1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng mạch vành cấp là một vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan trọng hàng đầu ở các nước công nghiệp phát triển và ngày càng gia tăng ở các quốc gia đang phát triển. Hội chứng mạch vành cấp bao gồm cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên, trong đó nhồi máu cơ tim không ST chênh lên chiếm tỷ lệ 50% [9], [22], [29]. Tại châu Âu, tỷ lệ nhồi máu cơ tim không ST chênh lên đã tăng từ một phần ba năm 1995 lên hơn một nửa năm 2015. Bệnh tim mạch gây ra 4,1 triệu tử vong mỗi năm trên khắp châu Âu, chiếm 46% tổng số ca tử vong [41]. Trong đó bệnh mạch vành gây tử vong chiếm 1,8 triệu [51]. Chỉ định chụp động mạch vành sớm (≤72 giờ kể từ khi nhập viện) tăng từ 9% năm 1995 lên 60% năm 2015 và can thiệp mạch vành trong thời gian nằm viện tăng từ 12,5% lên 67%. Do đó, tỷ lệ tử vong trong vòng 6 tháng cũng đã giảm từ 17,2% xuống 6,3% và nguy cơ đã điều chỉnh (HR) giảm xuống 0,40 (KTC 95%: 0,30-0,54) trong năm 2010, duy trì ổn định ở mức 0,40 (0,30-0,52) trong năm 2015 [22]. Thống kê năm 2020 tại Hoa kỳ, tỷ lệ hiện mắc bệnh mạch vành ở người lớn ≥20 tuổi là 6,7%. Tỷ lệ hiện mắc là 7,4% đối với nam giới và 6,2% đối với nữ. Nhồi máu cơ tim cấp khoảng 7,9 triệu chiếm tỷ lệ khoảng 3%. Cứ mỗi 40 giây có một ca nhồi máu cơ tim cấp [13], [28]. Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp có xu hướng gia tăng rất nhanh trong những năm gần đây. Chỉ riêng từ tháng 10/2008 đến tháng 12/2009 có 462 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp được nhập viện tại 11 trung tâm ở Việt nam. Tuổi trung bình là 67,0+13 tuổi trong đó 66% bệnh nhân >60 tuổi và 60% bệnh nhân là nam giới. Có 61,8% bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp có ST chênh lên, 37,6% hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên và 0,6% cơn đau thắt ngực nhưng không xác định được chẩn đoán [10]. Đánh giá lâm sàng một bệnh nhân nghi ngờ có hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên thường bị hạn chế khi triệu chứng không điển hình, điện tim lúc ban đầu cũng không giúp ích nhiều cho chẩn đoán do độ nhạy thấp. Gần đây, với sự phát triển của sinh học phân tử, phương pháp định lượng protein đặc hiệu cho cơ tim là Troponin tỏ ra ưu việt hơn CK-MB trong phát hiện tình trạng hoại tử tế bào cơ tim, có giá trị trong chẩn đoán và tiên lượng nhồi máu cơ tim. Đặc biệt, kỹ thuật xét nghiệm Troponin T có độ nhạy cao được sử dụng đã giúp phát hiện sớm và có giá trị chẩn đoán nhồi máu cơ tim không ST chênh lên chỉ sau 1 giờ [22]. Mặt khác, rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương cấp tính và suy tim là những yếu tố tiên lượng quan trọng ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp. Tình trạng giãn tâm thất bất thường trong giai đoạn sớm của thiếu máu cơ tim xuất hiện trước khi thay đổi điện tim và đau thắt ngực cũng có thể làm tăng nồng độ NT-proBNP huyết tương [52], [56]. Do đó, NT-proBNP được sử dụng rộng rãi như là công cụ để chẩn đoán suy tim cấp do nhồi máu cơ tim, đặc biệt có liên quan đến tiên lượng ngắn hạn ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên [22], [24]. Vì vậy, bên cạnh các thang điểm tiên lượng TIMI, GRACE thì các dấu ấn sinh học như hs-Troponin T và NT- proBNP hiện nay được xem là công cụ mới trong việc đánh giá tiên lượng ở bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp nói chung và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên nói riêng [22], [24]. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu kết hợp nồng độ NT-proBNP và hs-Troponin T huyết thanh ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên tại Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế” với 2 mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ NT-ProBNP và hs-Troponin T huyết thanh ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên. 2. Phân tầng nguy cơ nhồi máu cơ tim không ST chênh lên, tìm mối liên quan và tương quan giữa nồng độ NT-ProBNP và hs-Troponin T với mức độ nặng trên lâm sàng, tổn thương mạch vành và biến cố tim mạch trong 30 ngày.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUỲNH MINH NHÂN NGHIÊN CỨU KẾT HỢP NỒNG ĐỘ NT-proBNP VÀ hs- TROPONIN T HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Huế - 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUỲNH MINH NHÂN NGHIÊN CỨU KẾT HỢP NỒNG ĐỘ NT-proBNP VÀ hs- TROPONIN T HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 8720107 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS LÊ THỊ BÍCH THUẬN Huế - 2020 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng uỷ; Ban Giám đốc; Phòng sau Đại học, Đại học Y Dược Huế tạo điều kiện thuận lợi cho suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn Thầy Cô Bộ môn Nội, Trường Đại học Y Dược Huế khoa Nội Tim mạch, Phòng thuộc bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế tận tình dìu dắt, truyền đạt kiến thức cho tơi suốt thời gian học tập, thực hành nghiên cứu Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin trân trọng gửi lời cảm ơn đến Cô: PGS.TS Lê Thị Bích Thuận, Trưởng khoa Nội Tim mạch bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế tận tuỵ truyền dạy dành nhiều công sức trực tiếp hướng dẫn tơi hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn bạn bè đồng nghiệp động viên, khích lệ tận tình giúp đỡ tơi Tôi xin cảm ơn bệnh nhân tạo điều kiện cho thăm khám lấy mẫu để thực đề tài Sau mãi mang theo hành trang đời, nghiệp tơi cơng ơn sinh thành dưỡng dục, tình yêu, hy sinh niềm tin ba mẹ dành cho Một lần xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành! Huế, 2020 Huỳnh Minh Nhân LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu luận văn thân thực hiện, số liệu luận văn trung thực Huế, ngày 20 tháng 10 năm 2020 Tác giả Huỳnh Minh Nhân DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ANP : Atrial Natriuretic Peptide (Peptide thải natri niệu tâm nhĩ) BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối thể) BMV : Bệnh mạch vành BNP B-type Natriuretic Peptide (Peptide thải natri niệu týp B) CK : Creatine phosphokinase cTnI : Troponin I cTnT : Troponin T ĐMV : động mạch vành ĐTNKÔĐ : Đau thắt ngực không ổn định EF : Ejection Fraction (Phân suất tống máu) HDL-c : High density lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng cao) HCMVC : Hội chứng mạch vành cấp hs-Troponin T : Troponin T độ nhạy cao GRACE : Global Registry of Acute Coronary Events (Biến cố mạch vành cấp theo sổ toàn cầu) LDL-c : Low density lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng thấp) NMCT : Nhồi máu tim LAD : Động mạch liên thất trước LCX : Động mạch mũ NT-proBNP : N-terminal fragment pro-B-type natriuretic Peptide NYHA : New York Heart Association (Hội Tim New York) RCA : Động mạch vành phải TIMI : Thrombolysis in myocardial infarction (Tiêu sợi huyết nhồi máu tim) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Nhồi máu tim không st chênh lên 1.2 Các chất điểm sinh học 1.3 Các nghiên cứu liên quan đến đề tài 19 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tượng nghiên cứu 23 2.2 Phương pháp nghiên cứu 24 2.3 Xử lý số liệu 35 2.4 Đạo đức nghiên cứu 36 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nồng độ hs-Troponin T NTpro-BNP huyết 38 3.2 Phân tầng nguy mối liên quan tương quan 43 Chương BÀN LUẬN 52 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nồng độ hs-Troponin T NTproBNP huyết 52 4.2 Phân tầng nguy cơ, mối liên quan tương quan 58 KẾT LUẬN 67 KIẾN NGHỊ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Sử dụng hs-Troponin thời điểm giờ/1 giúp nhận vào loại trừ NMCT không ST chênh lên phòng cấp cứu Hình 1.2 Tiếp cận xử trí Hội chứng mạch vành cấp Hình 1.3 Cấu trúc troponin Hình 1.4 Cấu trúc pro BNP, NT-proBNP BNP 15 Hình 1.5 Cơ chế phóng thích NTproBNP 16 Hình 2.1 Đo độ hẹp ĐMV phần mềm QCA 33 Hình 2.2 Kiểu tổn thương ĐMV 34 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.2 Lợi ích lâm sàng hs-troponin 12 Bảng 2.1 Tiêu chuẩn béo phì TCYTTG dành cho người châu Á 26 Bảng 2.2 Phân độ THA Hội Tăng huyết áp Việt Nam năm 2018 27 Bảng 2.3 Phân độ Killip 29 Bảng 1.1 Các yếu tố thang điểm nguy GRACE 29 Bảng 2.4 Phân loại dòng chảy chất cản quang ĐMV 34 Bảng 2.5 Phân loại tổn thương ĐMV theo AHA/ACC 35 Bảng 3.1: Phân bố tuổi, giới nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu 38 Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu 40 Bảng 3.3: Rối loạn vận động vùng 41 Bảng 3.4: Phân suất tống máu thất trái 41 Bảng 3.5: Đặc điểm tình trạng bệnh nhân viện 41 Bảng 3.6: Biến cố tim mạch sau 30 ngày bệnh nhân 42 Bảng 3.7: Đặc điểm nồng độ hs-Troponin T NT-proBNP lúc nhập viện 42 Bảng 3.8: Tỷ lệ bệnh nhân theo nồng độ hs-Troponin T NT-proBNP 42 Bảng 3.9: Phân tầng nguy theo thang điểm GRACE 43 Bảng 3.10: Liên quan nồng độ hs-Troponin T, NT-proBNP với thang điểm GRACE 43 Bảng 3.11: Liên quan nồng độ hs-Troponin T NT-proBNP với nhóm tuổi 44 Bảng 3.12: Liên quan nồng độ hs-Troponin T NT-proBNP theo giới 45 Bảng 3.13: Liên quan nồng độ hs-Troponin T, NT-proBNP với thời gian đến viện 45 Bảng 3.14: Liên quan nồng độ hs-Troponin T NT-proBNP với tình trạng bệnh nhân viện 46 Bảng 3.15: Liên quan nồng độ hs-TroponinT, NT-proBNP với phân suất tống máu 47 Bảng 3.16: Liên quan nồng độ hs-Troponin T, NT-proBNP với rối loạn vận động vùng 47 Bảng 3.17: Liên quan nồng độ hs-Troponin T, NT-proBNP với số nhánh tổn thương ĐMV 48 Bảng 3.19: Liên quan nồng độ hs-Troponin T, NT-proBNP 50 với biến cố tim mạch 30 ngày 50 Bảng 3.20 Tương quan hs-Troponin T NT-proBNP 50 DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Sơ đồ 2.1 Sơ đồ bước nghiên cứu 37 Biểu đồ 3.1 Các yếu tố nguy đối tượng nghiên cứu 39 Biểu đồ 3.2 Phân độ suy tim theo Killip nhập viện 40 Biểu đồ 3.3: Tương quan hs-Troponin T NT-proBNP 51 65 Nghiên cứu Salama cs (2011) [49], so sánh TnT, NT-proBNP CK-MB nhóm NMCT có ST chênh lên NMCT khơng ST chênh lên Kết quả: CK-MB Tn-T cao đáng kể bệnh nhân NMCT có ST chênh lên so với nhóm bệnh nhân NMCT khơng ST chênh lên Ngược lại, NT-proBNP bệnh nhân NMCT không ST chênh lên cao có ý nghĩa so với NMCT có ST chênh lên đặc biệt vòng kể từ bắt đầu đau ngực Điều gợi ý có tình trạng thiếu máu cục lớn mức độ hoại tử tim nhỏ so với nhóm bệnh nhân NMCT có ST chênh lên So sánh độ nhạy độ đặc hiệu nồng độ NT-proBNP, TnT CKMB đường cong ROC cho thấy khác biệt diện tích đường cong với độ nhạy độ đặc hiệu NT-proBNP cao nhóm bệnh nhân NMCT khơng ST chênh lên Radwan cs (2014) [46] 46 bệnh nhân NMCT không ST chênh lên, bệnh nhân chia thành hai nhóm: Nhóm A với NT-proBNP