Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) CẬP NHẬT THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN (GERD) PGS TS BS BÙI HỮU HOÀNG Trưởng Khoa Tiêu hóa BV Đại Học Y Dược TPHCM ĐỊNH NGHĨA BỆNH TRÀO[.]
CẬP NHẬT THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN (GERD) PGS.TS.BS BÙI HỮU HOÀNG Trưởng Khoa Tiêu hóa BV Đại Học Y Dược TPHCM ĐỊNH NGHĨA BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY- THỰC QUẢN (GERD) World Gastroenterology Organisation Global Guidelines 2017 Bệnh trào ngược dày thực quản (GERD) định nghĩa triệu chứng khó chịu làm ảnh hưởng đến chất lượng sống, gây tổn thương biến chứng chất dày trào ngược vào thực quản, hầu họng và/hoặc đường hơ hấp Cơ thắt thực quản ĐĨNG Cơ thắt TQ dãn thoáng qua: 10”35” x 2-3 lần/giờ ÁP LỰC TRÀO NGƯỢC LÀ MỘT VẤN ĐỀ LIÊN QUAN CƠ HỌC Cơ thắt thực quản MỞ • Khi thắt TQ MỞ, dày có ÁP LỰC CAO HƠN thực quản • Sự di chuyển ngược dịch từ dày vào thực quản GÂY RA TRIỆU CHỨNG VÀ BIẾN CHỨNG • Phần lớn đợt trào ngược XẢY RA TRONG 2-3 GIỜ ĐẦU SAU ĂN CHẨN ĐỐN GERD - Chưa có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán GERD - Chẩn đoán chủ yếu dựa vào triệu chứng ợ nóng (heartburn), ợ trớ, ợ chua… - Ợ NĨNG: cảm giác đau, nóng rát sau xương ức, di chuyển lên cổ thường xảy sau ăn cúi người trước - Nên để bệnh nhân tự mô tả triệu chứng để nhận định triệu chứng ợ nóng Đừng nên áp đặt triệu chứng - Hỏi bệnh sử áp dụng tuyến y tế sở - Độ nhạy 89%, độ đặc hiệu 38% HÌNH THÁI LÂM SÀNG ĐA DẠNG CỦA GERD GERD không viêm TQ (NERD) Viêm thực quản trào ngược (ERD) NẶNG NHẸ 60% BN GERD có KQ Nội soi bình thường Chẩn đốn chủ yếu dựa vào triệu chứng điển hình Thường đáp ứng với PPI Hẹp TQ, Barrett’s Ung thư TQ (Biến chứng) 40 % BN GERD có viêm thực quản BN có biến chứng Hẹp thực quản, xuất huyết, Ung thư thực quản Wu JC, J Gastroenterol Hepatol 2008; 23(12): 1785-1793 DeVault & Castell Arch Intern Med 1995;155(20):2165-2173 Dent, et al Gut 1999;44(suppl 2):S1-S16 BIỂU HIỆN ĐA DẠNG CỦA GERD NGOÀI THỰC QUẢN BIỂU HIỆN KHÁC - Rối loạn giấc ngủ - Mòm TAI MŨI HỌNG ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Viêm quản U hạt (granuloma) Khàn tiếng Viêm họng – Globus Khô miệng, hôi miệng Viêm tai, mũi xoang mạn GERD ĐAU NGỰC KHÔNG DO TIM HÔ HẤP ▪ Ho mạn tính ▪ Hen phế quản Reza Shaker Present at DDW2018 BIỂU HIỆN NGỒI THỰC QUẢN KHI SOI HỌNG-THANH QUẢN Mơ hạt thành sau họng 91,5% Viêm Sung huyết 85,9% Dịch nhầy thượng mơn 59,3% Phì đại mép sau 96,4% Tống T.M.Thương, Bùi Hữu Hồng, 2016 VỊ TRÍ MỊN RĂNG Mòn thấy hàm vùng Các vị trí khác hàm mặt má, mặt khớp cắn mặt lưỡi Mặt lưỡi hàm bị có nhiều nướt bọt Marilena Durazzo et al J Clin Med 2020, 9, 2559; doi:10.3390/jcm9082559 NHỮNG DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP CỦA GERD CŨNG NHƯ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỂ DƯỢC SĨ CÓ THỂ TƯ VẤN CHO BỆNH NHÂN ? N H Ữ N G D ẤU H I Ệ U V À T R I Ệ U C H Ứ N G T H Ư Ờ N G G ẶP C Ủ A G E R D , , C Á C Y Ế U T Ố L À M T ĂN G N G U Y C Ơ H O ẶC L À M N ẶN G T H Ê M G E R D , , , Béo phì Mang thai Uống rượu bia, trà, cà phê Sử dụng thuốc: kích thích β, ức chế α , chẹn kênh calci, kháng cholin, chống trầm cảm vòng, an thần, progesterone, aspirin, NSAIDs… Ăn thức ăn nhiều chất béo, đồ chiên, rán Hút thuốc ĐIỀU TRỊ GERD Giảm nhẹ triệu chứng Nâng cao chất lượng sống Ngừa biến chứng Làm lành tổn thương viêm thực quản Nguyên tắc điều trị Ngừa tái phát PPIs TRONG ĐIỀU TRỊ GERD • Nếu BN đáp ứng phần với điều trị lần/ngày, điều chỉnh thời gian sử dụng thuốc và/hoặc dùng thuốc lần/ngày nên xem xét BN có triệu chứng đêm (Strong recommendation, low level of evidence) • Điều trị trì PPI BN cịn triệu chứng sau ngưng PPI BN có biến chứng viêm thực quản trào ngược LA C/D thực quản Barrett (Strong recommendation, moderate level of evidence) • Ở BN cần điều trị PPI lâu dài nên dùng liều thấp có hiệu bao gồm điều trị theo nhu cầu điều trị ngắt quãng (Conditional recommendation, low level of evidence) ACG Guideline Am J Gastroenterol 2013; 108:912 – 914 Thuốc ức chế acid mới: ức chế acid cạnh tranh kênh kali (P-CABs) • Bao gồm Venoprazan tegoprazan (chấp thuận Nhật Hàn Quốc) • Các liệu khơng thấy lợi ích thêm vào nhóm thuốc điều trị GERD kháng trị Cheng Y et al Dig Dis Sci 2021 Jan;66(1):19-28 VAI TRÒ CỦA PROKINETIC TRONG ĐIỀU TRỊ GERD • Tác dụng chức vận động thực quản tăng làm trống dày: • Domperidone hiệu kiểm soát triệu chứng đầy bụng, khó tiêu, thận trọng khơng dùng lâu dài BN lớn tuổi có bệnh tim mạch, tránh thuốc gây tương tác… • Mosapride hiệu điều trị khó tiêu, lưu ý tác dụng phụ gây tiêu chảy • Itopride ức chế dãn TQ thoáng qua không tác dụng áp lực thắt, tác dụng phụ PHỐI HỢP PPI PROKINETIC • Tăng hấp thu PPI (↑Cmax, AUC) • Tăng hiệu kiểm soát triệu chứng BN GERD đề kháng PPI *Arai K., et al Digestion 2008;78:67–71; Masaki M et al Journal of Gastroenterology and Hepatology 23 (2008) 746–751 Điều trị thuốc trung hoà acid giảm tiết acid không ngăn tác hại pepsin acid mật Điều trị acid AlginateTạo lớp màng ngăn vững chắc, có tính nhầy, gần trung tính (# pH Alginate lớpkhimàng ngăn vững chắc, 7) hìnhtạo thành tiếp xúc với acid dày có tính nhầy, gần trung tính Alginate lỏng vào dày dạng nguyên vẹn Acid dày làm kết tủa acid alginic tạo CO2 để hình thành mảng Mảng alginate Ca++ kết nối làm cho mảng bền vững Mảng trào lên trước để bảo vệ thực quản, ngủ ALGINATE KẾT HỢP PPI TRONG ĐIỀU TRỊ GERD Kết từ RCT BN GERD triệu chứng điều trị PPI Cải thiện triệu chứng tổng quát 70 Placebo + PPI 56 Alginates + PPI p