ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não (TBMMN) là một vấn đề thời sự trong y học, bệnh thường nặng, tỷ lệ tử vong và tàn phế cao. Bệnh có tần suất cao trong cộng đồng, phần lớn ở người trên 65 tuổi với tỷ lệ khoảng 1% [1]. Tỷ lệ mắc bệnh có sự khác biệt giữa các nước và các khu vực trên thế giới. Hàng năm ở Châu Âu có khoảng một triệu bệnh nhân vào viện điều trị tai biến mạch máu não [4]. Trên thế giới, tỷ lệ tử vong của nhóm bệnh này đứng hàng thứ ba sau bệnh lý tim mạch và ung thư, tỷ lệ tàn tật đứng hàng đầu trong các bệnh lý thần kinh [1], [21]. Ở Việt Nam, dịch tể học tai biến mạch máu não trong cộng động chỉ mới được quan tâm trong những năm gần đây, theo Hoàng Khánh, Huỳnh Văn Minh và cộng sự năm 1994 tỷ lệ mắc bệnh tai biến mạch máu não là 288/100.000 dân, tăng lên rõ rệt theo tuổi, tần suất năm cũng có xu hướng tăng lên những năm gần đây từ 8,87 đến 47,67 [4]. Tai biến mạch máu não có liên quan với nhiều bệnh như tăng huyết áp, đái tháo đường, xơ vữa động mạch, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá...[15]. Sau giai đoạn cấp tính bệnh để lại nhiều di chứng về tâm thần và thần kinh, bệnh nhân có thể bị suy giảm nhận thức nhất là sa sút trí tuệ. Bệnh nhân cần phải chăm sóc lâu dài, tốn nhiều thời gian và tiền bạc và là một gánh nặng cho gia đình và xã hội. Do đó, dự phòng, chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời tai biến mạch máu não là một yêu cầu cấp thiết đối với ngành y tế cũng như cộng đồng. Trong những năm gần đây, có nhiều kỹ thuật được nghiên cứu để theo dõi và dự đoán kết quả điều trị tai biến mạch máu não như chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ sọ não, tuy nhiên các xét nghiệm này lặp đi lặp lại là điều không thể. Do đó việc khám lâm sàng thần kinh là rất hữu ích có thể đánh giá ban đầu ngay khi bệnh nhân nhập viện để từ đó tiên lượng được bệnh cũng như theo dõi trong quá trình điều trị. Có nhiều thang điểm được đưa ra để đánh giá mức độ thiếu sót thần kinh sau đột quỵ trên lâm sàng của bệnh nhân tai biến mạch máu não như thang điểm Glasgow, thang điểm NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), thang điểm SSS (Scandinavian Stroke Scale), thang điểm CNS (Canadian Neurological Scale)… [28], [56] Thang điểm đánh giá đột quỵ CNS là một trong những thang điểm đánh giá mức độ nghiêm trọng của thiếu sót chức năng thần kinh sau đột quỵ đáng tin cậy [20], [21]. Thang điểm này có ưu điểm là đánh giá nhanh, đơn giản và theo dõi tốt bệnh nhân sau đột quỵ đặc biệt có thể được thực hiện bởi các bác sĩ không chuyên ngành thần kinh ngay giai đoạn bệnh nhân mới nhập viện. Tại Việt Nam chúng tôi chưa thấy có công trình nào đánh giá về vấn đề này. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu áp dụng thang điểm CNS trong đánh giá mức độ nặng bệnh nhân tai biến mạch máu nãogiai đoạn cấp” với các mục tiêu sau: 1. Khảo sát các thành tố trong thang điểm CNS ở bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp. 2. Xác định mối liên quan và tương quan giữa thang điểm CNS với thang điểm Glasgow, thể tai biến mạch máu não, vị trí và thể tích tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não và một số xét nghiệm sinh hóa.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN THỊ THANH LOAN NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG THANG ĐIỂM CNS TRONG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO GIAI ĐOẠN CẤP Chun ngành: NỘI KHOA Mã số: NT 62 72 20 50 LUẬN VĂN THẠC SĨ CỦA BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học PGS TS NGUYỄN VIẾT QUANG HUẾ - 2015 Để hoàn thành luận văn này, tơi xin chân thành bày tỏ lịng cảm ơn đến Ban Giám hiệu Trường Đại học Y - Dược Huế Ban chủ nhiệm Khoa Nội Tim Mạch Khoa Hồi Sức Cấp Cứu.Bệnh viện Trung Ương Huế Bộ mơn Nội Trường Đại Học Y Dược Huế Phịng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y - Dược Huế Đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập thực đề Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn đến PGS.TS Nguyễn Viết Quang, người trực tiếp hướng dẫn đề tài tận tình giúp đỡ tơi q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn Thư viện Trường Đại học Y Dược Huế cung cấp tài liệu để thực đề tài nghiên cứu Xin cảm ơn gia đình, bạn bè giúp đỡ nguồn động viên khích lệ tơi q trình học tập thực luận văn này, không quên tình cảm cơng ơn Học viên Nguyễn Thị Thanh Loan LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các kết luận văn hoàn toàn trung thực và chưa công bố cơng trình khác Nếu có sai sót tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm Tác giả luận văn Nguyễn Thị Thanh Loan CHỮ VIẾT TẮT CHT : Cộng hưởng từ CLVT : Cắt lớp vi tính CNS : Canadian Neurological Scale (Thang điểm thần kinh Canada) HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương HATB : Huyết áp trung bình NIHSS : National Institutes of Health Stroke Scale (Thang điểm đột quỵ Viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ) HDL-C : High Density Lipoprotein-Cholesterol (Cholesterol mang lipoprotein trọng lượng phân tử cao) LDL-C : Low Density Lipoprotein-Cholesterol (Cholesterol mang lipoprotein trọng lượng phân tử thấp) TBMMN : Tai biến mạch máu não TCYTTG : Tổ chức y tế Thế giới THA : Tăng huyết áp MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương tai biến mạch máu não 1.2 Thang điểm CNS đánh giá bệnh nhân tai biến mạch máu não 14 1.3 Các nghiên cứu liên quan 17 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.2 Phương pháp nghiên cứu 21 2.3 Đạo đức nghiên cứu 33 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 36 3.2 Khảo sát thành tố thang điểm CNS bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp 41 3.3 Tương quan thang điểm CNS với số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng 48 Chương BÀN LUẬN 54 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 56 4.2 Khảo sát thành tố thang điểm CNS bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp 60 4.3 Tương quan thang điểm CNS với số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng 66 KẾT LUẬN 72 KIẾN NGHỊ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não (TBMMN) vấn đề thời y học, bệnh thường nặng, tỷ lệ tử vong tàn phế cao Bệnh có tần suất cao cộng đồng, phần lớn người 65 tuổi với tỷ lệ khoảng 1% [1] Tỷ lệ mắc bệnh có khác biệt nước khu vực giới Hàng năm Châu Âu có khoảng triệu bệnh nhân vào viện điều trị tai biến mạch máu não [4] Trên giới, tỷ lệ tử vong nhóm bệnh đứng hàng thứ ba sau bệnh lý tim mạch ung thư, tỷ lệ tàn tật đứng hàng đầu bệnh lý thần kinh [1], [21] Ở Việt Nam, dịch tể học tai biến mạch máu não cộng động quan tâm năm gần đây, theo Hoàng Khánh, Huỳnh Văn Minh cộng năm 1994 tỷ lệ mắc bệnh tai biến mạch máu não 288/100.000 dân, tăng lên rõ rệt theo tuổi, tần suất năm có xu hướng tăng lên năm gần từ 8,87 đến 47,67 [4] Tai biến mạch máu não có liên quan với nhiều bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, xơ vữa động mạch, rối loạn lipid máu, hút thuốc [15] Sau giai đoạn cấp tính bệnh để lại nhiều di chứng tâm thần thần kinh, bệnh nhân bị suy giảm nhận thức sa sút trí tuệ Bệnh nhân cần phải chăm sóc lâu dài, tốn nhiều thời gian tiền bạc gánh nặng cho gia đình xã hội Do đó, dự phịng, chẩn đốn sớm xử trí kịp thời tai biến mạch máu não yêu cầu cấp thiết ngành y tế cộng đồng Trong năm gần đây, có nhiều kỹ thuật nghiên cứu để theo dõi dự đoán kết điều trị tai biến mạch máu não chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ sọ não, nhiên xét nghiệm lặp lặp lại điều Do việc khám lâm sàng thần kinh hữu ích đánh giá ban đầu bệnh nhân nhập viện để từ tiên lượng bệnh theo dõi trình điều trị Có nhiều thang điểm đưa để đánh giá mức độ thiếu sót thần kinh sau đột quỵ lâm sàng bệnh nhân tai biến mạch máu não thang điểm Glasgow, thang điểm NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), thang điểm SSS (Scandinavian Stroke Scale), thang điểm CNS (Canadian Neurological Scale)… [28], [56] Thang điểm đánh giá đột quỵ CNS thang điểm đánh giá mức độ nghiêm trọng thiếu sót chức thần kinh sau đột quỵ đáng tin cậy [20], [21] Thang điểm có ưu điểm đánh giá nhanh, đơn giản theo dõi tốt bệnh nhân sau đột quỵ đặc biệt thực bác sĩ không chuyên ngành thần kinh giai đoạn bệnh nhân nhập viện Tại Việt Nam chúng tơi chưa thấy có cơng trình đánh giá vấn đề Vì chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu áp dụng thang điểm CNS đánh giá mức độ nặng bệnh nhân tai biến mạch máu nãogiai đoạn cấp” với mục tiêu sau: Khảo sát thành tố thang điểm CNS bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp Xác định mối liên quan tương quan thang điểm CNS với thang điểm Glasgow, thể tai biến mạch máu não, vị trí thể tích tổn thương phim chụp cắt lớp vi tính sọ não số xét nghiệm sinh hóa Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 1.1.1 Định nghĩa Tai biến mạch máu não xảy đột ngột thiếu sót chức thần kinh thường khu trú lan tỏa, tồn 24 tử vong 24 giờ, mạch máu não bị vỡ tắc mà không chấn thương [4], [15], [46] Dựa định nghĩa này, Tổ chức Y tế Thế giới đưa ba tiêu chuẩn lâm sàng để chẩn đốn TBMMN (có triệu chứng thần kinh khu trú, xảy đột ngột, khơng có chấn thương sọ não) với độ xác 95-99% Tuy nhiên, xét nghiệm hình ảnh học sọ não có giá trị chẩn đoán [5] 1.1.2 Dịch tể học - Trên giới: Theo TCYTTG năm 1979 100.000 dân năm có 127-746 bệnh nhân TBMMN Tỷ lệ mắc bệnh có khác nước khu vực giới Theo thống kê năm 2015 Hoa kỳ, năm có khoảng 795 000 người mắc TBMMN, khoảng 610 000 số TBMMN lần đầu 185 000 người TBMMN tái phát, tỷ lệ tử vong chiếm 1/3 Trung bình Hoa Kỳ 40 giây lại có người trải qua TBMMN, phút lại có người tử vong TBMMN [34] Ở Châu Á, tỷ lệ mắc bệnh trung bình hàng năm nước có khác biệt Cao Nhật Bản: 340-532/100.000 dân Trung Quốc: 219/100.000 dân, riêng thủ đô Bắc Kinh 370/100.000 dân [4] Ở nước Âu, Mỹ nước phát triển tỷ lệ tử vong TBMMN đứng hàng đầu bệnh thần kinh đứng hàng thứ sau bệnh ung thư bệnh tim mạch chiếm khoảng 20% bệnh lý nội khoa Ở Hoa Kỳ năm 1995 có 158.061 trường hợp tử vong TBMMN 3.890.000 bệnh nhân sống sót sau TBMMN (1997) [5] Theo tỷ lệ tử vong TBMMN toàn giới tăng từ 4,4 triệu người vào năm 1990 lên 5,4 triệu người vào năm 1999 [15] Theo cơng trình nghiên cứu tỷ lệ tai biến nhồi máu não chiếm ưu so với thể tai biến xuất huyết não Ở nước Âu – Mỹ nước có cơng nghiệp phát triển tỷ lệ xuất huyết não chiếm tỷ lệ từ 10–15 % TBMMN nói chung, nhồi máu não chiếm tỷ lệ đến 85 – 90 % [5] Về độ tuổi: Theo TCYTTG (1989) TBMMN gặp lứa tuổi phổ biến 60-80 tuổi Ở Hoa Kỳ năm có khoảng 500.000 người mắc phần lớn sau tuổi 55 Những năm gần cơng trình nghiên cứu nhấn mạnh đến TBMMN người trẻ, tỷ lệ người trẻ chiếm 2,7% trung tâm nghiên cứu đột quỵ Osaka [4] - Tại Việt Nam: Theo Hoàng Khánh, Huỳnh Văn Minh cộng năm 1994 tỷ lệ mắc TBMMN 288/100.000, tăng lên rõ rệt theo tuổi Theo Lê Văn Thành cộng năm 1990 điều tra 2962 bệnh nhân nhóm xuất huyết não chiếm 40,42%, nhóm nhồi máu não chiếm 59,58% Ở Huế, theo Hoàng Khánh tỷ lệ xuất huyết não 39,42% nhồi máu não 60,58% [5] Theo Hồng Khánh tỷ lệ tử vong hàng năm trung bình 1,92 /100.000 dân Về giới: TBMMN phổ biến nam nữ nam chiếm ưu nữ độ tuổi 45-84 [15] 1.1.3 Các yếu tố nguy Các yếu tố nguy chia thành hai nhóm: Nhóm khơng thay đổi nhóm thay đổi - Nhóm khơng thay đổi được: Nhiều nghiên cứu nước đưa đến kết luận TBMMN tăng dần theo lứa tuổi tăng vọt từ lứa tuổi 50 trở lên, tăng gấp đôi từ sau tuổi 55 [15] Tuổi lớn bệnh mạch máu nhiều mà trước hết xơ vữa động mạch Có tuổi lớn tích tụ nhiều yếu tố nguy Có thể coi tuổi, giới, tiền sử gia đình yếu tố nhận dạng quan trọng thay đổi giúp cho tầm sốt tích cực yếu tố nguy khác [4], [43] + Về giới: nam có nguy bị TBMMN nhiều nữ giới, tỷ lệ tử vong nữ giới lại cao nam giới[43] + Về yếu tố di truyền chủng tộc: Những người có quan hệ họ hàng với bệnh nhân TBMMN có tỷ lệ mắc bệnh cao Người Mỹ gốc Phi có tỷ lệ tử vong tàn tật cao người da trắng Người Mỹ gốc Tây Ban Nha có tỷ lệ mắc bệnh cao [43] - Nhóm thay đổi được: + Tăng huyết áp: Tăng huyết áp coi yếu tố nguy hàng đầu chế bệnh sinh TBMMN [44] Tăng huyết áp lâu dài gây tổn thương thành mạch, hình thành mảng xơ vữa, tạo huyết khối tắc mạch, tạo phình mạch nhỏ não, dễ gây trạng thái nhồi máu lỗ khuyết, xuất huyết não rối loạn khác Tăng huyết áp tâm thu tâm trương hay tâm thu lẫn tâm trương yếu tố nguy độc lập gây tất loại TBMMN Khi huyết áp tâm thu 160 mmHg huyết áp tâm trương 95 mmHg nguy tăng 3,1 nam giới 2,9 lần nữ giới so với huyết áp bình thường 72 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 120 bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp điều trị Khoa Nội tim mạch Khoa Hồi sức Cấp cứu Bệnh viện Trung Ương Huế từ tháng 6/2014 đến tháng 7/2015, rút số kết luận sau: Khảo sát thành tố thang điểm CNS bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp - Trong 120 bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp có 18,3% bệnh nhân có rối loạn ý thức; 20,0% bệnh nhân rối loạn định hướng; 54,2% bệnh nhân bị giảm diễn đạt ngôn ngữ; 20,0% bệnh nhân bị giảm tiếp thu ngơn ngữ - Có 80,0% bệnh nhân đánh giá phần vận động theo phần A1; 20,0% bệnh nhân đánh giá vận động theo phần A2 - Trong 80% bệnh nhân đánh giá theo phần A1 có 33,3% bệnh nhân yếu khn mặt; 70,0% yếu đầu gần chi trên, 70,8% yếu đầu xa chi trên; 71,7% yếu đầu gần chi dưới; 69,2% yếu đầu xa chi - Trong 20% bệnh nhân đánh giá theo phần A2 có 11,7% bệnh nhân yếu khn mặt; 20,0% bệnh nhân thăng chi 20,0% bệnh nhân thăng chi - Đánh giá mức độ nặng qua thang điểm CNS: có 60,8% bệnh nhân có CNS ≥ điểm; 17,6% bệnh nhân có CNS từ 5-7,5 điểm; 20,8% bệnh nhân có CNS từ 1,5-4,5 điểm; 0,8% bệnh nhân có CNS điểm Xác định mối liên quan tương quan thang điểm CNS với thang điểm Glasgow, thể tai biến mạch máu não, vị trí thể tích tổn thương phim chụp cắt lớp vi tính sọ não số xét nghiệm sinh hóa - Có mối tương quan thuận chặt chẽ thang điểm CNS với thang điểm Glasgow vào viện với r=0,885, p