BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LÊ THỊ KIM CHUNG NGHIÊN CỨU PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN THEO KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH CHÂU ÂU NĂM 2020 LUẬN[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC LÊ THỊ KIM CHUNG NGHIÊN CỨU PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN THEO KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH CHÂU ÂU NĂM 2020 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II HUẾ - 2022 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối thể) BNP : B-type Natriuretic Peptide (Peptide lợi niệu týp B) CCS : Canadian Cardiovascular Society (Hiệp hội tim mạch Canada) CK : Creatine phosphokinase CK-MB : Creatine Kinase–MyocardialBand (Isoenzym creatine phosphokinase) CRP : C-reactive Protein (Protein phản ứng C) cTnI : Cardiac Troponin I cTnT : Cardiac Troponin T ĐMV : động mạch vành EF : Ejection Fraction (Phân suất tống máu) GRACE : Global Registry of Acute Coronary Event (Cơ quan đăng kí tồn cầu biến cố mạch vành cấp tính) HDL-C : High density lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng cao) hs-Troponin I: high-sensitivity troponin I (Troponin I độ nhạy cao) LDL-C : Low density lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng thấp) NMCT : Nhồi máu tim NSTEMI : Non-ST segment elevation myocardial infarction (Nhồi máu tim không ST chênh lên) LAD : left anterior descending artery (Động mạch liên thất trước) LCX : left circumflex artery (Động mạch mũ) NT-proBNP : N-Terminal fragment pro-B-type Natriuretic Peptiide NYHA : New York Heart Association (Hội Tim New York) RCA : right coronary artery (Động mạch vành phải) TIMI : Thrombolysis in myocardial infarction (Tiêu sợi huyết nhồi máu tim) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Nhồi máu tim không st chênh lên 1.2 Các chất điểm sinh học 1.3 Các nghiên cứu liên quan đến đề tài 14 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.1 Đối tượng nghiên cứu 17 2.2 Phương pháp nghiên cứu 17 2.3 Xử lý số liệu 25 2.4 Đạo đức nghiên cứu .26 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng phân tầng nguy đối tượng nghiên cứu 28 3.2 Giá trị chẩn đốn tiên lượng nhồi máu tim khơng st chênh lên theo hội tim mạch châu âu năm 2020 38 Chương BÀN LUẬN 50 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng phân tầng nguy đối tượng nghiên cứu 50 4.2 Giá trị chẩn đốn nhồi máu tim khơng st chênh lên theo hội tim mạch châu âu năm 2020 65 KẾT LUẬN 73 KIẾN NGHỊ .75 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân tầng nguy NMCT không ST chênh lên Bảng 1.2 Các yếu tố thang điểm nguy GRACE .7 Bảng 1.3 Lợi ích lâm sàng hs-troponin 12 Bảng 2.1 Phân tầng nguy NMCT không ST chênh lên 19 Bảng 2.2 Tiêu chuẩn béo phì TCYTTG dành cho nước châu Á 20 Bảng 2.3 Phân độ THA Hội Tăng huyết áp Việt Nam năm 2021 .20 Bảng 2.4 Phân độ Killip 22 Bảng 2.5 Cách phân tích kết theo ESC năm 2020 23 Bảng 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 28 Bảng 3.2 Tiền sử bệnh nhân 29 Bảng 3.3 Phân loại huyết áp nhập viện .29 Bảng 3.4 HA trung bình bệnh nhân nhập viện 30 Bảng 3.5 Đặc điểm BMI đối tượng nghiên cứu 30 Bảng 3.6 Đặc điểm vòng bụng 31 Bảng 3.7 Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện 31 Bảng 3.8 Nồng độ hs-Tropin T huyết 31 Bảng 3.9 Nồng độ NT-proBNP huyết .32 Bảng 3.10 Đặc điểm biland lipid máu 32 Bảng 3.11 Đặc điểm số sinh hoá máu khác 32 Bảng 3.12 Đặc điểm ECG 33 Bảng 3.13 Đặc điểm siêu âm tim 33 Bảng 3.14 Số nhánh ĐMV bị tổn thương 33 Bảng 3.15 Đặc điểm ĐMV thủ phạm đối tượng nghiên cứu 34 Bảng 3.16 Mức độ hẹp động mạch liên thất trước (LAD) 34 Bảng 3.17 Mức độ hẹp động mạch vành phải (RCA) .34 Bảng 3.18 Mức độ hẹp động mạch mũ (LCX) 34 Bảng 3.19 Liên quan nồng độ hs-Troponin T NT-proBNP với nhóm tuổi 35 Bảng 3.20 Liên quan nồng độ hs-Troponin T NT-proBNP theo giới 35 Bảng 3.21 Liên quan nồng độ hs-Troponin T, NT-proBNP với thời gian đến viện 36 Bảng 3.22 Liên quan nồng độ hs-TroponinT, NT-proBNP với phân suất tống máu 37 Bảng 3.23 Liên quan nồng độ hs-Troponin T, NT-proBNP với rối loạn vận động vùng 37 Bảng 3.24 Liên quan nồng độ hs-Troponin T, NT-proBNP với mức độ tổn thương ĐMV .38 Bảng 3.25 Phân tầng nguy theo thang điểm GRACE 38 Bảng 3.26 Liên quan nồng độ hs-Troponin T, NT-proBNP với số GRACE 39 Bảng 3.27 Liên quan điểm GRACE theo tình trạng bệnh viện .39 Bảng 3.28 Liên quan nồng độ hs-Troponin T NT-proBNP 40 Bảng 3.29 Giá trị điểm cắt nồng độ hs Troponin lần dự đoán nguy theo số GRACE 41 Bảng 3.30 Giá trị điểm cắt nồng độ hs Troponin lần dự đoán nguy theo số GRACE 42 Bảng 3.31 Giá trị điểm cắt NT- proBNP dự đoán nguy theo số GRACE 43 Bảng 3.32 Giá trị điểm cắt hs-Troponin T lần dự đoán nguy nặng tử vong đối tượng nghiên cứu 44 Bảng 3.33.Giá trị điểm cắt Hs-Troponin T lần dự đoán nguy nặng tử vong đối tượng nghiên cứu 45 Bảng 3.34 Giá trị điểm cắt NT-proBNP dự đoán nguy nặng tử vong đối tượng nghiên cứu 46 Bảng 3.35 Giá trị điểm cắt số GRACE dự đoán nguy nặng tử vong đối tượng nghiên cứu 47 Bảng 3.36 So sánh giá trị điểm cắt Hs-Troponin lần 1, lần 2, NT-proBNP số GRACE chẩn đốn tiên lượng NMCT khơng ST chênh lên 48 DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ Hình 1.1 Mối liên quan chất điểm sinh học sinh lý bệnh Hình 1.2 Các dấu ấn sinh học hội chứng mạch vành cấp Hình 1.3 Cấu trúc bậc troponin 10 Biểu đồ 3.1 Đường biểu diễn ROC hs Troponin lần dự đoán nguy theo số Grace .41 Biểu đồ 3.2 Đường biểu diễn ROC hs Troponin lần dự đoán nguy theo số Grace .42 Biểu đồ 3.3 Đường biểu diễn ROC NT-ProBNP dự đoán nguy theo thang điểm Grace .43 Biểu đồ 3.4 Đường biểu diễn ROC Hs Troponin T lần dự đoán nguy nặng tử vong bệnh nhân NMCT .44 Biểu đồ 3.5 Đường biểu diễn ROC Hs Troponin T lần dự đoán nguy nặng tử vong bệnh nhân NMCT .45 Biểu đồ 3.6 Đường biểu diễn ROC NT-ProBNP dự đoán nguy nặng tử vong bệnh nhân NMCT 46 Biểu đồ 3.7 Đường biểu diễn ROC số Grace dự đoán 47 Biểu đồ 3.8 Đường biểu diễn ROC Hs.Troponin lần 1, lần 2, NT-ProBNP số Grace chẩn đốn NMCT khơng ST chênh lên 48 Biểu đồ 3.9 Tương quan hs-Troponin T NT-proBNP 49 Biểu đồ 3.10.Tương quan số Grace NT-ProBNP 49 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tim mạch bệnh lý gây tử vong số giới [50], [57] Thống kê Tổ chức Y tế Thế giới năm 2015, giới có 17,5 triệu người tử vong bệnh tim mạch năm, chủ yếu bệnh động mạch vành chiếm 14% [46] Hiện bệnh động mạch vành chia thành: hội chứng động mạch vành cấp hội chứng động mạch vành mạn Hội chứng động mạch vành cấp có thể: nhồi máu tim ST chênh lên, nhồi máu tim không ST chênh lên đau thắt ngực không ổn định [26], [35] Thống kê Mỹ châu Âu, tần suất mắc bệnh nhồi máu tim ST chênh lên 30-33%, nhồi máu tim không ST chênh lên 25% đau thắt ngực không ổn định 38-42% Tỷ lệ tử vong bệnh viện nhồi máu tim cấp có ST chênh lên 7%, nhồi máu tim không ST chênh lên 3-5% tỷ lệ tử vong sau tháng tương tự (12% so với 13%) Bệnh gặp lứa tuổi, giới ảnh hưởng đến chất lượng sống, để lại nhiều di chứng không can thiệp cấp cứu kịp thời [34], [50] Theo ESC 2020, tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu tim không ST chênh lên tăng từ phần ba năm 1995 lên nửa năm 2015, chủ yếu cải tiến chẩn đoán nhồi máu tim không ST chênh lên [35] Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân bị nhồi máu tim cấp có xu hướng gia tăng nhanh năm gần trở thành vấn đề thời quan tâm Năm 2003, theo thống kê Viện tim mạch Quốc gia Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân vào viện nhồi máu tim cấp 4,2% đến năm 2007 số 9,1% [8] Đánh giá lâm sàng bệnh nhân nghi ngờ có hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên thường bị hạn chế triệu chứng khơng điển hình Những thay đổi điện tim bao gồm: đoạn ST chênh lên thoáng qua, ST chênh xuống dai dẳng thoáng qua, đảo ngược sóng T, sóng T dẹt giả bình thường điện tim bình thường nên khơng giúp ích nhiều cho chẩn đốn có độ nhạy thấp Sự khác biệt nhồi máu tim không ST chênh lên có tăng động học Troponin độ nhạy cao (hs-Troponin) đau thắt ngực khơng ổn định khơng tăng động học Troponin độ nhạy cao [34], [35] Hiện nay, với phát triển can thiệp động mạch vành đòi hỏi hệ Troponin phải có độ nhạy độ đặc hiệu cao để rút ngắn thời gian chẩn đoán xác định loại trừ nhồi máu tim cấp nhằm giảm tỷ lệ biến chứng tử vong, loại trừ sớm trường hợp nhồi máu tim để rút ngắn thời gian nằm viện theo dõi không cần thiết Với phát triển sinh học phân tử, phác đồ chẩn đoán rút ngắn từ xuống giờ, gần [ 34], [35] Ngoài ra, bên cạnh thang điểm tiên lượng TIMI, GRACE chất điểm sinh học hs-Troponin T, NT-proBNP xem phương tiện việc đánh giá tiên lượng bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp nói chung nhồi máu tim khơng ST chênh lên nói riêng [51], [56], [66] Để tìm hiểu thêm vấn đề này, hướng dẫn Hội Tim mạch châu Âu năm 2020 đưa có điểm mới, giá trị chẩn đốn phác đồ so với phác đồ trước có khác biệt, thay đổi chẩn đốn tiên lượng nhồi máu tim không ST chênh lên Xuất phát từ thực tế đó, tiến hành đề tài: “Nghiên cứu phác đồ chẩn đốn nhồi máu tim khơng ST chênh lên theo Hội Tim mạch châu Âu năm 2020” với mục tiêu sau: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng phân tầng nguy nhồi máu tim không ST chênh lên Hội Tim mạch châu Âu năm 2020 Tìm hiểu giá trị chẩn đốn nhồi máu tim không ST chênh lên theo hướng dẫn Hội Tim mạch châu Âu năm 2020 số yếu tố liên quan Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN 1.1.1 Định nghĩa Nhồi máu tim (NMCT) không ST chênh lên bệnh nhân bị đau ngực cấp tính điện tim khơng có đoạn ST chênh lên tồn Những thay đổi điện tim bao gồm: đoạn ST chênh lên thoáng qua, ST chênh xuống dai dẳng thoáng qua, đảo ngược sóng T, sóng T dẹt giả bình thường điện tim bình thường [34], [35] Mối tương quan bệnh lý cấp độ tim hoại tử tim hoặc, gặp hơn, thiếu máu tim mà không tế bào (đau thắt ngực không ổn định) Một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân xuất liên tục thiếu máu tim, đặc trưng trường hợp sau: đau ngực tái phát liên tục, ST chênh xuống điện tim, suy tim ổn định huyết động điện học Khi có hoại tử tim có nguy rối loạn nhịp thất ác tính, chụp mạch vành và, thích hợp, tái thơng mạch máu định [34], [35] 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh Vỡ mảng xơ vữa xói mịn với huyết khối coi chế khởi đầu HCMVC Viêm cho đóng vai trị quan trọng phá vỡ mảng bám, kích thích bắt đầu q trình viêm cấp tính cịn khó nắm bắt Kích hoạt kết tập tiểu cầu bề mặt huyết khối tiếp xúc mảng bám bị vỡ kiện quan trọng ban đầu chế bệnh sinh HCMVC [24] Tiểu cầu kích hoạt giải phóng chất gây viêm vào mơi trường vi mơ, làm thay đổi đặc tính hóa học, độ kết dính phân giải protein nội mạc Nội mạc mạch máu bình thường giải phóng prostacyclin oxit nitric, hai ức chế hoạt hóa kết tập tiểu cầu Có thể là, nguyên vẹn, chế đối kháng thuyên tắc nội mô giới hạn phạm vi thời gian kích hoạt tiểu cầu để đáp ứng với tổn thương mạch máu Giả thuyết giải thích phần nhỏ mảng bị phá vỡ có triệu chứng phần lớn hồi phục âm thầm Bản chất giai đoạn kích hoạt tiểu cầu, hỗ trợ gia tăng thoáng qua sinh tổng hợp thromboxane, phù hợp với khái niệm xơ vữa động mạch vành q trình động, đợt lặp lại hình thành huyết khối phân giải xảy mảng xơ vữa bị phá vỡ kích thích tăng sinh tế bào trơn mạch máu siêu phản ứng, gây HCMVC [34], [35] NMCT không ST chênh lên nứt vỡ mảng xơ vữa hình thành huyết khối khơng gây lấp kín tồn lịng mạch Do tăng nhu cầu oxy tim thứ phát bệnh nhân có hẹp sẵn động mạch vành gây nên tình trạng thiếu máu tim nặng nề biểu đau ngực tăng lên lâm sàng [34], [35] Các yếu tố thúc đẩy làm vỡ mảng xơ vữa: (1) lipid mảng xơ vữa nhiều quá, (2) q trình viêm chỗ làm vỡ chỗ nhơ mảng xơ vữa, (3) co thắt động mạch vành vị trí có mảng xơ vữa, (4) có lực xé chỗ, (5) có hoạt hóa tiểu cầu, (6) tình trạng hệ thống đơng máu, yếu tố phối hợp vơi tạo thành huyết khối giàu tiểu cầu chỗ mảng xơ vữa bị bào mòn [25] Nguy vỡ mảng xơ vữa phụ thuộc vào kiểu mảng xơ vữa phụ thuộc vào kích thước: mảng xơ vữa mềm giàu lớp lipid dễ bị tổn thương nhạy cảm với vỡ so với mảng xơ vữa cứng, giàu collagen Hơn nữa, mảng xơ vữa có khả gây huyết khối cao sau vỡ chứa nhiều yếu tố mô [34] Các nghiên cứu giải phẫu bệnh xác định ba yếu tố khả dễ bị vỡ mảng xơ vữa là: (1) kích thước lõi giàu lippid, (2) tình trạng viêm làm phá hủy mảng xơ vữa, (3) thiếu tế bào trơn làm lành chỗ vỡ Sự tích tụ lipid, thâm nhiễm đại thực bào thiếu trơn làm giảm tính bền vững mảng xơ vữa làm dễ bị vỡ Ngược lại, lành qua trung gian tế bào trơn tiến trình sửa chữa làm ổn định mảng xơ vữa, bảo vệ mảng xơ vữa, chống lại vỡ Kích thước mảng xơ vữa độ trầm trọng hẹp động mạch vành gây khơng nói lên tính dễ bị tổn thương mảng xơ vữa Nhiều mảng xơ vữa dễ bị tổn thương khơng nhìn thấy qua hình ảnh chụp động mạch vành chúng có kích thước nhỏ tái cấu trúc bù trừ mạch máu [34], [35] Sự tích trữ lipid, lõi vữa mảng xơ vữa thành phần khơng có mạch máu, nghèo tế bào, giàu lipid, mềm khơng có collagen nâng đỡ, kích thước lõi mềm định tính ổn định mảng xơ vữa