Trong lĩnh vực Công Nghệ Thông Tin nói riêng, yêu cầu quan trọng nhất của người học đó chính là thực hành. Có thực hành thì người học mới có thể tự mình lĩnh hội và hiểu biết sâu sắc với lý thuyết. Với ngành mạng máy tính, nhu cầu thực hành được đặt lên hàng đầu. Tuy nhiên, trong điều kiện còn thiếu thốn về trang bị như hiện nay, người học đặc biệt là sinh viên ít có điều kiện thực hành. Đặc biệt là với các thiết bị đắt tiền như Router, Switch chuyên dụng
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 TRỊNH TÚ TÂM NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT BẰNG PHƯƠNG PHÁP NÚT MẠCH Chuyên ngành: Chẩn đốn hình ảnh Mã số: 62720166 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2022 Công trình hồn thành tại: VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Quốc Dũng PGS.TS Nguyễn Xuân Hiền Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện Vào hồi: ngày tháng năm 20 Tại Viện nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108 Có thể tìm tài liệu tại: Thư viện Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 Thư viện Quốc gia ĐẶT VẤN ĐỀ Phì đại lành tính tuyến tiền liệt bệnh phổ biến nam giới từ sau tuổi trung niên Tỷ lệ bệnh tăng theo tuổi, có khoảng 50% nam giới từ 50 tuổi bị phì đại lành tính tuyến tiền liệt, tỷ lệ lên đến 90% người 80 tuổi Ở Việt Nam, với phát triển xã hội, tuổi thọ người dân ngày cao, tỷ lệ số người phì đại lành tính tuyến tiền liệt theo tăng lên Chẩn đốn phì đại lành tính tuyến tiền liệt cần dựa vào triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm máu, nước tiểu phương pháp chẩn đốn hình ảnh siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ có giá trị, đặc biệt máy cộng hưởng từ có từ lực mạnh từ Tesla trở lên Có nhiều phương pháp để lựa chọn điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt điều trị nội khoa, ngoại khoa, can thiệp xâm lấn tối thiểu tùy theo giai đoạn phát triển mức độ gây rối loạn tiểu tiện Trong phương pháp điều trị phẫu thuật nội soi áp dụng rộng rãi Nút động mạch tuyến tiền liệt kỹ thuật can thiệp xâm lấn tối thiểu điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt phát triển ứng dụng năm gần nhiều nước giới Hiệu kỹ thuật chứng minh nhiều thử nghiệm lâm sàng Hiện Việt Nam có số trung tâm lớn triển khai nút động mạch tuyến tiền liệt bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Trung ương Quân đội 108, bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Đại học Y Hà Nội… nhiên công trình nghiên cứu lĩnh vực cịn chưa nhiều, thời gian theo dõi sau thủ thuật ngắn Xuất phát từ tình hình thực tiễn đó, chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt phương pháp nút mạch” nhằm hai mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân phì đại lành tính tuyến tiền liệt điều trị phương pháp nút mạch Đánh giá kết điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt phương pháp nút mạch Đóng góp luận án: - Đề tài nêu số đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ (CHT) tuyến tiền liệt (TTL) bệnh nhân (BN) phì đại lành tính tuyến tiền liệt (PĐLTTTL) đặc biệt phân loại hình thái, độ lồi liên quan tới thủ thuật can thiệp nút động mạch (ĐM) - Là nghiên cứu (NC) ứng dụng phương pháp điều trị PĐLTTTL nước ta - Đánh giá hiệu lâm sàng sau thực nút động mạch TTL thời gian tương đối dài (6 12 tháng) - Đưa số yếu tố lâm sàng, kỹ thuật liên quan tới kết điều trị sau 12 tháng Bố cục luận án: Luận án gồm 129 trang: đặt vấn đề trang, tổng quan 40 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 19 trang, kết 25 trang, bàn luận 40 trang, kết luận trang kiến nghị trang Luận án có 29 bảng, biểu đồ, sơ đồ, 38 hình 133 tài liệu tham khảo (8 tài liệu tiếng Việt 125 tài liệu tiếng Anh) CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa phì đại lành tính tuyến tiền liệt Phì đại lành tính tuyến tiền liệt tình trạng tăng sinh tế bào biểu mô tế bào trơn vùng chuyển tiếp TTL, hậu làm tăng thể tích tuyến thường dẫn tới triệu chứng đường tiết niệu thấp nên bệnh lý gọi theo cách gọi khác tăng sinh lành tính TTL 1.2 Triệu chứng tiến triển lâm sàng 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng - Nhóm triệu chứng kích thích: tăng số lần tiểu ngày, tiểu đêm, tiểu gấp tiểu khơng tự chủ - Nhóm triệu chứng tắc nghẽn: tia nước tiểu yếu, tiểu ngắt quãng, tiểu nhỏ giọt, phải rặn tiểu, tiểu són Mức độ nặng triệu chứng thường đánh giá dựa thang điểm IPSS câu hỏi chất lượng sống 1.2.2 Thăm khám thực thể - Thăm trực tràng bước quan trọng khám lâm sàng 1.3 Các xét nghiệm chẩn đoán 1.3.1 Các xét nghiệm thường quy Xét nghiệm nước tiểu Creatinin huyết 1.3.2 Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt – PSA PSA kháng nguyên đặc hiệu tiết bời tế bào biểu mơ TTL đo máu PSA ứng dụng sàng lọc ung thư TTL sử dụng chẩn đoán tiên lượng PĐLTTTL 1.3.3 Các xét nghiệm bổ sung Tế bào học nước tiểu; Siêu âm hệ tiết niệu TTL; Đo lượng nước tiểu tồn dư; Nội soi bàng quang, niệu đạo; Đo tốc độ dòng tiểu tối đa; Các xét nghiệm đo áp lực dòng chảy 1.3 Các phương pháp điều trị 1.3.1 Điều trị nội khoa Được định trường hợp PĐLTTTL có triệu chứng gây ảnh hưởng tới chất lượng sống BN chưa có biến chứng nặng, mạn tính 1.3.2 Điều trị ngoại khoa Điều trị ngoại khoa định cho trường hợp có triệu chứng nặng, không đáp ứng với biện pháp điều trị khác Các phương pháp can thiệp ngoại khoa gồm: phẫu thuật nội soi (TURP), mổ mở cắt TTL laser phẫu thuật nội soi coi phương pháp can thiệp ngoại khoa tiêu chuẩn 1.4 Nút động mạch điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt 1.4.1 Cơ chế tác động 1.4.1.1 Cơ chế gây nhồi máu thiếu máu Mục tiêu nút ĐM TTL điều trị Hội chứng đường tiểu (HCĐTD) BN PĐLTTTL nhằm làm giảm tưới máu cho toàn vùng tuyến bị phì đại, để tạo tình trạng tổn thương mơ thiếu máu khơng hồi phục Theo thời gian tình trạng phù mô đệm giảm dần kèm theo trình tái cấu trúc mơ vùng nhồi máu làm cho TTL teo nhỏ lại 1.4.1.2 Cơ chế gây chết tế bào theo chương trình Nút ĐM TTL giảm dịng máu tới ni TTL vùng mơ tuyến phì đại có tác dụng hạn chế vận chuyển testosterone DHT tới tuyến dẫn tới giảm chuyển hố DHT tuyến, tạo tác dụng tương tự thuốc ức chế thụ thể 5alpha-reductase 1.4.1.3 Cơ chế gây ảnh hưởng tới thần kinh nội tuyến tiền liệt Do nút ĐM TTL đồng thời làm giảm chi phối thần kinh vùng giảm số lượng thụ thể alpha1-adrenergic tế bào trơn bị tổn thương có tác dụng thuốc kháng alpha1adrenergic 1.4.2 Chỉ định chống định 1.4.2.1 Chỉ định Tiêu chuẩn để lựa chọn BN: có triệu chứng đường tiết niệu trung bình đến nặng (IPSS ≥ 13-18 điểm chất lượng sống ≥3) có chứng giảm lưu lượng nước tiểu (tỷ lệ Qmax 18 và/hoặc QoL >3 - Được nút ĐM TTL điều trị PĐLTTTL BV Hữu Nghị - Có phim CHT TTL hồ sơ bệnh án lưu trữ đầy đủ - Đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Ung thư TTL (dựa xét nghiệm lâm sàng, cận lâm sàng, PSA, kết CHT đặc biệt kết giải phẫu bệnh) - Túi thừa bàng quang lớn - Sỏi bàng quang - Suy thận mạn tính - Nhiễm khuẩn đường tiết niệu cấp tính - Rối loạn đơng máu nặng 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: can thiệp lâm sàng, theo dõi dọc, không nhóm chứng 2.2.2 Chọn mẫu nghiên cứu: khơng xác suất, lựa chọn tất trường hợp đủ tiêu chuẩn nghiên cứu 2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu Tính cỡ mẫu tối thiểu theo cơng thức ước tính cỡ mẫu cho ước tính tỉ lệ, theo chúng tơi qua nghiên cứu muốn ước tính tỉ lệ thành cơng mặt cải thiện triệu chứng lâm sàng BN PĐLTTTL thực nút ĐM TTL, áp dụng cơng thức: Trong đó: n: cỡ mẫu tối thiểu; m: sai số so với tỉ lệ thật, chọn m = 0,125; p: tỉ lệ thành công y văn, chọn p=0,78 theo nghiên cứu Pisco (2013) Thay vào công thức cỡ mẫu tối thiểu 43 BN, thực tế nghiên cứu có 66 BN 2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu Bước 1: Lựa chọn BN nghiên cứu - Thông báo tiêu chuẩn lựa chọn BN nghiên cứu, thông tin kỹ thuật cho khoa lâm sàng có liên quan để sàng lọc BN có nhu cầu điều trị kỹ thuật nút ĐM TTL - Gặp mặt thảo luận với BN, bác sĩ lâm sàng định điều trị nút ĐM TTL, lựa chọn điều trị khác nút ĐM TTL bao gồm lựa chọn phẫu thuật hay đốt laser, cung cấp tờ giới thiệu thông tin kỹ thuật nút ĐM TTL cho BN - Tiến hành bước BN đồng ý tham gia nghiên cứu sau gặp mặt thảo luận Bước 2: Thực thăm dò trước can thiệp - CHT TTL thực trước can thiệp tất BN để sàng lọc tổn thương nguy ác tính, phân loại kiểu hình phì đại - Đo thể tích TTL CHT - Xét nghiệm PSA để sàng lọc nguy ung thư - Mức độ nặng triệu chứng lâm sàng dựa điểm IPSS - Mức độ ảnh hưởng tới chất lượng sống đánh giá dựa thang điểm QoL - Các thăm dò thường quy khác Bước 3: Tiến hành can thiệp nút ĐM TTL - Can thiệp nút ĐM TTL theo quy trình - Đánh giá kết sau can thiệp Bước 4: Theo dõi sau can thiệp nút ĐM TTL - Điểm triệu chứng (IPSS) chất lượng sống (QoL) đánh giá định kỳ thời điểm 12 tháng - Đánh giá đáp ứng lâm sàng thời điểm 12 tháng Bước 5: Thống kê, xử lý số liệu hoàn thành luận án 2.4 Các biến số nghiên cứu 2.4.1 Các biến số lâm sàng, cận lâm sàng trước can thiệp Lâm sàng: - Đánh giá mức độ nặng bệnh theo bảng điểm IPSS phân loại thành mức độ sau: + - điểm: Điểm triệu chứng mức độ nhẹ + - 19 điểm: Điểm triệu chứng mức độ trung bình + 20 - 35 điểm: Điểm triệu chứng mức độ nặng - Đánh giá mức độ ảnh hưởng tới sống người bệnh bảng điểm QoL phân làm mức độ sau: + - điểm: điểm chất lượng sống mức độ nhẹ + - điểm: điểm chất lượng sống mức độ trung bình + - điểm: điểm chất lượng sống mức độ nặng 2.4.2 Các tiêu đánh giá tổn thương hình ảnh - Thể tích TTL - Phân loại hình thái phì đại theo Wasserman cộng (2015) 2.4.3 Chỉ tiêu đánh giá hình ảnh nút mạch - Các biến thể giải phẫu ĐM chậu phân loại theo cách phân loại Yamaki cộng (1998) - Các biến thể giải phẫu ĐM TTL phân loại dựa vào vị trí xuất phát theo Carnevale cộng (2015) 2.4.4 Các tiêu liên quan tới kết can thiệp 2.4.4.1 Chỉ tiêu can thiệp - Đường vào can thiệp - Các loại hạt sử dụng - Tỉ lệ thành công/thất bại mặt kỹ thuật thủ thuật Thủ thuật can thiệp coi thành công mặt kỹ thuật chọn lọc ĐM TTL tiến hành nút ĐM bên khung chậu - Các tai biến can thiệp (nếu có) 2.4.4.2 Chỉ tiêu đánh giá sau can thiệp - Đánh giá biến chứng sau nút mạch: chọc mạch, nhiễm trùng vùng chậu, nhồi máu, rối loạn chức tình dục, nút mạch khơng trúng đích, phản ứng với thuốc, thuyên tắc phổi Phân loại mức độ nặng biến chứng theo phân loại Clavien – Dindo - Tỉ lệ tử vong sau nút mạch nguyên nhân (nếu có) 2.4.4.3 Chỉ tiêu đánh giá kết ngắn hạn trung hạn - Đánh giá theo bảng điểm IPSS, QoL thời điểm tháng 12 tháng sau can thiệp - Kết điều trị coi thất bại mặt lâm sàng giảm IPSS 25%, IPSS >18, không giảm QoL, QoL >3 - Kết điều trị coi thành công mặt lâm sàng giảm IPSS ≥25%, IPSS