Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và đánh giá kết quả điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản bằng thuốc esomeprazole tại bệnh viện đa khoa thành phố cần thơ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ LÊ THOẠI DUNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN BẰNG THUỐC ESOMEPRAZOLE TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II CẦN THƠ – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ LÊ THOẠI DUNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN BẰNG THUỐC ESOMEPRAZOLE TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ Chuyên ngành: Nội khoa Mã số:62.72.20.40.CK LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: Ts.Bs.Nguyễn Thị Hải Yến Bs.CKII Kha Hữu Nhân CẦN THƠ – 2019 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tôi, số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Người thực Lê Thoại Dung LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học Thầy Cô Trường Đại học Y Dược Cần Thơ nhiệt tình giảng dạy giúp đỡ tơi suốt q trình học tập Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc người học trị tới Cơ Ts.Bs Nguyễn Thị Hải Yến Bs.CKII Kha Hữu Nhân, Cô Thầy dành cho tơi quan tâm, bảo tận tình suốt q trình thực luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn giúp đỡ có hiệu Bác sĩ Phịng Khám Nội Tiêu hố Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ bệnh nhân tham gia vào đề tài nghiên cứu, giúp hoàn thành tốt phiếu thu thập số liệu Xin ghi ơn sâu sắc quan tâm, động viên gia đình, bè bạn Cảm ơn giúp đỡ, khích lệ bạn tập thể lớp Chuyên khoa II Nội khóa 2017-2019, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Mặc dù cố gắng, song đề tài khơng tránh khỏi mặt cịn hạn chế, mong nhận ý kiến đóng góp quý Thầy Cô bạn Cần Thơ, tháng 10 năm 2019 Học viên thực đề tài Lê Thoại Dung MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục từ viết tắt Danh mục bảng, biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu sinh lý thực quản 1.2 Bệnh trào ngược dày thực quản 1.3 Chẩn đoán điều trị bệnh trào ngược dày thực quản 1.4 Tình hình nghiên cứu ngồi nước điều trị bệnh trào ngược dày thực quản 22 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.1.3 Địa điểm thời gian nghiên cứu 25 2.2 Phương pháp nghiên cứu 25 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25 2.2.2 Cỡ mẫu 25 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 26 2.2.4 Nội dung nghiên cứu 26 2.2.5 Phương tiện kỹ thuật nghiên cứu 33 2.2.6 Phương pháp kiểm soát sai số 36 2.2.7 Phân tích xử lý số liệu 36 2.3 Vấn đề y đức 37 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 39 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 39 3.2 Đặc điểm lâm sàng hình ảnh nội soi bệnh TNDDTQ 43 3.3 Đánh giá kết điều trị 54 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 60 4.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 60 4.2.Đặcđiểm lâm sàng hình ảnh nội soi bệnh TNDDTQ………………64 4.3.Đánh giá kết điều trị ……………………………………………70 KẾT LUẬN 76 KIẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Bộ câu hỏi GERD Q Phụ lục 2: Phiếu thu thập số liệu Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DD Dạ dày GERD Gastroeosophageal reflux disease (Trào ngược dày thực quản) MBH Mô bệnh học NM Niêm mạc NSAID Thuốc chống viêm không steroid PPI proton pump inhibitors (Thuốc ức chế bơm proton) TNDDTQ Trào ngược dày thực quản TQ Thực quản TQ-DD-TT Thực quản - dày - tá tràng VTQ Viêm thực quản ATP Adenosinetriphosphatase BMI Body mass index WHO World health organization VB Vòng bụng VM Vịng mơng XQ X quang LA Los Angeles DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1: Ý nghĩa bảng điểm GERD 16 Bảng 3.1: Phân bố dân tộc 40 Bảng 3.2: Phân bố nơi cư trú 41 Bảng 3.3: Phân bố số yếu tố nguy bệnh trào ngược dày thực quản42 Bảng 3.4: Thời gian mắc bệnh 42 Bảng 3.5: Lý đến khám bệnh 43 Bảng 3.6: Phân bố lý đến khám bệnh theo giới tính 43 Bảng 3.7: Triệu chứng lâm sàng điển hình 44 Bảng 3.8: Triệu chứng lâm sàng khơng điển hình 44 Bảng 3.9: Triệu chứng lâm sàng thực quãn 45 Bảng 3.10: Thang điểm GERD Q triệu chứng nóng rát sau xương ức 45 Bảng 3.11: Thang điểm GERD Q triệu chứng trớ 46 Bảng 3.12: Thang điểm GERD Q triệu chứng đau thượng vị 47 Bảng 3.13: Thang điểm GERD Q triệu chứng buồn nôn 47 Bảng 3.14: Thang điểm GERD Q triệu chứng khó ngủ đêm 47 Bảng 3.15: Thang điểm GERD Q đặc điểm uống thêm thuốc khác 48 Bảng 3.16: Phân loại tổng bảng điểm GERD Q 48 Bảng 3.17: Phân bố điểm tác động theo GERD Q 49 Bảng 3.18: Phân bố chẩn đoán trào ngược dày thực quản theo GERD Q 49 Bảng 3.19: Chẩn đoán trào ngược dày thực quản theo GERD Q với giới tính 50 Bảng 3.20: Chẩn đoán trào ngược dày thực quản theo GERD Q với số khối thể 50 Bảng 3.21: Chẩn đoán trào ngược dày thực quản theo GERD Q với thời gian mắc bệnh 51 Bảng 3.22: Phân loại tổn thương thực quản qua nội soi 51 Bảng 3.23: Hình ảnh tổn thương dày 52 Bảng 3.24: Liên quan tổn thương dày với giới tính 52 Bảng 3.25: Liên quan tổn thương dày với số khối thể 53 Bảng 3.26: Liên quan tổn thương dày với thời gian bệnh 53 Bảng 3.27: Phân loại tổng bảng điểm GERD Q sau điều trị 54 Bảng 2.28: Sự thay đổi thang điểm GERD Q trước sau điều trị 54 Bảng 2.29: Thang điểm tác động GERD Q trước sau điều trị 55 Bảng 2.30: Sự thay đổi thang điểm tác động trước sau điều trị 55 Bảng 2.31: Thang điểm tác động GERD Q trước sau điều trị 56 Bảng 3.32: Hình ảnh nội soi thực quản sau điều trị 56 Bảng 3.33: Phân loại kết điều trị 57 Bảng 3.34: Liên quan kết điều trị với giới tính 57 Bảng 3.35: Liên quan kết điều trị với số khối thể 58 Bảng 3.36: Liên quan kết điều trị với thời gian mắc bệnh 58 Bảng 3.37: Liên quan kết điều trị với điểm GERD trước điều trị 59 DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ Trang Hình Hình 1.1: Giải phẫu học thực quản Hình 2.1: Máy nội soi Olympus CV-170 35 Biểu đồ Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi 39 Biểu đồ 3.2: Phân bố giới tính 40 Biểu đồ 3.3: Phân bố nghề nghiệp 41 78 KIẾN NGHỊ Trong thực hành lâm sàng ,Bác sĩ nên lưu ý triệu chứng lâm sàng tổn thương thực quản không song hành với Vì cần nội soi thực quản dày bệnh nhân có triệu chứng khơng điển hình để tầm soát bệnh trào ngược dày thực quản, giúp điều trị sớm cho bệnh nhân Esomeprazol 40mg/ngày/lần nên lựa chọn điều trị trào ngược dày thực quản với tỉ lệ lành thương cao TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Mai Hồng Bàng, Vũ Văn Khiên (2006), "Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi bệnh nhân trào ngược dày thực quản", Y học thực hành, tập 542, tr 33-35 Nguyễn Cảnh Bình, Lê Hồng Bàng (2010), "Nghiên cứu phương pháp nội soi chụp xạ hình dày-thực quản bệnh nhân có hội chứng trào ngược dày- thực quản", Y học thực hành, 715 (5), tr.75-78 Phạm Quang Cử (2010), "Bệnh quan tiêu hoá", Nhà xuất Y học, tr 17-31 Nguyễn Quang Dương (2018), Bước đầu đánh giá tác dụng Tuyền phúc đại giả thang điều trị bệnh trào ngược dày thực quản, Luận văn Thạc sĩ Y học, Học viện Y Dược học cổ truyền Việt Nam, Hà Nội Quách Trọng Đức, Phan Thanh Hương (2012), "Khảo sát ý kiến phương pháp chẩn đoán giá trị câu hỏi GERD Q chẩn đoán bệnh trào ngược dày – thực quản", Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 16 (1), tr 23-29 Quách Trọng Đức, Hồ Xuân Linh (2012), "Giá trị câu hỏi GERD Q chẩn đoán trường hợp bệnh trào ngược dày thực quản có hội chứng thực quản", Y Học TP Hồ Chí Minh, 16 (1), tr 15-22 Trần Bình Giang (2006), "Những ưu việt nội soi chẩn đoán điều trị bệnh trào ngược dày thực quản", Tạp chí Y học lâm sàng, 4, tr 1417 Nguyễn Thị Ánh Nguyệt (2015), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi đánh giá kết điều trị esomeprazol bệnh nhân viêm thực quản trào ngược Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2014-2015, Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược Cần Thơ, Cần Thơ Bồ Kim Phương (2012), "Nghiên cứu ứng dụng bảng GERD Q chẩn đoán theo dõi đáp ứng điều trị bệnh trào ngược dày - thực quản ", Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 16 (Phụ Số 3), tr 44 - 48 10 Thạch Hoàng Sơn, Quách Trọng Đức (2019), "Tần suất đặc điểm triệu chứng thực quản bệnh nhân trào ngược dày – thực quản", Y Học TP Hồ Chí Minh, Phụ Tập 23 (Số 1), tr 93-98 11 Dương Hồng Thái, Đồng Đức Hoàng (2015), "Đánh giá giá trị câu hỏi GERD Q phát nhu cầu điều trị bệnh trào ngược dày thực quản", Tạp chí khoa học & cơng nghệ, 89 (1), tr 49-53 12 Nguyễn Duy Thắng (2010), "Chẩn đoán điều trị trào ngược dày thực quản", Y học thực hành, Tập 715, tr 111-113 13 Hà Hữu Thành (2011), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hính ảnh nội soi mô bệnh học bệnh trào ngược dày thực quản Bệnh viện Đa khoa Bắc Cạn, Luận văn Thạc sĩ, Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, Thái Nguyên 14 Nguyễn Hoàng Tuấn (2009), "Bệnh trào ngược dày thực quản", Thời Y học, 35, tr 16-21 15 Trần Anh Tuấn (2015), "Đánh giá hiệu chế độ điều trị trào ngược dày thực quản (GERD) bệnh nhân nuốt vướng", Y Học TP Hồ Chí Minh, Phụ Bản Tập 19 (Số 5), tr 77 - 82 Tiếng Anh 16 Argyrou A, Legaki E, Et al (2018), "Risk factors for gastroesophageal reflux disease and analysis of genetic contributors.", World J Clin Cases, (8), pp 176-182 17 Armstrong D (1999), "Endoscopic evaluation of gastro-esophageal reflux disease.", Yale J Biol Med, 72 (2-3), pp 93-100 18 Ayoub J, White ND, Et al (2017), "GERD Management: The Case for Lifestyle in an Era of PPIs", Am J Lifestyle Med, 11 (1), pp 24-28 19 Badillo R, Francis D (2014), "Diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease ", World J Gastrointest Pharmacol Ther, (5), pp 105-112 20 Behla s, Misraabc A (2017), "Management of obesity in adult Asian Indians", Indian Heart Journal, 69 (4), pp 539-544 21 Çelebi A, Aydın D, Et al (2016), "Comparison of the effects of esomeprazole 40 mg, rabeprazole 20 mg, lansoprazole 30 mg, and pantoprazole 40 mg on intragastrıc pH in extensive metabolizer patients with gastroesophageal reflux disease", Turk J Gastroenterol, 27 (5), pp 408-414 22 Cesario S, Scida S (2018), "Diagnosis of GERD in typical and atypical manifestations.", Acta Biomed., 89 (8-S), pp 33-39 23 Chiang HH, Wu DC, Et al (2019), "Clinical efficacy of 60-mg dexlansoprazole and 40-mg esomeprazole after 24 weeks for the ondemand treatment of gastroesophageal reflux disease grades A and B: a prospective randomized trial", Drug Des Devel Ther, 13, pp 1347-135 24 Cho JH, Koo JY, Et al (2018), "On-demand versus half-dose continuous therapy with esomeprazole for maintenance treatment of gastroesophageal reflux disease: A randomized comparative study", Medicine (Baltimore), 97 (43), pp e12732 25 Clarrett DM (2018), "Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) ", Mo Med, 115 (3), pp 214–218 26 da SILVA EP, Nader F, Et al (2003), "Clinical and endoscopic evaluantion of gastroesophageal reflux disease in patients successfully treated with esomeprazole", Arq Gastroenterol, 40 (4), pp 262-267 27 Dent J, Jones R, Et al (2009), "Development of the GERDQ, a tool for the diagnosis and management of gastro-oesophageal reflux disease in primary care.", Aliment Pharmacol Ther, 30 (10), pp 1030-1038 28 Dinakaran NH, Rajkumar JS, Et al (2002), "An open non-comparative clinical study for the evaluation of safety and efficacy of esomeprazole in patients of reflux oesophagitis in Indian population", J Indian Med Assoc, 100 (10), pp 624-626 29 El-Serag HB, Winchester CC, Et al (2014), "Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review", Gut, 63 (6), pp 871-880 30 Ferhatoğlu M, Kıvılcım T (2017), "Chapter 1: Anatomy of Esophagus", Esophageal Abnormalities, tr 1-16 31 Gąsiorowska A (2017), "The role of pH in symptomatic relief and effective treatment of gastroesophageal reflux disease", 12 (4), pp 244-249 32 Gorczyca R, Pardak P, Et al (2019), "Impact of gastroesophageal reflux disease on the quality of life of Polish patients", World J Clin Cases, (12) 33 Herregods TV, Bredenoord AJ, Et al (2015), "Pathophysiology of gastroesophageal reflux disease: new understanding in a new era", Neurogastroenterol Motil, 27 (9), pp 1202-1213 34 Hosseini M, Salari R (2017), "Gastrointestinal symptoms associated with gastroesophageal reflux disease, and their relapses after treatment with proton pump inhibitors: A systematic review", Electron Physician, (6), pp 4597-4605 35 Huerta-Iga F, Bielsa-Fernández MV, Et al (2016), "Diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease: recommendations of the Asociación Mexicana de Gastroenterología", Revista de Gastroenterología de México (English Edition), 81 (4), pp 208-222 36 Hye-Kyung Jung (2011), "Epidemiology of Gastroesophageal Reflux Disease in Asia: A Systematic Review", J Neurogastroenterol Motil, 17 (1), pp 14-27 37 Jeong ID (2017), "A Review of Diagnosis of GERD", Korean J Gastroenterol, 69 (2), pp 96-101 38 Jonasson C, Wernersson B, Et al (2013), "Validation of the GERDQ questionnaire for the diagnosis of gastro-oesophageal reflux disease", Aliment Pharmacol Ther 37, pp 564-572 39 Jones DB (2016), "Obesity and Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)", Bariatric Times, 13 (5), pp 10–15 40 Jones R, Coyne K, Et al (2007), "The gastro-oesophageal reflux disease impact scale: a patient management tool for primary care", Aliment Pharmacol Ther, 25 (12), pp 1451-1459 41 Jones R, Dent J, Et al (2009), "Development of the GERDQ, a tool for the diagnosis and management of gastro-oesophageal reflux disease in primary care", Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 30 (10), pp 1030-1038 42 Kahrilas PJ (2008), "Gastroesophageal Reflux Disease", The new England journal of medicine, 359, pp 1700-1707 43 Kahrilas PJ, Falk GW, Et al (2000), "Esomeprazole improves healing and symptom resolution as compared with omeprazole in reflux oesophagitis patients: a randomized controlled trial The Esomeprazole Study Investigators.", Aliment Pharmacol Ther, 14 (10), pp 1249-1258 44 Katz PO, Gerson LB, Et al (2013), "Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Refl ux Disease", Am J Gastroenterol, 108, pp 308-324 45 Katzka DA, Pandolfino JE, Et al (2019), "Phenotypes of Gastroesophageal Reflux Disease: Where Rome, Lyon, and Montreal Meet", Clin Gastroenterol Hepatol, 19 (30), pp 30748-7 46 Kellerman R, Kintanar T (2017), "Gastroesophageal Reflux Disease", Prim Care, 44 (4), pp 561-573 47 Klenzak S, Danelisen I (2018), "Management of gastroesophageal reflux disease: Patient and physician communication challenges and shared decision making.", World J Clin Cases., (15), pp 892-900 48 Lee JY, Kim SK, Et al (2017), "A Double-blind, Randomized, Multicenter Clinical Trial Investigating the Efficacy and Safety of Esomeprazole Single Therapy Versus Mosapride and Esomeprazole Combined Therapy in Patients with Esophageal Reflux Disease", J Neurogastroenterol Motil, 23 (2), pp 218-228 49 Liang CM, Kuo MT, Et al (2017), "First-week clinical responses to dexlansoprazole 60 mg and esomeprazole 40 mg for the treatment of grades A and B gastroesophageal reflux disease", World J Gastroenterol, 23 (47), pp 8395-8404 50 Liu L, Li S (2019), "Relationship between esophageal motility and severity of gastroesophageal reflux disease according to the Los Angeles classification", Medicine (Baltimore), 98 (19), pp 1-6 51 Mikami DJ, Murayama KM (2015), "Physiology and pathogenesis of gastroesophageal reflux disease.", Surg Clin North Am, 95 (3), pp 515525 52 Moore M, Afaneh C, Et al (2016), "Gastroesophageal reflux disease: A review of surgical decision making.", World J Gastrointest Surg, (1), pp 77-83 53 Pace F., Bollani S., Et al (2004), "Natural history of Gastroesophageal reflux disease without oesophagitis (NERD)- A reappraisal 10 years after", Diges Liver Dis, 36, pp 111-115 54 Park CH, Lee SK (2019), "Gastroesophageal Reflux Disease", Korean J Gastroenterol., 73 (2), pp 70-76 55 Savarino E, Bortoli N de, Et al (2016), "The natural history of gastroesophageal reflux disease: a comprehensive review", Diseases of the Esophagus 30 (2), pp 1-9 56 Shaw M, Dent J, Et al (2008), "The Reflux Disease Questionnaire: a measure for assessment of treatment response in clinical trials", Health and Quality of Life Outcomes, (31), pp 1-6 57 Tetsuya Murao, Kouichi Sakurai, Et al (2011), "Lifestyle Change Influences on GERD in Japan: A Study of Participants in a Health Examination Program", Dig Dis Sci, 56 (10), pp 2857–2864 58 Weil J, Langman MJS, et al (2000), "Peptic ulcer bleeding: accessory risk factors and interactions with non-steroidal anti-inflammatory drugs", Gut 46, pp 27–31 59 Zhang H, Yang Z, Et al (2017), "A Meta-Analysis and Systematic Review of the Efficacy of Twice Daily PPIs versus Once Daily for Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease", Gastroenterol Res Pract, 2017, pp 18 60 Zhou LY, Wang Y, Et al (2014), "Accuracy of diagnosing gastroesophageal reflux disease by GERDQ, esophageal impedance monitoring and histology", Journal of Digestive Diseases, 15, pp 230–238 PHỤ LỤC Phục lục 1: Bộ câu hỏi GERD - Câu hỏi 1: Ơng/Bà có cảm thấy bị nóng rát ngực sau xương ức hay khơng? (ợ nóng) 2-3 ngày 4-7 ngày 0đ 1đ 2đ 3đ - Câu hỏi 2: Ơng/Bà có ợ nước chua hay thức ăn từ dày lên cổ họng miệng hay không? (ợ chua) 2-3 ngày 4-7 ngày 0đ 1đ 2đ 3đ - Câu hỏi 3: Ơng/Bà có đau bụng vùng bụng hay khơng? 2-3 ngày 4-7 ngày 3đ 2đ 1đ 0đ - Câu hỏi 4: Ơng/Bà có thường hay bị buồn nôn hay không? 2-3 ngày 4-7 ngày 3đ 2đ 1đ 0đ - Câu hỏi 5: Ơng/Bà có khó ngủ vào ban đêm cảm giác nóng rát sau xương ức ợ chua hay không? 2-3 ngày 4-7 ngày 0đ 1đ 2đ 3đ - Câu hỏi 6: Ơng/Bà có uống thuốc khác thuốc bác sĩ kê toa (như: phosphalugel, Maalox ) để điều trị triệu chứng ợ nóng ợ chua? 2-3 ngày 4-7 ngày 0đ 1đ 2đ 3đ Câu hỏi 1-4 câu hỏi triệu chứng Câu hỏi 5-6 câu hỏi mức độ tác động Bảng 2.1: Ý nghĩa bảng điểm GERD Q Tổng điểm Điểm tác động Chẩn đoán 0-2 Khả GERD thấp 3-7 Khả GERD thấp 8-10 11-18