Tại Việt Nam, theo ghi nhận của Bệnh viện K trung ương thấy UTĐT đứng hàng thứ 5 sau ung thư dạ dày, phối, vú và vòm họng, với tần suất mắc bệnh 11,2/100.000 dân.Đại tràng trái được cung
ĐẠI CƯƠNG
Giải phẫu bệnh và giai đoạn bệnh của ung thư đại tràng
Ung thư đại tràng có hình dáng đại thể đa dạng, bao gồm sự kết hợp giữa sùi, loét và thâm nhiễm Về mặt đại thể, ung thư đại tràng được phân loại thành 5 loại chính.
Thế sùi (Exophytic/polypoid carcinoma) là loại khối u lồi vào lòng trực tràng, với bề mặt không đều, có thể chia thành thùy và múi, có màu sắc loang lổ trắng và đỏ tím Khối u này có mật độ mủn, bở và dễ chảy máu Khi phát triển mạnh, u có thể hình thành hoạt tử ở trung tâm, tạo giả mạc và lõm xuống, gây loét nhưng ít gây hẹp và di căn hạch hơn so với các thể khác Thể sùi thường gặp ở đại tràng phải và đại tràng ngang, có thể gây thiếu máu.
Thế loét (Ulcerative carcinoma) là một dạng khối u có hình dạng tròn hoặc bầu dục, với bề mặt lõm sâu vào thành đại tràng, có màu đỏ thẫm hoặc giả mạc hoại tử trắng Thành u có độ dốc và nhẵn, trong khi bờ u phát triển gồ lên, có thể sần sùi, với đáy thường mủn và ranh giới u rõ ràng, tạo hình dạng giống như "núi lửa" Khối u thể loét thường xuất hiện ở đại tràng trái, xâm lấn sâu vào các lớp thành ruột và có khả năng di căn hạch bạch huyết cao.
Thể thâm nhiễm lan tỏa (Diffusely infiltrating linites plastica carcinoma) là một dạng tổn thương không rõ ranh giới, có bề mặt hơi lõm và xuất hiện những nốt sần nhỏ Niêm mạc thường có màu bạc và mất bóng, trong khi khi phẫu thuật, thành đại tràng có đặc điểm chắc cứng, màu đỏ và thanh mạc sần Khối u này phát triển nhanh theo chiều dọc, chiều dày và chu vi, đôi khi làm cho ruột trở nên cứng giống như một đoạn ống, tuy nhiên, dạng u này khá hiếm gặp.
Thể nhẫn, hay còn gọi là carcinoma thể nhẫn hoặc carcinoma vòng, là một loại khối u nhỏ có hình dạng giống thể loét, phát triển xung quanh chu vi ruột, gây hẹp khẩu kính ruột và dễ dẫn đến tắc ruột Loại u này thường xuất hiện ở đại tràng trái và có khả năng di căn hạch sớm.
U dưới niêm mạc đại tràng là các khối u phồng lên từ các tế bào khác nhau trong thành đại tràng, bao gồm u trung mô, u cơ, u mờ, u thần kinh và u hạch Những khối u này có thể phát triển lớn, xâm lấn ra xung quanh và gây ra hiện tượng đội niêm mạc, dẫn đến hẹp lòng ruột.
Ung thư đại tràng chủ yếu hình thành từ tế bào biểu mô của lớp niêm mạc, chiếm 97% tổng số ca Trong số các loại ung thư đại tràng, ung thư biểu mô tuyến chiếm hơn 90% Tổ chức Y tế Thế giới đã phân loại ung thư đại tràng vào năm 2002.
- Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma)
Trong số các loại ung thư biểu mô tuyến có nhiều dạng thay đổi cấu trúc liên quan tới tiên lượng được chia làm 3 loại:
+ Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao có sự hình thành các tuyến lớn và rõ ràng với các tế bào biểu mô hình trụ.
Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa là dạng khối u có đặc điểm trung gian giữa ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao và ung thư biểu mô tuyến biệt hóa thấp.
+ Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa thấp có sự hình thành các tuyến không rõ ràng với các tế bào biểu mô hình hộp.
Ung thư biểu mô tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma).
- Ung thư tế bào nhẫn (Signet-ring cell carcinoma).
- Ung thư tế bào nhỏ (Small cell carcinoma).
- Ung thư biểu mô tế bào vẩy (Squamous cell carcinoma).
- Ung thư biểu mô tuyến tế bào vẩy (Adenosquamous carcinoma).
- Ung thư biếu mô tuỷ ruột (Medullary carcinoma).
- Ung thư biểu mô không biệt hóa (Undifferentiated carcinoma).
- Chỉ một số rất ít còn lại là ung thư có nguồn gốc từ các tế bào khác của đại tràng như:
Các u nội tiết carcinoid là những khối u phát sinh từ các tế bào sản xuất hormone trong ruột, bao gồm ung thư tế bào sản xuất serotonin (EC-cell), tế bào sản xuất glucagon (L-cell) và các tế bào nội tiết khác như PP/PYY Những tế bào ung thư này thường có mức độ biệt hóa kém.
Khối u mô đệm đường tiêu hóa (GISTs) xuất phát từ các tế bào Cajal đặc biệt trong tổ chức kẽ của thành đại tràng Những khối u này có thể lành tính hoặc ác tính, tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể.
Khối u lympho là một loại ung thư ảnh hưởng đến các tế bào của hệ miễn dịch, có thể khởi phát từ các hạch bạch huyết ở bất kỳ vị trí nào trong cơ thể, bao gồm cả bạch huyết đại tràng.
Bệnh ung thư đại trực tràng (UTĐT) tiến triển qua nhiều con đường, bao gồm sự phát triển xâm lấn trực tiếp vào các cơ quan lân cận, di căn qua đường bạch huyết, đường máu, và đường cấy ghép do tế bào ung thư rơi vãi Những vị trí di căn thường gặp bao gồm gan (60% - 71%), phổi (25% - 40%), xương (5% - 10%), buồng trứng (3% - 5%), tuyến thượng thận (1%), và hệ thần kinh trung ương (1%).
Chẩn đoán giai đoạn bệnh trong ung thư đường tiêu hóa (UTĐT) là yếu tố quan trọng giúp bác sĩ phẫu thuật chọn lựa kỹ thuật phù hợp và dự đoán tiên lượng bệnh Hiện nay, có nhiều phương pháp phân loại, nhưng hệ thống TNM vẫn là phương pháp được áp dụng phổ biến nhất.
Hệ thống TNM do Denoix đề xuất vào năm 1993 đã trải qua nhiều lần cải tiến Hiện nay, hầu hết các tác giả sử dụng phân loại giai đoạn bệnh TNM theo Hiệp hội Ung thư Mỹ (AJCC) phiên bản thứ 7.
To: không có bằng chứng đánh giá u nguyên phát.
TịS: ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ờ niêm mạc.
Tb ung thư xâm lấn lóp dưới niêm mạc.
T2: ung thư xâm lấn lớp cơ.
T3: ung thư xâm lấn qua lớp cơ tới thanh mạc.
T4: ung thư xâm lấn qua thanh mạc (phúc mạc tạng).
T4a: u xâm lấn tới bề mặt thanh mạc (phúc mạc tạng).
T4b: u xâm lấn hoặc dính vào tạng hoặc tổ chức xung quanh. N: (Regional lymph node) hạch vùng.
No: không có di căn hạch vùng.
Nia: di căn 1 hạch vùng.
Nib: di căn 2- 3 hạch vùng.
Điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng trái
Ung thư đại tràng trái có ba phương pháp điều trị chính: phẫu thuật, hóa trị và tia xạ, trong đó phẫu thuật là phương pháp chủ yếu Hóa trị thường được áp dụng trước phẫu thuật cho những bệnh nhân giai đoạn tiến triển nhằm giảm nhẹ bệnh và tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật Sau khi phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột, hóa trị giúp loại trừ di căn ung thư vi thể, giảm nguy cơ tái phát và tăng tỷ lệ chữa khỏi, đặc biệt ở bệnh nhân giai đoạn III có hạch di căn Tuy nhiên, lợi ích của hóa trị ở bệnh nhân giai đoạn II với hạch âm tính vẫn còn gây tranh cãi Tia xạ ít được sử dụng trong điều trị ung thư đại tràng, chỉ được xem xét trong một số trường hợp như ung thư xâm lấn vào thành bụng hoặc di căn gan, phổi, phúc mạc Phẫu thuật ung thư đại tràng, đặc biệt là ung thư đại tràng trái, được lựa chọn dựa trên giai đoạn bệnh với mục tiêu chữa khỏi hoặc giảm nhẹ triệu chứng, kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân, bao gồm hai loại phẫu thuật: phẫu thuật triệt căn và phẫu thuật tạm thời.
Nguyên tắc phẫu thuật ung thư là loại bỏ triệt để tổ chức ung thư Để đạt được mục tiêu này, phẫu thuật ung thư đại tràng cần cắt bỏ đoạn đại tràng bị ung thư cùng với mạc treo có mạch máu chính, hệ bạch huyết và các tạng bị xâm lấn Đồng thời, cần phục hồi lưu thông ruột cho những trường hợp không có biến chứng.
Chiều dài của đoạn ruột và mạc treo cắt bò phụ thuộc vào vị trí khối u và sự phân phối động mạch cấp máu Để cắt bỏ triệt để khối u đại tràng, cần cắt cách xa khối u ít nhất 5cm; việc cắt mờ rộng hơn không cải thiện thời gian sống thêm Nếu khối u nằm ở khu vực biên giới, cần cắt bỏ cả hai hệ bạch huyết lân cận để đảm bảo lấy hết hạch bạch huyết có thể phát tán Nghiên cứu cho thấy có mối tương quan giữa số lượng hạch bạch huyết dương tính và thời gian sống sau mổ Do đó, để đạt được vét hạch triệt để, cần thực hiện cắt toàn bộ mạc treo (Complete mesocolic excision - CME) và thắt tận gốc mạch mạc treo, nhằm cắt bỏ một khối đoạn đại tràng có ung thư cùng với mạc treo của nó.
Ung thư đại tràng thường xâm lấn vào các mô xung quanh khối u, vì vậy các di căn này cần được cắt bỏ cùng một lúc với khối u chính Nếu có di căn xa và đủ điều kiện, việc cắt bỏ chúng cùng với khối ung thư nguyên phát cũng là điều cần thiết.
3.1.2 Phẫu thuật cắt đại tràng điều trị ung thư đại tràng trái
Phẫu thuật cắt đại tràng là phương pháp điều trị hiệu quả cho ung thư đại tràng trái, bao gồm các kỹ thuật như cắt nửa đại tràng trái, cắt đại tràng trái cao và cắt đại tràng Sigma Quyết định lựa chọn loại phẫu thuật này chủ yếu phụ thuộc vào vị trí của khối u và tình trạng di căn hạch.
* Cắt nửa đạỉ tràng trái
Cắt nửa đại tràng trái là cắt bò từ phần bên trái đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng Sigma, cắt bỏ mạch mạc treo tràng dưới.
Chỉ định điều trị chủ yếu cho các loại ung thư ở nửa trái đại tràng, đặc biệt là tại vị trí đại tràng ngang góc lách và đại tràng xuống, cũng như các kh
2 đoạn đại tràng, còn những u ờ đại tràng Sigma thường chỉ cắt đại tràng Sigma là đủ.
* Cắt đại tràng trái cao
Cắt đại tràng trái cao là cắt bỏ từ phần bên trái đại tràng ngang, đại tràng xuống, cắt bó mạch đại tràng trái.
Chỉ định cho những ung thư nằm ở vị trí nửa trái đại tràng ngang, đại tràng xuống nhưng chủ yếu là đại tràng ngang góc lách.
Cắt đoạn đại tràng Sigma là cắt bò từ phần dưới trái đại tràng xuống, đại tràng Sigma, cắt bỏ mạch mạc treo Sigma.
Chỉ định cho những ung thư ở vị trí đại tràng Sigma.
Có 2 phương pháp di động đại tràng: phương pháp thứ nhất bắt đầu từ ngoài (bên) vào trong (giữa), phương pháp thứ hai từ trong (giữa) ra ngoài (bên).
Phương pháp di động đại tràng từ ngoài vào trong bắt đầu bằng việc phẫu tích niệu quản và các mạch sinh dục Sau khi vào bụng, ruột non được vén sang phải để lộ đại tràng trái, và đại tràng được kéo vào giữa để bộc lộ chỗ dính vào thành bụng sau Mở mạc Toldt từ đại tràng Sigma lên và xuống, cần chú ý tránh tổn thương các thành phần sau phúc mạc như niệu quản và mạch chậu Tiến hành mở phúc mạc đến lách, cắt dây chằng lách đại tràng và dây chằng dạ dày đại tràng Trong trường hợp bệnh nhân béo hoặc góc lách cao, cần bóc tách từ giữa đại tràng ngang và tiến dần tới góc lách Cuối cùng, chia tách mạc nối lớn ở đại tràng ngang, xác định và cắt các mạch mạc treo đại tràng tương ứng với đoạn ruột cần cắt bò.
Phương pháp di động đại tràng từ trong ra ngoài, hay còn gọi là phương pháp không chạm, thường được áp dụng trong phẫu thuật cắt bỏ ung thư, đặc biệt là trong các trường hợp ung thư xâm lấn vào thành bụng Ưu điểm của phương pháp này là nhanh chóng xác định ranh giới ruột cần cắt, giảm nguy cơ xoắn mạch và hạn chế lan tràn viêm nhiễm cũng như di chuyển tế bào ung thư qua đường máu trong quá trình phẫu tích Sau khi vào bụng, cần vén ruột non sang phải để bộc lộ gốc mạch, kéo căng mạc treo đại tràng Sigma và thực hiện rạch phúc mạc ở phần gốc mạc treo tràng dưới Tiếp theo, cần xác định niệu quản và mạch sinh dục, đồng thời bóc tách phía sau mạc treo đại tràng cho tới phúc mạc thành bụng bên, tìm và buộc cắt các gốc mạch cần loại bỏ Quá trình phẫu tích tiếp tục ở phía trước và sau mạc treo đại tràng góc lách, kéo đại tràng vào giữa bụng và mở phúc mạc thành bụng bên từ đại tràng Sigma lên tới đại tràng góc lách và đại tràng ngang, sau đó bóc tách xuống phía trên trực tràng Cuối cùng, phân chia để cắt mạc nối lớn tại điểm cắt ruột và thực hiện cắt bó đoạn ruột theo các lựa chọn đã nêu, trong đó động mạch đại tràng trái và nhánh trên của động mạch Sigma được thắt trong cắt đại tràng trái cao.
Lập lại lưu thông ruột có thể thực hiện qua hai phương pháp nối là tận-tận hoặc tận-bên Tùy thuộc vào kinh nghiệm và sở thích của phẫu thuật viên, có thể sử dụng khâu nối máy hoặc khâu nối tay.
3.1.3 Phẫu thuật cắt di căn ung thư đại tràng trái
Cắt xâm lấn xung quanh vị trí ung thư đại tràng
Khoảng 10% bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa (UTĐT) gặp phải tình trạng di căn xâm lấn hoặc viêm dính với các tạng và cấu trúc lân cận Việc cắt bỏ nhiều tạng bị xâm lấn trong UTĐT giúp giảm nguy cơ tái phát tại chỗ và kéo dài thời gian sống sót sau phẫu thuật Đặc biệt, các chỗ dính của tổ chức ung thư với các tạng lân cận không nên được tách ra mà cần phải cắt cả một khối, vì hơn 40% các chỗ dính này có thể là ác tính và việc cắt ngang sẽ ảnh hưởng tiêu cực đến tiên lượng bệnh.
Cắt di căn xa của ung thư đại tràng
Việc cắt bỏ đoạn đại tràng có u và nạo vét hạch triệt để là cần thiết, nhưng loại bỏ ung thư di căn xa cũng rất quan trọng để đảm bảo phẫu thuật triệt căn Gan là nơi di căn phổ biến nhất của ung thư đại trực tràng (UTĐT), với khoảng một nửa số bệnh nhân gặp phải di căn tại gan Cắt bỏ ung thư di căn gan cùng với khối u nguyên phát giúp tăng tỷ lệ sống sót sau phẫu thuật Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống sau 5 năm của bệnh nhân UTĐT được cắt bỏ cùng với di căn gan khoảng 30% đến 40%, và sau 10 năm là khoảng 20% Các chỉ định cắt di căn gan của UTĐT đang được mở rộng ngày càng nhiều.
Di căn phúc mạc thường xảy ra trong ung thư đại trực tràng (UTĐT), với khả năng xâm lấn tại chỗ hoặc lan rộng trong nhiều vùng phúc mạc Để điều trị, cần cắt bỏ tận gốc các mạch máu và bạch huyết, đồng thời loại bỏ hoặc đốt các di căn phúc mạc Sau đó, có thể sử dụng hóa chất để rửa phúc mạc nhằm điều trị các khối ung thư nhỏ không thể nhìn thấy bằng mắt thường Ngoài ra, di căn thận niệu quản cũng thường gặp, và theo nghiên cứu của Nishiyama N (2009), phẫu thuật nội soi đã thành công trong việc cắt bỏ khối ung thư đại tràng xuống và thận niệu quản trái.
Trong những trường hợp bệnh đã tiến triển đến giai đoạn muộn với các biến chứng nghiêm trọng, khi cần phải thực hiện phẫu thuật cấp cứu nhưng thể trạng bệnh nhân không cho phép phẫu thuật triệt căn, bác sĩ sẽ chỉ định phẫu thuật tạm thời.
- Cắt u không triệt để: cắt u để nhằm loại bỏ các biến chứng tắc ruột, chảy máu, thủng.
- Làm hậu môn nhân tạo.
- Nối tắt khi không cắt đuợc u.
1.3.3 Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng
Tháng 6 năm 1990, Jacobs M lần đầu tiên cắt UTĐT phải, cuối năm đó Denis Flower cũng lần đầu tiên thục hiện cắt đại tràng trái thành công Sau 1 năm, Jacobs M công bố kinh nghiệm bước đầu 20 bệnh nhân được cắt đại tràng nội soi trong đó có 8 bệnh nhân được cắt đại tràng Sigma Những kinh nghiệm bước đầu đó về mặt kỹ thuật để hạn chế, tai biến và biến chứng đã thúc đẩy các bác sĩ phẫu thuật thực hiện PTNS đại tràng Nhưng PTNS đại tràng có những bước tiến chậm hơn các loại PTNS khác Nhiều yếu tố làm cho chậm trễ nhưng yếu tố kỳ thuật phức tạp trong quá trình phẫu thuật là chính:
Đại tràng nằm trải dài theo chu vi ổ bụng, với đại tràng trái ở vị trí cao và sâu, gây khó khăn cho việc quan sát khi sử dụng camera Điều này ảnh hưởng đến khả năng di chuyển các dụng cụ phẫu thuật và làm giảm sự phối hợp giữa phẫu thuật viên và phụ mổ Hệ quả là thời gian phẫu thuật kéo dài, gia tăng nguy cơ tai biến và biến chứng.
Nghiên cứu lâm sàng của bệnh nhân ung thư đại tràng trái
Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân ung thư đại tràng trái có những đặc điểm khác biệt so với đại tràng phải, do đường kính đại tràng bên trái nhỏ hơn và phân đặc hơn, thường gặp u thể nhẫn gây hẹp lòng đại tràng Nghiên cứu gần đây chỉ ra sự khác nhau về gen gây ung thư và ảnh hưởng của vi khuẩn trong lòng đại tràng Các phương tiện thăm dò cận lâm sàng hiện đại như nội soi đại tràng ống mềm, nội soi có nhuộm màu, và chụp cắt lớp vi tính đa dãy đã cải thiện khả năng chẩn đoán sớm bệnh và xác định chính xác vị trí, đặc điểm, tính chất khối u Trong một số trường hợp, có thể chẩn đoán giai đoạn bệnh trước mổ.
Theo nghiên cứu của Naitoh T và cộng sự (2008) trên 3522 trường hợp ung thư đại tràng tại Nhật Bản, tỷ lệ ung thư đại tràng trái chiếm 68%, cao hơn so với ung thư đại tràng phải là 32% Các triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân ung thư đại tràng trái bao gồm: đi ngoài ra máu 61%, rối loạn phân 27%, và sờ thấy u 1% Trong khi đó, ở đại tràng phải, tỷ lệ các triệu chứng này lần lượt là 48%, 35%, và 2% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
Nghiên cứu của Naitoh T cho thấy sự khác biệt rõ rệt về hình thái, tổ chức học và giai đoạn bệnh giữa ung thư đại tràng trái và phải Cụ thể, tỷ lệ u giai đoạn TI ở bệnh nhân ung thư đại tràng trái là 22%, trong khi ở đại tràng phải chỉ là 15%, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Đối với các giai đoạn T2, T3, T4, tỷ lệ bệnh nhân ung thư đại tràng trái là 77%, so với 84% ở đại tràng phải, cũng với sự khác biệt có ý nghĩa (p < 0,01) Ngoài ra, nhóm bệnh nhân ung thư đại tràng trái có mức độ tế bào ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao và vừa đạt 91%, trong khi nhóm ung thư đại tràng phải là 83%, với sự khác biệt đáng kể (p < 0,01).
Nghiên cứu của Masoomi H và cộng sự (2011) đã so sánh lâm sàng giữa các nhóm bệnh nhân ung thư đại tràng trái và phải với 76.816 bệnh nhân Kết quả cho thấy nhóm bệnh nhân phẫu thuật cắt đại tràng trái có tuổi trung bình là 65,8, thấp hơn so với 70,8 tuổi của nhóm bệnh nhân ung thư đại tràng phải, đồng thời nhóm này cũng có nhiều bệnh kết hợp hơn Các tác giả nhấn mạnh rằng tuổi tác và bệnh lý đi kèm là những yếu tố quan trọng liên quan đến các biến chứng sau phẫu thuật.
Nghiên cứu của Hansen LO và cộng sự (2012) đã tổng hợp 17 thống kê so sánh lâm sàng giữa bệnh nhân ung thư đại tràng trái và phải sau phẫu thuật Kết quả cho thấy, bệnh nhân ung thư đại tràng trái có tuổi trung bình thấp hơn, tỷ lệ nam giới cao hơn nữ, ít bệnh kết hợp kèm theo, kích thước u nhỏ hơn, giai đoạn bệnh sớm hơn, tỷ lệ u có tế bào ung thư kém biệt hóa thấp hơn và tiên lượng tốt hơn.
Ishay O.B và cộng sự (2013) nghiên cứu so sánh các triệu chứng lâm sàng ung thư đại tràng trái với đại tràng phải thấy như sau:
Bảng 1.2 So sánh triệu chứng lâm sàng của ung thư đại tràng phải và trái
UngthưĐT phải (n) (%) p Đau bụng 72 (52,5) 48 (49,5) 0,7 Đại tiện phân lỏng 12 ( 8,6) 14(14,4) 0,2 Đại tiện phân táo 47 (33,8) 22 (22,7) 0,08
Sút cân 48 (34,5) 29 (29,9) 0,48 Đại tiện phân máu 37 (26,6) 10(10,3) 0,002
Nghiên cứu của Macrae F.A và cộng sự (2016) chỉ ra rằng triệu chứng lâm sàng của ung thư đại tràng (UTĐT) phụ thuộc vào vị trí của khối u Bệnh nhân thường trải qua các triệu chứng như đau quặn và mót rặn, đặc biệt là ở UTĐT trái, nơi mà triệu chứng có thể giống như hội chứng lỵ do phân táo có nhầy máu Các nghiên cứu so sánh giữa ung thư đại tràng trái và phải cho thấy rằng kích thước khấu kính đại tràng trái nhỏ hơn và phân đặc hơn, dẫn đến nguy cơ tắc ruột cao hơn ở bên trái Ngược lại, khấu kính đại tràng phải lớn hơn với phân lỏng hơn, do đó ung thư đại tràng phải thường gây ra hội chứng đại tiện lỏng.
Nghiên cứu của Cary B và cộng sự (2016) chỉ ra rằng bệnh nhân ung thư đại tràng trái thường có phân máu đỏ tươi, trong khi bệnh nhân ung thư đại tràng phải lại đại tiện máu cũ, dẫn đến tình trạng thiếu máu nhược sắc, mệt mỏi, chóng mặt và giảm cân Để chẩn đoán sớm ung thư đại tràng, cần khai thác kỹ tiền sử và thực hiện khám lâm sàng tỉ mỉ Khi hỏi về tiền sử, nên chú trọng vào các triệu chứng liên quan đến u nguyên phát như rối loạn phân, triệu chứng đau bụng và thiếu máu Đồng thời, cũng cần phát hiện các triệu chứng di căn như sút cân, mệt mỏi và các dấu hiệu bệnh lý ở gan, phổi.
Nội soi đại tràng được coi là phương pháp chẩn đoán chính xác và hiệu quả nhất đối với ung thư đại trực tràng (UTĐT), theo nghiên cứu của Macrae F A và các cộng sự (2016) Phương pháp này không chỉ giúp phát hiện tổn thương mà còn cho phép sinh thiết để làm giải phẫu bệnh, đồng thời có khả năng cắt bỏ các khối u ung thư giai đoạn sớm Một phân tích tổng hợp từ 52 nghiên cứu với 9223 bệnh nhân cho thấy độ nhạy của nội soi trong chẩn đoán UTĐT đạt 94,7%.
Nghiên cứu cho thấy độ nhạy của chỉ số CEA trong chẩn đoán ung thư đại tràng (UTĐT) chỉ đạt 46%, trong khi độ đặc hiệu là 89% Chỉ số CEA có thể tăng ở cả những bệnh nhân không mắc ung thư, bao gồm các bệnh như viêm dạ dày, loét dạ dày tá tràng, viêm túi thừa, bệnh gan, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đái tháo đường, và nhiễm khuẩn cấp hoặc mạn tính Đặc biệt, CEA thường tăng cao ở những người hút thuốc lá Mặc dù vậy, CEA vẫn có giá trị quan trọng trong việc theo dõi và tiên lượng tình trạng bệnh sau phẫu thuật.
Theo nghiên cứu của Macrae F A và cộng sự (2016), việc chỉ định chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, ngực và chậu hông bé cho bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa trước và sau mổ là cần thiết Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng trước mổ giúp đánh giá mức độ xâm lấn của khối u, tình trạng hạch và di căn xa, từ đó đề ra kế hoạch điều trị phù hợp Nghiên cứu cho thấy độ nhạy của chụp cắt lớp vi tính ổ bụng trong phát hiện di căn xa cao hơn so với phát hiện hạch, với tỷ lệ từ 75% đến 87% so với 45% đến 73%.
Nghiên cứu của Cary B và cộng sự (2016) cho thấy rằng độ nhạy của cắt lớp vi tính ổ bụng trong chẩn đoán di căn xa ở bệnh nhân ung thư đại tràng dao động từ 75% đến 90%.
Nghiên cứu của Đoàn Thành Công (2010) chỉ ra rằng ung thư đại tràng trái xuất hiện ở nhiều lứa tuổi, với tuổi trung bình là 57,1 (dao động từ 21 - 81), trong đó nhóm tuổi từ 40 - 69 chiếm 70% Tỷ lệ nam/nữ là 1,5, và 44,3% bệnh nhân mắc bệnh trên 12 tháng Triệu chứng lâm sàng phổ biến bao gồm gầy sút cân (88,5%), đau bụng (84,2%), đại tiện phân máu (82,8%) và rối loạn phân (80%) Nội soi đại tràng ống mềm cho tỷ lệ chẩn đoán đúng là 94,3%, trong khi siêu âm phát hiện 18,6% bệnh nhân có u ống tiêu hóa Về giai đoạn bệnh, có 4,3% bệnh nhân ở giai đoạn Dukes A, 32,9% ở Dukes B, 60% ở Dukes C và 2,9% ở Dukes D Nghiên cứu của Nguyễn Cường Thịnh và cộng sự (2013) trên 152 bệnh nhân cắt đại tràng trái cho thấy 62,5% bệnh nhân là nam và 37,5% là nữ.
54 (dao động từ 21 - 81 tuôi) Triệu chứng lâm sàng: đau bụng 82,2%, đại tiện ra máu 83,6%, sút cân 44,7%, rối loạn tiêu hóa
Theo kết quả nghiên cứu, tỷ lệ thiếu máu là 25%, trong khi đó vị trí u ở đại tràng góc lách chiếm 14,47%, đại tràng xuống 5,92%, và đại tràng Sigma lên tới 79,61% Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy tất cả 152 bệnh nhân đều mắc ung thư biểu mô tuyến Phân loại theo Dukes cho thấy giai đoạn A là 6,6%, giai đoạn B chiếm 60,5%, giai đoạn C là 29,6% và giai đoạn D chỉ 3,3%.
5 NGHIÊN CỨU KÉT QUẢ CẮT ĐẠI TRÀNG NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG TRÁI VÀ MỌT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
Nghiên cứu của Lechaux D và cộng sự (2002) đã theo dõi kết quả sau 5 năm mổ cắt đại tràng trái nội soi để điều trị ung thư đại tràng trên 206 bệnh nhân, trong đó có 109 nam và 97 nữ, với độ tuổi trung bình là 67, và tuổi thấp nhất là
34 đến 91 tuổi Trong đó 30 (15%) bệnh nhân cắt nửa đại tràng trái và 176 (85%) bệnh nhân cắt đại tràng Sigma, 22 (11%) bệnh nhân chuyển mổ mở Có 56 (27%) bệnh nhân Dukes A, 69 (34%) Dukes
Trong một nghiên cứu về bệnh nhân ung thư, tỷ lệ phân loại theo Dukes cho thấy 54 bệnh nhân (26%) thuộc nhóm Dukes C và 27 bệnh nhân (13%) thuộc nhóm Dukes D Tái phát bệnh xảy ra ở 22 bệnh nhân (11%), trong khi tỷ lệ tử vong đạt 28% Tỷ lệ sống sau 3 năm đối với nhóm bệnh nhân Dukes A và B là 93%, nhóm Dukes C là 78%, và nhóm Dukes D chỉ đạt 15% Đối với tỷ lệ sống sau 5 năm, nhóm Dukes A và B là 85%, nhóm Dukes C là 61%, và nhóm Dukes D giảm xuống còn 8%.
Nghiên cứu kết quả cắt đại tràng nội soi điều trị ung thư đại tràng trái và một số yếu tố liên quan
GIẢI PHẪU ĐẠI TRÀNG LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐÒÁN VÀ PHẪU THUẬT
Đại tràng, phần giữa của ruột già, bao gồm bốn đoạn: đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống và đại tràng Sigma Cung cấp máu cho đại tràng là hai động mạch chính: động mạch MTTT cho nửa phải và động mạch MTTD cho nửa trái Trong phẫu thuật, bác sĩ dựa vào vị trí và mạch máu để phân chia đại tràng thành hai nửa: nửa phải gồm manh tràng, đại tràng lên và phần gần của đại tràng ngang; nửa trái gồm phần xa của đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng Sigma và phần trên trực tràng Chức năng của đại tràng bao gồm di chuyển thức ăn, hấp thu nước, Na+, khoáng chất và vitamin, cô đặc phân và thải ra ngoài Ngoài ra, đại tràng chứa nhiều vi khuẩn có lợi, giúp chuyển hóa, tạo vitamin, sinh hơi và duy trì cân bằng môi trường bên trong.
Các triệu chứng lâm sàng của bệnh lý đại tràng có sự khác biệt tùy thuộc vào vị trí và cấu tạo giải phẫu Đặc biệt, trong bệnh ung thư đại tràng, triệu chứng đau xuất hiện tại vị trí khối u Ung thư ở nửa đại tràng bên phải thường gây ra triệu chứng ỉa chảy, trong khi ung thư ở nửa đại tràng bên trái thường dẫn đến triệu chứng táo bón.
GIẢI PHẪU ĐẠI TRÀNG LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐOÁN VÀ PHẪU THUẬT ƯNG THƯ ĐẠI TRÀNG
Giải phẫu manh tràng
Manh tràng là phần đầu của ruột già, tiếp nối với ruột non ở valve bauhin và với đại tràng ở đại tràng lên.
2.1 Định nghĩa, vịtrí, giói hạn kích thước manh tràng
Manh tràng là phần cuối của ruột già, nối liền với đại tràng lên và nằm ở hố chậu phải Nó có chiều cao khoảng 6cm và chiều rộng từ 6cm đến 8cm.
Manh tràng là một phần của ruột có cấu trúc mỏng dễ bị rách, với những chỗ phình không đều và không có bờm mỡ Nó bao gồm ba dải cơ dọc, phân bố ở phía trước, sau và bên trong, tụ lại tại đáy manh tràng, nơi khởi đầu của ruột thừa.
Manh tràng tiếp nối với hồi tràng qua valve Bauhin, thông ở trên với đại tràng lên.
Mặt trước của manh tràng nằm liên quan với thành bụng trước, được xem là mặt phẫu thuật Từ nông vào sâu, cấu trúc bao gồm: da, mô mỡ dưới da, cơ chéo ngoài, cơ chéo trong, cơ ngang bụng, mạc ngang và phúc mạc thành.
Mặt sau của phúc mạc thành sau chứa tổ chức liên kết dưới phúc mạc, bao gồm các nhánh của đám rối thần kinh thắt lưng như thần kinh đùi bì ngoài, thần kinh sinh dục đùi và thần kinh đùi Ngoài ra, còn có động mạch sinh dục niệu quản phải, các mạch chậu bên phải, tĩnh mạch chủ bên phải, lá mạc chậu và khối cơ thắt lưng chậu.
- Mặt trong: có hồi tràng đố vào manh tràng và góc hồi manh tràng.
- Mặt ngoài: liên quan với thành bụng bên phải.
- Mặt trên: liên tiếp với đại tràng lên.
- Mặt dưới: đáy manh tràng nằm trong góc do lá thành phúc mạc từ hố chậu phải lật lên thành bụng trước.
2.3 Phúc mạc, cácngách phúc mạccủamanhtràng
Phúc mạc tạng bao bọc manh tràng và đại tràng lên, cùng với mạc treo đại tràng Mạc treo đại tràng gắn liền với thành bụng sau ở phần gốc, trong khi manh tràng có tính di động và đôi khi một phần của nó dính vào thành bụng sau do các nếp manh tràng.
- Các ngách phúc mạc của manh tràng: ngách manh tràng được tạo nên bởi nếp phúc mạc.
Giải phẫu đại tràng
ở dưới và góc hồi tràng ở bên phải.
Ngách hồi manh tràng dưới là một cấu trúc giải phẫu rõ ràng ở người trẻ, nhưng thường bị mỡ lấp kín ở người lớn tuổi Cấu trúc này được hình thành bởi nếp hồi tràng, kéo dài từ mặt trước dưới của phần tận hồi tràng đến mặt trước của mạc treo ruột thừa, khi ruột thừa và mạc treo ruột thừa nằm ở phía sau manh tràng.
Ngách sau manh tràng có kích thước thay đổi, đôi khi có thể cao lên đến sau đại tràng, đủ để cho phép ngón tay đi vào Ngách này được giới hạn ở phía trước bởi manh tràng, phía sau bởi phúc mạc thành, và hai bên bởi các nếp manh tràng nối từ manh tràng đến thành bụng sau Ruột thừa nằm trong ngách này.
3 GIÃI PHẪUĐẠITRÀNG Đại tràng là phần giữa của ruột già gồm có 4 đoạn: đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống và đại tràng Sigma quây xung quanh và ôm lấy ruột non.
3.1.1 Vị trí, giới hạn, kích thước đại tràng lên Đại tràng lên tiếp theo manh tràng, nằm sát thành sau bên bụng phải chạy từ hố chậu phải ở ngang mức mào chậu lên trên ra sau tới dưới gan gấp lại thành một góc tiếp nối với đại tràng ngang ờ ngang mức xương sườn X Đại tràng lên dài khoảng 12cm đến 15cm có 3 dải cơ dọc, chỗ phình như manh tràng còn có thêm bờm mỡ.
3.1.2 Liên quan đại tràng lên
Đại tràng ở phía trước có chiều sâu tăng dần khi di chuyển lên cao Phía dưới, đại tràng liên quan đến lá tạng phúc mạc và các quai ruột ở thành bụng trước Phần trên của đại tràng tiếp xúc với gan tại góc đại tràng, tạo thành một ấn đại tràng trên bề mặt tạng của gan.
Mạc Toldt nằm ở phía sau, kết nối với cơ chậu, mạc chậu và cơ vuông thắt lưng, đồng thời tiếp xúc với mặt trước của thận trái Ngoài ra, nó cũng liên quan đến thành bụng bên phải.
Rãnh đại tràng phải nằm ở thành bụng bên, kết hợp với phúc mạc thành bụng bên, cho phép dịch và mủ từ gan di chuyển xuống hố chậu phải.
- Phía trong: với các khúc ruột non ở dưới và phần xuống của đại tràng lên.
3.1.3 Phúc mạc và mạc treo đại tràng lên
Mật sau đại tràng lên và lá sau mạc treo dính vào thành bụng sau, trong khi phúc mạc ở thành bên phải lật lên để phủ mặt bên đại tràng, tạo thành rãnh đại tràng.
Phần mạc treo đại tràng được gắn vào thành bụng sau, giới hạn bởi rẽ mạc treo đại tràng ngang ở trên và rẽ mạc treo tiêu tràng ở dưới và bên trái Đại tràng góc gan, nằm ở góc đại tràng phải, tạo thành một góc từ 60° đến 80° mở ra phía trước, xuống dưới vào trong Đoạn này liên quan phía sau với khung tá tràng và thận phải, trong khi phía trước liên kết với mặt dưới của gan và đáy túi mật, và được giữ tại chỗ bởi dây chằng hoành đại tràng phải.
Đại tràng góc gan nằm sâu và dính vào thành bụng sau, khiến cho việc phát hiện khối ung thư ở vị trí này trở nên khó khăn trên lâm sàng Thêm vào đó, quá trình thăm dò chẩn đoán hình ảnh cũng gặp nhiều trở ngại.
3.2.1 Vị trí, giới hạn, kích thước đại tràng ngang Đại tràng ngang dài khoảng 50cm liên tiếp với góc gan đại tràng đại tràng phải chạy ngang bụng tới góc lách thì quặt ra sau và chếch lên trên gấp thành một góc cao hơn góc gan để tiếp nối với đại tràng xuống Trên đuờng đi đại tràng ngang trũng xuống theo hình cung lõm lên trên và ra sau, vị trí đối chiếu lên thành bụng rất khó xác định vì rất thay đổi theo từng nguời và theo tu thế Do vị trí đại tràng ngang thay đổi nên khi có khối u rất di động và khi đau thì vị trí đau cũng rất thay đổi. Đại tràng ngang cũng có 3 dải cơ dọc là dải trước, giải sau trên và dải sau dưới, mặt trước của đại tràng có mạc nối lớn bám vào Trong mạc treo đại tràng ngang có các mạch máu ở bên phải nhiều hơn ờ bên trái, đó là một nếp phúc mạc di động dính vào thành bụng sau, qua đó và mạc nối lớn có thể vào được hậu cung mạc nối.
3.2.2 Liên quan đại tràng ngang
- Liên quan của đại tràng ngang phía trước có mạc nối lớn và thành bụng trước.
- Mặt trên của đại tràng ngang liên quan lần lượt từ phải sang trái với gan, túi mật, bờ cong lớn dạ dày, đầu dưới của lách.
Mặt sau nửa phải của đại tràng ngang gắn liền với mặt trước thận phải và phần xuống của tá tràng, trong khi nửa trái của đại tràng ngang là đoạn di động, được bao bọc hoàn toàn bởi phúc mạc Đoạn này được treo vào đầu tuy và bờ trước thân tuy nhờ vào mạc treo đại tràng ngang.
Đại tràng góc lách nằm ở vị trí cao và sâu, được kết nối với cơ hoành qua dây chằng hoành đại tràng, tạo thành chân đế cho lách Vị trí này liên quan phía sau với thận và thượng thận trái, phía trên với lách, và phía ngoài với dạ dày Do nằm ở vị trí khó tiếp cận, việc thăm khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh trở nên khó khăn, đồng thời trong quá trình phẫu thuật, việc phẫu tích cũng gặp nhiều thách thức, dễ dẫn đến nguy cơ vỡ lách.
3.3.1 Vị trí, giới hạn, kích thước đại tràng xuống Đại tràng xuống tiếp nối với đại tràng ngang góc lách chạy từ trên xuống dưới bên trái ổ bụng cong lõm sang phải ở bờ trong cơ thắt lưng chậu xuống đến hố chậu trái thì nối với đại tràng Sigma, dài khoảng 25cm. Đại tràng xuống dài và nhỏ hơn, thường trống rỗng càng xuống dưới càng hẹp, phải tìm ở sát thành bụng sau mới thấy Đại tràng xuống không có bờm mỡ, trỏng như một ống tròn.
3.3.2 Liên quan của đại tràng xuống
Đại tràng nằm sâu trong rãnh giữa thận trái và thành bụng bên, giữa cơ thắt lưng to và cơ vuông thắt lưng, và bị các khúc ruột non che phủ ở phía trước.
Kết luận
Đại tràng được chia thành bốn đoạn: đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống và đại tràng Sigma Nửa phải đại tràng nhận máu từ ĐMMTTT, trong khi nửa trái nhận từ ĐMMTTD Chức năng chính của đại tràng là hấp thu và di chuyển phân Dựa trên giải phẫu, mạch máu và bạch huyết, đại tràng được chia thành hai nửa: nửa phải bao gồm manh tràng, đại tràng lên và đoạn gần bên phải của đại tràng ngang; nửa trái bao gồm đoạn xa bên trái của đại tràng ngang, đại tràng xuống và đại tràng Sigma Sự khác biệt về giải phẫu và sinh lý giữa hai nửa đại tràng dẫn đến những triệu chứng bệnh ung thư đại tràng khác nhau Thông tin về cấu trúc và mạch máu của đại tràng là cơ sở quan trọng cho phẫu thuật cắt đoạn đại tràng ung thư.
1 Đỗ Xuân Hợp, (1968) Đại tràng Giải phẫu bụng Hà Nội NXBYH Tr:206-239
2 Phạm Gia Khánh, (1993) Ung thư đại tràng Bệnh học ngoại khoa sau đại học Tập II Hà Nội Học viện quân Y
3 Trịnh Văn Minh, (2013) Ruột non Ruột già Giải phẫu người Tập 2 Hà Nội NXBYH Tr: 399-418; 419-470.
4 Đỗ Đức Vân (1991) Ung thư đại tràng trái Bệnh học ngoại khoa Tập I, Nhà xuất bản Y học, tr 144-149.
5 Ahmed Shafik, Pro DS, (2006) Large Intestine and Anorectum Chapter 18 Skandalakis' Surgical Anatomy McGraw-Hill.
6 Bruce M, Brenner MD, et al, (2007) Segmental Colon Resection ACS Surgery: Principles & Practice 6 th Edition.
7 David E Beck, (2003) Handbook of Colorectal Surgery second Edition New York Marcel Derkker
8 Doherty GM, et al, (2010) Large intestine CURRENT
Diagnosis & Treatment: Surgery Chapter 30 McGraw-
9 Jerome D, et al, (2009) Colon Textbook of gastroenterology Chapter 48 Fifth Edition Blackwell
10 Philip H Gordon MD, et al, (2007) Malignant Neoplasms of the Colon Principles and Practice of Surgery for the Colon,
Rectum, and Anus Third Edition Informa Healthcare USA
11 Robert M Zollinger, (2006) Surgical Anatomy of Large
Intestine Zollinger's Atlas of Surgical Operations 8th The
12 Susan Standring p, (2008) Large interestine Gray's
LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CHẤN ĐOÁN
Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
1.1 Triệu chứng lâm sàng ung thưđạitràng
Ung thư đại tràng thường không có triệu chứng lâm sàng rõ ràng ở giai đoạn đầu, mà chỉ xuất hiện khi khối u phát triển lớn Các triệu chứng như giảm cân không rõ nguyên nhân, thiếu máu mạn tính, và đau bụng thoáng qua là không điển hình Triệu chứng chính của ung thư đại tràng là biểu hiện của bán tắc ruột, bao gồm đau bụng cơn, buồn nôn, nôn, đầy bụng và khó tiêu Khi xuất hiện những triệu chứng này, cần nghi ngờ có khối u ác tính, vì thực tế có tới 20%-50% bệnh nhân đã ở giai đoạn IV với di căn xa Nhiều bệnh nhân đến viện ở giai đoạn muộn với các biến chứng như tắc ruột, chảy máu, thủng và rò tiêu hóa.
1.1.1 Triệu chứng lâm sàng khối u ung thư đại tràng
Các triệu chứng điển hình của ung thư đại tràng (UTĐT) bao gồm ỉa máu, đau bụng, và thiếu máu thiếu sắt không rõ nguyên nhân, thường kèm theo rối loạn phân Những triệu chứng ít gặp hơn có thể bao gồm chướng bụng, buồn nôn và nôn, thường là dấu hiệu của tắc nghẽn ruột Nghiên cứu trên 194 bệnh nhân cho thấy các triệu chứng này xuất hiện tại thời điểm chẩn đoán khi nhập viện.
Bảng 3.1: Tần số và thời gian xuất hiện triệu chứng lâm sàng
Các biến số Số cas
Thời gian trung bình tuần
Xét nghiệm phân có máu
Chảy máu trực tràng 113 (58) 8(3 to 19)
Thiếu máu 110 (57) 2 (1 to 5) Đau bụng 100 (52) 8 (3 to 20)
Buồn nôn hoặc nôn 42 (22) 2 (1 to 5)
Phân nhầy 12(6) 12 (6 to 28) Đau bụng 10(5) 14 (10 to 22)
Theo báo cáo gần đây của Kaiser Permanente, hơn 30% các trường hợp ung thư được chẩn đoán thông qua phương pháp sàng lọc ở những người không có triệu chứng.
Trong số bệnh nhân có triệu chứng, biểu hiện lâm sàng khác nhau tùy thuộc vào vị trí khối u:
Rối loạn tiêu hóa là triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân ung thư đại tràng trái, do đặc điểm cấu trúc và chức năng của đại tràng phải và trái Ở đại tràng phải, phân thường lỏng và kích thước ruột lớn hơn, trong khi đại tràng trái có xu hướng phát triển ngược lại Các biểu hiện của rối loạn tiêu hóa thường gặp bao gồm táo bón, tiêu chảy hoặc tình trạng xen kẽ giữa hai loại này, và triệu chứng này chiếm khoảng 60% ở những bệnh nhân mắc ung thư đại tràng.
+ ỉa lỏng thuờng gặp ờ UTĐT phải, nhất là ung thu tại vị trí của manh tràng.
Táo bón là triệu chứng phổ biến ở ung thư đại tràng, đặc biệt ở vùng đại tràng ngang và trái Tình trạng táo bón kéo dài có thể gây ra nhiều khó chịu cho bệnh nhân, bao gồm mệt mỏi, nhức đầu và chán ăn, từ đó ảnh hưởng tiêu cực đến sức khỏe tổng thể Mặc dù bệnh nhân có thể được điều trị táo bón hiệu quả, nhưng tình trạng này thường tái phát sau đó.
Nguyên nhân táo bón chủ yếu do lòng ruột bị hẹp, gây cản trở lưu thông phân và ứ đọng Hiện tượng này dẫn đến quá trình thối rữa và lên men, tạo ra nhiều khí, làm bụng chướng và kích thích tăng tiết chất nhầy trong ruột Chất nhầy này giúp làm trơn lỏng phân, cho phép phân đi qua chỗ hẹp Kết quả là, bệnh nhân có thể chuyển từ tình trạng táo bón sang đi ngoài phân lỏng có lẫn nhầy, thậm chí có máu, dễ bị nhầm với triệu chứng bệnh lỵ.
Thiếu máu là tình trạng phổ biến hơn ở ung thư đại trực tràng (UTĐT) Sigma so với các đoạn khác, với lượng máu mất ở đại tràng phải thường cao hơn Nghiên cứu của Macrae đã chỉ ra mối liên hệ này.
Khối u ở manh tràng và đại tràng lên gây ra lượng mất máu hàng ngày cao gấp bốn lần so với các khối u ở vị trí khác trong đại tràng, với khoảng 9 ml máu mất mỗi ngày.
Đau bụng thường không xuất hiện ở giai đoạn đầu của bệnh khi khối u còn nhỏ, nhưng trở nên rõ rệt trong giai đoạn sau Nguyên nhân là do khối u gây ra tắc nghẽn một phần ruột, có thể dẫn đến tình trạng tắc ruột hoặc thủng ruột, gây viêm phúc mạc.
Đau bụng là triệu chứng chiếm hơn 80% trong số bệnh nhân mắc ung thư đường tiêu hóa (UTĐT) Cơn đau có thể xuất hiện bất cứ lúc nào, với cảm giác đau lâm râm, co thắt hoặc đau từng cơn Đặc biệt, cơn đau không phụ thuộc vào bữa ăn và thường xảy ra tại vị trí có khối u.
Ung thư đại tràng (UTĐT) có thể gây ra cường độ đau khác nhau tùy thuộc vào giai đoạn phát triển Khi bệnh nhân đến viện muộn, cường độ đau thường mạnh hơn UTĐT bên phải thường gây triệu chứng bán tắc ruột với cơn đau bụng từng cơn, kèm theo cảm giác sôi bụng, và khi bệnh nhân trung tiện, cơn đau có thể giảm, đây được gọi là dấu hiệu Koenig, rất hữu ích trong chẩn đoán UTĐT Ngược lại, UTĐT bên trái có xu hướng xâm lấn vào trong chu vi đại tràng, dẫn đến tắc ruột cấp với cơn đau bụng dữ dội hơn Bệnh nhân bị thủng đại tràng sẽ trải qua cơn đau bụng liên tục và dữ dội, kèm theo các triệu chứng biến đổi toàn thân.
Khám bụng trong giai đoạn sớm của ung thư đại tràng (UTĐT) thường không phát hiện được triệu chứng thực thể Tuy nhiên, khi bệnh tiến triển, khoảng 60% trường hợp có thể sờ thấy khối u trong ổ bụng U ở đại tràng phải thường dễ sờ thấy hơn so với đại tràng trái, trong khi khối u tại vị trí đại tràng góc lách và góc gan rất khó để sờ thấy do vị trí sâu sát với thành bụng sau.
1.1.2 Triệu chứng lâm sàng di căn ung thư đại tràng
Khoảng 20% bệnh nhân khi đến khám có triệu chứng di căn Di căn phổ biến từ ung thư đại tràng bao gồm gan, phổi và phúc mạc, chủ yếu do hệ thống bạch huyết của đại tràng kết nối với tĩnh mạch cửa.
Biểu hiện lâm sàng đau hạ sườn phải, vàng da, cổ chướng, hạch thượng đòn to, suy kiệt
1.1.3 Triệu chứng lâm sàng các biến chứng ung thư đại tràng
Tắc ruột là tình trạng nghiêm trọng với các triệu chứng bao gồm đau bụng từng cơn dữ dội, buồn nôn và nôn mửa, cùng với tình trạng bí trung đại tiện Bệnh nhân thường cảm thấy bụng chướng và có thể thấy quai ruột nối, đi kèm với dấu hiệu rắn bò.
Chẩn đoán giai đoạn bệnh ung thư đại tràng
Chẩn đoán giai đoạn bệnh ung thư đại trực tràng rất quan trọng để đánh giá mức độ di căn, từ đó giúp lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp và tiên lượng trong quá trình điều trị Việc phân loại ung thư đại trực tràng có nhiều phương pháp khác nhau.
Phân loại cổ điển nhất là phân loại của Dukes, được áp dụng phổ biến trong những năm của thập niên 30.
Trong những năm tiếp theo, nhiều cải biên đã được thực hiện từ phân loại của Dukes, đáng chú ý nhất là phân loại Astler-Coller được phát triển vào thập niên 50 và phân loại MAC, một phiên bản cải biên của Astler-Coller.
Today, the most widely used classification system for cancer is the TNM classification established by the American Joint Committee on Cancer (AJCC) and the Union for International Cancer Control (UICC).
Năm 1932, Cuthbert Dukes, nhà giải phẫu học đầu tiên đề xuất phân loại ung thư trực tràng thành các giai đoạn A, B, c
Cách phân loại này sau đó được ứng dụng cho cả đại tràng.
- Dukes A: Ung thư xâm lấn tới lóp cơ giới hạn ở thành đại tràng, chưa di căn hạch.
- Dukes B: Ung thư xâm lấn thanh mạc hoặc qua thanh mạc đến tổ chức xung quanh.
- Dukes C: Có di căn hạch
Phân loại theo Dukes cổ điển đơn giải nhất nhưng có giá trị để đánh giá tiên lượng, hiện nay phân loại này vẫn còn được sử dụng.
Năm 1954 Astler và Coller Mỳ đã cải tiến và sửa đổi phân loại của Dukes.
- Giai đoạn A: u giới hạn ờ niêm mạc, chưa có di căn hạch.
- Giai đoạn B1: u xâm lấn, giới hạn ở lớp cơ chưa có di căn hạch.
- Giai đoạn B2: u xâm lấn tới lớp thanh mạc chưa di căn hạch.
- Giai đoạn c 1: u chưa xâm lấn hết thành đại tràng nhưng có di căn hạch.
- Giai đoạn C2: u đã xâm lấn qua thành đại tràng và có di căn hạch.
Phân loại Astler và Coller chi tiết hơn giúp cho đánh giá tiên lượng tốt hơn so với Dukes cổ điển.
2.2.2 Phân loại Astler-Coller sửa đôi
Gunderson - Solin đã sửa đổi lại phân loại Astler-Coller (Modified Astler-Coller MAC) cho chi tiết và rõ ràng hơn.
- Dukes A: u giới hạn ờ niêm mạc, chưa có di căn hạch.
- Dukes B1: u xâm lấn, giới hạn ở lớp cơ chưa có di căn hạch.
- Dukes B2: u xâm lấn tới lớp thanh mạc hoặc gây thâm nhiễm trên bề mặt thanh mạc, chưa di căn hạch.
- Dukes B3: u xâm lấn qua lớp thanh mạc vào tố chức xung quanh, chưa di căn hạch.
- Dukes c 1: u chưa xâm lấn hết thành đại tràng nhưng có di căn hạch.
- Dukes C2: u đã xâm lấn qua thành đại tràng và có di căn hạch.
- Dukes C3: u đã xâm lấn qua thành đại tràng vào tổ chức xung quanh và có di căn hạch.
- Dukes DI: Di căn xa 1 vị trí cơ quan.
- Dukes D2: Di căn xa nhiều vị trí cơ quan.
Phân loại này chi tiết hơn và hoàn thiện hơn rất có ích trong tiên lượng, lựa chọn phác đồ điều trị.
2.3 Phân loạigiai đoạnung thư đại trực tràngtheo hệ thống TNM
Hệ thống TNM, được phát triển bởi Pierre Denoix từ năm 1943 đến 1952, là phương pháp phân loại các khối u ác tính Ấn bản thứ bảy của hệ thống này, được công nhận bởi AJCC vào năm 2010, đã nhận được sự chấp thuận từ các uỷ ban ung thư quốc gia Sự thống nhất trong phân loại TNM giúp tạo ra một cơ sở dữ liệu đồng nhất, cho phép cập nhật thông tin trên toàn cầu và đáp ứng các yêu cầu liên lạc giữa các ủy ban quốc gia và quốc tế.
2.3.1 Phãn loại hệ thống TNM theo AJCC lần thứ 7 (2010)
Phân loại TNM 2010 đã được cập nhật với nhiều thay đổi so với phiên bản cũ năm 2002, và hiện nay rất được khuyến khích áp dụng trong thực tiễn.
Tis: Ung thư tại chỗ chưa phá vỡ màng đáy khu trú ở lóp niên mạc.
TI: Ung thư xâm lấn tới lóp dưới niêm mạc.
T2: Ung thư xâm lấn tới lóp cơ.
T3: Ung thư xâm lấn qua lóp cơ nhưng chưa qua lóp thanh mạc.
T4a: Ung thư xâm lấn bề mặt thanh mạc.
T4b: Ung thư xâm lấn vào tố chức xung quanh đại tràng.
NO: Chưa di căn hạch vùng.
NI: Di căn 1-3 hạch vùng.
Nla: Di căn 1 hạch vùng.
Nlb: Di căn 2-3 hạch vùng.
Nlc: Di căn nhân vệ tinh dưới thanh mạc, mạc treo ruột, tổ chức quanh đại tràng.
N2: Di căn 4 hạch vùng trở lên.
N2b: Di căn 7 hạch vùng trờ lên.
MO: Chưa di căn xa.
Mla: Có di căn giới hạn 1 cơ quan ví dụ: Gan, phối, buồng trứng, phúc mạc
Mlb: Có di căn nhiều cơ quan hoặc phúc mạc.
2.3.2 Đánh giá giai đoạn ung thư đại trực tràng theo phân loại của AJCC lần thứ 7 (2010) đoi chiếu với phân loại của Cuthbert Dukes, Astler-Coller
IVA T bất kỷ N bất kỳ M1a - -
IVB T bất kỷ N bất kỳ M1b - -
2.3.5 Mục đích, ý nghĩa của phãn loại đánh giá giai đoạn
Các trường hợp ung thư được phân chia thành các nhóm giai đoạn dựa trên tỷ lệ sống sót cao hơn ở những bệnh nhân có khối u còn khu trú so với những trường hợp có khối u xâm lấn sang các tạng khác Sự phát triển của khối u từ giai đoạn đầu đến giai đoạn cuối diễn ra theo một quá trình tiến triển đều đặn theo thời gian Giai đoạn bệnh tại thời điểm chẩn đoán không chỉ phản ánh tốc độ tiến triển và xâm lấn của khối u mà còn liên quan đến bản chất của khối u và mối quan hệ của nó với các tạng xung quanh.
Phân loại giai đoạn bệnh được chuẩn hoá nhằm cải tiến và phục vụ cho việc phân tích nghiên cứu nhóm bệnh nhân, yêu cầu sử dụng phương pháp đánh giá đồng nhất UICC nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đạt thỏa thuận trong việc ghi chép thông tin chính xác về mức độ bệnh cho mỗi nghiên cứu, vì mô tả lâm sàng u ác tính và phân loại mô bệnh học chính xác phục vụ nhiều mục tiêu liên quan.
- Đe hồ trợ các bác sĩ trong việc lập kế hoạch điều trị.
- Đưa ra một số triệu chứng để tiên lượng.
- Đẻ hỗ trợ trong đánh giá kết quả điều trị.
- Đe thuận lợi cho việc trao đổi thông tin giữa các trung tâm điều trị.
Góp phần vào nghiên cứu bệnh ung thư, thỏa thuận quốc tế về phân loại mức độ bệnh ung thư nhằm cung cấp phương pháp truyền đạt kinh nghiệm lâm sàng một cách rõ ràng cho cộng đồng y tế.
Kết luận
Ung thư đường tiêu hóa (UTĐT) thường có triệu chứng lâm sàng mờ nhạt ở giai đoạn đầu, chỉ rõ ràng khi bệnh tiến triển Các triệu chứng chủ yếu bao gồm đau bụng, rối loạn tiêu hóa, đi tiêu phân nhầy máu và buồn nôn Triệu chứng thực thể thường nghèo nàn, như thiếu máu và gầy sút, hiếm khi sờ thấy khối u Chẩn đoán UTĐT chủ yếu dựa vào nội soi và sinh thiết ống mềm, được coi là tiêu chuẩn vàng, giúp đánh giá chính xác vị trí và tính chất khối u, đồng thời cho phép thực hiện sinh thiết để chẩn đoán tế bào học.
Phân loại giai đoạn ung thư đã trải qua nhiều cải tiến từ khi ra đời, phục vụ cho điều trị, tiên lượng và nghiên cứu Hiện nay, hệ thống phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (UICC) và của Mỹ (AJCC) đã đạt được sự đồng thuận, tạo điều kiện thuận lợi cho việc áp dụng toàn cầu Bên cạnh đó, hệ thống phân loại cổ điển của Cuthbert Dukes và Astler-Coller vẫn được sử dụng rộng rãi nhờ tính đơn giản và dễ áp dụng Hệ thống phân loại UICC và AJCC thường đi kèm với các tiêu chí đánh giá kinh điển của Cuthbert Dukes và Astler-Coller trong việc đánh giá ung thư.
1 Phạm Gia Khánh, (1993) Ung thư đại tràng Bệnh học ngoại khoa sau đại học Học viện quân y Tập II Tr: 250-
2 Đoàn Hữu Nghị, (1994) Ung thư đại tràng và trực tràng, hướng dân thực hành và điều trị ung thư NXBYH Tr:
3 Alvarez JA, Bear IG, Alvarez p, Jorge JL, (2004)
Anaerobic liver abscesses as initial presentation of silent colonic cancer HPB (Oxford) 6(1) P:41-2.
4 Atkin w, Dadswell E, Wooldrage K, et al, (2013) Computed tomographic coIonography versus colonoscopy for investigation of patients with symptoms suggestive of colorectal cancer (siggar): a multicentre randomised trial
5 Dennis J Ahnen MD Nov (2013) Colorectal cancer: epidemiology, risk factors, and protective factors