Đánh giá giá trị chẩn đoán và tiên lượng nhồi máu cơ tim không ST chênh lên theo hướng dẫn Hội Tim mạch Châu Âu năm 2020

MỤC LỤC

Chẩn đoán

Chẩn đoán nhanh và phân tầng nguy cơ là quan trọng cho điều trị cải thiện sống còn trong NMCT không ST chênh lên và giúp điều chỉnh chiến lược điều trị theo nguy cơ ở từng cá thể. - Týp II: NMCT là hậu quả của tăng hoặc giảm nhu cầu oxy cơ tim (thí dụ co thắt mạch vành, thuyên tắc mạch vành, thiếu máu, rối loạn nhịp, tăng hoặc tụt huyết áp).

Phân tầng nguy cơ và tiên lượng 1. Phân tầng nguy cơ

- Týp I: NMCT là hậu quả của tiến trình bệnh lý trong thành mạch của động mạch vành (thí dụ như vỡ hay xói mòn mảng xơ vữa, bóc tách thành mạch). Trong thang điểm GRACE Các yếu tố nguy cơ có khả năng tiên lượng độc lập về tử vong tại bệnh viện, 30 ngày và sau 6 tháng ở bệnh nhân NMCT gồm tuổi, nhịp tim, huyết áp tâm thu, mức creatinin huyết thanh, phân độ Killip lúc nhập viện, đoạn ST, tăng men tim và ngừng tim (Bảng 1.2) [35].

Đại cương

Tiêu chuẩn của một chất chỉ điểm sinh học tim là: đặc hiệu với bệnh tim, có độ nhạy cao, có thể phân biệt tổn thương không hồi phục hoặc có thể hồi phục và phát hiện được sự tỏi nhồi mỏu và tỏi phỏt đồng thời cú thể theo dừi liệu phỏp điều trị. Ở những bệnh nhân bị NMCT, nồng độ của troponin tim tăng nhanh (nghĩa là trong vòng 1 giờ nếu sử dụng các xét nghiệm có độ nhạy cao) sau khi khởi phát triệu chứng và duy trì ở mức cao trong một thời gian khác nhau của thời gian (thường là vài ngày).

Hình 1.1. Mối liên quan giữa các chất chỉ điểm sinh học và sinh lý bệnh [32]
Hình 1.1. Mối liên quan giữa các chất chỉ điểm sinh học và sinh lý bệnh [32]

Troponin

- Troponin của tim thường tái xuất hiện trong những chấn thương cơ xương, sự gia tăng nồng độ trong huyết thanh thường được mô tả trong những bệnh lý về cơ như viêm đa cơ, thoái hóa cơ và suy thận mạn. Một điều rất quan trọng, bệnh nhân với 2 lần xét nghiệm hs-Troponin âm tính có khả năng rất ít là NMCT hoặc tử vong, và trong trường hợp nếu không có các chẩn đoán khác yêu cầu nhập viện, bệnh nhân có thể xuất viện.

Hình 1.3. Cấu trúc bậc 3 của troponin [37]
Hình 1.3. Cấu trúc bậc 3 của troponin [37]

CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI 1. Nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu ngoài nước

- Reichlin và cs (2009) sử dụng Troponin T hoặc I có độ nhạy cao để chẩn đoán NMCT ngay thời điểm nhập viện, giá trị chẩn đoán trong STEMI và NSTEMI là tương đương nhau [54]. - Reichlin và cs (2015) sử dụng sơ đồ chẩn đoán hoặc loại trừ sớm NMCT ở bệnh nhân đau ngực trong 1 giờ tính từ lúc nhập viện với xét nghiệm hs-Troponin T [55].

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

  • PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Thiết kế nghiên cứu

    Đau thắt ngực mới xuất hiện với cường độ tăng dần và dữ dội hoặc đau thắt ngực nặng từ nhóm III trở lên theo phân độ của CCS (đau thắt ngực giới hạn đáng kể hoạt động thể lực, đau thắt ngực xảy ra khi đi bộ khoảng 1-2 dãy nhà hoặc leo 1 tầng gác) tiến triển nhanh trong 1 tháng. Đã được chẩn đoán đau thắt ngực ổn định trước đây, giờ cơn đau xuất hiện nhiều hơn, tần số dày hơn, kéo dài hơn, ngưỡng gắng sức xuất hiện cơn đau thấp hơn thậm chí đau khi nghỉ ngơi.

    Bảng 2.1. Phân tầng nguy cơ NMCT không ST chênh lên [13], [35]
    Bảng 2.1. Phân tầng nguy cơ NMCT không ST chênh lên [13], [35]

    KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

    ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ PHÂN TẦNG NGUY CƠ CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

      Liên quan giữa nồng độ hs-Troponin T và NT-proBNP với nhóm tuổi Nhóm tuổi hs-Troponin T. Liên quan giữa nồng độ hs-Troponin T và NT-proBNP theo giới Giới hs-Troponin T. - Nồng độ hs-Troponin T trung bình có rối loạn vận động cao hơn nhóm không rối loại vận động, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

      - Nồng độ NT-proBNP trung bình có rối loạn vận động cao hơn nhóm không rối loại vận động, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Liên quan giữa nồng độ hs-Troponin T, NT-proBNP với mức độ tổn thương ĐMV (n=33).

      Bảng 3.2. Tiền sử bệnh nhân
      Bảng 3.2. Tiền sử bệnh nhân

      GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN LƯỢNG NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN THEO HỘI TIM MẠCH CHÂU ÂU NĂM 2020

        Giá trị điểm cắt của hs-Troponin T lần 1 trong dự đoán nguy cơ nặng và tử vong của đối tượng nghiên cứu. Đường cong ROC của hs-Troponin T lần 1 trong dự đoán nguy cơ nặng và tử vong của đối tượng nghiên cứu. Biểu đồ 3.5.Đường cong ROC của hs-Troponin T lần 2 trong dự đoán nguy cơ nặng và tử vong của đối tượng nghiên cứu.

        Đường cong ROC của chỉ số GRACE trong dự đoán nguy cơ nặng và tử vong của đối tượng nghiên cứu. So sánh giá trị điểm cắt của Hs-Troponin lần 1, lần 2, NT-proBNP và chỉ số GRACE trong chẩn đoán và tiên lượng NMCT không ST chênh lên.

        Bảng 3.29. Giá trị điểm cắt của nồng độ hs Troponin lần 1 trong dự đoán nguy cơ theo chỉ số GRACE
        Bảng 3.29. Giá trị điểm cắt của nồng độ hs Troponin lần 1 trong dự đoán nguy cơ theo chỉ số GRACE

        BÀN LUẬN

        ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ PHÂN TẦNG NGUY CƠ CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

          So sánh với các tác giả khác, các biểu hiện lâm sàng vẫn là những dấu hiệu cổ điển của NMCT tuy tỉ lệ có khác nhau tùy nghiên cứu, điều này có thể là những dấu hiệu chủ quan của bệnh nhân được tự bệnh nhân mô tả hay nhận định của thân nhân bệnh nhân trong quá trình thắm khám của người thầy thuốc. Trong bệnh cảnh NMCT, troponin bắt đầu tăng sau 3 giờ (có thể tăng ngay sau 1 giờ đối với loại hsTnT/I độ nhạy cao thế hệ mới), tăng kéo dài tới 7 - 14 ngày, cho phép chẩn đoán nhồi máu cơ tim muộn. Trong BTTMCB mạn tính do cơ tim bị thiếu máu gây ra tăng tình trạng căng giãn của tế bào cơ tim, dẫn đến rối loạn chức năng tâm thu và/hoặc tâm trương thất trái là tác nhân quan trọng gây phóng thích NT-proBNP huyết tương.

          Theo Tạ Quang Thành (2021) cho thấy chỉ số thể tích nhĩ trái, đường kính thất trái và thể tích thất trái tâm thu, bề dầy vách liên thất và thành sau thất trái, phân suất tống máu thất trái, chỉ số khối lượng cơ thất trái tăng cao [19]. Kết quả này phù hợp với một số nghiên cứu là hs-Troponin T và NT–pro-BNP cũng tăng dần theo tuổi tuy mỗi nghiên cứu có trị số TB khác nhau ( do đơn vị tính mỗi tác giả có khác nhau).

          GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN THEO HỘI TIM MẠCH CHÂU ÂU NĂM 2020

            Điều này cũng giải thích được là do đa số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều lớn tuổi (> 75 tuổi), bên cạnh đó có một số bệnh nhân có giảm HATT <90 mmHg, tăng tần số tim lên trên 100 chu kỳ/phút do vậy làm phân tầng thang chỉ số GRACE ở nhóm nguy cơ trung bình và nguy cơ cao tăng lên. Nghiên cứu Huỳnh Minh Nhân, Lê Thị Bích Thuận (2021) trên 41 bệnh nhân NMCT không ST chênh lên cho thấy nồng độ hs-TnT, nồng độ NT-proBNP tăng dần theo mức độ nguy cơ của thang điểm GRACE, nhưng không có ý nghĩa, p>0,05 [15]. Nguyễn Thị Thu Phượng (2015), xét nghiệm NT-proBNP trên nền phân tầng nguy cơ theo thang điểm TIMI cho phép dự báo chính xác hơn tử vong sau 30 ngày của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp, đặc biệt là hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên. trung bình).

            Nguyễn Thị Hồng Huệ (2014), cho thấy giá trị của hs-TnT, NT-proBNP trong tiên lượng ngắn hạn bệnh nhân NMCT cấp, kết quả cho thấy giá trị của cả nồng độ 2 chất chỉ điểm sinh học là hs-TnT và NT-proBNP đều có giá trị trong dự đoán biến cố tử vong trong 30 ngày sau khi bệnh nhân ra viện, trong đó điểm cắt nồng độ hs-cTnT 956,3 ng/L, độ nhạy. Như vậy GRACE có khả năng tiên lượng tử vong ở bệnh nhân NMCT không ST chênh lên và khi chúng tôi phân tích hồi quy đa biến thì chỉ số GRACE cũng có ý nghĩa trong tiên lượng tử vong cùng với các yếu tố khác.

            KIẾN NGHỊ

            • Hành chính
              • Lâm sàng (lúc nhập viện)
                • Cận lâm sàng
                  • Thang điểm GRACE
                    • Tình trạng bệnh nhân ra viện

                      Trần Quang Định (2013), Nghiên cứu liên quan giữa Troponin T, NT- proBNP và áp lực cuối tâm trương thất trái trên thông tim và các biến cố tim mạch chính trong vòng 30 ngày ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, Luận văn thạc sỹ, Đại học Y Hà Nội. Đặng Đức Minh (2021), Nghiên cứu biến đổi nồng độ và giá trị tiên lượng của hs-Troponin T, NT-proBNP, hs-CRP ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên được can thiệp động mạch vành qua da thì đầu, Luận văn chuyên khoa 2, Đại học Y Hà Nội. Boden H, Ahmed T, Velders M.A, et al (2013), “Peak and fixed-time high- sensitive Troponin for prediction of infarct size, impaired left ventricular function, and adverse outcomes in patients with first ST- segment elevation myocardial infarction receiving percutaneous coronary intervention”, American J of Cardiology, 111(10), pp.

                      James SK, Lindback J, Tilly J, et al (2006), “Troponin-T and Nterminal pro- B-type natriuretic peptide predict mortality benefit from coronary revascularization in acute coronary syndromes: a GUSTO-IV substudy”, J Am Coll Cardiol, 48, pp.1146-1154. Plasma N-terminal fragment of the prohormone B-type natriuretic peptide concentrations in relation to time to treatment and Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) flow: a substudy of the Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy with Percutaneous Coronary Intervention (ASSENT IV-PCI) trial.

                      LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

                      - Phòng Đào tạo sau Đại học – Trường Đại học Y Dược Huế - Các thầy cô trong Bộ Nội - Trường Đại học Y Dược Huế Đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Lê Thị Bích Thuận đã hết lòng dạy dỗ, truyền thụ kiến thức, trực tiếp hướng dẫn và cung cấp tư liệu cho tôi thực hiện tốt luận văn này. Xin cảm ơn sự giúp đỡ hết sức quý báu của những bệnh nhân và người nhà bệnh nhân đã đồng ý tham gia, nhiệt tình hợp tác với tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu này.

                      Tôi cũng sẽ không bao giờ quên sự giúp đỡ và chia sẻ của gia đình, bạn bè, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi về mặt vật chất lẫn tinh thần trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài nghiên cứu. Tôi xin cam đoan những số liệu nghiên cứu trong luận văn này là của riêng tôi, được tiến hành một cách trung thực, chính xác và chưa từng được ai công bố.