Trong lĩnh vực Công Nghệ Thông Tin nói riêng, yêu cầu quan trọng nhất của người học đó chính là thực hành. Có thực hành thì người học mới có thể tự mình lĩnh hội và hiểu biết sâu sắc với lý thuyết. Với ngành mạng máy tính, nhu cầu thực hành được đặt lên hàng đầu. Tuy nhiên, trong điều kiện còn thiếu thốn về trang bị như hiện nay, người học đặc biệt là sinh viên ít có điều kiện thực hành. Đặc biệt là với các thiết bị đắt tiền như Router, Switch chuyên dụng
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QC PHỊNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 -***** - LÊ DUY DŨNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ 3.0 TESLA TRONG CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG KHỚP VAI DO CHẤN THƯƠNG Ngành: Chẩn đốn hình ảnh Mã sớ: 62.72.01.66 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2020 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lâm Khánh PGS.TS Lê Văn Đoàn Phản biện: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Vào hồi ngày tháng năm 2020 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam Thư viện ĐẶT VẤN ĐỀ Khớp vai khớp lớn, linh hoạt hay gặp tổn thương chấn thương Ở Mỹ, Zacchilli cs (2010) nghiên cứu 8.940 BN, cho thấy tỷ lệ chấn thương khớp vai 23,9/100.000 người Theo Bùi Văn Đức (2004), đánh giá 8056BN, tỷ lệ chấn thương khớp vai chiếm tỷ lệ 45,0% Bệnh lý khớp vai chấn thương hay gặp tổn thương chóp xoay, sụn viền Thăm khám lâm sàng khó đánh giá hết đầy đủ tổn thương Cộng hưởng từ (CHT) khớp vai có nhiều ưu điểm so với phương pháp chẩn đốn hình ảnh khác, đặc biệt máy có từ lực cao 1.5 - 3.0 Tesla với cộng hưởng từ có tiêm chất tương phản nội khớp Theo Lambert.A cs (2009), CHT 3.0 Tesla có giá trị đánh giá tổn thương nhỏ có độ xác cao cho việc lập kế hoạch phẫu thuật Theo Magnee.T (2015) đánh giá CHT 3.0 Tesla CHT tiêm khớp hữu ích đánh giá trước phẫu thuật Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nước cộng hưởng từ khớp vai chấn thương máy cộng hưởng từ có từ lực độ phân giải cao 3.0 Tesla Chính chúng tơi thực đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị cộng hưởng từ 3.0 Tesla chẩn đoán tổn thương khớp vai chấn thương” Với hai mục tiêu sau: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ 3.0 Tesla đánh giá số tổn thương khớp vai chấn thương Nhận xét giá trị cộng hưởng từ cộng hưởng từ tiêm chất tương phản nội khớp chẩn đoán tổn thương khớp vai chấn thương có đối chiếu với phẫu thuật 2 Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu khớp vai Cấu trúc giải phẫu khớp vai gồm thành phần giữ vững chủ động thụ động Các gân chóp xoay, sụn viền, dây chằng bao khớp có liên quan chặt chẽ đến hình ảnh tổn thương khớp vai chấn thương CHT 1.3 Chẩn đốn hình ảnh khớp vai Chẩn đốn hình ảnh khớp vai gồm có X-quang thường qui, siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ nội soi khớp vai chẩn đốn Trong đó, CHT phương pháp hiệu quả, không xâm lấn 1.4 Giải phẫu cộng hưởng từ khớp vai Bao khớp, dây chằng, gân xoay sụn viền có tín hiệu thấp tất xung, xác định dựa vào vị trí giải phẫu Các mặt cắt cộng hưởng từ gồm mặt cắt ngang, đứng ngang, đứng dọc đảm bảo cắt qua hết khớp vai 1.4.4 Hình ảnh cộng hưởng từ sụn viền Trên cộng hưởng từ sụn viền thấy rõ ảnh ngang đứng ngang chéo, đặc điểm giảm tín hiệu vừa tất chuỗi xung, có hình tam giác hình chêm nằm hai cấu trúc giảm tín hiệu mạnh sụn đầu xương cánh tay ổ chảo 1.4.5 Hình ảnh cộng hưởng từ gân chóp xoay Gân xoay CHT có tín hiệu thấp tất chuỗi xung Đánh giá chóp xoay gồm có gân cơ: gai, gai, vai trịn bé, kèm theo có đầu dài gân nhị đầu với đặc điểm đường đi, đường bờ dựa giải phẫu xem xét lớp cắt 1.5 Một sớ hình ảnh tổn thương khớp vai cộng hưởng từ 1.5.1 Tổn thương chóp xoay Tổn thương chóp xoay bao gồm tổn thương rách bán phần, rách tồn phần, viêm thối hóa gân 3 1.5.2 Tổn thương sụn viền Trên cộng hưởng từ sụn viền thấy rõ ảnh cắt ngang đứng ngang chếch giảm tín hiệu vừa tất chuỗi xung 1.5.2.1 Tổn thương Bankart Tổn thương Bankart tổn thương sụn viền trước dưới, thường từ vị trí 3h đến 6h (và thường phối hợp với khuyết bờ sau chỏm xương cánh tay: tổn thương Hill- Sachs), coi tổn thương thường gặp bệnh lý trật khớp vai tái diễn 1.5.2.2 Khuyết sụn viền Là tổn thương thiếu phần sụn viền bình thường vị trí trước (Buford complex) 1.5.3 Tổn thương phức hợp bờ ổ chảo (SLAP: Superior Labral Anterior to Posterior) Tổn thương sụn viền gân nhị đầu chỗ bám vào bờ ổ chảo, tổn thương từ trước sau, giới hạn từ vị trí 10h đến 2h có khơng kèm theo rách đầu dài gân nhị đầu 1.5.5 Tổn thương dây chằng, bao khớp Nhiều nghiên cứu cho thấy tổn thương gân chóp xoay, sụn viền thường có tổn thương khác dây chằng bao khớp phối hợp đặc biệt với tổn thương Bankart 1.6 Sơ lược phương pháp điều trị khớp vai 1.6.1 Điều trị bảo tồn Điều trị bảo tồn thuốc giảm đau, chống viêm tiêm corticoid vào khoang mỏm vai đem lại kết tốt cho BN rách chóp xoay giai đoạn sớm tổn thương nhẹ Tập mạnh giúp ích nhiều cho BN trật khớp vai không chấn thương, bệnh nhân nhi bệnh nhân vững chủ ý 4 1.6.2 Điều trị ngoại khoa Một số tác giả so sánh kết điều trị bảo tồn với phẫu thuật khâu cố định chóp xoay, sụn viền cho thấy phương pháp phẫu thuật đem lại kết tốt mặt hồi phục vận động, sức độ ổn định khớp Ngày nay, phẫu thuật nội soi áp dụng phổ biến 1.7 Tình hình nghiên cứu cộng hưởng từ khớp vai 1.7.1 Tình hình nghiên cứu nước ngoài Chụp CHT khớp vai thực sau phương pháp tạo ảnh cộng hưởng từ ứng dụng y học Năm 1986, Michaen B Zlatkin người chụp CHT khớp vai tử thi Năm 1992, Fritts HM nghiên cứu hình ảnh CHT khớp vai Năm 1994, Tirman nghiên cứu tổn thương gân xoay sụn viền chấn thương CHT Nghiên cứu Richard Kijowski cs (2009), cộng hưởng từ 3.0T làm tăng khả chẩn đoán tốn thương sụn khớp gối so với may 1.5T Theo Lambert.A cs (2009), kết luận CHT 3.0T có giá trị phát tổn thương nhỏ Theo Thomas Magee (2009), CHT tiêm khớp làm tăng độ nhạy phát tổn thương rách bán phần mặt khớp gân gai, rách sụn viền trước tổn thương SLAP tốt máy 3.0T 1.7.2 Tình hình nghiên cứu nước Mặc dù nghiên cứu nước phong phú tổn thương khớp vai chấn thương CHT, nhiên Việt Nam cịn nghiên cứu hình ảnh CHT tổn thương khớp vai nói chung tổn thương khớp vai chấn thương nói riêng, phần lớn nghiên cứu nước thường sử dụng máy cộng hưởng từ có từ lực thấp số lượng bệnh nhân không nhiều, nhỏ lẻ 5 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Gồm 154 BN chấn thương khớp vai chụp CHT 3.0T khoa Chẩn đốn Hình ảnh, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 12/2012 đến tháng 09/2017 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Bao gồm BN bị chấn thương khớp vai, có đủ xét nghiệm CHT 3.0T Nhóm BN phẫu thuật có đủ hồ sơ bệnh án 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - BN khơng có chấn thương, thiếu hồ sơ hình ảnh bệnh án 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mơ tả cắt ngang có so sánh, tính giá trị chẩn đoán Nội dung đánh giá gồm hai phần: + Phần 1: Mơ tả đặc điểm hình ảnh tổn thương CHT + Phần 2: Tính giá trị chẩn đốn CHT có đối chiếu với kết phẫu thuật khớp vai 2.2.2 Cỡ mẫu Áp dụng công thức tính cỡ mẫu nghiên cứu mơ tả cắt ngang (Cross-sectional study) ta có n = 143 BN Chúng tơi tiến hành lấy số liệu 154 BN phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu Máy CHT gồm có hệ thống: Máy Gyroscan Achieva 3.0T hãng Phillip-Hà Lan máy Discovery MR750w 3.0T hãng GE-Mỹ 2.2.4 Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ khớp vai Kỹ thuật chụp CHT khớp vai với mặt cắt phụ thuộc vào từ lực máy tổn thương cần tìm - Tư bệnh nhân chụp: BN nằm ngửa, tay thả lỏng xuôi chiều theo thể, bàn tay ngửa, theo tư thể ABER (Abduction External Rotation) Khớp vai đặt coils chuyên dụng - Lát cắt mỏng 2-4mm, GAP 0,3 mm, ma trận 256 x 256, FOV 12-16 cm che phủ hết khớp vai Các chuỗi xung gồm: + Chuỗi xung T1W fat suppressed spin-echo (TR/TE 400-800/8-20 ms) + Chuỗi xung T2W fast spin-echo (TR/TE 3000-4200/90-120 ms) + Chuỗi xung mật độ Proton (PD) với (TR/TE 2200-3000/20-30 ms) * Kỹ thuật tiêm thuốc đối quang từ nội khớp: Tiêm khớp tiến hành hướng dẫn tăng sáng dựa vào mốc giải phẫu với số lượng 39 BN Kim tiêm 20-22G Dung dịch tiêm hỗn hợp pha 0,1ml gadolium, 5ml thuốc cản quang + 5ml lidocain 1% + 10 ml NaCl 0,9% tiêm tăng sáng hỗn dịch tiêm 0,1ml gadolium 5ml lidocain pha với 10-15 ml NaCl 0,9% tiêm theo mốc giải phẫu Thể tích tiêm 12-20ml, trung bình 15ml Tiến hành chụp đánh giá hình ảnh máy chụp trạm xử lý hình ảnh (Workstation) 2.2.5 Các biến số nghiên cứu Các bệnh nhân nghiên cứu theo mẫu hồ sơ bệnh án thống nhất, bao gồm biến số nghiên cứu sau: 2.2.5.1 Biến số chung nhóm nghiên cứu - Tuổi theo nhóm: < 20 tuổi, 20-39 tuổi, 40-59 tuổi ≥ 60 tuổi - Giới: Nam nữ - Vị trí chấn thương: khớp vai phải, vai trái, bên - Nguyên nhân gồm: Tai nạn giao thông, thể thao, sinh hoạt, lao động, vi chấn thương liên tục nguyên nhân khác - Thời gian từ bị chấn thương đến lúc khám: < tuần (42 ngày); Từ tuần đến < tháng (42 ngày - < 90 ngày); Từ tháng – tháng ( từ 90180 ngày); > tháng ( 180 ngày) 2.2.5.2 Các biến số đánh giá chấn thương khớp vai lâm sàng - Triệu chứng năng: đau khớp, sưng nề, hạn chế vậng động, sợ sai khớp, số lần sai khớp, triệu chứng khác - Chẩn đoán lâm sàng thực thể: + Hạn chế vận động chủ động, thụ động 7 + Khám vận động làm nghiệm pháp gồm Palm-up hay Speed test, Neer, Lift-off, Jobe, Hawkins, Belly-press + Tổn thương khác 2.2.5.3 Các biến số đánh giá tổn thương khớp vai chấn thương cộng hưởng từ thường qui có tiêm thuốc đối quang từ nội khớp - Tổn thương sụn viền: + Thay đổi tín hiệu, hình thái có hay khơng có đường rách, chia làm loại từ I – IV tổn thương Bankart + Chia theo vị trí gồm: Trên, trước trên, trước dưới, dưới, sau trên, sau vị trí: Trước trên, trước dưới, sau trên, sau + Tổn thương Bankart: Bankart xương, sụn, biến thể tổn thương + Tổn thương Hill-Sachs + Tổn thương SLAP chia type theo Snyder gồm: - Type 1: rách (tước) sụn viền khơng hồn tồn - Type 2: bong phần trung tâm bờ sụn viền (vị trí 12h) - Type 3: Rách dạng quai xơ sụn viền bờ ổ chảo, không bao gồm đầu dài gân nhị đầu - Type 4: rách sụn viền lan vào đầu dài gân nhị đầu + Tổn thương phối hợp tổn thương khác - Rách gân xoay + Rách bán phần (partial thickness): - Phân độ theo Ellman (1990) Habermayer (2013) - Vị trí: mặt khớp, mặt hoạt dịch, trung tâm mặt hoạt dịch - Có rách hồn tồn khơng rách hoàn toàn - Phân co rút gân theo Patte Baterman: Theo phân loại Patte có mức độ co rút: - Độ 1: vị trí gân co rút nằm chỏm xương cánh tay - Độ 2: gân co rút nằm đỉnh chỏm xương cánh tay - Độ 3: gân co rút nằm ngang mức ổ chảo xương vai Theo Baterman: Độ 1: vị trí gân co rút cm từ điểm bám Độ 2: gân co rút từ 1-3 cm từ điểm bám Độ 3: gân co rút cm Độ 4: Co rút toàn gân cm, cịn khả hồi phục + Tổn thương thối hóa mỡ gân chóp xoay gồm phân loại sau: - Theo Goutallier từ độ – gồm: Độ 0: bình thường; Độ 1: có vài dải mỡ cơ; Độ 2: mỡ chiếm 50% - Theo Warner từ độ - gồm: Độ 0: bình thường; Độ 1: mức độ nhẹ, có vài dải mỡ cơ; Độ 2: mức độ vừa, mỡ chiếm 50% - Theo Thomazeau từ độ – gồm: Độ I: bình thường teo nhẹ 1,0< R < 0,6; Độ II: mức độ teo vừa 0,6 < R < 0,4; Độ III: mức độ teo nặng nặng R< 0,4 + Rách hoàn toàn (full thickness) gân liên tục từ mặt khớp đến mặt hoạt dịch + Tổn thương chỏm xương cánh tay ổ chảo gồm vị trí, có phù xương, nang xương + Tổn thương bao hoạt dịch khớp quanh khớp viêm, tràn dịch bao hoạt dịch, vị trí bao hoạt dịch tổn thương + Tổn thương khớp vai đòn 2.2.5.4 Các biến số nghiên cứu đánh giá tổn thương khớp vai chấn thương phẫu thuật - Các thông số đánh giá phẫu thuật khớp gồm: + Tổn thương sụn viền gồm vị trí, hình thái + Tổn thương gân chóp xoay gồm vị trí, hình thái rách, mức độ co rút, thối hóa mỡ + Tổn thương chỏm sai khớp, vỡ xương ổ chảo, vỡ củ lớn xương cánh tay, phù xương, lún xương + Tổn thương khoang mỏm vai -