Trong lĩnh vực Công Nghệ Thông Tin nói riêng, yêu cầu quan trọng nhất của người học đó chính là thực hành. Có thực hành thì người học mới có thể tự mình lĩnh hội và hiểu biết sâu sắc với lý thuyết. Với ngành mạng máy tính, nhu cầu thực hành được đặt lên hàng đầu. Tuy nhiên, trong điều kiện còn thiếu thốn về trang bị như hiện nay, người học đặc biệt là sinh viên ít có điều kiện thực hành. Đặc biệt là với các thiết bị đắt tiền như Router, Switch chuyên dụng
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 MAI HỒNG SƠN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA SPECT/CT 99mTc-MAA TRONG TẮC MẠCH XẠ TRỊ BẰNG HẠT VI CẦU RESIN GẮN YTTRIUM-90 Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU MƠ TẾ BÀO GAN Ngành: Chẩn đốn hình ảnh Mã sớ: 62.72.01.66 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2021 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Mai Hồng Bàng PGS.TS Lê Ngọc Hà Phản biện: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 Vào hồi ngày tháng năm 2021 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ Mai Hong Son, Le Ngoc Ha, Mai Hong Bang, Sungwoo Bae, Dinh Truong Giang, Nguyen Tien Thinh, Jin Chun Paeng Diagnostic and prognostic value of 99mTc-MAA SPECT/CT for treatment planning of 90Y-resin microsphere radioembolization for hepatocellular carcinoma: comparison with planar image Sci Rep 2021; 11, 3207 https://doi.org/10.1038/s41598-021-82887-w Mai Hồng Sơn, Nguyễn Bình An, Lê Ngọc Hà Đặc điểm hình ảnh 99m Tc-MAA SPECT/CT lập kế hoạch điều trị ung thư gan hạt vi cầu gắn Yttrium-90 bệnh nhân ung thư gan nguyên phát, Tạp chí Y học Việt Nam 2021; 1&2 (499), tr 116120 Mai Hồng Sơn, Nguyễn Đỗ Kiên, Nguyễn Thị Kim Dung, Phạm Minh Chi, Nguyễn Bình An, Lê Ngọc Hà (2021), Utility of 99mTcMAA SPECT/CT for treatment plan of radioembolization using resin microspheres in HCC patients compared with 90Y PET/CT, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, số tiếng Anh 2021; 15 (13), tr 74-82 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào gan có tỷ lệ mắc hang đầu Việt Nam theo thống kê Globocan năm 2020 Tắc mạch xạ trị (transarterial radioembolization: TARE) sử dụng hạt vi cầu gắn 90 Y định để điều trị UBTG nguyên phát giai đoạn trung gian tiến triển Mô phỏng, lập kế hoạch điều trị bước quan trọng để đảm bảo thành công kỹ thuật Hình ảnh 2D planar bị chồng lấp nên hạn chế đánh giá shunt gan – phổi, khó xác định thể tích u cần điều trị ranh giới khối u, đặc biệt điều trị nhiều khối u bị chồng lấp khối u chi phổi nhiều nhánh mạch ni Chụp xạ hình 99mTc-MAA SPECT/CT ứng dụng vòng 10 năm gần khắc phục nhược điểm xạ hình Tc-MAA planar truyền thống mơ điều trị Tuy 99m nhiên, cịn nghiên cứu đề cập đến so sánh giá trị 99m Tc-MAA SPECT/CT planar mô phỏng, lập kế hoạch điều trị ung thư gan hạt vi cầu Chính lý nêu trên, tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu: Đánh giá số đặc điểm lâm sàng so sánh thông số Tc-MAA planar SPECT/CT lập kế hoạch điều trị 99m ung thư biểu mô tế bào gan hạt vi cầu resin 90Y Nghiên cứu mối liên quan số thơng số xạ hình Tc-MAA planar SPECT/CT dự báo đáp ứng khối u điều 99m trị hạt vi cầu resin 90Y NHỮNG ĐIỂM MỚI CỦA LUẬN ÁN Luận án có giá trị mặt khoa học thực tiễn lâm sàng ứng dụng SPECT/CT để tính liều điều trị cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan có định điều trị tắc mạch xạ trị (TARE) Kết luận án giúp thay đổi phương pháp điều trị bệnh nhân có luồng thông gan – phổi ≥ 20% số TNr < Hơn nữa, SPECT/CT có giá trị planar dự báo đáp ứng khối u Diện tích đường cong ROC SPECT/CT 0,838 cao so với 0,714 planar Bên cạnh đó, ngưỡng liều chiếu vào khối u 125Gy có độ nhạy độ đặc hiệu dự báo đáp ứng khối u 87,5% 69,2% cao so với độ nhạy, độ đặc hiệu tương ứng planar Các thơng số lập kế hoạch điều trị SPECT/CT có ảnh hưởng đến kết điều trị như: thể tích khối u, tỷ lệ số đếm khối u/gan lành (TNr) liều chiếu vào khối u (Dtumor) với số RR 1,004; 0,62 0,959 có ý nghĩa thống kê Những kết thu từ luận án chứng lâm sàng sở y khoa đầu ngành nước nên có ý nghĩa thực hành lâm sàng có độ tin cậy cao Trong số 03 báo liên quan đến luận án công bố, 01 báo đăng tạp chí khoa học quốc tế có uy tín thuộc nhóm Q1 hệ ISI thể rõ đóng góp luận án cho chuyên ngành Luận án gồm 124 trang, đặt vấn đề trang, tổng quan 36 trang, đối tượng phương pháp 16 trang, kết 31 trang, bàn luận 36 trang, kết luận trang, kiến nghị trang Luận án trích dẫn 153 tài liệu tham khảo (tiếng Anh tiếng Việt) Chương TỔNG QUAN 1.1 Hưóng dẫn chẩn đoán ung thư gan Y Tế Việt Nam Theo Hướng dẫn điều trị Y Tế Việt Nam, ung thư gan chẩn đoán theo sơ đồ sau Hình 1.1 Sơ đồ chẩn đốn ung thư gan Y Tế Việt Nam năm 2020 1.2 Đánh giá giai đoạn ung thư gan Hiện nay, hệ thống phân loại giai đoạn BCLC (hình 1.2) chuyên gia đánh giá toàn diện hệ thống cung cấp phương pháp điều trị cụ thể cho giai đoạn dựa khuyến nghị điều trị tối ưu có Giai đoạn BCLC chứng minh có lực mạnh phân tầng tiên lượng thời gian sống Trên thực tế, hầu hết thiết kế thử nghiệm lâm sàng lựa chọn hệ thống giai đoạn BCLC, nhờ phân loại coi hệ thống đạt tiêu chuẩn cho thiết kế thử nghiệm lâm sàng Hình 1.2 Sơ đồ phân chia giai đoạn UBTG theo hệ thống Barcelona chiến thuật điều trị 1.3 Các phương pháp điều trị ung thư gan Điều trị UBTG phức tạp, nhà lâm sàng phải cân nhắc yếu tố kích thước đặc điểm u gan, mức độ xơ gan, thể trạng người bệnh phối hợp chặt chẽ nhiều chuyên khoa Đồng thời, lựa chọn phương pháp điều trị phải phù hợp cho giai đoạn bệnh (theo hệ thống giai đoạn BCLC) Nhìn chung, điều trị UBTG phân chia theo mục đích sau: - Điều trị triệt bao gồm phương pháp cắt gan, ghép gan hay tiêu hủy khối u qua da áp dụng cho UBTG giai đoạn BCLC sớm sớm - Điều trị giảm nhẹ bao gồm biện pháp can thiệp qua đường động mạch, điều trị hệ thống, áp dụng cho giai đoạn BCLC trung gian tiến triển - Điều trị triệu chứng, chăm sóc hỗ trợ cho bệnh nhân giai đoạn cuối 1.4 Tắc mạch xạ trị (TARE) Hình 1.3 Các bước điều trị TARE Các bước tiến hành điều trị minh họa hình 1.3 Bệnh nhân sau lựa chọn theo định làm xét nghiệm, bơm 99mTcMAA để mơ điều trị Hình ảnh Tc-MAA phân tích để 99m đánh giá shunt gan – phổi, vị trí tăng hoạt tính phóng xạ ngồi gan Bệnh nhân có shunt gan phổi < 20%, ước tính liều chiếu vào khối u, gan lành, phổi (gray-Gy) hoạt độ phóng xạ hạt vi cầu 90Y (giga Becquerel-GBq) cần điều trị 1.5 Lập kế hoạch điều trị ung thư gan hạt vi cầu resin 90Y 1.5.1 Tính shunt gan phổi: Tỷ lệ hoạt tính phóng xạ phổi (lung shunt fraction: LSF) tính theo cơng thức sau: LSF = Số đếm phóng xạ phổi/ (số đếm phóng xạ phổi + số đếm phóng xạ gan) (%) Khi tỷ lệ bắt giữ phóng xạ phổi cao > 10%, cần giảm 20% hoạt độ phóng xạ hạt vi cầu resin gắn 90Y điều trị Nếu shunt gan – phổi 20% khơng định điều trị tắc mạch xạ trị gây viêm phổi tia xạ (radiation pneumonitis) 1.5.2 Chỉ số số đếm phóng xạ khối u/gan lành TNr số quan trọng để cá thể hóa điều trị bệnh nhân, khối u khác theo cơng thức 1.5.3 Tính liều điều trị Liều chiếu vào u gan khuyến cáo tối thiếu 120 Gy, liều chiếu tối đa vào gan lành 30 Gy vào phổi 20 Gy (hình 1.4) Hình 1.4 Tính liều theo phương pháp phần 1.6 Tình hình nhiên cứu 1.6.1 Tình hình nghiên cứu giới: Vai trị 99mTc-MAA SPECT/CT lập kế hoạch điều trị UBTG nguyên phát hạt vi cầu resin gắn 90Y chưa nghiên cứu nhiều Etienne Garin cs (2017) nghiên cứu giá trị lập kế hoạch điều trị 99mTc-MAA SPECT/CT tắc mạch xạ trị với hạt vi cầu thủy tinh gắn 90Y 85 bệnh nhân UBTG Nghiên cứu Kao cs (2012) đề cập đến vai trị cá thể hóa điều trị xạ hình 99mTc-MAA SPECT/CT 22 bệnh nhân ung thư gan nguyên phát Một nghiên cứu khoa Y học hạt nhân, bệnh viện TWQĐ 108 đặc điểm hình ảnh 99mTc-MAA SPECT có đối chiếu với 90 Y PET/CT bệnh nhân UBTG điều trị tắc mạch xạ trị Mặc dù, có số nghiên cứu Việt Nam được công bố hiệu điều trị phương pháp tắc mạch xạ trị lâm sàng, nhiên, nghiên cứu Việt Nam chưa đề cập đầy đủ chi tiết giá trị đặc điểm hình ảnh thơng số lập kế hoạch điều trị 99mTcMAA SPECT/CT Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 52 bệnh nhân chẩn đoán xác định UBTG giai đoạn trung gian tiến triển theo hệ thống phân loại Barcelona dự kiến điều trị hạt vi cầu gắn 90Y theo định Hội gan mật Châu Âu năm 2017, điều trị nội trú khoa Nội tiêu hóa A3, Bệnh viện TƯQĐ 108 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - UBTG giai đoạn trung gian tiến triển theo phân loại BCLC - Chức gan bảo tồn (Child- Pugh A B) - Khơng có huyết khối có huyết khối nhánh huyết khối phần thân tĩnh mạch cửa 10 bác sĩ điều trị nội tiêu hóa, bệnh viện TƯQĐ 108) 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU Số liệu xử lý theo phương pháp thống kê y học phần mềm SPSS 18.0 for Windows Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm hình ảnh 99mTcMAA PLANAR VÀ SPECT/CT 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu - Tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu 56,25 ± 14,15 Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất 24, lớn 80 Hầu hết bệnh nhân nam giới (94,2%), tỷ lệ BN nữ chiếm 5,8% Đa số bệnh nhân nhóm tuổi trung niên (40 - 60) tuổi ≥ 60 với tỷ lệ 80,8%, cao so với tỷ lệ 19,2% nhóm tuổi < 40 - Triệu chứng đau hạ sườn phải chiểm tỷ lệ cao 31/52 bệnh nhân (59,6%) số triệu chứng hay gặp Các triệu chứng khác mệt mỏi, chán ăn, sút cân gặp với tỷ lệ 16/52 (30,8%), 15/52 (28,8%) 10/52 (19,2%) - Bệnh nhân viêm gan B chiếm phần lớn với tỷ lệ 90,4% Phân loại xơ gan Child Pugh A chiếm đa số với tỷ lệ 90,4% Phân loại ung thư gan theo BCLC giai đoạn C 67,2% Trong số phương pháp điều trị thực hiện, TACE chiếm tỷ lệ cao (15,3%) 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng Bảng 3.1 Đặc điểm hình ảnh khối u gan trước điều trị 11 Số BN (n = 52) Tỷ lệ (%) Thùy phải 51 98,1 Thùy trái 1,9 Huyết khối nhánh tĩnh mạch cửa 35 67,3 33 63,5 19 36,5 Đặc điểm khới u gan Vị trí u < 500 Thể tích khới u ≥ 500 cần điều trị (ml) X ± SD (nhỏ – lớn nhất) 478,84 ± 379,71 (33-1680) Số lượng u lập kế hoạch điều trị 52 Lập kế hoạch cho 01 nhánh mạch nuôi 38 3,1 Lập kế hoạch cho 02 nhánh mạch nuôi 14 26,9 100 Nhận xét: U gan thùy phải chiếm 98,1% Huyết khối nhánh tĩnh mạch cửa chiếm tỷ lệ 67,3 % Số lượng khối u cần điều trị 52, 73,1 % khối u lập kế hoạch cho 01 nhánh động mạch nuôi khối u, 26,9 % lập hoạch cho nhánh động mạch nuôi khối u Bảng 3.2 Đặc điểm hình ảnh khối u SPECT/CT planar Hình ảnh 99mTc-MAA (n=52) Đặc điểm hình ảnh SPECT/CT Planar P n (%) n (%) Đều 14 (26,9) 26 (50) coi ngưỡng an toàn để lập kế hoạch điều trị cho liều chiếu vào u gan gan lành Nếu TNr nhỏ (< 2) liều chiếu vào u gan không 19 thể đạt ngưỡng tối thiếu liều chiếu vào gan lành lại mức tối đa gây viêm gan tia xạ Điểm quan trọng lập kế hoạch điều trị đưa liều chiếu vào u gan cao hạn chế liều chiếu vào gan lành hai phổi để tăng hiệu điều trị đảm bảo an toàn cho phổi gan lành Trong phương pháp tính liều điều trị phần giúp cá thể hóa điều trị để nâng liều chiếu vào khối u gan Nghiên cứu sử dụng phương pháp tính liều phần (partition model: PP) Dtumor ước tính hình ảnh 99m Tc MAA - SPECT/CT cao so với planar Đối với hạt vi cầu resin, theo khuyến cáo từ nghiên cứu trước sử dụng hình ảnh planar để lập kế hoạch điều trị liều tối thiếu vào khối u phải 120Gy để đạt hiệu điều trị tối ưu Xạ hình 99mTc MAA coi ‘’người gác cổng’’ lập kế hoạch trước điều trị hạt vi cầu gắn 90 Y Xạ hình 99m Tc-MAA ảnh hưởng đến định, an toàn hiệu phương pháp TARE thông qua dự báo khả viêm phổi, viêm gan tia xạ Ban đầu, nghiên cứu có 52 bệnh nhân có định điều trị sau lập kế hoạch xạ hình 99mTc MAA 36/52 (69%) bệnh nhân tiếp tục điều trị hạt vi cầu Trong số 16/52 (31%) bệnh nhân không tiếp tục điều trị hạt vi cầu, có 05 bệnh nhân thay đổi định điều trị sau chụp xạ hình 99m Tc MAA 11 bệnh nhân khơng thể tiếp tục điều trị lý tài tìm kiếm phương pháp điều trị khác 4/52 bệnh nhân (7,69 %) có LSF > 20% xạ hình 99mTc MAA SPECT/CT khơng cịn định điều trị TARE 4.2.Mối liên quan số thông số hình ảnh planar SPECT/CT với đáp ứng điều trị Giai đoạn bệnh cho có mối liên quan với đáp ứng điều trị Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đáp ứng điều trị không 20 có liên hệ có ý nghĩa thống kê so với giai đoạn bệnh Trong số nghiên cứu khác, tỷ lệ đáp ứng nhóm bệnh nhân giai đoạn trung gian cao so với tiến triển Ở giai đoạn trung gian, gánh nặng khối u thấp khơng có huyết khối nên tỷ lệ đáp ứng cao so với giai đoạn tiến triển Tỷ lệ đáp ứng điều trị nhóm bệnh nhân có khơng có huyết khối tĩnh mạch cửa tăng hoạt tính phóng xạ nghiên cứu chúng tơi khơng có khác biệt rõ rệt Chưa có mối liên quan đáp ứng điều trị với huyết khối tĩnh mạch cửa tăng hoạt tính phóng xạ số lượng bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi cịn Đồng thời, tỷ lệ bệnh nhân có huyết khối, tăng hoạt tính phóng xạ 99m Tc-MAA SPECT/CT 4/36 (11,11%) Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp đáp ứng hồn tồn huyết khối Do đó, tỷ lệ đáp ứng điều trị nhóm có huyết khối khơng huyết khối nghiên cứu chúng tơi chưa có khác biệt rõ rệt Thời gian theo dõi nghiên cứu 03 tháng Đặc điểm hình ảnh khối u hình ảnh mơ 99m Tc- MAA có vai trị quan trọng xác định bờ viền khối u để lập kế hoạch điều trị Tuy nhiên, mối liên quan đặc điểm hình ảnh với đáp ứng khối u tiên lượng thời gian sống thêm chưa thống nghiên cứu [142] Nghiên cứu cho thấy hình ảnh Tc-MAA planar tỷ lệ đáp ứng điều trị bệnh 99m nhân có khối u phân bố phóng xạ cao so với phân bố phóng xạ khơng Tuy nhiên, tỷ lệ đáp ứng điều trị khối u phân bố phóng xạ không SPECT/CT lại cao hơn so với mật độ phân bố phóng xạ Sự khơng tương đồng tỷ lệ đáp ứng điều trị đặc điểm phân bố phóng xạ khối u 99m Tc-MAA planar 21 SPECT/CT tiêu chí đánh giá mật độ phân bố phóng xạ planar SPECT/CT khác Trên hình ảnh 99m Tc-MAA planar tỷ lệ khối u có phân bố phóng xạ cao so với phân bố phóng xạ độ phân giải hình ảnh thấp Ngược lại, hình ảnh 99mTcMAA có độ chi tiết phân giải cao nên tỷ lệ khối u phân bố phóng xạ khơng thường cao so với planar Chưa có mối liên quan có ý nghĩa thống kê đặc điểm hình ảnh phân bố phóng xạ khối u với đáp ứng điều trị hình ảnh 99mTc-MAA planar SPECT/CT nghiên cứu Kết phân tích hồi qui tuyến tính đơn biến cho thấy thông số lập kế hoạch điều trị planar khơng có ý nghĩa tiên lượng đáp ứng điều trị (P>0,005) Trong thể tích khối u, TNr Dtumor ước tính SPECT/CT có giá trị tiên lượng đáp ứng điều trị (p = 0,007; 0,023 0,009) Thể tích khối u có giá trị tiên lượng đáp ứng với tỉ số nguy (RR) 1,004 cho thấy khối u tích lớn tỷ lệ đáp ứng điều trị nhỏ ngược lại Bên cạnh đó, số RR tiên lượng đáp ứng TNr 0,62 TNr nhỏ tỷ lệ đáp ứng điều trị nhỏ TNr lớn tỷ lệ đáp ứng điều trị lớn Tương tự số TNr, số Dtumor có RR < (0,959) chứng tỏ Dtumor cao tỷ lệ đáp ứng điều trị lớn Dtumor nhỏ tỷ lệ đáp ứng điều trị nhỏ Các số thể tích khối u, TNr Dtumor ước tính SPECT/CT có ý nghĩa so với thể tích khối u, TNr Dtumor ước tính planar tiên lượng đáp ứng điều trị Giá trị tiên lượng thông số lập kế hoạch điều trị khác nghiên cứu phương pháp mô phỏng, cách tính liều điều trị loại hạt vi cầu sử dụng Nghiên cứu Garin cộng (2017) cho thấy có Dtumor 205 Gy có giá trị tiên lượng đáp 22 ứng điều trị thời gian sống thêm bệnh nhân UBTG điều trị hạt vi cầu thủy tinh với RR = 2,53 qua phân tích đa biến Allimant cộng (2018) sử dụng hạt vi cầu resin điều trị cho thấy ngồi Dtumor điều trị siêu chọn lọc vào khối u hai nhân tố tiên lượng kiểm soát khối u với odd ratios (OR) 60,7 1,043 Dtumor coi giá trị quan trọng tiên lượng đáp ứng điều trị thời gian sống thêm Do đó, Dtumor cần tính tốn xác để đạt hiệu điều trị lập kế hoạch trức điều trị Nghiên cứu Allimant cộng sử dụng phương pháp tính liều Monte Carlo, phương pháp có ưu điểm so với phương pháp phần nghiên cứu Theo hiểu biết chúng tôi, đến chưa có nhiều nghiên cứu sử dụng phân tích hồi qui tuyến tính để đánh giá giá trị thông số lập kế hoạch trước điều trị tiên lượng đáp ứng điều trị thời gian sống thêm toàn KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng và so sánh thông số 99mTc-MAA planar và SPECT/CT lập kế hoạch điều trị ung thư biểu mô tế bào gan hạt vi cầu resin 90Y: - Giai đoạn BCLC B chiếm 67,3%, chức gan Child-Pugh A 90,4% Trong tổng số khối u gan lập kế hoạch điều trị 52, 73,1% khối u lập kế hoạch có 01 nhánh mạch ni, 26,9% khối u có nhánh mạch ni Huyết khối nhánh tĩnh mạch cửa chiếm 40,4%, thể tích u trung bình 478,8 ± 379,71 ml - SPECT/CT phát khối u có mật độ phân bố phóng xạ không 23 73,1% hoại tử 57,7% nhiều so với planar (50% 13,5%) Đặc biệt, SPECT/CT phát hình ảnh huyết khối có tăng hoạt tính phóng xạ 9,6% bệnh nhân - SPECT/CT phát bệnh nhân có LSF > 20% cao rõ rệt so với planar (7,69% so với 5,8%) Trung vị số TNr SPECT/CT cao có ý nghĩa thống kê so với planar (p1 nhánh động mạch nuôi