – Chủ nhiệm Khoa Chấn thương chi Vi phẫu thuật, TS Nguyễn Viết Ngọc – Phó Chủ nhiệm Khoa Chấn thương chi Vi phẫu thuật, TS Nguyễn Quốc Dũng – Phó Chủ nhiệm Khoa Phẫu thuật khớp, PGS TS Nguyễn Văn Huy – Nguyên Trưởng môn Giải phẫu trường Đại học Y Hà Nội giúp đỡ đóng góp nhiều ý kiến q báu q trình thực đề tài luận án Bố mẹ, gia đình, bạn bè đồng nghiệp động viên, tạo điều kiện cho tơi suốt q trình học tập hồn thành luận án Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người Cha, người Thầy GS TS Nguyễn Việt Tiến hy sinh đời để nuôi dạy nên người, bảo kiến thức, kinh nghiệm quí báu cho từ bước chập chững vào nghề suốt q trình học tập hồn thành luận án BS Nguyễn Việt Tân DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CTA Computed Tomography Angiography (Chụp mạch máu cắt lớp vi tính) CTA-320 Chụp mạch máy chụp cắt lớp vi tính 320 dãy đầu thu ĐM Động mạch ĐMGĐB Động mạch gan đốt bàn ĐMMC Động mạch mu chân ĐMMĐB Động mạch mu đốt bàn FADI Foot & Ankle Disabilitiy Index (Đánh giá mức độ ảnh hưởng vận động cổ chân - bàn chân) GĐB Gan đốt bàn KTVP Kĩ thuật vi phẫu MĐB Mu đốt bàn MHQ Michigan Hand outcomes Questionnaire (Đánh giá chức bàn tay Michigan) MRA Magnetic Resonance Angiography (Chụp mạch cộng hưởng từ) QuickDASH Quick Disabilities of Arm, Shoulder & Hand (Đánh giá mức độ ảnh hưởng vận động chi trên) ROI Region of interest (Vùng quan tâm) TK Thần kinh TM Tĩnh mạch BẢNG ĐỐI CHIẾU DANH PHÁP ANH – VIỆT English Tiếng Việt Deep plantar arch Cung gan chân sâu Deep plantar artery Động mạch gan chân sâu Deep transverse metatarsal ligament Dây chằng đốt bàn chân ngang sâu Distal Phía xa Distal perforating artery/ distal Động mạch xuyên xa communicating artery Dorsal digital artery Động mạch mu ngón Dorsalis pedis artery Động mạch mu chân First dorsal interosseous Cơ liên cốt mu chân thứ First dorsal metatarsal artery Động mạch mu đốt bàn I First metatarsal Xương đốt bàn chân I First plantar metatarsal artery Động mạch gan đốt bàn I First toe web space Kẽ ngón chân thứ First web deepening method Làm sâu kẽ ngón thứ First, second, third, fourth Khoang liên xương đốt bàn chân thứ intermetatarsal space nhất, hai, ba, bốn Great toe wrap-around flap Vạt phần mềm ngón chân Great toe/ Big toe/ First toe Ngón chân cái/ Ngón chân I Interphlangeal joint Khớp liên đốt ngón Lateral plantar artery Động mạch gan chân ngồi Medial plantar artery Động mạch gan chân Neurovascular island pedicle flap Vạt có cuống mạch máu - thần kinh hình đảo Osteoplastic reconstruction Tạo hình phục hồi chiều dài xương Partial toe flap Vạt phần ngón chân Phalanx Xương đốt ngón Plantar digital artery Động mạch gan ngón Pollicization Phẫu thuật hóa ngón tay dài Proximal Phía gần Proximal perforating artery/ proximal Động mạch xuyên gần communicating artery Second metatarsal Xương đốt bàn chân II Second toe Ngón chân II Thumb metacarpal lengthening Kéo dài xương đốt bàn I Trimmed great toe flap Vạt ngón chân thu nhỏ Twisted- toe flap Vạt ngón chân kép MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BẢNG ĐỐI CHIẾU DANH PHÁP ANH – VIỆT MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1 Mỏm cụt ngón tay phương pháp điều trị 1.1.1 Phân loại 1.1.2 Phẫu thuật tạo hình ngón tay không sử dụng kỹ thuật vi phẫu 1.1.2.1 Mở sâu kẽ ngón tay thứ 1.1.2.2 Kéo dài xương đốt bàn I 1.1.2.3 Tạo hình phục hồi chiều dài xương 1.1.2.4 Cái hóa ngón tay dài 1.1.2.5 Chuyển ngón chân dạng cuống liền phục hồi ngón tay 1.1.3 Chuyển ngón chân dạng tự phục hồi ngón tay 1.1.3.1 Vạt ngón chân tồn 1.1.3.2 Vạt ngón chân thu nhỏ 1.1.3.3 Vạt phần mềm ngón chân 1.1.3.4 Vạt ngón chân thứ II 1.1.3.5 Một số dạng vạt ngón chân khác 10 1.2 Nghiên cứu giải phẫu động mạch cấp máu cho vạt ngón chân I, II 11 1.2.1 Khái quát giải phẫu động mạch bàn chân 11 1.2.2 Nghiên cứu giải phẫu động mạch cấp máu cho vạt ngón chân I, II giới 13 1.2.2.1 Các biến đổi giải phẫu động mạch mu chân 13 1.2.2.2 Động mạch mu đốt bàn I biến đổi giải phẫu 14 1.2.2.3 Động mạch gan đốt bàn I biến đổi giải phẫu 19 1.2.2.4 Sự tiếp nối động mạch mu đốt bàn I gan đốt bàn I kẽ ngón chân thứ mối tương quan cấp máu cho ngón chân 21 1.2.2.5 Động mạch ngón chân I II 23 1.2.3 Nghiên cứu giải phẫu động mạch cấp máu cho vạt ngón chân I, II qua phương tiện chẩn đốn hình ảnh giới 23 1.2.4 Nghiên cứu giải phẫu động mạch cấp máu cho vạt ngón chân I, II Việt Nam 26 1.3 Ứng dụng chuyển ngón chân dạng tự lên ghép phục hồi ngón tay 28 1.3.1 Tình hình ứng dụng giới 28 1.3.2 Kết phục hồi sau chuyển ngón chân phục hồi ngón tay 29 1.3.3 Ảnh hưởng nơi cho 31 1.3.4 Những xu hướng phẫu thuật chuyển ngón 32 1.3.5 Ở Việt Nam 33 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 Nghiên cứu giải phẫu hệ động mạch cấp máu cho vạt ngón chân I, II qua CTA-320 34 2.1.1 Đối tượng 34 2.1.2 Phương pháp 34 2.1.2.1 Thiết kế 34 2.1.2.2 Phương tiện 34 2.1.2.3 Quy trình chụp CTA - 320 khảo sát động mạch cấp máu cho ngón chân I, II 35 2.1.2.4 Chỉ tiêu đánh giá 37 2.2 Nghiên cứu lâm sàng 40 2.2.1 Đối tượng 40 2.2.1.1 Hồi cứu 40 2.2.1.2 Tiến cứu 41 2.2.2 Phương pháp 41 2.2.2.1 Thiết kế 41 2.2.2.2 Quy trình kỹ thuật chuyển ngón chân lên ngón tay 41 2.2.2.3 Theo dõi, chăm sóc, điều trị tập vật lý trị liệu phục hồi chức sau phẫu thuật 47 2.2.2.4 Đánh giá kết sau phẫu thuật 50 2.3 Phương pháp xử lí số liệu 53 2.4 Đạo đức nghiên cứu 54 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56 3.1 Kết nghiên cứu giải phẫu 56 3.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu giải phẫu 56 3.1.2 Động mạch mu chân 56 3.1.2.1 Tỷ lệ có mặt động mạch mu chân 56 3.1.2.2 Đường động mạch mu chân 57 3.1.2.3 Đường kính động mạch mu chân 57 3.1.2.4 Sự khác biệt đường kính động mạch mu chân hai bên 58 3.1.2.5 Tỷ lệ tương đồng giải phẫu động mạch mu chân hai bên 58 3.1.3 Cung động mạch gan chân sâu 58 3.1.4 Động mạch mu đốt bàn I 59 3.1.4.1 Tỷ lệ có mặt động mạch mu đốt bàn I 59 3.1.4.2 Nguyên ủy, vị trí nguyên ủy, kích thước động mạch mu đốt bàn I 59 3.1.4.3 Phân loại Gilbert A động mạch mu đốt bàn I 60 3.1.4.4 Tương đồng giải phẫu hai bên động mạch mu đốt bàn I 60 3.1.5 Động mạch gan đốt bàn I 61 3.1.5.1 Tỷ lệ có mặt động mạch gan đốt bàn I 61 3.1.5.2 Nguyên ủy, đường kính động mạch gan đốt bàn I 61 3.1.6 Giải phẫu kẽ ngón chân thứ 62 3.1.6.1 Kiểu hình cấp máu kẽ ngón chân thứ 62 3.1.6.2 Các động mạch ngón chân 64 3.2 Kết ứng dụng lâm sàng 66 3.2.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 67 3.2.2 Đặc điểm mỏm cụt ngón tay dạng ngón chuyển 68 3.2.3 Kết gần 69 3.2.3.1 Tại bàn tay 69 3.2.3.2 Tại bàn chân 74 3.2.4 Kết gần yếu tố liên quan 74 3.2.5 Kết ứng dụng phim chụp CTA-320 vào phẫu thuật 76 3.2.5.1 Sự phù hợp kết phim chụp CTA-320 phẫu thuật 76 3.2.5.2 So sánh thời gian phẫu thuật, kết gần nhóm bệnh nhân chụp không chụp CTA-320 76 3.2.6 Kết xa bàn tay (n = 54, thời gian theo dõi ≥ 12 tháng) 77 3.2.6.1 Kết phục hồi vận động 77 3.2.6.2 Kết phục hồi cảm giác 79 3.2.6.3 Các biến chứng xử trí 79 3.2.6.4 Đánh giá chủ quan chức bàn tay 79 3.2.6.5 Kết thẩm mỹ 80 3.2.7 Kết xa bàn tay yếu tố liên quan 81 3.2.7.1 Liên quan kết xa tình trạng mơ 81 3.2.7.2 Liên quan kết xa tình trạng ngón tay dài 83 3.2.7.3 Liên quan hình thức kết xương biến chứng 83 3.2.7.4 So sánh kết xa chuyển ngón chân thu nhỏ chuyển ngón chân thứ II 84 3.2.8 Ảnh hưởng bàn chân sau lấy ngón 86 3.2.8.1 Các biến chứng 86 3.2.8.2 So sánh mức độ ảnh hưởng bàn chân lấy ngón chân ngón chân thứ II 87 3.2.8.3 Kết chung 88 Chương BÀN LUẬN 89 4.1 Đặc điểm giải phẫu động mạch cấp máu ngón I, II bàn chân 89 4.1.1 Ưu, nhược điểm sử dụng CTA nghiên cứu giải phẫu 89 4.1.2 Ý nghĩa sử dụng CTA khảo sát mạch máu trước phẫu thuật 90 4.1.3 Giải phẫu hệ động mạch cấp máu cho ngón chân I, II 92 4.1.3.1 Động mạch mu chân 92 4.1.3.2 Động mạch mu đốt bàn I 95 4.1.3.3 Giải phẫu kẽ ngón chân thứ 96 4.2 Kết phẫu thuật chuyển ngón chân phục hồi ngón tay 98 4.2.1 Đặc điểm bệnh nhân 98 4.2.2 Kết phục hồi ngón tay 99 4.2.2.1 Kết phục hồi vận động 99 4.2.2.2 Kết phục hồi cảm giác 99 4.2.2.3 Đánh giá chủ quan chức bàn tay 100 4.2.2.4 Thẩm mỹ ngón chuyển 100 4.2.3 So sánh kết tạo hình ngón tay vạt ngón chân 102 4.2.4 Các biến chứng thất bại 104 4.2.4.1 Biến chứng sớm 104 4.2.4.2 Biến chứng muộn 107 4.2.5 Ảnh hưởng bàn chân 108 4.2.6 Tạo hình phục hồi mỏm cụt ngón tay khơng cịn mơ 110 4.2.6.1 Những khó khăn thách thức tạo hình phục hồi mỏm cụt ngón tay khơng cịn mơ 110 4.2.6.2 Ưu, nhược điểm vạt ngón chân thu nhỏ cắt qua xương đốt bàn 112 4.2.6.3 Kết tạo hình phục hồi yếu tố ảnh hưởng 113 KẾT LUẬN 115 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI VÀ HẠN CHẾ CỦA LUẬN ÁN KIẾN NGHỊ DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Phân độ cảm giác theo hội đồng y học Anh 52 Bảng 3.1 Vị trí tương đối ĐMMC cổ chân (n = 72) 57 Bảng 3.2 So sánh đường kính ĐMMC hai bên (n = 33) 58 Bảng 3.3 Tần suất cấu thành cung ĐM gan chân sâu (n = 72) 58 Bảng 3.4 So sánh tỷ lệ có mặt ĐMMĐB I hai chân (n = 72) 59 Bảng 3.5 Nguyên ủy ĐMMĐB I (n = 72) 59 Bảng 3.6 Phân bố đường ĐMMĐB I khoang liên xương đốt bàn chân thứ (n = 72) 60 Bảng 3.7 Tỷ lệ tương đồng giải phẫu ĐMMĐB I hai chân (n = 36) 61 Bảng 3.8 Nguyên ủy ĐMGĐB I (n = 72) 61 Bảng 3.9 Kiểu hình cấp máu kẽ ngón chân thứ (n = 72) 63 Bảng 3.10 So sánh đường kính ĐM gan ngón chân I ngồi gan ngón chân II 65 Bảng 3.11 Kích thước ĐM cấp máu cho kẽ ngón chân thứ khoảng cách nguyên ủy chúng tới khe khớp bàn - ngón chân I 66 Bảng 3.12 Mỏm cụt ngón tay dạng ngón chuyển (n = 55) 68 Bảng 3.13 Dạng ngón chuyển bàn chân phẫu thuật (n = 55) 69 Bảng 3.14 Liên quan kết gần với mức độ mỏm cụt (n = 55) 74 Bảng 3.15 Liên quan kết gần hình thức ngón chuyển (n = 55) 75 Bảng 3.16 Liên quan biến chứng tắc tĩnh mạch với số tĩnh mạch nối (n = 55) 75 Bảng 3.17 So sánh thời gian phẫu thuật nhóm chụp không chụp CTA-320 77 Bảng 3.18 So sánh kết gần phẫu thuật nhóm chụp khơng chụp CTA-320 77 Bảng 3.19 Kết vận động nhóm mỏm cụt khơng cịn mơ (n = 16) 78 Bảng 3.20 So sánh kết vận động nhóm cịn mơ (n = 54)82 Bảng 3.21 So sánh điểm QuickDASH MHQ nhóm cịn ô mô không ô mô (n = 54) 82 Bảng 3.22 Liên quan lực nắm tình trạng ngón tay dài 83 Bảng 3.23 Các phương pháp cố định xương kết (n = 54) 84 Bảng 3.24 So sánh kết phục hồi vận động tạo hình vạt ngón chân thu nhỏ ngón chân thứ II (n = 38) 85 Bảng 3.25 So sánh kết phục hồi cảm giác tạo hình vạt ngón chân thu nhỏ ngón chân thứ II cho mỏm cụt cịn mơ (n = 38) 85 Bảng 3.26 So sánh điểm QuickDASH MHQ nhóm cịn mơ tạo hình ngón chân thu nhỏ ngón chân thứ II (n = 38) 86 Bảng 3.27 So sánh thẩm mỹ độ hài lịng vạt ngón chân thu nhỏ vạt ngón chân thứ II (n = 38) 86 Bảng 3.28 Các biến chứng bàn chân sau lấy ngón (n = 54) 87 Bảng 3.29 Khả thăng bàn chân lấy ngón chân (n = 31) 87 Bảng 3.30 Khả thăng bàn chân lấy ngón chân thứ II (n = 23) 88 Bảng 3.31 So sánh điểm chức cổ, bàn chân theo câu hỏi FADI lấy ngón chân ngón chân thứ II (n = 54) 88 Bảng 4.1 Tỷ lệ khơng có ĐMMC theo nghiên cứu 93 Bảng 4.2 Bất thường đường ĐMMC theo nghiên cứu 93 Bảng 4.3 Giải phẫu đường ĐMMĐB I 95 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Phân loại mỏm cụt ngón tay theo Merle M Hình 1.2 ĐM mu chân nhánh 11 Hình 1.3 Các ĐM gan chân 13 Hình 1.4 Phân loại giải phẫu ĐMMĐB I theo Gilbert A 17 Hình 1.5 Biến đổi ĐMMĐB I 18 Hình 1.6 Dạng phổ biến ĐMGĐB I 20 Hình 1.7 Biến đổi giải phẫu ĐM xuyên xa 21 Hình 1.8 Kiểu phân nhánh ĐMMĐB I vào kẽ ngón chân thứ theo Gu Y.D 22 Hình 1.9 Tương quan cấp máu ĐMMĐB I (1) GĐM I (2) vào kẽ ngón chân thứ 23 Hình 1.10 Hình ảnh ĐM bàn – ngón chân qua CTA 64 dãy nghiên cứu Xu L 26 Hình 2.1 Tư chụp CTA 35 Hình 2.2 Hình ảnh thu từ mặt phẳng quan tâm thời điểm thuốc chưa đến (A) thuốc đến (B) 36 Hình 2.3 Minh họa cách đo đường kính ĐMMC vị trí A (nguyên ủy) B (tận cùng) 37 Hình 2.4 Các dạng đường ĐMMĐB I so với liên cốt mu chân 38 Hình 2.5 Các dạng cấp máu ĐMMĐB I ĐMGĐB I cho ngón chân I, II 39 Hình 2.6 Động mạch xuyên xa 39 Hình 2.7 Minh họa cách xác định tương đối vị trí ngun ủy ĐM ngón chân 40 Hình 2.8 Thiết kế đường rạch da chuyển ngón chân thứ II 42 Hình 2.9 Vạt ngón chân thứ II 43 Hình 2.10 Đường rạch da mỏm cụt (A, B) bộc lộ cấu trúc (C, D) 43 Hình 2.11 u cầu đặt ngón chân vào mỏm cụt ngón tay 44 Hình 2.12 Kỹ thuật bóc tách vạt ngón chân thu nhỏ theo Wei F.C 45 Hình 2.13 Cắt chếch phía mu chỏm xương đốt bàn ngón chân 46 Hình 2.14 Vạt ngón chân thu nhỏ cắt qua xương đốt bàn kết hợp với vạt mu chân 46 Hình 2.15 Khám vận động, cảm giác Bộ dụng cụ khám bàn tay hãng Jamar 51 Hình 2.16 Cách tính điểm đối chiếu theo Kapandji A 51 Hình 3.1 Khơng có ĐMMC 56 Hình 3.2 Phân loại đường ĐMMC 57 Hình 3.3 Các dạng nguyên ủy ĐMMĐB I 60 Hình 3.4 Minh họa nguồn nguyên ủy ĐM GĐM I 62 Hình 3.5 Kiểu hình cấp máu kẽ ngón chân thứ 63 Hình 3.6 Các dạng tiếp nối ĐMMĐB I ĐMGĐM I 64 Hình 3.7 Các ĐM cấp máu cho kẽ ngón chân thứ 64 Hình 3.8 ĐM mu ngón chân I ngồi tách từ ĐMGĐB I 66 Hình 3.9 Minh họa biến chứng hoại tử đốt xa ngón chuyển 70 Hình 3.10 Minh họa biến chứng tắc động mạch 71 Hình 3.11 Minh họa biến chứng tắc tĩnh mạch 72 Hình 3.12 Minh họa biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ bàn tay 73 Hình 3.13 Minh họa biến chứng hoại tử lớp thượng bì vết mổ bàn chân 74 Hình 3.14 Sự trùng khớp CTA-320 kết phẫu thuật 76 Hình 3.15 Kết thẩm mỹ vạt ngón chân thu nhỏ 80 Hình 3.16 Kết thẩm mỹ vạt ngón chân thứ II 81 Hình 3.17 Minh họa biến chứng kết xương 84 Hình 3.18 Biến dạng ngón chân kế cận sau phẫu thuật chuyển ngón chân 87 Hình 4.1 CTA cho phép lựa chọn bàn chân trước phẫu thuật chuyển ngón 91 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong bàn tay, ngón tay giữ vai trò quan trọng nhất, chiếm tới 50% chức năng; vậy, cụt ngón tay u cầu phục hồi lại ngón ln đặt Hiện có nhiều phương pháp tái tạo ngón tay Trong đó, phẫu thuật chuyển ngón chân dạng tự đem lại kết ưu việt hẳn so với phương pháp điều trị kinh điển như: mở sâu kẽ xương đốt bàn I - II, kéo dài xương đốt bàn I, tạo hình ngón trụ da sau ghép xương, hóa ngón dài [1] Năm 1969, Cobbett J.R báo cáo ca thành công lâm sàng phẫu thuật chuyển ngón chân dạng tự để phục hồi ngón tay [2] Sau đó, phương pháp phẫu thuật nhanh chóng nhiều tác giả áp dụng thực phổ biến nước có y học phát triển Các dạng vạt ngón chân sử dụng để chuyển là: ngón thứ II, ngón chân ngón chân thu nhỏ, vạt phần mềm ngón chân Đến nay, có nhiều báo cáo phẫu thuật Nhìn chung, vấn đề liên quan đến phẫu thuật đề cập đầy đủ chi tiết như: định phẫu thuật, kỹ thuật bóc tách ngón, ghép ngón vào nơi nhận, theo dõi điều trị sau mổ… Tuy vậy, theo nghiên cứu Lin P.Y cộng năm 2011 cịn số ý kiến nhận xét khác về: lựa chọn ngón chân để chuyển, di chứng bàn chân sau lấy ngón, kết phục hồi chức thẩm mỹ dạng ngón chuyển nêu [3] Trong phẫu thuật chuyển ngón chân, tác giả ưu tiên sử dụng động mạch mu đốt bàn I động mạch mu chân làm động mạch cấp máu cho vạt, có ưu điểm là: dễ bộc lộ, cuống mạch dài, đường kính lớn Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy động mạch mu đốt bàn I động mạch mu chân có nhiều biến đổi giải phẫu, động mạch mu đốt bàn I Tỉ lệ động mạch mu đốt bàn I khơng có đường kính q nhỏ (khơng tin cậy cho chuyển ngón chân) theo Gilbert A là: 12% [4], theo Greenberg B.M 10% [5], cịn theo Matínez Villén G 47% [6] Trong tình đó, tác giả khuyến cáo cần bóc tách lấy động mạch gan đốt bàn I làm cuống động mạch cho vạt ngón chân Ngoài ra, nhiều nghiên cứu số dạng bất thường động mạch mu chân có mặt, nguyên ủy, đường [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12] Có nhiều nghiên cứu động mạch cấp máu cho ngón chân, cách tiếp cận là: phẫu tích xác [4], chụp mạch xâm lấn [5], siêu âm Doppler [13] gần chụp mạch cắt lớp vi tính (CTA computed tomography angiography) [14] Theo Xu L cộng sự, CTA cung cấp hình ảnh chất lượng theo khơng gian chiều hình thể giải phẫu động mạch vùng bàn chân ngón chân, phục vụ tốt cho ứng dụng lâm sàng [14] Ở Việt Nam, phẫu thuật chuyển ngón chân phục hồi ngón tay thực Nguyễn Huy Phan Bệnh viện TWQĐ 108 từ năm 1988 [15], triển khai nhiều trung tâm chấn thương phẫu thuật tạo hình nước Tuy nhiên, số lượng báo cáo khoa học liên quan đến phẫu thuật chưa nhiều, kết phẫu thuật liên quan tới chức ngón chuyển, ảnh hưởng bàn chân sau lấy ngón cịn chưa phân tích cách đầy đủ [16], [17], [18] Về giải phẫu động mạch cấp máu cho ngón chân I, II, có hai nghiên cứu Bộ mơn Giải phẫu - Học viện Quân Y năm 2017 2022 dựa phẫu tích theo kĩ thuật kinh điển xác người Việt trưởng thành bảo quản formalin [19], [20], [21] Nghiên cứu giải phẫu mạch máu xác có khó khăn là: (1) tổ chức phần mềm mạch máu bị co lại dung dịch bảo quản; (2) đường kính mạch máu đo đường kính ngồi, nên không phản ánh giá trị thực tế thể sống lưu lượng dòng máu tới tổ chức; (3) khó khảo sát số lượng lớn đối tượng để thấy biến đổi gặp Từ thực tiễn đó, chúng tơi triển khai thực đề tài “Nghiên cứu giải phẫu động mạch cấp máu cho ngón chân I, II chụp mạch cắt lớp vi tính đánh giá kết phẫu thuật chuyển ngón chân phục hồi ngón tay cái” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm giải phẫu động mạch cấp máu cho vạt ngón chân ngón chân thứ II người Việt trưởng thành dựa chụp mạch cắt lớp vi tính 320 lát cắt Đánh giá kết phẫu thuật phục hồi ngón tay chuyển ngón chân ảnh hưởng bàn chân cho ngón 3 Chương TỔNG QUAN 1 Mỏm cụt ngón tay phương pháp điều trị 1.1.1 Phân loại Có nhiều cách phân loại mỏm cụt ngón tay Cách phân loại vào mức độ ngón vị trí mỏm cụt Đây yếu tố liên quan tới lựa chọn phương pháp điều trị Campbell – Reid D.A (1960) phân mỏm cụt ngón tay thành độ [22]: - Độ I: Mỏm cụt phía xa (dưới) khớp bàn - ngón, phần cịn lại phần đốt gần toàn đốt gần phần đốt xa - Độ II: Mỏm cụt qua khớp bàn - ngón thấp độ dài cịn lại khơng thỏa đáng để đảm bảo chức phận ngón - Độ III: Mỏm cụt qua xương đốt bàn, cịn lại số mơ - Độ IV: Mỏm cụt xung quanh vị trí khớp thang- bàn Ở mỏm cụt độ I, độ dài ngón đủ để đáp ứng yêu cầu chức phận, da che phủ đầu mỏm cụt tốt khơng cần phẫu thuật phục hồi ngón Với tổn thương độ II, chức phận cải thiện tốt ngón làm dài Tuy nhiên, khơng phải bệnh nhân đồng ý với phẫu thuật làm dài ngón mà sẵn sàng chấp nhận phương pháp thay khơng phức tạp, đốt hóa đốt bàn cách mở rộng kẽ ngón I-II ghép thêm xương da đầu mỏm cụt đảm bảo che phủ thỏa đáng sau tạo hình Với độ III IV, tổn thương tồn ngón tay, gây ảnh hưởng quan trọng tới chức bàn tay nên phục hồi lại ngón tay ln đặt Hầu hết trường hợp ngón tay bẩm sinh thuộc độ IV Theo Merle M (1991) [23], tác giả phân loại thành mức độ tổn thương chi tiết (Hình 1.1), cụ thể sau: - Độ I: Tổn thương phía xa khớp liên đốt ngón, gồm mức 1a (cụt qua phần mềm đầu mút ngón), 1b (cụt móng), 1c (cụt móng), 1d (cụt qua khớp liên đốt ngón) - Độ II: Mỏm cụt đốt gần, cịn khớp bàn - ngón tay - Độ III: Mỏm cụt khớp bàn - ngón tay - Độ IV: Mỏm cụt chỏm xương đốt bàn - Độ V: Mỏm cụt xương đốt bàn, khớp thang - bàn - Độ VI: Mỏm cụt qua xương thang xương thuyền - Độ VII: Gồm mức 7a (cụt qua xương khối tụ cốt), mức 7b (cụt qua khớp quay - tụ cốt cổ tay) Hình 1.1 Phân loại mỏm cụt ngón tay theo Merle M Nguồn: Merle M (1991) [23] Hiện nay, hai phương pháp phân loại sử dụng Tuy nhiên, phân loại Campbell – Reid D.A đơn giản dễ áp dụng lâm sàng Phân loại Merle M lại sử dụng nhiều tạo hình ngón tay nói chung, có tạo hình đầu mút ngón tay Ngồi ra, cịn có cách phân loại khác Leung P.C (1983) [24], Lister G (1985) [25] Mặc dù có nhiều cách phân loại khác tóm lại, phương pháp điều trị phụ thuộc vào vị trí mỏm cụt, tình trạng ngón dài, yếu tố nghề nghiệp xã hội người bệnh Kết tạo hình đạt phụ thuộc vào tình trạng mơ cịn hay mất, khớp thang - bàn (khớp định vận động biên độ vận động ngón tay cái) cịn hay 1.1.2 Phẫu thuật tạo hình ngón tay không sử dụng kỹ thuật vi phẫu 1.1.2.1 Mở sâu kẽ ngón tay thứ Kỹ thuật coi phẫu thuật đốt hóa đốt bàn I (phalangization) Phẫu thuật định cho mỏm cụt ngón tay đốt gần khớp liên đốt [26] Các vạt chữ Z dùng để mở rộng làm sâu kẽ ngón Phương pháp định cho trường hợp khơng hẹp khít da vùng kẽ ngón cịn lành lặn Với trường hợp kẽ ngón hẹp khít, nhiều tác giả xẻ dọc để mở rộng kẽ ngón sau dùng vạt da chỗ mu tay để che phủ kẽ ngón Với khuyết hổng phần mềm lớn, sử dụng vạt có cuống chỗ vạt cẳng tay quay, vạt liên cốt sau Phương pháp có tác dụng làm tăng vận động ngón tay cái, đặc biệt động tác giạng từ làm cải thiện chức đối chiếu 1.1.2.2 Kéo dài xương đốt bàn I Kỹ thuật Matev I.B thực vào năm 1967 [27] Kĩ thuật áp dụng cho mỏm cụt qua khớp bàn - ngón phần mềm che phủ mỏm cụt phải tốt Tác giả ban đầu báo cáo kéo dài trẻ từ độ tuổi 10 -14 với độ dài xương đốt bàn tăng từ 2,5 - 3,8cm sau thời gian kéo dài trung bình 35 ngày tiếp tháng để ổn định xương tân tạo Trong báo cáo bệnh nhân (BN) từ 16-19 tuổi, độ dài xương kéo tăng từ 2-4cm 30 ngày thời gian để ổn định xương tân tạo 4,5 tháng [27], [28] Salom M cộng (1998) báo cáo kéo dài xương đốt bàn mỏm cụt ngón tay số 19 mỏm cụt ngón tay nói chung với độ dài tăng đạt trung bình 20mm [29] Rudolf K.D (2000) thực kéo dài cho 15 xương đốt bàn I, đốt gần ngón tay cho kết chiều dài tăng trung bình đạt với xương đốt bàn I 34mm với đốt gần ngón tay 17,5mm [30] 6 Phương pháp để lại nhược điểm: ngón khơng có khớp, phải theo dõi thời gian dài, nhiễm khuẩn chân đinh, gãy đinh, nguy không liền gãy xương tân tạo [30] 1.1.2.3 Tạo hình phục hồi chiều dài xương Tạo hình phục hồi chiều dài xương gồm bước: ghép xương, che phủ phần mềm, phục hồi cảm giác cho búp ngón Xương ghép dùng là: xương mào chậu, xương trụ, xương quay (trong vạt cẳng tay quay cuống ngoại vi) [31] Trong trường hợp ghép xương mào chậu, vị trí lấy xương thường mặt mào chậu với thành xương cứng để đạt cấu trúc xương vững Một phương pháp khác sử dụng vạt cẳng tay quay kết hợp với phần xương quay mổ Ưu điểm phương pháp phục hồi ngón tay nhanh, tỉ lệ hoại tử xương ghép Tuy nhiên, nhược điểm để lại sẹo xấu cẳng tay Để phục hồi cảm giác cho mặt làm việc ngón tay cái, vạt có cuống mạch máu thần kinh hình đảo từ ngón kế cận thực lúc sau phẫu thuật phục hồi chiều dài xương khoảng tháng Ưu điểm phương pháp tạo hình phục hồi chiều dài xương nói chung phục hồi ngón tay nhanh, an tồn mà khơng cần phải hi sinh ngón tay nào, phục hồi cảm giác cho búp ngón Nhược điểm phương pháp là: phải qua nhiều lần mổ, gặp khó khăn ghép xương vào vùng nhận, xương ghép thường bị tiêu nuôi dưỡng khơng thỏa đáng nhiễm khuẩn Ngón tạo hình khơng có khớp, thẩm mỹ [26] 1.1.2.4 Cái hóa ngón tay dài Đó chuyển tồn hay phần ngón tay dài sang vị trí ngón tay Năm 1953, Littler J.W mô tả kĩ thuật sử dụng ngón trỏ bóc tách dạng cuống liền hình đảo với cuống mạch máu thần kinh hai bên sườn ngón [32] Hai cuống mạch máu thần kinh bên ngón đủ để ni dưỡng chi phối cảm giác cho tồn ngón Kĩ thuật đưa ngón trỏ tới vị trí nhận mỏm cụt ngón tay dễ dàng Xương đốt bàn II lấy tồn cắt bỏ 2/3 phía xa nên thuận lợi cho đóng khuyết da mà khơng phải ghép da bổ sung Kĩ thuật Littler J.W phù hợp với mỏm cụt ngón tay xung quanh khớp bàn - ngón Với dị tật bẩm sinh thiểu sản ngón tay cái, tác giả sử dụng ngón tay trỏ để chuyển Buck-Gramcko D có cải tiến quan trọng, chuyển liên cốt kèm theo sử dụng khớp bàn - ngón tay để thay cho khớp thang bàn ngón tay [33] Không áp dụng dị tật bẩm sinh, kĩ thuật Buck-Gramcko D định với mỏm cụt ngón tay chấn thương với mỏm cụt đầu gần xương đốt bàn, khớp thang - bàn bị tổn thương [34] Tại Việt Nam, Nguyễn Văn Nhân thực 55 ca phẫu thuật hóa ngón dài (hoặc mỏm cụt ngón) 53 BN để tái tạo ngón tay thời gian từ 1972-1978 [35] Trong đó, 22 mỏm cụt ngón tay đơn tạo hình hóa ngón tay thứ III Kết đạt tốt chức năng, thẩm mỹ Có trường hợp thất bại, hoại tử ngón Kết xa thu 23,9% đạt kết tốt; 52,4% đạt kết tốt; 16,6% có kết vừa 7,1% có kết xấu Phương pháp hóa có ưu điểm tạo ngón tay có chức vận động cảm giác tốt Nhược điểm phương pháp phải lấy ngón tay dài; bàn tay thiếu ngón; ngón tay tạo nhỏ lực nhón nhặt, đối chiếu không khỏe Đặc biệt, phương pháp định trường hợp bàn tay bị tổn thương nặng nề, cụt nhiều ngón, mạch máu bị tổn thương nằm khối sơ sẹo gây khó khăn cho phẫu tích bóc lấy ngón 1.1.2.5 Chuyển ngón chân dạng cuống liền phục hồi ngón tay Lịch sử phẫu thuật chuyển ngón chân để phục hồi ngón tay có từ lâu Năm 1900, Nicoladoni C lần đầu báo cáo phẫu thuật chuyển ngón chân phục hồi ngón tay theo nguyên lý chuyển vạt da kinh điển, dạng chéo tay- chân [36] Phương pháp để lại nhiều hạn chế: tư cố định bàn tay vào chân gị bó thời gian dài, nhiễm khuẩn chân nuôi, phải qua nhiều lần mổ kết chức phận hạn chế nên không nhiều tác giả ủng hộ áp dụng 8 Tuy nhiên, kĩ thuật khởi nguồn cho chuyển ngón chân dạng tự kĩ thuật vi phẫu (KTVP) sau Năm 2003, Riaz M áp dụng kĩ thuật Pakistan, nơi mà chưa triển khai KTVP [37] 1.1.3 Chuyển ngón chân dạng tự phục hồi ngón tay Hiện có dạng vạt ngón chân chính, là: ngón chân tồn bộ, ngón chân thu nhỏ, vạt phần mềm ngón chân ngón chân thứ II Theo y văn, vạt ngón chân có ưu, nhược điểm riêng Việc lựa chọn vạt vào vị trí mỏm cụt ngón tay cái, tổn thương bàn tay, nghề nghiệp ý muốn chủ quan cụ thể BN [38], [39] Những điều cần trao đổi, thảo luận kỹ với người bệnh 1.1.3.1 Vạt ngón chân toàn Dạng vạt thường định cho trường hợp sau: - Mỏm cụt đốt gần khớp bàn - ngón ngón tay - Mỏm cụt xương đốt bàn, ô mô - Với trường hợp mỏm cụt xương đốt bàn khớp thang bàn, chuyển ngón chân phải lấy ngón tới xương đốt bàn chân Ưu điểm: Ngón chân có diện tích búp ngón móng rộng, tiên lượng tốt phục hồi vận động nắm bóp lực nhón nhặt Nhược điểm: Để lại ảnh hưởng nặng nơi cho, lấy ngón chân tạo hình mỏm cụt vị trí xung quanh khớp thang - bàn Ngón tay tái tạo có thẩm mỹ đường kính móng to nhiều so với ngón tay thơng thường [38] 1.1.3.2 Vạt ngón chân thu nhỏ Vạt ngón chân thu nhỏ tác giả Wei F.C cộng mô tả năm 1988 [40] Chỉ định: Trong trường hợp tương tự chuyển ngón chân Ưu điểm: Có ưu điểm tương tự chuyển toàn ngón chân 9 Ngồi ra, vạt có kích thước hình dáng gần giống ngón tay bình thường nên đạt kết cao thẩm mĩ Nhược điểm: Ngồi nhược điểm vạt ngón chân cái, vạt ngón chân thu nhỏ có hạn chế vận động khớp liên đốt [38] 1.1.3.3 Vạt phần mềm ngón chân Vạt Morrison W.A sử dụng mô tả vào năm 1980 [41] Ban đầu, vạt bóc tách theo kĩ thuật làm lột găng (degloving) ngón chân Sau này, kĩ thuật bóc tách vạt thay đổi cách phần xương đốt xa lấy kèm theo vạt Kĩ thuật hạn chế tình trạng xê dịch búp ngón, gãy móng, hạn chế tiêu xương cho phần gần xa mảnh xương ghép kinh điển Chỉ định: - Vạt áp dụng trường hợp tổn thương ngón tay dạng lột găng tới khớp bàn - ngón mà phần gân xương cịn ngun, khơng bị tổn thương - Có thể định trường hợp mỏm cụt ngón tay vị trí đốt gần Khi đó, vạt sử dụng để phục hồi phần mềm, xương đốt ngón phục hồi ghép xương kinh điển Ưu điểm: Phục hồi thẩm mỹ chức tối ưu nơi nhận Tại nơi cho, độ dài ngón chân bị ngắn Nhược điểm: Vạt phần mềm ngón chân khơng phục hồi lại vận động khớp Thường gặp nhiều biến chứng nơi nhận như: tiêu xương ghép, gẫy móng, ổn định búp ngón [38] 1.1.3.4 Vạt ngón chân thứ II Phương pháp phẫu thuật thực Yang D cộng từ năm 1966, nhiên đến năm 1979 công bố gián đoạn trao đổi thông tin Trung Quốc với nước phương Tây [42] Cho đến 10 nay, phương pháp áp dụng rộng rãi giới châu Á, nơi mà BN người lao động tay chân thường có thói quen dép Chỉ định: Vạt áp dụng cho mỏm cụt ngón tay đốt gần, khớp bàn - ngón chỏm xương đốt bàn (vẫn cịn mơ cái) BN khơng chấp nhận hy sinh ngón chân trẻ nhỏ Với mỏm cụt đốt bàn tay khớp thang - bàn, phải lấy ngón tới xương đốt bàn chân kèm theo vạt da mu chân để tạo hình phần mềm mơ Ưu điểm: Nơi cho bị ảnh hưởng thẩm mĩ chức Nhược điểm: Ngón tay tái tạo thường có xu hướng biến dạng quặp đầu ngón thường phình to, lực cầm nắm, nhón nhặt thẩm mỹ so với dạng vạt ngón chân ngón chân thu nhỏ [38] 1.1.3.5 Một số dạng vạt ngón chân khác Ngồi dạng vạt kể trên, cịn có số dạng vạt ngón chân khác là: - Vạt ngón chân kép (Twisted- toe flap) mô tả Tsai T.M vào năm 1991 [43] Dạng vạt kết hợp vạt phần mềm ngón chân vạt xương khớp ngón II Vạt định cho mỏm cụt ngón tay phía gần (trên) khớp bàn - ngón Vạt có ưu điểm gây ảnh hưởng tới bàn chân, đảm bảo chức năng, thẩm mỹ cho ngón tay tạo hình [44] Nhược điểm: kĩ thuật bóc tách khó khăn phức tạp - Vạt ngón chân thứ 3: định trường hợp không sử dụng vạt ngón chân ngón chân thứ II chấn thương dị tật Một định khác trường hợp cần tạo hình phục hồi mỏm cụt nhiều ngón tay [45] - Vạt phần ngón chân (partial toe flap) định trường hợp phần ngón tay cái, hay khuyết hổng búp ngón tay cái, hay ngón dài [46], [47], [48] 11 1.2 Nghiên cứu giải phẫu động mạch cấp máu cho vạt ngón chân I, II 1.2.1 Khái quát giải phẫu động mạch bàn chân Theo Trịnh Văn Minh, bàn - ngón chân cấp máu nguồn động mạch (ĐM) là: ĐM mu chân, ĐM gan chân ĐM gan chân [49] - Động mạch mu chân (ĐMMC - dorsalis pedis artery): tiếp nối ĐM chày trước ĐM chui qua hãm gân duỗi ĐMMC thẳng xuống đến xương đốt bàn chân I chia thành hai nhánh tận: ĐM mu đốt bàn I (ĐMMĐB I - first dorsal metatarsal artery) ĐM gan chân sâu (deep plantar artery) Cũng có tác giả coi ĐM cung (arcuate artery) ĐM gan chân sâu nhánh tận, ĐMMĐB I nhánh ĐM gan chân sâu Trên đường kẻ nối điểm hai mắt cá đến kẽ ngón chân I II, ĐM dọc theo bờ gân duỗi dài ngón chân cái, tới gần đầu gần xương đốt bàn chân I bị duỗi ngắn ngón chân bắt chéo trước từ ngồi vào ĐM có nhánh là: ĐM cổ chân ngồi (lateral tarsal artery), ĐM cổ chân (medial tarsal arteries), ĐM cung, ĐM gan chân sâu, ĐMMĐB I (Hình 1.2) Động mạch mu chân Động mạch cung Động mạch mu đốt bàn I Động mạch gan chân sâu Động mạch cổ chân Các động mạch cổ chân Cơ duỗi ngắn ngón chân Gân duỗi dài ngón chân Hãm gân duỗi 10 Động mạch chày trước Hình 1.2 ĐM mu chân nhánh Nguồn: Strauch B (2006) [50] 12 - ĐM gan chân (lateral plantar artery): hai nhánh tận ĐM chày sau Từ tầng ống gót xuống gan chân chạy theo hai đoạn: Đoạn chếch: chạy chếch từ ngồi, gấp ngắn ngón chân vuông gan chân tới xương đốt bàn chân V Đoạn ngang: ĐM quặt vào ngang mức xương đốt bàn chân, nằm khép ngón chân liên cốt, tới đầu gần khoang liên xương đốt bàn chân thứ (khoang liên xương đốt bàn chân I-II) nối với ĐM gan chân sâu (nhánh tận ĐMMC), tạo thành cung gan chân sâu (deep plantar arch) Phân nhánh: + Các nhánh xuyên gần (proximal perforating branches) chọc qua đầu gần khoang liên xương đốt bàn chân nối với ĐMMĐB chân II, III IV (là nhánh ĐM cung) + Các ĐM gan đốt bàn chân (plantar metatarsal arteries) khoang liên xương đốt bàn chân thứ nhất, hai, ba, bốn (các khoang liên xương xương đốt bàn chân I-II, II-III, III-IV IV-V), tới đầu xa khoang tách nhánh xuyên xa (distal perforating branches) nối với ĐMMĐB chân, đổi thành ĐM gan ngón chân chung (common plantar digital arteries) Mỗi ĐM lại chia làm hai thành ĐM gan ngón chân riêng (proper plantar digital arteries), vào hai mặt bên ngón chân II, III IV, mặt ngồi ngón I mặt ngón V + Nhánh chạy vào mặt ngồi ngón chân V - ĐM gan chân (medial plantar artery): Tách từ ĐM chày sau ống gót, nhỏ ĐM gan chân Phân nhánh tận hết: + Nhánh sâu (deep branch) phân làm nhiều nhánh nhỏ, cấp máu cho cơ, xương khớp nửa gan chân + Nhánh nông (superficial branch) tới đốt bàn chân I phân làm hai nhánh nhánh nhánh ngồi Nhánh trong: tạo thành ĐM gan ngón chân riêng, cấp máu cho mặt ngón chân Nhánh ngồi: tiếp nối với ĐM gan đốt bàn chân, nhánh ĐM gan chân 13 Các nhánh xuyên gần Động mạch gan chân sâu Động mạch gan chân Các động mạch gan đốt bàn chân Các nhánh xuyên xa Động mạch gan ngón chân chung Các động mạch gan ngón chân riêng Hình 1.3 Các ĐM gan chân Nguồn: Netter F.H (2003) [51] 1.2.2 Nghiên cứu giải phẫu động mạch cấp máu cho vạt ngón chân I, II giới 1.2.2.1 Các biến đổi giải phẫu động mạch mu chân ĐMMC có số biến đổi giải phẫu nguyên ủy, đường * Biến đổi nguyên ủy ĐMMC ĐMMC có nguyên ủy từ nhánh xuyên ĐM mác với tỷ lệ 3% nghiên cứu Huber J.F (1941) [7]; 1,3% nghiên cứu Vazquez T (2006) [52]; 8% nghiên cứu Vijayalakshmi S (2011) [10] * Tỷ lệ khơng có ĐMMC Một số nghiên cứu số trường hợp khơng có ĐMMC Khi đó, ĐM gan chân nguồn cấp máu cho bàn - ngón chân Tỷ lệ 12% nghiên cứu Huber J.F (1941) [7]; 4/70 (5,7%) nghiên cứu Leung P.C (1983) [8]; 20% theo Martínez Villén G (2002) [6]; 9,5% theo Rajeshwari M.S (2013) [11]; 2% theo George A (2020) [53] 14 * Đường ĐMMC cổ chân Theo Huber J.F., phần lớn ĐMMC có đường 1/3 cổ chân từ điểm nối hai mắt cá tới đầu gần khoang liên xương đốt bàn chân thứ [7] Có số trường hợp, ĐM lệch so với vị trí [10], [12], [52], [54] * Đường kính mạch Đường kính ĐMMC khác theo nghiên cứu Sự khác biệt từ phương pháp nghiên cứu khác nhau, vị trí đo không thống chủng tộc khác Trong nghiên cứu Man D (1980), đường kính ngồi ĐM bờ mạc hãm gân duỗi 2,79mm [55] Trong nghiên cứu Yamada T (1993) qua bóc xác kinh điển, đường kính ngồi ĐM cổ chân 3cm 2,07 ± 0,77mm [9] Trong nghiên cứu Zhu J (2006) qua siêu âm 374 bàn chân, 311/374 trường hợp (83%) có đường kính to: 1,8 ± 0,5mm; 17% có đường kính nhỏ: 0,6 ± 0,3mm [13] Một nghiên cứu gần nước Trần Ngọc Anh 30 bàn chân, đường kính ngồi ĐM vị trí tận 2,48 ± 0,82mm [19] 1.2.2.2 Động mạch mu đốt bàn I biến đổi giải phẫu ĐMMĐB I cấp máu trực tiếp cho ngón chân I, II có liên quan mật thiết tới phẫu thuật chuyển ngón chân Sau thành cơng bước đầu phẫu thuật chuyển ngón chân, để làm sáng tỏ thêm hiểu biết giải phẫu ĐM tăng tỷ lệ thành công phẫu thuật, nhiều nghiên cứu giải phẫu thực với phương pháp khác nhiều quốc gia giới Bình thường, ĐMMĐB I tách từ ĐMMC nhiều vị trí khác nằm liên cốt mu chân thứ Theo Gilbert A (1976) tỷ lệ ĐM nằm 66% [4] Gốc ĐM nằm sâu, ngang mức sâu liên cốt mu chân Xuống phía xa, ĐM độ sâu nông phần gốc thường mu chân nằm dây chằng đốt bàn chân ngang sâu (deep transverse metatarsal ligament) Có nhiều nhánh ĐM xuất phát từ ĐM quan trọng Các nhánh nhỏ tới da nằm đoạn đầu đoạn cuối ĐMMĐB I, cấp máu cho da vùng mu chân để tạo 15 nên vạt mu chân Có số nhánh ĐM tới cấp máu cho xương Ở đầu gần dây chằng đốt bàn chân ngang sâu, thường có nhánh ĐM nhỏ nối với ĐM gan đốt bàn I (ĐMGĐB I) ĐMMĐB I tiếp tục xa tách nhánh tận ĐM mu ngón chân I ngồi, mu ngón chân II kết thúc nhánh xuyên nối với ĐMGĐB I tạo thành cung mạch kẽ ngón chân thứ (tổ chức phần mềm hai ngón chân I II) Từ cung mạch cho ĐM gan ngón chân I ngồi ĐM gan ngón chân II để cấp máu cho ngón chân I, II Có số dạng khác kiểu hình nhánh ĐM xuyên Như vậy, cuống ĐM thường sử dụng chuyển ngón chân I, II là: ĐMMC – ĐMMĐB I - ĐM gan ngón chân Có tĩnh mạch (TM) tùy hành với ĐMMĐB I, chúng thường nhỏ, không đảm bảo cho khâu nối mạch Đa số trường hợp, ĐMMĐB I có đường kính - 1,5mm, số trường hợp có đường kính nhỏ nhiều [50] * Biến đổi Nguyên ủy ĐMMĐB I Theo Zhu J., 100% ĐMMĐB I có nguyên ủy từ ĐMMC [13] Tuy nhiên, ĐM có nguồn nguyên ủy khác từ ĐM gan chân (2%) [56], từ ĐM cổ chân (9,4%) [57] * Biến đổi vị trí giải phẫu ĐMMĐB I với liên cốt mu chân Có tỷ lệ định khơng có ĐMMĐB I Tùy theo nghiên cứu chủng tộc quốc gia khác tỷ lệ khác Nghiên cứu May J.W (1977) [58] Kim J.W (2015) [12] cho kết ĐMMĐB I có mặt tất trường hợp Ngược lại, tỷ lệ ĐMMĐB I khơng có kích thước nhỏ nghiên cứu Gilbert A (1976) 12% [4], Leung P.C (1983) 18,5% [8], Gautam A (2020) 5% [59] Đặc biệt, nghiên cứu Martínez Villén G (2002) Tây Ban Nha [6] Chávez-Abraham V (2003) Mexico [60] tỉ lệ chiếm 47% 55% Trong trường hợp khơng có ĐMMĐB I ĐM có kích thước nhỏ nguồn cấp máu cho ngón chân I, II ĐMGĐB I Nhược điểm việc sử dụng ĐMGĐB I làm cuống ĐM cấp máu cho vạt ngón chân I, II ĐM mặt gan thường có kích thước nhỏ, khó bóc tách nằm sâu chiều dài cuống mạch ngắn 16 Trong mối liên quan với liên cốt mu chân, ĐMMĐB I nơng (trên phần xuyên qua cơ) sâu (ở cơ) Hầu hết nghiên cứu dạng phổ biến dạng nông, ĐM bề mặt liên cốt mu chân * Đường kính ĐMMĐB I ĐMMĐB I có kích thước dao động khoảng từ -1,5mm theo nhiều nghiên cứu [5], [13], [50], [61], [62] * Các cách phân loại ĐMMĐB I Theo nghiên cứu Gilbert A (1976) [4], ĐMMĐB I có dạng (type) cấp máu cho ngón chân ngón chân thứ II (Hình 1.4), là: - Type I (chiếm 66%): Có ĐMMĐB I, đường có dạng khác nhau, là: + Type I A: ĐMMĐB I ĐM to nhất, nằm nông da liên cốt mu chân, ĐMMC, nằm dây chằng đốt bàn chân ngang sâu, tách nhánh cấp máu cho ngón chân ngón chân thứ II + Type I B: ĐMMĐB I nằm liên cốt mu chân, ĐMMC, lên nông tách nhánh cấp máu cho ngón chân type I A - Type II (chiếm 22%): Có ĐMMĐB I đường khác với type I, là: + Type II A: Có ĐMMĐB I, ĐM nhỏ nằm lớp nông, liên cốt mu chân, nhánh ĐM to nhiều lại nằm sâu phía duới liên cốt mu chân, dây chằng đốt bàn chân ngang sâu Tới chỏm xương đốt bàn, nhánh ĐM lên lớp nơng nối với nhánh ĐM nhỏ để tạo thành ĐMMĐB I type I Trong trường hợp này, phẫu tích lấy ngón chân, phẫu thuật viên cần ý bộc lộ lấy nhánh ĐM + Type II B: Có ĐMMĐB I, nằm sâu phía liên cốt mu chân dây chằng đốt bàn chân ngang sâu Tới chỏm xương đốt bàn, ĐM lên lớp nơng tách nhánh cấp máu cho ngón chân type I 17 - Type III (chiếm 12%): ĐMMĐB I xuống gan bàn chân, nằm dây chằng đốt bàn chân ngang sâu coi ĐMGĐB I Trên đường xuống gan chân, ĐM tách nhánh nhỏ liên cốt mu chân xuống cấp máu cho ngón chân Tuy nhiên, cấp máu cho ngón chân ngón chân thứ II ĐMGĐB I Trường hợp này, cần sử dụng ĐMGĐB I để chuyển ngón Nhánh xuống động mạch mu chân Động mạch mu đốt bàn I Động mạch gan đốt bàn I Thân chung tách động mạch mu đốt bàn I gan đốt bàn I Động mạch mu đốt bàn I phụ, kích thước nhỏ, nằm nơng 6,7 Cơ liên cốt mu chân Dây chằng đốt bàn chân ngang sâu Hình 1.4 Phân loại giải phẫu ĐMMĐB I theo Gilbert A Nguồn: Gilbert A (1976) [4] Theo Strauch B (2006) [50], có số dạng ĐMMĐB I với tỷ lệ gặp sau (Hình 1.5): - Dạng A (type nông): ĐMMĐB I tách từ phần ĐM gan chân sâu chỗ tách liên cốt mu chân phần (khoảng 49% trường hợp) - Dạng B (type sâu): ĐMMĐB I tách từ phần ĐM gan chân sâu chỗ tách nằm sâu liên cốt mu chân Sau đó, ĐM chạy lên phía mu chân, nằm nơng mặt liên cốt, chỏm xương đốt bàn I II Đơi có nhánh ngắn tách từ phần ĐM gan chân sâu, chạy liên cốt mu chân (khoảng 40% trường hợp) 18 - Dạng C (ĐMMĐB I nhỏ khơng có): Có nhánh ĐMMĐB I ngắn với đường kính nhỏ 1mm, kết thúc chỏm xương đốt bàn I II Trong trường hợp này, cấp máu cho ngón chân ngón thứ II phụ thuộc vào ĐMGĐB I (khoảng 11% trường hợp) A Dạng A (type nông) B Dạng B (type sâu) C Dạng C (Động mạch mu đốt bàn I nhỏ khơng có) Hình 1.5 Biến đổi ĐMMĐB I Nguồn: Strauch B (2006) [50] Như vậy, cách phân loại ĐMMĐB I thành cách dạng A, B, C có phần tương đối giống với cách phân loại thành type I, II, III Gilbert A Bên cạnh cách phân chia này, có số cách phân chia khác giải phẫu ĐMMĐB I như: cách phân loại Murakami T (1971) thành type [63], phân loại Leung P.C.(1983) thành type [8], phân loại Kim J.W (2015) thành type [12], phân loại Gu Y.D (2000) theo vị trí, đường kính, kiểu phân nhánh [64]; phân loại Hou Z (2013) theo nguyên ủy, phân nhánh đường [62] Năm 2000, Gu Y.D cho thấy cách phân loại theo Gilbert A có nhược điểm [64] Thứ nhất: ranh giới để phân chia type mơ hồ Ranh giới để phân chia ĐMMĐB I thuộc type I (nằm nông liên cốt mu chân) type II (nằm cơ) không rõ ràng Thứ hai: vị trí kích thước cách phân 19 loại ĐM lộn xộn Cách mô tả Gilbert A không mô tả phân loại kích thước ĐM Tiếp nữa: nghiên cứu Gilbert A không mô tả giải phẫu phân nhánh kẽ ngón chân thứ mà chìa khóa thành cơng phẫu thuật Gu Y.D đề xuất cách phân loại ĐMMĐB I dựa yếu tố: vị trí so với liên cốt mu chân (I: nằm nông cơ; II: xuyên cơ; III: cơ; IV: khơng có), kích thước (L: đường kính ĐM > 1,5mm; M: đường kính từ 1,0-1,5mm; S: đường kính < 1.0mm), kiểu phân nhánh cho ngón chân I, II (R - ramifying type, phân nhánh cân cho ngón; T – main trunk, phân nhánh cho ngón chân thứ II; F – fine branch type, phân nhánh nhỏ cho ngón II Theo Gu Y.D., Type phổ biến II R M F type chứa nhiều nguy III S Năm 2013, Hou Z Trung Quốc báo cáo tiến hành nghiên cứu giải phẫu lớn ĐMMĐB I qua nghiên cứu 48 xác tươi, 30 tiêu ăn mịn, phim chụp dựng hình qua CT, siêu âm 340 BN phẫu thuật 148 trường hợp [62] Tác giả đề xuất cách phân loại ABC ĐMMĐB I dựa trên: nguyên ủy, kiểu phân nhánh kẽ ngón chân đường so với liên cốt mu chân Trong tiêu chí lại phân thành kiểu khác Theo tác giả, cách phân loại cho phép phẫu thuật viên có tranh toàn cảnh biến đổi giải phẫu ĐMMĐB I từ phẫu tích dễ dàng tổ chức cấp máu dựa ĐM Tuy nhiên, ứng dụng lâm sàng, cách phân loại tỏ phức tạp, khó nhớ Để đơn giản hóa, nhiều tác giả (Greenberg B.M (1988) [5], Earley M.J (1989) [61], Chávez-Abraham V (2003) [60], Strauch B (2006) [50], Zhu J (2006) [13], Xu L (2016) [14]) đơn giản phân loại ĐMMĐB I thành type chính: type nơng, type sâu, type khơng có ĐMMĐB I tương ứng với type I, II, III Gilbert A 1.2.2.3 Động mạch gan đốt bàn I biến đổi giải phẫu ĐMGĐB I thường nhỏ ĐMMĐB I Tuy nhiên, ĐMMĐB I nhỏ ĐMGĐB I phát triển to 20 ĐMGĐB I thường tách từ ĐM gan chân sâu từ cung ĐM gan chân Ở số trường hợp, ĐMMĐB I ĐMGĐB I tách từ vị trí ĐM gan chân sâu, ĐMGĐB I nhánh ĐMMĐB I Khi đó, việc lấy ĐM mà bảo tồn ĐM cịn lại khơng thể ĐMGĐB I nằm sâu, mặt gấp ngắn khép ngón chân nên gây khó khăn bóc tách mạch Từ nguyên ủy, ĐM sâu tới gân gấp dài ngón chân chạy dọc theo bờ xương đốt bàn I ĐMGĐB I cho nhánh tiếp nối với ĐM gan chân tạo nên ĐM gan ngón ngón chân Trên đường đi, ĐMGĐB I tách nhiều nhánh nhỏ cho Khi tới dây chằng đốt bàn chân ngang sâu, ĐMGĐB I tiếp nối với ĐMMĐB I ĐM xuyên xa Từ đây, tách nhánh tận để cấp máu cho ngón chân I, II (Hình 1.6) ĐMGĐB I có TM tùy hành nhỏ, không thuận lợi cho khâu nối mạch Động mạch mu chân Cung động mạch gan chân sâu Động mạch gan đốt bàn I Động mạch mu đốt bàn I Động mạch mu ngón chân I ngồi mu ngón chân II Nhánh động mạch gan đốt bàn I Nhánh động mạch gan đốt bàn I Nhánh ngón chân động mạch gan chân tiếp nối với động mạch gan đốt bàn I Vị trí tiếp nối động mạch gan đốt bàn I động mạch gan chân 10 Động mạch xuyên xa 11 Động mạch gan ngón chân I ngồi 12 Các động mạch gan ngón chân 14 Động mạch gan ngón chân II Hình 1.6 Dạng phổ biến ĐMGĐB I Nguồn: Sarrafian S.K (2011) [65] * Biến đổi nguyên ủy ĐM nhánh ĐMMC ĐMMĐB I Theo Murakami T (1971), tỷ lệ ĐMGĐB I có nguyên ủy độc lập có chung nguyên ủy với ĐMMĐB I 50% 50% [63] Trong nghiên cứu Earley M.J 21 (1989), tác giả tỷ lệ khơng có ĐMGĐB I 2/12; 7/12 ĐMGĐB I có nguyên ủy độc lập với ĐMMĐB I; 3/12 có nguyên ủy từ ĐMMĐB I [61] * Đường kính ĐMGĐB I Đường kính ĐMGĐB I khác theo nghiên cứu Đường kính ĐM trung bình theo May J.W (1977) 1,5mm (0,6-3,0mm) [58]; theo Greenberg B.M (1988) 2,27mm [5]; theo Earley M.J (1989) 1,8mm (1,4-2,0mm) [61] 1.2.2.4 Sự tiếp nối động mạch mu đốt bàn I gan đốt bàn I kẽ ngón chân thứ mối tương quan cấp máu cho ngón chân ĐMMĐB I sau dây chằng đốt bàn chân ngang sâu cho nhánh ĐM mu ngón chân I ngồi ĐM mu ngón chân II ĐMMĐB I đâm xuống mặt gan trở thành ĐM xuyên xa, tiếp nối với ĐMGĐB I từ cho nhánh ĐM gan ngón chân I ngồi ĐM gan ngón chân II * Biến đổi giải phẫu ĐM xuyên xa May J.W (1977) chia biến đổi ĐM xuyên xa thành type [58] (Hình 1.7): - Type I (38%): ĐM xuyên xa tiếp nối với ĐMGĐB I - Type II (26%): ĐM xuyên xa tiếp nối với ĐM gan ngón chân I ngồi - Type III (28%): ĐM xuyên xa tiếp nối với ĐM gan ngón chân II 8% cịn lại kiểu mẫu khác Động mạch mu đốt bàn I Động mạch gan đốt bàn I Động mạch mu ngón II Động mạch mu ngón I Động mạch gan ngón II Động mạch gan ngón I Động mạch xuyên xa Dây chằng đốt bàn chân ngang sâu Hình 1.7 Biến đổi giải phẫu ĐM xuyên xa Nguồn: May J.W [58] 22 Theo Zhu J., 87,6% có tiếp nối ĐMMĐB I ĐMGĐB I [13] Hamada N (1993) nghiên cứu giải phẫu 100 bàn chân xác phân loại kiểu dáng ĐM kẽ ngón chân thứ thành type [66] Trong đó, type I phổ biến (tương tự type I May J.W.), chiếm 65% * Tương quan cấp máu ĐMMĐB I ĐMGĐB I kẽ ngón chân Gu Y.D (2000) phân kiểu phân nhánh ĐMMĐB I vào ngón chân I, II chia làm type là: phân chia cân (ramifying type) chiếm 88%, phân nhánh cấp máu cho ngón II (main trunk type) chiếm 4%, phân nhánh nhỏ cấp máu cho ngón II (fine branch type) chiếm 8% (Hình 1.8) [64] Phân nhánh cân Phân nhánh cho ngón II Phân nhánh nhỏ cho ngón II Hình 1.8 Kiểu phân nhánh ĐMMĐB I vào kẽ ngón chân thứ theo Gu Y.D Nguồn: Gu Y.D (2000) [64] Dựa vào kiểu phân nhánh tiếp nối ĐMMĐB I ĐMGĐB I, Hou Z (2013) [62] phân chia thành type: - Type nối thông phổ biến: chiếm 84,96% - Type độc lập ĐMMĐB I ĐMGĐB I khơng có nối thơng chiếm 9,73% Mỗi ĐM ni độc lập ngón - Type câm Khơng có ĐMMĐB I chiếm 5,31% Dựa kinh nghiệm thực tiễn lâm sàng chuyển ngón chân, chuyên gia từ Bệnh viện Chang Gung Memorial, Đài Loan phân chia kiểu phân nhánh kẽ ngón chân thứ thành dạng (Hình 1.9) [38], [39]: - ĐMMĐB I cấp máu chủ yếu, chiếm 70% 23 - ĐMGĐB I cấp máu chủ yếu, chiếm 20% - ĐMMĐB ĐMGĐB I cấp máu tương tự cho ngón I II, chiếm 10% Khi đó, ĐMGĐB I thắt ĐMMĐB I bóc làm cuống mạch cho vạt ngón chân Động mạch mu đốt bàn I ưu (70%) Động mạch gan đốt bàn I ưu (20%) Cân cấp máu (10%) Hình 1.9 Tương quan cấp máu ĐMMĐB I (1) GĐM I (2) vào kẽ ngón chân thứ Nguồn: Deek N.F (2018) [39] 1.2.2.5 Động mạch ngón chân I II Tại kẽ ngón chân thứ nhất, có ĐM vào ni ngón chân là: ĐM mu ngón chân I ngồi mu ngón chân II trong, ĐM gan ngón chân I ngồi gan ngón chân II Nếu có ĐM ngón chân, tách từ ĐM phía mu thường phía gan ngón, cạnh thần kinh gan ngón chân Những ĐM có đường kính 1mm nhỏ Theo May J.W (1977), đường kính trung bình ĐM gan ngón chân I ngồi gan ngón chân II là: 1,1 0,9mm [58] 1.2.3 Nghiên cứu giải phẫu động mạch cấp máu cho vạt ngón chân I, II qua phương tiện chẩn đốn hình ảnh giới Bên cạnh phẫu tích xác kinh điển, phương pháp khác nghiên cứu mạch máu thực qua siêu âm Doppler chụp mạch Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh cịn có vai trị lớn xây dựng xác đồ mạch máu BN cụ thể Điều có vai trị lớn lâm sàng nghiên cứu giải phẫu Nghiên cứu giải phẫu qua chẩn đoán 24 hình ảnh góp phần bổ sung, khắc phục khó khăn mà nghiên cứu xác gặp phải, cho phép nghiên cứu số lượng lớn đối tượng để thấy biến đổi gặp Năm 2006, Zhu J báo cáo nghiên cứu giải phẫu ĐMMĐB I qua siêu âm 374 bàn chân [13] Kết nghiên cứu 100% ĐMMĐB I có nguyên ủy từ ĐMMC Đường kính nguyên ủy ± 0,5mm Siêu âm cho phép chẩn đoán dạng đường ĐMMĐB I mối liên quan với liên cốt mu chân: cơ, xuyên hay Kết siêu âm thu 152 BN kiểm chứng phẫu thuật thực tế với độ xác cao Tuy nhiên, nhược điểm siêu âm kết phụ thuộc vào kinh nghiệm bác sĩ siêm âm, hình ảnh thu khơng tạo khơng gian chiều chiều Trong nghiên cứu giải phẫu ĐM cấp máu cho kẽ ngón chân thứ nhất, Martínez Villén G cho thấy có 6/38 trường hợp kết siêu âm không trùng hợp với phẫu thuật [6] Các phương pháp chụp mạch, từ phương pháp xâm lấn (Leung P.C (1983) [8], Greenberg B.M (1988) [5], Yamada T (1993) [9], Upton J (1998) [67], Cheng M.H (2006) [68]), tới xâm lấn (Hou Z (2013) [62], Xu L (2016) [14]) Năm 1983, Leung P.C cộng nghiên cứu giải phẫu ĐMMĐB I qua phẫu thuật 65 BN, xác tươi 20 kết chụp mạch [8] Qua chụp mạch 20 bàn chân thể sống, tác giả đưa kiểu cấp máu cho ngón chân I, II: - Type I: ĐMMC tách nhánh ĐMMĐB I (13/20 bàn chân) - Type II: nhánh ĐMMĐB I tách từ cung ĐM gan chân (3/20 bàn chân) - Type III: không xác định co thắt mạch (3/20 bàn chân) - Type IV: Khơng có ĐMMC Ngón chân thứ II cấp máu nhánh từ kẽ ngón chân thứ hai có nguyên ủy từ ĐM mác (1/20 bàn chân) Năm 1988, Greenberg B.M nêu vai trò chụp mạch trước phẫu thuật chuyển ngón chân lên tay [5] Phim chụp mạch bàn chân phía ngồi cho phép quan sát xác định dạng ĐM cấp máu cho vạt ngón chân Kết chụp mạch khớp với phẫu thuật 100% Nghiên cứu cho phép xác định vị trí ĐMMĐB I với liên cốt mu chân: 70% nằm nông, 20% nằm sâu, 10% khơng có Đường 25 kính trung bình ĐMMĐB I ĐMGĐB I 1,3mm 1,27mm, ĐMMC 2,07mm ĐM gan chân 2,03mm Năm 1993, Yamada T nghiên cứu giải phẫu mạch bàn chân chụp mạch, phẫu tích xác làm tiêu ăn mòn cách hệ thống qua 30 tiêu xác [9] Cũng năm 1993, Hamada N cộng nghiên cứu giải phẫu hệ động mạch cấp máu cho ngón I II 100 xác bàn chân qua chụp mạch với thuốc cản quang Barium khơng ngồi mao mạch [66] Với phương pháp này, tác giả mô tả cách chi tiết dạng cấp máu kẽ ngón chân thứ khoang liên xương đốt bàn chân thứ Nguồn cấp máu cho ngón I có 78% từ ĐMMĐB I, 22% từ ĐMGĐB I Nửa ngón II có nguồn cấp máu 78% từ ĐMMĐB I, 22% từ ĐMGĐB I Nửa ngồi ngón II có nguồn cấp máu 78% từ ĐMMĐB II 22% từ ĐMGĐB II Nhược điểm phương pháp chụp mạch với catheter can thiệp xâm lấn, gây biến chứng chỗ có nguy làm tổn thương lớp nội mạc Chính vậy, ứng dụng chụp mạch xâm lấn ngày thu hẹp định trường hợp phức tạp dị tật bẩm sinh Bước sang kỉ XXI, phương pháp khảo sát mạch máu không xâm lấn CTA chụp mạch cộng hưởng từ (MRA – magnetic resonance angiography) cho phép dựng hình mạch máu khơng gian chiều cách xác CTA cho phép khảo sát mạch máu có kích thước nhỏ tới 0,3mm so với 1,0mm MRA [69], [70] CTA sử dụng tạo hình để khảo sát cuống ĐM vạt vi phẫu trước mổ như: vạt mạch xuyên ĐM thượng vị sâu (DIEP) [71], vạt mạch xuyên ĐM mông (SGAP) [72], vạt đùi trước (ALT) [73], vạt xương mác [74], vạt ngón chân [14] Kết CTA trùng khớp 100% với kết tìm thấy phẫu thuật Năm 2016, Xu L cộng báo cáo sử dụng CTA để khảo sát ĐM cấp máu cho ngón chân trước mổ 158 bàn chân 79 BN phẫu thuật chuyển 26 ngón chân phục hồi ngón tay chuyển vạt phần mềm ngón chân để điều trị tổn thương dạng lột găng ngón tay [14] Kết CTA khảo sát rõ dạng ĐMMĐB I theo phân loại Gilbert A., tin cậy giúp cho trình phẫu thuật thuận lợi (Hình 1.10) Hình 1.10 Hình ảnh ĐM bàn – ngón chân qua CTA 64 dãy nghiên cứu Xu L Động mạch mu chân; Động mạch mu đốt bàn I; Cơ liên cốt mu chân thứ Nguồn: Xu L (2016) [14] Gần Việt Nam, Nguyễn Thế Hoàng cộng Bệnh viện TWQĐ 108 sử dụng CTA-320 để nghiên cứu giải phẫu 54 cuống ĐM vạt delta 27 BN [75] Kết cho thấy CTA cho phép khảo sát xác nguyên ủy, đường đi, kích thước, chiều dài cuống ĐM cấp máu cho vạt delta Đây nghiên cứu quan trọng, mở đường cho nghiên cứu giải phẫu ĐM Trong hoàn cảnh nguồn xác ngày khan hiếm, trước khó khăn gặp phải nghiên cứu giải phẫu phẫu tích xác kinh điển nghiên cứu giải phẫu mạch máu CTA hướng đắn, phù hợp với hoàn cảnh thực tiễn xu chung giới 1.2.4 Nghiên cứu giải phẫu động mạch cấp máu cho vạt ngón chân I, II Việt Nam Việc nghiên cứu giải phẫu mạch máu liên quan tới chuyển ngón chân người Việt cịn hạn chế Chúng tơi thấy có hai cơng trình gần Bộ 27 môn Giải phẫu – Học viện Quân Y năm 2017 2022 [19], [20], [21] Trong nghiên cứu năm 2022, dựa phẫu tích theo kỹ thuật kinh điển 50 bàn chân 25 xác bảo quản formalin, nhóm nghiên cứu đưa kết nguyên ủy, vị trí, kích thước ĐMMC ĐMMĐB I sau: - ĐMMC có nguyên ủy chủ yếu từ ĐM chày trước (49/50) chiếm 98%, không xuất (01/50) chiếm 2%; đường kính trung bình 3,74 ± 0,69 mm; chiều dài trung bình 7,61 ± 1,16 cm - ĐMMĐB I có nguyên ủy từ ĐMMC (48/50) chiếm 96%, từ ĐM gan chân sâu (01/50) chiếm 2%, từ cung ĐM gan chân (01/50) chiếm 2%; kích thước đường kính nguyên ủy đường kính tận lần lượt: 1,84 ± 0,36 mm 1,54 ± 0,35 mm Trong nghiên cứu này, không thấy tác giả mô tả ĐMGĐB I mối tương quan giải phẫu cấp máu ĐMMĐB I ĐMGĐB I kẽ ngón chân thứ không mô tả Công thức tính đường kính mạch máu mà tác giả áp dụng vấn đề tranh luận nhà khoa học nước Nghiên cứu giải phẫu mạch máu xác có khó khăn là: (1) tổ chức phần mềm bị ảnh hưởng dung dịch ướp (formalin); (2) đường kính mạch máu đo đường kính ngồi, thực xác nên không phản ánh giá trị thực tế thể sống lưu lượng dòng máu tới tổ chức; (3) khó khảo sát số lượng lớn đối tượng để thấy biến đổi gặp Như vậy, qua tổng quan y văn giới nước nêu trên, ĐMMĐB ĐMGĐB I đảm bảo cấp máu cho ngón chân ngón chân thứ II Tuy vậy, ĐM có nhiều biến đổi giải phẫu Ở Việt Nam, có nghiên cứu giải phẫu vấn đề theo phương pháp phẫu tích kinh điển xác Nhiều chi tiết giải phẫu cần phải tiếp tục nghiên cứu làm sáng tỏ thêm để góp phần cung cấp nhìn khách quan đa chiều Do vậy, cần có nghiên cứu với cách tiếp cận khác CTA để khảo sát ĐM cấp máu cho ngón chân ngón thứ II theo khơng gian chiều cách đầy đủ rõ ràng, nhằm đáp ứng yêu cầu lâm sàng 28 1.3 Ứng dụng chuyển ngón chân dạng tự lên ghép phục hồi ngón tay 1.3.1 Tình hình ứng dụng giới Từ năm đầu thập niên 1960, với phát triển kĩ thuật vi phẫu, nhiều tác giả nghiên cứu chuyển ngón chân phục hồi ngón tay dạng tự Năm 1965, Buncke H.J (Hoa Kỳ) thực thành cơng phẫu thuật chuyển ngón chân lên ngón tay khỉ Rhesus [76] Năm 1968, Cobett J.R vương quốc Anh chuyển thành cơng tồn ngón chân phục hồi ngón tay lâm sàng, mở đầu cho ứng dụng phẫu thuật chuyển ngón chân phục hồi ngón tay ngón dài [2] Sau thành cơng Cobett J.R., phẫu thuật chuyển ngón chân phục hồi ngón tay nhanh chóng triển khai áp dụng nhiều nước giới Hoa Kỳ vào năm 1972 [77], Australlia vào năm 1974 [78] Cũng thời gian này, Yang D Trung Quốc thực thành công ca phẫu thuật chuyển ngón chân thứ II phục hồi ngón tay vào tháng năm 1966 [42] Tuy nhiên, gián đoạn trao đổi thông tin khoa học với giới, phẫu thuật đến năm 1979 công bố Thập niên 1970 1980 chứng kiến bước tiến lớn áp dụng chuyển ngón chân phục hồi ngón tay Từ phẫu thuật chuyển tồn vạt ngón chân cái, nhiều dạng vạt ngón chân khác sử dụng vạt ngón chân thứ II (Yang D 1979) [42], vạt phần mềm ngón chân (Morrison W.A 1980) [41], vạt ngón chân thu nhỏ (Wei F.C 1988) [40], vạt ngón chân kép (Tsai T.M 1991) [43], vạt ngón chân thứ III (Wei F.C 2005) [45] Đến nay, có nhiều cơng trình nghiên cứu phẫu thuật nhiều góc độ khác với hàng trăm báo cáo cơng bố Nhìn chung, vấn đề liên quan đến định phẫu thuật, lựa chọn dạng vạt ngón, kết phục hồi, ảnh hưởng bàn chân sau lấy ngón, … đề cập cách hệ thống, chi tiết Bên cạnh tạo hình mỏm cụt ngón tay chấn thương, phẫu thuật chuyển ngón chân phục hồi ngón tay cịn ứng dụng tạo hình ngón tay 29 sau cắt bỏ khối u đặc biệt dị tật thiểu sản ngón tay Năm 1977, O’Brien B.M (1978) lần thành cơng chuyển ngón chân tạo hình ngón tay thiểu sản trẻ nhỏ [79] Tiếp theo thành công hàng loạt báo cáo ứng dụng chuyển ngón chân phục hồi mỏm cụt ngón tay dị tật bẩm sinh May J.W (1981) [80], Lister G (1988) [81], Vilkki S.K (1995) [82], Foucher G (2011) [83], Jones N.F (2013) [84],… 1.3.2 Kết phục hồi sau chuyển ngón chân phục hồi ngón tay Năm 2007, trung tâm Buncke clinic (nơi thực chuyển ngón chân phục hồi ngón tay Hoa Kỳ) báo cáo thực tổng cộng 161 ca chuyển ngón chân phục hồi ngón tay với tỷ lệ thành cơng 157/161 (97,5%) [85] Trong báo cáo này, điểm phân biệt cảm giác điểm trung bình 8mm; biên độ vận động khớp bàn - ngón khớp liên đốt 63% 59% so với bên lành; lực nắm lực nhón phục hồi đạt 77% 67% so với bên lành Trong báo cáo tổng kết Wei F.C năm 1994, tác giả thực tạo hình phục hồi 103 ngón tay 52 vạt ngón chân thu nhỏ, 18 vạt ngón chân thứ II, 23 vạt phần mềm ngón chân 10 vạt ngón chân với tỷ lệ thành công 98% [86] Tại bệnh viện Huasan, Thượng Hải, Trung Quốc (một sở thực phẫu thuật chuyển ngón chân châu Á) năm 2000, Gu Y.D báo cáo phẫu thuật chuyển 400 ngón chân thứ II lên bàn tay nói chung với tỷ lệ thành cơng 97% [64] Trong báo cáo Lin P.Y cộng (2011) phân tích kết chuyển ngón chân phục hồi ngón tay dựa y học chứng cứ, tác giả thu thập 633 báo tiếng Anh đề cập tới phẫu thuật [3] Trong đó, có 25 với 450 ngón chân chuyển để phục hồi ngón tay đáp ứng đủ yêu cầu đưa vào mẫu nghiên cứu, gồm dạng chuyển ngón sau: 101 ngón chân thứ II, 196 ngón chân cái, 122 vạt phần mềm ngón chân 31 ngón chân thu nhỏ Kết 30 phân tích cho thấy: tỉ lệ ngón sống sau chuyển 96,4%; khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỉ lệ sống, biên độ vận động, vận động chủ động, lực nhón nhặt cầm nắm, cảm giác phân biệt điểm dạng chuyển ngón Tuy nhiên, Waljee J.F cộng (2013) cho nhận xét Lin P.Y chưa thuyết phục, cách tiếp cận nghiên cứu tập hợp nghiên cứu đơn lẻ loạt ca bệnh [87] Theo quan điểm mình, tác giả thấy có khác biệt kết dạng vạt ngón chân cho cần có nghiên cứu mang tính hệ thống với đồng số liệu kết để có nhận xét xác đáng kết phục hồi nhóm dạng vạt ngón chân Nhiều nghiên cứu khác cho thấy, có nhiều yếu tố liên quan tới kết phục hồi chức vận động, cảm giác thẩm mĩ dạng vạt ngón chân, ví dụ: Theo Lin C.H (2009), có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết phục hồi ngón tay như: vị trí mỏm cụt ngón tay cái, chuẩn bị nơi nhận, độ xác kĩ thuật, chất lượng tập phục hồi chức sau mổ [38] Việc phục hồi vận động ngón tay phụ thuộc nhiều vào mức độ nguyên vẹn ô mô chức khớp thang - bàn Khi mà ô mô khớp thang - bàn khơng bị tổn thương phẫu thuật chuyển ngón chân đem lại kết cao phục hồi lực nắm lực nhón nhặt (lực bấm), vận động khớp liên đốt đạt 20 - 40o Cảm giác phân biệt điểm thường đạt < 10mm sau năm Độ dài ngón chân lấy theo yêu cầu phục hồi liên quan tới kết phục hồi Khi chuyển ngón chân thứ II mà phải lấy tới khớp bàn - ngón có tới khớp khơng có vận động riêng biệt cho khớp nên ngón chuyển khơng vững Trong đó, vạt ngón chân có khớp liên đốt lấy khớp bàn - ngón có khớp nên đem lại vững cho động tác vận động nhón nhặt Tuy nhiên, chỏm xương đốt bàn I lấy theo để lại ảnh hưởng quan trọng chức thẩm mỹ bàn chân Để phần khắc phục di chứng sau lấy chỏm xương đốt bàn I, May J.W lấy 1/2 phía mặt mu chỏm xương đốt bàn I, giữ lại phần gan chỏm xương đốt bàn để tăng độ vững vòm bàn chân tỳ nén [88] 31 Đối với mỏm cụt ngón tay vị trí ngang mức khớp thang - bàn, vạt ngón chân sử dụng để phục hồi là: ngón chân cái, ngón chân thu nhỏ, ngón chân thứ II có lấy kèm vạt mu chân, ngón chân thứ II kết hợp với vạt bẹn tạo hình che phủ mỏm cụt trước Với trường hợp này, kết phục hồi vận động, cảm giác thẩm mĩ ngón tay phụ thuộc vào dạng ngón chân sử dụng 1.3.3 Ảnh hưởng nơi cho Trong nghiên cứu dựa vào y học chứng Lin P.Y (2011) ảnh hưởng bàn chân nơi cho có báo cáo đề cập đến ảnh hưởng bàn chân sau lấy ngón dựa mức độ hài lịng chủ quan BN [3] Kết báo cáo cho thấy: ảnh hưởng bàn chân sau lấy ngón khơng đáng kể, phần lớn biến chứng nằm nhóm chuyển ngón chân Biến chứng phổ biến hình thành chai chân, chậm liền vết thương yếu pha đẩy bàn chân Trong nghiên cứu Trung tâm Buncke Clinic Hoa Kỳ (2007) với 161 bàn chân lấy ngón chân cho thấy: Tỷ lệ chậm liền vết mổ (liền sau tuần) 22%, đau thời tiết lạnh 31%, khả quay trở lại mức hoạt động ban đầu 95% [85] Nghiên cứu gần Kotkansalo T (2013) 80 bàn chân sau lấy ngón chân nói chung với thời gian theo dõi kéo dài trung bình đến 16 năm dựa vào tiêu chí đánh giá chủ quan BN, đánh giá thầy thuốc, test lâm sàng XQ, kết cho thấy: 92% số BN khơng than phiền ảnh hưởng bàn chân [89] Số lại than phiền khơng chịu lạnh có cảm giác đau Năm 2016, Sosin M nghiên cứu dựa y học chứng qua 56 báo đánh giá mức độ ảnh hưởng bàn chân sau phẫu thuật chuyển ngón chân [90] Kết cho thấy chức bàn chân dù hay nhiều bị ảnh hưởng sau phẫu thuật chuyển ngón thay đổi phân bố trọng lực tỳ nén lên bàn chân 32 Trong đó, phẫu thuật chuyển ngón chân gây tỷ lệ biến chứng ảnh hưởng lớn so với chuyển ngón chân thứ II [3], [90] Bên cạnh nghiên cứu lâm sàng, nhiều nghiên cứu thực nghiệm ảnh hưởng việc phân bố lại áp lực bàn chân sau phẫu thuật chuyển ngón chân ngón chân thứ II [91], [92] Một số nhà lâm sàng đưa khuyến cáo phẫu thuật chuyển ngón cần cân nhắc trước thực vận động viên điền kinh người mà công việc yêu cầu việc di chuyển chân nhiều nặng [93], [94] 1.3.4 Những xu hướng phẫu thuật chuyển ngón (1) Chuyển ngón chân phục hồi ngón tay tức sau chấn thương Một xu hướng chyển ngón chân phục hồi ngón tay tức sau chấn thương Theo Woo S.H., phẫu thuật chuyển ngón chân phục hồi ngón tay gọi tức thực sau thời điểm tạo hình mỏm cụt ngón tay hay sau phẫu thuật trồng lại thất bại thời gian tuần [95], [96] Ưu điểm điều rút ngắn thời gian điều trị, giảm sẹo dính vào cấu trúc mạch máu thần kinh, giúp người bệnh nhanh chóng quay lại sinh hoạt lao động, tiết kiệm chi phí, số lần phẫu thuật Tuy nhiên, nhiều báo cáo đến từ trung tâm tạo hình bàn tay khơng tìm thấy khác biệt kết đạt nhóm chuyển ngón tức chuyển ngón có trì hỗn [96], [97] (2) Ứng dụng phương pháp chẩn đốn hình ảnh để khảo sát cuống mạch vạt ngón chân trước phẫu thuật Bước sang kỉ XXI, với phát triển khoa học kĩ thuật mà đặc biệt chun ngành chẩn đốn hình ảnh cho phép nhận diện dạng ĐM cấp máu cho vạt ngón chân với kĩ thuật xâm lấn so với chụp ĐM can thiệp trước Đó là: siêu âm Doppler mạch [13], chụp CT mạch máu [14] Với việc ứng dụng phương pháp chẩn đốn hình ảnh trước mổ này, phẫu thuật viên lên kế hoạch chi tiết từ trước mổ, chủ động xử trí với bất thường lâm sàng rút ngắn thời gian phẫu thuật 33 1.3.5 Ở Việt Nam Ở Việt Nam, phẫu thuật chuyển ngón chân phục hồi ngón tay cố GS Nguyễn Huy Phan thực vào năm 1988, gồm chuyển ngón chân thứ II để phục hồi ngón tay ngón tay giữa, kết trường hợp chuyển cho ngón tay bị thất bại [15] Tới năm 1994, giúp đỡ Hội Phẫu thuật Bàn tay Cộng hòa Pháp, phẫu thuật triển khai Khoa Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện TWQĐ 108 [15] Năm 1999, Nguyễn Việt Tiến báo cáo kết BN phẫu thuật thành công năm 2008, số BN chuyển ngón chân phục hồi ngón tay 20 với tỷ lệ ngón sống 19/20, kết phục hồi chức thẩm mĩ ngón khích lệ [98], [99] Hiện nay, ngồi Bệnh viện TWQĐ 108, số bệnh viện khác nghiên cứu triển khai phẫu thuật như: Bệnh viện Bỏng quốc gia (báo cáo trường hợp năm 2011), Bệnh viện Saint Paul, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh (báo cáo trường hợp năm 2013), Bệnh viện 115 (báo cáo trường hợp năm 2016), Bệnh viện Trung ương Huế… [16], [17], [18] Tuy vậy, số BN báo cáo cịn khiêm tốn việc phân tích kết nhận xét bước đầu Do vậy, cần có nghiên cứu vấn đề cấp độ đề tài luận án với số lượng BN lớn, nội dung nghiên cứu chuyên sâu nhận đánh giá khách quan giới chuyên môn nhằm triển khai phẫu thuật đạt chuẩn quốc tế điều kiện thực tiễn Việt Nam Nhận xét với tổng quan nghiên cứu giải phẫu ĐM cấp máu cho ngón chân I, II Việt nam sở khoa học cho thấy việc thực đề tài: “Nghiên cứu giải phẫu động mạch cấp máu cho ngón chân I, II chụp mạch cắt lớp vi tính đánh giá kết phẫu thuật chuyển ngón chân phục hồi ngón tay cái” cần thiết 34 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Nghiên cứu giải phẫu hệ động mạch cấp máu cho vạt ngón chân I, II qua CTA-320 2.1.1 Đối tượng 72 cổ - bàn chân lành lặn 36 người Việt trưởng thành chụp CTA khảo sát động mạch cấp máu cho ngón chân I, II Khoa Chẩn đốn Hình ảnh Bệnh viện TWQĐ 108 từ tháng 6/2017 đến hết tháng 12/2019 Trong 36 BN chụp CTA, 22 BN phẫu thuật chuyển ngón chân phục hồi ngón tay Bệnh viện TWQĐ 108 - Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân chụp CTA: + Người trưởng thành, tuổi ≥ 18 + Cổ - bàn chân hai bên lành lặn BN không mắc bệnh lý chấn thương gây ảnh hưởng đến hệ ĐM cấp máu cho cổ - bàn chân hai bên + Đồng ý thực chụp CTA, hiểu chấp nhận yếu tố nguy thực chụp CTA với việc sử dụng thuốc cản quang - Tiêu chuẩn loại trừ: + Phụ nữ có thai, cho bú + Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch mạn tính, tiểu đường, tiền sử hen, dị ứng,… 2.1.2 Phương pháp 2.1.2.1 Thiết kế Thực nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 2.1.2.2 Phương tiện - Máy CT-320 dãy Aquilon one hãng Toshiba - Nhật Bản - Bơm tiêm điện đường TM (Medrad Stellant, Bayer, USA) 35 - Thuốc cản quang tan nước, khơng ion hóa (Xenetic 350 mg/100 ml vial, Guerbet, France) 2.1.2.3 Quy trình chụp CTA - 320 khảo sát động mạch cấp máu cho ngón chân I, II * Chuẩn bị - BN hướng dẫn nhịn ăn trước chụp tối thiểu Trước sau chụp kiểm tra mạch, huyết áp - BN yêu cầu giữ ấm cổ - bàn chân trước chụp - Giải thích cho BN trình chụp CTA-320 tác dụng phụ thuốc cản quang - Tháo bỏ vật dụng kim loại vật có tính cản quang thể - Tư thế: BN nằm ngửa, hai tay đặt lên phía đầu, hai gối duỗi cố định vào bàn Hai cổ chân xoay trong, cố định với gối mềm Kẽ ngón chân thứ hai bên kéo rộng cách cố định hai ngón chân với băng dính BN khốc áo chì để giảm phơi nhiễm với xạ (Hình 2.1) Hình 2.1 Tư chụp CTA (Nguồn: ảnh đề tài) * Qui trình thực hiện: - Chụp cắt lớp bàn chân có tiêm thuốc cản quang Độ dày lát cắt 0,5mm Tốc độ quay bóng 0,35 s/vịng quay Bóng phát tia X hoạt động hiệu điện 120 kV điện áp 150 mA Trường chụp có độ dài theo trục z 16cm lấy từ cổ chân tới ngón chân Matrix 512 x 512 36 - Một liều nitroglycerin dạng xịt (Egis, Hungary) (0,4 mg/ lần xịt) xịt lưỡi trước thời điểm chụp khoảng phút - Đường truyền TM đặt với kim 20 mặt trước khuỷu tay Thuốc cản quang (liều: 1,5 ml/kg) tiêm với tốc độ 5ml/giây bơm tiêm điện - Vùng quan tâm (ROI: region of interest) đặt kẽ xương đốt bàn Sau thời điểm bắt đầu tiêm thuốc cản quang 40 giây, ảnh định hướng chụp với liều tia thấp (120 kV, 10 mA, thời gian ảnh giây) vùng quan tâm để theo dõi nồng độ thuốc lòng ĐM - Thời điểm chụp để đạt nồng độ cao thuốc ĐM bàn ngón chân xác định theo phương pháp quan sát trực tiếp (Hình 2.2) Quá trình chụp bắt đầu xác định nồng độ thuốc cản quang đạt đỉnh lòng ĐM (sau thời điểm thuốc tới khoảng giây) [100] - Sau chụp, BN yêu cầu uống nhiều nước (1-2 lít/ngày) 1-2 ngày để nhanh chóng đào thải thuốc cản quang Hình 2.2 Hình ảnh thu từ mặt phẳng quan tâm thời điểm thuốc chưa đến (A) thuốc đến (B) (Các chấm tròn màu trắng ảnh B hình ảnh thuốc cản quang xuống đến mạch máu bàn chân) (Nguồn: phim CT28 đề tài) * Phân tích hình ảnh: Bên cạnh hình ảnh cắt ngang gốc, hình ảnh sau chụp dựng 2D theo phương pháp hình chiếu đậm độ tối đa MIP (maximum intensity projection), tái tạo đa mặt phẳng MPR (multi-planar redering); tạo ảnh 3D VR (volume rendering) với phần mềm Vitrea FC Version 6.3 (Toshiba, Nhật Bản) 37 2.1.2.4 Chỉ tiêu đánh giá Qua hình ảnh 2D, 3D dựng được, thống kê nguyên ủy, đường đi, chiều dài, đường kính ĐMMC, ĐMMĐB I, ĐMGĐB I, cung ĐM gan chân, ĐM gan ngón chân I ngồi gan ngón chân II phần mềm Vitrea FX, version 6.3 Đường kính ĐM (đường kính trong) đo nguyên ủy tận mặt phẳng vng góc với thành mạch máu * Động mạch mu chân - Xác định tồn ĐMMC: có hay khơng có Trong nghiên cứu này, hạn chế trường chụp (từ cổ chân đến bàn ngón chân) nên chúng tơi khơng xác định xác nguyên ủy ĐMMC - Phân loại đường ĐMMC thành dạng: 1/3 giữa, 1/3 1/3 + 1/3 giữa: ĐMMC ĐM chày trước, chạy từ điểm hai mắt cá tới đầu gần khoang liên xương đốt bàn chân thứ + 1/3 1/3 trong, ĐMMC chạy chếch theo hướng so với đường thẳng nối từ điểm hai mắt cá tới đầu gần khoang liên xương đốt bàn chân thứ - Đo đường kính ĐMMC vị trí nguyên ủy (giữa hai mắt cá) vị trí tận (trước cho nhánh ĐMMĐB I) (Hình 2.3) Hình 2.3 Minh họa cách đo đường kính ĐMMC vị trí A (nguyên ủy) B (tận cùng) (Nguồn: phim CT10-P đề tài) 38 * Động mạch mu đốt bàn I - Xác định tồn ĐMMĐB I - Xác định nguyên ủy ĐMMĐB I từ ĐMMC hay từ ĐM gan chân Thơng thường, ĐMMĐB I có ngun ủy từ ĐM gan chân trường hợp khơng có ĐMMC - Xác định mối liên quan ĐMMĐB I với liên cốt mu chân thứ nhất: nằm cơ, xun qua cơ, nằm cơ, khơng có ĐM với ảnh cắt dọc qua khoang liên xương đốt bàn chân thứ (Hình 2.4) Từ đó, phân loại ĐMMĐB I thành type theo Gilbert A [4] Type I: ĐM nằm phần xuyên qua liên cốt mu chân Type II: ĐM nằm Type III: khơng có ĐMMĐB I Hình 2.4 Các dạng đường ĐMMĐB I so với liên cốt mu chân 1: Động mạch mu đốt bàn I; 2: Cơ liên cốt mu chân; 3: Động mạch gan đốt bàn I A: Động mạch mu đốt bàn I chạy (Nguồn: phim CT7-P) B: Động mạch chạy xuyên qua (Nguồn: phim CT14-P) C: Động mạch chạy (Nguồn: phim CT9-P) D: Khơng có Động mạch mu đốt bàn I (Nguồn: phim CT31-P đề tài) - Đo khoảng cách từ vị trí nguyên ủy tới khớp bàn - ngón chân thứ I - Đo đường kính ĐMMĐB I hai điểm: nguyên ủy (ngay sau tách từ ĐMMC) tận (ngay trước phân nhánh cho ngón chân I II) * Cung động mạch gan chân - Xác định nguyên ủy ĐM gan chân sâu Đo ĐK ĐM gan chân sâu nguyên ủy - Đo đường kính ĐM gan chân trước tách nhánh cấp máu cho ngón chân thứ V 39 * Động mạch gan đốt bàn I - Xác định tồn ĐMGĐB I - Xác định nguyên ủy ĐMGĐB I - Đo đường kính ĐMGĐB I vị trí nguyên ủy tận * Giải phẫu kẽ ngón chân thứ - Xác định mối tương quan ĐMMĐB I, ĐMGĐB I cấp máu cho ngón chân I, II: cân bằng, ĐMMĐB I trội hay ĐMGĐB I trội (Hình 2.5) Hình 2.5 Các dạng cấp máu ĐMMĐB I ĐMGĐB I cho ngón chân I, II Động mạch mu đốt bàn I; Động mạch gan đốt bàn I; A Động mạch mu đốt bàn I trội (Nguồn: phim CT30-T đề tài); B Động mạch gan đốt bàn I trội (Nguồn: phim CT31-T đề tài); C Dạng cân (Nguồn: phim CT3-P đề tài) - Xác định tồn ĐM xuyên xa (nhánh nối ĐMMĐB I ĐMGĐB I) đo đường kính ĐM điểm ĐM (Hình 2.6) Động mạch gan đốt bàn I Động mạch mu đốt bàn I Động mạch gan ngón chân I ngồi Động mạch gan ngón chân II Động mạch xuyên xa Hình 2.6 Động mạch xuyên xa (Nguồn: phim CT1-T đề tài) 40 - Đo ĐK ĐM ngón chân kẽ ngón chân thứ vị trí nguyên ủy - Xác định tương đối vị trí nguyên ủy của ĐM ngón chân cách đo khoảng cách từ vị trí nguyên ủy ĐM tới khe khớp bàn - ngón chân I (Hình 2.7) Động mạch mu đốt bàn I Động mạch gan ngón chân I ngồi Động mạch gan ngón chân II Mũi tên đỏ: cách đo khoảng cách từ ngã ba phân chia động mạch mu đốt bàn I tới khe khớp bàn - ngón chân I Hình 2.7 Minh họa cách xác định tương đối vị trí ngun ủy ĐM ngón chân (Nguồn: phim CT14-P đề tài) * Xác định tính xác CTA-320: kiểm chứng xác kết CTA việc đối chiếu phẫu thuật dựa yếu tố: tồn ĐMMC, MĐB I, phân loại ĐMMĐB I theo Gilbert A 2.2 Nghiên cứu lâm sàng 2.2.1 Đối tượng Tổng số có 55 BN phẫu thuật chuyển ngón chân phục hồi ngón tay Trong đó, 28 ca hồi cứu, 27 ca tiến cứu 2.2.1.1 Hồi cứu 28 BN phẫu thuật chuyển ngón chân I, II lên phục hồi ngón tay từ tháng 1/2011 đến tháng 5/2017 - Tiêu chuẩn lựa chọn: BN có đủ hồ sơ gồm bệnh án, phim, ảnh trước sau mổ; kiểm tra đánh giá kết sau mổ nhóm bác sỹ cố định thuộc chuyên khoa Thời gian theo dõi ≥ 12 tháng 41 - Tiêu chuẩn loại trừ: BN bỏ dở q trình nghiên cứu (khơng tập vận động theo hướng dẫn, không tái kiểm tra) 2.2.1.2 Tiến cứu 27 BN tiến cứu (từ tháng 6/2017 đến 12/2019) - Tiêu chuẩn lựa chọn: + BN bị cụt ngón từ độ I – IV theo phân loại Campbell – Reid D.A [22] + BN đảm bảo cho mổ gây mê thời gian dài + BN đồng ý tham gia nghiên cứu + Lưu trữ đầy đủ hồ sơ, tư liệu nghiên cứu (Bệnh án, ảnh, phim trước sau mổ, kết theo dõi ≥ 12 tháng) - Tiêu chuẩn loại trừ: + Bàn tay bị cụt ngón 3-4 ngón tay dài + Phụ nữ có thai, cho bú 2.2.2 Phương pháp 2.2.2.1 Thiết kế - Nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu Nghiên cứu quan sát, mô tả cắt ngang - Cả nhóm nghiên cứu hồi cứu tiến cứu thực phẫu thuật theo qui trình thống Các nội dung nghiên cứu, kết gần, kết xa đánh giá theo tiêu phương pháp thống nhất, nhóm bác sĩ cố định thực 2.2.2.2 Quy trình kỹ thuật chuyển ngón chân lên ngón tay A Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật - Đánh giá tổn thương bàn tay tình trạng tồn thân - Phân độ mỏm cụt ngón tay dựa theo Campbell- Reid D.A [22] - Chụp CTA-320 ĐM cổ - bàn chân hai bên - Lựa chọn ngón chân dùng để chuyển - Xác định nguồn mạch, thần kinh nhận 42 - Lên kế hoạch phẫu thuật (đường rạch da nơi cho nơi nhận, kết xương, khâu nối gân, TK, ĐM, TM) - Giải thích cho BN, người nhà thuận lợi khó khăn phẫu thuật, tập luyện sau mổ mất… sau chuyển ngón B Quy trình phẫu thuật chuyển ngón chân phục hồi ngón tay BN nằm ngửa, mê nội khí quản tê tủy sống tê đám rối cánh tay Có thể tiến hành đồng thời kíp phẫu thuật (kíp lấy ngón chân kíp chuẩn bị nơi nhận) b1 Mỏm cụt ngón tay cịn mơ (mỏm cụt độ I, II, III) * Phẫu thuật chuyển ngón chân thứ II (theo quy trình phẫu thuật Manktelow R.T [101]) - Băng dồn ép nhẹ (không hết máu) phía gốc chi, ga rơ 1/3 cẳng chân - Phẫu tích lấy ngón chân thứ II với đầy đủ cấu trúc ĐM nuôi ngón, TM nơng bờ bàn chân, TK cảm giác phía mu gan, gân duỗi dài duỗi ngắn ngón II, gân gấp dài ngón II có độ dài phù hợp với cấu trúc nơi nhận, cho khơng có sức căng sau khâu nối (Hình 2.8 2.9) Mặt mu chân Mặt gan chân Hình 2.8 Thiết kế đường rạch da chuyển ngón chân thứ II Nguồn: Manktelow R.T (1986) [101] 43 Thần kinh mu ngón Tĩnh mạch nơng Gân duỗi Động mạch mu đốt bàn I Gân gấp Thần kinh gan ngón Hình 2.9 Vạt ngón chân thứ II Nguồn: Manktelow R.T (1986) [101] - Chuẩn bị bàn tay: Bộc lộ đầy đủ cấu trúc xương, gân gấp, gân duỗi, ĐM, TM, TK (Hình 2.10) ĐM quay vùng bắt mạch vùng “hõm lào” TM nông da vùng bờ quay thường sử dụng làm nguồn nuôi dẫn lưu máu A B C D Hình 2.10 Đường rạch da mỏm cụt (A, B) bộc lộ cấu trúc (C, D) Nguồn: Manktelow R.T (1986) [101] 44 - Ghép ngón vào nơi nhận: + Kết xương tư ngón đối chiếu với ngón khác (Hình 2.11) + Khâu nối gân gấp, gân duỗi theo Pulvertaft + Khâu nối ĐM (tận – bên tận – tận) ĐMMC với ĐM quay + Khâu nối TM tận – tận thường TM hiển lớn với TM đầu Có thể nối bổ sung thêm 1-2 TM tùy hành ĐMMC với TM tùy hành ĐM quay TM nông bàn tay để tăng khả nuôi dưỡng cho vạt + Khâu nối TK + Khâu da ghép da mỏng có sức căng + Đặt gạc băng che phủ vết mổ Đặt nẹp bột bất động khớp cổ tay tư trung bình Khơng băng ép, khơng đặt nẹp tiếp xúc trực tiếp da phía mu ngón tay tạo hình để tránh đè ép lên cuống mạch + Đóng vết mổ bàn chân sau lấy ngón A B Hình 2.11 u cầu đặt ngón chân vào mỏm cụt ngón tay A: Ở tư nghỉ, mặt gan búp ngón tay gần vng góc với mặt gan búp ngón tay dài B: Ở tư đối chiếu, mặt gan ngón tay hợp với mặt phẳng gan bàn tay góc xấp xỉ 450 Nguồn: Manktelow R.T (1986) [101] * Phẫu thuật chuyển ngón chân thu nhỏ (bóc tách vạt theo kỹ thuật Wei F.C [40]) Nhìn chung, quy trình phẫu thuật chuyển ngón chân thu nhỏ tương tự chuyển ngón chân thứ II Tuy nhiên, có số điểm khác kĩ thuật cần 45 ý, cụ thể sau: - Đo chênh lệch kích thước ngón tay bên lành với ngón chân phẫu tích Từ thiết kế vạt ngón chân thu nhỏ hình để vạt ngón chân bóc tách có kích thước gần giống ngón tay bình thường Phẫu thuật thu nhỏ ngón chân thu nhỏ móng, cắt bỏ phần mềm mặt ngón chân cái, thu nhỏ xương, khớp liên đốt Dải phần mềm mặt ngón chân có tác dụng tham gia đóng mỏm cụt ngón chân (Hình 2.12) A B C D Hình 2.12 Kỹ thuật bóc tách vạt ngón chân thu nhỏ theo Wei F.C A,B: Đường rạch da C: Vạt ngón chân thu nhỏ cách loại bỏ phần xương, khớp, phần mềm mặt ngón chân D: vạt ngón chân thu nhỏ sau bóc tách Nguồn: Deek N.F & Wei F.C (2018) [39] - Để lấy gân gấp dài ngón chân đủ dài, thêm đường rạch da nhỏ phía gần (cao hơn), dọc theo đường gân gấp dài ngón chân - Nếu ngón tay bị cụt khớp bàn – ngón lấy khớp bàn - ngón chân thay cho khớp bàn - ngón tay Để lấy khớp bàn - ngón chân có chức đồng 46 thời để lại độ dài thỏa đáng phía gan chỏm xương đốt bàn I, thực cắt xương vùng chỏm xương đốt bàn theo góc 45o chếch phía mu Đặt đường cắt phía chỗ bám dây chằng bên vào chỏm xương đốt bàn Theo May J.W [88], đường cắt chếch chỏm xương đốt bàn ngón chân đường cắt ngang chỏm xương đốt bàn mỏm cụt ngón tay có tác dụng biến tình trạng duỗi mức khớp bàn - ngón chân thành tình trạng gấp khớp bàn - ngón tay Đường cắt chếch để lại diện tỳ nén chỏm xương đốt bàn I trì chức phận bàn chân (Hình 2.13) Hình 2.13 Cắt chếch phía mu chỏm xương đốt bàn ngón chân Nguồn: May J.W (1978) [88] b2 Mỏm cụt ngón tay kèm theo mơ (mỏm cụt độ IV) Với loại mỏm cụt này, chất liệu tạo hình vạt ngón chân thu nhỏ cắt qua xương đốt bàn A B Hình 2.14 Vạt ngón chân thu nhỏ cắt qua xương đốt bàn kết hợp với vạt mu chân A: Vạt thu nhỏ cách cắt bỏ phần da bờ ngón, phần móng, xương ngón chân xương đốt bàn B: hình ảnh vạt sau bóc tách Nguồn: đề tài 47 Quy trình kĩ thuật phẫu tích theo Wei F.C [40], có số điểm khác cần ý là: - Trước phẫu thuật cần đo xác định chiều dài ngón tay cần tạo hình (bằng cách so với ngón tay bên lành), từ xác định mốc cắt xương bàn chân Thường dùng ngón chân bên phải cắt qua xương đốt bàn I - Với trường hợp sẹo xấu diện rộng mỏm cụt ngón tay cái, gây thiếu hụt phần mềm tạo hình bàn tay, vạt ngón chân thu nhỏ cắt qua xương đốt bàn kết hợp với vạt da mu chân sử dụng (Hình 2.14) Tổn thương khuyết da để lại sau lấy vạt ngón chân ghép da dày - Khi ghép ngón chân vào vùng nhận, phải cố định vào xương bàn, khối xương tụ cốt tư giạng đối chiếu cho búp ngón chạm vào ngón tay dài động tác gấp Thơng thường, ngón chân cố định tư giạng 45 độ, đối chiếu sấp, góc mặt phẳng búp ngón gan bàn tay 45 độ 2.2.2.3 Theo dõi, chăm sóc, điều trị tập vật lý trị liệu phục hồi chức sau phẫu thuật A Theo dõi, chăm sóc điều trị sau phẫu thuật - Toàn thân: Sau phẫu thuật, BN nằm nghỉ theo dõi buồng hậu phẫu với nhiệt độ phịng khoảng 250 tránh kích thích Theo dõi phát biến chứng tồn thân có liên quan đến phẫu thuật gây mê như: máu, rối loạn tuần hồn, hơ hấp… BN điều trị: + Bù đủ dịch, máu, đảm bảo khối lượng tuần hoàn + Giữ ấm thể, bảo đảm lưu thơng khí tốt + Chống nhiễm khuẩn: sử dụng kháng sinh dự phịng Khi có dấu hiệu nhiễm khuẩn sử dụng kháng sinh phổ rộng hoạc theo kháng sinh đồ + Giảm đau, an thần, thuốc ngủ Áp dụng phương pháp giảm đau đa mô thức, thường phối hợp 2-3 loại thuốc giảm đau 48 + Thuốc chống đông: heparin trọng lượng phân tử thấp (Lovenox 40 mg/ 0,4 ml) 2-3 ngày đầu phối hợp với thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (Aspirin 81 mg x viên/ngày x 2-3 tuần) - Tại bàn chân cho ngón: Đặt nẹp gác cao chân 3-5 ngày Thay băng 2-3 ngày/lần Đánh giá tình trạng căng nề chèn ép vùng bàn chân Trường hợp bàn chân đau nhức, vết mổ căng nề nhiều, cần cắt thưa, lấy máu tụ để giải phóng chèn ép Trường hợp có máu tụ cần lấy máu tụ băng ép - Tại bàn tay phẫu thuật chuyển ngón: Treo cao tay sưởi đèn từ 2-3 ngày sau mổ Theo dõi tình trạng ni dưỡng ngón chuyển từ sau mổ qua triệu chứng lâm sàng ống nghe Doppler + Lâm sàng: Theo dõi tuần hồn ngón chuyển qua mầu sắc, độ căng, nhiệt độ hồi lưu mao mạch ngón chuyển Trường hợp tắc ĐM, ngón chuyển có màu trắng nhợt, ngón xẹp, lạnh hồi lưu Trường hợp tắc TM, ngón chuyển có màu tím, lạnh, căng nề, hồi lưu có tăng bình thường, máu đen rỉ mép vết mổ, muộn có nước bề mặt da + Nghe mạch ống nghe Doppler để xác định tình trạng lưu thơng máu động mạch ngón chuyển + Thay băng vết mổ 1-2 ngày/lần B Xử trí biến chứng - Biến chứng sớm chảy máu tắc mạch Xử trí: BN đưa sớm lên phịng mổ để tìm giải ngun nhân - Ngồi ra, gặp biến chứng khác: + Nhiễm trùng vết mổ bàn tay Xử trí: thay băng, cắt lọc tổ chức hoại tử, dùng thuốc theo kháng sinh đồ + Nhiễm trùng, hoại tử da lớp thượng bì bàn chân Xử trí: cắt lọc da hoại tử, thay băng, ghép da bổ sung C Tập vật lý liệu phục hồi chức Tập phục hồi chức vận động BN hướng dẫn tập luyện vận động theo Jain V Wei F.C [102]: 49 Giai đoạn bảo vệ (ngày 1-3): BN nằm nghỉ, bàn tay sưởi ấm treo cao Giai đoạn tập vận động sớm (ngày đến tuần thứ 4): Bàn tay giữ cao mức tim để hạn chế phù nề Các tập với bóng mềm cầm nắm, nhón nhặt đồ vật khuyến khích giai đoạn Các tập động tác đơn giản (như cầm ca, cốc, cầm thìa) đến phức tạp (như dùng đũa, tập viết,…) Vào tuần thứ 2, cổ tay giữ tư trung gian khớp liên đốt bàn - ngón, thang - bàn cần vận động thụ động hết biên độ Vào tuần thứ 4, khớp tập vận động hết biên độ, nẹp bảo vệ Giai đoạn vận động chủ động (tuần thứ 6): tập tập chủ động nhẹ nhàng đến đạt hết biên độ tập thụ động Vào tuần thứ 6, tập nhằm đạt hết biên độ gấp duỗi đưa Giai đoạn thực hoạt động sinh hoạt (tuần thứ 8) Giai đoạn quay trở lại lao động (sau 08 tuần) Tập phục hồi chức cảm giác BN hướng dẫn tập phục hồi cảm giác theo Wei F.C [103] Giai đoạn đầu: yêu cầu BN dùng ngón chuyển để chạm vị trí đầu ngón dài Bài tập giúp làm tăng nhận thức chạm vị trí Giai đoạn sau: hồi phục cảm giác xúc giác, yêu cầu BN nhận biết kích thước, chất liệu, hình dáng đồ vật ngón tay mà khơng dùng ngón cịn lại Bài tập áp dụng lần/ ngày, lần 5-10 phút D Các phẫu thuật bổ sung Sau phẫu thuật, BN hẹn khám lại định kì 8-10 tuần/lần Trên trường hợp cụ thể, đinh Kirschner thường tháo có dấu hiệu hình thành can xương độ III phim XQ Một số phẫu thuật áp dụng để cải thiện kết ngón chuyển như: - Gỡ dính gân: sau áp dụng đầy đủ liệu pháp lý liệu không hiệu (thường thực sau tháng) - Chỉnh trục ngón chuyển lệch trục (thường sau tháng) 50 - Phẫu thuật nâng cao thẩm mỹ ngón chuyển: thu nhỏ bổ sung với vạt ngón chân đóng cứng khớp liên đốt xa với vạt ngón chân thứ II 2.2.2.4 Đánh giá kết sau phẫu thuật A Đặc điểm nhóm nghiên cứu - Nhóm BN nghiên cứu thống kê về: tuổi, giới, nguyên nhân gây cụt ngón cái, thời gian từ lúc bị cụt ngón đến thực phẫu thuật - Thống kê đặc điểm mỏm cụt ngón tay cái: bàn tay bị tổn thương (tay phải hay trái, thuận hay không), phân độ mỏm cụt ngón tay cái, tình trạng ngón tay dài - Dạng ngón chuyển mối liên quan với đặc điểm mỏm cụt, bàn chân phẫu thuật - Thống kê nhóm BN chụp CTA khảo sát động mạch cấp máu cho ngón I, II bàn chân trước phẫu thuật nhóm khơng chụp B Kết gần (sau phẫu thuật ≤ tháng) - Tỷ lệ ngón sống: + Sống: ngón chuyển sống hồn tồn + Hoại tử phần: ngón chuyển hoại tử phần + Hoại tử ngón: ngón chuyển hoại tử toàn - Tai biến, biến chứng sớm cách xử trí: thống kê tai biến, biến chứng trong, sau mổ bàn tay, bàn chân (tắc mạch, chảy máu, nhiễm khuẩn, vết mổ không liền,…) cách xử trí C Kết xa (tại lần tái khám sau cùng, thời gian sau phẫu thuật ≥ 12 tháng) * Tại bàn tay: - Đánh giá tình trạng sẹo vết mổ: sẹo mổ mềm mại, lồi, loét - Đánh giá chức vận động + Với dụng cụ Jamar Hand Evaluation Set Mode 7460046 (Hoa Kỳ): đo tổng biên độ vận động khớp bàn - ngón, khớp liên đốt; đo so sánh lực nắm (grip), lực nhón (pinch) bàn tay phẫu thuật so sánh với bên lành 51 A B C D Hình 2.15 Khám vận động, cảm giác Bộ dụng cụ khám bàn tay hãng Jamar A: Đo biên độ vận động khớp bàn – ngón B: Khám cảm giác phân biệt điểm tĩnh C: Đo lực nhón D: Đo lực nắm Nguồn: đề tài + Đánh giá biên độ đối chiếu ngón ngón tay với ngón dài theo thang điểm Kapandji A (được tính theo thang điểm 10) [104] (Hình 2.16) 0: Khơng đạt chức đối chiếu 1: Búp ngón tay chạm khớp liên đốt gần ngón II 2: Búp ngón tay chạm khớp liên đốt xa ngón II 3: Búp ngón tay đối chiếu búp ngón II 4: Búp ngón tay đối chiếu búp ngón III 5: Búp ngón tay đối chiếu búp ngón IV 6: Búp ngón tay đối chiếu búp ngón V 7: Búp ngón tay chạm đến khớp liên đốt xa ngón V Búp ngón tay chạm đến khớp liên đốt gần ngón V Búp ngón tay chạm đến nếp gấp bàn ngón ngón V 10: Búp ngón tay chạm đến nếp gấp xa gan bàn tay ngón V Hình 2.16 Cách tính điểm đối chiếu theo Kapandji A Nguồn: Cootjans K (2017) [105] 52 + Đánh giá khả quay lại công việc cũ theo mức độ: bình thường, hạn chế, đổi nghề, khơng lao động - Đánh giá cảm giác ngón chuyển qua dụng cụ khám phân biệt hai điểm test đo nhận cảm áp lực Semmes-Weinstein hãng Aesthesio (Hoa Kỳ) với mức: 300g, 3g, 2g, 0,4g, 0,07g Từ đó, phân độ phục hồi cảm giác theo hội đồng y học Anh [106] Bảng 2.1 Phân độ cảm giác theo hội đồng y học Anh Độ Phục hồi cảm giác Phân biệt điểm tĩnh (mm) Không phục hồi cảm giác S0 Phục hồi cảm giác đau sâu S1 Phục hồi cảm giác đau nông phần S2 cảm giác chạm Như S2 kèm theo tăng cảm S2+ Phục hồi cảm giác đau cảm giác xúc giác, >15 S3 khơng có tăng cảm Như S3 xác định vị trí phục 7-15 S3+ hồi phần cảm giác phân biệt điểm Phục hồi cảm giác hoàn toàn 2-6 S4 - Tìm nhược điểm thẩm mỹ chức năng, biến chứng dính gân, cứng khớp, biến chứng khác - Kiểm tra xương qua phim XQ: trục xương, liền xương - Đánh giá chức bàn tay dựa chủ quan BN qua câu hỏi: Đánh giá nhanh mức độ ảnh hưởng chi (Quick Disabilities of arm, shoulder and hand score) (QuickDASH) [107] câu hỏi Đánh giá chức bàn tay theo Michigan (Michigan Hand outcomes questionnaire) (MHQ) [108] + Bộ câu hỏi QuickDASH gồm 11 câu (Phụ lục 7) Điểm cuối trung bình cộng kết câu tính thang điểm 100 Điểm QuickDASH cao mức độ thiếu hụt chức chi lớn 53 + Bộ câu hỏi đánh giá bàn tay Michigan gồm 37 câu hỏi đánh giá phần liên quan tới chức bàn tay (Phụ lục 8): (1) Đánh giá chức chung bàn tay (5 câu) (2) Đánh giá chức sinh hoạt (11 câu) (3) Đánh giá chức lao động (5 câu) (4) Đánh giá mức độ đau (5 câu) (5) Đánh giá tính thẩm mỹ (4 câu) (6) Đánh giá mức độ hài lòng BN với bàn tay tạo hình (6 câu) Điểm cho phần tính theo thang điểm 100 Điểm chức bàn tay trung bình trung bình cộng phần Điểm cao chức bàn tay tốt * Đánh giá ảnh hưởng bàn chân sau lấy ngón: - Sẹo vết mổ: mềm mại; xấu, lồi; loét - Các khả năng: lại, leo cầu thang, chạy, kiễng gót chân, chạy chỗ, chơi thể thao - Đánh giá độ thăng qua cách tính thời gian đứng chân nhắm mắt bàn chân lấy ngón so với bên lành [109] - Tìm thay đổi kích thước bàn chân qua khảo sát thay đổi giầy dép hay cảm giác BN giầy dép so với bàn chân lành - Tìm chai chân mới, điểm đau, đánh giá khả chịu lạnh - Tìm biến chứng, biến dạng ngón kế cận qua khám lâm sàng XQ - Tính điểm chức cổ bàn chân qua câu hỏi FADI (The foot and ankle disability index Score) [110] Bộ câu hỏi FADI gồm 26 câu hỏi đánh giá chức cổ - bàn chân qua hoạt động sinh hoạt, lao động mức độ đau Điểm FADI thu trung bình cộng kết câu hỏi lượng giá thang điểm 100 (Phụ lục 9) 2.3 Phương pháp xử lí số liệu Số liệu nghiên cứu xử lí thuật toán thống kê y học với 54 phần mềm SPSS phiên 22.0 (IBM, Armonk, NY) Tính tỉ lệ phần trăm, số trung bình (𝑋̅), độ lệch chuẩn (SD) Để so sánh số trung bình hai mẫu độc lập, dùng phép kiểm định tham số (T-test) mẫu nghiên cứu có phân phối chuẩn, dùng kiểm định phi tham số (Mann-Whitney test) mẫu nghiên cứu không phân phối theo qui luật chuẩn Để so sánh số trung bình hai mẫu bắt cặp, dùng kiểm định tham số (Paired Z-test) mẫu có phân phối chuẩn kiểm định phi tham số (Wilcoxon test) mẫu có phân phối khơng chuẩn Kiểm định khác biệt tỷ lệ phép kiểm định Chi square test Fisher’s exact test (khi cỡ mẫu nhỏ) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p ≤ 0,05 2.4 Đạo đức nghiên cứu Quá trình thực đề tài nghiên cứu tuân thủ chặt chẽ nguyên tắc đạo đức sau: - Chỉ định phẫu thuật hợp lý, nhằm cải thiện chức năng, thẩm mỹ bàn tay cho người bệnh - Người bệnh gia đình phải tư vấn kĩ mặt lợi, rủi ro, biến chứng trước tiến hành phẫu thuật, thủ thuật Phẫu thuật thủ thuật tiến hành có giấy cam đoan chữ kí đồng ý thực BN người đại diện - Những thông tin cá nhân (tên, tuổi, địa chỉ,…) hồ sơ người bệnh (bệnh án, phim, ảnh,…) thực cho mục đích nghiên cứu Tuyệt đối khơng để làm lộ danh tính người bệnh Trường hợp sử dụng cho mục đích khác cần phải có đồng ý người bệnh gia đình - Nghiên cứu Hội đồng đạo đức nghiên cứu y sinh Bệnh viện TWQĐ 108 chấp nhận (Phụ lục 2) 55 SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG LÂM SÀNG Đối tượng: Đối tượng: 72 cổ - bàn chân (36 BN) 55 vạt ngón chân (55 BN) Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu: Chụp mạch cổ - bàn chân - Hồi cứu: 28 BN (T1/2011 - máy CT-320 Thời gian: T5/2017) T6/2017 – T12/2019 - Tiến cứu: 27 BN (T6/2017 T12/2019) Nội dung nghiên cứu: Nội dung nghiên cứu: Nguyên ủy, đường đi, đường - Kết tạo hình ngón tay kính ĐM mu chân, mu đốt (nơi nhận) bàn I, gan đốt bàn I & ĐM - Ảnh hưởng bàn chân sau kẽ ngón chân thứ lấy ngón (nơi cho) KẾT LUẬN 56 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Kết nghiên cứu giải phẫu 3.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu giải phẫu Nghiên cứu tiến hành thông qua CTA-320 72 bàn chân có hình dạng bình thường 36 BN người Việt trưởng thành Trong đó, 31 BN bị tổn thương cụt ngón tay cái, BN bị tổn thương mỏm cụt xương đốt bàn tay (cụt ngón tay kèm theo cụt 3-4 ngón tay dài) 22/36 BN thực phẫu thuật chuyển ngón chân phục hồi ngón tay Bệnh viện TWQĐ 108 - Tuổi trung bình là: 32,0 tuổi (từ 19 – 59 tuổi) - Tỷ lệ Nam/ Nữ: 31/5 (86,2% / 13,8%) 3.1.2 Động mạch mu chân 3.1.2.1 Tỷ lệ có mặt động mạch mu chân Tỷ lệ có mặt ĐMMC là: 67/72 (93,1%) Tỷ lệ khơng có ĐMMC là: 5/72 (6,9%) Có BN khơng có ĐMMC hai bên Ở BN, ĐMMC bên trái 1: Động mạch mu đốt bàn I 2: Động mạch gan chân 3: Động mạch gan chân Trường hợp này, động mạch gan chân cấp máu cho ngón chân, động mạch mu đốt bàn I nhánh tận động mạch gan chân ngồi Hình 3.1 Khơng có ĐMMC (Nguồn: phim CT19-T đề tài) 57 3.1.2.2 Đường động mạch mu chân Bảng 3.1 Vị trí tương đối ĐMMC cổ chân (n = 72) Vị trí Số lượng Tỷ lệ % 1/3 cổ chân 1,4 1/3 cổ chân 66 91,7 1/3 cổ chân 0 Không có 6,9 72 100 Tổng Nhận xét: Hầu hết trường hợp (91,7%), ĐMMC chạy 1/3 cổ chân, theo hướng từ điểm hai mắt cá tới đầu gần khoang liên xương đốt bàn chân thứ Có trường hợp (1,4%), ĐMMC chạy 1/3 cổ chân, từ mắt cá tới đầu gần khoang liên xương đốt bàn chân thứ A: Động mạch chạy 1/3 cổ chân (Nguồn: phim CT3-T đề tài) B: Động mạch chạy 1/3 cổ chân (Nguồn: phim CT10-T đề tài) Hình 3.2 Phân loại đường ĐMMC 3.1.2.3 Đường kính động mạch mu chân Đường kính ĐMMC đo vị trí: nguyên ủy (sau chạy qua hãm gân duỗi trên) tận (ngay trước tách nhánh tận) Ở 67 bàn chân có ĐMMC, kết là: Đường kính nguyên ủy là: 3,22 ± 0,59mm (2,0 – 4,5mm) Đường kính tận là: 2,56 ± 0,51mm (1,5 – 3,6mm) 58 3.1.2.4 Sự khác biệt đường kính động mạch mu chân hai bên 33 BN có ĐMMC hai bên Thực so sánh đường kính ĐMMC chân phải trái cho kết quả: Bảng 3.2 So sánh đường kính ĐMMC hai bên (n = 33) Chân phải Chân trái Đường kính nguyên ủy (mm) p 3,24 ± 0,63 3,21 ± 0,57 0,854 (2 – 4,5) (2 – 4,4) (T-test) Đường kính tận (mm) 2,53 ± 0,50 2,60 ± 0,54 0,62 ̅ ± SD) (X (1,5 – 3,4) (1,7 – 3,6) (T-test) ̅ ± SD) (X Nhận xét: Sự khác biệt đường kính ĐMMC hai bên khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 3.1.2.5 Tỷ lệ tương đồng giải phẫu động mạch mu chân hai bên 34/36 BN (94,4%) có tương đồng đường đi, kích thước ĐMMC hai chân Trong có 32 BN có ĐMMC chạy 1/3 cổ chân BN khơng có ĐMMC hai bên 2/36 (5,6%) BN khơng có tương đồng ĐMMC BN có ĐMMC chân phải khơng có bên trái BN có ĐMMC bên phải chạy 1/3 cổ chân ĐM bên trái chạy 1/3 cổ chân 3.1.3 Cung động mạch gan chân sâu Bảng 3.3 Tần suất cấu thành cung ĐM gan chân sâu (n = 72) Cấu thành cung ĐM gan chân sâu Số lượng Tỷ lệ % Từ ĐM gan chân sâu 1,4 Từ ĐM gan chân sâu ĐM gan chân 66 91,7 Từ ĐM gan chân 6,9 72 100 Tổng Nhận xét: Phần lớn (91,7%) cung ĐM gan chân sâu hình thành tiếp nối ĐM gan chân sâu ĐM gan chân 59 Đường kính ĐM gan chân sâu là: 2,28 ± 0,48mm (1,5 – 3,5mm) Đường kính ĐM gan chân ngồi là: 1,98 ± 0,54mm (1,2 – 3,3mm) 3.1.4 Động mạch mu đốt bàn I 3.1.4.1 Tỷ lệ có mặt động mạch mu đốt bàn I Tỷ lệ có mặt ĐMMĐB I là: 51/72 (70,8%) Tỷ lệ ĐMMĐB I nhỏ khơng có là: 21/72 (29,2%) Bảng 3.4 So sánh tỷ lệ có mặt ĐMMĐB I hai chân (n = 72) Chân phải Chân trái Tổng p Có ĐMMĐB I 25 26 51 (34,7%) (36,1%) (70,8%) 0,795 ĐMMĐB I nhỏ 11 10 21 khơng có (15,3%) (13,9%) (29,2%) (Chi-square test) 36 36 72 Tổng (50%) (50%) (100%) Nhận xét: Sự khác biệt tỷ lệ có mặt ĐMMĐB I chân phải trái khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 3.1.4.2 Nguyên ủy, vị trí nguyên ủy, kích thước động mạch mu đốt bàn I ĐMMĐB I có 51/72 trường hợp Bảng 3.5 Nguyên ủy ĐMMĐB I (n = 72) Nguyên ủy ĐMMĐB I Số lượng Tỷ lệ % Là nhánh trực tiếp gián tiếp từ ĐMMC 48 66,7 Từ ĐM gan chân 4,2 Khơng có 21 29,2 72 100 Tổng Nhận xét: Phần lớn (66,7%) ĐM có nguyên ủy từ ĐMMC Khoảng cách từ vị trí nguyên ủy ĐMMĐB I tới khớp bàn - ngón chân I là: 48,26 ± 4,91mm (40 – 58mm) Đường kính nguyên ủy ĐMMĐB I là: 1,98 ± 0,40mm (1,2 – 2,8mm) Đường kính tận ĐMMĐB I là: 1,67 ± 0,28mm (1,0 – 2,2mm) 60 B A Hình 3.3 Các dạng nguyên ủy ĐMMĐB I A: Động mạch nhánh tận động mạch gan chân (Nguồn: phim CT16-T đề tài) B: Động mạch nhánh tận động mạch mu chân (Nguồn: phim CT3-T đề tài) 3.1.4.3 Phân loại Gilbert A động mạch mu đốt bàn I Bảng 3.6 Phân bố đường ĐMMĐB I khoang liên xương đốt bàn chân thứ (n = 72) Dạng đường ĐMMĐB I Phân loại theo Số lượng Tỷ lệ % Gilbert A ĐM nằm xuyên qua Type I 38 52,8 ĐM nằm liên cốt mu chân Type II 13 18,1 ĐMMĐB I nhỏ khơng có Type III 21 29,2 72 100 liên cốt mu chân Tổng Nhận xét: ĐMMĐB I khoang liên xương đốt bàn chân thứ chủ yếu nằm 38 bàn chân, chiếm tỷ lệ 52,8% 3.1.4.4 Tương đồng giải phẫu hai bên động mạch mu đốt bàn I ĐMMĐB I không khác cá thể đơi cịn khác hai chân cá thể 16/36 BN (44,4%) có bất đối xứng giải phẫu ĐMMĐB I hai chân 61 Bảng 3.7 Tỷ lệ tương đồng giải phẫu ĐMMĐB I hai chân (n = 36) Phân loại Gilbert ĐMMĐBI hai chân Số lượng Tỷ lệ % Tương Cùng Gilbert type I 13 36,1 đồng Cùng Gilbert type II 5,6 (n = 20) Cùng Gilbert type III 13,9 Không Một chân Gilbert type I, chân type II 13,9 tương đồng Một chân Gilbert type I, chân type III 19,4 44,4 (n = 16) 11,1 Một chân Gilbert type II, chân type III 36 Tổng 55,6 100 Nhận xét: Trong ứng dụng lâm sàng, trường hợp ĐMMĐB I thuộc Gilbert type I II cuống ĐM cấp máu cho vạt ngón chân I, II sử dụng ĐMMĐB I Ngược lại, với Gilbert type III cuống ĐM sử dụng ĐMGĐB I Như vậy, dựa vào bảng bất đối xứng bên cuống ĐM cấp máu cho vạt ngón chân I, II có 11/36 BN (7 BN có Gilbert type I, III BN có Gilbert type II, III) chiếm 30,6% 3.1.5 Động mạch gan đốt bàn I 3.1.5.1 Tỷ lệ có mặt động mạch gan đốt bàn I Tỷ lệ có mặt ĐMGĐB I là: 33/72 (45,8%) Tỷ lệ khơng có ĐMGĐB I ĐMGĐB I kích thước nhỏ là: 39/72 (54,2%) 3.1.5.2 Nguyên ủy, đường kính động mạch gan đốt bàn I Nguyên ủy ĐMGĐB I từ ĐMMC gan chân Bảng 3.8 Nguyên ủy ĐMGĐB I (n = 72) Nguyên ủy ĐMGĐB I Số lượng Tỷ lệ % Là nhánh trực tiếp gián tiếp từ ĐMMC 29 40,3 Từ ĐM gan chân 5,6 ĐMGĐB I nhỏ khơng có 39 54,2 72 100 Tổng 62 Nhận xét: Phần lớn trường hợp ĐMGĐB I có ngun ủy nhánh trực tiếp gián tiếp từ ĐMMC Đường kính nguyên ủy ĐMGĐB I là: 1,89 ± 0,28mm (1,3 – 2,4mm) Đường kính tận ĐMGĐB I là: A 1,64 ± 0,36mm (1,0 – 2,4mm) 1: Động mạch gan chân 2: Động mạch mu đốt bàn I 3: Động mạch gan đốt bàn I A: Động mạch gan đốt bàn I có chung nguyên ủy với động mạch mu đốt bàn I tách từ động mạch mu chân (Nguồn: phim CT34-P đề tài) B: Động mạch gan đốt bàn I nhánh tận động mạch gan chân (Nguồn: phim CT30-T đề tài) B Hình 3.4 Minh họa nguồn nguyên ủy ĐM GĐM I 3.1.6 Giải phẫu kẽ ngón chân thứ 3.1.6.1 Kiểu hình cấp máu kẽ ngón chân thứ Trong mối tương quan cấp máu ĐMMĐB I ĐMGĐB I cho ngón chân I II, có dạng là: - ĐMMĐB I trội hơn: 39/72 (54,2%) - ĐMGĐB I trội hơn: 21/72 (29,2%) - Cân ĐM: 12/72 (16,6%) Nhận xét: Trên thực tế lâm sàng tỷ lệ dùng ĐMMĐB I làm cuống ĐM cấp máu cho vạt ngón chân I, II 70,8% (54,2% + 16,6%) Trong 12 trường hợp cấp máu dạng cân cho ngón chân I, II; CTA320 cho phép quan sát nối thông ĐMMĐB I ĐMGĐB I Tại kẽ ngón chân thứ nhất, ĐMMĐB I ĐMGĐB I tiếp nối với ĐM xuyên xa Tại trường hợp cụ thể, hình thức ĐM xuyên xa tách nhánh để cấp máu cho ngón I II khác 63 Tổng kết q trình nghiên cứu, chúng tơi xây dựng đưa cách phân loại kiểu hình cấp máu kẽ ngón chân thứ Bảng 3.9 Kiểu hình cấp máu kẽ ngón chân thứ (n = 72) Phân loại Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ % Type I ĐMMĐB I chiếm ưu cấp máu 39 54,2 Type II ĐMGĐB I chiếm ưu cấp máu 21 29,2 Type III ĐMMĐB I ĐMGĐB I cân cấp máu cho kẽ 12 16,6 4,2 6,9 5,5 ngón chân thứ tiếp nối ĐM xuyên xa III A ĐM xuyên xa tách nhánh cấp máu cho ngón chân I II vị trí hai vị trí gần III B Theo hướng từ phía mu xuống gan chân, ĐM xuyên xa cho nhánh cấp máu cho ngón I trước, ngón II sau III C Theo hướng từ phía mu xuống gan chân, ĐM xuyên xa cho nhánh cấp máu cho ngón II trước, ngón I sau Hình 3.5 Kiểu hình cấp máu kẽ ngón chân thứ 1: Động mạch mu đốt bàn I; 2: Động mạch gan đốt bàn I; 3: Động mạch xun xa; 4: Động mạch gan ngón chân I ngồi; 5: Động mạch gan ngón chân II Nguồn: đề tài 64 Type III A ( Nguồn: phim CT19-T đề tài) Type III B (Nguồn: phim CT32–P đề tài) Type III C (Nguồn: phim CT1-T đề tài) Hình 3.6 Các dạng tiếp nối ĐMMĐB I ĐMGĐM I 1: Động mạch mu đốt bàn I; 2: Động mạch gan đốt bàn I; 3: Động mạch gan ngón chân I ngồi; 4: Động mạch gan ngón chân II Ở type III, đường kính ĐM xuyên xa là: 1,24 ± 0,18mm (1,0 – 1,5mm) 3.1.6.2 Các động mạch ngón chân Trong nghiên cứu này, CTA-320 cho phép khảo sát ĐM gan ngón chân I ngồi gan ngón chân II tất trường hợp, ĐM mu ngón chân I ngồi 17 trường hợp ĐM mu ngón chân II trường hợp 1: Động mạch mu đốt bàn I 2: Động mạch mu ngón chân I ngồi 3: Động mạch mu ngón chân II 4: Động mạch gan ngón chân I ngồi 5: Động mạch gan ngón chân II Hình 3.7 Các ĐM cấp máu cho kẽ ngón chân thứ (Nguồn: phim CT27-T đề tài) 65 ĐM gan ngón chân I ngồi gan ngón chân II có chung nguyên ủy 63/72 (87,5%) trường hợp (các trường hợp mà kiểu hình cấp máu cho kẽ ngón chân thứ thuộc type I, II III A) Ở trường hợp kiểu hình cấp máu thuộc type III B III C (chiếm 12,5%), ĐM gan ngón chân I ngồi gan ngón chân II có ngun ủy độc lập Nguyên ủy ĐM gan ngón chân I ngồi gan ngón chân II nằm phía xa so với khe khớp bàn - ngón I trung bình 3mm Ở tất trường hợp, đường kính ngun ủy ĐM gan ngón chân I ngồi ln ≥ ĐM gan ngón chân II Thực so sánh đường kính hai ĐM cho kết quả: Bảng 3.10 So sánh đường kính ĐM gan ngón chân I ngồi gan ngón chân II Các ĐM Đường kính nguyên ủy p ̅ ± SD) (𝐗 ĐM gan ngón chân I ngồi 1,48 ± 0,23mm (n = 72) (0,9 – 2,0mm) p = 0,000 ĐM gan ngón chân II 1,21 ± 0,18mm (Wilcoxon test) (n = 72) (0,9 – 1,8mm) Nhận xét: Đường kính ngun ủy ĐM gan ngón chân I ngồi > ĐM gan ngón chân II kết có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 ĐM mu ngón chân I ngồi khảo sát 17 trường hợp, thường có kích thước nhỏ (trung bình 0,7mm) tách từ ĐMMĐB I 16 trường hợp từ ĐMGĐB I trường hợp (Hình 3.8) Vị trí ngun ủy chúng thường nằm phía gần so với khe khớp bàn - ngón I trung bình là: 6mm ĐM mu ngón chân II quan sát trường hợp Ở trường hợp này, ĐM nhánh tách từ ĐMMĐB I gần vị trí ĐM mu ngón chân I ngồi có kích thước nhỏ (1 trường hợp 0,3mm trường hợp 0,5mm) 66 Bảng 3.11 Kích thước ĐM cấp máu cho kẽ ngón chân thứ khoảng cách nguyên ủy chúng tới khe khớp bàn - ngón chân I Các ĐM Đường kính Khoảng cách từ nguyên ủy tới khe nguyên ủy khớp bàn - ngón chân I ̅ ± SD) (𝐗 ̅ ± SD) (𝐗 ĐM gan ngón chân I 1,48 ± 0,23mm 2,89 ± 3,02mm (n = 72) (0,9 – 2,0mm) phía xa khe khớp bàn - ngón chân I ĐM gan ngón chân II 1,21 ± 0,18mm 2,96 ± 3,11mm (n = 72) (0,9 – 1,8mm) phía xa khe khớp bàn – ngón chân I ĐM mu ngón chân I 0,69 ± 0,31mm 5,69 ± 4,64mm (n = 17) (0,3 – 1,3mm) phía gần khe khớp bàn – ngón chân I Hình 3.8 ĐM mu ngón chân I ngồi tách từ ĐMGĐB I 1: Động mạch gan đốt bàn I, 2: Động mạch mu ngón chân I ngồi; 3: Động mạch gan ngón chân I ngồi (Nguồn: phim CT5-P đề tài) 3.2 Kết ứng dụng lâm sàng Nghiên cứu tiến hành 55 BN với 28 BN hồi cứu 27 BN tiến cứu Trong đó, 22/27 BN tiến cứu (≥ 18 tuổi) chụp CTA khảo sát động mạch 67 cấp máu cho ngón chân I, II trước phẫu thuật 28 BN hồi cứu 5/27 BN tiến cứu ( tuần: 53/55 (96,4%) Trong nghiên cứu này, thời gian tính từ lúc bị chấn thương ngón tay đến lúc phẫu thuật ngắn 10 ngày muộn 40 năm 3.2.2 Đặc điểm mỏm cụt ngón tay dạng ngón chuyển - Đặc điểm mỏm cụt ngón tay Trong 55 mỏm cụt ngón tay cái, có 39 mỏm cụt cịn hồn tồn hay phần ô mô (Mỏm cụt độ I, II, III) 16 mỏm cụt khơng cịn ô mô (Độ IV) trường hợp có sẹo xấu co kéo đầu mỏm cụt, yêu cầu phải tạo hình kẽ ngón kết hợp q trình phẫu thuật Để xử trí tình trạng sẹo xấu mổ, trường hợp phải dùng vạt phần mềm lấy từ ngón II chức năng, 4/5 trường hợp sử dụng vạt ngón chân kết hợp với vạt da cân mu chân - Dạng ngón chuyển Với mỏm cụt ngón tay cịn mơ (độ I, II, III), sử dụng dạng vạt: vạt ngón chân thu nhỏ vạt ngón chân thứ II Với tổn thương ngón tay khơng cịn ô mô (độ IV), sử dụng vạt ngón chân thu nhỏ để tái tạo lại ngón tay bị Bảng 3.12 Mỏm cụt ngón tay dạng ngón chuyển (n = 55) Phân độ mỏm Vạt ngón chân Vạt ngón chân Tổng cụt ngón tay cái thu nhỏ thứ II Độ I (0%) (3,6%) (3,6%) Độ II 13 (23,6%) 16 (29,1%) 29 (52,7%) Độ III (5,5%) (9,1%) (14,5%) Độ IV 16 (29,1%) (0%) 16 (29,1%) 32 (58,2%) 23 (41,8%) 55 (100%) Tổng 69 - Dạng ngón chuyển bàn chân phẫu thuật Liên quan dạng dạng ngón chuyển lựa chọn bàn chân phẫu thuật thể bảng 3.13 Bảng 3.13 Dạng ngón chuyển bàn chân phẫu thuật (n = 55) Dạng vạt ngón chuyển Chân bên Chân đối bên Tổng Ngón chân thu nhỏ 31 (56,4%) (1,8%) 32 (58,2%) Ngón chân thứ II (10,9%) 17 (30,9%) 23 (41,8%) 37 (67,3%) 18 (32,7%) 55 (100%) Tổng Nhận xét: Hầu hết vạt ngón chân thu nhỏ phẫu tích lấy bàn chân bên với bên bàn tay tạo hình; vạt ngón chân thứ II lấy chân đối bên nhiều 3.2.3 Kết gần 3.2.3.1 Tại bàn tay - Tỷ lệ sống: Tỉ lệ sống hoàn toàn là: 54/55 ngón (98,2%) Hoại tử phần: 1/55 ngón (1,8%) Hoại tử hồn tồn: 0/55 ngón (0%) - Biến chứng kết xử trí: + Tắc mạch: Có trường hợp bị biến chứng tắc mạch Trong đó, trường hợp tắc ĐM TM, tắc ĐM tắc TM Tắc ĐM TM Ngón chuyển cấp máu mối nối ĐM dẫn lưu mối nối TM Ngày thứ sau mổ, tắc ĐM TM vạt phù nề chèn ép Xử trí: nối lại ĐM TM Kết quả: ngón chuyển tái cấp máu hồi lưu yếu Ngày thứ 7, hai mối nối ĐM TM tiếp tục tắc Xử trí: nối lại ĐM TM vạt Sau xử trí lần 2, mối nối ĐM TM thông tốt nhiên vi mạch da bị tắc Kết quả: hoại tử đốt xa ngón chuyển (BN Nguyễn Văn N., SHS: 14244477) 70 A B C D E F G H I Hình 3.9 Minh họa biến chứng hoại tử đốt xa ngón chuyển A-C: Ảnh trước phẫu thuật; D: Ngày thứ sau phẫu thuật; E: Sau phẫu thuật tuần; F: Sau phẫu thuật tuần; G-I: Sau phẫu thuật năm (Nguồn: Nguyễn Văn N., SHS: 14244477) 71 Tắc ĐM Trường hợp 1: tắc ĐM sau phẫu thuật co thắt, chảy máu vết mổ phẫu thuật lấy máu tụ, cầm máu vết mổ, thắt nhánh bên ĐM Kết quả: ngón sống hồn tồn (BN Lê Đức D., SHS: 19188209) Trường hợp 2: tắc ĐM sau phẫu thuật co thắt xử trí cầm máu, nối phục hồi ĐM ngón chuyển Ngày thứ sau phẫu thuật, mối nối ĐM tiếp tục phát tắc co thắt, xử trí cắt đoạn mạch tổn thương, ghép phục hồi ĐM đoạn ghép TM hiển đảo chiều Kết quả: ngón chuyển sống hồn tồn (BN Nguyễn Thị L., SHS: 19306756) A B C D E F Hình 3.10 Minh họa biến chứng tắc động mạch A: Ảnh trước phẫu thuật; B: Sau phẫu thuật thứ nhất; C: Tắc ĐM ngày thứ sau phẫu thuật; D-F: Sau phẫu thuật 1,5 năm (Nguồn: Nguyễn Thị L., SHS: 19306756) 72 Tắc TM trường hợp tắc TM xử trí cách phẫu thuật lấy máu tụ, bơm rửa lòng mạch, khâu nối lại Kết vạt sống hoàn toàn (BN Dương Văn P., SHS: 17561058; BN Trần Tuấn V., SHS: 17964287) A B C D E F G H I Hình 3.11 Minh họa biến chứng tắc tĩnh mạch A-C: Ảnh trước phẫu thuật; D: sau phẫu thuật; E: ảnh tắc TM ngày thứ sau phẫu thuật; F-I: ảnh sau phẫu thuật năm (Nguồn: Trần Tuấn V., SHS: 17964287) 73 + Nhiễm khuẩn: gặp BN cao tuổi Trường hợp 1: BN 61 tuổi, tiền sử đái tháo đường type bị biến chứng nhiễm khuẩn toác vết mổ 0,3 x 0,8cm mặt mu ngón chuyển, lộ gân xương Xử trí: cắt lọc hoại tử, thay băng khâu đóng vết mổ Kết quả: vết mổ liền ổn định (BN Dương Thành P., SHS: 12230634) Trường hợp 2: BN 55 tuổi bị biến chứng nhiễm khuẩn mối nối gân gấp Xử trí: cắt bớt đóng da, nạo vét dịch mủ Kết quả: vết mổ liền ổn định (BN Phạm văn T., SHS: 17734479) A B C D E F Hình 3.12 Minh họa biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ bàn tay A, B: Hình ảnh trước phẫu thuật C: Sau phẫu thuật ngày thứ D,E: Sau phẫu thuật 03 tuần F: Sau 1năm (Nguồn: Phạm văn T., SHS: 17734479) 74 3.2.3.2 Tại bàn chân Có trường hợp bị biến chứng hoại tử da lớp thượng bì, nhiễm khuẩn vết mổ bàn chân Xử trí: cắt lọc da hoại tử, thay băng ghép da mỏng bổ sung Kết quả: vết mổ bàn chân liền ổn định (BN Phạm Văn T., SHS: 17734479; Đỗ Văn H., SHS: 18870658) A B C Hình 3.13 Minh họa biến chứng hoại tử lớp thượng bì vết mổ bàn chân A: Hình ảnh hoại tử, B: Sau cắt lọc, C: Sau 15 tháng (Nguồn: Đỗ Văn H., SHS: 18870658) 3.2.4 Kết gần yếu tố liên quan - Liên quan kết gần với mức độ mỏm cụt Bảng 3.14 Liên quan kết gần với mức độ mỏm cụt (n = 55) Độ I Độ II Độ III Độ IV Tổng p Sống 29 16 54 hoàn toàn (3,6%) (52,7%) (12,7%) (29,1%) (98,2%) Hoại tử phần Tổng 0 1 0.182 (0%) (0%) (1,8%) (0%) (1,8%) (Fisher’s Exact Test) 29 16 55 (3,6%) (52,7%) (14,5%) (29,1%) (100%) Nhận xét: Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê kết gần mức độ mỏm cụt với p > 0,05 75 - Liên quan kết gần hình thức ngón chuyển Bảng 3.15 Liên quan kết gần hình thức ngón chuyển (n = 55) Ngón chân Ngón chân Tổng p Sống hoàn toàn Hoại tử phần Tổng thu nhỏ thứ II 31 23 54 (56,4%) (41,8%) (98,2%) 1 (1,8%) (0%) (1,8%) 32 23 55 (58,2%) (41,8%) (100%) 0.582 (Fisher’s Exact Test) Nhận xét: Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê kết gần hình thức ngón chuyển với p > 0,05 - Liên quan kết gần số tĩnh mạch nối Có trường hợp bị tắc TM Liên quan số lượng miệng nối TM biến chứng tắc TM thể bảng sau Bảng 3.16 Liên quan biến chứng tắc tĩnh mạch với số tĩnh mạch nối (n = 55) Số TM nối Nối TM Nối ≥ TM Tổng Tắc TM Không tắc Tổng p 16 19 (5,5%) (29,1%) (34,5%) 36 36 0,037 (0%) (65,5%) (65,5%) (Fisher’s Exact Test) 52 55 (5,5%) (94,5%) (100%) Nhận xét: Tỷ lệ gặp biến chứng tắc TM nhóm thực nối TM cao nhóm thực từ nối TM trở lên Kết có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 76 3.2.5 Kết ứng dụng phim chụp CTA-320 vào phẫu thuật 3.2.5.1 Sự phù hợp kết phim chụp CTA-320 phẫu thuật Có 22/36 BN chụp CTA -320 thực phẫu thuật chuyển ngón chân phục hồi ngón tay Bệnh viện TƯQĐ 108 Kết phim chụp CTA320 bàn chân BN kiểm tra lại trình phẫu thuật dựa yếu tố: tồn ĐMMC, MĐB I, phân loại ĐMMĐB I theo Gilbert A Kết CTA trùng khớp 100% với kết tìm thấy phẫu thuật Hình 3.14 Sự trùng khớp CTA-320 kết phẫu thuật Động mạch mu đốt bàn I (3) tách từ động mạch mu chân (1), nằm liên cốt mu chân (2) (Nguồn: hình ảnh mổ BN Phạm Hồi N phim CT9-T đề tài) 3.2.5.2 So sánh thời gian phẫu thuật, kết gần nhóm bệnh nhân chụp không chụp CTA-320 Trong 55 BN phẫu thuật chuyển ngón chân phục hồi ngón tay cái, 22/55 BN chụp CTA để kháo sát động mạch cấp máu cho vạt ngón chân I, II trước phẫu thuật, 33 BN không chụp So sánh thời gian phẫu thuật, kết gần nhóm chụp không chụp CTA-320 trước phẫu thuật cho kết bảng sau 77 Bảng 3.17 So sánh thời gian phẫu thuật nhóm chụp khơng chụp CTA-320 Thời gian phẫu thuật p ̅ ± SD) (phút) (𝐗 Nhóm chụp (n = 22) 357,3 ± 68,0 0,846 Nhóm khơng chụp (n = 33) 362,7 ± 76,3 (Mann - Whitney Test) Nhận xét: Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê thời gian phẫu thuật hai nhóm chụp khơng chụp CTA-320 với p > 0,05 Bảng 3.18 So sánh kết gần phẫu thuật nhóm chụp khơng chụp CTA-320 Hoại tử Sống hồn Tổng p phần toàn (0%) 22 (40%) 22 (40%) 0,600 Nhóm khơng chụp (1,8%) 32 (58,2%) 33 (60%) (Fisher’s Tổng (1,8%) 54 (98,2%) 55 (100%) Exact Test) Nhóm chụp Nhận xét: Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê kết gần hai nhóm chụp khơng chụp CTA-320 với p > 0,05 3.2.6 Kết xa bàn tay (n = 54, thời gian theo dõi ≥ 12 tháng) Có 55 mỏm cụt ngón tay tạo hình chuyển ngón chân, 54 ngón sống hồn tồn ngón hoại tử đốt xa Số trường hợp theo dõi đánh giá kết xa 54/54 ngón Thời gian theo dõi xa 92 tháng (7 năm tháng), ngắn 12 tháng, trung bình 32,5 tháng Kết sau lấy lần khám sau BN 3.2.6.1 Kết phục hồi vận động Trong 54 mỏm cụt ngón tay phẫu thuật thành cơng, có 16 mỏm cụt khơng cịn mơ 38 mỏm cụt cịn mơ ( độ I, II, III) Chính vậy, kết xa chúng tơi tách thành hai nhóm riêng nhóm khơng cịn mơ nhóm cịn ô mô 78 - Kết phục hồi vận động nhóm khơng cịn mơ Trong nhóm 16 mỏm cụt khơng cịn mơ cái, mỏm cụt tạo hình vạt ngón chân thu nhỏ cắt qua khớp bàn - ngón, 10 mỏm cụt tạo hình vạt ngón chân thu nhỏ cắt qua xương đốt bàn, mỏm cụt tạo hình vạt ngón chân thu nhỏ cắt qua xương đốt bàn lấy kèm với vạt da mu chân để giải tình trạng thiếu hụt phần mềm nơi nhận Đặc điểm trước phẫu thuật kết phục hồi vận động nhóm thể chi tiết bảng 3.19 Bảng 3.19 Kết vận động nhóm mỏm cụt khơng cịn mơ (n = 16) Số TT Đặc điểm trước phẫu thuật Số Vị trí mỏm cụt Sẹo mỏm ngón ngón tay cụt ngón tay dài bị tổn thương 4* Nền xương bàn Nền xương bàn Xương tụ cốt Nền xương bàn Xương tụ cốt Xương tụ cốt Xương tụ cốt Xấu, co kéo Xấu, co kéo 1 2 Nền xương bàn Xương tụ cốt - 10 11 Xương tụ cốt Xương tụ cốt Xấu, co kéo Xấu, co kéo Nền xương bàn Nền xương bàn Xương tụ cốt Nền xương bàn Nền xương bàn Xấu, co kéo - 0 12 13 14 15 16 Trung bình Tình trạng khối tụ cốt Lực nhón (% bên lành) Phục hồi vận động Lực Điểm TAM nắm đối (độ) (% chiếu (Kapan bên dji) lành) Tổn thương Tổn thương Tổn thương - 57 61 38 50 55 76 86 86 56 94 25 5 40 25 60 55 60 45 30 Ngón ngắn ngón đối bên (cm) 2 0.5 3.5 19 50 23 0 40 23 38 67 19 85 90 1.5 1.5 44 35 20 36 32,3 100 33 67 70 100 63,5 8 7 5,9 30 65 50 35 44,4 0.5 0.5 Ghi chú: (* BN số có lực nhón 1,4 kg lực nắm 13,6 kg Tuy nhiên, bàn tay đối bên khơng có ngón tay nên không thực so sánh) TAM: tổng biên độ vận động khớp liên đốt khớp bàn - ngón ngón chuyển 79 2/16 trường hợp khơng đạt chức đối chiếu bản, cầm nắm đồ vật to (như ca, cốc) khơng thể nhón nhặt sai lệch vị trí ngón chuyển 14/16 trường hợp đạt chức đối chiếu (ngón tay chạm vào ngón dài) Trong 14 trường hợp này, 9/14 trường hợp có lực nhón > 30% so với bên lành, 11/14 trường hợp có lực nắm > 50% so với bên lành, điểm đối chiếu đạt từ 4-9 - Kết phục hồi vận động nhóm cịn mơ Có 38 mỏm cụt ngón tay cịn mơ Trong có 15 trường hợp chuyển ngón chân thu nhỏ 23 trường hợp chuyển ngón chân thứ II Kết phục hồi vận động nhóm là: Lực nhón (% bên lành): 59,4 ± 25,4 Lực nắm (% bên lành): 83,8 ± 18,3 Tổng biên độ vận động khớp bàn - ngón khớp liên đốt: 45,1 ± 28,7o Điểm đối chiếu (Kapandji): 8,3 ± 1,5 3.2.6.2 Kết phục hồi cảm giác Điểm phân biệt cảm giác điểm tĩnh trung bình là: 13,9 ± 5,0mm Phục hồi cảm giác mức S3+ là: 42/54 (77,8%), mức S3 12/54 (22,2%) 3.2.6.3 Các biến chứng xử trí - Dính gân: 17/54 (31,4%), 8/17 phẫu thuật gỡ dính gân, 9/17 BN khơng có nguyện vọng phẫu thuật bổ sung - Hẹp kẽ ngón tay I-II: trường hợp, phẫu thuật làm rộng kẽ ngón bổ sung - Biến chứng từ q trình cố định xương, khớp: 6/54 (11,1%) Có trường hợp liền xương di lệch, khớp giả, trường hợp bị lệch trục ngón chuyển 3.2.6.4 Đánh giá chủ quan chức bàn tay Trong nghiên cứu này, bên cạnh đánh giá khách quan dụng cụ đo đạc, chúng tơi cịn thực đánh giá chức bàn tay dựa chủ quan BN qua câu hỏi Điểm suy giảm chức chi (QuickDASH) Điểm 80 chức bàn tay theo Michigan (MHQ) - Điểm suy giảm chức chi (QuickDASH) là: 8,8 ± 13,1 - Kết điểm chức bàn tay theo Michigan (MHQ) là: + Chức bàn tay chung: 71,3 ± 17,4 + Chức hoạt động sống: 90,4 ± 15,6 + Khả lao động: 88,9 ± 18,9 + Mức độ đau: 4,2 ± 10,3 + Điểm thẩm mỹ: 81,9 ± 16,1 + Mức độ hài lòng: 80,1 ± 18,3 + Điểm chức bàn tay trung bình là: 84,7 ± 13,4 3.2.6.5 Kết thẩm mỹ Có 31 mỏm cụt ngón tay tạo hình vạt ngón chân thu nhỏ 23 mỏm cụt tạo hình vạt ngón chân thứ II Mặc dù thu nhỏ vạt ngón chân thu nhỏ to búp ngón cịn dày Có 10/31 BN tiếp tục phẫu thuật thu nhỏ thêm ngón chuyển Hình 3.15 Kết thẩm mỹ vạt ngón chân thu nhỏ (Nguồn: Nguyễn Văn D., SHS:19985818) 81 Nhược điểm chuyển ngón chân thứ II ngón chuyển nhỏ, có ba đốt, ngón tay hình móc câu, đầu ngón hình bè móng bé, ngắn Để khắc phục biến chứng ngón tay hình móc câu, có 3/23 BN thực phẫu thuật đóng cứng khớp liên đốt xa sau chuyển ngón Hình 3.16 Kết thẩm mỹ vạt ngón chân thứ II (Nguồn: Lê Xuân N., SHS: 16552387) 3.2.7 Kết xa bàn tay yếu tố liên quan 3.2.7.1 Liên quan kết xa tình trạng mơ Chúng tơi thực so sánh kết xa nhóm mỏm cụt khơng cịn mơ (16 mỏm cụt) với nhóm cịn mơ (38 mỏm cụt) qua đánh giá khách quan (với dụng cụ đo đạc) đánh giá chủ quan (với câu hỏi) - So sánh kết vận động hai nhóm cịn ô mô thể bảng 3.20 82 Bảng 3.20 So sánh kết vận động nhóm cịn mơ (n = 54) Nhóm khơng Nhóm cịn p cịn mơ ô mô Điểm đối chiếu (Kapandji) 5,9 ± 2,6 8,3 ± 1,5 0.000 ̅ ± SD) (X (n = 16) (n = 38) (Mann-Whitney Test) 32,3 ± 20,1 59,4 ± 25,4 0,001 (n* = 15) (n = 38) (T-Test) 63,5 ± 28,2 83,8 ± 18,3 0,012 (n* = 15) (n = 38) (Mann-Whiney Test) Lực nhón (% bên lành) ̅ ± SD) (X Sức nắm (% bên lành) ̅ ± SD) (X (*): có BN bị cụt ngón tay hai tay nên khơng thực so sánh Nhận xét: Thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê kết phục hồi vận động (điểm đối chiếu, lực nhón, lực nắm) nhóm cịn mơ khơng cịn mô với p < 0,05 - So sánh độ suy giảm chức chi (QuickDASH) điểm chức bàn tay (MHQ) nhóm khơng cịn mơ cịn mơ cho kết bảng 3.21 Bảng 3.21 So sánh điểm QuickDASH MHQ nhóm cịn mơ khơng cịn mơ (n = 54) Nhóm khơng cịn Nhóm cịn ô mô p (Mann-Whitney Test) ô mô (n = 16) (n = 38) Điểm QuickDASH 17,3 ± 18,4 5,2 ± 8,0 0,001 ̅ ± SD) (X Điểm MHQ 76,3 ± 16,5 88,2 ± 10,2 0,007 ̅ ± SD) (X Nhận xét: Qua đánh giá chủ quan BN kết đạt tạo hình cho nhóm mỏm cụt cịn mơ cao nhóm khơng cịn mơ Kết có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 83 3.2.7.2 Liên quan kết xa tình trạng ngón tay dài Động tác nắm bàn tay phối hợp động tác đối chiếu, gấp ngón tay động tác gấp ngón dài Do vậy, ngón tay dài bị tổn thương làm ảnh hưởng tới động tác nắm Mối liên quan thể bảng 3.22 Bảng 3.22 Liên quan lực nắm tình trạng ngón tay dài Ngón dài Có ngón p Lực nắm nhóm cịn mơ ̅ ± SD) (% bên lành) (X Lực nắm nhóm khơng cịn ô mô ̅ ± SD) (% bên lành) (X Lực nắm tồn nhóm nghiên ̅ ± SD) cứu (% bên lành) (X bình tay dài tổn (Mann- thường thương Whitney Test) 91,8 ± 10,2 58,0 ± 14,0 (n = 29) (n = 9) 86,1 ± 14,8 48,4 ± 24,7 (n = 6) 0,011 (n* = 9) 90,9 ± 11,1 53,2 ± 20,1 (n = 35) 0,000 0,000 (n* = 18) (*: Có BN bị cụt ngón tay hai bàn tay nên không thực so sánh) Nhận xét: kết lực nắm đạt BN có ngón tay dài bình thường cao nhóm BN có ngón tay dài bị tổn thương Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 3.2.7.3 Liên quan hình thức kết xương biến chứng Chúng sử dụng hình thức để cố định xương là: đinh Kirschner, kết xương theo bậc thang buộc vòng dây thép, nẹp vít, khâu bao khớp trường hợp mà diện khớp khớp bàn - ngón xương đốt bàn I bàn tay nguyên vẹn Liên quan hình thức kết xương biến chứng thể bảng 84 Bảng 3.23 Các phương pháp cố định xương kết (n = 54) Phương pháp Liền xương, Khớp giả, liền xương Tổng p cố định thẳng trục di lệch, lệch trục Đinh Kirschner 34(63,0%) (5,6%) 37 (68,5%) 13 (24,1%) (3,7%) 15 (27,8%) Bậc thang buộc dây thép 0,14 (Fisher’s (1,9%) (0%) (1,9%) Exact Khâu bao khớp (0%) (1,9%) (1,9%) Test) Tổng 48 (88,9%) (11,1%) 54 (100%) Nẹp vít Nhận xét: Khơng tìm thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê kết phương pháp cố định xương, khớp với p > 0,05 A B C Hình 3.17 Minh họa biến chứng kết xương A: Khớp giả (Nguồn: Nguyễn Tú A., SHS: 19985818) B: Liền xương di lệch (Nguồn: Nguyễn Thị Thanh T SHS: 17357951) C: Lệch trục ngón chuyển khớp bàn - ngón (Nguồn: Lương Văn H., SHS:18023612) 3.2.7.4 So sánh kết xa chuyển ngón chân thu nhỏ chuyển ngón chân thứ II Để đảm bảo tính xác so sánh kết hình thức ngón chuyển, chúng tơi thực so sánh kết 38 BN mà ô mơ cịn ngun vẹn phương diện phục hồi vận động, cảm giác, thẩm mỹ, hài lòng 85 - So sánh kết phục hồi vận động với ngón chân thu nhỏ ngón II thể bảng 3.24 Bảng 3.24 So sánh kết phục hồi vận động tạo hình vạt ngón chân thu nhỏ ngón chân thứ II (n = 38) Vạt ngón chân Vạt ngón p Điểm đối chiếu (Kapandji) thu nhỏ chân thứ II (n = 15) (n = 23) 8,5 ± 1,5 8,2 ± 1,5 ̅ ± SD) (X 0,496 (Mann-Whitney Test) Lực nhón (% với bên lành) 69,2 ± 26,8 53,0 ± 22,8 ̅ ± SD) (X 0,054 (T-Test) Lực nắm (% với bên lành) 80,6 ± 21,6 85,9 ± 15,8 ̅ ± SD) (X 0,384 (T-Test) TAM (0) 46,7 ± 25,0 44,1 ± 31,4 ̅ ± SD) (X 0,794 (T-Test) Nhận xét: Khơng thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê phục hồi vận động nhóm tạo hình ngón chân thu nhỏ với nhóm tạo hình ngón chân thứ II, với p > 0,05 - So sánh cảm giác đạt được: Bảng 3.25 So sánh kết phục hồi cảm giác tạo hình vạt ngón chân thu nhỏ ngón chân thứ II cho mỏm cụt cịn mơ (n = 38) Phục hồi Vạt ngón chân Vạt ngón Tổng p cảm giác thu nhỏ chân thứ II (n = 15) (n = 23) S3 (7,9%) (10,5%) (18,4%) 1,000 S3+ 12 (31,6%) 19 (50,0%) 31 (81,6%) (Fisher’s Exact 15 (39,5%) 23 (60,5%) 38 (100%) Test) Tổng Nhận xét: Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê phục hồi cảm 86 giác tạo hình ngón tay chuyển ngón chân ngón chân thứ II với p > 0,05 - So sánh với phương pháp đánh giá chủ quan: Trong nhóm cịn mơ (n = 38), kết đạt hai nhóm tạo hình vạt ngón chân thu nhỏ ngón II cho kết bảng 3.26 Bảng 3.26 So sánh điểm QuickDASH MHQ nhóm cịn mơ tạo hình ngón chân thu nhỏ ngón chân thứ II (n = 38) Vạt ngón chân Vạt ngón chân p thu nhỏ (n = 15) thứ II (n = 23) (Mann-Whitney Test) ̅ ± SD) Điểm QuickDASH (X 2,6 ± 4,5 6,8 ± 9,4 0,317 ̅ ± SD) Điểm MHQ (X 92,0 ± 5,8 85,8 ± 11,7 0,128 Nhận xét: Khơng tìm thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê kết việc sử dụng vạt ngón chân thu nhỏ hay vạt ngón chân thứ II tạo hình với mỏm cụt ngón tay cịn mơ với p > 0,05 - So sánh điểm thẩm mỹ điểm hài lịng vạt ngón chân vạt ngón chân thứ II dựa đánh giá chủ quan người bệnh thể bảng 3.27 Bảng 3.27 So sánh thẩm mỹ độ hài lịng vạt ngón chân thu nhỏ vạt ngón chân thứ II (n = 38) Vạt ngón chân Vạt ngón chân p thu nhỏ (n = 15) thứ II (n = 23) (Mann- Whitney Test) ̅ ± SD) Điểm thẩm mỹ (X 90,0 ± 10,2 83,7 ± 16,9 0,298 ̅ ± SD) Điểm hài lòng (X 86,4 ± 11,8 82,4 ± 17,9 0,751 Nhận xét: Với đánh giá chủ quan người bệnh khơng tìm thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê kết thẩm mỹ hài lịng tạo hình vạt ngón chân thu nhỏ hay ngón chân thứ II với p > 0,05 3.2.8 Ảnh hưởng bàn chân sau lấy ngón 3.2.8.1 Các biến chứng 87 Bảng 3.28 Các biến chứng bàn chân sau lấy ngón (n = 54) Biến chứng bàn chân Sau lấy ngón chân Sau lấy ngón chân thứ II (n = 31) (n = 23) Lỏng chân giầy, dép 20/31 BN 5/23 BN Điểm đau 3/23 đau khoang xương đốt bàn I-III nhiều 10/31 đau đầu mỏm cụt Chai chân Biến dạng ngón kế cận 5/31 BN (4/5 gặp nhóm mỏm cụt ngón chân qua Khơng có xương đốt bàn) 4/31 có ngón chân thứ II vẹo 7/23 hẹp kẽ ngón I-III vào A B Hình 3.18 Biến dạng ngón chân kế cận sau phẫu thuật chuyển ngón chân A: Ngón chân thứ II bị vẹo vào sau lấy ngón chân qua xương đốt bàn (Nguyễn Việt A., SHS: 14158525); B: Hẹp kẽ ngón chân I-III (Nguyễn Hải Đ., SHS: 17472230) 3.2.8.2 So sánh mức độ ảnh hưởng bàn chân lấy ngón chân ngón chân thứ II - Ảnh hưởng tới chức thăng bàn chân lấy ngón chân Bảng 3.29 Khả thăng bàn chân lấy ngón chân (n = 31) Thời gian đứng chân p ̅ ± SD) nhắm mắt (s) (𝐗 Bàn chân lấy ngón 19,3 ± 19,2 0.000 Bàn chân bình thường 39,5 ± 38,7 (Wilcoxon Test) 88 Nhận xét: Sự khác biệt thời gian đứng chân nhắm mắt bàn chân sau lấy ngón chân chân lành có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 - Ảnh hưởng tới chức thăng bàn chân lấy ngón chân thứ II Bảng 3.30 Khả thăng bàn chân lấy ngón chân thứ II (n = 23) Thời gian đứng chân p ̅ ± SD) nhắm mắt (s) (𝐗 Bàn chân lấy ngón 18,7 ± 21,9 0,183 Bàn chân bình thường 21,4 ± 27,7 (Wilcoxon Test) Nhận xét: Sự khác biệt thời gian đứng chân nhắm mắt bàn chân sau lấy ngón chân thứ II chân lành khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 - So sánh điểm chức cổ, bàn chân So sánh chức cổ, bàn chân nhóm lấy ngón chân II cho kết bảng 3.31 Bảng 3.31 So sánh điểm chức cổ, bàn chân theo câu hỏi FADI lấy ngón chân ngón chân thứ II (n = 54) Điểm FADI p ̅ ± SD) (X Sau lấy ngón chân (n = 31) 95,0 ± 7,7 0,035 Sau lấy ngón chân thứ II (n = 23) 98,5 ± 3,9 (Mann- Whitney Test) Nhận xét: Sự khác biệt điểm FADI trường hợp sau lấy ngón chân sau lấy ngón chân thứ II có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 3.2.8.3 Kết chung Sau phẫu thuật chuyển ngón, tất BN thực động tác: đứng, đi, lên xuống cầu thang, chạy, nhảy Điểm chức cổ, bàn chân trung bình là: 96,5 /100 89 Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm giải phẫu động mạch cấp máu ngón I, II bàn chân 4.1.1 Ưu, nhược điểm sử dụng CTA nghiên cứu giải phẫu So với nghiên cứu xác, nghiên cứu giải phẫu ĐM CTA có nhiều ưu điểm (1) Đường kính mạch máu đo áp lực tưới máu sinh lý tim thể sống sát với thực tế ứng dụng lâm sàng (2) Đường kính đo đường kính mạch, phản ánh lưu lượng dòng máu tới tổ chức (3) Các liệu kết hồn tồn tái tạo lại (reproduce) mà không [111] Trong chuyên ngành chẩn đốn hình ảnh, việc khảo sát mạch máu có kích thước nhỏ (đường kính 1-2 mm) bàn - ngón chân CTA thách thức Các mạch máu dễ co thắt với nhiệt độ lạnh ảnh hưởng thuốc cản quang Để thu hình ảnh có chất lượng cao, điều quan trọng phải xác định thời điểm thuốc cản quang đạt đỉnh lòng mạch tiến hành chụp Năm 2016, Xu L tiến hành khảo sát ĐM cấp máu cho ngón chân I, II (ĐMMC, ĐMMĐB I ĐM kẽ ngón chân I – II) 79 bệnh nhân (158 bàn chân) máy CT 64 dãy (SOMATO Definiton Flash, Siemens, Enlanger, Đức) báo cáo có trường hợp cho kết hình ảnh kém, khơng cho phép khảo sát ĐMMĐB I [14] Trong nghiên cứu Xu L., liệu ĐM kẽ ngón chân thứ khơng đề cập Trong nghiên cứu chúng tôi, nitroglycerin lưỡi sử dụng để phòng chống co thắt mạch cho phép khảo sát ĐMMC, ĐMMĐB I ĐM kẽ ngón chân thứ tất trường hợp với chất lượng hình ảnh cao máy CT-320 Một số nghiên cứu cho thấy nitroglycerin cho phép quan sát nhiều mạch máu đồng thời làm tăng kích thước mạch [112], [113], [114] Mạch máu nhỏ chúng tơi khảo sát có đường kính 0,3mm Theo Rozen W M., CTA cho phép quan sát mạch máu nhỏ có đường kính tối đa 0,3mm [70] Như vậy, 90 việc sử dụng thuốc giãn mạch khả không khảo sát mạch máu nhỏ có đường kính 0,3mm nhược điểm nghiên cứu 4.1.2 Ý nghĩa sử dụng CTA khảo sát mạch máu trước phẫu thuật Khảo sát ĐM cấp máu cho vạt ngón chân trước phẫu thuật có giá trị lâm sàng lớn cho phẫu thuật viên Có nhiều phương pháp thực yêu cầu chụp mạch catheter, siêu âm Doppler, CTA Chụp mạch catheter phương pháp xâm lấn, có nguy gây biến chứng chỗ, gây tổn thương lớp nội mạc mạch máu nên ngày sử dụng [8] Nhược điểm siêu âm Doppler khơng cung cấp hình ảnh trực quan, không cho phép xây dựng đồ mạch máu Hơn nữa, bác sĩ siêu âm cần phải am hiểu giải phẫu vạt ngón chân thực cho kết xác Trong nghiên cứu giải phẫu ĐM cấp máu cho khoang liên xương đốt bàn chân thứ nhất, Martínez Villén G cho thấy có 6/38 trường hợp kết siêu âm không trùng hợp với phẫu thuật [6] Bước sang kỉ XXI, với đời ứng dụng máy chụp cắt lớp vi tính, kĩ thuật chụp mạch cắt lớp vi tính ứng dụng nhiều chuyên ngành mà kể đến phẫu thuật tạo hình Ưu điểm CTA ứng dụng lâm sàng là: (1) xâm lấn tối thiểu, (2) quan sát mạch máu với nhiều góc độ, ngồi lịng mạch, (3) đánh giá thành mạch lòng mạch, (4) xác định mối tương quan mạch máu với cấu trúc xung quanh không gian chiều sinh động CTA sử dụng tạo hình để khảo sát cuống ĐM vạt mạch xuyên ĐM thượng vị sâu (DIEP) [71], vạt mạch xuyên ĐM mông (SGAP) [72], vạt đùi trước (ALT) [73], vạt xương mác [74], vạt ngón chân [14] Gần Việt Nam, nhà tạo hình Bệnh viện TWQĐ 108 sử dụng CTA để khảo sát cuống mạch vạt delta, vạt mạch xuyên vùng cẳng chân trước phẫu thuật [75], [115], [116] Kết CTA trùng khớp 100% với kết tìm thấy phẫu thuật [117] Trong nghiên cứu này, kết CTA trùng khớp với kết tìm thấy phẫu thuật 100% Như 91 vậy, rõ ràng với việc sử dụng CTA trước mổ, tiên lượng trước khó khăn, lựa chọn bàn chân lấy ngón để thuận tiện cho phẫu thuật chuyển ngón (Hình 4.1) A B C D E F Hình 4.1 CTA cho phép lựa chọn bàn chân trước phẫu thuật chuyển ngón A: Chân phải, ĐM MĐB I thuộc Gilbert type III (không thuận lợi cho phẫu thuật) B: Chân trái, ĐM MĐB I thuộc Gilbert type I C-F: Các hình ảnh trước sau phẫu thuật (Nguồn: Vũ Thị T., SHS: 17345955) 92 Trong nghiên cứu này, 22/55 BN chuyển ngón chân phục hồi ngón tay chụp CTA để kháo sát động mạch cấp máu cho ngón chân I, II trước mổ Khi so sánh thời gian phẫu thuật kết gần hai nhóm BN chụp khơng chụp khơng tìm thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê Trên thực tế, trình làm nghiên cứu có chuyển giao kĩ thuật hai hệ phẫu thuật viên, từ phẫu thuật viên lớn tuổi, dày dặn kinh nghiệm (phẫu thuật cho nhóm khơng chụp CTA) sang hệ phẫu thuật viên trẻ, kinh nghiệm (phẫu thuật cho nhóm chụp CTA) Do đó, kết mà chúng tơi thu có lẽ chưa thể hết giá trị việc khảo sát mạch máu CTA trước phẫu thuật Chúng tin rằng, hệ phẫu thuật viên với số lượng n lớn khác biệt có ý nghĩa thống kê 4.1.3 Giải phẫu hệ động mạch cấp máu cho ngón chân I, II 4.1.3.1 Động mạch mu chân ĐMMC nguồn mạch cấp máu cho mu bàn chân Đây ĐM thường bị tổn thương gặp bệnh lý mạch máu ngoại vi Trên lâm sàng, bắt mạch mu chân nghiệm pháp hữu hiệu để đánh giá tuần hoàn ngoại vi Các kiến thức giải phẫu biến đổi giải phẫu ĐMMC quan trọng với bác sĩ phẫu thuật, can thiệp mạch máu phẫu thuật tạo hình Trong nghiên cứu này, độ dài trường chụp CTA-320 16cm nên điểm hạn chế không khảo sát xác ngun ủy ĐMMC Tỷ lệ ĐMMC khơng có nhỏ 6,9% Một số nghiên cứu khác cho thấy có tỷ lệ định khơng có ĐMMC quần thể (Bảng 4.1) Vạt mu chân vạt trục mạch với cuống mạch bó mạch mu chân, thường áp dụng hình thức vạt chỗ để che phủ khuyết hổng xung quanh cổ chân dùng hình thức tự Vạt hình thức vạt da cân, vạt cân mỡ vạt phức hợp (bao gồm gân, xương,…) Bảng 4.1 cho thấy có tỉ lệ định không sử dụng vạt mu chân lâm sàng Dấu hiệu không bắt mạch mu chân dấu hiệu điểm cho thiểu sản ĐM chày 93 trước Trong phẫu thuật chuyển vạt tự chi dưới, Chow L.C chủ trương khảo sát mạch máu trước mổ CTA [117] Bảng 4.1 Tỷ lệ khơng có ĐMMC theo nghiên cứu Năm Tác giả Nơi nghiên Cỡ mẫu Tỷ lệ khơng có cứu ĐMMC ĐM kích thước nhỏ 1941 Huber J.F [7] Hoa Kỳ 200 12% 1983 Leung P.C [8] Hong Kong 70 4/70 (5,7%) 1993 Yamada T [9] Hoa Kỳ 30 6,7% 2002 Martínez Villén G [6] Tây Ban Nha 53 11/53 (20,8%) 2011 Vijayalakshmi S [10] Ấn Độ 50 2% 2013 Rajeshwari M.S [11] Ấn Độ 42 9,52% 2017 Trần Ngọc Anh [19] Việt Nam 30 6,7% 2021 Chúng Việt Nam 72 6,9% Nhận biết vị trí tương đối ĐMMC so với cổ chân quan trọng với phẫu thuật viên trước rạch da xác định đường vào phẫu thuật nội soi khớp cổ chân Nghiên cứu cho kết đa số trường hợp (91,7%) ĐMMC nằm 1/3 cổ chân, có 1,4% ĐM chạy chếch phía Một số nghiên cứu khác ghi nhận bất thường đường ĐMMC (Bảng 4.2) Bảng 4.2 Bất thường đường ĐMMC theo nghiên cứu Năm Tác giả Nơi nghiên Cỡ Lệch Lệch cứu mẫu 1941 Huber J.F [7] Hoa Kỳ 200 5,5% 2012 Kulkarni V [54] Ấn Độ 33 2/33 (6,1%) 2015 Kim J.W [12] Hàn Quốc 51 1,9% 2017 Trần Ngọc Anh [19] Việt Nam 30 6,7% 2018 Gupta C [118] Malaysia 30 3% 2021 Chúng Việt Nam 72 1,4% 3,5% 6,7% 94 ĐMMC có đường kính khoảng 2,0 – 3,0mm khác theo nghiên cứu vị trí đo khác nhau, chủng tộc khác Trong nghiên cứu chúng tơi, đường kính ĐMMC nguyên ủy là: 3,22 ± 0,59mm tận là: 2,56 ± 0,51mm (1,5 – 3,6mm) Chúng tơi khơng tìm thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê đường kính ĐMMC chân phải chân trái so sánh vị trí nguyên ủy tận với p 0,854 0,62 (Bảng 3.2) Trong nghiên cứu gần Khan Z.A (2016) 76 bàn chân 38 BN trưởng thành, đường kính nguyên ủy ĐMMC chân phải trái nam giới là: 3,32 ± 0,91mm; 3,64 ± 0,76mm; nữ là: 3,10 ± 1,21mm 2,98 ± 0,94mm; đường kính tận ĐM chân phải trái nam giới là: 2,74 ± 0,82mm 2,31 ± 0,71mm, nữ là: 2,21 ± 0,68mm 2,41 ± 0,77mm [119] Tác giả Khan Z.A khơng thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê đường kính ĐMMC nam nữ, chân phải trái Từ kết này, thấy việc sử dụng ĐMMC có kích thước tương đối lớn làm cuống ĐM cho vạt ngón chân I, II giúp cho mối nối mạch máu dễ dàng an toàn Lịch sử phẫu thuật chuyển ngón chứng minh điều Trong lịch sử, hai ca phẫu thuật chuyển ngón Anh năm 1968 Hoa Kỳ năm 1972, Cobett J.R bóc tách vạt ngón chân với cuống ĐM ĐM ngón chân I ngồi cịn Buncke H.J bóc tách vạt ngón chân với cuống ĐM ĐM đốt bàn chân [2], [77] Mặc dù thành công hai ca phẫu thuật bị biến chứng tắc mối nối ĐM hoại tử phần vạt da ngón chuyển Năm 1974, O’Brien B.M thay đổi kĩ thuật qua báo cáo ca lâm sàng [78] O’Brien B.M bóc tách vạt ngón chân với cuống mạch ĐMMC, TM hiển lớn nguồn mạch nhận ĐM quay, TM đầu Do kích thước mạch lớn, vị trí nối nằm nông da nên mối nối mạch dễ dàng thuận lợi Diễn biến sau mổ ổn định, khơng có biến chứng tắc mạch tác giả không cần dùng đến Heparin Trong nghiên cứu này, trường hợp ĐM cấp máu cho vạt ngón chân I, II thuộc type Gilbert I II, sử dụng ĐMMC TM hiển lớn làm cuống mạch vạt 95 4.1.3.2 Động mạch mu đốt bàn I Trong nghiên cứu này, tỷ lệ khơng có ĐMMĐB I 29,2% Tỷ lệ khác theo nghiên cứu (Bảng 4.3) Sự khác biệt kết tỷ lệ khơng có ĐMMĐB I khác biệt chủng tộc, đặc điểm cỡ mẫu nghiên cứu, cách tiếp cận Đặc biệt, nghiên cứu Martínez Villén G (2002) Tây Ban Nha [6] Chávez-Abraham V (2003) Mexico [60] tỉ lệ khơng có ĐMMĐB I chiếm 47% 55% Trong trường hợp khơng có ĐMMĐB I ĐM có kích thước nhỏ nguồn cấp máu cho ngón chân I, II ĐMGĐB I Nhược điểm việc sử dụng ĐMGĐB I làm cuống ĐM cấp máu cho ngón chân I, II ĐM mặt gan thường có kích thước nhỏ, khó bóc tách nằm sâu chiều dài cuống mạch ngắn Bảng 4.3 Giải phẫu đường ĐMMĐB I Năm Tác giả Nơi nghiên Cỡ cứu Nông Sâu Không mẫu (%) (%) có (%) 1976 Gilbert A [4] Pháp 50 66 22 12 1977 May J.W [58] Hoa Kỳ 70 78 22 1988 Greenberg B.M [5] Hoa Kỳ 29 70 20 10 1997 Lee J.H [57] Đức 32 78 22 2000 Gu Y.D [64] Trung Quốc 304 72 23 2002 Martínez Villén G [6] Tây Ban Nha 53 38 15 47 2003 Chávez-Abraham V [60] Mexico 50 26 18 55 2012 Kulkarni V [54] Ấn Độ 33 2013 Hou Z [62] Trung Quốc 571 12 84% 2017 Trần Ngọc Anh [19] Việt Nam 30 80 10 10 2021 Chúng Việt Nam 72 53 18 29 33 Trong nghiên cứu chúng tơi, ĐMMĐB I có ngun ủy từ ĐMMC 66,7%, từ ĐM gan chân 4,2% khơng có 29,2% Trong nghiên cứu Awari P.S (2017), ĐMMĐB I có nguyên ủy từ ĐMMC 90%, từ ĐM gan chân 2% 8% [56] Trong nghiên cứu Lee J.H (1997), tác giả ghi 96 nhận có 9,4% ĐMMĐB I có ngun ủy từ ĐM cổ chân ngồi [57] Trong nghiên cứu này, đường kính nguyên ủy ĐMMĐB I 1,98 ± 0,4mm (1,2 -2,8mm) tận 1,67 ± 0,28mm (1,0 – 2,2mm) Đường kính ĐMMĐB I vị trí gần nguyên ủy nghiên cứu Greenberg B.M (1988) 1,3mm [5], Zhu J (2006) ± 0,5mm [13], Hou Z (2013) 1,48 ± 0,2mm [62], Hu D (2020) 1.20 ± 0.09mm [120] Giải phẫu ĐMMĐB I không khác cá thể mà cịn khác hai chân cá thể Trong nghiên cứu này, có 44,4% BN có bất đối xứng giải phẫu ĐMMĐB I hai chân Cụ thể, có BN, ĐMMĐB I hai chân Gilbert type I II; BN ĐMMĐB I hai chân Gilbert type I III; BN có ĐMMĐB I hai chân Gilbert type II III Tỷ lệ 7/79 (7,6%) nghiên cứu Xu L [14] Tỷ lệ bất đối xứng giải phẫu cuống mạch cấp máu cho vạt ngón chân thứ II hai chân nghiên cứu Spanio S 21,2% [121] Trường hợp ĐMMĐB I Gilbert type III mổ gặp khó khăn phải dùng ĐMGĐB I làm cuống mạch Như vậy, với việc sử dụng CTA-320, chúng tơi lựa chọn bên bàn chân có ĐMMĐB I thuộc Gilbert type I II để phẫu thuật chuyển ngón thuận lợi 4.1.3.3 Giải phẫu kẽ ngón chân thứ Trong báo cáo May J.W (1977), tác giả nghiên cứu giải phẫu vạt phần mềm kẽ ngón chân thứ 50 xác tươi [58] ĐMMĐB I có 100% trường hợp tiếp nối với ĐMGĐB I ĐM xuyên xa Tác giả phân chia kiểu hình ĐM xuyên xa thành type khác Theo May J.W., ĐM xuyên xa định tồn 100% trường hợp hồn tồn lấy cuống mạch ĐMMĐB I ĐMGĐB I để nuôi dưỡng vạt Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu với chủng tộc khác cho thấy có tỉ lệ định khơng có ĐMMĐB I ĐMGĐB I Theo Hamada N (1993), kẽ ngón chân thứ tồn ĐM định bắt nguồn từ ĐMMĐB I ĐMGĐB I là: ĐM gan ngón chân I ngồi, gan 97 ngón chân II trong, mu ngón chân I ngồi, mu ngón chân II [66] Trong nghiên cứu mình, Hamada N nghiên cứu 100 xác tươi Tác giả tiêm thuốc cản quang barium (có đặc tính khơng khỏi mao mạch) vào ĐM đùi sau chụp ĐM cổ - bàn chân với máy XQ Với phương pháp này, tác giả quan sát ĐM có kích thước nhỏ với 60µm Ở kẽ ngón chân thứ nhất, Hamada N phân kiểu hình ĐM thành type Theo chúng tôi, nhược điểm nghiên cứu Hamada N tác giả thiên mơ tả kiểu hình tiếp nối ĐM mà khơng nêu bật kiểu hình cấp máu, mối tương quan cấp máu ĐMMĐB I ĐMGĐB I cho ngón chân I II Điều thực quan trọng phẫu thuật chuyển ngón chân Sự tiếp nối ĐMMĐB I ĐMGĐB I (qua ĐM xuyên xa) thực ý nghĩa hệ ĐM cân cấp máu cho ngón I II Khi ưu cấp máu thuộc ĐM phía mu hay gan tiếp nối khơng có giá trị phẫu thuật chuyển ngón Từ thực tiễn trên, đưa bảng phân loại kiểu hình cấp máu kẽ ngón chân thứ (Hình 3.5, chương Kết nghiên cứu) Nhiều tác giả đưa phân loại khác ĐMMĐB I dựa nguyên ủy, đường đi, phân nhánh kẽ ngón chân thứ Theo chúng tơi, thơng tin kiểu hình cấp máu động mạch kẽ ngón chân thứ quan trọng có ý nghĩa cao lâm sàng Một số bất thường giải phẫu báo cáo [62], [64], [66] Dựa kiểu phân nhánh ĐMMĐB I vào ngón chân thứ II, Gu Y.D (2000) chia thành type là: phân chia cân (chiếm 88%), phân nhánh lớn cho ngón II (chiếm 4%), phân nhánh nhỏ cho ngón II (chiếm 8%, đường kính nhánh cấp máu cho ngón II < 0,5mm) [64] Tác giả Hou Z (2013) chia kiểu phân nhánh ĐMMĐB I kẽ ngón chân thứ thành type: B1, B2, B3 [62] Ở type B2, ĐMMĐB I ĐMGĐB I không tiếp nối với nhau, ĐM cho nhánh cho ngón chân I II Trong nghiên cứu này, không ghi nhận trường hợp mà ĐMMĐB I phân nhánh thuộc dạng phân nhánh lớn phân nhánh nhỏ cho ngón II Gu Y.D type B2 Hou Z Ở tất trường hợp, ĐM gan ngón chân I ngồi ĐM gan 98 ngón chân II nguồn mạch cấp máu cho vạt ngón chân I, II Hai ĐM có nguyên ủy từ ĐMMĐB I ĐMGĐB I Để xác định cách tương đối vị trí nguyên ủy ĐM ngón chân kẽ ngón chân thứ nhất, tác May J.W (1977) [58], Lee J.H (1997) [57], Trần Ngọc Anh (2017) [122] xác định cách đo khoảng cách từ nguyên ủy chúng tới mép kẽ ngón chân thứ Khác với tác giả trên, chúng tơi xác định vị trí ngun ủy ĐM ngón chân cách đo khoảng cách từ nguyên ủy chúng tới mặt phẳng khe khớp bàn - ngón chân I Theo chúng tơi, lấy mốc mặt phẳng khe khớp bàn - ngón chân I giúp đo khoảng cách dễ dàng phim CTA-320 định hướng cho phẫu thuật viên tốt lấy mốc phần mềm Kết thu là: ĐM gan ngón chân nguồn mạch cấp máu cho vạt ngón chân thường có nguyên ủy cách khe khớp bàn - ngón chân I khoảng 3mm phía xa Theo chúng tôi, kết quan trọng, có vai trị định hướng thực hành lâm sàng 4.2 Kết phẫu thuật chuyển ngón chân phục hồi ngón tay 4.2.1 Đặc điểm bệnh nhân Đa số nghiên cứu cho thấy BN phẫu thuật chuyển ngón chân tạo hình ngón tay chủ yếu nam giới nằm độ tuổi lao động [108], [123], [124] Trong nghiên cứu hệ thống dựa y học chứng Lin P.Y (2011) nam giới chiếm tỷ lệ 82% tuổi trung bình 29 tuổi [3] Trong nghiên cứu chúng tôi, phần lớn BN phẫu thuật nam giới (82%) độ tuổi lao động (trung bình là: 29 tuổi) Kết trùng hợp hoàn toàn so với kết Lin P.Y Do vậy, phẫu thuật tạo hình phục hồi ngón tay để đưa BN nhanh chóng quay trở lại sinh hoạt lao động cần thiết có ý nghĩa xã hội lớn Cũng giống nhiều nghiên cứu khác [123], [124], nguyên nhân gây cụt ngón tay nghiên cứu chủ yếu chấn thương (chiếm 98,2%) 99 4.2.2 Kết phục hồi ngón tay 4.2.2.1 Kết phục hồi vận động Động tác nhón nhặt nắm bàn tay thực nhờ phối hợp vận động ngón tay với ngón tay dài Với ngón tay cái, mơ có vai trị quan trọng để thực động tác: giạng, khép, đối chiếu, gấp khớp bàn - ngón Do đó, kết phục hồi vận động bàn tay tạo hình phụ thuộc vào tính tồn vẹn mơ ngón dài Kết so sánh chức phục hồi vận động nhóm cịn mơ với khơng cịn mơ (Bảng 3.20), nhóm khơng bị tổn thương ngón dài với nhóm có ngón dài bị tổn thương (Bảng 3.22) cho kết khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Trong nghiên cứu Chung K.C (2000) 16 BN bị cụt ngón tay khớp bàn – ngón, kết phục hồi lực nắm lực nhón 105% 88% so với bên lành [125] Trong nghiên cứu Buncke G.M (2007), lực nắm lực nhón phục hồi 77% 67% so với bên lành [85] Trong nghiên cứu Lin P.Y (2011), lực nắm lực nhón phục hồi 82% 71% so với bên lành [3] Ở nhóm cịn mơ nghiên cứu chúng tơi, lực nắm lực nhón phục hồi 84% 60% so với bên lành Như vậy, kết phục hồi vận động ngón tạo hình nghiên cứu chúng tơi khả quan 4.2.2.2 Kết phục hồi cảm giác Bên cạnh tập phục hồi chức vận động, qua tham khảo tài liệu quốc tế, hướng dẫn cho BN thực tập phục hồi cảm giác sau mổ Các tập luyện khơng có tác dụng làm tăng tốc độ tái tạo axon TK sau mổ mà giúp người bệnh sử dụng tối đa hiệu nhận thức vỏ não với xung TK nhận Trong nghiên cứu chúng tơi, có 42/54 BN (77,8%) phục hồi cảm giác đạt mức S3+ 12/54 BN (22,2%) đạt mức S3; điểm phân biệt cảm giác điểm tĩnh trung bình 14 mm Điểm phân biệt cảm giác điểm tĩnh trung bình ngón tạo hình nghiên cứu 100 Wei F.C (1994) từ 12 – 13 mm [86], nghiên cứu Lin P.Y (2011) từ 10 -11 mm tùy theo dạng ngón chuyển [3] Trong nghiên cứu Wei F.C năm 2000, tác giả cho thấy điểm phân biệt cảm giác hai điểm có tương quan với số tiểu thể Meissner búp ngón [126] Số lượng tiểu thể Meissner da mặt gan ngón chân trước chuyển trung bình 0.94 giảm xuống cịn trung bình 0.37 sau phẫu thuật chuyển ngón thối hóa mà xung động điện kích thích từ axon TK chưa thể truyển tới thời kì tái tạo TK (ước tính 1mm/ngày) Do đó, dù cảm giác ngón chuyển khó để đạt ngón tay bình thường (mức S4) 4.2.2.3 Đánh giá chủ quan chức bàn tay Bên cạnh đánh giá khách quan chức bàn tay dụng cụ, số tác giả giới sử dụng câu hỏi để lượng giá giá chức bàn tay đạt hoạt động sống, lao động, mức độ đau, thẩm mỹ, độ hài lòng Qua tham khảo y văn, chúng tơi thấy số lượng báo cáo có sử dụng câu hỏi để đánh giá chức bàn tay sau tạo hình ngón tay khơng nhiều câu hỏi không thống [3], [124], [125] Trong nghiên cứu này, đánh giá mức độ ảnh hưởng chi theo câu hỏi QuickDASH đánh giá chức bàn tay sau tạo hình ngón theo câu hỏi MHQ Bộ câu hỏi MHQ số tác giả Đài Loan Trung Quốc sử dụng để đánh giá chức bàn tay sau tạo hình ngón tay [1], [125], [127] Trong nghiên cứu chúng tôi, điểm QuickDASH trung bình là: 8,8/100, điểm MHQ trung bình là: 84,7/100 Trong nghiên cứu Chung K.C Wei F.C (2000) với 16 mỏm cụt ngón tay cái/16 BN, điểm MHQ thu sau tạo hình trung bình là: 80,7/100 [125] Như vậy, kết thu khả quan 4.2.2.4 Thẩm mỹ ngón chuyển Với phương diện thẩm mỹ, nhiều tác giả cho việc sử dụng ngón chân cho thẩm mỹ tốt ngón chân thứ II [1], [86], [128] Ngun nhân 101 xuất phát từ đặc điểm giải phẫu So với ngón tay cái, ngón chân to hơn, đường kính ngang trước sau lớn Móng ngón chân rộng ngón tay 3-4mm Ngón chân thứ II nhỏ, đầu ngón bè hình củ hành hình dùi trống, móng vng, hẹp ngắn móng ngón tay có hình trịn Đường kính trước sau khớp bàn - ngón chân lớn ngón tay tổ chức phần mềm mặt gan thường dầy Với ngón chân thứ II, khớp bàn - ngón có xu hướng ưỡn khớp liên đốt có hướng gấp nhẹ [129] Trong nghiên cứu này, thực chuyển 31 vạt ngón chân thu nhỏ 23 vạt ngón chân thứ II để phục hồi ngón tay Điểm thẩm mỹ trung bình (theo câu hỏi MHQ) đạt với vạt ngón chân thu nhỏ vạt ngón chân thứ II là: 80,5/100 83,7/100 So sánh kết thẩm mỹ đạt hai nhóm khơng có khác biệt với p > 0,05 Tuy nhiên, cách tính điểm thẩm mỹ dựa hoàn toàn vào đánh giá chủ quan người bệnh Kết lần khẳng định vai trò công tác tư vấn trước mổ Việc sử dụng hình mẫu đất sét hay in 3D giúp BN hình dung tốt kết thẩm mỹ đạt tương lai làm tăng hài lòng BN sau phẫu thuật [130] Với việc sử dụng vạt ngón chân thu nhỏ, kích thước móng, đường kính ngang trước sau ngón chuyển cải thiện đáng kể để giống với ngón bình thường Để giúp cho đầu ngón thon nhỏ hơn, tác giả Wei F.C Buncke G.M thực thu nhỏ búp ngón hai cách cắt da phần mềm với đường mổ nằm búp ngón tay [85], [129], [131] Để cải thiện thêm thẩm mỹ với vạt ngón chân thu nhỏ, Wallace cịn thực thu thêm xương bờ ngồi (bờ mác) xương đốt xa ngón tay [132] Trong nghiên cứu chúng tơi, có 10/31 BN thực phẫu thuật thu nhỏ vạt ngón chân bổ sung sau chuyển ngón Nhược điểm thẩm mỹ việc sử dụng ngón chân thứ II tạo hình ngón 102 tay ngón tay thường nhỏ, có biến dạng hình móng vuốt, hạn chế duỗi ngón tay có hình dùi trống rõ Ngón chân thứ II có đốt với chiều dài đốt đốt xa gần tương tự đốt xa ngón tay Nguyên nhân tượng biến dạng móng vuốt hạn chế duỗi ngón tay thiếu nội (giun liên cốt) ngón tay Wei F.C khắc phục nhược điểm cách: lấy ngón ngắn bình thường chút, khâu căng gân duỗi hơn, đóng cứng khớp liên đốt xa, kéo dài thời gian sử dụng nẹp ngón tay sau mổ từ 1-2 năm giữ cho khớp liên đốt gần tư duỗi [129] Tác giả Kotkansalo T (2011) khắc phục biến dạng cách đóng cứng khớp liên đốt xa, khâu cố định gân gấp sâu nông với Để duỗi đốt xa tốt hơn, gân duỗi ngắn duỗi dài bóc tách tái tạo độc lập với gân duỗi ngắn khâu căng [124] Để tăng kích thước ngón chân thứ II sử dụng tạo hình ngón tay, Zhang J (2008) sử dụng kết hợp thêm vạt phần mềm từ bờ ngồi ngón chân vạt phần mềm hình đảo từ mu ngón tay thứ II (vạt diều – kite flap) [133] Tác giả Zhao J cộng (2010) đề xuất phương pháp để cải thiện thẩm mỹ sử dụng ngón chân thứ II phục hồi ngón tay là: (1) Lấy vạt phần mềm bờ ngồi ngón chân đặt vào mặt gan ngón chân thứ II chuyển; (2) Làm dài móng; (3) Cắt bỏ vạt phần mềm hai bên búp ngón để cải thiện đầu ngón hình dùi trống thành hình trịn thon [134] Trong nghiên cứu này, đơn giản làm tăng thẩm mỹ vạt ngón chân thứ II sau mổ cách đóng cứng khớp liên đốt xa 3/23 trường hợp tạo hình vạt ngón chân thứ II 4.2.3 So sánh kết tạo hình ngón tay vạt ngón chân Sự so sánh kết tạo hình ngón tay chuyển vạt ngón chân vạt ngón chân thứ II vấn đề tranh cãi đến Đa số tài liệu y văn cho kết chức thẩm mỹ đạt bàn tay 103 tạo hình ngón tay ngón chân cao với ngón chân thứ II [38], [86], [87], [128] Điều dễ hiểu xét giải phẫu ngón chân giống với ngón tay ngón chân thứ II Hơn nữa, phẫu thuật thu nhỏ vạt ngón chân sau chuyển để nâng cao thẩm mỹ đơn giản So với vạt ngón chân cái, thẩm mỹ vạt ngón chân thứ II khơng đủ vững để cung cấp lực nhón khỏe Theo Merle M (1991), chuyển ngón chân cho kết phục hồi lực nhón 85% so với bình thường, cịn chuyển ngón chân thứ II cung cấp 61% [23] Năm 2011, Lin P.Y nghiên cứu so sánh dạng ngón chuyển dựa y học chứng cho thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê kết đạt dạng ngón chuyển là: vạt ngón chân cái, vạt ngón chân thu nhỏ, vạt phần mềm ngón chân cái, vạt ngón chân thứ II [3] Ngay sau đó, Waljee J.F cộng (2013) cho nhận xét Lin P.Y chưa thuyết phục cách tiếp cận nghiên cứu tập hợp nghiên cứu đơn lẻ loạt ca bệnh [87] Trong nghiên cứu này, 38 mỏm cụt ngón tay cịn mơ tạo hình vạt ngón chân thu nhỏ (15 trường hợp) vạt ngón chân thứ II (23 trường hợp) So sánh hai dạng vạt dựa kết phục hồi vận động, cảm giác, điểm thẩm mỹ, chức qua bảng 3.24 – 3.27 không cho thấy khác biệt với p > 0,05 Tuy nhiên, nghiên cứu số lượng BN thấp nên cần có nghiên cứu với số lượng BN lớn hơn, đồng để trả lời cho vấn đề Nghiên cứu Lin P.Y (2011) so sánh kết phục hồi dạng vạt ngón chân tạo hình phục hồi mỏm cụt ngón tay cịn ô mô Do vậy, phương diện phục hồi vận động, khác biệt tạo hình vạt ngón chân ngón chân thứ II khơng thực rõ ràng tồn vẹn mô vận động khớp thang - bàn đảm bảo lực nhón lực nắm tốt Sự khác biệt chuyển ngón chân ngón chân thứ II rõ ràng so sánh phục hồi vận động tạo hình phục hồi mỏm cụt ngón tay khơng cịn mơ Trong nghiên cứu Sabapathy S.R (2013), tác giả 104 tạo hình phục hồi mỏm cụt ngón tay khớp thang - bàn chuyển ngón chân thứ II trường hợp [135] Kết phục hồi vận động động tác nhón nghiên cứu Sabapathy S.R yếu không đủ để đo lực kế Trong nghiên cứu chúng tơi với tạo hình vạt ngón chân thu nhỏ, 14/16 trường hợp đạt chức đối chiếu (ngón tay chạm vào ngón dài) Trong 14 trường hợp này, 9/14 trường hợp có lực nhón > 30% so với bên lành, 11/14 trường hợp có lực nắm > 50% so với bên lành 4.2.4 Các biến chứng thất bại 4.2.4.1 Biến chứng sớm * Bàn tay nhận ngón chuyển Trong nghiên cứu hệ thống dựa y học chứng Lin P.Y qua 450 ca phẫu thuật chuyển ngón chân lên ngón tay năm 2011, tỷ lệ sống vạt ngón chân 96,4% [3] Tác giả khơng tìm thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ sống dạng vạt ngón chân Điều khơng q ngạc nhiên dạng vạt ngón chân (ngón chân cái, ngón chân thu nhỏ, vạt phần mềm ngón chân ngón II) cấp máu chung cuống mạch Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ sống 98,2% Chúng tơi khơng tìm thấy khác biệt tỷ lệ sống chuyển vạt ngón chân thu nhỏ hay chuyển ngón chân thứ II Trong nghiên cứu 400 ca chuyển ngón chân lên ngón tay nói chung Gu Y.D cộng (1997) bệnh viện Thượng Hải - Trung Quốc, tỷ lệ sống vạt 96,5% (386/400 ca) 14 ca thất bại [136] Trong 400 ca, có 65 trường hợp có biến chứng co thắt mạch Tác giả tổng hợp phân loại biến chứng mạch máu thành giai đoạn: mổ, tắc mạch sớm (trong 24 sau mổ) tắc mạch muộn (ngoài 48 sau mổ) Các rối loạn tuần hoàn ngón chuyển mổ chủ yếu co thắt ĐM, kĩ thuật khâu nối mạch máu chưa tốt bất thường mạch máu ngón chuyển Tác giả đề xuất việc nên tưới rửa trường mổ thường xuyên dung dịch lidocaine 2% + heparin để tránh 105 co thắt mạch Với trường hợp mà mạch vào ngón chuyển nhỏ, tác giả khuyến nghị nên sử dụng thêm ĐM thứ ĐM gan đốt bàn I ĐM mu đốt bàn II để tăng ni dưỡng ngón chuyển [137], [138] Những rối loạn sớm tuần hồn ngón chuyển thường diễn 24 đầu cần phải mổ lại để kiểm tra từ lúc có dấu hiệu tắc mạch Những rối loạn tuần hoàn muộn thường diễn sau 48 chủ yếu co thắt mạch Biện pháp xử trí Gu Y.D với tắc, nghẽn mạch muộn dùng thuốc chống co thắt Tác giả cho việc phẫu thuật kiểm tra miệng nối vào thời kì gây kích thích làm cho tình trạng co thắt nặng thêm [136], [137] Theo kinh nghiệm Jain V Wei F.C (2009), tác giả chủ yếu gặp biến chứng sau mổ tắc, nghẽn ĐM tắc TM [102] Để phòng chống co thắt mạch sau mổ, tác giả khuyến nghị cần trì huyết áp ổn định, đảm bảo dịch truyền, tránh lạm dụng liều thuốc an thần, cắt truyền định kì thuốc giãn mạch (lidocaine) qua vết mổ vào vùng nối mạch Trong nghiên cứu 103 BN chuyển ngón chân phục hồi ngón tay Wei F.C (Đài Loan), tỷ lệ thành công 98% có tới 13 ca (12.6%) cần phải phẫu thuật kiểm tra lại mối nối mạch [86] Trước thái độ đắn đo có cần phải kiểm tra lại mối nối hay không, Jain V Wei F.C (2009) chủ trương khuyên nên thực phẫu thuật kiểm tra lại cần thiết nên thiết lập lại tuần hoàn đoạn ghép TM [102] Như vậy, quan điểm Jain V Wei F.C (2009) [102] lại trái với quan điểm xử trí tắc nghẽn mạch giai đoạn muộn Gu Y.D (1997) [136] Về phần mình, chúng tơi ủng hộ quan điểm điều trị Jain V Wei F.C đường hướng điều trị có ưu điểm chủ động tìm giải nguyên nhân gây tắc mạch Trong nghiên cứu 55 BN, có trường hợp chúng tơi phải phẫu thuật lại để kiểm tra tắc mạch (1 tắc ĐM TM, ĐM, TM) Có 4/5 trường hợp phát sớm xử trí kịp thời nên ngón chuyển sống hồn tồn Có 106 trường hợp bị biến chứng tắc mạch muộn (tắc ĐM, TM) vào ngày thứ ngày thứ sau mổ Mặc dù kiểm tra nối lại ĐM TM vi mạch da bị tắc để lại biến chứng hoại tử đốt xa ngón chuyển Nguyên nhân thất bại trường hợp phát xử trí biến chứng tắc mạch chưa kịp thời Theo Gu Y.D., thời gian lý tưởng từ lúc phát tắc mạch tới phẫu thuật lại tiếng [137] Theo kinh nghiệm nhà lâm sàng từ trung tâm Buncke clinic, thời gian tiếng [85] Để hạn chế biến chứng co thắt ĐM, kinh nghiệm là: cần thắt kĩ nhánh bên cuống ĐM, tránh động tác kẹp thơ bạo trực tiếp lên thành mạch, bóc tách ĐM kèm với lượng nhỏ tổ chức mô đệm xung quanh để bảo vệ thành mạch Qua hồi cứu trường hợp tắc TM, thực mối nối TM mổ Kết bảng 3.16 so sánh tỷ lệ tắc TM vạt nhóm thực miệng nối TM cao nhóm thực từ miệng nối TM trở lên Như việc nối từ hai TM trở lên có tác dụng tăng tuần hồn cho ngón chuyển hạn chế biến chứng tuần hoàn sau mổ Có trường hợp bị biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ Một nguyên nhân khách quan trường hợp do: mổ kéo dài, BN cao tuổi (55 tuổi 61 tuổi) có bệnh lý kết hợp Trong nghiên cứu đa chiều Lin Y.T cộng từ Đài Loan 363 trường hợp chuyển ngón chân lên tay có 64 trường hợp phải kiểm tra lại miệng nối có trường hợp thất bại [139] Trong đó, 39 trường hợp co thắt ĐM, 27 trường hợp có huyết khối ĐM, 16 trường hợp có huyết khối TM Một ngun nhân nhiễm khuẩn Do đó, việc chống nhiễm khuẩn sau mổ quan trọng * Bàn chân nơi lấy ngón chuyển Trong nghiên cứu Lin P.Y., tỷ lệ chậm liền vết mổ (trên tuần) bàn chân sau lấy ngón chân 22%, sau lấy ngón chân thứ II 4% [3] Theo Buncke G.M., phẫu thuật bàn chân 5%, bao gồm phẫu thuật cắt lọc ghép da [85] Trong nghiên cứu chúng tơi, có 2/55 (3,6%) BN bị biến 107 chứng hoại tử lớp thượng bì vết mổ bàn chân Cả hai trường hợp gặp bàn chân sau lấy vạt ngón chân qua xương đốt bàn Nguyên nhân biến chứng do: (1)Trong trình phẫu tích lấy cuống mạch vạt (bó mạch mu chân TM nơng), việc bóc tách q rộng nơng nên dẫn đến tổn thương da quanh vết mổ; (2) Đóng vết mổ căng, đặc biệt đầu mỏm cụt xương Do vậy, việc thiết kế đường rạch da trước mổ phải hợp lý để tránh phải bóc tách rộng, tránh sức căng đóng vết mổ bàn chân 4.2.4.2 Biến chứng muộn Cũng tác giả giới, yêu cầu BN tập luyện nhẹ nhàng bàn tay từ ngày thứ 3,4 sau mổ mà đảm bảo mối nối mạch máu ổn định Để đảm bảo tập luyện sớm, phương pháp kết xương phải đảm bảo vững Sau phẫu thuật, BN yêu cầu quay lại sinh hoạt thực số lao động nhẹ từ tháng thứ sau mổ Mặc dù tư vấn hướng dẫn khám lại định kì sau viện tỉ lệ dính gân sau phẫu thuật chuyển ngón nghiên cứu cao: 17/54 BN (31,4%) có định phải thực phẫu thuật gỡ dính gân So với ngón tay, biên độ vận động khớp ngón chân khơng thể linh hoạt Hơn nữa, ngón chân thường giữ vị trí bất động so với ngón tay Do đó, thật khó khăn để yêu cầu ngón chuyển phục hồi biên độ vận động hệt ngón tay bình thường Theo kinh nghiệm Lin C.H cộng sự, phẫu thuật bổ sung thường xuyên thực sau phẫu thuật chuyển ngón chủ yếu gỡ dính gân phẫu thuật nhằm cải thiện thẩm mỹ sau chuyển ngón [38] Trong nghiên cứu này, có 8/17 trường hợp bị dính gân thực phẫu thuật gỡ dính 13 trường hợp thực phẫu thuật nhằm cải thiện thẩm mỹ ngón chuyển Kết trung tâm Buncke Clinic từ Hòa Kỳ cho thấy, phẫu thuật cần thiết chủ yếu phẫu thuật gỡ dính thu nhỏ ngón [85] Trong 54 trường hợp phẫu thuật thành công, chủ yếu kết xương đinh Kirschner (37/54 trường hợp, chiếm 68,5%) kết xương theo 108 kiểu bậc thang kết hợp buộc vòng dây thép (15/54 trường hợp, chiếm 27,8%) Theo kinh nghiệm chúng tôi, phương pháp đơn giản, đảm bảo kết xương tương đối vững cho phép tập luyện sớm Có trường hợp chúng tơi kết xương nẹp vít gặp biến chứng dính gân Với mỏm cụt khớp bàn ngón, khớp bàn - ngón tái tạo mà bề mặt khớp cấu trúc bao khớp nguyên vẹn Khi đó, bao khớp bàn - ngón chân, sụn mặt gan dây chằng bên bao khớp cố định với cấu trúc liên quan chỏm xương đốt bàn I ngón tay khơng tiêu Có trường hợp chúng tơi khâu bao khớp bàn ngón chân vào bao khớp bàn - ngón tay gặp phải biến chứng lệch trục sau Biến chứng lệch trục đến từ khác biệt giải phẫu khớp bàn ngón chân khớp bàn - ngón tay Trong bảng 3.23 (chương kết quả), chúng tơi khơng tìm thấy mối liên quan hình thức kết xương biến chứng kết xương gặp phải với p > 0,05 Các biến chứng khớp giả lệch trục từ sai sót q trình phẫu thuật Phương pháp kết xương ưa thích Wei F.C cộng chuyển ngón chân phục hồi mỏm cụt ngón tay buộc vòng dây thép với biến chứng khớp giả 1,5% [140] 4.2.5 Ảnh hưởng bàn chân Hầu hết báo cáo cho thấy ảnh hưởng bàn chân sau lấy ngón chân nhiều lấy ngón chân thứ II [3], [90] Ngón chân giữ vai trò quan trọng chức sinh lý bàn chân [141] Trong động tác đi, ngón chân chịu áp lực gấp lần so với tổng áp lực ngón chân khác [142] Về giải phẫu, xương đốt bàn I tham gia vào phần tỳ đè phía trước bàn chân khớp bàn - ngón I có vai trị trục xoay pha đẩy trình lại [91] Do đó, phẫu thuật chuyển ngón có xu hướng bảo tổn tối đa chiều dài ngón chân để lại 1cm đốt gần ngón chân trường hợp phải lấy ngón chân [1] Trong nghiên cứu này, phẫu thuật chuyển ngón chân thu nhỏ 31 trường hợp, đặt biệt có 16/31 trường hợp phải cắt ngón chân khớp bàn - ngón Kết cho thấy phẫu 109 thuật lấy ngón chân rõ ràng ảnh hưởng đến khả thăng bàn chân dựa thời gian đứng chân nhắm mắt bàn chân cho ngón ngắn bàn chân lành Tuy nhiên giầy dép, chức sống hàng ngày như: đứng, đi, nhảy, chạy nhẹ nhàng gần không bị ảnh hưởng (theo câu hỏi FADI) Tất BN sau phẫu thuật chuyển ngón chân thu nhỏ nghiên cứu chúng tơi quay trở lại sinh hoạt lao động bình thường Việc xuất chai chân mặt gan chỏm xương bàn chân II, III vẹo vào ngón chân thứ II dường thích nghi bàn chân sau bị cắt bỏ ngón chân Theo kinh nghiệm nhà lâm sàng từ trung tâm Buncke Clinic việc lấy ngón chân khớp bàn - ngón trường hợp cần thiết không để lại di chứng trầm trọng [85] Nghiên cứu trung tâm Buncke Clinic Hoa Kỳ (2007) với 161 bàn chân lấy ngón chân cho thấy: tỉ lệ chậm liền vết mổ (sau tuần) 22%, đau thời tiết lạnh 31%, khả quay trở lại mức sinh hoạt ban đầu 95% Phẫu thuật bàn chân 5% chủ yếu ghép da So với ngón chân cái, mức độ ảnh hưởng bàn chân sau lấy ngón chân thứ II Một số biến chứng sau lấy ngón chân thứ II là: tăng áp lực tỳ nén xương đốt bàn III, xương đốt bàn IV dẫn đến dày sừng gan chân đầu xương đốt bàn này, vẹo ngón chân ngồi, biến dạng quặp ngón chân thứ 3, sẹo xấu mu chân cảm giác đau ô gian cốt thứ [3], [89], [90] Tuy nhiên, biến chứng không ảnh hưởng nhiều đến khả quay trở lại lao động sinh hoạt BN Trong nghiên cứu chúng tôi, kết bảng 3.29, 3.30 3.31 cho thấy ảnh hưởng bàn chân sau lấy ngón chân thứ II lấy ngón chân Những biến chứng mà ghi sau phẫu thuật chuyển 23 vạt ngón chân thứ II là: 3/23 BN có cảm giác đau khoang liên xương đốt bàn chân I-III lại nhiều, 7/23 BN có biến chứng hẹp kẽ ngón I-III gây vẹo ngón chân ngồi ngón chân thứ III vào Từ báo cáo quốc tế kết nghiên cứu cho thấy mức 110 độ ảnh hưởng bàn chân việc lấy ngón II ngón chân Tuy nhiên, dù lấy ngón chân ngón chân thứ II tất BN quay trở lại sinh hoạt lao động bình thường [3], [90], [143] Điểm chức cổ, bàn chân sau phẫu thuật chuyển ngón chân 54 BN trung bình 96,5/100 Quyết định việc lấy ngón chân ngón chân thứ II để tạo hình cần phải thỏa thuận trao đổi kĩ bác sĩ BN từ trước mổ dựa ưu điểm, nhược điểm bàn tay bàn chân tương lai Những cải thiện chức năng, thẩm mỹ thu bàn tay có ý nghĩa vượt xa nhiều so với ảnh hưởng để lại bàn chân Điều cho thấy hiệu ý nghĩa phẫu thuật chuyển ngón chân phục hồi ngón tay Do thiếu thốn phương tiện nghiên cứu, yếu điểm báo cáo chưa nghiên cứu thay đổi áp lực tì đè bàn chân nhịp di chuyển, dáng sau phẫu thuật Để làm rõ vấn đề này, cần phải tiếp tục có nghiên cứu sâu tương lai 4.2.6 Tạo hình phục hồi mỏm cụt ngón tay khơng cịn mơ Tổn thương cụt ngón tay khơng cịn mơ nặng nề việc tạo hình phục hồi ngón tay cho dạng tổn thương thực thách thức So với tác giả khác giới, phương pháp điều trị chúng tơi có nét Do vậy, chúng tơi dành mục riêng để phân tích vấn đề sâu sắc 4.2.6.1 Những khó khăn thách thức tạo hình phục hồi mỏm cụt ngón tay khơng cịn mơ Chấn thương gây cụt ngón tay vị trí xung quanh khớp thang - bàn thường nặng nề gây ảnh hưởng lớn đến chức bàn tay Với tổn thương này, ô mô bị phần lớn hoạc hồn tồn Bên cạnh đó, ngón dài bàn tay, cấu trúc gân, xương, mạch máu, thần kinh bị tổn thương nghiêm trọng Phẫu thuật hóa ngón dài có ưu điểm ngón hóa nhanh chóng phục hồi vận động cảm giác [26] Tuy nhiên, phẫu 111 thuật hóa chống định trường hợp mà cung động mạch gan tay nông bị tổn thương trường hợp cụt nhiều ngón tay [135] Hơn nữa, phẫu thuật không chấp nhận trước yêu cầu thẩm mỹ cao người bệnh bàn tay thiếu ngón Nghiên cứu Michon J cộng (1985) so sánh kết phục hồi chức ngón tay 33 trường hợp hóa với 21 trường hợp chuyển ngón chân sau chấn thương cho kết gần tương tự [144] Tuy nhiên, phương pháp chuyển ngón chân cung cấp ngón tay có lực khỏe Trong điều trị thiểu sản ngón tay trẻ em, nghiên cứu Tan J.S (2013) cho thấy nhóm bệnh nhân chuyển ngón chân đem lại hài lòng cao cho bố mẹ trẻ, trẻ thực tốt hoạt động thường ngày so với nhóm phẫu thuật hóa [145] Phẫu thuật tạo hình phục hồi mỏm cụt ngón tay khớp thang - bàn chuyển ngón chân thực thách thức Chúng tơi tham khảo có nhiều báo cáo chuyển ngón chân phục hồi ngón tay, số lượng chuyển ngón chân phục hồi riêng cho nhóm mỏm cụt khơng cịn mơ hạn chế [135], [146], [147], [148], [149] Các báo cáo thông báo kĩ thuật số lượng BN thấp Hai khó khăn phẫu thuật thiếu hụt xương thiếu hụt phần mềm Một số tác giả lựa chọn tạo hình qua mổ phải sử dụng vạt vi phẫu (1 vạt ngón chân vạt phần mềm) mổ Sabapathy S.R (2013) báo cáo tạo hình cho mỏm cụt ngón tay xung quanh khớp thang - bàn vạt bẹn cuống liền chuyển vạt ngón chân thứ II qua xương đốt bàn [135] Một phương pháp khác tạo hình phục hồi chiều dài xương cho ngón tay chuyển ngón chân [146], [147] Nhược điểm phương pháp trình tạo hình thường phải kéo dài Tsai T.M cộng (2009) mô tả phẫu thuật tạo hình với mỏm cụt ngón tay xương đốt bàn I qua mổ với vạt ngón chân kép lấy từ phần mềm ngón chân vạt xương khớp lấy từ ngón chân thứ II [148] Nhược điểm vạt ngón chân kép kĩ thuật bóc tách khó khăn thời gian mổ kéo dài Tác giả Roger de Oña I (2018) sử dụng vạt vi 112 phẫu bao gồm vạt ngón chân vạt phần mềm để tạo hình mỏm cụt ngón tay xương đốt bàn cho BN [149] Nhược điểm phương pháp yêu cầu cần có tới nguồn mạch nhận, kĩ thuật mổ phức tạp thời gian mổ kéo dài Trong nghiên cứu này, để tiết kiệm chi phí rút ngắn q trình tạo hình, chúng tơi tạo hình phục hồi 16 mỏm cụt ngón tay xung quanh khớp thang - bàn với vạt ngón chân thu nhỏ cắt qua khớp bàn - ngón (chấp nhận không phục hồi hết chiều dài xương) 14 vạt ngón chân thu nhỏ cắt qua xương đốt bàn Tất phẫu thuật thực mổ Để vượt qua khó khăn thiếu hụt phần mềm kết hợp tạo hình kẽ ngón bàn tay, có trường hợp chúng tơi bóc vạt ngón chân thu nhỏ qua xương đốt bàn kết hợp với vạt da mu chân 4.2.6.2 Ưu, nhược điểm vạt ngón chân thu nhỏ cắt qua xương đốt bàn Những biến đổi giải phẫu ĐMMĐB I thực thách thức phẫu thuật chuyển ngón chân Gilbert A phân chia biến đổi ĐMMĐB I thành type dựa mối tương quan giải phẫu với liên cốt mu chân thứ I dây chằng đốt bàn chân ngang sâu [4] Trong Gilbert type III, ĐMMĐB I có kích thước nhỏ nên ĐMGĐB I sử dụng Do ĐMGĐB I thường chạy sâu nên q trình bóc tách thường phải kết thúc thân xương đốt bàn I Để làm dài cuống ĐM, đoạn ghép TM sử dụng Những biến đổi giải phẫu thường xảy khoang liên xương đốt bàn chân thứ Tuy nhiên, với trường hợp áp dụng vạt ngón chân thu nhỏ cắt qua xương đốt bàn biến đổi giải phẫu dường khơng phải vấn đề vạt bao gồm xương đốt bàn chân (nhằm phục hồi tương đối chiều dài xương) Q trình bóc tách ĐM thực theo hướng xi dịng Khi q trình bóc tách cuống mạch tới ngang mức cắt xương, xương đốt bàn I cắt kéo vào Điều cho phép q trình bóc mạch trở nên nhanh dễ dàng Với kĩ thuật này, chúng tơi sử dụng ĐM mu chân làm cuống ĐM tất trường hợp sử dụng vạt ngón chân thu nhỏ cắt qua xương đốt bàn để tạo hình mỏm 113 cụt ngón tay ngang khớp thang – bàn tay Ngón chân dài lớn ngón tay đường kính ngang đường kính trước sau Sự chênh lệch bao gồm độ rộng móng, xương, khớp tổ chức phần mềm So sánh với kĩ thuật Wei F.C [40], điểm kĩ thuật chúng tơi với vạt ngón chân cắt qua xương đốt bàn cắt bỏ phần xương đốt bàn chân Với kĩ thuật này, ngón chân thu nhỏ để giống ngón tay độ dày chỏm xương đốt bàn I thu nhỏ để trông giống ô mô Để phòng biến chứng ưỡn khớp bàn - ngón chân, bao khớp phía trước khớp bàn - ngón khâu hẹp lại với sợi khơng tiêu Nhược điểm kĩ thuật để lại ảnh hưởng bàn chân chỏm xương đốt bàn I tham gia phần lớn vào vùng tì đè vòm trước gan chân Nhiều tác giả giới e ngại chức bàn chân bị ảnh hưởng lớn lấy vạt ngón chân khớp bàn ngón Tuy nhiên, theo kinh nghiệm từ phẫu thuật viên trung tâm Buncke clinic- Hoa Kỳ, việc bóc tách vạt cắt xương khớp bàn - ngón chân khơng phải vấn đề trầm trọng điều trị loại tổn thương [85] Qua thăm khám lâm sàng giầy dép, tất BN chúng tơi bộ, đứng, leo cầu thang, chạy chỗ chơi thể thao từ môn thể thao cần vận động nhẹ đến nặng đá bóng Việc xuất chai chân mặt gan chỏm xương bàn chân II, III vẹo vào ngón chân thứ II dường thích nghi bàn chân sau bị cắt bỏ ngón I Những biến dạng bàn chân suy giảm kích thước vịm trước gan chân sau phẫu thuật che giấu khắc phục cách giầy kèm với miếng đệm 4.2.6.3 Kết tạo hình phục hồi yếu tố ảnh hưởng Để phục hồi chức bàn tay, ngón tay tạo hình cần phải có vị trí xác, độ dài vừa đủ, kẽ ngón đủ rộng cảm giác đầu ngón phép kết hợp với ngón dài cịn lại thực động tác cầm nắm 114 nhón nhặt Trong yếu tố này, nhiều tác giả cho vị trí xác ngón chuyển yếu tố quan trọng định kết bàn tay tạo hình [34], [135], [148] Kết lần chứng minh lại nhận định Có BN không đạt chức đối chiếu sai lệch vị trí ngón tay tạo hình có định phẫu thuật chỉnh sửa trục để nâng cao chức bàn tay So sánh với trường hợp lại, tổn thương BN phức tạp nặng nề nhất; bao gồm cụt tồn ngón tay cái, ngón II, III kết hợp với tổn thương nặng nề xương tụ cốt cổ tay Do đó, q trình kết xương trường hợp thực thách thức dường nguyên nhân gây kết mong đợi Kết cuối phụ thuộc vào tình trạng mỏm cụt ngón tay mà cịn phụ thuộc vào tình trạng ngón dài bàn tay Kết bảng 3.22 cho thấy phục hồi vận động (lực nắm) BN có ngón dài bình thường cao so với BN bị cụt ngón tay kèm theo ngón tay dài Trong nghiên cứu Lin C.H loạt 24 mỏm cụt ngón tay khớp bàn - ngón tạo hình phương pháp tạo hình phục hồi chiều dài xương, có 54% đạt chức đối chiếu [146] Trong nghiên cứu Tsai T.M mỏm cụt ngón tay cao tạo hình vạt ngón chân kép từ ngón chân xương khớp ngón chân thứ II, vạt bị hoại tử hoàn toàn vạt hoại tử đốt xa [148] Ở trường hợp cịn lại, lực nhón từ 3,5 - Pounds (1,6 - 4kg), lực nắm dao động từ 35 - 62 Pounds (16 - 28kg) cảm giác phân biệt điểm tĩnh dao động từ 10-15mm Trong nghiên cứu Sabapathy S.R với mỏm cụt ngón tay khớp thang - bàn tạo hình vạt bẹn chuyển ngón chân thứ II qua xương đốt bàn 2, điểm Kapandji đạt từ 5-8 lực nhón đối chiếu đạt tất BN, BN đạt lực nắm 50% so với bên lành [135] Tuy nhiên, lực nhón nhặt yếu khơng đủ để ghi dụng cụ đo đạc Như vậy, kết phục hồi lực nhón với tạo hình vạt ngón chân nghiên cứu cao nghiên cứu Sabapathy S.R tạo hình vạt ngón chân thứ II 115 KẾT LUẬN Đặc điểm giải phẫu động mạch cấp máu cho ngón I, II bàn chân người Việt trưởng thành chụp mạch cắt lớp vi tính 320 lát cắt qua 72 trường hợp/36 bệnh nhân là: * Động mạch mu chân Tỷ lệ động mạch mu chân khơng có là: 6,9% Ở trường hợp này, nguồn cấp máu cho ngón I, II bàn chân từ động mạch gan chân Phần lớn (91,7%), động mạch mu chân chạy 1/3 cổ chân theo hướng từ điểm hai mắt cá tới đầu gần khoang liên xương đốt bàn chân thứ Đường kính động mạch nguyên ủy (ở hai mắt cá) tận (trước cho nhánh động mạch mu đốt bàn I) là: 3,22 ± 0,59mm 2,56 ± 0,51mm * Cung động mạch gan chân sâu Phần lớn (91,7%) hình thành tiếp nối động mạch gan chân sâu động mạch gan chân ngồi Đường kính ĐM gan chân sâu ngun ủy là: 2,28 ± 0,48mm * Động mạch mu đốt bàn I 66,7% có nguyên ủy từ động mạch mu chân; 4,2% từ ĐM gan chân; có tới 29,2% khơng có kích thước nhỏ Đường kính ngun ủy là: 1,98 ± 0,40mm (1,2 – 2,8mm), tận là: 1,67 ± 0,28mm (1,0 – 2,2mm) Tỷ lệ Gilbert type I, II, III là: 52,8%; 18,1%; 29,2% Tỷ lệ bất đối xứng giải phẫu có mặt đường động mạch hai chân 44,4% * Động mạch gan đốt bàn I 40,3% có nguyên ủy từ động mạch mu chân; 5,6% từ động mạch gan chân trong; 54,2% động mạch kích thước nhỏ Đường kính ngun ủy 1,89 ± 0,28mm, tận là: 1,64 ± 0,36mm * Tại kẽ ngón chân thứ Tỷ lệ động mạch mu đốt bàn I ưu cấp máu là: 54,2%; động mạch gan đốt bàn I ưu cấp máu là: 29,2%; cân hai động mạch là: 16,6% 116 Đường kính nguyên ủy động mạch gan ngón chân I ngồi là: 1,48 ± 0,23mm; động mạch gan ngón chân II là: 1,21 ± 0,18mm Kết phẫu thuật phục hồi ngón tay chuyển ngón chân ảnh hưởng bàn chân cho ngón * Kết gần (n = 55) Tỷ lệ ngón sống hồn tồn là: 98,2% Tỷ lệ tắc mạch sau phẫu thuật là: 9,1% Nhiễm khuẩn vết mổ bàn tay là: 3,6% Nhiễm khuẩn, hoại tử da lớp thượng bì vết mổ bàn chân là: 3,6% * Kết xa (n = 54, thời gian theo dõi trung bình: 32,5 tháng) - Có 38 mỏm cụt ngón tay cịn mơ cái, điểm đối chiếu trung bình là: 8,3/10; lực nắm lực nhón trung bình so với bên lành là: 83,8% 59,4% - Có 16 mỏm cụt ngón tay khơng cịn mơ 2/16 trường hợp không đạt chức đối chiếu bàn tay sai lệch vị trí ngón chuyển 14/16 trường hợp đạt chức đối chiếu bàn tay Trong đó, 9/14 trường hợp có lực nhón > 30%, 11/14 có lực nắm >50% so bới bên lành; điểm đối chiếu đạt từ đến 9/10 - Về phục hồi cảm giác ngón chuyển, 77,8% đạt mức S3+ 22,2% đạt mức S3 Khơng có trường hợp phục hồi cảm giác ngón tay bình thường (S4) - Điểm thẩm mỹ trung bình là: 81,9/100 - Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê kết phục hồi ngón tay tạo hình vạt ngón chân thu nhỏ ngón chân thứ II - Mức độ ảnh hưởng chức bàn chân sau phẫu thuật lấy ngón chân lớn lấy ngón chân thứ II Tuy nhiên, đánh giá chung mức độ ảnh hưởng bàn chân lấy ngón khơng đáng kể với điểm chức cổ, bàn chân trung bình là: 96,5/100 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI VÀ HẠN CHẾ CỦA LUẬN ÁN NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI - Nghiên cứu giải phẫu hệ ĐM cấp máu cho ngón chân I, II với cách tiếp cận CTA-320 Đây phương pháp nghiên cứu mới, phù hợp với xu thế giới Các đường kính mạch đo phim CTA – 320 có giá trị cao đường kính mạch máu, đo thể sống áp lực tưới máu sinh lý tim Kết phim chụp CTA giúp tiên lượng trước khó khăn, tăng tỉ lệ thành cơng rút ngắn thời gian phẫu thuật - Nghiên cứu góp phần khẳng định phẫu thuật chuyển ngón chân tự an toàn, ưu việt phương pháp tạo hình phục hồi ngón tay cái, giúp BN nhanh chóng phục hồi lại chức năng, thẩm mỹ bàn tay để quay trở lại với sinh hoạt lao động, đặc biệt tổn thương cụt ngón tay kèm theo ô mô NHỮNG ĐIỂM HẠN CHẾ - CTA-320 bỏ sót khơng khảo sát hết mạch máu nhỏ, đặc biệt mạch máu có kích thước < 0,3mm Đồng thời, phương pháp nghiên cứu không xác định diện tưới máu động mạch - Do thiếu thốn phương tiện nghiên cứu, yếu điểm nghiên cứu chưa thay đổi áp lực tì đè bàn chân nhịp di chuyển, dáng sau phẫu thuật Để làm rõ vấn đề này, cần phải tiếp tục có nghiên cứu sâu tương lai - Với mỏm cụt ngón khơng có mơ phẫu thuật bóc tách cắt ngón chân khớp bàn - ngón gây ảnh hưởng đến chức thăng bàn chân sau mổ Tuy nhiên giầy dép, chức sống thường ngày như: đứng, đi, nhảy, chạy nhẹ nhàng gần không bị ảnh hưởng Ở trường hợp này, kết đạt bàn tay có ý nghĩa lợi ích với người bệnh nhiều ảnh hưởng bàn chân KIẾN NGHỊ Nghiên cứu giải phẫu mạch máu CTA phương pháp mới, an toàn Trong hoàn cảnh nay, nguồn xác ngày khan chi phí bảo quản xác gia tăng cách tiếp cận đắn, hợp với xu chung Phương pháp cần tiếp tục nghiên cứu áp dụng nghiên cứu giải phẫu mạch máu CTA-320 dựng đồ mạng lưới mạch máu BN cụ thể trước phẫu thuật Kết giúp phẫu thuật viên tiên lượng khó khăn, lập kế hoạch điều trị, rút ngắn thời gian phẫu thuật, giảm thiểu tai biến biến chứng Vì vậy, phẫu thuật chuyển vạt tự nên sử dụng CTA320 để khảo sát mạch máu nơi cho nơi nhận trước phẫu thuật; từ rút ngắn thời gian, tăng tỉ lệ thành công phẫu thuật DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Viet Tan Nguyen, Khanh Lam, Van Doan Le (2021) Using 320-detector row computed tomography angiography to investigate the arterial anatomy of the toe flaps on living humans Surg Radiol Anat 43(10):1711-1719 Viet Tan Nguyen, Van Doan Le, Viet Tien Nguyen (2020) A simple approach to thumb amputation reconstruction at metacarpal base with toe transfer, two case reports International journal of surgery case reports 68 (2020): 136-139 Van Doan Le, Viet Tien Nguyen, Viet Tan Nguyen (2021) Use of singlestaged transmetatarsal trimmed great toe transfer for reconstruction of a thumb amputation at the carpometacarpal joint J Plast Reconstr Aesthet Surg 74(5):1004-1012 Nguyễn Việt Tân, Lê Văn Đồn, Ngơ Thái Hưng, Nguyễn Việt Nam, Nguyễn Viết Ngọc (2020) Tạo hình phục hồi mỏm cụt ngón tay khơng cịn mơ chuyển ngón chân thu nhỏ Tạp chí Y Dược lâm sàng 108 15(7):104-111 Nguyễn Việt Tân, Lê Văn Đoàn (2021) Đánh giá kết phẫu thuật tạo hình phục hồi mỏm cụt ngón tay cịn mơ chuyển ngón chân thu nhỏ ngón chân thứ II Tạp chí Y Dược lâm sàng 108 16(6):127-135 Nguyễn Việt Tân, Lê Văn Đoàn (2023) Đánh giá kết phẫu thuật phục hồi ngón tay chuyển ngón chân ảnh hưởng bàn chân cho ngón Tạp chí Y học Việt Nam 527(1):354-358 TÀI LIỆU THAM KHẢO Henry S.L., Wei F.C (2010) Thumb reconstruction with toe transfer J Hand Microsurg 2(2):72-8 Cobbett J.R (1969) Free digital transfer Report of a case of transfer of a great toe to replace an amputated thumb J Bone Joint Surg Br 51(4): 6779 Lin P.Y., Sebastin S.J., Ono S., Chung K.C (2011) A systematic review of outcomes of toe-to-thumb transfers for isolated traumatic thumb amputation Hand (NY) 6(3):235-243 Gilbert A (1976) Composite tissue transfers from the foot: anatomical basis and surgical technique In: Daniller A.I., Strauch B., eds Symposium on Microsurgery 14 St Louis: C.V Mosby; 230-241 Greenberg B.M., May J.W (1988) Great toe-to-hand transfer: role of the preoperative lateral arteriogram of foot J Hand Surg Am 13(3): 411-4 Martínez Villén G., García Julve G (2002) The arterial system of the first intermetatarsal space and its influence in toe-to-hand transfer: a report of 53 long-pedicle transfers J Hand Surg Br 27(1):73-7 Huber J.F (1941) The arterial network supplying the dorsum of foot Anatomical Record 80(3):373-91 Leung P.C., Wong W.L (1983) The vessels of the first metatarsal web space An operative and radiographic study J Bone Joint Surg Am 65(2):235-8 Yamada T., Gloviczki P., Bower T.C., Naessens J.M., Carmichael S.W (1993) Variations of the arterial anatomy of the foot Am J Surg 166(2):130-5 10 Vijayalakshmi S., Raghunath G., Shenoy V (2011) Anatomical study of dorsalis pedis artery and its clinical correlations J Clin Diagn Res 5(2):287-290 11 Rajeshwari M.S., Roshankumar B.N., Vijayakumar (2013) An anatomical study on dorsalis pedis artery Int J Anat Res 1(2):88-92 12 Kim J.W., Choi Y.J., Lee H.J et al (2015) Anatomic Study of the Dorsalis Pedis Artery, First Metatarsal Artery, and Second Metatarsal Bone for Mandibular Reconstruction J Oral Maxillofac Surg 73(8):162736 13 Zhu J., Hu B (2006) Sonography of the first dorsal metatarsal artery of the foot J Clin Ultrasound 34(1):1-4 14 Xu L., Yang K., Wei P et al (2016) Computed Tomography Angiography Allows the Classification of the First Dorsal Metatarsal Arteries J Reconstr Microsurg 32(9):675-682 15 Nguyễn Việt Tiến (2010) Kỹ thuật Vi phẫu ứng dụng nối chi, chuyển ngón chân phục hồi ngón tay Nhà xuất Đại học Huế-2010; trang: 104-7 16 Vũ Minh Đức, Trương Văn Tài, Nguyễn Đình Phú (2016) Chuyển ngón chân làm ngón tay Khoa Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện Nhân dân 115, báo cáo trường hợp Tạp chí Chấn thương Chỉnh hình Việt Nam – số đặc biệt 2016 Trang: 270-5 17 Mai Trọng Tường (2013) Chuyển ngón chân tái tạo ngón tay Tạp chí Chấn thương Chỉnh hình Việt Nam- Số đặc biệt năm 2013, trang:352-5 18 Vũ Quang Vinh (2011) Đánh giá kết bước đầu phẫu thuật chuyển ngón chân thay ngón bàn tay Viện Bỏng Quốc gia Tạp chí Y dược Lâm sàng 108 6(4):84-90 19 Trần Ngọc Anh, Nguyễn Trọng Nghĩa, Nguyễn Văn Điều (2017) The anatomy of the dorsalis pedis artery and the first dorsal metatarsal artery in Vietnamese adults Tạp chí Y dược học quân 42(8):159-165 20 Nguyễn Trọng Nghĩa, Trần Ngọc Anh, Lê Văn Đoàn (2022) Đặc điểm giải phẫu hệ động mạch cấp máu cho ngón chân I-II xác người Việt trưởng thành Tạp chí Y dược học quân 47(2):5-12 21 Nguyễn Trọng Nghĩa, Lê Văn Đoàn, Nguyễn Văn Điều, Trần Ngọc Anh (2022) Tìm hiểu đặc điểm giải phẫu động mạch gan chân sâu xác người Việt trưởng thành Tạp chí Y học Việt Nam 518 (Tháng 9, Số đặc biệt): 100-107 22 Campbell-Reid D.A., Derby (1960) Reconstruction of the thumb J Bone Jt Surg 42B(3): 444-465 23 Merle M (1991) A critical study of thumb reconstruction by second toe transfer Ann Chir Main Memb Super 10(6): 517–22 24 Leung P.C (1983) Thumb reconstruction using second-toe transfer Hand 15(1):15-21 25 Lister G (1985) The choice of procedure following thumb amputation Clin Orthp Relat Res 195:45-51 26 Ki S.H (2019) Non-microsurgical reconstruction In Woo S.H (Ed) The thumb - A guide to surgical management Springer Nature Singapore Pte Ltd: Singapore; 321-330 27 Matev I.B (1980) Thumb reconstruction through metacarpal bone lengthening J Hand Surg [Am] 5(5):482-7 28 Matev I.B (1989) The bone-lengthening method in hand reconstruction: twenty years' experience J Hand Surg Am 14 (2 Pt 2): 376-378 29 Salom M., Aroca J.E., Chover V., Alonso R., Vilar R (1998) Distractionlengthening of digital rays using a small external fixator J Hand Surg Br 23(6):781e784 30 Rudolf K.D., Preisser P., Partecke B.D (2000) Callus distraction in the hand skeleton Injury 31(1):113-120 31 Segu S.S., Athavale S.N., Maniunath P (2015) Osteoplastic reconstruction for post traumatic thumb amputations metacarpophalangeal joint J Clin Diagn Res 9(8):11–3 around 32 Littler J.W (1953) The Neurovascular Pedicle Method of Digital Transposition for Reconstruction of the Thumb Plast Reconstr Surg 12(5):303-19 33 Buck-Gramcko D (1971) Pollicization of the Index Finger Method and Results in Aplasia and Hypoplasia of the Thumb J Bone Joint Surg Am 53(8):1605-17 34 Ishida O., Taniguchi Y., Sunagawa T., Suzuki O., Ochi M (2006) Pollicization of the index finger for traumatic thumb amputation Plast Reconstr Surg 117(3):909–14 35 Nguyễn Văn Nhân (1989) Tái tạo ngón tay bị cụt phẫu thuật “cái hóa” ngón tay dài (hoặc mỏm cụt ngón) Luận án Tiến sĩ khoa học Học viện quân Y Kirov, Leningrad, Liên xô 36 Vedder N.B., Friedrich J.B (2018) Thumb reconstruction: Nonmicrosurgical technique In Neligan P.C (Ediotr-in-chief) Plastic surgery In Chang J (volume Editor) Hand and Upper Extremity Elsevier London, New York, Oxford, Philadelphia, St Louis, Sydney p:302-317 37 Riaz M., Morisson C.M., Chaudhary N.A (2003) Thumb reconstruction by pedicled transfer of the second toe British J Plast Surg 56(3):276-9 38 Lin C.H., Sassu P (2009) Toe flaps and toe transplantation In Wei F.C., Mardini S (Eds) Flap and Reconstructive Surgery ELsevier Inc: Saunders; 473-497 39 Deek N.F., Wei F.C (2018) Thumb reconstruction: Microsurgical techniques In Neligan P.C (Editor-in-chief) Plastic surgery In Chang J (Volume Editor) Hand and Upper Extremity Elsevier London, New York, Oxford, Philadelphia, St Louis, Sydney p:318-333 40 Wei F.C., Chen H.C., Chuang C.C., Noordhoff M.S (1988) Reconstruction of the thumb with a trimmed-toe transfer technique Plast Reconstr Surg 82(3):506-15 41 Morrison W.A., O’Brien B.M., MacLeod A.M (1980) Thumb reconstruction with a free neurovascular wrap-around flap from the big toe J Han Surg [Am] 5(6):575-83 42 Yang D., Gu Y.D (1979) Thumb reconstruction utilizing second toe transplantation by microvascular anastomosis report of 78 cases Chin Med J 92(5):295-309 43 Tsai T.M., Aziz W (1991) Toe-to-thumb transfer: a new technique Plast Reconstr Surg 88(1):149-153 44 Yin Y., Tao X., Li Y et al (2020) Cosmetic and functional results of a newly reconstructed thumb by combining the phalanx of second toe and the great toenail flap transplantation J Orthop Surg Res 15(1):458 45 Wei F.C., Coskunfirat O.K., Lin C.H., Lin Y.T (2005) Isolated thirdtoe transfer: indications, technique, and reliability Plast Reconstr Surg 115(5):1314–1321 46 Lee D.C., Kim J.S., Ki S.H., et al (2018) Partial second toe pulp free flap for fingertip reconstruction Plast Reconstr Surg 121(3): 899–907 47 Wei F.C., Chen H.C., Chuang D.C., Noordhoff M.S (1991) Second toe wrap-around flap Plast Reconstr Surg 88(5):837–843 48 Woo S.H., Lee G.J., Kim K.C., et al (2006) Cosmetic reconstruction of distal finger absence with partial second toe transfer J Plast Reconstr Aesthet Surg 59(4):317–324 49 Trịnh Văn Minh (2004) Giải phẫu người - Tập Nhà xuất Y học: Hà Nội; trang: 390-400 50 Strauch B., Yu H.L (2006) Chapter 8: Ankle and Foot Atlas of microvascular surgery - Anatomy and operative approaches, second edition Thieme Medical Publishers: New York; 372-449 51 Netter F.H (2003) Atlas of human anatomy, Third edition Icon Learning Systems: Teterboro NJ 52 Vazquez T., Rodríguez-Niedenfuhr M Parkin I., Viejo F., Sanudo J (2006) Anatomic study of blood supply of the dorsum of the foot and ankle Arthroscopy 22(3):287-90 53 George A., Alex L., George A (2020) Variations in the origin of dorsalis pedis artery Indian J Clin Anat Physiol 7(4):354-362 54 Kulkarni V., Ramesh B (2012) A morphological study of dorsalis pedis artery and its clinical correlation IOSR J Pharm Biol Sci 2(3):14-19 55 Man D., Acland R.D (1980) The microarterial anatomy of the dorsalis pedis flap and its clinical applications Plast Reconstr Surg 65(4):419 56 Awari P.S., Vatsalaswamy P (2017) Anatomical variations in dorsal metatarsal arteries with surgical significance: A cadaveric study Indian J Vasc Endovasc Surg 4:176-9 57 Lee J.H., Dauber W (1997) Anatomic study of the dorsalis pedis-first dorsal metatarsal artery Ann Plast Surg 38(1):50-55 58 May J.W., Chait L.A., Cohen B.E., O'Brien B.M (1977) Free neurovascular flap from the first web of the foot in hand reconstruction J Hand Surg Am 2(5):387-93 59 Gautam A., Sintakala C (2020) Anatomical study of dorsalis pedis artery JCMC 10(31):24-26 60 Chávez-Abraham V., Haddad-Tame J.L., Sastré-Ortiz N (2003) Variaciones anatómicas de la primera arteria metatarsiana dorsal en población Mexicana Cir Plast 13 (2): 50-55 61 Earley M.J., Milner R.H (1989) A distally based first web flap in the foot Br J Plast Surg 42(5):507-11 62 Hou Z., Zou J., Wang Z., Zhong S (2013) Anatomical classification of the first dorsal metatarsal artery and its clinical application Plast Reconstr Surg 132(6):1028e-39e 63 Murakami T (1971) On the position and course of the deep plantar arteries, with special reference to the so-called plantar metatarsal arteries O kajimas Folia Anat Jpn 48:295 64 Gu Y.D., Zhang G.M., Chen D.S et al (2000) Vascular anatomic variations in second toe transfers J Hand Surg Am 25(2):277-81 65 Sarrafian S.K., Kelikian A.S (2011) Angiography In Kelikian A.S (Ed) Sarrafian's Anatomy of the Foot and Ankle: Desciptive, Topographic, Functional / third edition Philadelphia, J.B Lippincott Company p :302-80 66 Hamada N., Ikuta Y., Ikeda A (1993) Arteries to the great and second toes based on three-dimensional analysis of 100 cadaveric feet Surg Radiol Anat 15(3):187-92 67 Upton J (1998) Direct visualization of arterial anatomy during toe harvest dissections: clinical and radiological correlations Plast Reconstr Surg 102(6):1988-92 68 Cheng M.H., Ulusal B.G., Wei F.C (2006) Reverse first dorsal metatarsal artery flap for reconstruction of traumatic defects of dorsal great toe J Trauma 60(5):1138-41 69 Rozen W.M., Stella D.L., Bowden J., et al (2009) Advances in the preoperative planning of deep inferior epigastric artery perforator flaps: magnetic resonance angiography Microsurgery 29:119e23 70 Rozen W.M., Ashton M.W., Stella D.L., Phillips T.J., Taylor G.I (2008) Magnetic resonance angiography and computed tomographic angiography for free fibular flap transfer J Reconstr Microsurg 24(6):457-8 71 Colakoglu S., Tebockhorst S., Freedman J et al (2022) CT angiography prior to DIEP flap breast reconstruction: a randomized controlled trial J Plast Reconstr Aesthet Surg 75(1):45-51 72 Rodriguez-Vegas M., De Juan Huelves A., Benito Duque P (2021) Septocutaneous gluteal artery perforator flap in breast reconstruction: An insight into the related anatomy and preoperative imaging J Plast Reconstr Aesthet Surg 74(10):2580-2587 73 Schneider C.M., Palines P.A., Womac D.J et al (2022) Preoperative Computed Tomography Angiography for ALT Flaps Optimizes Design and Reduces Operative Time J Reconstr Microsurg 38(6):491-498 74 Knitschke M., Baumgart A.K., Bäcker C et al (2021) Computed Tomography Angiography (CTA) before Reconstructive Jaw Surgery Using Fibula Free Flap: Retrospective Analysis of Vascular Architecture Diagnostics (Basel) 11(10):1865 75 Nguyễn Thế Hoàng, Lâm Khánh, Nguyễn Quang Vịnh, Nguyễn Ngọc Huyền (2018) Đặc điểm giải phẫu cuống mạch nuôi vạt delta: nghiên cứu so sánh chụp CT-320 phẫu tích xác Tạp chí Y dược lâm sàng 108 13(9): 16-22 76 Buncke H.J., Buncke C.M., Schulz W.P (1966) Immediate Nicoladoni procedure in the Rhesus monkey, or hallux-to-hand transplantation, utilizing microminiature vascular anastomoses Br J Plast Surg 19(4):3327 77 Buncke H.J., McLean D.H., Geroge P.T et al (1973) Thumb replacement: great toe transplantation by microvascular anastomosis Br Jour Plast Surg 26(3):194-201 78 O’Brien B.M., Macleod A.N., Sykes P.J., Donahoe S (1975) Hallux-tohand transfer Hand 7(2): 128-133 79 O’Brien B.M., Black M.J., Morrison W.A., MacLeod A.M (1978) Microvascular great toe transfer for congenital absence of the thumb Hand 10(2):113–24 80 May J.W., Smith R.J., Peimer C.A (1981) Toe-to-hand free tissue transfer for thumb construction with multiple digit aplasia Plast Reconstr Surg 67(2):205–13 81 Lister G (1988) Microsurgical transfer of the second toe for congenital deficiency of the thumb Plast Reconstr Surg 82(4):658–65 82 Vilkki S.K (1995) Advances in microsurgical reconstruction of the congenitally adactylous hand Clin Orthop Relat Res 314:45–58 83 Foucher G., Medina J., Navarro R., Nagel D (2001) Toe transfer in congenital hand malformations J Reconstr Microsurg 17(1):1–7 84 Jones N.F., Kaplan J (2013) Indications for microsurgical reconstruction of congenital hand anomalies by toe-to-hand transfers Hand (N Y) 8(4): 367–374 85 Buncke G.M., Buncke H.J., Lee C.K (2007) Great toe-to-thumb microvascular transplantation after traumatic amputation Hand Clin 23(1):105-115 86 Wei F.C., Chen H.C., Chuang C.C., Chen S (1994) Microsurgical thumb reconstruction with toe transfer: Selection of various techniques Plast Reconstr Surg 93(2):345-351 87 Waljee J.F., Chung K.C (2013) Toe – to – hand transfer: Evolving indications and relevant outcomes J Hand Surg Am 38(7):1431-4 88 May J.W., Daniel R.K (1978) Great Toe to Hand Free Tissue Transfer Clin Orthop Relat Res (133):140-53 89 Kotkansalo T., Elo P., Luukkaala T., & Vilkki S.K (2014) Long-term effects of toe transfers on the donor feet J Hand Surg Eur Vol 39(9):96676 90 Sosin M., Lin C.H., Steinberg J et al (2016) Functional Donor Site Morbidity After Vascularized Toe Transfer Procedures: A Review of the Literature and Biomechanical Consideration for Surgical Site Selection Ann Plast Surg 76(6):735-42 91 Chou S W., Cheng H Y., Chen J H et al (2009) The role of the great toe in balance performance J Orthop Res 27:549-554 92 Li B., Chen D.W., Yang Y.F., Yu G.R (2016) Effect of second toe-tohand transfer on the plantar pressure distribution of the donor foot Acta Ortop Brass 24(1):39-42 93 Frykman G.K., O’Brien B.M., Morrison W.A et al (1986) Functional evaluation of the hand and foot after one-stage toe-to-hand transfer J Hand Surg 11A: 9–17 94 Lister G.D., Klisman M., Tsai T.M (1983) Reconstruction of the hand with free microneurovascular toe to hand transfer: experience with 54 toe transfers Plast Reconstr Surg 71(3):372-86 95 Woo S.H., Yoo M J., Paeng J W (2016) Recent Advances in Immediate Toe-to-Hand Transfer J Hand Surg Asian Pac Vol 21(3):292-299 96 Woo S.H., Kim J.S., Seul J.H (2004) Immediate toe-to-hand transfer in acute hand injuries: overall results, compared with results for elective cases Plast Reconstr Surg 113(3):882- 92 97 Yim K.K., Wei F.C., Lin C.H (2004) A comparison between primary and secondary toe-to-hand transplantation Plast Reconstr Surg 114(1):107–112 98 Nguyễn Việt Tiến (1999) Chuyển ngón chân phục hồi ngón tay kỹ thuật vi phẫu Y học thực hành Số 5-1999:22-24 99 Nguyễn Việt Tiến, Lê Văn Đoàn, Lê Hồng Hải cs (2008) Vi phẫu thuật phục hồi Viện Chấn thương- Chỉnh hình, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Tạp chí Y dược Lâm sàng 108, Hội nghị khoa học Quân y Việt Lào Tập 3-số đặc biệt 11/2008:95-103 100 Murphy D.J., Aghayev A., Steigner M.L (2018) Vascular CT and MRI: a practical guide to imaging protocols Insights Imaging 9(2):215-236 101 Manktelow R.T (1986) Toe to thumb transfer In Manktelow R.T (Ed) Microvascular Reconstruction Anatomy, Application and Surgical Technique Springer: Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo Page:165-184 102 Jain V., Wei F.C (2009) Trimmed great toe transplantation (TTT) for thumb reconstruction In Venkataswami (Ed) Surgery of the injured hand toward functional restoration Jaypee brothers medical publishers (P) Ltd: New Delhi; 192-9 103 Wei F.C., Ma H.S (1995) Delayed sensory reeducation after toe-to-hand transfer Microsurgery 16(8):583-585 104 Kapandji A (1986) Cotation clinique de l'opposition et de la contreopposition du pouce Ann Chir Main 5(1):67-73 105 Cootjans K., Vanhaecke J., Dezillie M et al (2017) Joint Survival Analysis and Clinical Outcome of Total Joint Arthroplasties With the ARPE Implant in the Treatment of Trapeziometacarpal Osteoarthritis With a Minimal Follow-Up of Years J Hand Surg Am 42(8):630-638 106 Oruỗ M., Ozer K., ầolak ệ., Kankaya Y., Koỗer U (2016) Does crossover innervation really affect the clinical outcome? A comparison of outcome between unilateral and bilateral digital nerve repair Neural Regen Res 11(9):1499-1505 107 Beaton D.E., Wright J.G., Katz J.N (2005) Upper Extremity Collaborative Group Development of the quickDASH: comparison of three item-reduction approaches J Bone Joint Surg Am 87(5): 1038-46 108 Chung K.C., Pillsbury M.S et al (1998) Reliability and validity testing of the Michigan Hand Outcomes Questionnaire J Hand Surg 23(4): 575587 109 Beyaert C., Henry S., Dautel G et al (2003) Effect on balance and gait secondary to removal of the second toe for digital reconstruction: year follow-up J Pediatr Orthop 23(1):60-64 110 Hale S.A., Hertel J (2005) Reliability and Sensitivity of the Foot and Ankle Disability Index in Subjects With Chronic Ankle Instability J Athl Train 40(1): 35–40 111 Smit J.M., Klein S., Werker P.M (2010) An overview of methods for vascular mapping in the planning of free flaps J Plast Reconstr Aesthet Surg 63(9):e674-82 112 Decramer I., Vanhoenacker P.K., Sarno G et al (2008) Effects of sublingual nitroglycerin on coronary lumen diameter and number of visualized septal branches on 64-MDCT angiography American J Roentgenology 190(1):219-225 113 Holmes K.R., Fonte T.A., Weir-McCall J et al (2019) Impact of sublingual nitroglycerin dosage on FFRCT assessment and coronary luminal volume-to-myocardial mass ratio Eur Radiol 12:6829-6836 114 Okada M., Nakashima Y., Nomura T et al (2015) Coronary vasodilation by the use of sublingual nitroglycerin using 64-slice dualsource coronary computed tomography angiography J Cardiol 65(3):230-6 115 Nguyễn Quang Vịnh (2020) Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng vạt da cân delta có nối thần kinh cảm giác điều trị khuyết hổng phần mềm vùng tì đè bàn chân Luận án Tiến sĩ Y học, Viện nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108 116 Vũ Hữu Trung (2021) Nghiên cứu hình ảnh động mạch xuyên vùng cẳng chân chụp cắt lớp vi tính 320 dãy ứng dụng điều trị khuyết hổng phần mềm Luận án Tiến sĩ Y học, Viện nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108 117 Chow L.C., Napoli A., Klein M.B., Chang J., Rubin G.D (2005) Vascular mapping of the leg with multi- detector row CT angiography prior to free-flap transplantation Radiology 237(1):353-60 118 Gupta C., Kumar R., Palimar V., Kalthur S.G (2018) Morphometric Study of Dorsalis Pedis Artery and Variation in its Branching Pattern: A Cadaveric Study IIUM Medical Journal Malaysia 17(1):19-22 119 Khan Z.A., Khan M.A., Mohammednouraltaf F., Alkushi A.G (2016) Diameter of the dorsalis pedis artery and its clinical relevance IOSR journal of Dental and medical siences 15(5):129-133 120 Hu D., Hong X., Wei X et al (2020) Anatomical Basis and Clinical Application of the First Metatarsal Proximal Perforator-Based Neurocutaneous Vascular Flap Clin Anat 33(5):653-660 121 Spanio S., Wei F.C., Coskunfirat O.K., Lin C.H., Lin Y.T (2005) Symmetry of vascular pedicle anatomy in the first web space of the foot related to toe harvest: clinical observations in 85 simultaneous bilateral second-toe transfer patients Plast Reconstr Surg 115(5):1325-7 122 Trần Ngọc Anh (2018) Nghiên cứu giải phẫu động mạch mu chân, động mạch mu đốt bàn người Việt trưởng thành Báo cáo tổng kết đề tài khoa học nhánh cấp nhà nước, Học viện Quân Y 123 Huang D., Wang H.G., Wu W.Z., Zhang H.R., Lin H (2011) Functional and aesthetic results of immediate reconstruction of traumatic thumb defects by toe-to-thumb transplantation Int Orthop 35(4):543-7 124 Kotkansalo T., Vilkki S., Elo P., Luukkaala T (2011) Long-term functional results of microvascular toe-to-thumb reconstruction J Hand Surg Eur Vol 36(3): 194-204 125 Chung K.C., Wei F.C (2000) An outcome study of thumb reconstruction using microvascular toe transfer J Hand Surg Am 25(4):651-8 126 Wei F.C., Carver N., Lee Y.H., Chuang D.C., Cheng S.L (2000) Sensory recovery and Meissner corpuscle number after toe-to-hand transplantation Plast Reconstr Surg 105(7):2405-11 127 Chi Z., Song D.J., Tian L., et al (2017) Reconstruction of combined thumb amputation at the metacarpal base level and index amputation at the metacarpal level with pollicization and bilateral double toe composite transfer J Plast Reconstr Aesthet Surg 70(8):1009-1016 128 Woo S.H (2019) Microsurgical Reconstruction In Woo S.H (Ed) The thumb- A guide to surgical management Springer Nature Singapore Pte Ltd: Singapore; 331-365 129 Wei F.C., Chen H.C., Chuang D.C.C., Jeng S.F., Lin C.H (1996) Aesthetic refinements in toe-to-hand transfer surgery Plast Reconstr Surg 98(3):485–90 130 Zang C.W., Zhang J.L., Meng Z.Z et al (2017) 3D Printing Technology in Planning Thumb reconstructions with Second Toe Transplant Orthp Surg 9(2):215-220 131 Wei F.C., Yim K.K (1995) Pulp plasty after toe-to-hand transplantation Plast Reconstr Surg 96(3):661-6 132 Wallace C.G., Wei F.C (2010) Further aesthetic refinement for great toe transfers J Plast Reconstr Aesthet Surg 63(1):e109-10 133 Zhang J., Xie Z., Lei Y., et al (2008) Free second toe one-stage-plasty and transfer for thumb or finger reconstruction Microsurgery 28(1):2531 134 Zhao J., Tien H.Y., Abdullah S., Zhang Z (2010) Aesthetic refinements in second toe-to-thumb transfer surgery Plast Reconstr Surg 126(6):20522059 135 Sabapathy S.R., Venkatramani H., Bhardwaj P (2013) Reconstruction of the thumb amputation at the carpometacarpal joint level by groin flap and second toe transfer Injury 44(3): 370-5 136 Gu Y.D., Cheng D.S., Zhang G.M et al (1997) Long-term results of toe transfer: retrospective analysis J Reconstr Microsur 13(6):405-408 137 Gu Y.D., Wu M.M., Li H.R (1989) Circulatory crisis in free toe-to-hand transfer and its management: I Clinical experience J Reconstr Microsurg 5(2):111-4 138 Gu Y.D., Zhang G.M., Chen D.S., Yan J.G., Chen X.M (1993) Toe – to- hand transfer: an analysis of 14 failed cases J Hand Surg 18A:823-27 139 Lin Y.T., Su S.T., Lo S et al (2015) Risk factors for reexploration in toeto-hand transfer: a multivariate analysis of 363 cases Plast Reconstr Surg 135(2):501-6 140 Yim K.K., Wei F.C (1995) Intraosseous wiring in toe-to-hand transplantation Ann Plast Surg 35(1):66-9 141 Motawea M., Kyrillos F., Hanafy A et al (2015) Impact of big toe amputation on foot biomechanics International J Advanced Research 3(12):1224-8 142 Tanaka T., Hashimoto N., Nakata M et al (1996) Analysis of toe pressures under the foot while dynamic standing on one foot in healthy subjects J Orthop Sports Phys Ther 23(3):188-93 143 Poppen N.K., Mann R.A., O'Konski M., Buncke H.J (1981) Amputation of the great toe Foot Ankle 1(6):333-7 144 Michon J., Merle M., Bouchon Y., Foucher G (1985) Thumb reconstruction pollicisation or toe-to-hand transfers A comparative study of functional results Ann Chir Main 4(2):98-110 145 Tan J.S., Tu Y.K (2013) Comparative study of outcomes between pollicization and microsurgical second toe-metatarsal bone transfer for congenital radial deficiency with hypoplastic thumb J Reconstr Microsurg 29(9):587-92 146 Lin C.H., Mardini S., Lin Y.T et al (2008) Osteoplastic thumb ray restoration with or without secondary toe transfer for reconstruction of opposable basic hand function Plast Reconstr Surg 121(4):1288–97 147 Adani R., Woo S.H (2017) Microsurgical thumb repair and reconstruction J Hand Surg Eur Vol 42(8):771–88 148 Tsai T.M., D’Agostino L., Fang Y.S., Tien H (2009) Compound flap from the great toe and vascularized joints from the second toe for posttraumatic thumb reconstruction at the level of the proximal metacarpal bone Microsurgery 29(3):178–83 149 Roger de Oña I., Garcia Villanueva A., Studer de Oya A (2018) An alternative thumb reconstruction by double microsurgical transfer from the great and second toe for a carpometacarpal amputation J Hand Surg Am 43(10):955.e1–955.e9 PHỤ LỤC MINH HỌA KẾT QUẢ LÂM SÀNG Tạo hình phục hồi mỏm cụt ngón tay cịn mơ vạt ngón chân thu nhỏ * Bệnh án số 1: Tiên Văn B., 30 tuổi, vào viện ngày 4/1/2018, SHS: 18011473 - Chẩn đốn: Mỏm cụt đốt ngón I tay phải tai nạn lao động cách tháng - Phẫu thuật: Tạo hình ngón tay chuyển ngón chân thu nhỏ bên phải - Diễn biến sau mổ ổn định BN viện sau mổ 10 ngày tình trạng vạt ngón chuyển hồng ấm, vết mổ bàn tay chân khô - Sau mổ năm, kết bàn tay: điểm đối chiếu là: 9; TAM là: 800; lực nhón là: 94% bên lành; lực nắm 106% bên lành; S2PD: 14 mm Điểm QuickDASH: 0/100; điểm MHQ: 95,8/100 Tại bàn chân: điểm FADI 97,1/100 A B C D E Hình BN Tiên Văn B., SHS: 18011473 F A, B: Ảnh trước phẫu thuật; C: Ảnh phẫu thuật; D-F: Ảnh sau phẫu thuật * Bệnh án số 2: Hoàng Thị L., 17 tuổi, vào viện ngày 20/8/2019, SHS: 19830006 - Chẩn đốn: Mỏm cụt đốt ngón I tay trái di chứng chấn thương 10 năm - Phẫu thuật: Tạo hình ngón tay chuyển ngón chân thu nhỏ bên trái - Diễn biến sau mổ ổn định BN viện sau mổ tuần tình trạng vạt ngón chuyển hồng ấm, vết mổ bàn tay chân khô - Sau mổ 14 tháng, kết bàn tay: điểm đối chiếu 9; TAM là: 650; lực nhón là: 58% bên lành; lực nắm 83% bên lành; S2PD: 11 mm; Điểm QuickDASH: 2,3/100; điểm MHQ: 90,6/100 Tại bàn chân: điểm FADI 100/100 A B C D Hình BN Hoàng Thị L., SHS: 19830006 E A-C: Ảnh trước phẫu thuật; D, E: Ảnh sau phẫu thuật * Bệnh án số 3: Nguyễn Văn D., 19 tuổi, vào viện ngày 4/9/2019, SHS: 19880914 - Chẩn đoán: Mỏm cụt đốt ngón I tay phải tai nạn lao động tháng - Phẫu thuật: Tạo hình ngón tay chuyển ngón chân thu nhỏ bên phải - Diễn biến sau mổ ổn định BN viện sau mổ tuần tình trạng vạt ngón chuyển hồng ấm, vết mổ bàn tay chân khô - Sau mổ 13 tháng, bàn tay: điểm đối chiếu 9; TAM là: 350; lực nhón là: 35% bên lành; lực nắm 100% bên lành; S2PD: 25 mm Điểm QuickDASH: 0/100; điểm MHQ: 93,4/100 Tại bàn chân: điểm FADI 98,1/100 A B C D E Hình BN Nguyễn Văn D., SHS: 19880914 F A-C: Ảnh trước phẫu thuật; D-F: Ảnh sau phẫu thuật Tạo hình phục hồi mỏm cụt ngón tay cịn mơ vạt ngón chân thứ hai * Bệnh án số 4: Ngô Quang S., 26 tuổi, vào viện ngày 24/3/2015, SHS: 15098393 - Chẩn đoán: Mỏm cụt đốt ngón I tay trái tai nạn lao động cách tháng - Phẫu thuật: Tạo hình ngón tay chuyển ngón chân thứ hai bên phải - Diễn biến sau mổ ổn định BN viện sau mổ 12 ngày tình trạng vạt ngón chuyển hồng ấm, vết mổ bàn tay chân khơ - BN khám lại định kì theo hẹn Kết sau năm, bàn tay: điểm đối chiếu là: 10; TAM là: 1200; lực nhón là: 53% bên lành; lực nắm 76% bên lành; S2PD: mm Điểm QuickDASH: 0/100; điểm MHQ: 96,8/100 Tại bàn chân lấy ngón: có hẹp nhẹ kẽ ngón chân I-III; điểm FADI 100/100 A B C D E Hình BN Ngô Quang S., SHS: 15098393 F A-C: Ảnh trước phẫu thuật; D-F: Ảnh sau phẫu thuật * Bệnh án số 5: Lê Xuân N., 28 tuổi, vào viện ngày 18/10/2016, SHS: 16552387 - Chẩn đoán: “mỏm cụt đốt ngón tay phải chấn thương năm” - Phẫu thuật (ngày 21/10/2016): chuyển ngón chân thứ bên trái phục hồi ngón I tay phải - Diễn biến sau mổ ổn định BN viện sau mổ tuần tình trạng vạt ngón chuyển hồng ấm, vết mổ bàn tay chân khô - Sau mổ năm Tại bàn tay: điểm đối chiếu là: 8; TAM là: 350; lực nhón là: 100% bên lành; lực nắm 63% bên lành; S2PD: 14 mm Điểm QuickDASH: 4,5/100; điểm MHQ: 93,4/100 Tại bàn chân lấy ngón, ngón bị lệch nhẹ ngồi, điểm FADI 100/100 A B C D E Hình BN Lê Xuân N., SHS: 16552387 F A: Ảnh trước phẫu thuật; B-F: Ảnh sau phẫu thuật * Bệnh án số 6: Phạm Hoài N , 25 tuổi, vào viện ngày 21/9/2017, SHS:17717353 - Chẩn đoán: Mỏm cụt đốt ngón I tay phải để ngỏ sau cắt lọc hoại tử di chứng chấn thương tháng - Phẫu thuật: Tạo hình ngón tay chuyển ngón chân thứ hai bên trái - Diễn biến sau mổ ổn định BN viện sau mổ tuần tình trạng vạt ngón chuyển hồng ấm, vết mổ bàn tay chân khô - Sau mổ 31 tháng Tại bàn tay: điểm đối chiếu là: 9; TAM là: 200; lực nhón là: 88% bên lành; lực nắm 100% bên lành; S2PD: 11 mm Điểm QuickDASH: 0/100; điểm MHQ: 90,5/100 Tại bàn chân: điểm FADI 100/100, không phát điểm đau, chai chân hay biến dạng ngón kế cận A B C D E Hình BN Phạm Hoài N , SHS: 17717353 F A-C: Ảnh trước phẫu thuật; D-F: Ảnh sau phẫu thuật Tạo hình phục hồi mỏm cụt ngón tay khơng cịn mơ * Bệnh án số 7: Hà Văn A., 21 tuổi, vào viện ngày 19/12/2011, SHS: 11300285 - Chẩn đốn: Mỏm cụt ngón xương đốt bàn I, khuyết xương đốt bàn II, sẹo xấu 4x5 cm mặt sau bàn tay phải chấn thương tháng Tồn mơ bị tổn thương - Phẫu thuật: Tạo hình ngón tay phải vạt ngón chân thu nhỏ Xương đốt ngón chân cố định vào xương đốt bàn I với đinh Kirschner Sẹo xấu bàn tay cắt bỏ che phủ từ vạt phần mềm ngón II - Diễn biến sau mổ ổn định BN viện sau mổ tuần tình trạng vạt ngón chuyển hồng ấm, vết mổ bàn tay chân khô - Sau mổ 6,5 năm, bàn tay: điểm đối chiếu 5; TAM là: 250; lực nhón là: 61% bên lành; lực nắm 86% bên lành; S2PD: mm Điểm QuickDASH: 0/100; điểm MHQ: 92,2/100 Ngón tay ngắn ngắn ngón tay bên trái cm Tại bàn chân: thời gian đứng chân nhắm mắt chân lấy ngón là: giây, chân lành đối bên là: giây Điểm FADI 100/100 - Nhận xét: tổn thương phức tạp mỏm cụt ngón tay vị trí xương đốt bàn I (hầu hết ô mô bị mất) + sẹo xấu bàn tay Để giải sẹo xấu, chúng tơi sử dụng vạt phần mềm từ ngón tay thứ II chức Để giảm thời gian tạo hình, chi phí ảnh hưởng tới bàn chân, chúng tơi định tạo hình ngón tay với chiều dài ngắn bình thường (4 cm) Trên thực tế, khơng cần thiết phải tạo hình đủ hết chiều dài ngón tay mỏm cụt ngón tay xa ½ đốt ngón tay (nhóm I theo Campbell- Reid) đảm bảo thực tốt chức bàn tay Như vậy, lý thuyết ngón tay chúng tơi có độ dài mỏm cụt ngón tay nhóm I theo Campbell-Reid Trên phương diện thẩm mỹ, ngón chuyển có búp ngón móng giống bình thường Mặc dù có chiều dài ngắn bình thường cố định vị trí đúng, ngón chuyển phối hợp ngón dài để thực chức bàn tay Kết thu cho thấy vị trí ngón chuyển yếu tố quan trọng, định kết tạo hình cho nhóm tổn thương A B C D E F G H Hình BN Hà Văn A., SHS: 11300285 I A-C: Ảnh trước phẫu thuật; D-I: Ảnh sau phẫu thuật * Bệnh án số 8: Nguyễn Tuấn A., 24 tuổi, vào viện ngày 10/9/2015, SHS: 15371356 - BN vào viện với tổn thương cụt nửa bàn tay phải (tồn ngón tay cái, ngón trỏ, ngón giữa, xương thang, thê, thuyền) kết hợp sẹo xấu 5x6 cm mặt cổ tay phải tai nạn lao động cách tháng - Phẫu thuật: tạo hình ngón tay phải vạt ngón chân thu nhỏ bên phải cắt qua xương đốt bàn kết hợp với vạt da mu chân mổ Xương đốt bàn ngón chân cố định vào khối xương tụ cốt lại đinh Kirschner Sẹo xấu bàn tay cắt bỏ kẽ ngón tay tạo hình vạt da mu chân Khuyết da bàn chân phải che phủ ghép da dày - Sau mổ 33 tháng, BN không đạt chức đối chiếu bàn tay sai lệch vị trí ngón chuyển Bàn tay tạo hình cầm đồ vật to ca, cốc khơng thực động tác nhón nhặt TAM là: 300; lực nắm 25% bên lành; S2PD: 14 mm Điểm QuickDASH: 29,5/100; điểm MHQ: 60,1/100 Tại bàn chân: điểm FADI 91,3/100 BN có xuất chai chân mặt gan chỏm xương đốt bàn IV biến dạng vẹo ngón II vào bên BN tư vấn thực phẫu thuật chỉnh trục ngón chuyển để nâng cao chức bàn tay Tuy nhiên, BN chấp nhận kết từ mổ không muốn thực phẫu thuật bổ sung Trên thực tế, BN trở lại cơng việc lao động (điều khiển máy) sống sinh hoạt với bàn tay tạo hình - Nhận xét: bên cạnh tổn thương cụt tồn ngón tay cái, ngón II III, BN bị tổn thương vững khớp cổ tay (mất xương thang, thê, thuyền) Do vậy, việc cố định ngón chuyển vào khối tụ cốt thực thách thức dường nguyên nhân gây kết mong đợi BN A B C D E F G H Hình BN Nguyễn Tuấn A., SHS: 15371356 I A-C: Ảnh trước phẫu thuật, D-I: Ảnh sau phẫu thuật * Bệnh án số 9: Đỗ Trọng H., 33 tuổi, vào viện ngày19/3/2012, SHS: 12055398 - Chẩn đoán: Di chứng tồn ngón tay phải khớp thang-bàn chấn thương tháng - Phẫu thuật: tạo hình ngón tay phải chuyển ngón chân thu nhỏ cắt qua xương đốt bàn Xương đốt bàn ngón chuyển cố định vào xương thang đinh Kirschner tư chức - Diễn biến sau mổ ổn định BN viện tình trạng ngón chuyển hồng ấm, vết mổ khô - Đánh giá lại kết sau phẫu thuật năm Tại bàn tay, điểm đối chiếu 5; lực nhón lực nắm 38% 86% bên lành; S2PD: 14 mm Điểm QuickDASH: 11,4/100; điểm MHQ: 67,5/100 Tại bàn chân, BN cảm thấy lỏng chân giầy, dép; điểm FADI là: 94,1/100 BN trở lại cơng việc cũ (nhân viên văn phịng) BN đi, đứng, chạy, nhảy gần bình thường Cảm giác lỏng chân giầy khắc khục mang thêm miếng đệm BN hài lòng với kết chung phẫu thuật - Nhận xét: với ngón tay tạo hình, khớp thang – bàn bị đóng cứng tư chức Vận động toàn ngón tay hạn chế thực qua khớp bàn – ngón khớp liên đốt Nhờ cố định vị trí đúng, ngón tay phối hợp với ngón dài để đảm bảo chức cầm nắm, nhón nhặt bàn tay A B C D E F G H Hình BN Đỗ Trọng H., SHS: 12055398 I A-C: Ảnh trước phẫu thuật; D-I: Ảnh sau phẫu thuật * Bệnh án số 10: Nguyễn Trọng T., 25 tuổi, vào viện ngày 28/9/2017, SHS: 17739508 - Chẩn đoán: Mỏm cụt xương đốt bàn I tay phải kèm theo sẹo ghép da xấu cm x cm dính xương đầu mỏm cụt di chứng máy dập cách tháng - Phẫu thuật: chuyển ngón chân thu nhỏ cắt qua xương đốt bàn bên phải để tạo hình ngón tay Để giải tình trạng sẹo xấu thiếu hụt phần mềm, q trình bóc tách vạt lấy kèm thêm vạt da mu chân Vạt ngón chuyển tái cấp máu miệng nối ĐM miệng nối TM Diện khuyết da vết mổ bàn tay bàn chấn ghép da dày bổ sung - Diễn biến sau mổ ôn định BN viện sau tuần tình trạng ngón chuyển hồng ấm, vết mổ khơ, da ghép sống tốt - BN khám lại định kì 2-3 tháng.lần sau mổ thực phẫu thuật thu nhỏ ngón sau mổ để nâng cao thẩm mỹ ngón chuyển - Sau mổ năm, kết bàn tay: điểm đối chiếu 4, TAM là:850, lực nắm 67% bên lành, lực nhón là: 23% bên lành, S2PD: 13 mm; điểm QuickDASH: 4,5/100; điểm MHQ: 85,5/100 Tại bàn chân, điểm FADI là: 100/100 BN khơng có điểm đau, khơng hình thành chai chân quay trở lại công việc sinh hoạt, lao động bình thường - Nhận xét: Đây trường hợp có tổn thương phức tạp tồn ô mô kèm theo sẹo xấu đầu mỏm cụt Tạo hình ngón tay trường hợp gặp khó khăn thiếu hụt xương phần mềm Nhờ sử dụng vạt ngón chân thu nhỏ cắt qua xương đốt bàn kèm theo vạt da mu chân, chúng tơi tạo hình ngón tay mổ A B C D E F G H Hình 10 BN Nguyễn Trọng T., SHS: 17739508 I A-C: Ảnh trước phẫu thuật; D-I: Ảnh sau phẫu thuật PHỤ LỤC PHỤ LỤC Phim Phim PHỤ LỤC PHỤ LỤC Khảo sát ĐM cấp máu cho ngón chân I, II CTA 320 Họ tên: …………………………………… Tuổi:…… Giới: … Số hồ sơ: ………………… Ngày thực hiện:………………… (Từ viết tắt bảng ĐM: động mạch ĐK: đường kính NU: nguyên ủy TC: tận MC: Mu chân GS: Gan sâu GCN: gan chân MĐB I: Mu đốt bàn I GĐB I: gan đốt bàn I KC: khoảng cách) Vị trí tương đối ĐK NU ĐK TC II Cung Hình thành ĐM ĐM gan ĐKNU ĐM gan sâu chân ĐK ĐM gan chân trước cho nhánh cho ngón V ĐK cung ĐM vị trí sau ĐM gan sâu cho nhánh GĐB I III ĐM Phân loại Gilbert mu đốt NU ĐM bàn I ĐK NU ĐK TC NU cách khớp bàn ngón I ? IV ĐM NU ĐM gan đốt ĐK NU bàn I ĐK TC V Giải Nguồn ĐM từ mặt mu hay gan phẫu kẽ chân ưu cấp máu cho ngón I, II ngón chân thứ ĐK ĐM xiên xa là: I ĐKNU ĐM gan ngón I ngồi ĐKNU ĐM gan ngón II KC từ vị trí ĐM MĐB I chia nhánh tận tới khớp bàn ngón I KC từ vị trí ĐM GĐB I chia nhánh tận tới khớp bàn ngón I Mơ tả ĐM mu ngón I ngồi Chân phải 1/3…… …… mm …… mm Chân trái 1/3…… …… mm …… mm …………………………… …………………………… …… mm …… mm …… mm …… mm …… mm …… mm I ĐM mu chân I II III I II III …… mm …… mm …… mm …………………… …… mm …… mm ……………………… …… mm …… mm …… mm …………………… …… mm …… mm Mặt mu (ĐM MĐB I) Mặt gan (ĐM GĐB I) Cân Mặt mu (ĐM MĐB I) Mặt gan (ĐM GĐB I) Cân …… mm …… mm …… mm …… mm ngoại vi …… mm ngoại vi …… mm …… mm …… mm …… mm ngoại vi …… mm ngoại vi - NU là:………… - ĐKNU:………… mm - KC NU tới khớp bàn ngón I: ……… mm - NU là:………… - ĐKNU:………… mm - KC NU tới khớp bàn ngón I: ……… mm …………………………… Mơ tả ĐM mu ngón II Ghi bổ sung: …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU CHUYỂN NGÓN CHÂN PHỤC HỒI NGÓN TAY CÁI Họ tên:……………………………… ………Sinh năm:……… Giới:……… Số Bệnh án:…………………… Số Hồ sơ:…………………………………… Ngày vào viện: …………… Ngày viện:………… Địa chỉ: ………………………………………………………………………… Số điện thoại: …………………………………………………………………… Địa liên lạc (bố mẹ, vợ chồng, anh chị em,…)……………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… I Bệnh Sử - Lý muốn chuyển ngón Chức Thẩm mỹ Cả chức và thẩm mỹ - Nguyên nhân mất ngón cái: ……………………………………………… - Thời gian:……………………………………………………………… - Đã xử trí: ……………………………………………………………………… II Lâm sàng Bàn tay bị tổn thương - Đặc điểm: Tay phải Tay trái Tay thuận Tay khơng thuận - Vị trí cụt ngón tay cái: ……………………………………………………… - Phân loại mỏm cụt ngón tay theo DA Campell Reid:…………………… Nhóm 1: Mỏm cụt khớp bàn ngón, phần cịn lại đủ đáp ứng u cầu chức phận Nhóm 2: Mỏm cụt qua khớp bàn ngón hoạc thấp hơn, độ dài phần cịn lại khơng thỏa đáng để đảm bảo chức phận Nhóm 3: Mỏm cụt qua xương bàn, lại số ô mô Nhóm 4: Mỏm cụt qua xương bàn – xương tụ cốt cổ tay, khơng cịn ô mô - Đặc điểm mỏm cụt ngón tay cái: Cịn mơ Cịn phần ô mô Mất toàn ô mô Sẹo xấu đầu mỏm cụt Hẹp kẽ ngón I-II Khác:………………………………………………………………………… - Tình trạng ngón tay dài cịn lại:…………………………………………… …………………………………………………………………………………… - Các tổn thương khác: ………………………………………………………… - XQ bàn tay: …………………………………………………………………… Bàn chân bên - Có tổn thương hay khơng:……………………………………………………… Chẩn đốn trước mổ: …………………………………………………… …………………………………………………………………………………… III Quá trình phẫu thuật Ngày phẫu thuật: ………………………Phương pháp vô cảm: ……………… Thời gian phẫu thuật: ………………………………………………………… Quá trình bóc tách lấy vạt ngón chân - Ngón cho là ngón…… thuộc chân ……… Cùng bên Đối bên - Phân loại ĐM mu đốt bàn I theo Gilbert A phẫu thuật: ………………… - Bất thường giải phẫu cuống vạt (nếu có):…………………………………… - Vị trí cắt xương: ……………………………………………………………… - ĐM cuống vạt là: ĐM mu chân Khác:…………… - TM cuống vạt là: 2TM tùy hành + TM nông Khác:…………… - Vết mổ: Đóng trực tiếp Ghép da bổ sung Quá trình đem ghép ngón chân vào mỏm cụt ngón - Kết xương: + Vị trí………………………………………………………… + Phương pháp:……………………………………………………………… - Phục hồi gân gấp: Gân nhận mỏm cụt gân gấp dài ngón tay cũ Phải chuyển gân Gân chuyển là:…………………… - Phục hồi gân duỗi: Gân nhận mỏm cụt gân duỗi dài ngón tay cũ Phải chuyển gân Gân chuyển là:…………………… - Nối ĐM + ĐM nhận:…………………… + Vị trí: ………………… - Nối TM + Sốlượng: ………….………… + Các TM vạt nối là:…………………………… - Nối TK cảm giác: + Số lượng:……………… + TK cảm giác phục hồi là: …………………………… - Vết mổ: Đóng trực tiếp Ghép da bổ sung III Hậu phẫu sau mổ - Các biến chứng bàn tay: Khơng có biến chứng Tắc ĐM Tắc TM Chảy máu Khác:…………………………………… Xử trí: …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… - Biến chứng bàn chân: Không Có,……………………… IV Thời điểm viện - Ngón chuyển: Sống Hoại tử phần Hoại tử hoàn toàn - Vết mổ bàn tay: Vết mổ khô Tiết dịch, nhiễm trùng - Vết mổ bàn chân: Vết mổ khô Tiết dịch, nhiễm trùng - Các mô tả khác:………………………………………………………………… Họ Tên:……………………………………………… Ngày khám lại:……………………………………….Khám lại sau mổ:……… tháng I Bàn tay - Sẹo vết mổ: 󠆸 Mềm mại Khác:… Xấu, lồi Loét, nhiễm trùng - Biên 󠆸độ vận 󠆸động khớp: 󠆸+ 󠆸Bàn 󠆸ngón: 󠆸…… 󠆸+ 󠆸Khớp 󠆸liên 󠆸đốt:…………… 󠆸 + Tổng biên độ:…………………… - Biến chứng: Dính gân Cứng khớp Khác:………………………… …………………………………………………………………………………… 󠆸 󠆸 - 󠆸Lực 󠆸nhón: Bên bệnh 󠆸(Tay:…….):… 󠆸 󠆸 󠆸 󠆸 󠆸 󠆸 󠆸 󠆸 󠆸 󠆸 󠆸 󠆸Bên 󠆸lành 󠆸(tay: ):………… - 󠆸Lực 󠆸nắm 󠆸: Bên bệnh 󠆸(Tay:…….):… 󠆸 󠆸 󠆸 󠆸 󠆸 󠆸 󠆸 󠆸 󠆸 󠆸 󠆸 󠆸Bên 󠆸lành 󠆸(tay: ):………… - Điểm 󠆸đối chiếu:………………… - Cảm giác: Phân biệt nóng lạnh: Có Không; Cảm 󠆸giác 󠆸sâu 󠆸(Touch test):………… Phân biệt 󠆸2 󠆸điểm tĩnh:……………………mm; Xếp loại theo BMRC: 󠆸……………… (S0: không phục hồi S1: phục hồi cảm 󠆸giác 󠆸đau 󠆸sâu 󠆸S1+: 󠆸phục hồi cảm giác 󠆸đau 󠆸nông 󠆸S2: 󠆸phục hồi cảm 󠆸giác 󠆸đau 󠆸nông 󠆸và 󠆸một vài cảm giác 󠆸xúc 󠆸giác 󠆸S2+: 󠆸như 󠆸S2 󠆸nhưng 󠆸có 󠆸sự tăng 󠆸cảm (dị cảm) S3: Phục hồi cảm 󠆸giác 󠆸đau, 󠆸xúc 󠆸giác 󠆸và 󠆸mất sự tăng 󠆸cảm; phân biệt 󠆸hai 󠆸điểm 󠆸tĩnh 󠆸 >15 󠆸mm 󠆸S3 󠆸+: 󠆸như 󠆸S3 󠆸nhưng 󠆸phân 󠆸biệt 󠆸hai 󠆸điểm 󠆸tĩnh 󠆸từ 7-15 mm S4: phục hồi 󠆸đầy 󠆸đủ cảm giác, phân biệt hai 󠆸điểm tĩnh từ – mm) - Quay lại làm cơng việc 󠆸cũ: 󠆸 Bình 󠆸thường Đổi nghề Hạn chế Không 󠆸lao 󠆸động 󠆸được - Đánh 󠆸giá 󠆸thẩm 󠆸mĩ 󠆸ngón 󠆸tay 󠆸cái 󠆸mới: Ngón Ngón 󠆸cái 󠆸đối bên …….cm ……cm Đường kính ½ 󠆸đốt ………mm …… mm Đường kính 󠆸đốt xa ………mm ……….mm Chiểu rộng móng …… mm ………mm Chiều dài móng …….mm ………mm Chiêù dài ngón tay (từ mỏm 󠆸trâm 󠆸quay đến 󠆸đầu ngón) - XQ: Chưa 󠆸liền Liền 󠆸xương 󠆸 Thoái hóa Khác: ……………………………………………………………………………… - 󠆸Những 󠆸hạn 󠆸chế: 󠆸 + Chức 󠆸năng:…………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… + 󠆸Thẩm 󠆸mỹ: Ưỡn khớp bàn ngón Khớp 󠆸bàn 󠆸ngón 󠆸hình 󠆸đầu rắn hổ mang Ngón tay hình móc câu Đầu ngón tay hình dùi trống Khác:……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… II Bàn chân - Sẹo vết mổ: Mềm mại 󠆸 Xấu, lồi Loét, nhiễm trùng Khác:………… - Các khả năng: 󠆸 Đi 󠆸lại Leo cầu Chạy thang Đi 󠆸 󠆸 đầu Chạy Chơi 󠆸thể thao ngón chân chỗ Được Không - Đánh 󠆸giá 󠆸độ cân bằng: + chân nhắm mắt: bên lấy 󠆸ngón (chân:… ):……s; 󠆸bên 󠆸lành 󠆸(chân:….):……s - Kích 󠆸thước bàn chân: Khơng cảm 󠆸nhận 󠆸đặc 󠆸biệt Lỏng chân 󠆸khi 󠆸đi 󠆸giày 󠆸dép Thay đổi số giầy dép Khác:………………………………………………………………………………………… - Xuất chai chân 󠆸do 󠆸thay 󠆸đổi 󠆸điểm tỳ đè: Khơng Có Nếu có: vị trí xuất đâu:……………………………………………………… - Điểm 󠆸đau 󠆸tại bàn chân (đặc biệt vị trí lấy ngón Vd: khoang liên cốt):………….…………… ………………………………………………………………………………………………… - Khả 󠆸chịu lạnh:………………………………… - Biến dạng ngón kế cận: (valgus, varus, ngón chân quặp,)………………………………… ………………………………………………………………………………………………… - XQ: Rộng 󠆸khoang 󠆸liên 󠆸đốt bàn I-III Hẹp 󠆸vòm 󠆸gan 󠆸chân 󠆸trước Khác:………………… Bác sĩ khám Người khám Nguyễn Việt Tân PHỤ LỤC The Quick DASH outcome measure Đánh giá mức độ ảnh hưởng vận động chi Bệnh nhân:……………………………… Tuổi:……Ngày khám:……… Trả lời câu hỏi sau để mơ tả cách xác tình trạng vai, cánh tay bàn tay bạn tuần qua Khơng khó khăn (0) Khó khăn nhẹ (25) Khó khăn vừa (50) Khó khăn nặng (75) Khơng làm (100) Trong tuần qua, vấn đề vai, cánh tay bàn tay bạn có làm ảnh hưởng đến hoạt động xã hội bạn với gia đình, bàn bè, hàng xóm hay nhóm riêng khơng Không ảnh hưởng (0) Ảnh hưởng nhẹ (25) Ảnh hưởng vừa (50) Ảnh hưởng nặng (75) Trầm trọng Trong tuần qua, vấn đề vai, cánh tay bàn tay bạn có làm hạn chế cơng việc hay hoạt động thường ngày bạn không Không hạn chế (0) Hạn chế nhẹ (25) Hạn chế vừa (50) Hạn chế nhiều (75) Trầm trọng Không đau (0) Đau nhẹ (25) Đau vừa (50) Đau nhiều (75) Không (0) Khơng (0) Ít (25) Ít (25) Vừa (50) Vừa (50) Nhiều (75) Nhiều (75) Mở nút chai hoạc chặt Làm việc nhà nặng (như lau tường, lau sàn nhà…) Cầm vật nặng valy hoạc túi đồ mua sắm Kỳ lưng Dùng dao nội trợ Các hoạt động giải trí mà cần gắng sức ảnh hưởng bàn tay bạn (ví dụ: chơi bóng bàn, cầu lơng, tenis) (100) (100) Đánh giá mức độ đau: Đánh giá mức độ đau nói chung chi 10 Dị cảm (kim châm, kiến bò) bàn tay 11 Trong tuần qua, bạn có bị ngủ đau bàn tay khơng Khơng chịu đựng (100) Rất nhiều (100) Rất nhiều, khơng ngủ (100) Cảm ơn anh/chị hồn thành bảng câu hỏi Kết quả: điểm Quick DASH là:………………………… (Bệnh nhân phải trả lời tối thiểu 10/11 câu hỏi Điểm câu trả lời qui thành mức: 0, 25, 50, 75 100 Điểm cuối trung bình cộng điểm câu trả lời) Chữ ký người trả lời câu hỏi PHỤ LỤC Hệ thống đánh giá chức bàn tay MICHIGAN (MICHIGAN HAND OUTCOMES QUESTIONNAIRE) Bệnh nhân: ……………………………………….……………….Tuổi…… Ngày khám lại: …………… I Đánh giá chức Đánh giá chức bàn tay bạn thời gian tuần qua Nhìn chung, toàn tay tay bạn hoạt động nào? Các ngón tay bạn cử động tốt ? Cổ tay hoạt động tốt ? Bạn cảm thấy tay hoạt động khỏe Chức cảm giác tại bạn tay Rất tốt (100) Rất tốt (100) Rất tốt (100) Rất khỏe (100) Rất tốt (100) Tốt (75) Tốt (75) Tốt (75) Khỏe (75) Tốt (75) Bình thường (50) Bình thường (50) Bình thường (50) Bình thường (50) Bình thường (50) Rất (0) Rất (0) Rất (0) Rất (0) Rất (0) Kém (25) Kém (25) Kém (25) Kém (25) Kém (25) (Điểm câu trả lời qui thành mức: 0, 25, 50, 75, 100 Điểm cuối trung bình cộng điểm câu trả lời) Điểm số:……./100 II Đánh giá chức sinh hoạt Trong tuần vừa qua, bạn làm các công việc sau dàng khơng? Vặn nắm đấm cửa Nhặn vật nhỏ (đông xu) Cầm cốc nước Tra khóa vào ở và mở Cầm chảo rán Mở và kéo phec mơ tuya Cài và cởi cúc Cầm đũa và bát Cầm túi xách 10 Rửa cốc, bát, đĩa 11 Gội đầu 12 Buộc dây (giầy, buộc nút) Dễ dàng (100) Dễ dàng (100) Dễ dàng (100) Dễ dàng (100) Dễ dàng (100) Dễ dàng (100) Dễ dàng (100) Dễ dàng (100) Dễ dàng (100) Dễ dàng (100) Dễ dàng (100) Dễ dàng (100) Khó khăn nhẹ (75) Khó khăn nhẹ (75) Khó khăn nhẹ (75) Khó khăn nhẹ (75) Khó khăn nhẹ (75) Khó khăn nhẹ (75) Khó khăn nhẹ (75) Khó khăn nhẹ (75) Khó khăn nhẹ (75) Khó khăn nhẹ (75) Khó khăn nhẹ (75) Khó khăn nhẹ (75) Khó khăn vừa (50) Khó khăn vừa (50) Khó khăn vừa (50) Khó khăn vừa (50) Khó khăn vừa (50) Khó khăn vừa (50) Khó khăn vừa (50) Khó khăn vừa (50) Khó khăn vừa (50) Khó khăn vừa (50) Khó khăn vừa (50) Khó khăn vừa (50) Khó khăn (25) Khó khăn (25) Khó khăn (25) Khó khăn (25) Khó khăn (25) Khó khăn (25) Khó khăn (25) Khó khăn (25) Khó khăn (25) Khó khăn (25) Khó khăn (25) Khó khăn (25) Rất khó (0) Rất khó (0) Rất khó (0) Rất khó (0) Rất khó (0) Rất khó (0) Rất khó (0) Rất khó (0) Rất khó (0) Rất khó (0) Rất khó (0) Rất khó (0) (Điểm câu trả lời qui thành mức: 0, 25, 50, 75, 100 Bộ 12 câu hỏi đánh giá chức sinh hoạt chia làm hai phần Phần (từ câu 1-5) đánh giá chức bàn tay tạo hình Phần (câu 6-12) đánh giá chức phối hợp hai tay Điểm phần trung bình cộng câu trả lời Điểm cuối trung bình cộng điểm hai phần.) Điểm số:……./100 III Đánh giá khả làm việc (việc nhà, việc học tập trường, quan) Thời gian: Trong bốn tuần vừa qua Bạn có thường xun phải tạm dừng cơng việc dở mà làm đau mỏi tại bàn tay khơng? Bạn có thường xun phải rút ngắn thời gian làm việc lại vấn đề khó chịu tại bàn tay khơng? Bạn có thường xuyên phải mang việc nhà vấn đề gặp phải tại bàn tay khơng? Bạn có thường xuyên không hoàn thành công việc bạn đề lí tại bàn tay khơng? Để hoàn thành cơng việc, Bạn có thường xun phải làm dài bình thường lý tại bàn tay không? Rất thường xuyên (0) Rất thường xuyên (0) Rất thường xuyên (0) Rất thường xuyên (0) Rất thường xuyên (0) Thường xuyên (25) Thường xuyên (25) Thường xuyên (25) Thường xuyên (25) Thường xuyên (25) Thỉnh thoảng (50) Thỉnh thoảng (50) Thỉnh thoảng (50) Thỉnh thoảng (50) Thỉnh thoảng (50) Hiếm (75 Hiếm (75 Hiếm (75 Hiếm (75 Hiếm (75 Không (100) Không (100) Không (100) Không (100) Không (100) (Điểm câu trả lời qui thành mức: 0, 25, 50, 75, 100 Điểm cuối trung bình cộng điểm câu trả lời) Điểm số:……./100 IV Đánh giá mức độ đau bàn ngón tay Thời gian: Trong tuần vừa qua Bạn có thường xuyên đau tại cở tay hay bàn ngón tay khơng? Rất thường xun (100) Thường xuyên (75) Thỉnh thoảng (50) Nếu bạn không đau chút khơng phải trả lời câu hỏi từ 2-5 sau Cịn đau tiếp tục trả lời Nếu có đau mức độ đau sao? Rất đau Đau Đau vừa (100) (75) (50) Cảm giác đau có thường xuyên làm bàn bị ngủ Rất thường xuyên Thường xuyên Thỉnh thoảng không? (100) (75) (50) Cảm giác đau này có thường xuyên cản trở sinh hoạt Rất thường xuyên Thường xuyên Thỉnh thoảng bạn không (tắm giặt, ăn uống)? (100) (75) (50) Sự đau này có thường xuyên làm bạn cảm thấy lo lắng, Rất thường xuyên Thường xuyên Thỉnh thoảng buồn rầu không? (100) (75) (50) Hiếm (25) Đau nhẹ (25) Hiếm (25) Hiếm (25) Hiếm (25) Không (0) Chỉ hơi đau chút (0) Không (0) Không (0) Không (0) (Điểm câu trả lời qui thành mức: 0, 25, 50, 75, 100 Điểm cuối trung bình cộng điểm câu trả lời) Điểm số:……./100 V Đánh giá thẩm mỹ Thời gian: tuần vừa qua Bạn có thấy ưng ý với hình dáng ngón cái khơng? Hình dạng ngón cái làm bạn cảm thấy xấu hổ, tự ti trước đám đông không? Thẩm mỹ ngón cái làm bạn cảm thấy thất vọng, buồn rầu Thẩm mỹ bàn tay làm cản trở các động xã hội bạn (giao lưu, kết bạn,…) ? Rất ưng ý (100) Ưng ý (75) Bình thường (50) Khơng, xấu (25) Nó quá xấu (0) Rất xấu hổ, tự ti (0) Xấu hổ (25) Cũng ngại, khơng (50) Bình thường (75) Chẳng có phải ngại (100) Rất thất vọng (0) Thất vọng (25) Cũng buồn chút không (50) Khơng, bình thường (75) Chẳng có phải buồn (100) Cản trở nhiều (0) Cản trở nhiều (25) Cản trở (50) Cản trở (75) Khơng cản trở (100) (Điểm câu trả lời qui thành mức: 0, 25, 50, 75, 100 Điểm cuối trung bình cộng điểm câu trả lời) Điểm số:……./100 VI Đánh giá mức độ hài lòng Thời gian: tuần vừa qua Bạn có hài lịng với chức (cầm, nắm…) toàn bàn tay bạn khơng Bạn có hài lịng với vận động các ngón tay bạn khơng? Bạn có hài lịng với chức vận động cở tay khơng? Bạn có hài lịng với các lực nắm bóp, lực bấm, mà tay bạn có khơng? Bạn có hài lòng với mức đau hiện tại tay bạn khơng? Bạn có hài lịng với chức cảm giác tại bàn tay khơng? Rất hài lịng (100) Rất hài lòng (100) Rất hài lòng (100) Rất hài lòng (100) Rất hài lòng (100) Rất hài lòng (100) Hài lòng (75) Hài lòng (75) Hài lòng (75) Hài lịng (75) Hài lịng (75) Hài lịng (75) Bình thường (50) Bình thường (50) Bình thường (50) Bình thường (50) Bình thường (50) Bình thường (50) Khơng hài lịng (25) Khơng hài lịng (25) Khơng hài lịng (25) Khơng hài lịng (25) Khơng hài lịng (25) Khơng hài lịng (25) Thất vọng (0) Thất vọng (0) Thất vọng (0) Thất vọng (0) Thất vọng (0) Thất vọng (0) (Điểm câu trả lời qui thành mức: 0, 25, 50, 75, 100 Điểm cuối trung bình cộng điểm câu trả lời) Điểm số:……./100 Điểm đánh giá chức bàn tay trung bình là: …………… (= [Tổng điểm phần I + II + III + V + VI + 100 – Điểm phần IV]/6] Người trả lời câu hỏi (ký tên) PHỤ LỤC The Foot & Ankle Disability Index (FADI) Score Đánh giá mức độ ảnh hưởng vận động cổ bàn chân Bệnh nhân:………………… ………… Tuổi:…… Ngày khám:………… Trả lời câu hỏi sau để mơ tả cách xác tình trạng cổ bàn chân bạn tuần qua Nếu hành động câu hỏi bị hạn chế lí khác mà khơng phải từ cổ bàn chân bạn bỏ qua Khơng khó khăn (100) Khó khăn nhẹ (75) Khó khăn vừa (50) Khó khăn nặng (25) Khơng làm (0) Không đau (100) Đau nhẹ (75) Đau vừa (50) Đau nhiều (25) Không chịu đựng (0) Đứng Đi mặt đất phẳng Đi chân đất mặt đất phẳng Đi lên dốc Đi xuống dốc Đi lên cầu thang Đi xuống cầu thang Đi mặt đất gồ ghề Nhảy lên xuống Ngồi xổm Ngủ Đi mũi chân Đi lại nhẹ nhàng Đi khoảng phút hoạc Đi khoảng 10 phút Đi khoảng 15 phút hoạc Làm việc nhà Các hoạt động sống thường ngày Chăm sóc thân Lao động từ nhẹ đến vừa (Đứng, đi) Lao động nặng (Kéo, ủn, leo thang, bê vác) 22 Các hoạt động dã ngoại, giải trí 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Mức độ đau 23 24 25 26 Đánh giá mức độ đau nói chung Đau nghỉ ngơi Đau hoạt động bình thường Đau vào buổi sáng Cảm ơn anh/chị hoàn thành bảng câu hỏi Kết quả: điểm FADI là:………………………………………………………………………… (Điểm câu trả lời qui thành mức: 0, 25, 50, 75, 100 Điểm cuối trung bình cộng điểm câu trả lời) Người trả lời câu hỏi (ký tên) PHỤ LỤC 10 Bảng số liệu nghiên cứu giải phẫu BN 10 11 Phải Vị trí 1/3 G ĐK NU 4.5 ĐK TC 2.9 Cung ĐM gan chân ĐK ĐK GS GCN 2.3 1.6 Trái 1/3 G 2.5 1.9 1.6 MC 2 Phải 1/3 G 2.2 1.8 1.8 1.5 MC 1.7 Trái 1/3 G 3.1 1.5 1.2 MC Phải 1/3 G 3.3 2.3 2.2 Trái 1/3 G 3.4 2.7 1.8 1.7 Phải 1/3 G 3.9 2.9 2.7 Trái 1/3 G 3.8 3.5 Phải 1/3 G 3.5 Trái 1/3 G Phải Chân ĐM mu chân ĐM mu đốt bàn I ĐK GN1 1.7 KC GN1 ĐK GN2 1.1 KC GN2 ĐK MN1 KC MN1 GS ĐK TC 1.5 43 GS 1.7 1.4 1.4 1.3 0.8 1.7 50 GS 1.2 1.1 0.9 0.9 0.4 1.6 1.5 41 GS 1.5 1.5 1.3 MC 1.7 42 GS 1.7 1.2 1.6 1.0 0.8 MC 1.8 1.5 42 GS 1.6 1.4 1.4 1.2 0.5 1.2 MC 1.5 1.5 55 GS 1.9 1.5 1.5 1.0 0.7 10 3.5 1.8 GS 2.1 1.8 1.0 2.8 2.8 2.6 GS 2.4 2.4 2.0 1.8 1.2 20 3.2 2.5 1.7 2.4 MC 1.9 44 MĐB I 1.1 1.7 1.2 1/3 G 3.8 2.8 2.2 MC 2.3 44 GS 2.2 1.6 1.6 Trái 1/3 G 3.1 2.1 1.9 MC 2.1 40 MĐB I 1.7 1.9 1.4 1.2 Phải 1/3 G 3.3 2.5 2.4 1.9 MC 2 50 1.6 1.5 Trái 1/3 G 3.1 2.7 2.1 2.5 MC 2.1 50 1.4 1.0 Phải 1/3 G 3.9 2.6 2.6 1.5 MC 2.7 1.7 54 1.6 1.2 Trái 1/3 G 3.7 3 1.4 MC 1.4 49 GS 1.5 1.4 1.1 Phải 1/3 G 3.4 3.4 3.4 2.9 GĐBI 1.5 37 GS 2.3 2.1 1.6 1.3 Trái 1/3 G 3.6 2.7 2.7 2.5 MC 2.6 2.2 46 MĐB I 1.9 1.7 1.2 Phải 1/3 G 3.3 2.6 2.2 1.8 MC 1.8 1.6 56 GS 1.4 1.6 -9 1.2 -9 Trái 1/3 N 2.8 2.8 1.9 2.7 MC 1.9 1.8 49 GS 1.7 1.4 1.2 Phải 1/3 G 3.6 2.8 2.8 1.7 MC 1.9 47 GS 1.8 1.9 -6 1.2 -6 NU ĐK TC Các ĐM ngón chân ĐK NU 2.1 Gilbert ĐK NU ĐM gan đốt bàn I KC NU GS 1.6 ĐK MN2 KC MN2 BN 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Trái Vị trí 1/3 G ĐK NU 4.1 ĐK TC 3.2 Cung ĐM gan chân ĐK ĐK GS GCN 3.2 1.7 Phải 1/3 G 3.5 2.7 2.3 Trái 1/3 G 2.7 Phải 1/3 G 3.3 Trái 1/3 G Phải Chân ĐM mu chân ĐM mu đốt bàn I ĐM gan đốt bàn I ĐK TC 1.8 KC NU MC ĐK NU 2.3 52 MĐB I ĐK NU 1.9 MC 2.6 2.1 51 MĐB I 1.9 MC 2.1 52 2.7 1.9 MC 2.5 1.5 1.6 MC 2.4 3.4 3.1 2.1 1.4 MC 2.1 1/3 G 3.4 3.1 2.3 1.9 MC 1.2 Phải 1/3 G 3.4 2.9 2.7 MC Trái 1/3 G 3.8 3.5 3.1 2.3 MC 1.4 Phải 2.9 Trái 2.8 2.5 2.6 GNC 1.5 Gilbert NU 2.3 2.7 3.4 1/3 G Trái ĐK GN1 1.6 KC GN1 ĐK GN2 1.3 KC GN2 1.8 1.7 1.3 GS 1.9 1.6 1.3 49 MĐB I 1.4 1.5 1.2 1.7 50 MĐB I 1.1 1.2 1.0 1.4 48 GS 1.8 1.2 1.1 48 GS 2.2 2.2 1.7 1.3 1.4 58 GS 2.1 1.8 1.3 1.3 1.2 57 GS 2.4 1.8 1.2 1.2 1.5 1.2 1.0 1.3 1.1 1.9 1.7 1.3 2.3 2.0 1.5 GCT GNC 1.6 47 MĐB I 1.2 GS ĐK TC 0.9 Các ĐM ngón chân ĐK MN1 KC MN1 Phải 1/3 G 3.3 Trái 1/3 G 2.8 Phải 1/3 G 2.4 1.7 2.7 MC 2.2 47 1.9 1.5 1.3 Trái 1/3 G 2.6 2.7 MC 1.7 1.5 52 1.4 1.4 0.8 Phải 2.6 GNC 2.4 1.7 54 GCT 1.3 1.1 Trái 2.6 GNC 2.2 1.9 54 GCT 1.1 1.4 1.2 3 MC 45 GS 2.4 2.4 1.8 1.7 MC 2.2 1.6 42 GS 1.8 1.5 1.3 0.3 2.5 2.5 GCT Phải 1/3 G 3.7 3.3 2.8 Trái 1/3 G 3.6 3.4 2.5 Phải 1/3 G 2.6 2.1 2.1 1.7 MC 1.8 1.6 47 MĐB I 0.6 1.5 1.1 Trái 1/3 G 2.8 2.8 1.5 MC 1.6 1.6 48 MĐB I 0.8 1.2 0.9 Phải 1/3 G 3.5 2.8 1.8 GĐBI 0.9 39 GS 1.7 1.5 1.3 1.1 Trái 1/3 G 3.1 2.4 2.4 1.7 MC 1.2 49 GS 1.8 1.6 1.5 -4 1.3 Phải 1/3 G 2.3 2.3 1.6 MC 1.8 1.3 43 GS 1.4 1.2 1.1 ĐK MN2 KC MN2 BN 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Trái Vị trí 1/3 G ĐK NU 3.4 ĐK TC 2.4 Cung ĐM gan chân ĐK ĐK GS GCN 1.2 Phải 1/3 G 2.3 1.6 1.5 Trái 1/3 G 2.1 Phải 1/3 G Trái 1/3 G Phải Chân ĐM mu chân ĐM mu đốt bàn I ĐK TC GĐBI ĐK NU 1.2 MC 1.4 1.2 MC 1.4 2.4 1.4 GĐBI 2.3 2.3 1.5 3.2 2.7 1.6 1/3 G 2.7 1.9 1.7 Phải 1/3 G 3.2 2.1 2.1 1.6 MC 1.4 1.2 Trái 1/3 G 2.5 2.1 2.1 1.5 MC 1.7 1.6 Phải 1/3 G 1.5 1.5 1.8 Trái 1/3 G 1.8 1.5 Phải 1/3 G 3.1 2.1 Trái 1/3 G 2.9 Phải 1/3 G Trái ĐM gan đốt bàn I Các ĐM ngón chân GS ĐK NU 1.9 ĐK TC 1.8 ĐK GN1 1.7 KC GN1 ĐK GN2 1.4 KC GN2 ĐK MN1 KC MN1 50 GCT 1.2 1.2 1.1 42 GCT 1.4 1.1 1.4 45 GS 1.7 1.5 1.3 1.1 MC 1.2 63 GS 1.8 1.6 1.3 1.2 MC 2.4 51 MĐB I 1.5 1.4 1.2 GS 1.8 1.2 1.2 1.0 41 GS 1.9 1.6 1.4 1.2 0.5 44 GS 1.3 1.2 1.0 0.5 GS 1.3 1.3 1.1 1.0 1.3 GS 1.5 1.4 1.3 1.1 2.1 1.9 MC 1.3 1.2 43 GS 1.7 1.5 1.2 1.0 -5 0.7 2.2 2.1 1.8 MC 1.4 1.2 44 GS 1.4 1.2 -7 1.0 -7 0.8 2.4 2.1 2.1 2.4 MC 1.9 1.6 44 GCT 1.4 1.5 1.4 1/3 G 2.4 2 2.5 MC 1.9 1.6 49 GCT 1.1 1.6 1.0 Phải 1/3 G 3.2 2.1 2.1 1.2 GS 1.9 1.8 1.2 1.0 Trái 1/3 G 2.6 1.9 1.9 1.2 GS 1.8 1.8 1.5 1.1 Phải 1/3 G 4.4 3 2.7 MC 2.7 2.2 46 MĐB I 1.7 1.4 1.7 1.4 Trái 1/3 G 4.4 3 3.3 MC 2.6 1.6 56 MĐB I 2.6 1.4 1.2 Phải 1/3 G 3.6 2.6 2.6 MC 1.9 1.7 46 GS 1.5 1.7 1.4 Trái 1/3 G 3.2 2.7 2.4 2.5 MC 2.2 1.8 57 MĐB I 1.2 1.6 1.3 Phải 1/3 G 4.1 2.7 2.7 2.8 MC 2.1 43 GS 1.7 1.4 0.3 Trái 1/3 G 3.6 3.6 2.4 MC 2.8 45 MĐB I 1.4 1.6 1.4 0.6 Phải 1/3 G 2.8 2.1 2.1 1.9 MC 1.5 1.5 53 MĐB I 1.2 1.1 Gilbert NU 1.7 1.7 2.4 3.4 1/3 G Trái KC NU 48 1.4 1.4 1.6 0.7 ĐK MN2 KC MN2 0.5 0.3 Trái Vị trí 1/3 G ĐK NU ĐK TC 1.8 Cung ĐM gan chân ĐK ĐK GS GCN 1.8 1.5 Phải 1/3 G 2.1 1.6 1.6 Trái 1/3 G 2.6 1.7 n 67 ̅ 𝐗 SD BN 36 Chân ĐM mu chân ĐM mu đốt bàn I Gilbert NU MC ĐK NU 1.7 1.6 MC 0.5 1.7 1.8 MC 0.7 67 67 71 3,22 2,56 2,28 0,59 0,51 0,48 ĐK TC 1.5 ĐM gan đốt bàn I Các ĐM ngón chân NU ĐK NU ĐK TC ĐK GN1 1.4 KC GN1 ĐK GN2 1.0 KC GN2 43 GS 1.6 1.5 1.4 1.2 0.4 36 GS 1.7 1.6 1.4 1.2 0.4 51 51 51 29 33 72 72 72 72 17 16 1,98 1,98 1,67 48,26 1,89 1,64 1.48 2.89 1.21 2.96 0.69 5.69 0,54 0,40 0,28 4,91 0,28 0,36 0.23 3.02 0.18 3.11 0.31 4.64 KC 54 ĐK MN1 KC MN1 ĐK MN2 KC MN2 Từ viết tắt bảng BN: bệnh nhân ĐM: động mạch ĐK: đường kính NU: nguyên ủy TC: tận MC: Mu chân GS: Gan sâu GCN: gan chân GCT: gan chân MĐB I: Mu đốt bàn I GĐB I: gan đốt bàn I KC: khoảng cách từ nguyên ủy động mạch tới mặt phẳng khe khớp bàn ngón chân I 1/3 G: 1/3 cổ chân 1/3 N: 1/3 cổ chân GN1: động mạch gan ngón I ngồi GN2: động mạch gan ngón II MN1: động mạch mu ngón I ngồi MN2: động mạch mu ngón II Chú thích: Đơn vị đo mm Tại trường hợp mà ĐM cần nghiên cứu khơng có hoạc bị thiểu sản khơng tính vào giá trị trung bình Với ĐM gan ngón I ngồi gan ngón II trong, ngun ủy chúng nằm phía xa so với khe khớp bàn – ngón chân I khoảng cách từ ngun ủy chúng tới khe khớp bàn ngón chân I tính giá trị dương; ngược lại, nguyên ủy chúng nằm phía trung tâm so với khe khớp bàn ngón chân I khoảng cách tính giá trị âm PHỤ LỤC 11 Bảng số liệu kết xa sau phẫu thuật chuyển ngón chân phục hồi ngón tay BN Tuổi Tình trạng ô mô Vạt ngón chân Kết gần ngón chuyển Thời gian theo dõi (tháng) TAM (0) % lực nhón tay lành % lực nắm tay lành Điểm đối chiếu Điểm S2pd Phân loại cảm giác T/g nhắm mắt chân bệnh (s) T/g nhắm mắt chân lành (s) MHQ chức chung MHQ sinh hoạt MHQ lao động MHQ đau MHQ thẩm mỹ MHQ hài lòng MHQ trung bình Quick DASH FADI 25 cịn II Sống 84 90 66.7 88.9 10 S3+ 80 100 75 100 100 75 75 87.5 100 22 I Sống 78 40 57.1 75.8 14 S3+ 54 120 50 85 60 10 63 50 66.3 18.2 82.7 21 I Sống 78 25 61.1 86.4 S3+ 75 90.5 100 87.5 100 92.2 100 33 I Sống 76 60 38.1 85.7 14 S3+ 6 55 81 75 10 50 54.2 67.5 11.4 94.2 61 Còn II Sống 68 40 50.0 100.0 S3+ 60 86.4 50 30 100 87.5 75.7 11.4 97.1 25 I Sống 92 45 66.7 61.1 15 S3+ 16 75 100 100 93.8 79.2 91.3 100 18 I Sống 71 40 23.8 76.5 11 S3+ 17 95 95.7 100 87.5 100 96.4 100 45 I Sống 87 25 77.8 81.3 10 S3+ 35 40 95 100 100 93.8 95.8 97.4 100 27 I Sống 59 60 50.0 56.3 S3+ 34 160 35 41.5 100 10 81.3 33.3 63.5 45.4 79.8 10 26 I Sống 58 55 14 S3+ 53 50 83.2 80 75 66.7 75.8 9.1 85.6 11 17 I Sống 49 45 55.0 94.4 9 S3+ 100 100 100 87.5 100 97.9 99 12 33 I Hoại tử đốt xa 13 42 II Sống 70 65 100.0 94.4 25 S3 3 85 91.4 100 100 91.7 94.7 4.5 100 14 26 II Sống 64 120 52.9 76.5 10 S3+ 85 100 100 100 95.8 96.8 100 15 24 I Sống 33 30 0.0 25.0 14 S3+ 32 45 60 45 10 62.5 58.3 60.1 29.5 91.3 16 21 Còn II Sống 33 45 66.7 78.9 10 12 S3+ 27 65 97.5 100 75 75 85.4 15.9 100 17 29 II Sống 29 63.2 66.7 20 S3 40 69.5 50 40 68.8 37.5 54.3 22.7 100 18 16 II Sống 24 20 18.8 60.0 10 13 S3+ 80 96.4 60 25 75 83.3 78.3 27.3 95.2 19 13 II Sống 26 45 36.4 80.0 13 S3+ 45 27 60 95 100 81.3 75 85.2 20.4 97.1 20 42 II Sống 49 45.0 100.0 12 S3+ 16 17 85 93.9 100 62.5 87.5 88.2 2.3 100 BN Tuổi Tình trạng mơ Vạt ngón chân Kết gần ngón chuyển Thời gian theo dõi (tháng) TAM (0) % lực nhón tay lành % lực nắm tay lành Điểm đối chiếu Điểm S2pd Phân loại cảm giác T/g nhắm mắt chân bệnh (s) T/g nhắm mắt chân lành (s) MHQ chức chung MHQ sinh hoạt MHQ lao động MHQ đau MHQ thẩm mỹ MHQ hài lòng MHQ trung bình Quick DASH FADI 21 22 cịn II Sống 24 35 35.7 82.2 13 S3+ 18 18 85 100 100 93.8 100 96.5 100 22 19 I Sống 23 30 44.4 100.0 13 S3+ 11 22 60 94 65 62.5 62.5 73.2 6.8 95.2 23 45 I Sống 22 18.8 50.0 20 S3 10 65 85.5 85 62.5 70.8 78.1 16 93.3 24 52 II Sống 22 30 38.1 100.0 13 S3+ 3 40 64.7 95 75 58.3 72.2 27.3 98.1 25 35 II Sống 22 90 40.9 50.0 20 S3 30 32 70 76.4 50 75 66.7 73 4.5 100 26 28 II Sống 28 35 100.0 62.7 14 S3+ 28 15 65 100 100 100 95.8 93.4 4.5 100 27 44 I Sống 18 60.0 87.5 12 S3+ 65 90.4 100 75 70.8 83.5 2.3 98.1 28 44 II Sống 13 55 38.5 90.9 15 S3+ 60 24 85 100 100 100 100 97.5 100 29 35 Còn II Sống 41 50 66.7 100.0 14 S3+ 44 70 65 98.2 100 93.8 100 92.8 2.3 99 30 II Sống 12 70 44.4 100.0 S3+ 2 75 100 100 93.8 100 94.8 100 31 43 II Sống 12 30 62.5 100.0 12 S3+ 14 55 100 95 68.8 58.3 79.5 99 32 41 II Sống 12 10 47.1 66.7 11 S3+ 10 65 98.2 100 93.8 87.5 90.7 100 33 17 I Sống 12 35 45.0 53.3 10 20 S3 20 120 75 86 80 68.8 62.5 77.9 18.2 75 34 II Sống 12 20.0 100.0 12 S3+ 80 89.3 95 100 100 94 2.5 100 35 12 II Sống 12 50 30.8 88.9 8 S3+ 2 70 100 90 81.3 87.5 88.1 99 36 22 II Sống 12 25 31.3 84.2 25 S3 45 90 45 79.3 75 31.3 50 63.4 11.4 81.7 37 55 I Sống 12 40 0.0 23.1 20 S3 20 16.4 15 45 50 37.5 32.3 70.5 73.1 38 25 II Sống 31 20 88.2 100.0 11 S3+ 85 98.2 100 81.3 83.3 90.5 100 39 25 Mất I Sống 15 85 23.1 66.7 13 S3+ 21 25 65 81.7 95 87.5 83.3 85.4 4.5 100 40 22 I Sống 12 55 61.9 65.2 10 S3+ 25 25 65 100 95 81.3 79.2 86.8 4.5 100 41 29 I Sống 14 20 36.8 100.0 S3+ 70 70 100 100 100 100 100 100 2.3 100 42 30 I Sống 12 80 94.1 106.3 14 S3+ 23 70 90 100 85 100 100 95.8 97.1 43 28 I Sống 14 65 88.2 26.7 10 13 S3+ 15 80 100 100 93.8 83.3 92.8 2.3 99 BN Tuổi Tình trạng mơ Vạt ngón chân Kết gần ngón chuyển Thời gian theo dõi (tháng) TAM (0) % lực nhón tay lành % lực nắm tay lành Điểm đối chiếu Điểm S2pd Phân loại cảm giác T/g nhắm mắt chân bệnh (s) T/g nhắm mắt chân lành (s) MHQ chức chung MHQ sinh hoạt MHQ lao động MHQ đau MHQ thẩm mỹ MHQ hài lịng MHQ trung bình Quick DASH FADI 44 24 I Sống 12 90 37.5 18.8 11 S3+ 10 75 91 80 63 75 80.7 97 45 30 I Sống 30 95 136.4 100.0 12 S3+ 19 42 80 100 100 100 75 92.5 2.3 100 46 51 II Sống 30 85 75.0 105.6 9 S3+ 100 100 100 100 100 100 100 47 26 I Sống 14 65 35.3 33.3 25 S3 60 90 96 100 100 100 97.7 2.3 99 48 44 I Sống 23 70 70.6 80.0 12 S3+ 70 97.5 100 93.8 79.2 90.1 2.3 91.3 49 28 I Sống 22 40 75.0 100.0 10 10 S3+ 49 32 95 100 100 100 95.8 98.5 2.3 100 50 26 I Sống 20 30 56.0 87.5 20 S3 35 60 85 100 100 81.3 95.8 93.7 100 51 46 I Sống 19 50 20.0 66.7 25 S3 75 93.9 100 62.5 79.2 85.1 20.5 100 52 17 I Sống 14 65 58.3 83.3 11 S3+ 35 43 75 100 100 81.3 87.5 90.6 2.3 100 53 21 I Sống 13 7.1 70.0 20 S3 35 68 70 89.6 85 30 68.8 70.8 75.7 20.5 96.2 54 19 I Sống 13 35 86.7 100.0 25 S3 58 62 80 93.9 95 100 91.7 93.4 98.1 55 29 I Sống 12 35 36.4 100.0 15 S3+ 21 75 93.2 100 81.3 91.7 90.2 13.6 100 n 55 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54 ̅ 𝐗 29.4 32.5 13.9 71.3 90.4 88.9 4.2 81.9 80.1 84.7 8.8 96.5 SD 12.1 24.4 5.0 17.4 15.6 18.9 10.3 16.1 18.3 13.4 13.1 6.6 Từ viết tắt bảng BN: bệnh nhân T/g: thời gian TAM: tổng biên độ vận động khớp liên đốt khớp bàn - ngón ngón chuyển S2pd: phân biệt cảm giác điểm tĩnh MHQ: điểm chức bàn tay theo Michigan QuickDASH: điểm suy giảm chức chi FADI: điểm chức cổ bàn chân Ghi chú: BN số 10, bàn tay đối bên khơng có ngón tay nên không thực so sánh