Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu điều trị tủy răng hàm lớn thứ nhất, thứ hai hàm trên bằng kĩ thuật Thermafil có sử dụng phim cắt lớp vi tính chùm tia hình nón

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO T ẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN C ỨU KHO A HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 T RẦN THỊ LAN ANH NGHIÊN C ỨU ĐIỀU TRỊ TỦY RĂNG HÀM LỚ N THỨ NHẤT, THỨ HAI HÀM TRÊN BẰNG KĨ THUẬT TH ERMAFIL CÓ SỬ DỤNG PHIM C ẮT LỚP VI TÍNH CHÙM TIA HÌNH NĨ N Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt Mã số: 62720601 TÓ M TẮT LUẬN ÁN TIẾN S Ĩ Y HỌC Hà Nội – 2020 Cơng trình hồn thành tại: VIỆN NGHIÊN C ỨU KHO A HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: GS.T S Trịnh Đình Hải PGS.T S T Anh Tuấn Phản biện 1: PGS.T S T rương Uyên Thái Phản biện 2: PGS.T S Đào T hị Dung Phản biện 3: PGS.T S T ống Minh Sơn Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 Vào hồi ngày tháng năm 2020 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Răng hàm lớn t nhất, thứ hai hàm nhóm có hệ thống ống tủy phức tạp, tỷ lệ phải điều trị t ủy nhiều t rên cung hàm Khảo sát đầy đủ hệ thống ống tủy, hàn kín theo ba chiều yếu tố quan trọng giúp điều t rị thành công Phương pháp chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón- Cone Beam Computed T omography (CBCT ) cho hình ảnh chiều t ổ chức xung quanh, khắc phục nhược điểm phim quanh chóp chồng lẫn hình ảnh, khó đánh giá xác hệ thống ống tủy đặc biệt với hàm phía sau, có nhiều chân hàm lớn thứ nhất, t hai hàm Kĩ thuật hàn Thermafil cho kết hàn kín khít tốt với mật độ khối hàn đậm đặc, khắc phục khó khăn hàn ống tủy khó thao tác với lèn nhóm hàm lớn hàm Kết hợp ưu điểm phim CBCT kĩ thuật hàn T hermafil điều trị tủy nhóm hàm lớn thứ nhất, thứ hai hàm t rên với hệ t hống ống tủy phức t ạp nhằm cải thiện chất lượng đánh giá kết sau điề u trị tủy Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu ứng dụng phim CBCT lâm sàng điều trị tủy nhóm này, chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu điều trị tủy hàm lớn thứ nhất, thứ hai hàm trê n kỹ thuật Thermafil có sử dụng phim cắt lớp vi tính chùm tia hình nón” với mục tiêu sau: Mơ tả đặc điểm hình thái hệ thống ống tủy hàm lớn thứ nhất, thứ hai hàm dựa hình ảnh phim cắt lớp vi tính chùm tia hình nón Đánh giá kết điều trị tủy hàm lớn thứ nhất, thứ hai hàm kĩ thuật Thermafil dựa hình ảnh phim cắt lớp vi tính chùm tia hình nón 2 Tính cấp thiết luận án:Điều trị tủy bảo tồn ưu tiên hàng đầu có bệnh tủy Đối với nhóm rănghàm lớn thứ nhất, t hai hàm trên, hình ảnh hệ t hống ống tủy phim quanh chóp thường khơng đầy đủ chồng lẫn hình ảnh.Ứng dụng tiến kỹ thuật công nghệ nhưchụpphim CBCT khảo sát hình thái ống tủy, hànống tủy kỹ thuật lèn nhiệt Thermafil nhằm nâng cao chất lượng điều trịvà đánh giá xác kết điều trị tủy nhóm rănghàm lớn thứ nhất, thứ hai hàm trênvới hệ thống OT phức tạp, khó điều trị cung hàm Những đóng góp luận án:Nghiên cứu có ý nghĩa thời sự, phù hợp với thực tiễn lâm sàng chuyên ngành nội nha: Nghiên cứu hiệu vượt trội khảo sát hình thái hệ thống ống tủy hàm lớn thứ nhất, thứ hai hàm trêncủa phim CBCT, đề xuất ứng dụng phim CBCT điều trị nội nha giải khó khăn chẩn đốn hình ảnhnhóm hàm lớn thứ nhất, thứ hai hàm trênvới phim quanh chóp.Theo xu hướng hàn hệ t hống ống tủy kín chiều với phương pháp hàn lèn nhiệt Gutt a Percha, nghiên cứu áp dụng kỹ thuật lèn nhiệt Thermafil hàn kín hệ thống ống tủykhắc phục khó khăn nhược điểm dùng phương pháp hàn với lèn Bố cục luận án: Luận án có 125 trang gồm phần: đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (33 trang), đối tượng phương pháp nghiên cứu(26 trang), kết (21 trang), bàn luận (40trang), kết luận (2 trang), khuyến nghị (1trang) Luận án có 40 bảng, 69 hình, 110 t ài liệu tham khảo gồm tài liệu tiếng Việt, tiếng Anh 3 Chương TỔ NG Q UAN 1.1 Đặc điểm hệ thống O T 1.1.2 Đặc điểm giải phẫu HL1HT, HL2HT 1.1.2.1 Răng HL1HT: Đa số có ba chân riêng biệt Chân gần chân phức tạp cung hàm, hay gặp OT Chân xa chủ yếu có OT với lỗ chóp 1.1.2.2.Răng HL2HT: Cấu trúc giải phẫu gần giống HL1HT thân không vuông t o bằng, đường vào OT thẳng, ba chân nghiêng xa hơn, vị trí gần có xu hướng hợp nhất.Tỷ lệ chân ngồi gần có OT thấp HL1HT 1.2 Bệnh tủy răng: 1.2.1 Chẩn đoán bệnh tủy răng: Dựa tiền sử y khoa nha khoa, triệu chứng năng, thực thể, X quang kết hợp với đánh giá vùng nha chu thử nghiệm lâm sàng Theo Hội Nội nha Hoa Kỳ (2008), thuật ngữ chẩn đoán bệnh t ủy lâm sàng gồm: Viêm tủy hồi phục (cấp t ính, mãn tính), viêm tủy khơng hồi phục (cấp tính, mãn tính), tủy hoại tử (không nhiễm trùng, nhiễm trùng), điều trị tủy, điều trị sơ khởi Các thuật ngữ chẩn đốn bệnh quanh chóp t rên lâm sàng: Viêm quanh chóp (cấp t ính, mãn tính), áp xe quanh chóp răng(cấp tính, mãn tính), viêm mơ tế bào, viêm xương ngưng tụ 1.2.2 Điều trị bệnh tuỷ 1.2.2.1 Xác định trì chiều dài làm việc, chiều rộng làm việc trình làm sạch, tạo hình hàn kín hệ thống OT Chiều dài làm việc: T heo Johnson W cs., có t ới t rên 50% chân khơng có nơi thắt chóp, đặc biệt với bệnh lý chóp có tiêu chóp chân răng, có thống giới hạn điều trị lỗ chóp răng, chiều dài làm việc thường chọn ngắn chóp chân X quang 0,5 đến mm Chiều rộng làm việc - kích thước độ thn OT kết thúcq trình làm sạch, tạo hình OT: Dokích thước ban đầu OT , kĩ thuật bơm rửa hàn OT định 1.2.2.2 Làm tạo hình hệ thống OT Bơm rửa OT:Lựa chọn phổ biến kết hợp Natri HypochloritevàEthyleneDiamineT etraAcetic acid(EDT A) Để tăng cường triệt để hiệu bơm rửa OT vùng OT khó làm chóp OT, OT phụ, rãnh nối OT, OT hình chữ C, hệ thống siêu âm nội nha ngày sử dụng rộng rãi Thuốc đặt OT sử dụng lần hẹn: Canxi hydroxit sử dụng rộng rãi khả hịa t an mơ hữu cơ, diệt khuẩn, giải độc hoạt động chất phóng thích chậm t ính hịa tan mơi trường nước thấp Tạo hình OT:Phương pháp tạo hình phổ biến phương pháp bước xuống sử dụng dụng cụ NiT i xoay 1.2.2.3 Hàn kín hệ thống OT: Hàn OT phải đảm bảo kín tồn hệ thống OT theo chiều, ngăn chặn vi sinh vật xâm nhập vàdịch mô thấm ngược từ miệng từ vùng quanh răngvào hệ thống OT Kĩ thuật hànThermafil: Là kĩ thuật Johnson W.B đề xuất Cây hàn Thermafil thương mại hóa vào đầu năm 1990, với Gutt a Percha (GP) pha α phủ lõi nhựa cứng đảm bảo độ linh hoạt GP pha αđược làm ấm lò chuyên dụng, đưa vào hàn OT với lõi trung tâm giúp nén GP mềm chảy vào OT hàn kín hệ thống OT Gencoglu N cs (2014) đánh giá thấy số OT bên hàn kín nhiều với T hermafil, t heo sau System B / Obtura, lèn ngang, Microseal, Quick-Fill, Softcore Samadi F cs.(2014) nghiên cứu thấy kỹ thuật hàn OT T hermafil t ạo tỷ lệ % GP t rong OT cao hơn, tạo khối hàn đồng so với kĩ thuật lèn dọc GP ấm kỹ thuật lèn ngang GP nguội 1/3 OT chóp Theo nghiên cứu Zogheib C cs., hệ thống hàn có lõi cho kết hàn OT với lỗ trống gián đoạn chất hàn tối thiểu 1.2.3 Đánh giá kết điều trị tủy 1.2.3.1 Đánh giá chất lượng hàn O T: Ngoài đánh giá lâm sàng, yếu tố cần thiết đánh giá x quang kết hàn OT chiều dài, hình dạng mật độ chất hàn Hàn OT phải bịt kín lỗ chóp dẫn vào vùng quanh chóp, chất hàn phải nén chặt, khít sát kín theo hình dạng thành OTt hành khối GPđồng 1.2.3.2 Theo dõi sau điều trị tủy: Điều trị thành cơng khơng có dấu hiệu lâm sàng X quang bệnh quanh chóp 1.3.Phim Xquang 1.3.1 Phim quanh chóp răng: Phim quanh chóp phim phổbiến nhất, góp phần định chẩn đốn, lập kế hoạch, theo dõi sau điều trị nội nha.Phim có kích thước nhỏ, cho hình ảnh vài cấu trúc quanh răng, giá thành thấp, nhiên gây biến dạng, chồng lẫn bỏ sót hình ảnh, khơng cho biết hình ảnh theo chiều ngồi 1.3.2 Chụp cắt lớp chùm tia hình nón (Cone Beam Computed Tomography - CBCT): Phim CBCT phiên nhỏ gọn hơn, nhanh an toàn chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography - CT ) vùng hàm mặt, với đặc điểm chùm tia hình nón Trên phim CBCT, lát cắt đứng ngang đứng dọc thực suốt chiều dọc chân răng, lát cắt ngang thực vng góc với trục dọc chân với độ dày lát cắt thường 1mm Lát cắt ngang cho biết hình dạng diện cắt ngang chân , số chân , diện cắt ngang OT, số OT , ưu điểm t rội phim CBCT so với phim chiều Lát cắt đứng ngang cho hình ảnh hình thái OT chân răng, độ cong OT theo chiều ngồi-trong Lát cắt đứng dọc cho hình ảnh độ cong OT theo chiều gần-xa, hình ảnh OT phụ Trong điều trị tủy răng, sử dụng phim CBCT trường nhỏ cho hình ảnh vài cấu trúc xung quanh phù hợp với liều xạ giảm thiểu chất lượng hình ảnh tốt, phân biệt cụ thể cấu trúc men răng, ngà răng, khoang tủy, xương ổ xương vỏ, cấu trúc giải phẫu răng, đặc điểm hệ thống OT , hình ảnh bệnh lý chóp chân ,… T heo Zheng cs, Zhang R cs, phim CBCT hiệu nghiên cứu hình thái ngồi răng, giúp tối ưu kết điều trị tủy Nghiên cứu Abubara cs (2012) cho thấy phim CBCT xác định số OT gần thứ haivượt trội so với phim quanh chóp, cho t hấy rõ ràng OT khơng điều trị hàn OT OT cịn sót t rong q trình điều trị Nghiên cứu nhiều tác Yoshioka T cs., Anita A cs., Estrela cs.,Venskutonis T cs.,… cho thấy phim CBCT nhạy hơn, xác định t ổn t hương quanh chóp xác phim quanh chóp, khác biệt rõ rệt hàm Theo Estrela cs, phim CBCT đánh giá xác độ cong OT, giúp giảm thiểu sai đường, gãy dụng cụ điều trị tủy Chương ĐỐ I TƯỢ NG VÀ PHƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C ỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Các HL1HT , HL2HT có định điều trị tủy bệnh nhân khoa Điều trị theo yêu cầu, Bệnh viện Răng hàm mặt TW Hà nội, thời gian 2016-2019, đủ tiêu chuẩn chọn vào mẫu nghiên cứu bệnh nhân tự nguyện tham gia 7 2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn:Bệnh nhân từ 18-60 tuổi, có HL1HT , HL2HT định điều trị tủy khơng phẫu thuật.Răng chẩn đốn bệnh lý: Viêm t ủy không hồi phục, tủy hoại tử, viêm quanh chóp cấp, viêm quanh chóp mãn 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:Bệnh nhân có bệnh tồn thân, khơng thể hợp tác thực kĩ thuật điều trị chụp X quang Răng chưa đóng chóp, viêm quanh răng, nội tiêu, ngoại tiêu chân 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1.Thiết kế nghiên cứu:Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng 2.3.2 Phương pháp xác định cỡ mẫu - Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng:n = ( ) / n: cỡ mẫu tối thiểu p: tỷ lệ thành công sau điều trị tủy, ước tính 90% (theo kết nghiên cứu Peng L cs.(2002) : mức ý nghĩa thống kê,  xác định 0,05 ứng với độ tin cậy 95%  = 0,05 → / = 1,962 d: độ xác mong muốn, lấy d = 8% T công thức trên, tính cỡ mẫu sau: 0,9 x 0,1 n = 1,962 = 54 0,082 Chúng chọn cỡ mẫu cho nghiên cứu 55 2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 2.5.1 Ghi nhận thông tin trước điều trị: T uổi, giới, …, triệu chứng năng, triệu chứng thực thể, thử nghiệm tủy,khảo sát phim X quang, chẩn đoán…theo phiếu bệnh án 8 2.5.2 Khảo sát đặc điểm HTOT trước điều trị phim quanh chóp: Phim quanh chóp kỹ thật số chụp máy Yoshida (Nhật Bản) T rên phim quanh chóp khảo sát số chân răng, số OT, xác định có hay khơng có thấu quang tổn thương quanh chóp.2.5.3 Khảo sát đặc điểm HTOT trước điều trị phim CBCT:Phim CBCT chụp hệ thống Planmeca ProMax 3D (Phần Lan), chế độ chụp nội nha, thông số: 5mA/ 96kV/12s/ Ø 5,7x5,7cm/200µm Dữ liệu xuất thành định dạng file DICOM(Digital Imaging and Communications in Medicine) Phân tích hình ảnh máy tính với phần mềm P lanmeca Romexis (Phần Lan)theo mặt phẳng: đứng ngang, đứng dọc, mặt phẳng ngang Mỗi phim đọc lần cách khoảng thời gian tuần,sử dụng kính lúp 2.5.3.1 Khảo sát số chân răng, số OT: Số chân răng, số OT răng, số OT chân răng, xuất OT gần 2.5.3.2 Đo khoảng cách miệng OT 2.5.3.3 Ghi nhận tượng chân hợp 2.5.3.4 Khảo sát hình thái OT chân gần: Trên lát cắt ngang, đứng ngang, đứng dọc 2.5.3.5 Đo độ cong OT: Dùng cơng cụ đo góc đo độ cong OT 2.5.3.6 Đánh giá vùng chóp phim CBCT Ghi nhận hình ảnh tổn thương quanh chóp chân răng, đo kích thước thấu quang quanh chóp mặt phẳng ngang, đứng ngang, đứng dọc có, lựa chọn kích thước lớn 2.5.3.7 Đánh giá tương quan chân sàn xoang hàm trên:Xác định tương quandọc chân sàn xoang hàm dựa hình ảnh lát cắt đứng ngang đứng dọc phim CBCT