Đánh giá một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu cơ tim ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính sau tái tưới máu động mạch vành.. Ý nghĩa khoa học - Đá
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
LÊ MẠNH HÀ
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH XẠ HÌNH SPECT TƯỚI MÁU
CƠ TIM Ở BỆNH NHÂN SAU TÁI TƯỚI MÁU
ĐỘNG MẠCH VÀNH
Chuyên ngành: Nội tim mạch
Mã số: 62720141
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2020
Trang 2CÔNG T RÌNH NGHIÊN CỨU ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI:
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
Người hướng dẫn khoa học:
1 PGS.TS Lê Ngọc Hà
Phản biện 1:
Phản biện 2:
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi: giờ ngày tháng năm
Có thể tìm hiểu luận án tại:
1 Thư viện Quốc Gia
2 Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
Trang 3ĐẶT VẤN ĐỀ
1 Tính cấp thiết
Phương pháptái tưới máu động mạch vành chính gồm phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành (PTBCNCV), can thiệp động mạch vành qua da (CTĐMVQD) giúp cải thiện chất lượng sống, giảm tỉ lệ tử vong, nhồi máu cơ tim vàtăng thời gian sống của bệnh nhân (BN) bệnh động mạch vành (ĐMV) mạn tính Tuy nhiên, 20 – 50% BN sau CTĐMVQD và 10 – 25 %BN sau PTBCNCV biểu hiện đau ngực trong vòng 5 năm, cần được đánh giá, định hướng theo dõi, điều trị tiếp theo
Xạ hình tưới máu cơ tim (XHTMCT) là phương pháp có giá trị chẩn đoán bệnh ĐMVvà tiên lượng ở các BN nghi ngờ hoặc đã xác định bệnh ĐMV Với nguyên lý hình ảnh liên quan tới tưới máu - chuyển hóa cơ timdưới ảnh hưởng của gắng sức, XHTMCTcho phép phân biệt cơ tim bình thường với tổn thương thiếu máu cục bộ, sẹo cơ tim Dựa trên đặc điểm hình ảnh XHTMCT, BN được phân tầngnguy cơ biến cố tim mạch để định hướng điều trị phù hợp
Thử nghiệm lâm sàng COURAGE (2008), BARI 2D (2012) cho thấy
có sự thay đổi rõ rệt tổn thương trên XHTMCT trước và sau điều trị ở
BN bệnh ĐMV mạn tính Sự thay đổi độ rộng khuyết xạ (KX) giữa hai lần chụp cũng có giá trị tiên lượng biến cố tim mạch Ở Việt Nam, XHTMCT sử dụng trong đánh giá, theo dõi sau điều trị tái tưới máu ĐMV ngày càng tăng Tuy nhiên, đặc điểm hình ảnh XHTMCTở BN sau tái tưới máu ĐMV vàbiến đổi hình ảnh XHTMCT trước và sau tái tưới máu ĐMV vẫn chưa được nghiên cứu chi tiết
2 Mục tiêu nghiên cứu
1 Đánh giá một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu cơ tim ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính sau tái tưới máu động mạch vành
2 Đánh giá biến đổi hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu cơ tim trước
và sau tái tưới máu động mạch vành
Trang 43 Ý nghĩa khoa học
- Đánh giá đặc điểm hình ảnh XHTMCT là cơ sở để đánh giá, theo dõi BN bệnh ĐMV mạn tính sau tái tưới máu có biểu hiện nghi ngờ
thiếu máu cơ tim cục bộ (đau ngực, biến đổi điện tim)
- Mục đích tái tưới máu ĐMV ở BN bệnh ĐMV mạn tính nhằm cải thiện lâm sàng và tưới máu cơ tim Nghiên cứu cho thấy biến đổi đặc điểm hình ảnh XHTMCT định tính và định lượng trước và sau tái tưới máu ĐMV
4 Ý nghĩa thực tiễn
Theo các nghiên cứu lớn trên thế giới,đặc điểm hình ảnh XHTMCT sau tái tưới máu ĐMV và biến đổi tổn thương XHTMCT trước và sau tái tưới máu có giá trị tiên lượng biến cố tim mạch Các đặc điểm này giúp định hướng điều trị phù hợp cho BN bệnh ĐMV mạn tính sau tái tưới máu có biểu hiện nghi ngờ thiếu máu cơ tim cục bộ
5 Cấu trúc của luận án
Luận án gồm 124trang: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 36 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết quả nghiên cứu 31trang, bàn luận 32 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang
Luận án gồm 168 tài liệu tham khảo, trong đó có 30 tài liệu tiếng việt
và 138 tài liệu tiếng anh
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Bệnh động mạch vành mạn tính sau tái tưới máu
Biến đổi sau can thiệp động mạch vành qua da: biến đổi, tổn
thương ĐMV sau can thiệp giai đoạn sớm:huyết khối tại stent Biến đổi, tổn thương ĐMV sau can thiệp giai đoạn muộn: tái hẹp do quá trình “co thắt động mạch sửa chữa” Tái hẹp do quá sản nội mạc trong lòng stent Quá trình xơ vữa dẫn tới hẹp ở đoạn xa của ĐMV
đã được can thiệp trước đó hoặc hẹp tắc ở những nhánh ĐMV khác
Biến đổi sauphẫu thuật bắc cầu nối chủ vành: tắc cầu nối do huyết
khối, cầu nối không phù hợp, hẹp cầu nối, co thắt cầu nối, cầu nối
Trang 5cắm sai vị trí, tái tưới máu không hoàn toàn, xơ vữa bệnh lý ở cầu nối Hẹp tắc các ĐMV do diễn tiến bệnh lý xơ vữa
Tình trạng cơ tim sau khi tái tưới máu động mạch vành: cơ tim
bình thường Cơ tim tổn thương nhưng có khả năng sống: cơ tim thiếu máu cục bộ tồn dư do tái tưới máu không hoàn toàn và do xơ vữa gây hẹp ĐMV tiến triển hoặc mới xuất hiện.Cơ tim đông miên
và cơ tim choáng váng Cơ tim tổn thương không cònkhả năng sống
Chẩn đoán và đánh giá bệnh động mạch vành mạn tính
Chẩn đoán, đánh giá bệnh ĐMV mạn tínhcăn cứ vào triệu chứng lâm sàng đau ngực, các yếu tố nguy cơ và các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng chính đánh giá trước và sau tái tưới máu ĐMV:
+ Phương pháp đánh giá về mặt chức năng: điện tim, Holter điện tim, điện tim gắng sức, siêu âm tim, siêu âm tim gắng sức, phương pháp tim mạch hạt nhân(PET, SPECT tưới máu cơ tim), chụpcộng hưởng
từ tưới máu cơ tim, đánh giá vận động thành tim
+ Phương pháp dựa trên hình ảnh giải phẫu ĐMV: chụp cộng hưởng
từ động mạch vành, chụp cắt lớp vi tính, chụp ĐMV chọn lọc qua da, siêu âm nội mạch vành
+ Phương pháp kết hợp hình ảnh chức năng và giải phẫuSPECT/CT, PET/CT và PET/ CMR
1.2 Xạ hình SPECT tưới máu cơ tim ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính
1.2.1 Nguyên lý phương pháp xạ hình SPECT tưới máu cơ tim
Khả năng bắt giữ dược chất phóng xạ Tc99m- MIBI của cơ tim thuộc vào lưu lượng ĐMV và rối loạn chuyển hóa liên quan tới khả năng sống của cơ tim Hình ảnh thu nhận được qua hệ thống máy SPECT
là mật độ phân bố phóng xạ tại các vùng cơ tim dựa trên sự ứng dụng tính chất phân rã và phát bức xạ của các đồng vị phóng xạ
1.2.2 Phân tích hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu cơ tim
Hình ảnh XHTMCT bình thường: bắt giữ các dược chất phóng xạ tuyến tính đối với lưu lượng tưới máu cơ tim pha nghỉ, pha gắng sức
Trang 6Dược chất phóng xạ sẽ phân bố đồng đều ở các vùng cơ tim hai pha với các ĐMV bình thường
Khuyết xạ (KX) là vùng cơ tim giảm bắt giữ phóng xạ, biểu hiện tương đối của suy giảm tưới máu vùng cơ tim và/ hoặc số lượng tế bào cơ tim sống, tính ổn định, toàn vẹn của tế bào cơ tim so với vùng
cơ tim bình thường
Khuyết xạ pha nghỉ (KXN) là biểu hiện đồng thời của sẹo NMCT và
cơ tim còn khả năng sống liên quan tới tình trạng thiếu máu cục bộ ngay ở trạng thái nghỉ (cơ tim thiếu máu nặng, cơ tim đông miên) KXN biểu hiện cơ tim thiếu máu trước tái tưới máu ĐMV có thể giảm hoặc không còn trên xạ hình sau tái tưới máu ĐMV.KXN biểu hiện sẹo NMCT trước tái tưới máu ĐMV sẽ không thay đổi trên xạ
hình sau tái tưới máu ĐMV
Khuyết xạ pha gắng sức (KXGS) là biểu hiện đồng thời của sẹo NMCT và cơ tim còn khả năng sống liên quan tới tình trạng thiếu máu cục bộ do tác động gắng sức
Khuyết xạ hổi phục (KXHP) liên quan tới tình trạng thiếu máu là
KX trên pha gắng sức nhưng hồi phục (giảm rõ rệt mức độ, diện rộng) trên xạ hình pha nghỉ
1.3 Xạ hình SPECT tưới máu cơ tim ở bệnh nhân bệnh động
mạch vành mạn tính sau tái tưới máu động mạch vành
1.3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu cơ tim ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính sau tái tưới máu động mạch vành
Hướng dẫn “Chẩn đoán và điều trị BN bệnh tim thiếu máu ổn định” của liên hội tim mạch và chẩn đoán hình ảnh tim mạch Hoa kỳ năm
2012 cho thấy dựa trên đặc điểm tổn thương xạ hình SPECT tưới máu cơ tim cho phép chẩn đoán bệnh ĐMV mạn tính và phân tầng, tiên lượng của X HT MCT đểđịnh hướng điều trị
Shaw (2008),Farzaneh-Far (2012) nhận thấy đau ngực và biến đổi điện tim là biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng quan trọng, nguyên nhân chính chỉ định chụp XHTMCT ở BN sau tái tưới máu ĐMV
Trang 7Elhendy (2003), Zellweger (2014) nhận thấy đặc điểm định tính KXGS, KXN, KXHP là yếu tố tiên lượng NMCT, tử vong do tim mạch ở BN sau tái tưới máu ĐMV KXGS, KXHP có diện rộng, diện trung bình liên quan với nguy cơ cao biến cố tim mạch
Mahmarian (2006),Shaw (2012) nhận thấy độ rộng KXGS, KXN theo % cơ tim thất trái liên quan tới nguy cơ biến cố tim mạch ở BN sau tái tưới máu ĐMV Shaw (2008), Shaw (2012), Farzaneh-Far (2012) nhận thấy độ rộng KXHP ≥ 10% liên quan tỉ lệ biến cố tim mạch cao hơn, tuy nhiên chưa là yếu tố độc lập, có ý nghĩa
1.3.2 Đánh giá biến đổi hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu cơ tim trước và sau tái tưới máu động mạch vành.
Sự thay đổi định tính tổn thương KX giữa các lần chụp được sử dụng trong phân tích thực hành ca lâm sàng Theo Iskandrian (2016), SSS, SRS, SDS biểu thị kết hợp của diện KX và mức độ KX, do vậy không thể hiện rõ rệt thay đổi tổn thương giữa các lần chụp xạ hình
và không được để cập trong các nghiên cứu gần đây
Berman (2001), Shaw (2008), Shaw (2012), Farzaneh-Far (2012) nhận thấy giá trị trung bình độ rộng KXGS, KXN, KXHP theo % cơ tim thất trái và tỉ lệ BN có KXGS ≥ 10%, KXHP ≥ 10% giảm có ý nghĩa sau tái tưới máu ĐMV
Shaw (2012) nhận thấy hiệu số độ rộng KXGS, KXN ≥ 5% sau và trước tái tưới máu ĐMV là yếu tố độc lập, liên quan có ý nghĩa biến
cố NMCT, tử vong tim mạch Farzaneh-Far (2012)nhận thấy hiệu số
độ rộng KXHP ≥ 5% là yếu tố tiên lượng độc lập, có ý nghĩa Shaw (2008), Farzaneh-Far (2012) nhận thấy hiệu số độ rộng KXHP ≤ -5%
có liên quan tới giảm tỉ lệ biến cố tim mạch trong phân tích đơn biến nhưng chưa là yếu tố tiên lượng độc lập, có ý nghĩa trong phân tích
đa biến
Trang 8CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu
106 BN bệnh ĐMV mạn tính được chụp xạ hình SPECT tưới máu
cơ tim trước và sau tái tưới máu ĐMV (85 BN sau CTĐMVQD và
21 BN sau PTBCNCV) từ 11/2011 đến 05/2015tạiViện Tim Mạch Quân Đội, Khoa Y học hạt nhân - Bệnh viện TƯQĐ 108
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- BN bệnh ĐMV mạn tính ổn định sau tái tưới máu ĐMV có kế hoạch
- BN được chỉ định chụp XHTMCT theo khuyến cáo của liên hội tim mạch, chẩn đoán tim mạch, y học hạt nhân Hoa Kỳ (2009) đối với
BN sau tái tưới máu ĐMV:
+ BN có biểu hiện đau ngực hoặc biểu hiện tương đương (mệt mỏi, thở nông) hoặc biến đổi điện tim nghi ngờ thiếu máu cơ tim
- BN có dữ liệu XHTMCT trước tái tưới máu ĐMV dưới 1 tháng
- BN đồng ý tham gia vào nghiên cứu
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- BN có bệnh van tim, bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ
- BN sau tái tưới máu ĐVM không tuân thủ điều trị nội khoa tối ưu
- BN có biểu hiện bệnh lý toàn thân hoặc tim mạch chống chỉ định nghiệm pháp gắng sức thể lực và sử dụng dipyridamole, dobutamine (Theo hướng dẫn thực hành của Hội tim mạch hạt nhân Hoa Kỳ 2010) BN không tuân thủ đúng quy trình gắng sức
- BN có XHTMCT nhiễu không phân tích được hình ảnh
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu kết hợp hồi cứu, so sánh trước sau
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang một số đặc điểm lâm sàng và XHTMCT ở thời điểm nghiên cứu sau tái tưới máu ĐMV
Trang 9- Đánh giá biến đổi đặc điểm hình ảnh XHTMCT sau tái tưới máu ĐMV ở thời điểm nghiên cứu (tiến cứu) so sánh với hình ảnh XHTMCT trước tái tưới máu ĐMV được hồi cứu trên cùng bệnh nhân
2.2.2 Các bước nghiên cứu
- Hỏi bệnh, khám lâm sàng, làm các xét nghiệm
- Chụp xạ hình SPECT tưới máu cơ tim
- Đối chiếu hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu cơ tim với chụp ĐMV cản quang ở BN sau can thiệp động mạch vành quan da
- So sánh biến đổi hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu cơ tim trước và sau tái tưới máu động mạch vành
2.2.3 Hỏi bệnh, khám lâm sàng, làm các xét nghiệm
- Tiền sử bệnh ĐMV mạn tính được tái tưới máu ĐMV Hồ sơ chụp ĐMV trước tái tưới máu, hồ sơ CTĐMVQD hoặc PTBCNCV
- Đặc điểm đau ngực: theo khuyến cáo Hội tim mạch Việt Nam (2008) và theo hướng dẫn thực hành (2012) của Hội tim mạch Hoa
Kỳ và Trường môn tim mạch Hoa Kỳ
- Khám, xét nghiệm, khai thác tiền sử và thời gian mắc các bệnh: tăng huyết áp(tiểu chuẩn WHO/ISH năm2003), đái tháo đường (tiêu chuẩn Tổ chức Y tế thế giới WHOnăm 2006/2011) RLCH lipid (khuyến cáo của ATPIII 2002).Tiền sử NMCT trước khi được tái tưới máu ĐMV
- Chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim trên điện tim: theo tiêu chuẩn Minesota Tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp ĐMV có ý nghĩa theo ACC/AHA: hẹp nhánh chính ĐMV (LAD, LCx, RCA) hơn 70% đường kính ĐMV
2.2.4 Chụp xạ hình SPECT tưới máu cơ tim
*Các bước chuẩn bị BN, qui trình chụp, ghi nhận và xử lý hình ảnh thực hiện theo hướng dẫn của Hội tim mạch hạt nhân Hoa kỳ (2010)
*Quy trìnhchụp xạ hình gắng cổng điện tim SPECT tưới máu cơ tim với Tc99m - MIBI liều 0,31 mCi / kg cân nặng.Quy trình chụp hai ngày theo hướng dẫn của Hội tim mạch hạt nhân Hoa kỳ (2010)
Trang 10Ngày 1 - chụp pha nghỉ: BN được tiêm Tc99m – MIBI ở trạng thái nghỉ ở phòng tiêm.Ngày 2 – chụp pha gắng sức: BN được tiêm Tc99m – MIBI khi thực hiện với gắng sức thể lực hoặc gắng sức bằng thuốc Dipyridamole (nếu bệnh nhân có chống chỉ định hoặc không thể tiến hành gắng sức thể lực)
*Phương tiện: máy SPECT Gamma camera Infinia của hãng GE
(Hoa Kỳ) và phần mềm xử lý hình ảnh chuyên dụng kèm theo: Myometrix của hãng GE và QGS / QPS của Cedar Sinai
* Đánh giá hình ảnh và các tham số hình ảnh quan tâm
XHTMCT được phân tích và thống nhất bởi 2 bác sỹ y học hạt nhân
Sử dụng hình ảnh chụp cắt lớp theo các trục ngắn và trục dài và chia thành 17 phân vùng cơ tim tương ứng với vùng chi phối tưới máu của ĐM vành theo hướng dẫn của Hội tim mạch hạt nhân Hoa kỳ (2010)
- Đánh giá vùng KX trên XHTMCT tương ứng nhánh ĐMVchi phối: nhánh liên thất trước (LAD), nhánh mũ (LCx), nhánh ĐMV phải (RCA) và theo nhánh ĐMV được đặt stent, bắc cầu nối Đánh giá mức độ KX: nhẹ, vừa, nặng Đánh giá độ rộng KX: hẹp, vừa, rộng.Đánh giá khả năng hồi phục của KX giữa pha nghỉ và pha gắng sức
- Định lượng mức độ tổn thương KX bằng: Tổng điểm pha gắng sức (SSS: Summed Stress Score), tổng điểm pha nghỉ (SRS: Summed Rest Score), điểm chênh lệch giữa 2 pha (SDS: Summed Difference Score)
- Định lượng diện KXGS, KXN, KXHP qua phần mềm chuyên biệt bằng: TPD (Total Perfusion Deficit) tính toán kết hợp giữa diện rộng
và mức độ KX theo từng pixel, tính bằng phần trăm cơ tim thất trái
2.2.5.Đối chiếu hình ảnh xạ hình SPECT tưới máu cơ tim với chụp động mạch vành cản quan ở bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành quan da
- Chụp ĐMV cản quangtrong vòng 1 tháng sau xạ hình cho36 BN sau CTĐMVQD có chỉ định chụp ĐMV cản quang lần 2 theo khuyến