0 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (VPMPCĐ) là bệnh thường gặp và hiện tại vẫn là một trong những căn nguyên chính gây tử vong trên thế giới Đặc biệt, viêm phổi ngày càng tăng ở các bệnh[.]
0 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TẠ THỊ DIỆU NGÂN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CĂN NGUYÊN CỦA VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI CỘNG ĐỒNG Chuyên ngành: Truyền nhiễm Bệnh Nhiệt đới Mã số: 62720153 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2016 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) bệnh thường gặp nguyên gây tử vong giới Đặc biệt, viêm phổi ngày tăng bệnh nhân người già bệnh nhân có bệnh lý mạn tính trước Các bệnh nhân dễ bị nhiễm loại vi khuẩn có khả đề kháng cao với kháng sinh tác nhân trước chưa biết tới Do vậy, việc chẩn đoán điều trị bệnh ngày gặp nhiều khó khăn Ở Việt nam nguyên gây viêm phổi cộng đồng cịn chưa biết rõ chưa có nhiều nghiên cứu lâm sàng phương tiện chẩn đốn cịn hạn chế Mặt khác, lựa chọn kháng sinh điều trị VPMPTCĐ phụ thuộc vào loại tác nhân gây bệnh, tính nhạy cảm với kháng sinh vi khuẩn gây bệnh, yếu tố nguy mức độ nặng bệnh Do vậy, điều trị kháng sinh ban đầu thường dựa vào kinh nghiệm Vì vậy, hiểu rõ tác nhân gây viêm phổi cộng đồng tính nhạy cảm với kháng sinh thực cần thiết quan trọng, sở thầy thuốc lâm sàng có thêm kiến thức kinh nghiệm để định hưóng mầm bệnh lựa chọn kháng sinh thích hợp để điều trị Vì vậy, thực đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nguyên viêm phổi mắc phải cộng đồng” nhằm mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng diễn biến bệnh bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng Xác định số nguyên gây viêm phổi tính nhạy cảm với kháng sinh vi khuẩn NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI VỀ MẶT KHOA HỌC - - Nghiên cứu cung cấp số liệu có giá trị lâm sàng, cận lâm sàng VPMPTCĐ; đặc điểm phân bố nguyên gây bệnh, mức độ đề kháng với kháng sinh chủng vi khuẩn; so sánh yếu tố tiên lượng đưa số yếu tố liên quan đến nguy tử vong viêm phổi Đây số nghiên cứu sử dụng lúc kỹ thuật xét nghiệm khác loại bệnh phẩm khác để xác định nguyên gây VPMPTCĐ, có sử dụng kỹ thuật tiến sinh học phân tử (PCR, giải trình tự gen) để phát ngun vi khuẩn khơng điển hình gây viêm phổi - Đặc biệt nghiên cứu phát nguyên vi khuẩn C Psittaci M amphoriforme, đóng góp cho khoa học mầm bệnh gây viêm phổi mắc phải cộng đồng Việt nam GIÁ TRỊ THỰC TIỄN CỦA ĐỀ TÀI Đề tài nghiên cứu cung cấp thông tin cần thiết thực hành lâm sàng, giúp cho thầy thuốc có thêm chứng khoa học để định hướng nguyên vi sinh vật gây bệnh lựa chọn kháng sinh thích hợp để điều trị CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 121 trang, đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 35 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 22 trang, kết nghiên cứu 33 trang, bàn luận 26 trang, kết luận trang, kiến nghị trang Luận án có 27 bảng, 19 biểu đồ, sơ đồ, hình, 132 tài liệu tham khảo (8 tiếng Việt, tiếng Pháp, 123 tiếng Anh) CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm Viêm phổi mắc phải cộng đồng (community-acquired pneumoniae) định nghĩa viêm phổi mắc phải bệnh nhân sống bệnh viện khơng sử dụng phương tiện chăm sóc dài ngày Thuật ngữ đưa để phân biệt với viêm phổi mắc phải bệnh viện (hospital-acquired pneumoniae) 1.2 Căn nguyên gây VPMPTCĐ 1.2.1 Căn nguyên vi khuẩn Ở người lớn, nguyên vi khuẩn gây VPMPTCĐ thường đa dạng, hay gặp phế cầu (Streptococcus pneumoniae), Hemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Tụ cầu vàng thường gây viêm phổi số đối tượng nguy cao, đặc biệt người có bệnh phổi mạn tính, bệnh nhân thở máy gây viêm phổi thứ phát sau nhiễm vi rút cúm Các nguyên vi khuẩn khơng điển Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Legionella pneumophila ngày phát nhiều VPMPTCĐ Tỷ lệ xác định nguyên vi khuẩn gây VPMPTCĐ khác tùy theo khu vực địa lý tùy thuộc nơi điều trị: ngoại trú, nội trú, điều trị tích cực Tỷ lệ viêm phổi vi khuẩn Gram Âm (K pneumoniae, Acinetobacter spp., P aeruginosa, Burkholderia pseudomallei) ngày gia tăng, đặc biệt khu vực châu Á 1.2.2 Căn nguyên vi rút Nhiễm vi rút đường hô hấp cho nguyên thường gặp gây VPMPTCĐ trẻ em người lớn Các nghiên cứu gần nguyên gây VPMPTCĐ cho thấy, khoảng 15-56% trường hợp VPMPTCĐ nguyên vi rút Trong số vi rút gây viêm phổi, vi rút cúm A vi rút hợp bào hô hấp (RSV) nguyên hay gặp gây viêm phổi, adenovirus, vi rút cúm týp 1,2 và vi rút cúm B 1.3 Các yếu tố nguy VPMPTCĐ Các yếu tố nguy xác định có liên quan đến viêm phổi bao gồm: hút thuốc lá, nghiện rượu, số khối thể thấp Các bệnh lý phối hợp yếu tố nguy gây viêm phổi COPD yếu tố nguy lớn gây viêm phổi, cao gấp 2-4 lần so với người khỏe mạnh, tiếp đến bệnh tim mạch, suy tim, tiểu đường, bệnh lý gan ung thư Một số thuốc yếu tố nguy VPMPTCĐ thuốc ức chế miễn dịch, thuốc ức chế tiết axit dày, đặc biệt thuốc ức chế bơm proton 1.4 Chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng 1.1.1 Chẩn đoán ca bệnh VPMPTCĐ Một tổn thương xuất phim chụp X-quang ngực, kèm theo nhiều biểu cấp tính đường hơ hấp như: ho, khạc đờm, khó thở, sốt 380C hạ nhiệt độ (360C), khám phổi có hội chứng đơng đặc có ran ẩm ran nổ phổi 1.1.2 Chẩn đoán viêm phổi nặng Theo hướng dẫn chẩn đoán Hiệp hội Lồng ngực Mỹ Hiệp hội Bệnh Nhiễm trùng Mỹ năm 2007, viêm phổi nặng chẩn đốn bệnh nhân có tiêu chuẩn phụ và/hoặc tiêu chuẩn chính: - Tiêu chuẩn phụ: Nhịp thở 30 lần/phút; PaO2/FiO2 20mg/dL (>7,14mmol/L); giảm bạch cầu máu (số lượng bạch cầu 100 mg/L ngày thứ có giá trị tiên lượng tử vong tốt so với ngày thứ ngày Bệnh nhân nhập viện có CRP > 100 mg/l có thời gian nằm viện dài so với nhóm có CRP < 100 mg/L, với p=0,033 3.2 Căn nguyên gây VPMPTCĐ 15 Biểu đồ 3.13 Căn nguyên vi khuẩn vi rút phát VPMPTCĐ Bảng 3.20 Căn nguyên vi khuẩn xác định bệnh nhân VPMPTCĐ Căn nguyên vi khuẩn Không xác định VK Nhiễm VK điển hình Nhiễm VK khơng điển hình Đồng nhiễm - VK điển hình + VK khơng điển hình - VK điển hình - VK điển hình + VK khơng điển hình - VK điển hình Tổng n (%) 54 (38) 31 (21,8) 24 (16,9) 19 (13,4) (5,7) (2,8) (1,4) 142 (100) *VK điển hình: VK Gram dương, Gram âm phát qua nuôi cấy mẫu bệnh phẩm đường hơ hấp qua xét nghiệm tìm KN phế cầu nước tiểu **VK khơng điển hình: VK phát PCR đờm XN huyết học Tỷ lệ xác định VK 62% (38,7% đơn nhiễm 23,3% đồng nhiễm) Bảng 3.21 Tỷ lệ VK phân lập bệnh nhân VPMPTCĐ (trên142 BN) Căn nguyên S pneumonia A aureus S anginosus K pneumoniae E coli E cloacea H influenzae A baumanii P aeruginosa Acinetobacter sp n (%) 14 (9,9) (4,2) (0,7) 21 (14,8) (1,4) (2,1) (1,4) (4,9) (2,8) (3,5) Căn nguyên Pseudomonas sp Stenotrophomonas Vi khuẩn không lên men M catarrhalis L pneumophila C psittaci C pneumoniae M amphoriforme M pneumoniae M tuberculosis n (%) (1,4) (0,7) (1,4) (6,3) (0,7) 10 (7,0) 15 (10,6) (4,2) 23 (16,2) (4,2) Căn nguyên VK thường gặp nhóm VK điển hình K pneumoniae (14,8%) S pneumoniae (9,9%), nhóm VK khơng điển hình M 16 pneumoniae (16,2%) C pneumoniae (10,6%) Có VK phát lần Việt nam M amphoriforme (4,2%) C psittaci (7 %) Bảng 3.22 So sánh lâm sàng xét nghiệm theo nhóm nguyên Triệu chứng XN Ho Khạc đờm Khó thở Đau ngực Sốt Rối loạn ý thức Đau Tiêu chảy Hạ HA BC máu (G/L) CRP (mg/dL) Ure máu (mmol/L) Creatinine (µmol/L) VK âm tính (n=54) 50 (92,6) 40 (74,1) 33 (61,1) 29 (53,7) 44 (81,5) (7,4) 15 (27,8) (3,7) (3,7) 10,4 + 5,5 99 + 99 6,3 + 4,6 104 + 61 VK điển hình (n=41) 39 (95,1) 32 (78,1) 21 (51,2) 23 (56,1) 30 (73,2) (14,6) 12 (29,3) (0) (7,5) 11,2 + 6,9 142 + 116 6,7 + 3,2 107 + 102 VK khơng điển hình (n=24) 21 (87,5) 18 (75) 10 (41,7) 17 (70,8) 22 (91,7) (12,5) (37,5) (16,7) (12,5) 10,1+ 4,4 136 + 101 5,4 + 3,1 95 + 24 Đồng nhiễm VK (n=23) 23 (100) 19 (82,6) 13 (56,5) 12 (52,2) 22 (95,7) (13) 11 (47,8) (26,1) (18,2) + 3,8 130 + 109 5,9 + 4,6 100 + 41 p 0,31 0,95 0,53 0,5 0,2 0,7 0,33 0,001 0,19 0,12 0,1 0,07 0,12 Nhóm nhiễm vi khuẩn khơng điển hình đồng nhiễm VK có tỷ lệ bệnh nhân mắc tiêu chảy cao rõ rệt so với nhóm cịn lại (p=0,001) Bảng 3.23 So sánh hình ảnh tổn thương phổi theo nhóm nguyên Tổn thương VK VK VK khơng Đồng p âm tính điển hình điển hình nhiễm VK (n=54) (n=41) (n=24) (n=23) Một thuỳ 15 (27,8) 22 (53,7) 13 (54,2) 10 (43,5) 0,04 Đa thuỳ 39 (72,2) 19 (46,3) 11 (45,8) 13 (56,5) Tổng 54 (100) 41 (100) 24 (100) 23 (100) Có khác tổn thương phổi thùy đa thùy nhóm nhiễm VK điển hình, khơng điển hình, đồng nhiễm VK VK âm tính, với p