Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và đánh giá kết quả điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản bằng thuốc esomeprazole tại bệnh viện đa khoa thành phố cần thơ

Nội soi thực quản dạ dày là phương pháp được lựa chọn đầu tiên để đánh giá trực tiếp hình ảnh tổn thương ở đoạn nối thực quản – dạ dày, kết hợp với các triệu chứng lâm sàng điển hình có

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

LÊ THOẠI DUNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN BẰNG THUỐC ESOMEPRAZOLE

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

CẦN THƠ – 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

LÊ THOẠI DUNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN BẰNG THUỐC ESOMEPRAZOLE

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số:62.72.20.40.CK

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: Ts.Bs.Nguyễn Thị Hải Yến Bs.CKII Kha Hữu Nhân

CẦN THƠ – 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học và các Thầy Cô Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

đã nhiệt tình giảng dạy và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc của người học trò tới

Cô Ts.Bs Nguyễn Thị Hải Yến và Bs.CKII Kha Hữu Nhân, Cô Thầy đã luôn dành cho tôi sự quan tâm, chỉ bảo tận tình trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ có hiệu quả của các Bác sĩ Phòng Khám Nội Tiêu hoá Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ cùng các bệnh nhân đã tham gia vào đề tài nghiên cứu, giúp tôi hoàn thành tốt phiếu thu thập số liệu

Xin ghi ơn sâu sắc sự quan tâm, động viên của gia đình, bè bạn Cảm

ơn sự giúp đỡ, khích lệ của các bạn trong tập thể lớp Chuyên khoa II Nội khóa 2017-2019, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

Mặc dù đã rất cố gắng, song đề tài này không tránh khỏi những mặt còn hạn chế, rất mong nhận được những ý kiến đóng góp của quý Thầy Cô và các bạn

Cần Thơ, tháng 10 năm 2019 Học viên thực hiện đề tài

Lê Thoại Dung

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục những từ viết tắt

Danh mục các bảng, biểu đồ

Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu và sinh lý thực quản 3

1.2 Bệnh trào ngược dạ dày thực quản 7

1.3 Chẩn đoán và điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản 9

1.4 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước về điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Cỡ mẫu 25

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 26

2.2.4 Nội dung nghiên cứu 26

2.2.5 Phương tiện và kỹ thuật nghiên cứu 33

2.2.6 Phương pháp kiểm soát sai số 36

2.2.7 Phân tích và xử lý số liệu 36

2.3 Vấn đề y đức 37

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 39

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 39

3.2 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi bệnh TNDDTQ 43

3.3 Đánh giá kết quả điều trị 54

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 60

4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 60

4.2.Đặcđiểm lâm sàng và hình ảnh nội soi bệnh TNDDTQ………64

4.3.Đánh giá kết quả điều trị ………70

KẾT LUẬN 76

KIẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Bộ câu hỏi GERD Q

Phụ lục 2: Phiếu thu thập số liệu

Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

(Thuốc ức chế bơm proton)

ATP Adenosinetriphosphatase

BMI Body mass index

WHO World health organization

VB Vòng bụng

VM Vòng mông

XQ X quang

LA Los Angeles

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 1.1: Ý nghĩa bảng điểm GERD 16

Bảng 3.1: Phân bố dân tộc 40

Bảng 3.2: Phân bố nơi cư trú 41

Bảng 3.3: Phân bố một số yếu tố nguy cơ bệnh trào ngược dạ dày thực quản42 Bảng 3.4: Thời gian mắc bệnh 42

Bảng 3.5: Lý do đến khám bệnh 43

Bảng 3.6: Phân bố lý do đến khám bệnh theo giới tính 43

Bảng 3.7: Triệu chứng lâm sàng điển hình 44

Bảng 3.8: Triệu chứng lâm sàng không điển hình 44

Bảng 3.9: Triệu chứng lâm sàng ngoài thực quãn 45

Bảng 3.10: Thang điểm GERD Q về triệu chứng nóng rát sau xương ức 45

Bảng 3.11: Thang điểm GERD Q về triệu chứng trớ 46

Bảng 3.12: Thang điểm GERD Q về triệu chứng đau thượng vị 47

Bảng 3.13: Thang điểm GERD Q về triệu chứng buồn nôn 47

Bảng 3.14: Thang điểm GERD Q về triệu chứng khó ngủ về đêm 47

Bảng 3.15: Thang điểm GERD Q về đặc điểm uống thêm thuốc khác 48

Bảng 3.16: Phân loại tổng bảng điểm GERD Q 48

Bảng 3.17: Phân bố điểm tác động theo GERD Q 49

Bảng 3.18: Phân bố chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản theo GERD Q 49 Bảng 3.19: Chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản theo GERD Q với giới tính 50

Bảng 3.20: Chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản theo GERD Q với chỉ số khối cơ thể 50

Bảng 3.21: Chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản theo GERD Q với thời

gian mắc bệnh 51

Bảng 3.22: Phân loại tổn thương thực quản qua nội soi 51

Bảng 3.23: Hình ảnh tổn thương dạ dày 52

Bảng 3.24: Liên quan giữa tổn thương dạ dày với giới tính 52

Bảng 3.25: Liên quan giữa tổn thương dạ dày với chỉ số khối cơ thể 53

Bảng 3.26: Liên quan giữa tổn thương dạ dày với thời gian bệnh 53

Bảng 3.27: Phân loại tổng bảng điểm GERD Q sau điều trị 54

Bảng 2.28: Sự thay đổi thang điểm GERD Q trước và sau điều trị 54

Bảng 2.29: Thang điểm tác động GERD Q trước và sau điều trị 55

Bảng 2.30: Sự thay đổi thang điểm tác động trước và sau điều trị 55

Bảng 2.31: Thang điểm tác động GERD Q trước và sau điều trị 56

Bảng 3.32: Hình ảnh nội soi thực quản sau điều trị 56

Bảng 3.33: Phân loại kết quả điều trị 57

Bảng 3.34: Liên quan giữa kết quả điều trị với giới tính 57

Bảng 3.35: Liên quan giữa kết quả điều trị với chỉ số khối cơ thể 58

Bảng 3.36: Liên quan giữa kết quả điều trị với thời gian mắc bệnh 58

Bảng 3.37: Liên quan giữa kết quả điều trị với điểm GERD trước điều trị 59

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trào ngược dạ dày thực quản là bệnh trong đó có sự trào ngược dịch trong dạ dày đi ngược lên thực quản Hiện tượng này có thể gây ra các triệu chứng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, hoặc có thể gây ra các tổn thương như viêm, viêm trợt ở thực quản dẫn đến các biến chứng như: hẹp thực quản,

dị sản, loạn sản và ung thư thực quản [3]

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản gặp rất phổ biến trên thế giới Ở Châu

Âu có khoảng 15-20% số người đến nội soi dạ dày, ở Nhật Bản là 15,3% [57]

Ở Châu Á trong vài năm qua thấy có sự gia tăng về tần suất bệnh trào ngược

dạ dày thực quản [36] Ở Việt Nam, tỉ lệ viêm thực quản ở bệnh nhân có hội chứng trào ngược dạ dày thực quản là 79,2% [1] Nơi bị tổn thương nhiều nhất trong bệnh trào ngược dạ dày thực quản là đoạn nối thực quản với dạ dày Đoạn này được giới hạn từ phía dưới đường Z khoảng 2cm đến phía trên đường Z khoảng 2-3cm [1] Một số nghiên cứu trong nước cho thấy tổn thương thực quản ở đoạn tâm vị thực quản trên đường Z là 79,2% và dưới đường Z là 83,3% [12]

Chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày thực quản chủ yếu dựa vào lâm sàng với một số triệu chứng nổi bậc là: ợ nóng và trớ Khi có 2 triệu chứng này thì 90% các trường hợp có trào ngược dạ dày thực quản [47]

Ngày nay đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh trào ngược

dạ dày thực quản Nội soi thực quản dạ dày là phương pháp được lựa chọn đầu tiên để đánh giá trực tiếp hình ảnh tổn thương ở đoạn nối thực quản – dạ dày, kết hợp với các triệu chứng lâm sàng điển hình có thể chẩn đoán chắc chắn bệnh trào ngược dạ dày thực quản Các đồng thuận thế giới và các hướng dẫn điều trị ra đời giúp cho các nhà lâm sàng có chiến lược điều trị hiệu quả Trong

đó, esomeprazole đã được các thầy thuốc lựa chọn điều trị với các lợi ích như:

giúp giải quyết hết các triệu chứng khó chịu của bệnh trào ngược dạ dày thực quản, cải thiện chất lượng cuộc sống và phòng các biến chứng nguy hiểm của bệnh trào ngược dạ dày thực quản cho bệnh nhân [7] Đó cũng là lý do chúng

tôi chọn đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và đánh

giá kết quả điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản bằng thuốc esomeprazol tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ” với những mục

tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi ở bệnh nhân trào ngược

dạ dày thực quản tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ từ tháng 04/2018 tới tháng 06/2019

2 Đánh giá kết quả điều bệnh trào ngược dạ dày thực quản trị bằng thuốc esomeprazole tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ từ tháng 04/2018 tới tháng 06/2019

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu và sinh lý thực quản

1.1.1 Giải phẫu

Hình 1.1: Giải phẫu học thực quản [30]

1 Khí quản 2 Động mạch chủ 3-4 Thực quản 5 Cơ hoành Thực quản (TQ) là đoạn ống cơ có chiều dài khoảng 25-30cm, chạy từ hầu nơi sụn nhẫn ở đốt cổ thứ 6 đến tâm vị với giới hạn trên là viền trong cơ thắt thực quản trên đến viền trên cơ thắt thực quản dưới Đường đi và liên quan của thực quản được mô tả theo kinh điển [3], [30]:

- Ở cổ, thực quản bắt đầu trên đường giữa nhưng hơi lệch sang trái khi tới lỗ trên của lồng ngực Khí quản và tuyến giáp nằm ngay trước thực quản, các đốt sống cổ dưới và mặt trước đốt sống ở sau thực quản còn ở hai bên thực quản liên quan với động mạch cảnh chung và thần kinh thanh quản quặt ngược

Bờ trái thực quản còn liên quan động mạch dưới đòn và phần tận cùng của ống ngực

- Phần ngực của thực quản lúc đầu đi qua trung thất trên rồi đi qua trung thất sau, hơi chếch sang trái ở lỗ trên lồng ngực, nó trở lại đường giữa khi ở ngang mức đốt sống ngực 5 rồi từ đây lại tiếp tục đi xuống dưới, ra trước và sang trái để tới lỗ thực quản cơ hoành

Về liên quan từng phía của TQ ngực được biết theo thứ tự sau:

- Ở bụng: dài 2-3cm từ lỗ cơ hoành đến lỗ tâm vị, sau khi đi qua lỗ thực quản của cơ hoành, TQ tới nằm trong rãnh TQ ở mặt sau thùy trái của gan và được phúc mạc che phủ mặt trước và mặt trái Phía sau TQ là trụ trái cơ hoành

* Phân đoạn

- Thực quản cổ: là đoạn đầu của thực quản, xuất phát từ bờ dưới của sụn nhẫn (ngang mức đốt sống cổ C6) đến hõm ức (ngang mức đốt sống ngực T1), cách cung răng trên khoảng 18cm) [3], [30]

- Thực quản bụng: là đoạn thực quản còn lại, nằm dưới đường Z

* Các chỗ hẹp sinh lý của thực quản:

Có 4 chỗ hẹp sinh lý của thực quản tương ứng với [3], [30]:

- Cơ thắt nhẫn hầu (là chỗ hẹp nhất, cách cung răng trên 15cm)

- Cung động mạch chủ (cách cung răng 22cm)

- Phế quản gốc trái (cách cung răng trên 27cm)

- Lỗ hoành (cách cung răng trên 38cm)

* Các lớp của thực quản

Thành thực quản được cấu tạo gồm 4 lớp tính từ ngoài vào [3], [30]:

- Lớp vỏ bọc: bao bên ngoài phần TQ trên cơ hoành bởi tổ chức liên kết tạo thành cân, có tác dụng giữ thực quản tại chỗ và liên kết với các tổ chức lân cận Ở phần thực quản dưới cơ hoành, lớp vỏ và lớp thanh mạc giống như ở dạ dày

- Lớp cơ: là lớp dày nhất, khoảng 0,5-2,2mm, gồm hai lớp, cơ vòng ở trong và lớp cơ dọc ở ngoài Lớp cơ của thực quản ở 1/3 trên thuộc loại cơ vân, 1/3 giữa là hỗn hợp cơ trơn và cơ vân, 1/3 dưới thuộc loại cơ trơn

- Lớp dưới niêm mạc: được tạo bởi mô liên kết thưa, bên trong có các tuyến thực quản chính Lớp cơ niêm là những tế bào cơ trơn xếp thành lớp mỏng Phía trên tâm vị 1,5-2cm biểu mô thực quản hoàn toàn giống với niêm mạc dạ dày, được ngăn cách với biểu mô phía trên của thực quản bằng một đường răng cưa không đều gọi là đường Z

- Lớp niêm mạc: dày 0,5-0,8mm gồm 2 lớp nhỏ: Lớp biểu mô phủ: ở trên, là lớp biểu mô lát tầng không sừng hóa, phía dưới là mô liên kết thưa có những vùng lồi lên phía trên tạo thành nhú Dưới mô liên kết là tổ chức đệm có sợi tạo keo, sợi chun, tế bào sợi, tuyến thực quản, tế bào lympho rải rác, các nang bạch huyết nhỏ vây quanh đường bài xuất tuyến

1.1.2 Sinh lý học thực quản

Hai chức năng chính của TQ là vận chuyển thức ăn từ miệng xuống dạ dày và ngăn dòng chảy ngược của các chất chứa trong dạ dày ruột Chức năng vận chuyển được hoàn thành bởi các co nhu động Dòng chảy ngược được ngăn lại bởi hai cơ thắt của TQ, vẫn đóng giữa các lần nuốt Sự đóng mở tâm vị cũng phụ thuộc vào 2 cơ thắt, van Gubaroff và góc Hiss [3]

- Cơ thắt thực quản trên: cơ thắt trên TQ có một trương lực co cơ ổn định trong lúc nghỉ Bằng cách đo áp lực người ta thấy vùng này có áp lực cao nhất

Bình thường áp lực ở đây cao hơn áp lực trong thực quản hay trong lồng ngực 40-100mmHg Chiều dài của vùng này từ 2-4cm, tương ứng từ cơ bám sụn hầu đến cơ khít hầu dưới Khi bắt đầu nuốt, cơ thắt trên giãn ra hoàn toàn trong vòng khoảng 0,2 giây, thời gian áp lực giảm xuống bằng áp lực trong lồng ngực hoặc trong lòng TQ khoảng 1 giây Sự giảm áp lực khi nuốt cùng với sự

co bóp của hầu làm cho thức ăn dễ dàng đi qua Cơ thắt thực quản trên còn có tác dụng đề phòng trào ngược thực quản hầu bằng phản xạ co lại khi dạ dày căng hoặc khi truyền dịch acid vào 1/3 trên của thực quản [54]

- Nhu động thực quản: nuốt tạo ra nhu động TQ thông qua trung tâm nuốt

ở hành não Sau đó là một loạt các co bóp từ hầu qua thân TQ rồi xuống cơ thắt

TQ dưới Có một sự phối hợp chặt chẽ giữa vùng hạ hầu, sụn nhẫn, cơ thắt trên

và cơ vân TQ thông qua cung phản xạ của trung tâm nuốt Động tác nuốt kích thích dây X tạo nên một loạt các nhu động ở trong cơ trơn 2/3 dưới TQ, các sóng nhu động này lan tới vận tốc 3-5cm/giây Nhu động tiên phát do trung tâm nuốt, còn nhu động thứ phát do căng tại chỗ của TQ bởi thức ăn, nước uống [54]

- Cơ thắt dưới thực quản: có vai trò ngăn trào ngược dạ dày vào TQ Cơ thắt TQ dưới có tác dụng duy trì một vùng áp lực cao hơn áp lực trong dạ dày

từ 15-30mmHg, áp lực tăng lên sau bữa ăn hoặc khi có tăng áp lực trong ổ bụng Khi nuốt, cơ thắt dưới giãn ra khoảng 2 giây, kéo dài 3-5 giây, sự giãn ra toàn

bộ cơ thắt TQ cho phép thức ăn đi qua cơ thắt một cách dễ dàng Trương lực

co cơ phụ thuộc vào cơ chế hoạt động của cơ dọc Chức năng hoạt động của cơ vòng rất đặc biệt, nó có khả năng tăng trương lực khi không có sự chi phối của đầu mút thần kinh [54]

- Góc Hiss: khi phình vị đầy, góc Hiss đóng lại và thực quản tiếp tuyến với thành trong dạ dày Các cột của cơ hoành cũng có vai trò nhưng chỉ ở thì hít vào, TQ lúc đó bị ép vào trong khe TQ nên trạng thái này chống được cả trào ngược dịch vị và thức ăn Ở trạng thái bình thường, trào ngược dạ dày TQ

có thể xảy ra sau các bữa ăn Đây là trào ngược sinh lý, và trong thời gian ngắn [54]

1.2 Bệnh trào ngược dạ dày thực quản

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản là tập hợp tất cả các triệu chứng và hậu quả ở thực quản do trào ngược gây ra [25]

1.2.2 Sinh lý bệnh

TNDDTQ gây ra do nhiều yếu tố như thành phần thức ăn trong dạ dày,

do đoạn nối giữa thực quản và dạ dày, hệ thần kinh và bản thân thực quản Có bằng chứng rõ ràng rằng sự bất thường của cơ thắt TQ dưới như giãn nhất thời của cơ thắt dưới thực quản và giảm áp lực co của cơ này [33], [51]

Khả năng làm rỗng dạ dày kém do rối loạn vận động của thực quản và

dạ dày cũng như các yếu tố bảo vệ thực quản giảm sút được nghĩ tới là nguyên nhân gây bệnh trào ngược dạ dày thực quản [33], [51]

Sự đóng mở của tâm vị bị tổn thương hoặc tăng thể tích trong dạ dày cũng gây ra TNDDTQ Các tổn thương TQ do trào ngược gây ra phụ thuộc vào thời gian tiếp xúc của TQ với các chất trào ngược, mức độ trào ngược, độ acid của dịch trào ngược, khả năng bảo vệ của thực quản [51], [55]

- Yếu tố bảo vệ của TQ bao gồm :

+ Cơ thắt dưới TQ: được cấu tạo bên trong là cơ trơn, bên ngoài là cơ vân tạo thành một lớp cơ dày, khá chắc Mặt khác, tại đây các nếp niêm mạc dày lên làm cho vùng này có áp lực thường xuyên cao hơn áp lực trong dạ dày ngăn cản các đợt trào ngược từ dạ dày lên TQ [33], [51]

+ Lỗ tâm hoành: lỗ tâm hoành bao quanh 1/2 dưới của cơ thắt dưới có tác dụng tăng cường cho cơ thắt dưới như một gọng kìm Khi cơ hoành co thì

lỗ tâm hoành khép chặt lại hơn nên có vai trò tăng cường thêm cho cơ thắt dưới, ngăn cản tình trạng trào ngược khi tăng áp lực trong ổ bụng do hoạt động gắng sức sinh lý như ho, hắt hơi Khi giảm trương lực cơ thắt tạo điều kiện thoát vị hoành và gây túi dịch, do đó thúc đẩy TNDDTQ [33], [51]

+ Tư thế ngồi giúp cho các thành phần trào ngược trở lại dạ dày nhanh hơn, tuy nhiên nhu động của TQ là khâu quan trọng để làm sạch acid kể cả tư thế đứng, tư thế nằm

+ Nhu động tiên phát xuất hiện thông qua động tác nuốt có tác dụng nhanh chóng đưa thức ăn xuống dạ dày, nhu động thứ phát rất quan trọng xảy

ra tự nhiên, thường xuyên không liên quan tới động tác nuốt vì thế khi ta nằm ngủ vẫn có nhu động để làm sạch TQ

+ Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy acid và pepsin là tác nhân chính gây ra viêm thực quản Mặc dù nhu động của TQ nhanh chóng đẩy các chất trào ngược xuống dạ dày nhưng vẫn còn một lượng nhỏ acid bám vào thành

TQ, chất kiềm trong nước bọt sẽ trung hòa lượng acid này

Tóm lại, cơ chế trào ngược bao gồm các quá trình sau [33], [51]:

- Do sự giãn ra hoàn toàn của cơ thắt dưới không liên quan trực tiếp với động tác nuốt kéo dài trong một thời gian nhất định

- Sự tăng áp lực trong ổ bụng tạo ra sự chênh lệch áp lực vượt quá khả năng bảo vệ của cơ thắt dưới

- Trào ngược có thể xảy ra tự nhiên do áp lực cơ thắt dưới thường xuyên thấp

Như vậy hiện tượng trào ngược thường xảy ra khi áp lực cơ thắt dưới giảm, do các đợt tăng áp lực trong dạ dày đột ngột, do cơ thắt tâm vị yếu đóng không kín

- Tuổi: hay gặp nhiều ở người trên 40

- Giới: nam gặp nhiều hơn nữ

- Chế độ sinh hoạt: hút thuốc lá, uống rượu, cà phê, dùng các thuốc chống viêm không steroid, các thuốc chẹn kênh canxi,… đều ảnh hưởng đến khả năng trào ngược dạ dày TQ

- Các triệu chứng điển hình [34]:

+ Nóng rát sau xương ức: bệnh nhân có cảm giác nóng rát sau xương ức, lan lên trên, xuất hiện sau ăn, khi nằm ngửa hoặc khi cúi Triệu chứng đau tăng lên khi có kết hợp các yếu tố như ăn no, uống bia rượu, cà phê Triệu chứng cũng có thể giảm khi dùng các thuốc trung hòa acid, ngồi hay đứng dậy Nóng rát sau bữa ăn và đêm phải thức dậy nhiều lần thường xảy ra ở những người có viêm thực quản nặng

+ Trớ: bệnh nhân có cảm giác chua miệng khi ợ, thường xuất hiện sau

ăn, khi nằm hoặc vào ban đêm, khi thay đổi tư thế.Trớ thường vào ban đêm kèm với cơn ho, khó thở Dịch acid trào ngược lên họng gây nôn

- Các triệu chứng không điển hình:

+ Nuốt khó: khó khăn khi nuốt, cảm thấy vướng thường do co thắt, phù

nề hoặc do hẹp TQ

+ Đau bụng vùng thượng vị

+ Buồn nôn, nôn

- Các triệu chứng ngoài cơ quan tiêu hóa:

+ Đau ngực không do tim: giống như cơn đau thắt ngực nhưng ở đây cơn đau không điển hình Đặc điểm là đau rát sau xương ức, lan lên vai, sau lưng, lên cung răng

+ Ho dai dẵng là triệu chứng hay gặp về đường hô hấp của TNDDTQ, nguyên nhân có thể do hít phải chất trào ngược

+ Khó thở về đêm do acid dạ dày gây ra co thắt đường thở Thường xảy

ra ở những trường hợp TNDDTQ nặng, biểu hiện có thể do chít hẹp phế quản

do sự tấn công của acid

+ Các triệu chứng tại họng: sự rối loạn âm thanh xuất hiện với tần xuất tương đối cao với biểu hiện khàn giọng, khó phát âm kèm co thắt từng lúc Viêm họng phát triển theo kiểu mạn tính, hay tái phát

+ Các triệu chứng ở mũi: đau như có dị vật mà không giải thích được làm bệnh nhân lo lắng Biểu hiện dị cảm mũi xảy ra khi nuốt nước bọt

Với hai triệu chứng nóng rát sau xương ức và trớ hay gặp với tỉ lệ cao,

có giá trị giúp chẩn đoán lâm sàng tới khoảng 90% các trường hợp Trong các trường hợp này nên tiến hành điều trị thử theo phác đồ chuẩn

Theo tiêu chuẩn Rome III: thời gian xuất hiện các triệu chứng kéo dài ít nhất 12 tuần trong 6 tháng (không cần liên tục), ít nhất 1 lần trong tuần [24]

- Hiện nay còn có bảng câu hỏi sử dụng trong nghiên cứu, chẩn đoán bệnh TNDDTQ:

+ Jones R và cộng sự (2007) đã đưa ra bộ câu hỏi GIS (GERD Impact Scale) để đánh giá tác động của bệnh TNDDTQ lên sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân [40]

+ Dent J và cộng sự (2009) đã đưa ra bộ câu hỏi GERD Q (GERD Questionnaire) để đánh giá tác động của bệnh TNDDTQ lên sinh hoạt của bệnh nhân Bộ câu hỏi này được lượng giá bằng cách cho điểm theo từng câu hỏi mang tính khách quan hơn [27]

1.3.2 Cận lâm sàng – Hình ảnh nội soi

1.3.2.1 Chụp thực quản dạ dày có uống Barit

Chụp TQ thông thường để phát hiện các bất thường về giải phẫu như thoát vị hoành, hẹp, loét, ung thư Chụp thực quản đối quang kép cũng không

có giá trị nhiều hơn So với nội soi hay đo pH thì chụp XQ thường bỏ sót các tổn thương mặc dù thực tế có tổn thương [14]

1.3.2.2 Đo áp lực cơ thắt dưới thực quản

Đo áp lực cơ thắt dưới thực quản đơn lẻ không có giá trị chẩn đoán vì một số người tăng áp lực cơ thắt dưới thực quản nhưng lại có thể có hoặc không viêm thực quản [14]

1.3.2.3 Test Bernstein đo độ nhạy với acid của thực quản

Test này được tiến hành lần đầu tiên vào những năm 1958 dùng để phân biệt với những cơn đau ngực do tim Bernstein test được thực hiện ở những bệnh nhân nghi ngờ có viêm trào ngược dạ dày thực quản với độ nhạy cao nhất (85%) Tuy nhiên có rất nhiều dương tính giả, trên một nửa số bệnh nhân có test (+) nhưng không có viêm thực quản [14]

Nhược điểm của phương pháp này là không đo được nồng độ acid trào vào TQ, không phát hiện được tổn thương tại TQ, nó chỉ cho biết hiện tượng tăng cảm giác đau đối với acid, thậm chí kết quả âm tính cũng không loại trừ

TNDDTQ [14]

1.3.2.4 Đo pH thực quản liên tục 24 giờ

Nhiều chuyên gia cho rằng những bất thường về pH thực quản 24 giờ có thể được coi như là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán TNDDTQ Phương pháp này theo dõi tổng số lần acid trào ngược lên TQ Tuy nhiên rất khó phân biệt được những trào ngược sinh lý với trào ngược bệnh lý, ngưỡng giữa bình thường và không bình thường lại cho kết quả không rõ ràng [14]

Theo dõi pH 24 giờ có độ nhạy và đặc hiệu là 90% với trào ngược acid lên thực quản Một số nghiên cứu khác cũng thấy rằng độ nhạy là 85-96% và

độ đặc hiệu là 100% nhưng lại chỉ phân biệt được 41% của các bệnh nhân ở nhóm chứng Trong một nghiên cứu ở bệnh nhân nội trú đã nhận thấy 21% bệnh nhân TNDDTQ có hình ảnh nội soi bình thường nhưng có bất thường về

pH TQ và bệnh nhân có viêm thực quản trên nội soi chỉ có 71% phát hiện bất thường về pH [14]

Trong thực tế lâm sàng, chỉ định đo pH thực quản 24 giờ trong các trường hợp sau: thất bại với phương pháp điều trị, trước khi phẫu thuật, những trường hợp không điển hình cần phối hợp để chẩn đoán xác định

1.3.2.5 Chụp xạ hình thực quản

Cho bệnh nhân uống 0,5mCi Tecnexi 99m – Phyton Sau những khoảng thời gian nhất định, người ta xác định mật độ tập trung ở 1/3 dưới thực quản

Độ nhạy của phương pháp này thấp hơn so với đo pH TQ 24h Tuy nhiên nó có

ưu điểm là một phương pháp đơn giản hơn, hầu như không gây tổn thương Mặc dù vậy nó không cho biết mối liên quan với triệu chứng lâm sàng như là

đo pH TQ và vì thế không ưu tiên lựa chọn đầu tiên trong chẩn đoán [14]

1.3.2.6 Nội soi dạ dày thực quản

Vai trò của nội soi đánh giá những thay đổi của niêm mạc thực quản và

có thể phát hiện được tổn thương trên đường tiêu hóa trên phối hợp qua đó có thể giúp tiến hành sinh thiết và điều trị trào ngược bao gồm cả biến chứng Tuy nhiên độ nhạy của nội soi chẩn đoán TNDDTQ chỉ khoảng 40-50% ở những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng điển hình Việc sử dụng các kỹ thuật mới như nội soi nhuộm màu, nội soi phóng đại với độ phân giải cao có thể đóng vai trò quan trọng làm tăng giá trị của nội soi để chẩn đoán TNDDTQ trong tương lai gần [7], [53]

Các cách phân loại tổn thương thực TQ do TNDDTQ trên nội soi kết hợp

mô bệnh học:

- Phân loại theo MUSE:

Phân loại mức độ viêm thực quản dựa trên hình ảnh quan sát được của thực quản: không có (Độ 0), có nhẹ (Độ 1), có mức độ nặng (Độ 2) căn cứ theo các hình ảnh như dị sản, loét, hẹp, trợt (Metaplasia, Ulceration, Stricture, Erosion – MUSE) [17]

- Phân loại theo độ AFP:

+ A (Anatomy): có thoát vị hoành

+ F (Finding): chức năng thực quản dựa vào đo độ pH

+ P (Pathology): dựa vào giải phẫu bệnh kết hợp với hình ảnh nội soi có các tổn thương dạng trợt theo phân loại của Savary-Miller

- Phân loại của Savary-Miller

+ Độ 1: có một vài đám xung huyết hay trợt loét nông nằm riêng rẽ về một phía theo chu vi thực quản

+ Độ 2: có các đám xung huyết hay trợt loét nông nằm gần nhau nhưng ranh giới còn rõ ràng nhưng không chiếm toàn bộ chu vi của thực quản

+ Độ 3: Các đám xung huyết hay trợt loét nông chiếm toàn bộ chu vi thực quản nhưng không làm hẹp thực quản

+ Độ 4: loét thực sự và gây hẹp

- Phân loại theo Los Angeles (phân loại này được sử dụng rộng rãi trên thế giới) Hệ thống phân loại Los Angeles xác định mức độ lan rộng của tổn thương đích thực ở TQ và quan sát những tổn thương nhỏ cũng như những biến chứng (loét, dị sản, hẹp,…), đồng thời vẫn tính đến các đỉnh niêm mạc để mô

tả độ lan rộng của các tổn thương [53]

+ Độ A: có một hoặc nhiều tổn thương không kéo dài quá 5mm, không kéo dài giữa hai đỉnh của 2 nếp niêm mạc

+ Độ B: có một hoặc nhiều tổn thương kéo dài quá 5mm, không kéo dài giữa hai đỉnh của 2 nếp niêm mạc

+ Độ C: có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc nối liền giữa hai đỉnh của 2 hay nhiều nếp niêm mạc nhưng không xâm phạm quá 75% chu vi ống thực quản

+ Độ D: có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc xâm phạm quá 75% chu vi ống thực quản

Phân loại Savary-Miller (1981) được sử dụng rộng rãi ở Châu Âu Cách phân loại này cho thấy có xung huyết hoặc trợt loét nông xếp theo 3 mức độ tuy chỉ khác nhau về diện tích và vị trí tổn thương, còn độ 4 lại bao gồm tất cả

các biến chứng như hẹp, loét sâu mà không chỉ rõ bản chất các biến chứng này trong khi yêu cầu theo dõi và xử trí của chúng lại khác nhau Cách phân loại này cũng không chính xác và không phù hợp với yêu cầu nghiên cứu dịch tễ học của viêm TQ do trào ngược [53]

1.3.3 Chẩn đoán

Theo đồng thuận Châu Á Thái Bình Dương kết luận: nóng rát và trớ xảy

ra sau bữa ăn là triệu chứng đặc hiệu cao cho chẩn đoán GERD Dựa vào 2 triệu chứng này có thể chẩn đoán được tới 90% các trường hợp trào ngược dạ dày thực quản [44]

Chẩn đoán dựa vào nội soi: nội soi thực quản - dạ dày – tá tràng là chọn lựa đầu tiên vì: là test nhạy nhất để chẩn đoán viêm thực quản trào ngược, cung cấp chẩn đoán chính xác nhất đối với các sang thương niêm mạc khác như viêm thực quản nhiễm trùng, loét dạ dày – tá tràng, các bệnh lý ác tính hay các bệnh khác của đường tiêu hóa mà khó phân biệt với trào ngược nếu chỉ dựa vào bệnh

sử, là cách hữu hiệu nhất để phân độ viêm thực quản, điều này quan trọng trong việc chọn lựa cách điều trị cho bệnh lý này

Chẩn đoán dựa vào điều trị thử bằng PPI: điều trị thử bằng PPI từ 7 đến

14 ngày Nếu các triệu chứng biến mất hoặc giảm 50% thì chẩn đoán GERD Phương pháp chẩn đoán này có độ nhạy 68-83%, độ chuyên 65% Nhược điểm của phương pháp này là không biết được mức độ tổn thương cũng như biến chứng của GERD [37]

Chẩn đoán dựa vào bảng câu hỏi: có nhiều bảng câu hỏi đã được áp dụng trên thế giới RDQ, GIS… Năm 2009, nghiên cứu đa trung tâm được thực hiện tại Đức, Thuỵ Điển, Canada, Đan Mạch, Na Uy, Anh đã đưa ra bảng câu hỏi GERD Q không chỉ dùng để chẩn đoán GERD mà còn có khả năng tiên đoán được viêm trợt và tăng tiết acid bất thường Theo nghiên cứu này giá trị chẩn

đoán của bảng GERD Q có tỉ lệ chính xác tương đương các chuyên gia về tiêu hoá [29], [42]

* Bảng GERD Q trong chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày thực quản:

Theo thiết kế nghiên cứu đa trung tâm về bảng câu hỏi GERD Q do Shaw

M và cộng sự đăng trên trên tạp chí Health and Quality of Life Outcomes năm

2008, bộ câu hỏi GERD Q gồm 6 câu hỏi (4 câu hỏi về triệu chứng và 2 câu hỏi về tác động của bệnh trên bệnh nhân) do bệnh nhân tự điền và bác sĩ kiểm tra lại Các câu trả lời được thiết kế theo thang điểm các lựa chọn: “không bao giờ”, “1 ngày”, “2-3 ngày”, “4-7 ngày”, độ nhạy của GERD Q là 65% và độ đặc hiệu là 71% cho chẩn đoán GERD (phụ lục) [56] Đến năm 2013, Jonasson

C và cộng sự nghiên cứu trên 169 bệnh nhân với bảng câu hỏi GERD Q có độ nhạy là 66% và độ đặc hiệu là 64% [38]

Bảng 1.1: Ý nghĩa bảng điểm GERD [56]

Tổng điểm Điểm tác

động Chẩn đoán

Viêm trợt (%)

pH bất thường (%)

Chẩn đoán GERD hiện nay thường dựa vào triệu chứng lâm sàng (hỏi bệnh) dựa vào các bảng câu hỏi GIS, GERD Q, điều trị thử bằng PPI Trong

đó, GIS có đặt câu hỏi phức tạp, còn bảng câu hỏi GERD Q thuận lợi hơn vì dễ hiểu, thầy thuốc dễ theo dõi, thời gian xác định rõ ràng không lẫn lộn [6], [41], [60]

Như vậy GERD Q là một công cụ đơn giản, dễ thực hiện và đã được chứng minh hỗ trợ giúp:

- Chẩn đoán GERD chính xác

- Đánh giá tác động các triệu chứng

- Theo dõi đáp ứng điều trị

- Tiên đoán được viêm trợt và tăng tiết acid bất thường dựa vào tổng số điểm triệu chứng lâm sàng và các triệu chứng đã ảnh hưởng đến cuộc sống hằng ngày, GERD Q có thể giúp bác sĩ xác định bệnh nhân bị GERD nhẹ hay nặng

để quyết định phương pháp điều trị cho bệnh nhân, sau điều trị có thể đánh giá lại xem có đáp ứng với điều trị hay không

1.3.4 Điều trị

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản là một rối loạn mãn tính Việc quan trọng là giáo dục bệnh nhân để sửa đổi lối sống của họ và thói quen mà có thể thúc đẩy trào ngược dạ dày thực quản và khuyến khích bệnh nhân chọn thói quen mới để mang lại kết quả có lợi lâu dài [35], [59] Có 2 phương pháp điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản: điều trị nội khoa và điều trị phẫu thuật [14], [19]

1.3.4.1 Điều trị nội khoa

Là phương pháp điều trị không dùng thuốc kết hợp với phương pháp điều trị bằng thuốc với mục đích như sau [47]:

- Làm giảm triệu chứng trào ngược

- Cải thiện chất lượng cuộc sống

- Làm lành tổn thương niêm mạc thực quản

- Phòng ngừa tái phát và chống các biến chứng của bệnh trào ngược dạ dày thực quản

* Điều trị không dùng thuốc

- Thay đổi lối sống: Những thay đổi lối sống cũng có giá trị ở bệnh nhân

có triệu chứng nhẹ và xảy ra không thường xuyên, chỉ cần thay đổi lối sống và dùng thuốc kháng acid hay thuốc kháng thụ thể H2 cũng có thể đủ Ở bệnh nhân

bị bệnh mức độ vừa, việc thay đổi lối sống chỉ góp phần thêm cho việc điều trị thuốc bởi vì có đủ bằng chứng cho thấy chúng có hiệu quả khá thấp để cải thiện triệu chứng cũng như không hiệu quả cho việc lành viêm thực quản Một số biện pháp giúp tăng cường sự tống xuất các chất acid khỏi thực quản hay làm giảm tần xuất các đợt trào ngược bao gồm [32]:

+ Thay đổi chế độ ăn uống: bệnh nhân thường xác định cho chính mình

những thức ăn đặc biệt nào gây triệu chứng trào ngược và tự họ sẽ tránh Tuy nhiên, những lời khuyên quá khắt khe không cần thiết về chế độ ăn uống thường dẫn đến sự không hợp tác của bệnh nhân Thức ăn thường gây trào ngược bao gồm thức ăn có nhiều mỡ và gia vị Một số thức uống có thể làm tăng thêm triệu chứng bao gồm cola, cà phê đậm, nước cà chua và nước cam Những thay đổi khác cũng hữu ích bao gồm: tránh bữa ăn trễ và ăn nhiều, tránh nằm ngữa ngay sau bữa ăn và tránh mặc đồ quá chật ngay sau bữa ăn

+ Nâng cao đầu giường: có thể tốt cho bệnh nhân có triệu chứng xảy ra

về đêm hay triệu chứng thanh quản, nhưng không phải bao giờ cũng có hiệu quả và cũng có thể gây khó chịu một cách không cần thiết Nằm gối cao được

ưa chuộng hơn vì không ảnh hưởng đến người chung giường

+ Rượu: uống rượu quá mức có thể làm tăng triệu chứng cho nên không

được uống quá nhiều Thức uống có độ pH thấp như rượu vang đỏ có thể làm

tăng triệu chứng Uống rượu vừa phải được chấp nhận trong hầu hết trường hợp

+ Thuốc: nhiều thuốc có thể làm tăng triệu chứng trào ngược bao gồm:

Progresterone hoặc thuốc ngừa thai có progresterone, anticholinergic, thuốc ngủ, gốc thuốc phiện, thuốc an thần, theophylline, beta adrenergic agonists, nitrate…

+ Béo phì: là yếu tố nguy cơ cho trào ngược cho dù việc giảm cân cải

thiện triệu chứng tùy theo từng người

+ Hút thuốc: làm tăng sự trào ngược và tăng nguy cơ bị ung thư thực

quản và các ung thư khác

* Điều trị bằng thuốc

- Thuốc ức chế tiết acid:

+ Antacid không làm lành thực quản nhưng 20% bệnh nhân có thể làm giảm triệu chứng

năng làm lành viêm tối đa 60% sau 12 tuần điều trị, thậm chí phải dùng liều

làm lành viêm thực quản được

+ Các thuốc ức chế bơm proton PPI: ức chế con đường chung cuối cùng

tổn thương 80% sau 8 tuần điều trị

Các thuốc ức chế bơm proton là các dẫn chất benzimidazole, là các tiền dược và là các base yếu Sauk hi uống, chúng được hấp thu vào máu và phân phối đến các khoảng vi kênh Tại đây, chúng bị ion hoá và chuyển thành dạng hoạt động – dạng sulfenamid với các nguyên tử sulfur bộc lộ Các nguyên tử sulfur này sẽ gắn kết đồng hoá trị với các nguyên tử sulfur trong nhóm cysteine

của men H+ - K+ - ATPase (bơm proton) làm bất hoạt men này Từ đó ức chế giai đoạn cuối cùng trong quá trình tạo acid

PPI ức chế bài tiết dịch vị cả ngày lẫn đêm và sự bài tiết do kích thích khi ăn nhưng hiếm khi gây vô acid, uống tốt nhất trước bữa ăn 30-60 phút

Theo hướng dẫn của Hiệp hội Tiêu hoá Mỹ, PPI làm giảm triệu chứng

và làm lành tổn thương viêm của thực quản nhanh nhất Vì vậy, PPI là lựa chọn đầu tiên đối với bệnh nhân viêm trào ngược dạ dày thực quản ở mức độ trung bình, nặng hoặc có biến chứng [44]

Hiện nay trên thị trường có 5 loại PPI bao gồm: omeprazole, lansoprazole, pantoprazole, rabeprazole và esomeprazole Trong 5 loại PPI, esomeprazole hiệu quả vượt trội hơn hẳn omeprazole, lansoprazole trong lành

Các thuốc PPI được dùng bằng đường uống với liều như sau:

Omeprazole 20mg/lần/ngày x 4 tuần

Lansoprazole 30mg/lần/ngày x 4 tuần

Pantoprazole 40mg/lần/ngày x 4 tuần

Rabeprazole 20mg/lần/ngày x 4 tuần

Esomeprazole 40mg/lần/ngày x 4 tuần

Có thể kéo dài 8-12 tuần ở những bệnh nhân viêm thực quản nặng hoặc duy trì kéo dài tuỳ từng trường hợp [60]

* Điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản bằng esomeprazole 40mg

Esomeprazol là dạng đồng phân S của omeprazol, được dùng tương tự omeprazol trong điều trị loét dạ dày – tá tràng và bệnh trào ngược dạ dày – thực

ức chế đặc hiệu hệ thống enzym này, ngăn cản bước cuối cùng của sự bài tiết acid vào lòng dạ dày Vì vậy esomeprazol có tác dụng ức chế dạ dày tiết acid

cơ bản và cả khi bị kích thích do bất kỳ tác nhân nào Esomeprazol

40mg/lần/ngày, điều trị lành bệnh trào ngược dạ dày thực quản nhiều hơn đáng

kể so với lansoprazol 30mg/lần/ngày hay omeprazol 20mg/lần/ngày sau 4 và 8 tuần [19]

1.3.4.2 Điều trị bằng phẫu thuật

Phẫu thuật giúp không chỉ phục hồi các khuyết điểm về giải phẫu mà còn làm tăng cường trương lực cơ thắt thực quản [19] Chỉ định phẫu thuật bệnh trào ngược dạ dày thực quản:

- Điều trị bằng thuốc thất bại hoặc điều trị thuốc thành công nhưng bệnh nhân muốn điều trị triệt để [52]

- Bị biến chứng của trào ngược dạ dày thực quản (như Barrett thực quản, viêm thực quản độ III hoặc IV)

- Bị biến chứng của thuốc có thể là do khối thoát vị lớn của dạ dày qua

Có 2 phương pháp chính là mổ hở hoặc mổ nội soi

* Phương pháp mổ hở có 4 loại:

- Tạo nếp gấp toàn bộ (phương pháp Nissen)

- Tạo nếp gấp mặt trước (cục bộ)

- Tạo nếp gấp mặt sau

- Trường hợp có đoạn thực quản dài ở bên phải của đáy dạ dày có thể tạo

ra nếp gấp toàn bộ bọc quanh đoạn thực quản kéo dài đó

* Phẫu thuật nội soi

Phẫu thuật nội soi là phẫu thuật tạo nếp gấp đáy dạ dày qua nội soi ổ bụng đã được điều trị từ năm 1991, có khoảng 70-80% ca thành công và có thể

ổn định được tới 25 năm sau

1.4 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước về điều trị bệnh trào ngược

dạ dày thực quản

1.4.1 Trên thế giới

năm đầu thế kỷ 20 Năm 1906 Tileston đã công bố sự quan sát được bệnh loét thực quản, năm 1934 Winkelstien lần đầu tiên đã tìm ra mối liên quan giữa triệu chứng nóng rát sau xương ức và viêm thực quản trào ngược, năm 1946 Allison

đã mô tả thoát vị hoành như một yếu tố nguyên nhân của hội chứng trào ngược

dạ dày thực quản Từ thập niên 1980 việc theo dõi liên tục hoạt động của cơ thắt dưới thực quản thấy được mối liên hệ trào ngược với trương lực cơ thắt dưới thực quản Ngày nay người ta nhận thấy rằng bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản không chỉ do một nguyên nhân mà có một số yếu tố liên quan đến giải phẫu và sinh lý Năm 1989 một bước ngoặt quan trọng trong điều trị nội khoa khi sử dụng thuốc ức chế bơm proton trong điều trị bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản [55]

Các nghiên cứu về điều trị trào ngược dạ dày thực quản bằng esomeprazol 40mg trên thế giới:

Nghiên cứu của Da Silva EP và cộng sự trên 218 bệnh nhân trào ngược

dạ dày thực quản qua nội soi được điều trị esomeprazol 40mg mỗi ngày trong

4 tuần và 8 tuần thì kết quả lành vào tuần thứ 4 và thứ 8 là 82% và 96,1% [26]

Tác giả Kahrilas PJ và cộng sự dùng esomeprazol 40mg/ngày/lần làm lành viêm thực quản ở bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản trong tuần thứ

4 là 81,5% [43]

Dinakaran NH và cộng sự nghiên cứu trên 103 bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản trong 4 trung tâm với nội soi có viêm thực quản được điều trị với esomeprazol 40mg mỗi ngày Sau 4 tuần điều trị có 93 bệnh nhân (90,3%) bệnh nhân đã lành hoàn toàn [28]

1.4.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam hiện chưa có số liệu chính thức về tỉ lệ bệnh trào ngược dạ dày thực quản Tại bệnh viện Bạch Mai tỉ lệ này là 7,8% [2]

Nghiên cứu của Lê Thị Hoa sau 8 tuần điều trị với esomeprazol 40mg/ngày thì tỉ lệ lành viêm thực quản là 93,3% [1] Mai Hồng Bàng và cộng

sự điều trị với esomeprazol 20mg x 2 lần/ngày thì tỉ lệ lành viêm thực quản sau

4 tuần và 8 tuần điều trị là 73,9% và 86,9% [1]

Nguyễn Thị Ánh Nguyệt nghiên cứu 77 bệnh nhân viêm thực quản do trào ngược dạ dày thực quản năm 2014-2015, sau điều trị 4 tuần bằng esomeprazol 40mg/ngày tỉ lệ lành thực quản sau điều trị là 75,3% [8]

Nghiên cứu của tác giả Bồ Kim Phương năm 2012 dùng bảng GERD Q

để chẩn đoán và theo dõi điều trị bằng Esomeprazole (Nexium) ở 104 bệnh nhân có triệu chứng GERD với có hoặc không có tổn thương GERD trên nội soi Đáp ứng điều trị triệu chứng theo bảng GERDQ là 64,6% [9]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân tuổi từ 18 được chẩn đoán lâm sàng bệnh trào ngược dạ dày thực quản và có chỉ định nội soi thực quản dạ dày tại phòng khám Nội Tiêu hóa Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ từ tháng 04/2018 tới tháng 06/2019

+ Buồn nôn, nôn; nuốt khó

+ Đau ngực không do tim

+ Khàn tiếng

+ Ho dai dẵng

- Hình ảnh nội soi thực quản: có viêm thực quản phân loại Los Angeles

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Tiền sử phẫu thuật dạ dày hoặc thực quản

- Bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản

- Đang xuất huyết tiêu hóa trên

- Có chống chỉ định nội soi tiêu hoá trên: khó thở, suy tim

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ từ tháng 04/2018 tới tháng 06/2019

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích

2.2.2 Cỡ mẫu

Công thức tính cỡ mẫu:

2 (1-α/2) x p x (1 - p)

d2

Trong đó:

n: là cỡ mẫu tối thiểu

d: sai số tương đối cho phép = 0,08

p = 75,3% là tỉ lệ lành thực quản ở bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Ánh Nguyệt [8]

Với các dữ liệu trên chúng tôi tính được:

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện: tất cả bệnh nhân chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày thực quản thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh và không có tiêu chuẩn loại trừ thì đưa vào nghiên cứu

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

+ Nông thôn: sống ở thôn, ấp, xã

- Nghề nghiệp: là các công việc này đối tượng nghiên cứu làm việc làm thường xuyên, mang lại thu nhập 50% trong tổng thu nhập của bệnh nhân với

thời gian làm việc trên 12 tháng (tính đến thời điểm tham gia nghiên cứu) Chia

+ Tiền sử dùng kháng viêm, giảm đau: qua thăm hỏi và ghi nhận có hay không, chúng tôi chia thành hai nhóm, có tiền sử dùng thuốc khi bệnh nhân đã dùng ít nhất một trong những thuốc trên một cách thường xuyên trước đây và đang dùng hoặc ngưng không quá 3 ngày cho đến lúc nhập viện Đánh giá dùng thường xuyên khi BN dùng ít nhất 3 ngày trong một tuần, ít nhất 2 tuần trong một tháng và ít nhất 3 tháng trong một năm Ghi nhận giá trị:

● Có

● Không

+ Tiền sử sử dụng rượu, bia: có hoặc không

là một đơn vị rượu Một đơn vị rượu bằng một chai bia 33mL có 4,5% độ cồn hoặc bằng một cốc rượu chưng cất 30mL có 40% độ cồn [58]

● Nghiện rượu mạn khi: nam giới uống nhiều hơn 35 đơn vị rượu/tuần hoặc nhiều hơn 7 đơn vị rượu/ngày (>90gam rượu/ngày) và thời gian uống rượu >7 năm Phụ nữ uống hơn 21 đơn vị rượu/tuần hoặc hơn 3 đơn vị rượu/ngày (>42gam rượu/ngày), thời gian uống >10 năm [58]

+ Hút thuốc: Bệnh nhân được xem là có hút thuốc lá khi có hút ít nhất 1 gói/ngày trong 1 năm và có hút bất kỳ điếu thuốc nào trong tháng qua, tính đến thời điểm nhập viện, nhưng nếu bỏ hút thuốc lá >5 năm thì được coi như không hút thuốc lá Ghi nhận giá trị:

+ Béo phì: Được đánh giá dựa vào chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index

= BMI) hoặc đánh giá dựa vào sự phân bố mỡ đặc biệt ở bụng và nội tạng theo

chỉ số vòng bụng chia vòng mông (VB/VM) theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) áp dụng cho người châu Á [20]:

BMI được tính bởi công thức sau:

- Triệu chứng lâm sàng điển hình:

+ Nóng rát sau xương ức: bệnh nhân có cảm giác nóng rát sau xương ức, lan lên trên, xuất hiện sau ăn, khi nằm ngửa hoặc khi cúi Triệu chứng đau tăng lên khi có kết hợp các yếu tố như ăn no, uống bia rượu, cà phê Triệu chứng cũng có thể giảm khi dùng các thuốc trung hòa acid, ngồi hay đứng dậy Nóng rát sau bữa ăn và đêm phải thức dậy nhiều lần thường xảy ra ở những người có viêm thực quản nặng

1 Có 2 Không

+Trớ: bệnh nhân có cảm giác chua miệng khi ợ, thường xuất hiện sau ăn, khi nằm hoặc vào ban đêm, khi thay đổi tư thế.Trớ thường vào ban đêm kèm với cơn ho, khó thở Dịch acid trào ngược lên họng gây nôn

- Các triệu chứng không điển hình và triệu chứng kèm theo:

+ Nuốt khó : khó khăn khi nuốt, cảm thấy vướng thường do co thắt, phù

* Đánh giá thang điểm GERD Q

Đánh dấu x vào một ô cho mỗi câu hỏi Trong 7 ngày qua:

- Câu hỏi 1: Ông/Bà có cảm thấy bị nóng rát ngực sau xương ức hay không? (ợ nóng)

0 ngày 1 ngày 2-3 ngày 4-7 ngày

- Câu hỏi 2: Ông/Bà có ợ nước chua hay thức ăn từ dạ dày lên cổ họng hoặc miệng hay không? (trớ)

0 ngày 1 ngày 2-3 ngày 4-7 ngày

- Câu hỏi 3: Ông/Bà có đau bụng ở vùng bụng trên hay không?

0 ngày 1 ngày 2-3 ngày 4-7 ngày

- Câu hỏi 4: Ông/Bà có buồn nôn hay không?

0 ngày 1 ngày 2-3 ngày 4-7 ngày

Câu hỏi 1-4: là câu hỏi về triệu chứng

Câu hỏi 5-6: là câu hỏi về mức độ tác động

Bảng 2.1: Ý nghĩa bảng điểm GERD Q