Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị suy tim mạn tính tại khoa nội tim mạch bệnh viện trung ương huế

QUAN

Đại cương về bệnh suy tim

Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng quả tim; dẫn đến tâm thất không đủ khả năng nhận máu (suy tâm trương) hoặc tống máu (suy tâm thu)[10].

Suy tim, trong y văn thế giới còn có một số từ cùng nghĩa: thiểu năng tim, suy cơ tim, thiểu năng cơ tim, suy bơm, suy tâm thu [16].

Chức năng huyết động của tim được coi như chức năng co bóp của tim, được thể hiện bằng cung lượng tim (ml/phút) [3, 19].

Trong suy tim thường là cung lượng tim bị giảm xuống Khi cung lượng tim bị giảm xuống thì cơ thể sẽ phản ứng lại bằng cơ chế bù trừ của tim và của các hệ thống ngoài tim, để cố duy trì cung lượng này Nhưng khi cơ chế bù trừ này bị vượt quá sẽ xảy ra suy tim với nhiều hậu quả của nó [2].

1.1.2.1.Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim

Cung lượng tim phụ thuộc vào 4 yếu tố: tiền gánh, hậu gánh, sức co bóp của cơ tim, tần số tim [2,3].

Sơ đồ 1.1.Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim

Cung lượng tim Sức co bóp cơ tim Hậu gánh

1.1.2.2.Cơ chế bù trừ trong suy tim

Trong suy tim, do sức co bóp của cơ tim giảm nên cung lượng tim giảm dẫn tới máu ứ trong thất rồi nhĩ và cuối cùng là trong hệ tuần hoàn Để đảm bảo cung cấp máu cho các vùng ưu tiên như não, tim… cơ thể phản ứng lại bằng các cơ chế bù trừ để giữ cho cung lượng tim bình thường.

Cơ chế bù trừ tại tim

*Giãn tâm thất: Đây là cơ chế thích ứng đầu tiên để tránh tăng áp lực cuối tâm trương của tâm thất Khi tâm thất giãn ra, sẽ làm kéo dài các sợi cơ tim và theo định luật Frank-Starling sẽ làm tăng sức co bóp của các sợi cơ tim nếu dự trữ co cơ vẫn còn.

*Phì đại tâm thất: Việc tăng bề dày của các thành tim chủ yếu là để đối phó với tình trạng tăng hậu gánh Hậu gánh tăng sẽ làm giảm thể tích tống máu, do đó để bù lại, cơ tim phải tăng bề dày lên Ngoài ra trong suy tim, áp lực trong các buồng tim tăng lên, tim thích ứng bằng cách tăng bề dày các thành tim.

*Kích thích hệ thần kinh giao cảm: Khi có suy tim, hệ thần kinh giao cảm bị kích thích, lượng catecholamin từ đầu tận cùng của các sợi giao cảm hậu hạch tiết ra nhiều làm tăng sức co bóp của cơ tim và tăng tần số tim. Đồng thời cường giao cảm sẽ làm co mạch ngoại vi ở da, thận và về sau ở các khu vực các tạng trong ổ bụng và các cơ.

Bằng 3 cơ chế thích ứng này, cung lượng tim sẽ được điều chỉnh lại gần với mức bình thường Tuy nhiên các cơ chế này cũng chỉ có thể giải quyết trong một chừng mực nào đó mà thôi Thực vậy, nếu tâm thất đã giãn đến mức tối đa và dự trữ co cơ bị giảm thì định luật Frank-Starling trở nên rất ít hiệu lực Cũng tương tự như vậy, phì đại các thành tim sẽ làm tăng công năng của tim Hệ thần kinh giao cảm bị kích thích lâu ngày cũng sẽ dẫn đến giảm mật độ cảm thụ bêta trong các sợi cơ tim và giảm dần đáp ứng với catecholamin [1,2,26,31].

Cơ chế bù trừ ngoài tim

Trong suy tim, để đối phó với việc giảm cung lượng tim, hệ thống mạch máu ngoại vi co lại để tăng cường thể tích tuần hoàn hữu hiệu.

Ba hệ thống co mạch ngoại vi được huy động

*Hệ thống thần kinh giao cảm

Cường giao cảm sẽ làm co mạch ngoại vi ở da, thận và về sau là ở khu vực các tạng trong ổ bụng và ở các cơ Các tĩnh mạch cũng bị co lại, máu về tim nhiều hơn và làm tăng thể tích cuối thì tâm trương của tâm thất. Cường giao cảm kéo dài sẽ kích thích các sợi cơ trơn và collagen thành mạch phát triển làm giảm kích thước lòng mạch, giảm cung cấp máu cho các mô kể cả với cơ tim.

Việc tăng cường hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm và giảm tưới máu thận (do co mạch) sẽ làm tăng nồng độ renin trong máu Renin sẽ hoạt hóa angiotensinogen và các phản ứng tiếp theo để tăng tổng hợp angiotensin II. Chính angiotensin II là một chất gây co mạch rất mạnh, đồng thời nó lại tham gia vào kích thích tổng hợp và giải phóng nor-adrenalin ở đầu tần cùng các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch và adrenalin từ tủy thượng thận. Angiotensin II còn kích thích vỏ thượng thận tiết ra aldosteron làm tăng tái hấp thu natri và nước ở ống thận.

Trong suy tim ở giai đoạn muộn hơn, vùng dưới đồi tuyến yên được kích thích để tiết ra arginin –vasopressin làm tăng thêm tác dụng co mạch ngoại vi của angiotensin II, đồng thời làm tăng tái hấp thu nước ở ống thận.

Cả 3 hệ thống co mạch này đều nhằm mục đích duy trì cung lượng tim, nhưng lâu ngày chúng lại làm tăng tiền gánh và hậu gánh, tăng ứ nước và Natri, tăng công năng và mức tiêu thụ oxy của cơ tim, tạo nên một vòng luẩn quẩn bệnh lý và làm cho suy tim ngày một nặng hơn [8,20,26,31].

1.1.3.Hậu quả của suy tim

Khi các cơ chế bù trừ nói trên vượt quá thì sẽ xảy ra các hậu quả sau:

Khi cung lượng tim giảm đi sẽ làm:

 Giảm vận chuyển oxy trong máu và giảm cung cấp oxy cho các tổ chức ngoại vi.

 Có sự phân phối lại lưu lượng máu đến các cơ quan trong cơ thể: lưu lượng máu giảm bớt ở da, cơ, thận và cuối cùng là một số tạng để ưu tiên máu cho não và động mạch vành [2,7].

1.1.3.2.Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi

Tăng áp lực cuối tâm trương ở thất phải sẽ làm tăng áp lực ở nhĩ phải rồi từ đó làm tăng áp lực ở các tĩnh mạch ngoại vi và làm cho: tĩnh mạch cổ nỗi, gan to, phù, tím tái…

Tăng áp lực cuối tâm trương ở thất trái sẽ làm tăng áp lực nhĩ trái, rồi tiếp đến làm tăng áp lực ở tĩnh mạch phổi và mao mạch phổi Khi máu ứ căng ở các mao mạch phổi sẽ làm thể tích khí ở các phế nang bị giảm xuống, sự trao đổi oxy ở phổi sẽ kém đi làm bệnh nhân khó thở Khi áp lực mao mạch phổi tăng nhiều sẽ phá vỡ hàng rào phế nang – mao mạch phổi, huyết tương sẽ tràn vào các phế nang gây ra hiện tượng phù phổi [2,21].

Trên lâm sàng người ta thường hay chia ra ba loại sau: suy tim phải, suy tim trái, suy tim toàn bộ [11,12].

Ngoài ra có thể đánh giá suy tim dựa vào phân số tống máu EF

 Suy tim tâm thu Suy tim tâm thu là suy tim do suy chức năng bơm máu của tim với đặc điểm phân số tống máu (EF) < 45% Trong suy tim tâm thu, khả năng co bóp của thất trái giảm làm cho thể tích tống máu không đầy đủ khiến cung lượng tim giảm.

Điều trị suy tim

1.2.1.Mục tiêu điều trị suy tim mạn tính

 Tiên lượng: giảm tỷ lệ tử vong.

 Biến chứng: giảm tỷ lệ biến chứng và tái nhập viện. o Cải thiện triệu chứng: loại trừ phù và hiện tượng ứ dịch, điều trị hết mệt và khó thở, tăng khả năng gắng sức. o Nâng cao chất lượng sống. o Chăm sóc bệnh nhân ở giai đoạn cuối.

 Dự phòng o Ngăn ngừa xảy ra hoặc tiến triển hoặc quá trình hủy hoại cơ tim. o Ngăn ngừa quá trình tái cấu trúc cơ tim. o Dự phòng tái nhập viện, tái diễn các triệu chứng và hiện tượng ứ trệ dịch [7, 33]

1.2.2.Nguyên tắc điều trị suy tim mạn tính

Hiện nay điều trị chung suy tim bao gồm các biện pháp như chế độ ăn, chế độ luyện tập, bỏ thuốc lá, tránh sử dụng những thuốc làm nặng hơn tình trạng suy tim và sử dụng những thuốc điều trị suy tim Các thuốc điều trị suy tim bao gồm nhóm ức chế men chuyển dạng angiotensin, nhóm chẹn thụ thể angiotensin II, nhóm chẹn bêta, nhóm nitrat, nhóm lợi tiểu, nhóm digitalis. Các thuốc này đã được chứng minh là có ảnh hưởng tốt đến tiên lượng lâu dài của suy tim [2, 8, 20, 26, 31].Các biện pháp đặc biệt như hỗ trợ tuần hoàn cơ học, ghép tim và truyền tĩnh mạch các thuốc co cơ tim được chỉ định chọn lọc cho những bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối [20, 31].

1.2.3 Phác đồ điều trị suy tim mạn tính theo khuyến cáo của ACC/AHA và Hiệp hội tim mạch học Việt Nam Điều trị suy tim hiện nay không chỉ đề cập đến việc cải thiện triệu chứng suy tim mà còn chú ý tới việc phòng ngừa sự tiến triển từ rối loạn chức năng tim thành suy tim có triệu chứng, làm chậm tiến triển suy tim và giảm tử vong do suy tim Những mục tiêu điều trị quan trọng bao gồm tăng quá trình tái cấu trúc, giảm sự hoạt hoá thần kinh nội tiết và các cytokin, ứ đọng nước và suy thận Điều trị suy tim không những bao gồm nhiều biện pháp khác nhau mà còn tuỳ thuộc vào giai đoạn suy tim và nguyên nhân suy tim Điều trị suy tim cũng bao gồm biện pháp phòng ngừa việc xuất hiện tình trạng này ACC/AHA và Hiệp hội tim mạch học Việt Nam có chung quan điểm trong việc đưa ra guideline điều trị bệnh nhân suy tim.

Sơ đồ 1.2.Các giai đoạn trong sự tiến triển suy tim và biện pháp điều trị [10]

Có nguy cơ suy tim Suy tim

Nguy cơ cao suy tim không bệnh tim thực thể hoặc triệu chứng cơ năng suy tim

Có bệnh tim thực thể nhưng không có triệu chứng suy tim

Có bệnh tim thực thể trước kia và hiện tại có triệu chứng cơ năng suy tim

GĐ D Suy tim kháng trị cần can thiệp đặc biệt

Xơ vữa động mạch ĐTĐ

Bệnh nhân sử dụng thuốc độc với tim; tiền sử bệnh cơ tim

Tiền sử NMCT Tái cấu trúc thất trái Bệnh van tim không triệu chứng cơ năng.

Bệnh nhân có bệnh tim thực thể kèm khó thở, mệt giảm gắng sức

Bệnh nhân có triệu chứng cơ năng rất nặng lúc nghỉ ngơi mặc dù điều trị nội tối đa (nhập viện nhiều lần, xuất viện cần biện pháp điều trị đặc biệt) ĐTMT Điều trị THA

Ngưng thuốc lá Điều trị rối loạn lipid

Ngưng uống rượu, ma túy

Kiểm soát hội chứng chuyển hóa

ACEI hoặc ARB đối với bệnh nhân ĐTĐ hoặc bệnh mạch máu ĐTMT Tất cả các biện pháp GĐ A Thuốc ACEI hoặc ARB phù hợp bệnh nhân Chẹn Bêta ở bệnh nhân thích hợp Điều trị bằng dụng cụ trên bệnh nhân chon lọc: máy rung cấy được ĐTMT Tất cả các biện pháp

GĐ A, B Hạn chế muối ăn Thuốc thường dùng Lợi tiểu (nếu có ứ dịch) ACEI

Chẹn Bêta Thuốc tùy theo bệnh nhân

Glycosid tim Hydralazine/Nitrates Điều trị bằng dụng cụ trên bệnh nhân chọn lọc:

Tạo nhip 2 buồng thất Máy tạo nhịp phá rung cấy được ĐTMT Các biện pháp GĐ A,B,C

Quyết định về mức độ hợp lý của điều trị thích hợp.

Lựa chọn Biện pháp chăm sóc vào giai đoạn cuối.

Biện pháp ngoại lệ: Ghép tim

Truyền thuốc co cơ tim liên tục Trợ tim cơ học vĩnh viễn.

Thuốc hoặc phẫu thuật thử nghiệm.

Tiến triển đến triệu chứng cơ năng suy tim

Triệu chứng cơ năng kháng trị lúc nghỉ ngơi

GĐ: Giai đoạn ĐTMT: điều trị mục tiêu

ACEI: thuốc ức chế men chuyển

ARB: thuốc đối kháng thụ thể Angiotensin II

Bệnh nhân suy tim ở giai đoạn A bao gồm các bệnh nhân có nguy cơ suy tim cao như THA, đái tháo đường, hội chứng chuyển hóa… nhưng chưa có tổn thương thực thể trên tim và chưa có triệu chứng cơ năng của suy tim Điều trị cho bệnh nhân suy tim giai đoạn A chủ yếu là thay đổi lối sống, thói quen ăn uống Các thuốc được khuyến cáo là ACEI/ARB.

Giai đoạn B là mức tiến triển của giai đoạn A, bệnh nhân đã có tổn thương thực thể của tim nhưng chưa có triệu chứng cơ năng hay triệu chứng thực thể của suy tim Điều trị cho bệnh nhân ở giai đoạn B gồm các biện pháp và các thuốc cho bệnh nhân ở giai đoạn A, ngoài ra có thể phối hợp thêm thuốc chẹn bêta ở những bệnh nhân phù hợp

Giai đoạn C nặng hơn, bệnh nhân có tổn thương thực thể tim, hiện tại hay tiền sử có triệu chứng cơ năng suy tim Các biện pháp điều trị bao gồm các biện pháp ở giai đoạn B, ngoài ra có thể phối hợp thêm các thuốc lợi tiều, kháng aldosteron, glycosid tim, hydralazine/nitrates hoặc có thể điều trị bằng dụng cụ.

Giai đoạn D là giai đoạn nặng nhất, suy tim kháng trị, khó thở khi nghỉ dù uống thuốc tối đa, cần những biện pháp điều trị đặc biệt như máy trợ tim, ghép tim [10].

1.2.4.Các thuốc trong điều trị suy tim mạn tính

Các thuốc thường được sử dụng trong điều trị suy tim mạn tính:

Thuốc ức chế men chuyển (ACEI)

Thuốc ức chế thụ thể angiotensin II (ARB)

Thuốc chẹn bêta giao cảm

Các glycosid trợ tim được phát hiện từ năm 1785 nhưng tới tận đầu thế kỷ này người ta mới hiểu thấu đáo được các tính chất dược lý của thuốc.

Các dạng glycosid trợ tim được dùng trên lâm sàng là: Digitalis với các dạng digitalin hay digitoxin lấy từ Digitalis purpurea ; Digoxin lấy từ Digitalis lanata.

Strophanthus với các dạng strophantin G (uabain) lấy từ Strophanthus gratus Digoxin tác dụng nhanh, đào thải nhanh do đó đạt hiệu quả điều trị nhanh, ít gây ngộ độc nên được sử dụng nhiều nhất [2,3].

Digoxin làm tăng sức co bóp của cơ tim gián tiếp thông qua việc ức chế men Natri – Kali – Adenosin Triphosphatase (Na + /K + -ATPase) của bơm ion ở màng ngoài tế bào cơ tim, cản trở ion Na + thoát ra gây ứ đọng trong tế bào, dẫn đến thay đổi vận chuyển Na + – Ca ++ qua màng, làm tăng nồng độ Ca ++ trong tế bào cơ tim Ca ++ gắn với troponin C làm thay đổi cấu trúc không gian phức hợp troponin – tropomyosin, tạo điều kiện cho actin tiếp xúc với myosin làm co các sợi cơ tim

Digoxin còn tác động trên hệ thần kinh tự động của tim, làm giảm nhịp tim và giảm tốc độ dẫn truyền nhĩ thất.

Digoxin còn làm tăng trương lực hệ phó giao cảm và làm giảm hoạt tính của hệ giao cảm.

Trên thận digoxin làm tăng thải muối và nước [2,3].

Digoxin thường được dùng dưới dạng uống (viên nén, viên nang, dạng cồn) hoặc dạng tiêm. Ở dạng uống, phần lớn digoxin được hấp thu ở ruột non sau đó sẽ được phân bố tiếp tại một số mô Nồng độ digoxin thường tập trung chủ yếu ở thận, tim, gan, tuyến thượng thận, ống tiêu hóa…

Digoxin được chuyển hóa chủ yếu tại gan.

Phần lớn digoxin được thải trừ qua đường nước tiểu, chỉ có một phần nhỏ (khoảng 25%) được thải qua đường phân. Ở người lớn, chức năng gan thận bình thường, thời gian bán hủy của digoxin (theo đường uống) là 36h [2,3,10].

Rung nhĩ: nếu tần số thất lúc nghỉ > 80 lần/phút hoặc lúc gắng sức >

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh án của bệnh nhân trên 18 tuổi nằm điều trị nội trú tại khoa nội tim mạch (NTM) - Bệnh viện Trung Ương (BVTW) Huế thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ.

 Bệnh nhân được chuẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn chuẩn đoán suy tim của Framingham.

 Người bệnh thuộc mẫu nghiên cứu có hồ sơ bệnh án với thăm khám lâm sàng nội khoa tim mạch toàn diện, làm đầy đủ các xét nghiệm lâm thăm dò chức năng thường qui.

 Đợt điều trị tối thiểu 7 ngày.

 Thời gian nằm điều trị gián đoạn.

 Bệnh nhân từ khoa khác chuyển đến hoặc chuyển sang khoa khác trong thời gian điều trị.

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang dựa trên các thông tin dữ liệu được ghi chép trong bệnh án của các bệnh nhân đạt tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, qua đó đánh giá việc sử dụng thuốc trong điều trị suy tim tại khoa NTM - BVTW Huế.

Cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi là lấy toàn bộ bệnh án của các bệnh nhân vào viện từ 01/01/2012 – 31/12/2012 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ.

Sơ đồ 2.1.Quy trình lấy mẫu

Theo các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, chúng tôi lấy được

Lập danh sách bệnh nhân được chuẩn đoán suy tim với mã bệnh án I50 tại phòng Lưu trữ - BVTW Huế.

Chọn những bệnh án nằm trong tiêu chuẩn lựa chọn, loại các bệnh án nằm trong tiêu chuẩn loại trừ

Thu thập thông tin theo phiếu khảo sát (phụ lục 1)

Xử lý thông tin, bàn luận kết quả

Tiêu chuẩn đánh giá

 Phân độ suy tim: theo NYHA[47]

Bảng 2.1.Phân độ suy tim theo NYHA Độ suy tim Biểu hiện

I BN có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng, hoạt động thể lực vẫn bình thường.

II Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều.

Giảm nhẹ các hoạt động thể lực.

III Các triệu chứng cơ năng xuất hiện khi gắng sức nhẹ Hạn chế nhiều hoạt động thể lực.

IV Các triệu chứng cơ năng xuất hiện thường xuyên kể cả khi

 Phân số tống máu (EF) [4,25]

Bảng 2.2.Phân số tống máu

Thông số Giá trị Mức độ

>55 Bình thường 50-55 Giảm nhẹ 40-