Trang 1 SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN TÍNH Trang 2 MỤC TIÊU HỌC TẬPSau khi học xong bài học này, học viên có khả năng:• Phân tích được mục tiêu và chiến lược điều trị suy tim
SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN TÍNH PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương Bộ môn Dược lâm sàng – ĐH Dược HN MỤC TIÊU HỌC TẬP Sau học xong học này, học viên có khả năng: • Phân tích mục tiêu chiến lược điều trị suy tim mạn tính • Trình bày biện pháp điều trị khơng dùng thuốc phân tích vấn đề cần giáo dục/tư vấn cho bệnh nhân suy tim • Trình bày áp dụng điều trị, chứng lâm sàng điểm cần lưu ý sử dụng nhóm thuốc điều trị suy tim: ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin, ức chế Neprilysin thụ thể Angiotensin (ARNI), chẹn bêta giao cảm, kháng aldosteron, hydralazin nitrat, digitalis, lợi tiểu Tài liệu tham khảo • 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure 2016 ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for Heart Failure: An Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure • 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure • Joseph DiPiro, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach 9th Chapter Chronic Heart Failure • Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam (2015), "Khuyến cáo Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam chẩn đoán, điều trị SUY TIM" • Dược lâm sàng - Những nguyên lý sử dụng thuốc điều trị Tập - sử dụng thuốc điều trị SUY TIM – Dịch tễ NIÊN GIÁM THỐNG KÊ Y TẾ VIỆT NAM 2014 NIÊN GIÁM THỐNG KÊ Y TẾ VIỆT NAM 2013 SUY TIM – Dịch tễ SUY TIM – Dịch tễ Canada - 2016 SUY TIM Định nghĩa: Suy tim hội chứng lâm sàng phức tạp, hậu tổn thương thực thể hay rối loạn chức tim, dẫn đến suy giảm khả tâm thất việc tiếp nhận máu tâm trương (suy tim tâm trương) tống máu tâm thu (suy tim tâm thu) Biểu lâm sàng suy tim mệt mỏi, khó thở ứ dịch Mệt mỏi khó thở khiến cho bệnh nhân không đủ khả gắng sức; ứ dịch dẫn đến sung huyết phổi phù ngoại vi Tuy nhiên cần lưu ý tất triệu chứng biểu bệnh nhân Đặc biệt, tất bệnh nhân suy tim có ứ dịch, từ “suy tim sung huyết” (congestive heart failure) trước đồng thuận thay từ “suy tim” (heart failure) Bệnh nhân H., nữ giới, 58 tuổi, có tiền sử tăng huyết áp rối loạn lipid máu nhiều năm, cách tháng bị nhồi máu tim, đến khám theo định kỳ Bệnh nhân than phiền thường có biểu mệt mỏi, khó thở sau làm công việc hàng ngày nhà Huyết áp bệnh nhân đo 130/80mmHg, nhịp tim 70 lần/phút, xét nghiệm sinh hóa huyết học cho thấy khơng có bất thường (bao gồm xét nghiệm lipid máu) Siêu âm tim cho thấy phân số tống máu thất trái (LVEF) bệnh nhân 35% Bác sĩ kết luận bệnh nhân suy tim Chọn câu trả lời Bệnh suy tim bệnh nhân thuộc loại nào? A: Suy tim với EF giảm B: Suy tim với EF bảo tồn C: Suy tim với EF bảo tồn, giới hạn D: Suy tim với EF bảo tồn, cải thiện SUY TIM Phân biệt hai khái niệm: • HFrEF (Heart failure with reduced ejection fraction) - suy tim có giảm phân số tống máu: EF ≤ 40 (còn gọi suy tim tâm thu) • HFpEF (Heart failure with preserved ejection fraction) - suy tim có phân số tống máu bảo tồn: EF ≥ 50 (còn gọi suy tim tâm trương) * HFpEF: mức giới hạn (bordeline): EF 41-49 * HFpEF: cải thiện (improved): EF>40 (Phân số tống máu (EF tính %) số để đo phần trăm lượng máu tim bóp (tống) khỏi buồng tim nhát bóp, thường khoảng 55 đến 70% ) ACCF/AHA 2013 Nhóm lợi tiểu quai Thuốc Uống Bumetanid Furosemid Torsemid Tiêm tĩnh mạch Bumetanid Furosemid Torsemid Truyền tĩnh mạch Bumetanid Furosemid Torsemid Liều khởi đầu/ngày Liều tối đa/ngày 0,5 –1,0 mg lần 20 – 40 mg lần 10 – 20 mg lần 10 mg 600 mg 200 mg 1,0 mg 40 mg 10 mg – mg 160 – 200 mg 100 – 200 mg Thời gian tác dụng – – 12 – 16 mg tiêm tĩnh mạch, sau 0,5-2 mg truyền tĩnh mạch 40 mg tiêm tĩnh mạch, sau 10-40 mg truyền tĩnh mạch 20 mg mg tiêm tĩnh mạch, sau 5-20 mg truyền tĩnh mạch Nhóm Lợi tiểu Những lưu ý sử dụng + Khi bắt đầu sử dụng: • Kiểm tra chức thận điện giải đồ • Khởi đầu với liều thấp tăng dần liều đến có đáp ứng lâm sàng + Trong q trình điều trị trì: • Kiểm sốt chặt chẽ tình trạng nước cân nặng bệnh nhân, tránh nguy gây suy thận cấp thuốc Cố gắng kiểm sốt “khối lượng khơ” bệnh nhân mức liều thấp • Q trình điều chỉnh liều lợi tiểu phụ thuộc vào đáp ứng thông qua theo dõi cân nặng dấu hiệu ứ dịch Vì suy tim bệnh lý mạn tính lợi tiểu thường dùng điều trị trì cho bệnh nhân ngoại trú, cần giáo dục bệnh nhân biết cách tự theo dõi đáp ứng điều trị thuốc cho thân Nhóm kháng aldosteron Hiện có hai thuốc kháng aldosteron sử dụng lâm sàng spironolacton eplerenon Các thuốc ức kháng aldosteron dùng phối hợp điều trị suy tim thử nghiệm lâm sàng chứng minh vai trò làm giảm tiến triển bệnh tỷ lệ tử vong suy tim - Chống định + Độ thải creatinin < 30ml/phút kali máu > 5mmol/L + Phối hợp với lợi tiểu tiết kiệm kali phối hợp thêm với kali + Phối hợp thuốc ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin kháng aldosteron Nhóm kháng aldosteron Những lưu ý sử dụng + Khi bắt đầu sử dụng: • Kiểm tra chức thận điện giải đồ Khơng sử dụng nhóm thuốc độ thải creatinin < 30ml/phút kali máu > 5mmol/L • Liều khởi đầu: nên khởi đầu liều thấp: spironolacton 12,5mg, lần/ngày (hoặc eprelenon 25mg, lần/ngày) • Kiểm tra lại chức thận tuần sau bắt đầu sử dụng thuốc Theo dõi kỹ nồng độ kali máu, kiểm tra kali vào ngày 3, ngày sau tuần dùng thuốc + Trong trình hiệu chỉnh liều điều trị trì • Cân nhắc tăng liều sau 4-8 tuần Không phép tăng liều thấy chức thận bệnh nhân xấu tăng kali máu Kiểm tra lại chức thận điện giải đồ tuần sau tăng liều • Nếu khơng có vấn đề cần lưu ý đặc biệt, liều đích hai thuốc 50mg, 1lần/ngày • Kiểm tra lại chức thận điện giải đồ 1,2, tháng sau dùng liều trì, định kỳ tháng sau Nhóm kháng aldosteron Giám sát tác dụng không mong muốn + Tăng kali máu: trình sử dụng, kali máu tăng 5,5mmol/L, cần giảm nửa liều spironolacton (hoặc eplerenon) giám sát chặt chẽ số sinh hóa bệnh nhân Nếu kali tăng 6,0 mmol/L, cần dừng spironolacton (hoặc eplerenon), giám sát sinh hóa điều trị đặc hiệu cho tăng kali máu cần thiết + Suy thận: trình sử dụng, creatinin tăng 220 µmol/L, cần giảm nửa liều spironolacton (hoặc eplerenon) giám sát chặt chẽ số sinh hóa bệnh nhân Nếu creatinin tăng 310 µmol/L, cần dừng spironolacton (hoặc eplerenon), giám sát sinh hóa điều trị đặc hiệu cho suy thận cần thiết + Cảm giác khó chịu vùng ngực và/hoặc vú to đàn ông: tác dụng không mong muốn thường gặp spironolacton (trong thử nghiệm RALES, tỷ lệ gặp 10%), nhiên gặp dùng eplerenon, bệnh nhân dùng spironolacton gặp tác dụng không mong muốn này, chuyển sang dùng eplerenon Nhóm Hydralazin Nitrat Các thử nghiệm lâm sàng chứng minh việc phối hợp thêm Hydralazin Nitrat làm giảm tỷ lệ tử vong nguyên nhân, đồng thời làm tăng khả gắng sức cải thiện phân số tống máu bệnh nhân Nhóm Hydralazin Nitrat Những lưu ý sử dụng + Bắt đầu điều trị: • Liều khởi đầu hydralazin 37,5mg isosorbid dinitrat 20mg x lần/ngày + Hiệu chỉnh liều điều trị trì • Tăng liều sau 2-4 tuần Lưu ý không tăng liều xảy triệu chứng tụt hyết áp • Nếu bệnh nhân dung nạp được, liều tăng đến liều đích hydralazin 75mg isosorbid dinitrat 40mg x lần/ngày + Dùng nitrat lâu dài, dễ xảy tượng "thoát thuốc" làm dần tác dụng thuốc Vì ngày nên thu xếp có thời gian khoảng khơng dùng thuốc Digitalis Chứng lâm sàng Trong thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng lớn (thử nghiệm DIG) 6800 bệnh nhân có triệu chứng suy tim (NYHA II-IV) có phân số tống máu thất trái (LVEF) ≤ 45%, bệnh nhân phân ngẫu nhiên dùng placebo digoxin (uống 0,25mg, lần/ngày) thêm vào phác đồ có lợi tiểu ức chế men chuyển (thử nghiệm tiến hành trước chẹn bêta sử dụng rộng rãi điều trị suy tim) Kết cho thấy, theo dõi vịng trung bình năm, việc thêm digoxin vào phác đồ điều trị không làm giảm tỷ lệ tử vong làm giảm tỷ lệ nhập viện tiến triển suy tim Digitalis Áp dụng lâm sàng Digitalis có hiệu suy tim có kèm theo loạn nhịp nhĩ rung nhĩ hay cuồng nhĩ, suy chức tâm thu có kèm giãn buồng tim trái Sử dụng digitalis làm giảm triệu chứng, giảm nhập viện tiến triển suy tim, không cải thiện tỷ lệ tử vong suy tim Thuốc có phạm vi điều trị hẹp, dễ tích lũy gây độc tính Đó lý digitalis ngày hạn chế bớt phạm vi áp dụng lâm sàng Hai thuốc thuộc nhóm Digitalis thường sử dụng lâm sàng Digoxin Digitoxin Digitoxin bị tích lũy thể lâu, trung bình tới 21 ngày Vì thế, dễ có nguy tích lũy gây ngộ độc ngộ độc digitoxin khó khắc phục thời gian bán thải thuốc dài, nguy hiểm Hiện nay, lâm sàng thường thay digoxin tích lũy ngày, dễ sử dụng Digitalis Những lưu ý sử dụng - Chống định + Bloc tim độ 2-3 Cần thận trọng nghi ngờ có hội chứng suy nút xoang + Loạn nhịp thất gây hội chứng Wolff - Parkinson – White + Có tiền sử khơng dung nạp digoxin - Tác dụng không mong muốn + Bloc xoang nhĩ bloc nhĩ-thất + Loạn nhịp, đặc biệt dễ xảy bệnh nhân có giảm kali máu + Ngộ độc digitalis Digitalis Những lưu ý sử dụng + Digoxin đào thải thận, nên giảm liều tránh dùng bệnh nhân suy thận + Nếu có điều kiện, kiểm tra nồng độ digoxin, nồng độ đích theo số khuyến cáo 0,6-1,2 ng/ml (thấp so với khuyến cáo trước đây) + Cần lưu ý tương tác thuốc: số thuốc làm tăng nồng độ digoxin, tăng nguy ngộ độc (amiodaron, diltiazem, verapamil, quinidin, số kháng sinh ), số thuốc làm giảm hấp thu digoxin (cholestyramin, antacid, ) Điều trị suy tim -Tư vấn bệnh nhân Vấn đề cần tư vấn Đinh nghĩa nguyên • nhân suy tim Các triệu chứng • biểu suy tim • • Thuốc điều trị Yếu tố nguy Chế độ ăn • • • • • • • • • • • Bệnh nhân hiểu làm Hiểu nguyên nhân gây suy tim triệu chứng họ đâu mà có Biết cách nhận biết giám sát triệu chứng biểu bệnh Ghi lại cân nặng hàng ngày nhận biết dấu tăng cân nhanh Biết cần làm để báo tin cho nhân viên y tế Sử dụng thuốc lợi tiểu cách linh hoạt cần thiết Hiểu công dụng, liều dùng, cách dùng thuốc Nhận biết tác dụng không mong muốn thường gặp thuốc dùng Hiểu tầm quan trọng cai thuốc Giám sát chặt chẽ huyết áp có tăng huyết áp Duy trì việc kiểm sốt đường huyết có đái tháo đường Tránh béo phì Thực chế độ ăn giảm muối kê đơn Tránh dùng nhiều dịch Uống rượu vừa phải Tránh suy dinh dưỡng Điều trị suy tim -Tư vấn bệnh nhân (tiếp) Vấn đề cần tư vấn Tập luyện • Tình dục • Miễn dịch • Rối loạn giấc ngủ • khó thở • Tn thủ điều trị • Tâm thần • • Bệnh nhân hiểu làm Hiểu lợi ích tập luyện trì tập luyện thường xuyên Biết số ảnh hưởng thuốc điều trị ảnh hưởng bệnh lý đến hoạt động tình dục, trao đổi với nhân viên y tế cần thiết Có thể sử dụng vacxin phịng số bệnh nhiễm trùng (cúm, bệnh phế cầu ) Biết biện pháp phòng ngừa giảm cân béo phì, cai thuốc, kiêng rượu Được học biện pháp điều trị thích hợp Hiểu tầm quant rọng tuân thủ lời khuyên thực kế hoạch điều trị Hiểu trầm cảm suy giảm nhận thức thường gặp bệnh nhân suy tim lối sống có vai trị quan trọng Được học biện pháp điều trị thích hợp HỎI – ĐÁP ? Xin trân trọng cảm ơn!