Trong lĩnh vực Công Nghệ Thông Tin nói riêng, yêu cầu quan trọng nhất của người học đó chính là thực hành. Có thực hành thì người học mới có thể tự mình lĩnh hội và hiểu biết sâu sắc với lý thuyết. Với ngành mạng máy tính, nhu cầu thực hành được đặt lên hàng đầu. Tuy nhiên, trong điều kiện còn thiếu thốn về trang bị như hiện nay, người học đặc biệt là sinh viên ít có điều kiện thực hành. Đặc biệt là với các thiết bị đắt tiền như Router, Switch chuyên dụng
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ===***=== NGUYỄN ĐÌNH CHÂU NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH, GIÁ TRỊ CỦA 18F-FDG PET/CT TRONG LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIỀU VÀ TIÊN LƯỢNG Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ THỰC QUẢN 1/3 TRÊN Chun ngành: Chẩn đốn hình ảnh Mã số: 62 72 0166 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2022 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS LÊ NGỌC HÀ Phản biện: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 Vào hồi ngày tháng năm 2022 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ Nguyễn Đình Châu, Lê Ngọc Hà (2021), Giá trị 18 F-FDG PET/CT đánh giá giai đoạn bệnh nhân ung thư thực quản 1/3 Tạp chí Y Dược học quân sự, (7), tr 65-71 Nguyễn Đình Châu, Lê Ngọc Hà (2021), Nghiên cứu giá trị F-FDG PET/CT lập kế hoạch xạ trị điều biến liều bệnh 18 nhân ung thư thực quản 1/3 Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, (6), tr 164 – 170 Nguyễn Đình Châu, Lê Ngọc Hà (2021), Nghiên cứu vai trò tiên lượng giá trị hấp thu chuẩn 18F-FDG PET/CT bệnh nhân ung thư biểu mơ vảy thực quản điều trị hóa – xạ triệt căn, Tạp chí Y học Việt Nam, (1), tr 220-225 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư thực quản (UTTQ) 1/3 bệnh lý ác tính có tiên lượng xấu Hóa – xạ trị triệt định điều trị hàng đầu cho bệnh giai đoạn tiến triển vùng Trong đó, kỹ thuật xạ trị điều biến liều (XTĐBL) ưu tiên định cho UTTQ 1/3 ưu điểm cho phép điều trị liều cao (≥ 60 Gy) u, giảm liều quan lành cải thiện tỷ lệ sống thêm toàn so với kỹ thuật xạ trị 3D thơng thường Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh thơng thường nội soi cắt lớp vi tính (CLVT) dựa hình ảnh cấu trúc nên có hạn chế đánh giá thâm nhiễm khối u theo chiều dọc thành thực quản cũng phân biệt tổn thương hạch di xa có kích thước < 10 mm 18F-FDG PET/CT phương pháp chẩn đoán dựa hình ảnh chuyển hóa khảo sát tồn thân nên khắc phục hạn chế có vai trò quan trọng đánh giá giai đoạn, lập kế hoạch xạ trị tiên lượng sau điều trị UTTQ 1/3 Hiện nay, cịn cơng trình khoa học nước đề cập đến vai trò 18F-FDG PET/CT lập kế hoạch XTĐBL UTTQ 1/3 tiên lượng sau điều trị Chính vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu: Khảo sát số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh 18 F-FDG PET/CT bệnh nhân ung thư thực quản 1/3 Đánh giá giá trị 18F-FDG PET/CT lập kế hoạch xạ trị điều biến liều tiên lượng sau hóa - xạ trị triệt ở bệnh nhân ung thư thực quản 1/3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UTTQ 1/3 TRÊN Thực quản 1/3 tính từ bờ sụn nhẫn tới bờ tĩnh mạch azygos hay chỗ phân chia khí quản (carina) hình ảnh CT Trên nội soi dày - thực quản, đoạn thường cách cung từ 15 - 25 cm Mô bệnh học UTTQ 1/3 hầu hết ung thư biểu mô vảy 1.1.1 Chẩn đoán ung thư thực quản 1/3 - Lâm sàng: bệnh thường gặp nam giới 50 tuổi có tiền sử hút thuốc, uổng rượu Các triệu chứng thường gặp gồm nuốt nghẹn, đau ngực sút cân Có thể kèm theo khàn tiếng, ho, khó thở, nơn máu, hạch cổ - Cận lâm sàng: + Nội soi thực quản sinh thiết tiêu chuẩn vàng chẩn đốn UTTQ + Chụp cắt lớp vi tính phương pháp thường quy đánh giá giai đoạn UTTQ, có ưu đánh giá xâm lấn u vào tạng lân cận, di hạch di xa vùng cổ - ngực – bụng + 18F-FDG PET/CT bổ sung thông tin quan trọng di hạch, di xa tổn thương ung thư kết hợp + Phương pháp khác: siêu âm nội soi, nội soi tai - mũi - họng, nội soi khí - phế quản 1.1.2 Chẩn đoán giai đoạn Theo AJCC năm 2010, giai đoạn UTTQ 1/3 đánh giá dựa vào bốn yếu tố gồm mức độ xâm lấn u nguyên phát (T), số lượng hạch di (N), di xa (M) độ mô học Bệnh có giai đoạn từ 0-IV tương ứng với tiên lượng xấu dần Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn bệnh UTTQ 1/3 theo AJCC TisN0M0 Độ mô học 1, X Tis Loạn sản độ cao Giai đoạn T1a Xâm lấn niêm mạc IA T1N0M0 1, X T1b Xâm lấn hạ niêm mạc IB T1N0M0 2, T2 Xâm lấn lớp IIA T2-3N0M0 1, X T3 Xâm lấn mô đệm cạnh thực quản IIB T2-3N0M0 T1-2N1M0 2, Bất kỳ T4a Xâm lấn màng phổi, màng tim T4b Xâm lấn mạch máu lớn, khí quản, thân đốt sống N (di hạch) IIIA Bất kỳ Bất kỳ Bất kỳ N0 Không di hạch T1-2N2M0 T3N1M0 T4aN0M0 N1 Di 1-2 hạch vùng IIIB T3N2M0 Bất kỳ N2 Di 3-6 hạch vùng IIIC T4aN1-2M0 Bất kỳ N3 Di > hạch vùng T4bNbất Bất kỳ M (di xa) kỳM0 Bất kỳ T (u ngun phát) M0 Khơng di xa M1 Có di xa TNM Tbất kỳN3M0 IV M1 Bất kỳ 1.1.3 Điều trị ung thư thực quản 1/3 Hiện nay, hóa - xạ trị triệt khuyến cáo điều trị bước cho UTTQ 1/3 giai đoạn tiến triển (T1b-T4N0-3M0) Trong đó, phác đồ Cisplatin/5FU Paclitaxel/Carboplatin ưu tiên hàng đầu Hai phác đồ khơng có khác biệt sống thêm toàn sống thêm khơng bệnh Tuy nhiên, phác đồ Cisplatin/5FU có tỷ lệ tác dụng phụ từ độ trở lên cao nên thường định cho BN trạng tốt Phẫu thuật có vai trị hạn chế tỷ lệ biến chứng tử vong cao Hóa trị thuốc miễn dịch định với mục đích điều trị triệu chứng cho bệnh giai đoạn tiến triển, tái phát, di căn, không còn khả điều trị triệt Tuy nhiên, thời gian kiểm soát bệnh ngắn BN tiên lượng sống thêm ngắn, thể trạng yếu điều trị giảm nhẹ nong thực quản, đặt stent, mở thông dày nuôi dưỡng hay xạ trị giảm nhẹ 1.2 KỸ THUẬT XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIỀU UTTQ 1/3 TRÊN Xạ trị điều biến liều (XTĐBL) khuyến cáo ưu tiên định cho UTTQ 1/3 với ưu điểm cho phép nâng liều cao (≥ 60Gy), tạo phân bố liều đồng khối u hạn chế liều chiếu vào mô lành xung quanh cải thiện sống thêm toàn so với xạ trị 3D Hình 1.1: So sánh phân bố liều XTĐBL xạ trị 3D Đường màu đỏ tương ứng thể tích u hạch di A: kỹ thuật XTĐBL cho phép kê đủ liều 60 Gy u hạch (đường màu vàng đậm) B: kỹ thuật xạ trị 3D kê liều 54 Gy u hạch (đường màu xanh đậm), liều 60 Gy không đủ cho hạch (đường màu vàng đậm) 1.3 VAI TRÒ CỦA 18F-FDG PET/CT TRONG ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN, LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG UTTQ 1/3 TRÊN 1.3.1 Các thơng số chuyển hóa của 18F-FDG PET/CT Giá trị hấp thu chuẩn (standard uptake value - SUV) thông số sử dụng phổ biến tính theo cơng thức: kBq Độ tập trung phóng xạ ( ml ) g SUV ( ) = x khối lượng thể nạc ml Liều tiêm(MBq) Các thơng số chuyển hóa PET gồm: - SUVmax giá trị SUV lớn đo điểm ảnh (pixel) khối u - SUVmean tính giá trị trung bình SUV tồn khối u - SUVpeak giá trị SUV trung bình cao vùng quan Hình 1.2: Tính khơng đồng tâm hình cầu tích ml của khối u hình ảnh 18F-FDG PET khối u - MTV thể tích chuyển hóa Hình vuông đại diện cho tổn thương, xác định theo ngưỡng SUVmax Hình tròn đại diện cho SUVpeak SUV - TLG = SUVmean x MTV 1.3.2 Vai trò của 18F-FDG PET/CT đánh giá giai đoạn, lập kế hoạch xạ trị tiên lượng UTTQ 1/3 - Vai trò 18F-FDG PET/CT đánh giá giai đoạn Thông thường, ngưỡng SUV để xác định tổn thương 18FFDG PET/CT ≥ 2,5 18F-FDG PET/CT trước điều trị phát tổn thương di xa 20-30% ung thư kết hợp 5,5 - 8% BN UTTQ - Vai trò 18F-FDG PET/CT lập kế hoạch xạ trị Việc lập kế hoạch xạ trị hình ảnh CLVT thường khơng xác dựa vào kích thước tổn thương 18F-FDG PET/CT cho phép xác định rõ ranh giới khối u theo trục dọc thực quản khả phân biệt tổn thương u với tổ chức xơ hóa phù nề xung quanh Bên cạnh đó, 18F-FDG PET/CT còn phát thêm hạch ác tính có kích thước 10 mm Chính vậy, 18F-FDG PET/CT khuyến cáo sử dụng lập kế hoạch xạ trị UTTQ - Vai trò 18F-FDG PET/CT đánh giá đáp ứng tiên lượng sau hóa – xạ trị Đánh giá đáp ứng điều trị UTTQ 18F-FDG PET/CT theo tiêu chuẩn PERCIST 1.0 dần chuẩn hóa Theo Westerterp, độ xác 18F-FDG PET CLVT đánh giá đáp ứng sau điều trị 85%, 54% Các thông số 18F-FDG PET/CT cịn có giá trị dự báo tiên lượng sống thêm sau hóa - xạ trị triệt UTTQ Có nhiều nghiên cứu nhắc tới vai trò tiên lượng SUVmax trước điều trị sống thêm Bên cạnh đó, theo Ji Hyung Hong, TLG có giá trị MTV SUVmax yếu tố tiên lượng độc lập sống thêm UTTQ Ngoài ra, thông số SUVmax sau điều trị biến đổi thơng số 18F-FDG PET/CT (∆SUVmax, ∆SUVmean, ∆MTV) cũng có ý nghĩa tiên lượng sống thêm tồn 1.3.3 Tình hình nghiên cứu Trong đánh giá giai đoạn UTTQ, 18F-FDG PET/CT làm thay đổi chiến thuật điều trị 18% - 38% BN UTTQ Khi sử dụng 18F-FDG PET/CT lập kế hoạch xạ trị UTTQ, nghiên cứu 23-56% BN có thay đổi thể tích điều trị so với CLVT Kết sống thêm toàn kiểm sốt vùng năm sau hóa – xạ triệt tương ứng 37 - 49,7% 35 - 44,2% Về ý nghĩa tiên lượng, phân tích gộp Han cho thấy thông số SUVmax, MTV TLG trước điều trị có giá trị tiên lượng sống thêm toàn Theo Li cs, SUVmax u TLG sau điều trị có ý nghĩa tiên lượng sống thêm toàn Kết nghiên cứu Kim cs cho thấy ∆SUVmean u có giá trị dự báo di xa, ∆MTV có giá trị dự báo tái phát vùng Tại Việt Nam, nghiên cứu Mai Trọng Khoa Mai Xuân Long chủ yếu đề cập đến vai trò 18F-FDG PET/CT đánh giá giai đoạn số thông số lập kế hoạch xạ trị UTTQ ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Các bệnh nhân UTTQ 1/3 chẩn đoán xác định lâm sàng, nội soi mô bệnh học BN điều trị theo dõi Khoa Xạ trị – Bệnh viện TƯQĐ 108 từ 1/2017 đến 7/2021 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân chụp 18F-FDG PET/CT đánh giá giai đoạn (mục tiêu 1) Tiêu chuẩn lựa chọn: - Vị trí tổn thương: u cách cung từ 15 – 25 cm hình ảnh nội soi thực quản hay vị trí từ bờ sụn nhẫn tới carina - hình ảnh CLVT Mơ bệnh học ung thư biểu mô BN định chụp 18F-FDG PET/CT đánh giá giai đoạn - BN đồng ý tham gia vào nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ: 10 BN khám xét nghiệm hàng tuần để đánh giá xử trí tác dụng phụ sớm - Đánh giá đáp ứng sau điều trị tháng nội soi, CLVT 18F-FDG PET/CT Tái khám định kỳ 3-6 tháng đánh giá tái phát, di căn, sống thêm tác dụng phụ muộn 2.2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá nghiên cứu - Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương CLVT 18F-FDG PET/CT +Trên hình ảnh CLVT: dày thành thực quản ≥ mm coi tổn thương u, hạch có đường kính trục ngắn ≥ 10 mm coi di +Trên hình ảnh F-FDG PET/CT: u hạch có SUVmax ≥ 2,5 18 coi tổn thương ác tính - Các tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng sau điều trị tháng + Đánh giá đáp ứng CLVT theo tiêu chuẩn RECIST 1.1 + Đánh giá đáp ứng 18F-FDG PET/CT theo tiêu chuẩn PERCIST 1.0 + Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng hoàn toàn theo Piessen cs đảm bảo tiêu chí sau: Nội soi thực quản khơng còn tổn thương tồn dư sinh thiết không còn tế bào ác tính Trên 18F-FDG PET/CT sau điều trị, khơng còn tổn thương tăng chuyển hóa FDG khu trú có SUVmax ≥ 2,5 - Các tiêu chuẩn đánh giá sống thêm + Sống thêm khơng tiến triển (progression-free survival) tính từ bắt đầu điều trị tới lúc tiến triển chỗ - vùng di + Sống thêm toàn (overall survival) từ bắt đầu điều trị tới BN tử vong liên lạc - Các tiêu chuẩn đánh giá khác + Đánh giá giai đoạn bệnh theo AJCC năm 2010 11 + Đánh giá tác dụng phụ hóa - xạ trị theo tiêu chuẩn CTCAE 4.0 2.2.5 Xử lý số liệu - Xử lý số liệu phần mềm SPSS 20.0 (IBM, Mỹ) SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU BN UTTQ 1/3 chẩn đốn xác định nội soi mơ bệnh học Khai thác đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng - CLVT -18F-FDG PET/CT Giai đoạn IV U giai đoạnT4b Hạch ổ bụng Ung thư kết hợp Mục tiêu Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình ảnh 18FFDG PET/CT Giai đoạn II-III Hóa – xạ trị triệt Lập kế hoạch XTĐBL - CLVT mô - 18F-FDG PET/CT tư mơ Hóa trị Đánh giá đáp ứng (sau xạ tháng) - Nội soi, CLVT - 18F-FDG PET/CT Tồn dư, tiến triển Theo dõi (mỗi - tháng) - Nội soi - CLVT Giá trị 18FFDG PET/CT lập kế hoạch XTĐBL Mục tiêu ROC Hồi quy Cox Kaplan-Meier Giá trị 18FFDG PET/CT tiên lượng sau hóa - xạ triệt 12 KẾT QUẢ 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH 18 F- FDG PET/CT CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ THỰC QUẢN 1/3 TRÊN 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu + 92 bệnh nhân có tuổi phát bệnh trung bình 59,2 ± 8,1 Nam giới có tỷ lệ 98,9% + Nuốt nghẹn, sút cân đau ngực triệu chứng hay gặp với tỷ lệ tương ứng 89,1%, 51,1% 41,3% + Tất BN mơ bệnh học ung thư biểu mơ vảy 3.1.2 Đặc điểm hình ảnh 18F-FDG PET/CT - So sánh giai đoạn bệnh CT và 18F-FDG PET/CT Bảng 3.3: Phân loại giai đoạn bệnh CT 18F-FDG PET/CT 18 CT F-FDG PET/CT Giai đoạn Số BN % Số BN % T1-2 7,6 7,6 Giai đoạn u T3 81 88,0 76 82,6 T4b 4,4 9,8 N0 34 37,0 7,6 N1 49 53,2 42 45,7 Giai đoạn hạch N2 7,6 35 38,0 N3 2,2 8,7 Di xa M1 1,1 3,3 Các tổn thương u phần lớn giai đoạn T3 18F-FDG PET/CT CT không phân biệt u giai đoạn sớm (T1-2) 7,6% BN Tỷ lệ u T4b xác định 18F-FDG PET/CT cao CT (9,8% 4,3%) Giai đoạn hạch chủ yếu hình ảnh CT N0 N1, hình ảnh 18F-FDG PET/CT N1 N2 CT phát BN (1,1%) 13 nghi ngờ di xa với tổn thương nốt mờ phổi 18F-FDG PET/CT phát BN (3,3%) có tổn thương di phổi, xương - Mối liên quan SUVmax hạch với kích thước hạch Biểu đồ 3.1: Liên quan SUVmax hạch kích thước hạch SUVmax hạch có tương quan với kích thước hạch (r = 0,51, p =0,00) Nhóm hạch - mm chiếm 59,6% với trung vị SUVmax 4,0 - Giá trị của 18F-FDG PET/CT thay đổi chiến thuật điều trị Bảng 3.8: Thay đổi chiến thuật điều trị Điều trị sau chụp F-FDG PET/CT Điều trị triệu chứng 18 Điều trị triệt Lý thay đổi chiến thuật điều trị Di xa Tỷ lệ (%) 3,3 Xâm lấn khí quản 3,3 Hạch ổ bụng 1,1 Ung thư đầu - cổ kết hợp 2,2 Loại trừ di phổi 1,1 10 11,0 Tổng BN F-FDG PET/CT làm thay đổi chiến thuật điều trị 10 BN 18 (11,0%) Trong đó, BN chuyển mục đích điều trị sang hóa trị, BN chuyển từ điều trị giảm nhẹ sang điều trị triệt 18F-FDG PET/CT loại trừ di phổi 14 3.2 GIÁ TRỊ CỦA 18F-FDG PET/CT TRONG LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIỀU VÀ TIÊN LƯỢNG SAU HÓA – XẠ TRỊ 3.2.1 Giá trị của 18F-FDG PET/CT lập kế hoạch XTĐBL 68 BN hóa – xạ triệt có giai đoạn bệnh II - IIIA IIIB-IIIC chiếm tỷ lệ 58,8% 41,2% BN điều trị phác đồ Paclitaxel/Carboplatin chiếm 76,5% - Giá trị 18F-FDG PET/CT thay đổi thể tích xạ trị 100% 42,7% 23,5% 4,4% 36,% 57,4% 17,6% 50% 54,4% 0% 72,1% 19,1% 45,6% 23,5% 5,9% 5,9% 2,9% GTV T 88,2% GTV N Tăng GTV 60 Giảm PTV 60 PTV 50.4 Không đổi Biểu đồ 3.2: Thay đổi thể tích xạ trị Thể tích u (GTV T) xác định 18F-FDG PET/CT giảm 54,4% BN, tăng 2,9% BN so với CT Ngược lại, thể tích hạch (GTV N): 72,1% BN tăng thể tích, 4,4% BN giảm thể tích Tổng thể tích u hạch (GTV 60) thay đổi 42,6% BN - Kết hóa – xạ trị triệt Biểu đồ 3.1: Kết sống thêm toàn kiểm soát vùng 15 Trung vị thời gian theo dõi 13 tháng (6 - 55 tháng) Tỷ lệ sống thêm tồn kiểm sốt vùng năm 48,6% 46,4% Tác dụng phụ sớm độ gặp 20,6% BN gồm: viêm da (8,8%), hạ bạch cầu (7,4%), viêm phổi (2,9%) nôn (1,5%); độ BN (2,9%) hạ bạch cầu Tác dụng phụ muộn gồm hẹp thực quản độ (2,9%) xơ phổi độ (3,3%) 3.2.2 Giá trị của 18F-FDG PET/CT tiên lượng sau hóa - xạ 40 BN đánh giá đáp ứng 18F-FDG PET/CT Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn 45% Tỷ lệ sống thêm toàn sống thêm không tiến triển năm tương ứng 67,3% 52,6% - Giá trị dự báo đáp ứng hoàn toàn 18F-FDG PET/CT Bảng 3.17: Giá trị dự báo đáp ứng hồn tồn Thơng số AUC p Ngưỡng Độ nhạy Độ đặc hiệu SUVmean 0,736 0,011 6,2 66,7 77,3 SUVmean 0,922 0,000 2,9 94,4 81,8 Độ nhạy, độ đặc hiệu SUVmean u trước điều trị (ngưỡng 6,2) SUVmean u sau điều trị (ngưỡng 2,9) dự báo đáp ứng hoàn toàn tương ứng 66,7%,77,3% 94,4%, 81,8% - Giá trị tiên lượng sống thêm 18F-FDG PET/CT Bảng 3.18: Các yếu tố tiên lượng sống thêm tồn Thơng số ECOG (1-2 với 0) Không đáp ứng theo RECIST SUVmean MTV TLG SUVmax MTV TLG Đơn biến HR p 11,23 0,02 6,48 0,02 1,23 0,06 1,04 0,04 1,00 0,06 1,12 0,09 1,07 0,02 1,01 0,09 Đa biến HR p 377,75 0,07 6,47 0,16 1,37 1,37 1,00 0,99 1,01 0,83 1,06 0,76 1,22 0,35 0,97 0,52 16 Khơng có biến có ý nghĩa tiên lượng độc lập cho sống thêm toàn (p > 0,05) Bảng 3.20: Các yếu tố tiên lượng sống thêm không tiến triển Không đáp ứng theo RECIST Đơn biến HR p 4,12 0,01 Đa biến HR p 1,03 0,97 Không đáp ứng theo PERCIST SUVmax SUVmean 3,47 1,08 1,26 0,01 0,07 0,06 6,72 0,63 6,66 0,02 0,15 0,07 MTV TLG ∆MTV 1,05 1,00 0,99 0,04 0,06 0,04 1,34 0,95 1,02 0,01 0,06 0,12 Thông số Các biến tiên lượng độc lập cho bệnh tiến triển gồm không đáp ứng theo PERCIST 1.0 (HR = 6,72) MTV u sau điều trị (HR = 1,34) (p < 0,05) - Giá trị dự báo sống thêm 18F-FDG PET/CT Bảng 3.19 + 3.21: Giá trị dự báo sống thêm Thông số AUC p Ngưỡng Độ nhạy Độ đặc hiệu Sống thêm toàn MTV tổng 0,753 0,018 8,0 70,0 80,0 TLG tổng 0,743 0,023 27,0 70,0 80,0 Sống thêm không tiến triển SUVmean 0,806 0,001 3,2 66,7 81,8 MTV 0,701 0,031 6,6 55,6 90,9 Độ nhạy, độ đặc hiệu MTV tổng sau điều trị (ngưỡng 8,0) và TLG tổng sau điều trị (ngưỡng 27,0) dự báo sống thêm toàn 70% 80% 17 Độ nhạy, độ đặc hiệu SUVmean u sau điều trị (ngưỡng 3,2) MTV u sau điều trị (ngưỡng 6,6) dự báo sống thêm không tiến triển tương ứng 66,7%,81,8% 55,6%, 90,9% BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH 18 F-FDG PET/CT CỦA BỆNH NHÂN UTTQ 1/3 TRÊN 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Các BN có tuổi mắc bệnh trung bình 59,1 ± 8,1, tỷ lệ BN nam chiếm 98,9% Kết tương tự với nghiên cứu Bùi Văn Lệnh Nguyễn Đức Lợi Nguyên nhân bệnh gặp nhiều nam giới chủ yếu thói quen sử dụng đồ uống có cồn hút thuốc Thể mô bệnh học tất BN ung thư biểu mô vảy, phù hợp với phân bố dịch tễ UTTQ khu vực Đơng Á Thể có tiên lượng xấu ung thư tế bào tuyến nhạy cảm với xạ trị hóa trị Nội soi thực quản kết hợp sinh thiết có vai trò định chẩn đoán xác định UTTQ Hạn chế nội soi đánh giá phần tổn thương lòng thực quản Bên cạnh đó, khối u gây chít hẹp nội soi khơng thể đánh giá tổn thương thực quản phía khó sinh thiết u Kết nghiên cứu có 46,7% khối u xâm lấn 3/4 chu vi thực quản 4.1.2 Đặc điểm hình ảnh 18F-FDG PET/CT Trong đánh giá giai đoạn u, thấy 18F-FDG PET/CT CT có điểm chung khó phân biệt giai đoạn u T1-2 7,6% BN 18F-FDG PET/CT chẩn đoán u T4b cao CT tương ứng 9,8% 4,3% Theo số tác giả, 18F-FDG PET/CT chẩn đốn q giai đoạn u ảnh hưởng độ phân giải thấp di động 18 thực quản trình chụp Theo Liberale, khơng có khác biệt 18F-FDG PET/CT CT đánh giá xâm lấn u, với độ nhạy tương ứng 87% 84% Tỷ lệ BN di hạch phát 18F-FDG PET/CT 92,4%, cao so với CT 63,0% Giai đoạn hạch chủ yếu 18FFDG PET/CT N1 N2, CT N0 N1 Như 18F-FDG PET/CT chẩn đốn tăng giai đoạn hạch số BN có hạch di so với CT Nguyên nhân 18F-FDG PET/CT phát hạch di ≥ mm, hạch ≥ 10 mm coi di CT Kết nghiên cứu chúng tơi có tới 59,6% hạch phát 18F-FDG PET/CT có kích thước < 10 mm với trung vị SUVmax 4,0 Đây nguồn thông tin có giá trị thực hành lâm sàng, đặc biệt phẫu thuật xạ trị - Giá trị của 18F-FDG PET/CT thay đổi chiến thuật điều trị Vai trị quan trọng 18F-FDG PET/CT chẩn đốn thay đổi chiến thuật điều trị Kết cho thấy 18 F-FDG PET/CT thay đổi chiến thuật điều trị 11,0% BN Trong đó, thay đổi mục đích điều trị từ hóa – xạ triệt sang giảm nhẹ BN phát di xa, hạch ổ bụng, ung thư kết hợp có xâm lấn khí quản; từ giảm nhẹ sang triệt BN loại trừ tổn thương phổi CT Các nghiên cứu cho thấy 18F-FDG PET/CT thay đổi chiến thuật điều trị 18% - 38% BN UTTQ Trong đó, tỷ lệ tổn thương di xa phát thêm từ 15-25% ung thư kết hợp từ 5- 8% BN Bên cạnh đó, 18F-FDG PET/CT loại trừ di xa 5% BN UTTQ 19 4.2 GIÁ TRỊ CỦA 18F-FDG PET/CT TRONG LẬP KẾ HOẠCH XTĐBL UTTQ 1/3 TRÊN VÀ TIÊN LƯỢNG SAU HÓA - XẠ TRIỆT CĂN 4.2.1 Giá trị của 18 F-FDG PET/CT lập kế hoạch XTĐBL UTTQ 1/3 Trong XTĐBL, u hạch điều trị liều cao 60Gy Chính vậy, việc xác định tổn thương đích có vai trò định tới kết điều trị Nếu bỏ sót tổn thương dẫn tới điều trị thiếu liều hụt liều dẫn đến thất bại điều trị Chúng thấy 54,4% BN giảm thể tích u (GTV T) 72,1% BN tăng thể tích hạch (GTV N) Nguyên nhân chiều dài u ngắn số lượng hạch phát nhiều 18F-FDG PET/CT so với CT Kết thay đổi tổng thể tích u hạch (GTV 60) 42,6%, tương đương với nghiên cứu nước Các BN nghiên cứu có trung vị theo dõi 13 tháng với tỷ lệ sống thêm toàn kiểm soát vùng năm 48,6% 46,4% Kết tương đồng với số nghiên cứu sử dụng kỹ thuật XTĐBL (của Haefner) sử dụng dụng 18F-FDG PET/CT lập kế hoạch (của Takahashi) không cải thiện rõ so với kỹ thuật xạ trị 3D (RTOG 85-01) Tuy nhiên, kết nghiên cứu cho thấy tác dụng phụ tương đương với nghiên cứu sử dụng kỹ thuật XTĐBL Haefner an toàn so với nghiên cứu sử dụng kỹ thuật xạ trị 3D (RTOG 85-01) 4.2.2 Giá trị của 18F-FDG PET/CT tiên lượng sau hóa - xạ 4.2.2.1 Giá trị dự báo đáp ứng hoàn toàn 18F-FDG PET/CT Các thơng số có giá trị dự báo đáp ứng hoàn toàn gồm SUVmean u trước điều trị (AUC = 0,736, p = 0,011) SUVmean sau 20 điều trị (AUC = 0,922, p = 0,000) Do chất khối u không đồng nên SUVmean trước điều trị đại diện cho phần nhạy cảm không nhạy cảm khối u với điều trị SUVmean sau điều trị đại diện cho phần u không đáp ứng Phân tích đường cong ROC, chúng tơi tính độ nhạy, độ đặc hiệu SUVmean trước điều trị (ngưỡng 6,2) SUVmean sau điều trị (ngưỡng 2,9) 66,7%, 77,3% 94,4%, 81,8% Đây giá trị tham khảo có ý nghĩa, giúp bác sỹ lâm sàng cân nhắc phác đồ điều trị tích cực theo dõi chặt chẽ BN có SUVmean u trước điều trị > 6,2 SUVmean sau điều trị > 2,9 Giá trị dự báo đáp ứng 18F-FDG PET/CT cũng chứng minh qua nghiên cứu Cremonesi, Sasaki Tamandl 4.2.2.2 Giá trị tiên lượng sống thêm 18F-FDG PET/CT Các yếu tố tiên lượng sống thêm toàn đề cập số nghiên cứu trước giai đoạn bệnh, SUVmax u, SUVmax hạch, đáp ứng theo PERCIST hay MTV TLG Khi phân tích hồi quy Cox, không phát biến tiên lượng độc lập cho sống thêm tồn Có thể ngun nhân số lượng bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi cịn Tuy nhiên, biến gồm không đáp ứng theo PERCIST 1.0 MTV u sau điều trị có ý nghĩa tiên lượng độc lập cho sống thêm không tiến triển với HR tương ứng 6,72 1,34 (p < 0,05) Kết nghiên cứu Butof Takahashi cũng thấy vai trò tiên lượng MTV sống thêm không tiến triển PERCIST đánh giá đáp ứng điều trị dựa hình ảnh chuyển hóa lượng hóa nên có giá trị tiêu chuẩn RECIST (chỉ dựa hình ảnh cấu trúc) tiên lượng sống thêm MTV u sau điều trị đại diện cho thể 21 tích phần u tồn dư, theo thời gian gây nên bệnh tiến triển, di nên có ý nghĩa tiên lượng bệnh tiến triển 4.2.2.3 Giá trị dự báo sống thêm Kết nghiên cứu MTV tổng sau điều trị (ngưỡng 8,0) TLG tổng sau điều trị (ngưỡng 27,0) có giá trị dự báo sống thêm toàn Vai trò MTV TLG cũng chứng minh nghiên cứu Li Hong Chúng không thấy vai trò dự báo MTV tổng TLG tổng trước điều trị MTV tổng TLG tổng sau điều trị tổn thương nhạy cảm, còn tồn dư sau điều trị Những tổn thương gây nên tiến triển, di nên ảnh hưởng tới sống thêm tồn Các thơng số có giá trị dự báo sống thêm không tiến triển gồm SUVmean u sau điều trị (ngưỡng 3,2) MTV u sau điều trị (ngưỡng 6,6) Từ kết này, cho theo dõi sát có chiến thuật điều trị tích cực BN có nguy cao bệnh tiến triển SUVmean sau điều trị > 3,2, MTV u sau điều trị > 6,6 22 KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình ảnh 18 F-FDG PET/CT của BN UTTQ 1/3 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình ảnh 18F-FDG PET/CT đánh giá giai đoạn 92 BN UTTQ 1/3 trên, chúng tơi có số nhận xét sau: - Tuổi phát bệnh trung bình 59,2 ± 8,1, đa số nam giới (98,9%) Các triệu chứng hay gặp gồm: nuốt nghẹn (89,1%), sút cân (51,1%) đau ngực (41,3%) Tỷ lệ BN có BMI < 18,5 17,4% - 100% BN có mơ bệnh học ung thư biểu mơ vảy - F-FDG PET/CT xác định vị trí u nguyên phát 100% BN 18 SUVmax u trung bình 14,8 ± 5,5 Có khác biệt rõ rệt SUVmax tổn thương u theo giai đoạn u (T1-2 với T3-4) giai đoạn hạch (N0 với N+) với p < 0,05 - 18F-FDG PET/CT phát 277 hạch, nhiều CT 117 hạch Tỷ lệ di hạch cổ, trung thất ổ bụng hình ảnh 18FFDG PET/CT 44,0%, 54,5% 1,5% Các hạch di < 10 mm chiếm tỷ lệ 59,6% với trung vị SUVmax 4,0 - So với hình ảnh CT, 18F-FDG PET/CT đánh giá tăng giai đoạn bệnh 59,8% giảm giai đoạn bệnh 2,2% BN 18F-FDG PET/CT thay đổi chiến thuật điều trị 11,0% BN 18F-FDG PET/CT phát thêm 2,2% BN có ung thư kết hợp vùng đầu - cổ Giá trị của 18 F-FDG PET/CT lập kế hoạch XTĐBL tiên lượng sau hóa - xạ trị triệt BN UTTQ 1/3 - Trong số 68 BN lập kế hoạch XTĐBL CT tham khảo hình ảnh 18 F-FDG PET/CT, chiều dài u trung bình 18 F-FDG PET/CT nhỏ CT tương ứng 5,1 ± 1,7 cm 5,8 ± 1,7 cm 23 (p < 0,05) 18F-FDG PET/CT xác định thể tích u tăng 2,9% BN giảm 54,4% BN Thể tích hạch tăng 72,1% BN giảm 4,4% BN Với trung vị theo dõi 13 tháng, tỷ lệ sống thêm tồn kiểm sốt vùng năm 48,6% 46,4% - Trong số 40 BN sau hóa - xạ đánh giá đáp ứng điều trị 18 F-FDG PET/CT: + Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn 45,0% SUVmean u trước điều trị (ngưỡng 6,2) SUVmean u sau điều trị (ngưỡng 2,9) có độ nhạy, độ đặc hiệu, độ xác dự báo đáp ứng hoàn toàn tương ứng 66,7%, 77,3%, 72,5% 94,4%, 81,8%, 87,5% + Tỷ lệ sống thêm toàn năm 67,3% MTV tổng sau điều trị (ngưỡng 8,0) TLG tổng sau điều trị (ngưỡng 27,0) có khả dự báo sống thêm tồn với độ nhạy, độ đặc hiệu, độ xác 70,0%, 80,0% 77,5% + Tỷ lệ sống thêm không tiến triển năm 52,6% Các thông số tiên lượng độc lập với bệnh tiến triển gồm không đáp ứng theo PERCIST 1.0 (HR = 6,72) MTV u sau điều trị (HR = 1,34) với p < 0,05 Các thông số sau điều trị gồm SUVmean u (ngưỡng 3,2) MTV u (ngưỡng 6,6) có vai trị dự báo sống thêm không tiến triển + Tỷ lệ kiểm soát vùng năm 53,4% SUVmean u (HR = 13,84) MTV u sau điều trị (HR = 1,36) thông số tiên lượng độc lập cho kiểm sốt vùng (p < 0,05) Các thơng số 18F-FDG PET/CT sau điều trị gồm SUVmean u (ngưỡng 2,5), MTV u (ngưỡng 6,6) có vai trị dự báo kiểm soát vùng 24 KIẾN NGHỊ Nên áp dụng 18F-FDG PET/CT chẩn đoán giai đoạn lập kế hoạch xạ trị cho BN UTTQ 1/3 giai đoạn tiến triển để góp phần đánh giá giai đoạn xác định thể tích xạ trị cách xác Sử dụng số thơng số chuyển hoá 18F-FDG trước hoặc/và sau hoá - xạ triệt để đánh giá đáp ứng điều trị tiên lượng, định hướng chiến thuật theo dõi, điều trị cho BN UTTQ 1/3 Nhóm BN có SUVmean u trước điều trị > 6,2, SUVmean u sau điều trị > 2,9 thường có đáp ứng với hóa – xạ trị Nhóm bệnh nhân SUVmean u sau điều trị > 3,2, MTV u sau điều trị > 6,6 cần theo dõi chặt chẽ nội soi CT để sớm phát bệnh tiến triển điều trị kịp thời