Nghiên Cứu Phác Đồ Chẩn Đoán Nhồi Máu Cơ Tim Không St Chênh Lên Theo Hội Tim Mạch Châu Âu Năm 2020 (Full Text).Docx

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LÊ THỊ KIM CHUNG NGHIÊN CỨU PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN THEO KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH CHÂU ÂU NĂM 2020 LUẬN[.]

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Là những bệnh nhân được chẩn đoán NMCT không ST chênh lên vào điều trị tại Bệnh viện C Đà Nẵng trong thời gian từ tháng 2 năm 2021 đến tháng 6 năm 2022, đồng ý tham gia nghiên cứu.

Bệnh nhân được chẩn đoán NMCT không ST chênh lên theo khuyến cáo của Hội Tim mạch châu Âu năm 2020 dựa trên lâm sàng, điện tâm đồ và có tăng động học của hs-Troponin T ở hai thời điểm Được thăm khám lâm sàng một cách tỷ mỉ làm các xét nghiệm đồng loạt theo một mẫu nghiên cứu thống nhất Đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Những đối tượng không tình nguyện tham gia nghiên cứu.

- Những bệnh nhân NMCT có ST chênh lên.

- Những bệnh nhân đau ngực không có biến đổi động học của hs-Troponin T tối đa 6 giờ sau khởi phát đau ngực.

Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang [5]

Cách chọn mẫu: thuận tiện.

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Hỏi thông tin cá nhân, tiền sử, bệnh sử thông qua bộ câu hỏi trên phiếu nghiên cứu.

- Tiền sử: hút thuốc lá, uống rượu, hoạt động thể lực, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu

- Khám lâm sàng để chọn lựa đối tượng nghiên cứu đạt tiêu chuẩn quy định.

- Các xét nghiệm được lấy máu đảm bảo đúng quy trình, thủ thuật thăm dò được tiến hành và phân tích tại Bệnh viện C Đà Nẵng Các xét nghiệm liên quan như điện tim, CK, CK-MB, hs-Troponin T, NT-proBNP, siêu âm tim, chụp CTTA mạch vành,chụp động mạch vành và các xét nghiệm thường quy khác.

2.2.3 Phương pháp nghiên cứu lâm sàng

2.2.3.1 Chẩn đoán cơn đau thắt ngực

Theo tiêu chuẩn của ACC/AHA năm 2014 [28]

Cơn đau thắt ngực (ĐTN) điển hình khi có đủ ba tiêu chuẩn sau:

+ Đau sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình.

+ Khởi phát bởi gắng sức hay xúc cảm.

+ Giảm đau khi ngừng gắng sức hay dùng Trinitrin.

- Cơn đau thắt ngực không điển hình: khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn trên.

- Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTNKÔĐ: Có 3 tiêu chuẩn chính

+ Đau thắt ngực Đau thắt ngực xuất hiện lúc nghỉ ngơi và kéo dài trên 20 phút. Đau thắt ngực mới xuất hiện với cường độ tăng dần và dữ dội hoặc đau thắt ngực nặng từ nhóm III trở lên theo phân độ của CCS (đau thắt ngực giới hạn đáng kể hoạt động thể lực, đau thắt ngực xảy ra khi đi bộ khoảng 1-2 dãy nhà hoặc leo 1 tầng gác) tiến triển nhanh trong 1 tháng. Đã được chẩn đoán đau thắt ngực ổn định trước đây, giờ cơn đau xuất hiện nhiều hơn, tần số dày hơn, kéo dài hơn, ngưỡng gắng sức xuất hiện cơn đau thấp hơn thậm chí đau khi nghỉ ngơi.

+ Điện tim có ST chênh xuống nhưng không có hình ảnh hoại tử cơ tim.

+ Men tim trong giới hạn bình thường [27], [34], [35].

2.2.3.2 Tiêu chuẩn chấn đoán nhồi máu cơ tim không ST chênh lên

- Theo tiêu chuẩn của Hội tim mạch châu Âu năm 2020 [35]:

+ Bệnh nhân có cơn đau ngực cấp tính nhưng trên điện tim không có đoạn ST chênh lên tồn tại Những thay đổi điện tim bao gồm: đoạn ST chênh lên thoáng qua,

ST chênh xuống dai dẳng hoặc thoáng qua, đảo ngược sóng T, sóng T dẹt hoặc giả bình thường hoặc điện tim có thể bình thường.

+ Tăng động học của hs-Troponin T

Hiện nay, hs-Troponin T theo khuyến cáo của ESC năm 2020 nên sử dụng thuật toán 0 giờ/1 giờ (tức là lấy máu tại thời điểm nhập viện và 1 giờ sau) hoặc thuật toán 0 giờ/ 2 giờ (tức là lấy máu tại thời điểm nhập viện và 2 giờ sau để khảo sát tăng động học của hs-Troponin T) [35]

Bảng 2.1 Phân tầng nguy cơ NMCT không ST chênh lên [13] , [35]

Phân tầng nguy cơ nhồi máu cơ tim không ST chênh lên

- Huyết động không ổn định

- Đau ngực tái phát hay đang tiếp diễn không đáp ứng điều trị.

- Rối loạn nhịp tim đe doạ tính mạng

- Biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim.

- Suy tim cấp rõ ràng liên quan đến nhồi máu cơ tim không ST chênh.

- ST chênh xuống > 1 mm/6 chuyển đạo và ST chênh lên ở aVr/ hoặc V1.

- Chẩn đoán nhồi máu cơ tim không ST chênh đã được thiết lập.

- Thay đổi động học ST_T (có triệu chứng hay im lặng).

- Ngừng tim hồi phục với không ST chênh hoặc sốc tim.

- Không có bất kỳ yếu tố nào đề cập ở trên

2.2.3.3 Chỉ số đánh giá béo phì

Tiến hành: đo chiều cao và cân nặng bằng thước đo mẫu gắn với cân bàn. Đơn vị biểu thị:

Cân nặng (P) tính bằng kg

+ Tính chỉ số khối cơ thể (BMI) dựa theo công thức sau:

BMI = Cân nặng/ Chiều cao 2 (kg/m 2 ).

+ Đo VB: được đo ngang qua rốn, ở cuối kỳ thở ra Sai số đo không quá 0,5cm. Đơn vị biểu thị: cm.

Bình thường VB của nữ < 80cm và nam < 90cm. Đánh giá béo phì: dựa vào tiêu chuẩn của TCYTTG dành cho các nước Châu Á năm 2004.

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn béo phì của TCYTTG dành cho các nước châu Á [63]

≥ 30 Béo phì dạng nam khi VB nam ≥ 90cm, VB nữ ≥ 80cm.

Chẩn đoán xác định tăng huyết áp rất đơn giản, chỉ cần đo huyết áp chuẩn.

Theo khuyến cáo của Hội THA quốc tế năm 2020, đo HA bằng máy đo điện tử của Nhật bản đã được chuẩn hoá bằng máy đo huyết áp thuỷ ngân. Để số đo HA được chính xác, trước khi đo người bệnh không uống cà phê, không hút thuốc lá Bệnh nhân được nằm nghỉ 15 phút trước khi đo, đo tay trái, tay để ngang tim, đo ít nhất 2 lần trong một lần khám, tính trung bình 2 lần đo cách nhau trên 2 phút Nếu

2 lần đo khác nhau thì tính huyết áp trung bình theo công thức:

* Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp

- Tại phòng khám/ Bệnh viện: khi HA>140/90mmHg Sau ít nhất 2 lần đo.

- Tại nhà: khi HA >135/85mmHg Sau khi đo nhiều lần đúng phương pháp.

- Đánh giá: Dựa vào tiền sử THA hoặc đã được chẩn đoán lúc vào viện.

Bảng 2.3 Phân độ THA của Hội Tăng huyết áp Việt Nam năm 2021 [12]

Phân loại HATT (mmHg) HATTr (mmHg)

THA tâm thu đơn độc

≥ 140 và và/hoặc và/hoặc và/hoặc và/hoặc và

2.2.3.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường

Theo tiêu chuẩn của Hội đái tháo đường Hoa kỳ năm 2020 [30] Chẩn đoán xác định đái tháo đường nếu có một trong bốn tiêu chuẩn dưới đây và phải có ít nhất hai lần xét nghiệm ở hai thời điểm khác nhau (vào ngày khác, không bắt buộc phải đúng với thời điểm xét nghiệm lần đầu):

1 Nồng độ glucose huyết thanh lúc đói ≥ 126 mg/dL (≥ 7 mmol/L) (đói có nghĩa là ít nhất trong vòng 8 giờ không được cung cấp đường) Hoặc

2 Nồng độ glucose huyết thanh 2 giờ sau uống 75g glucose ≥ 200mg/dL (11,1 mmol/L) khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống Hoặc:

4 Bệnh nhân có triệu chứng cổ điển của tăng đường huyết hoặc có cơn tăng đường huyết, nồng độ glucose huyết thanh bất kỳ trong ngày ≥200mg/dL (11,1mmol/L).

Chúng tôi chọn tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ dựa vào tiền sử ĐTĐ đang điều trị hoặc glucose máu đói ≥ 7 mmol/L hoặc HbA1C ≥ 6,5% trong hai lần xét nghiệm.

2.2.3.6 Rối loạn lipid máu Đánh giá mức độ rối loạn lipid máu (RLLP) dựa vào phân loại của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2018 [12].

- Giá trị chuẩn theo máy:

Bệnh nhân được chẩn đoán RLLP máu khi có bất thường một trong những thành phần sau:

- TG tăng ≥ 1,7 mmol/L và/hoặc,

- CT tăng ≥ 5,2 mmol/L và/hoặc,

- HDL-c giảm < 1,0 mmol/L và/hoặc,

2.2.3.7 Chẩn đoán suy tim theo phân suất tống máu (ESC- 2016) [53]

- Chẩn đoán suy tim phân suất tống máu giảm khi:

+ Có triệu chứng cơ năng của suy tim

+ Có triệu chứng thực thể của suy tim

+ Giảm phân suất tống máu: EF≤40%

- Chẩn đoán suy tim phân suất tống máu bảo tồn khi:

+ Có triệu chứng cơ năng của suy tim

+ Có triệu chứng thực thể của suy tim

+ Phân suất tống máu bảo tồn: EF≥50%

+ Có bằng chứng bệnh cấu trúc cơ tim (dày thất trái, dãn nhĩ trái) và/ hoặc rối loạn chức năng tâm trương.

- Chẩn đoán suy tim phân suất tống máu khoảng giữa khi EF từ 41-49%.

2.2.3.8 Phân độ suy tim trong nhồi máu cơ tim theo Killip

Bảng 2.4 Phân độ Killip [14] Độ Killip Đặc điểm lâm sàng

I Không có triệu chứng của suy tim trái

II Ran ẩm 500pg/ml khẳng định bệnh nhân có suy tim

Mẫu máu được lấy cùng lúc để định lượng glucose máu Định lượng bilan lipid gồm: Cholesterol toàn phần (CT), Triglyceride (TG), HDL- c và LDL- c Sử dụng phương pháp so màu enzym, phân tích kết quả trên máy COBAS 411. Định lượng lipid gồm: Cholesterol toàn phần (CT), Triglyceride (TG), HDL-C và LDL-C Sử dụng phương pháp so màu enzym.

* Phương pháp định lượng cholesterol máu Định lượng CT theo phương pháp CHOP - PAP: CT được xác định sau khi thuỷ phân và oxy hoá với enzyme Chất chỉ thị Quinophenazon được tạo thành từ hydrogen peroxid và 4 aminophnazon với sự có mặt của phenol và peroxidase.

* Phương pháp định lượng Triglycerid Định lượng bằng phương pháp so màu enzyme theo kỹ thuật Triglycerid GPO - PAP.

* Phương pháp định lượng HDL-C máu Định lượng bằng phương pháp so màu enzyme theo nguyên lý: Chylomicron, VLDL, LDL được kết tủa bởi acid phosphotungstic và magnesiclorid, sau đó tiếp tục định lượng giống như Cholesterol theo kỹ thuật CHOP- PAP.

* Phương pháp định lượng LDL-C máu

Nồng độ TG < 4,57 mmol/L trong nhóm bệnh và nhóm chứng do đó có thể tính LDL-C theo công thức Friedwald:

2.2.4.5 Định lượng glucose máu Định lượng glucose máu bằng máy sinh hóa tự động hãng BECKMAN COULTER

AU 680 của Mỹ tại Phòng xét nghiệm của Bệnh viện C Đà Nẵng Mẫu máu được lấy vào buổi sáng sớm khi bệnh nhân chưa ăn (nhịn ăn tối thiểu 8 giờ) Nồng độ glucose máu bình thường là 3,6 - 6,4 mmol/l.

- Phương tiện: Sử dụng máy điện tim 6 cần CARDIOFAX.V- 9320K của Hãng

Nihon Kohden (Nhật bản) tại Bệnh viện C Đà Nẵng

+ Đo 12 chuyển đạo thông thường, nếu nghi ngờ nhồi máu ở thất phải hoặc vùng sau thì đo thêm V3R,V4R, V7 đến V9 hoặc đo cao lên một khoảng liên sườn.

Xử lý số liệu

- Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS20.0 [18]

- Thống kê mô tả: Các biến định lượng được biểu hiện bằng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn, các biến định tính được biểu hiện bằng tỷ lệ %.

- So sánh các tỷ lệ và kiểm định mối liên quan giữa các biến số định tính bằng phép kiểm định chi bình phương

- Kết quả khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê với p 0,75 có mối tương quan lý tưởng giữa hai đại lượng. r: 0,5 - 0,75 có mối tương quan chặt chẽ giữa hai đại lượng. r: 0,25 - 0,5 có mối tương quan vừa phải giữa hai đại lượng. r: < 0,25 có mối tương quan không đáng kể giữa hai đại lượng. r có giá trị dương: tương quan thuận. r có giá trị âm: tương quan nghịch

Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được thông qua Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Trường Đại Học Y Dược Huế và đồng ý cho tiến hành nghiên cứu của Ban giám đốc Bệnh viện

Trước khi tiến hành nghiên cứu, các đối tượng nghiên cứu được giải thích rõ mục đích nghiên cứu và đồng ý tham gia nghiên cứu.

Các xét nghiệm không ảnh hưởng đến sức khỏe của đối tượng tham gia nghiên cứu Kết quả nghiên cứu là cơ sở để đưa ra các kiến nghị có tính khả thi trong công tác điều trị và tiên lượng bệnh nhân NMCT không ST chênh lên, không có mục đích nào khác.

Làm các xét nghiệm điện tâm đồ, NT-proBNP và các XN sinh hóa khác, siêu âm tim, chụp

CTA mạch vành và/hoặc chụp ĐMV

Khảo sát theo 2 mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phân tầng nguy cơ nhồi máu cơ tim không ST chênh lên của Hội Tim mạch châu Âu năm 2020

2 Tìm hiểu giá trị chẩn đoán nhồi máu cơ tim không ST chênh lên theo hướng dẫn mới của Hội Tim mạch châu Âu năm 2020 và một số yếu tố liên quan

Bệnh nhân có cơn đau thắt ngực làm hs-TnT hai lần có tăng động học theo ESC 2020.

Hỏi tiền sử, bệnh sử và thăm khám lâm sàng, khảo sát các yếu tố nguy cơ

Rút ra kết luận theo 2 mục tiêu

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phân tầng nguy cơ của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm chung Tổng (ne) Tỷ lệ %

Khác (nội trợ, mất sức,…) 9 13,8

Lý do vào viện Đau ngực, Khó thở 55 84,6

- Nhóm > 75 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (53,8%)

- Tỷ lệ nam (61,5%) gấp 1,6 lần nữ (38,5%)

- Phần lớn bệnh nhân là lao động trí có chiếm 80,0%

- Bệnh nhân vào viện do đau ngực khó thở chiếm 84,6%

- Đa số bệnh nhân đến viện > 24 h chiếm 64,6%.

Bảng 3.2 Tiền sử bệnh nhân

Tiền sử ne Tỷ lệ %

Tăng huyết áp 42 64,4 Đột quỵ 0 0,0

Suy tim nặng (NYHA III-V) 2 3,1

Tim bẩm sinh 0 0,0 Đái tháo đường 14 21,5

Bệnh nhân có tiền sử THA chiếm tỷ lệ cao nhất (64,4%), tiếp đến ĐTĐ là 21,5%, tiền sử COPD (4,6%).

Bảng 3.3 Phân loại huyết áp khi nhập viện

Phân loại huyết áp n Tỷ lệ %

Bệnh nhân THA chiếm 60,0% trong đó THA độ I là 26,2% và THA độ II là33,8%.

Bảng 3.4 HA trung bình của bệnh nhân khi nhập viện

HA trung bình (mmHg) Min Max X ± SD

HATB của bệnh nhân NMCT là 102,71 ± 14,41 mmHg, HATT là 144,34 ± 26,39 mmHG và HATTR là 81,89 ± 9,8 mmHg.

Bảng 3.5 Đặc điểm BMI của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm BMI (kg/m 2 ) n Tỷ lệ %

Tỷ lệ bệnh nhân thừa cân là 20,0%; béo phì chiếm 24,6% Tỷ lệ thừa cân và béo phì chiếm 44,6% BMI trung bình là 22,9 ± 3,2 kg/m 2

Bảng 3.6 Đặc điểm vòng bụng Đặc điểm VB (cm) n Tỷ lệ %

Tỷ lệ bệnh nhân có béo phì dạng nam chiếm 66,1% VB nam ≥ 90 chiếm 33,8 cm và VB nữ ≥ 80 là 32,3, VB trung bình 91,62 ± 8,73cm.

Bảng 3.7 Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện

Triệu chứng lâm sàng n Tỷ lệ % Đau ngực 63 96,9

Phần lớn bệnh nhân NMCT có triệu chứng đau ngực chiếm 96,9%, tiếp đến khó thở 52,3%, ran ở phổi (15,4%) và suy tim (9,2%).

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.8 Nồng độ hs-Tropin T huyết thanh hs-TnT (ng/ml) Trung bình Trung vị Tứ phân vị Min-Max

Nồng độ hs-Tropin T tăng dần theo thời gian vào viện, lần 1 hs-Tropin T trung bình là 298,62 ± 729,98 ng/ml, trung vị là 102,20, lần 2 sau 3h là 466,79 ± 1129,41 ng/ ml, trung vị 156.

Bảng 3.9 Nồng độ NT-proBNP huyết thanh

Biến số Trung bình Trung vị Tứ phân vị Min-Max

Nồng độ NT-proBNP trung bình 3258,66 ± 4967,38 pg/ml, trung vị là 1095,0, tứ phân vị 692-3300.

Bảng 3.10 Đặc điểm biland lipid máu

Biland lipid máu (mmol/l) Min Max (X ± SD ´ ¿

Cholesterol trung bình là 4,78 ± 1,27mmol/l; triglycerid là 1,86 ± 1,61 mmol/l, HDL-c trung bình 1,03 ± 0,29 mmol/l và LDL-c trung bình 2,89 ± 0 ,99 mmol/l.

Bảng 3.11 Đặc điểm chỉ số sinh hoá máu khác

Chỉ số sinh hoá khác Min Max ( X ± SD ´ ¿

Glucose trung bình là 9,55 ± 4,61 mmol/l, Ure trung bình là 7,49 ± 3,21 mmol/l và creatinin trung bỡnh là 101,42 ± 38,23àmol/l.

Bảng 3.12 Đặc điểm ECG Đặc điểm ECG n Tỷ lệ %

Có rối loạn nhịp tim 32 49,2

Tần số tim TB (X ± SD ´ ¿ 87,6 ± 24,2 lần/phút

Có 49,2% trường hợp có rối loạn nhịp tim, tần số tim trung bình là 87,6 ± 24,2 lần/phút.

Bảng 3.13 Đặc điểm siêu âm tim

Siêu âm tim Min Max X ± SD ´

Rối loạn vận động vùng

Phân suất tống máu trung bình là EF= 57,15 ± 10,94% Có 24,6% bệnh nhân rối loạn vận động vùng.

3.1.3 Đặc điểm tổn thương động mạch vành

Bảng 3.14 Số nhánh ĐMV bị tổn thương

Số nhánh ĐMV n Tỷ lệ %

Bệnh nhân có tổn thương từ 2 nhánh động mạch chiếm 40,1%, tổn thương 3 nhánh động mạch gặp trên 17 bệnh nhân chiếm 34%.

Bảng 3.15 Đặc điểm ĐMV thủ phạm của đối tượng nghiên cứu ĐMV thủ phạm gây NMCT Tổng (n= 65) %

Nhận xét: Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, động mạch liên thất trước chiếm tỷ lệ lớn nhất là 44,6%, tiếp đến là động mạch vành phải 36,9% và động mạch mũ 33,8%.

Bảng 3.16 Mức độ hẹp động mạch liên thất trước (LAD)

Mức độ hẹp LAD n Tỷ lệ %

Nhận xét: Mức độ hẹp LAD từ 75-95% chiểm tỉ lệ 37,9,9%.

Bảng 3.17 Mức độ hẹp động mạch vành phải (RCA)

Mức độ hẹp RCA n Tỷ lệ %

Nhận xét: 3 Mức độ hẹp RCA tươg đương nhau (33,3%)

Bảng 3.18 Mức độ hẹp động mạch mũ (LCX)

Mức độ hẹp LCX n Tỷ lệ %

Nhận xét: Mức độ hẹp LCX từ 75-95% chiếm tỉ lệ 40,9%

3.1.5 Liên quan giữa nồng độ hs-Troponin T và NT-proBNP với các biến số

Bảng 3.19 Liên quan giữa nồng độ hs-Troponin T và NT-proBNP với nhóm tuổi

Nhóm tuổi hs-Troponin T sau 1h (ng/ml) hs-Troponin T sau 3h (ng/ml)

- Nồng độ trung bình của hs-Troponin T lần 2 cao hơn lần 1 ở cả 3 độ tuổi lần lượt là 199,47 ± 132,62 ng/ml so với 134,33 ± 174,89 ng/ml; 692,18 ± 166,94 ng/ml so với 478,01 ± 1073,72 ng/ml và 315,82 ±452,81 so với 174,31 ± 274,87 ng/ml

- Nồng độ trung bình của NT-proBNP tăng dần theo nhóm tuổi, tuổi < 50 nồng độ NT-proBNP là 2137,00 ± 2786,11 pg/ml, nhóm 50-75 là 2578,41 ± 3242,48 pg/ml và nhóm > 75 tuổi 3879,57 ± 6088,92 pg/ml, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p>0,05.

Bảng 3.20 Liên quan giữa nồng độ hs-Troponin T và NT-proBNP theo giới

Giới hs-Troponin T sau 1h (ng/ml) hs-Troponin T sau 3h (ng/ml)

- Nồng độ trung bình của hs-Troponin T lần 2 cao hơn lần 1 ở ở 2 giới lần lượt là 252,31 ± 310,99 ng/ml so với 248,88 ± 600,45 ng/ml; 809,95 ± 1744,98 ng/ml so với 328,21 ± 907,77 ng/ml (p>0,05), và nồng độ hs-Troponin T lần 1 và lần 2 ở nữ cao hơn nam (p>0,05)

- Nồng độ trung bình của NT-proBNP nhóm nữ cao hơn lần lượt là 4750,48 ± 6518,97 pg/l so với 2326,28 ± 3467,26 pg/l, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p>0,05.

Bảng 3.21 Liên quan giữa nồng độ hs-Troponin T, NT-proBNP với thời gian đến viện

Thời gian đến viện hs-Troponin T sau 1h (ng/ml) hs-Troponin T sau 3h (ng/ml)

- Nồng độ hs-Troponin T tăng dần theo thời gian đến viện, nhóm > 24 h là 418,01 ± 887,09 ng/ml so với 82,16 ± 81,53 ng/ml (12-24h) và 64,15 ± 71,49 ng/ml. Nồng độ hs-Troponin T lần 2 cao hơn lần cả 3 thời gian

- Nồng độ NT-proBNP ở thời gian đến 12-24 h có nồng độ TB cao 3588,52 ± 5597,62 pg/ml so với nhóm < 12 h (3467,5 ± 3413,20 pg/ml) và nhóm > 24 h (3083,79 ± 4781,11).

Bảng 3.22 Liên quan giữa nồng độ hs-TroponinT, NT-proBNP với phân suất tống máu

EF% hs-Troponin T sau 1h (ng/ml) hs-Troponin T sau 3h (ng/ml)

- Nồng độ hs-Troponin T giảm dần theo EF lần lượt là 0,117ng/ml, 336,36 ± 808,92ng/ml và 228,17 ± 265,11ng/ml và 100,97, ± 32,55 ng/ml Nồng độ hs- Troponin T lần 2 cao hơn lần 1, trong đó mức EF (41-49%) có nồng độ cao nhất 836,40 ± 798,70 ng/ml (p>0,05).

- Nồng độ NT-proBNP huyết thanh tăng dần theo mức độ EF giảm, lần lượt là 2019,65 ± 3130,08 pg/ml; 6964,17 ± 6885,47 pg/ml và 9286,57 ± 8425,30 pg/ml Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p0,05.

- Nồng độ NT-proBNP trung bình có rối loạn vận động cao hơn nhóm không rối loại vận động, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

Bảng 3.24 Liên quan giữa nồng độ hs-Troponin T, NT-proBNP với mức độ tổn thương ĐMV (n3)

Mức độ hẹp hs-Troponin T sau 1h (ng/ml) hs-Troponin T sau 3h (ng/ml)

- Nồng độ hs-Troponin T trung bình lần 1, lần 2 ở nhóm mức độ hẹp ≥ 50% đều cao hơn nhóm mức độ hẹp < 50% (p>0,05).

- Nồng độ NT-proBNP trung bình ở nhóm mức độ hẹp ≥ 50% cao hơn nhóm mức độ hẹp < 50%, (p>0,05).

Giá trị chẩn đoán và tiên lượng nhồi máu cơ tim không st chênh lên theo hội tim mạch châu âu năm 2020

ST CHÊNH LÊN THEO HỘI TIM MẠCH CHÂU ÂU NĂM 2020

3.2.1 Phân tầng nguy cơ và mối liên quan

Bảng 3.25 Phân tầng nguy cơ theo thang điểm GRACE

Thang điểm GRACE ne Tỷ lệ % Điểm GRACE ( X ´ ± SD)

Nhận xét: Đánh giá nguy cơ theo thang điểm GRACE đa số bệnh nhân có nguy cơ thấp chiếm tỷ lệ 10,8%, nguy cơ trung bình chiếm 21,5%, 44 bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao chiếm 67,7%.

Bảng 3.26 Liên quan giữa nồng độ hs-Troponin T, NT-proBNP với chỉ số GRACE Điểm GRACE hs-Troponin T sau 1h (ng/ml) hs-Troponin T sau 3h (ng/ml)

- Nồng độ hs-TnT tăng dần theo mức độ nguy cơ của thang điểm GRACE lần lượt từ thấp đến cao là 77,25 ± 116,23 ng/ml, 368,64 ± 867,88 ng/ml và 311,56 ± 744,02 ng/ml nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa, p>0,05.

- Nồng độ NT-proBNP tăng dần theo mức độ nguy cơ của thang điểm GRACE lần lượt từ thấp đến cao là 1536,14 ± 1760,55 pg/ml, 1469,50± 1945,27 pg/ml, 4102,14± 4967,38 pg/ml, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p75 của chúng tôi cao hơn hẳn nghiên cứu khác và nam giới chiếm đa số.

Nghiên cứu của Trần Quang Định (2013) trên 130 bệnh nhân được chẩn đoánNMCT cấp có tuổi TB là 66,5 ±10,4 tuổi; thấp nhất là 37 tuổi, cao nhất là 91 tuổi Nữ chiếm 26,9% [2] Theo nghiên cứu của Nguyễn thị Dung (2019) bệnh nhân suy tim EF giảm có bệnh tim thiếu máu cục bộ có độ tuổi trung bình của là 72,92 ± 9,9 tuổi trong đó nam 70,3±10,3 tuổi; nữ là 75,9±8,0 tuổi Có 71,1% bệnh nhân là nam giới [3] Kết quảNguyễn Thị Hồng Huệ (2014) nghiên cứu ở bệnh nhân NMCT cấp, cho thấy tuổi TB là63,01 ± 14,17 tuổi (20- 92 t) Nam chiếm là 68,7%; nữ 31,3% (nam/nữ = 2,19/1) [7].Đinh Đức Huy (2020) nghiên cứu ở bệnh nhân NMCT thì tuổi TB là 64,2 ± 13,4 tuổi.Nam giới chiếm 90,3%[9] Đặng Đức Minh (2021)nghiên cứu bệnh nhân được chẩn đoánNMCT không ST chênh lên, với tuổi TB là 70,5 ± 11,3 tuổi (32 - 94t) [10] Nghiên cứu của Vũ Thị Mai (2019) ở bệnh nhân có có tuổi TB là 70 ± 11, trên > 65 tuổi chiếm63,5%; nam giới chiếm 69,8% [11] Theo Huỳnh Minh Nhân (2020) nghiên cứu bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán NMCT không ST chênh lên, thì tuổi TB của bệnh nhân là 63,9 ± 9,34 tuổi Đa số các bệnh nhân thuộc nhóm tuổi từ 60-75 chiếm 46,3%, 75 tuổi chiếm 17,1% Tỷ lệ hai giới tương đương nhau với nam giới 48,8% và nữ giới 51,2% [14] Nghiên cứu Tạ quang Thành (2021) nghiên cứu là bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định Tuổi TB là 63,71 ± 6,05 tuổi Nhóm tuổi từ 55 – 65 chiếm tỷ lệ cao nhất là 52,0%, tỷ lệ nam là 60,0%, nhiều hơn nữ [19] Theo Nguyễn Quang Toàn (2018) nghiên cứu ở bệnh nhân NMCT ST chênh lên có tuổi TB là 65,55 ± 10,89 tuổi (29-92 t); nam 77,7% nhiều hơn nữ 22,3% [21] Theo Đoàn Thịnh Trường

(2022) nghiên cứu ở bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có suy tim thì nhóm tuổi hay gặp nhất là trên 69 tuổi (55,9%), nhóm dưới 50 tuổi ít gặp nhất 2,9% Tuổi TB là 70,0 ± 10,4 tuổi; tỷ lệ nam: nữ = 3:1 [22] Nghiên cứu Phạm Quang Tuấn (2017) ở bệnh nhân bị hội chứng vành cấp không ST chênh lên (HCVC KSTCL) thì tuổi TB là 69,8± 13,1 tuổi; tỉ lệ nam nữ tương đương [23].

Nghiên cứu Boden H và cs (2013) nghiên cứu ở 188 bệnh nhân NMCT có ST chênh ghi nhận tuổi TB là 61 ±12 tuổi; nam chiếm 72% [33] Theo Lindholm D Và cs

(2016) ở bệnh nhân NMCT không ST chênh thì tuổi TB là 63 tuổi (55-71), nữ chiếm 75% [45] Nghiên cứu của Naqvi SHR và cs (2019) cho thấy tuổi TB là 55,73 ±9,78 tuổi Nam chiếm 61,83%; Tỉ lệ nam/ nữ là 1,6/1 [48] Theo kết quả của Ndrepepa G.

Và cs (2015) ghi nhận tuổi trung bình 65,8 tuổi (58,7 – 73,4); nữ chiếm 26,6% [49]. Nghiên cứu của Vogiatzis I và cs (2016) trên 193 bệnh nhân NMCT không ST chênh lên có tuổi TB 68,12+11,6 tuổi, kết quả thấp hơn chúng tôi [61].

Trong nghiên cứu của chúng tôi thì phần lớn bệnh nhân là lao động trí óc chiếm 80,0% (Bảng 3.1) Điều này hoàn toàn trái ngược với nghiên cứu của Huỳnh Minh Nhân (2020), ghi nhận phần lớn là nội trợ, mất sức lao động chiếm 56,1%, lao động nặng chiếm 36,6%, lao động trí óc chiếm 7,3% [14].

Bệnh nhân chúng tôi vào viện do đau ngực khó thở chiếm 84,6% và đa số bệnh nhân đến viện > 24 h chiếm 64,6% (bảng 3.1) Thời gian vào viện của chúng tôi tương đương với Trần Quang Định (2013) Theo nghiên cứu của tác giả này, thời gian trung bình từ khi khởi phát triệu chứng đến khi nhập viện (giờ NMCT) là 31,88 ± 23,4 (giờ)

[2] Thời gian vào viện sớm cũng góp phần vào tiên lượng tốt cho bệnh nhân vì được can thiệp kịp thời tránh tổn hại nặng nề cho cơ tim.

4.1.2 Yếu tố nguy cơ và tiền sử bệnh nhân

Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân có tiền sử THA chiếm tỷ lệ cao nhất (64,4%), tiếp đến ĐTĐ là 21,5%, hút thuốc lá 6,2%, tiền sử COPD (4,6%), suy tim nặng (NYHA III-V) 3,1% (bảng 3.3).

So sánh với một số nghiên cứu như Đinh Đức Huy (2020) trên 47 bệnh nhân NMCT không ST chênh lên ghi nhận bệnh nhân hút thuốc lá chiếm 32,3%; THA chiếm 74,5%; ĐTĐ là 23,4%; RLLP chiếm 93,6%; bệnh mạch vành chiếm 12,9% [9]. Theo Đặng Đức Minh (2021) nhận thấy có 87% bệnh nhân có bệnh THA; 43,8% có bệnh ĐTĐ, hút thuốc lá với 61,1%, rối loạn lipid có 31,1% BMI từ trên 23 chiếm 40,8

%, 28,4% có tiền sử gia đình có bệnh tim mạch 66,5% bệnh nhân có tối thiểu 2 yếu tố nguy cơ và 33,5% bệnh nhân có trên 3 yếu tố nguy cơ [10] Nghiên cứu Vũ Thị Mai

(2018) trong số bệnh nhân có chẩn đoán hội chứng vành cấp thì ĐTĐ 26,8%, THA 74,6%, hút thuốc lá 49,2% RLLP máu 54% [11] Theo Huỳnh Minh Nhân (2020) BN có tiền sử THA chiếm 56,1%, thừa cân và béo phì chiếm 41,5%, hút thuốc lá chiếm 36,6%, rối loạn lipid máu chiếm 19,5%, đái tháo đường chiếm 9,8% [14] Tương đồng với kết quả chúng tôi là nghiên cứu của Tạ Quang Thành (2021) THA chiếm tỷ lệ 78,4

%, tiếp đến RLLP chiếm tỷ lệ 72,0 %, ĐTĐ chiếm tỷ lệ 30,4%, thừa cân chiếm 48,8%

[19] Giao Thị Thoa (2018) ghi nhận RLLP máu chiếm tỷ lệ cao nhất 57,51% [20] Theo Nguyễn Quang Toàn (2018) thì THA có tỷ lệ cao nhất (52,0%); hút thuốc lá chiếm 43,5%; ĐTĐ có 13,5% Bệnh nhân có 1 yếu tố nguy cơ có tỷ lệ cao nhất 52,9% [21]. Nghiên cứu Đoàn Thịnh Trường (2022) cho thấy THA, RLLP máu và ĐTĐ chiếm tỷ lệ lần lượt là 77,2%, 36,0% và 30,1% [22].

So sánh với một số nghiên cứu nước ngoài như Boden H và cs (2013) THA 39%, tăng lipid máu 26%, ĐTĐ 10,6%, hút thuốc lá 47% Gia đình có bệnh tim mạch 45% [33] Lindholm D và cs (2016) cũng có nhận xét giống các tác giả khác về các yếu tố nguy có và tiền sử bệnh như hút thuốc (34%); THA (65,3%), RLLP (54,1%), ĐTĐ (26,1%) Tiền sử gia đình bị bệnh mạch vành là 37,5%; đau thắt ngực (46,6%)

Giá trị chẩn đoán nhồi máu cơ tim không st chênh lên theo hội tim mạch châu âu năm 2020

4.2.1 Phân tầng nguy cơ và mối liên quan, tương quan

Thang điểm GRACE có khả năng tiên lượng độc lập về tử vong tại bệnh viện, sau

30 ngày và sau 6 tháng ở bệnh nhân NMCT Hiện nay, đối với NMCT không ST chênh lên khuyến cáo của ESC 2020 sử dụng thang điểm GRACE để phân tầng nguy cơ [7]. Đối với thang điểm GRACE: có 8 yếu tố được sử dụng: tuổi, phân độ Killip, HATT, biến đổi đoạn ST, ngừng tim lúc nằm viện, tăng creatinin huyết thanh, tăng men tim và nhịp tim

Các yếu tố này có khả năng tiên lượng độc lập về nguy cơ nguy cơ tử vong 30 ngày và 6 tháng sau NMCT.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, đánh giá nguy cơ theo thang điểm GRACE cho thấy đa số bệnh nhân có nguy cơ cao chiếm tỷ lệ 67,7%, chỉ số GRACE TB 174,73 ± 26,88 điểm; nguy cơ trung bình chiếm 21,5% với chỉ số GRACE TB là 125,36 ± 11,12 điểm , chỉ có 7 bệnh nhân nguy cơ thấp chiếm 10,8% (Bảng 3.25). Điều này cũng giải thích được là do đa số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều lớn tuổi (> 75 tuổi), bên cạnh đó có một số bệnh nhân có giảm HATT 0,05.

- Nồng độ NT-proBNP tăng dần theo mức độ nguy cơ của thang chỉ số GRACE lần lượt từ thấp đến cao là 1535,14 ± 1760,55 pg/ml, 1469,50± 1945,27 pg/ml, 4102,14± 4967,38 pg/ml, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p0,05 [15]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Phượng và cs (2015) cho thấy nồng độ NT-proBNP lúc nhập viện tăng dần từ nguy cơ thấp, trung bình đến cao lần lượt là 274,02±785,1313pg/ ml; 2680,82±6126,513pg/ml và 7333,89±11474,13pg/ ml [17].

4.2.1.2 Liên quan giữa điểm GRACE theo tình trạng bệnh nhân khi ra viện

Nghiên cứu chúng tôi cho thấy tỷ lệ ổn định khi ra viện chiếm 89,2% với GRACE TB là 149,33 ± 31,39 điểm có 6 bệnh nhân nặng thêm chiếm 9,3%, GRACE TB là 199,0 ± 50,42 điểm và có 1 ca tử vong chiếm 1,5% GRACE TB là 238 điểm (bảng 3.27).

So sánh với nghiên cứu Trương Phi Hùng (2019) ghi nhận điểm nguy cơGRACE tiên đoán tử vong là 167 ± 40,3 điểm so với nhóm ổn định là 134,9 ± 26,1 điểm [8].

4.2.1.3 Liên quan giữa nồng độ hs-Troponin T và NT-proBNP với tình trạng bệnh nhân khi ra viện

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh nhân ra viện nặng và tử vong đều có nồng độ hs-Troponin T lần 1 (1h), lần 2 (3 h) và NT-proBNP cao hơn nhóm ổn định, trong đó có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa NT-ProBNP và tình trạng ra viện (p< 0,01) (Bảng 3.25).

Theo Nguyễn Thị Hồng Huệ thì NT-proBNP và hs-TnT nhóm tử vong cao hơn nhóm không tử vong với p