Phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi đường mật trong gan

Microsoft Word 05sss nc2 BVTV 2015 (My ) bai 11 20 trang 75 152 doc Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV Trưng Vương năm 2015 91 PHẪU THU[.]

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN Võ Đại Dũng*, Lê Ngun Khơi*, Đồn Văn Trân*, Lê Kim Long** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị sỏi đường mật gan Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu mô tả loạt trường hợp Kết quả: 57 bệnh nhân sỏi đường mật gan có khơng kết hợp với sỏi gan (SNG) PTNS mở ống mật chủ (OMC) kết hợp nội soi đường mật (NSĐM) xử lý sỏi mổ Đối với 43 trường hợp lấy sỏi qua ống nối mật da, thực 18 trường hợp dẫn lưu Kehr, 13 trường hợp nối MDTM, 11 trường hợp nối MDĐRBL trường hợp nối mật ruột da (HCJ) 14 trường hợp lại cắt gan: cắt gan trái + hạ phân thùy (HPT) I + nối mật da đoạn ruột biệt lập (MDĐRBL), trường hợp cắt thùy bên trái, trường hợp cắt HPT III, 11 trương hợp cắt gan trái (10 trường hợp dẫn lưu Kehr, 1trường hợp nối mật da túi mật) 30,23% (13/43) trường hợp sỏi sau phẫu thuật (theo ghi nhận phẫu thuật viên (PTV) kết hợp với kiểm tra NSĐM, SA, XQĐM sau mổ), 48.84% (21/43) trường hợp lấy phần lớn sỏi (>80% theo ghi nhận PTV), 4,65% (2/43) trường hợp lấy khoảng 50% lượng sỏi 16,27% (7/43) trường hợp không lấy hay lấy sỏi tai biến chảy máu mổ xử trí biến chứng nhiễm trùng vết mổ đường mổ nhỏ Trong 14 trường hợp cắt gan, trường hợp sỏi hai bên (còn sỏi gan phải sau mổ cắt gan trái), phải nội soi lấy sỏi (NSLS) sau mổ lần, 13 trường hợp sỏi sau mổ Kết luận: Nhiều phẫu thuật điều trị sỏi gan thực qua nội soi với ống nối mật da, việc lấy sỏi mổ thực tương đối an tồn hiệu Từ khóa: phẫu thuật nội soi, nội soi đường mật, sỏi gan ABSTRACT LAPAROSCOPIC SURGERY FOR TREATMENT OF INTRAHEPATIC STONES Vo Dai Dung, Le Nguyen Khoi, Doan Van Tran, Le Kim Long * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No - 2015: 91 - 100 Objectives: To evaluate the effectiveness of laparoscopic surgery for intrahepatic stones Method: Retrospective descriptive case-series study Results: 57 intrahepatic stone patients with or without extrahepatic stones were operated by laparoscopic surgery with choledochotomy and cholangioscopy to remove intrahepatic stones For 43 cases in which lithotomy was performed through a percutaneous choledochostomy plastic tube, at the end of operations we performed 18 T-tube drainage, 13 choledochostomy through the gallblader, 11 choledochostomy through an isolated jejunum and Roux-en-y choledochojejunostomy 14 remaining patients had hepatectomy including: left hepatectomy + caudate lobectomy + choledochostomy through an isolated jejunum, left lateral lobectomy (subsegments 2-3), subsegmentectomy III and 11 left hepatectomy (10 with T-tube drainage and with choledochostomy through the gallblader) 30.23% of intraoperative lithotomy cases (13/43) the stones were completely cleared after surgery (according to intraoperative surgeon assessement, postoperative ultrasonography and cholangiography), 48.84% of cases (21/43) over 80% of stones were removed, 4.65% of cases (2/43) about 50% of stones were removed and * Bệnh viện Trưng Vương ** Bộ môn Ngoại ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: ThSBS Võ Đại Dũng ĐT: 0985990609 Email: vodaidung84@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV Trưng Vương năm 2015 91 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 16.27% cases (7/43) the quantity of stone removed was too small or nul intraoperative bleeding occurred but could be successfully resolved and postoperarive wound-infections were recognized and all were closed after about two weeks For hepatectomy group, in 13/14 cases stones were completely cleared after surgery and there was only one case requiring times of postoperative cholangioscopic lihotomy due to retained right intrahepatic stones Conclusion: Many surgical treatment methods for intrahepatic-duct-stones can be laparoscopically realized With percutaneous choledochostomy plastic tube, cholangioscopic extracting of intrahepatic stones in laparoscopic surgery can be performed quite safely and effectively Key words: laparoscopic surgery, cholangioscopy, intrahepatic stone ĐẶT VẤNĐỀ Bệnh sỏi mật phổ biến Việt Nam (3,326,11% dân số) điều trị cịn gặp nhiều khó khăn phức tạp, đặc biệt sỏi gan (STG)(12) Hiện có nhiều biện pháp can thiệp không mổ phương pháp phẫu thuật xử lý sỏi giữ vai trị chủ yếu tạo đường vào cho việc lấy sỏi sau mổ (cịn sỏi, sót sỏi sỏi tái phát sau) Hiệu lấy STG với nội soi đường mật (NSĐM) mổ mở đề cập nhưngvới PTNS gặp phải nhiều khó khăn hạn chế liên quan đến kỹ thuật phương tiện (khả điều khiển ống soi, tình trạng rơi vãi sỏi dịch vào ổ bụng)(4,7,13,16,17) Vì vậy, lựa chọn mổ nội soi, PTV thường giới hạn việc lấy sỏi OMC hay STG đơn giản, để sót sỏi chủ động lấy sau mổ qua đường hầm(3,14) Tuy nhiên, lấy sỏi sau mổ qua đường hầm Kehr, quai ruột nối mật ruột (HCJ), đoạn ruột biệt lập túi mật dù mang lại hiệu cao có hạn chế số lượng sỏi lấy thời gian lấy sỏi lần thủ thuật(1,10) Điều làm gia tăng số lần lấy sỏi, thời gian chi phí nằm viện Đây gánh nặng tâm lý không nhỏ cho bệnh nhân sỏi mật Phẫu thuật cắt gan sỏi theo giải phẫu ngày phổ biến chứng minh hiệu nhiên gan xơ teo, vùng cuống gan viêm dày dính, đường mật giãn rộng phức tạp khó khăn khơng nhỏ PTNS(2) Vì vậy, xu hướng phẫu thuật xâm hại, để bệnh nhân vừa hưởng lợi ích PTNS, vừa xử lý sỏi mổ hiệu quả, tạo ống nối mật da,bước đầu thực cắt gan qua nội soi tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá kết sớm PTNS có NSĐM mổ điều trị STG Hình 1: Ơng nối mật-da phẫu thuật nội soi ĐỐI TƯỢNG– PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, mô tả hàng loạt trường hợp từ tháng 1/2010 đến 4/2014 Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân chẩn đốn có STG có khơng kèm SNG điều trị PTNS mở OMC NSĐM mổ, có khơng kết hợp với: Cắt gan, cắt túi mật, dẫn lưu Kehr, nối mật da túi mật, nối mật da đoạn ruột, nối mật ruột da Tiêu chuẩn loại trừ 92 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV Trưng Vương năm 2015 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Các trường hợp phẫu thuật viên chuyển mở bụng chưa thực nội soi đường mật lấy sỏi gan Kỹ thuật can thiệp Dàn máy PTNS dụng cụ cắt túi mật mở OMC thông thường Ống soi mềm đường mật CHF-P20Q Olympus Karl Storz, máy tán sỏi thủy điện lực Calcutript Bộ ống nối mật-da nhựa, đường kính 0,8-1,5 cm, dài 8-15 cm, uốn cong từ thành bụng đến chỗ mở OMC Nghiên cứu Y học rút ống soi, đặt ống nối mật da tiếp tục NSĐM lấy sỏi qua ống nối Những trường hợp PTNS cắt gan (hầu hết cắt gan T) thực với thao tác phẫu tích tồn cuống gan ngồi bao Glisson khống chế thành phần cuống gan, cắt nhu mơ gan theo đường tím bề mặt KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm dân số bệnh lý 57 trường hớp có tuổi từ 24 đến 81, trung bình 50,01 ± 13 thường gặp từ 41 đến 60 tuổi Có 35 bệnh nhân nữ (61,4%) 22 bệnh nhân nam (38,6%) 11 bệnh nhân có bệnh nội khoa kèm như: tăng huyết áp, tiểu đường, COPD Hầu hết bệnh nhân nhập viện có triệu chứng (đau, sốt, vàng da) điều trị kháng sinh Diễn biến khác: trường hợp choáng nhiễm trùng, viêm tụy cấp, rối loạn đông máu giảm tiểu cầu Hình 2: Ống nối mật da Các dụng cụ lấy sỏi khác: Rọ, kềm randall, ống bơm rửa đường mật (thường dùng ống hút đàm 12-14f) Vào bụng trocar phẫu thuật cắt túi mật, mở OMC thông thường, nhiên lỗ trocar thượng vị (10mm) thay đổi để tiện cho việc đặt ống nối thường đặt sau xác định vị trí OMC Vị trí chọn bờ sườn phải 2-3 cm đường trung địn Vị trí vị trí đưa ống Kehr, đính đầu ruột hay đáy túi mật thành bụng Có thể bổ sung 1-2 trocar để hỗ trợ gỡ dính hay cắt gan tùy trường hợp Đối với sỏi OMC, qua lỗ trocar 10mm dùng randall ống soi đường mật trực tiếp lấy sỏi thám sát Oddi Sau hướng ống soi lên đường mật gan đánh giá tình trạng sỏi đường mật, định can thiệp STG trường hợp phải dẫn lưu đường mật trước mổ bệnh nhân khơng đáp ứng với điều trị kháng sinh Trong 43 trường hợp không cắt gan: 20 trường hợp có tiền mở OMC, 13 trường hợp cắt túi mật, trường hợp làm ERCP, trường hợp cắt bán phần dày Về vị trí sỏi: 25,6% (11/43 trường hợp) sỏi gan phải, 30,23% (13/43 trường hợp) sỏi gan trái 44,2% (19/43 trường hợp) STG hai bên Trong 14 trường hợp cắt gan, trường hợp có tiền mở OMC Vị trí sỏi: 14 trường hợp cắt gan: 13 trường hợp bên trái, trường hợp hai bên OMC > 8mm (trên CTscan) Các phương pháp định phẫu thuật Trong nghiên cứu với 57 trường hợp, chúng tơi có định sau: - 14TH có cắt gan: + Sỏi tái phát Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV Trưng Vương năm 2015 93 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nối 13 MDTM Nối ĐRBL 11 Nối HCJ + Xơ teo phần gan có sỏi + Hẹp đường mật nặng + Nghi ngờ ung thư đường mật - 18 trường hợp dẫn lưu Kehr: + Hầu hết trường hợp khơng có tiền phẫu thuật mở OMC, đường mật không hẹp hay hẹp nhẹ phẫu thuật viên đánh giá nong, lấy dễ dàng, khả tái phát không cao + Có phẫu thuật mở OMC trước thực lấy sỏi OMC bệnh lý STG lần đầu - 13 trường hợp nối mật da túi mật: + Sỏi gan ± gan tái phát + Sỏi ± gan lần đầu sỏi phức tạp, ± hẹp đường mật, phẫu thuật viên đánh giá có khả tái phát - 11 trường hợp nối mật da đoạn ruột (hỗng tràng) biệt lập: tương tự nối mật da túi mật (có định tạo ngõ vào lấy sỏi lâu dài) Tuy nhiên khác biệt chỗ: + Đã cắt túi mật + Túi mật khơng sỏi khơng có khả tạo đường vào: Túi mật viêm mạn tính teo nhỏ, vị trí, cấu trúc phễu túi mật đáy túi mật không thuận lợi cho nối mật da hay không bảo tồn động mạch túi mật trình phẫu tích - trường hợp nối mật ruột da: sỏi tái phát BN có hẹp đoạn cuối OMC Phương pháp phẫu thuật - Thời gian phẫu thuật – Thời gian lấy sỏi Thời gian phẫu thuật trung bình của43 trường hợp không cắt gan: 270 ± 131 phút Ngắn 90 phút, dài 560 phút Thời gian lấy sỏi trung bình 62 ± 21 phút Bảng 1: Phương Số Ngắn Dài pháp mổ (phút) (phút) TH Dẫn lưu Kehr 94 18 90 270 Trung bình (phút) Độ lệch (phút) 173 56 150 480 291 114 240 560 540 376 118 14 trường hợp cắt gan: dài 600p, ngắn 160p, trung bình: 360 ± 118 phút Kết điều trị sỏi 43 trường hợp không cắt gan: 30,23% (13/43) trường hợp sỏi sau phẫu thuật, 48,84% (21/43 trường hợp) lấy phần lớn sỏi (khoảng 80%), 4,65% (2/43) lấy khoảng 50% lượng sỏi 16,27% (7/43) không lấy hay lấy sỏi Lý không lấy hết sỏi: 13 trường hợp hẹp đường mật Những nguyên khác: sỏi nhiều, thời gian mổ khơng cho phép, gập góc đường mật 6/42 trường hợp (14,3%) sót sỏi sau (khơng kể 1trường hợp sau mổ phẫu thuật viên ghi nhận cịn sỏi khơng nhập viện lại) Trong 43 trường hợp, 16 trường hợp không NSĐM sau mổ gồm: trường hợp cịn sỏi sau phẫu thuật khơng thực NSLS sau mổ nhiều lý do, trường hợp sỏi sau phẫu thuật kiểm tra siêu âm XQĐM sau mổ (không NSĐM lại), trường hợp sỏi sau mổ kiểm tra NSĐM, siêu âm, XQĐM sau mổ 27 trường hợp lại phải NSĐM sau mổ với tổng cộng 59 lần NSĐM lấy sỏi, trung bình 2,19 lần/trường hợp Nếu tính số lần NSĐM: 67 lần 35 trường hợp, trung bình 1,91/trường hợp Đối với 14 trường hợp cắt gan: trường hợp sỏi gan hai bên sỏi gan phải sau mổ phải NSLS lần, lại hầu hết nội soi kiểm tra sau mổ không sỏi Khả lấy sỏi PTNS 43 trường hợp (khơng tính trường hợp cắt gan) Bảng 2: Còn sỏi sỏi Sạch sỏi sau mổ Sót sỏi sau mổ Tổng Sạch sỏi / Sạch sỏi / Sạch sỏi / Sót sỏi cộng NSLS sau Không soi soi kiểm tra 23 43 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV Trưng Vương năm 2015 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Liên quan sỏi sau mổ với phẫu thuật phối hợp (PTPH): χ2, p = 0,294 Bảng 3: Phẫu thuật phối hợp Tổng cộng Có Khơng 11 30 Khơng 19 Sạch sỏi sau mổ 13 Sạch 25 18 13 Tổng cộng Chúng tơi phân nhóm phương pháp phẫu thuật thành nhóm: Nhóm 1: Dẫn lưu Kehr 18 trường hợp Nhóm 2: Có PTPH gồm 13 trường hợp nối MDTM + 11 trường hợp nối MDĐRBL + trường hợp nối HCJ Liên quan sỏi sau mổ với tiền phẫu thuật, p( χ2) = 0,294 Tiền phẫu thuật Tổng cộng Khơng Có 11 19 30 Khơng Sạch sỏi sau mổ 13 Sạch 18 25 43 Tổng cộng Chúng tơi phân nhóm tiền phẫu thuật thành nhóm: Nhóm 1: khơng có tiền hay có tiền ERCP Nhóm 2: trường hợp cịn lại (những trường hợp phẫu thuật đường mật + trường hợp cắt bán phần dày) Liên quan sỏi sau mổ hẹp đường mật, p( χ2) = 0,004 Hẹp Khơng ĐM Có Tổng cộng Sạch sỏi sau phẫu thuật Không Sạch 17 13 13 30 13 Tổng cộng 30 13 43 Liên quan sỏi sau mổ vị trí sỏi gan, p(χ2) = 0,013 Phải Trái Hai bên Tổng cộng Sỏi gan Sạch sỏi sau phẫu thuật Không Sạch 16 30 13 Tổng cộng 11 13 19 43 Nghiên cứu Y học Trong 13 trường hợp có hẹp đường mật: trường hợp đánh giá lấy sỏi HPT IV sau mổ nên không đặt Kehr, không nhập viện lại, trường hợp lấy sỏi lần sau mổ Còn lại trường hợp lấy lần, lấy lần, lấy lần, lấy lần, lấy lần Liên quan số lần lấy sỏi sau mổ với vị trí sỏi (khơng kể trường hợp cịn sỏi khơng NSĐM sau mổ) Vị trí sỏi gan Phải Trái Hai bên 10 12 18 Số bệnh nhân Số lần lấy sỏi 1,4 ± (0-3) 0,5 ± 0,9 (0-3) 2,1 ± 1,9 (0-7) ANOVA, p = 0,035 Ngoài 13 trường hợp sỏi sau mổ: lần NSĐM kiểm tra, 28 lần NSLS / 21 trường hợp lấy 80% sỏi mổ, lần NSLS/2 trường hợp lấy 50%, 27 lần NSLS/7 trường hợp lấy khơng lấy Liên quan sỏi sau hẹp đường mật, p( χ2) = 0,009 Khơng Có Tổng cộng Hẹp ĐM Sạch sỏi sau Không Sạch 28 36 Tổng cộng 30 13 43 Tai biến biến chứng Trong 43 trường hợp không cắt gan, ghi nhận trường hợp tai biến mở OMC: thành OMC viêm dày, mạch máu tăng sinh bắt ngang qua, mở OMC mạch máu bị tổn thương cầm máu qua PTNS, máu khoảng 400ml Bệnh nhân xuất viện sau tuần hậu phẫu 14 trường hợp cắt gan có trường hợp phải truyền máu mổ Theo dõi hậu phẫu có trường hợp nhiễm trùng vết mổ nằm trường hợp nối đoạn ruột biệt lập trường hợp cắt vết mổ, khâu da hai Thời gian nằm viện phẫu thuật trung bình 14,70 ±6,1 ngắn ngày dài 36 ngày Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV Trưng Vương năm 2015 95 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 (trường hợp không cắt gan), 21±5 ngày (trường hợp cắt gan) hưởng không nhỏ đến định lấy sỏi mổ phẫu thuật viên Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp tử vong Đối với phẫu thuật cắt gan: nhiều trường hợp cắt gan, thực 14 trường hợp cắt hay nhiều HPT bên trái qua nội soi có khơng kèm PTPH Chỉ định thật hạn chế đánh giá kỹ tình trạng bệnh lý cấu trúc giải phẫu trước mổ.Tuy nhiên kết cho thấy phương pháp thực hiệu lấy sỏi gần triệt để BÀNLUẬN Tiền căn-phẫu thuật phối hợp-chỉ định phẫu thuật Về tiền phẫu thuật OMC, ghi nhận 20 trường hợp mở OMC lấy sỏi, nhiều lần, lần Trước PTNS chống định tương đối bệnh nhân có tiền phẫu thuật, nhiên, theo thời gian có nhiều báo cáo thành công khả phẫu thuật này(7, 11,13,14,15) Gần đây, hầu hết bệnh nhân sỏi mật thực PTNS Tuy nhiên tiền phẫu thuật yếu tố để phẫu thuật viên lưu ý thời gian phẫu tích khảo sát quan qua hình ảnh học để tiên lượng trước mổ Trong nghiên cứu: có 18 trường hợp dẫn lưu Kehr đơn thuần, 25 trường hợp lại phải thực PTPH PTPH nhiều thời gian nên thực tế ảnh hưởng nhiều đến định lấy sỏi phẫu thuật viên Vì vậy, để đánh giá liên quan đến kết sỏi sau mổ, chúng tơi phân nhóm tiền PTPH trình bày phần kết Và nhận thấy mối liên quan sỏi sau mổ với tiền phẫu thuật PTPH khơng có ý nghĩa (p = 0,294) Tuy nhiên, 18 trường hợp khơng có tiền phẫu thuật, tỷ lệ sỏi 38,9% so với 24% nhóm có tiền Tương tự, 18 trường hợp dẫn lưu Kehr, tỷ lệ sỏi 38,9% 25 trường hợp có phẫu thuật phối hợp tỷ lệ 24% Mặc dù khác biệt khơng có ý nghĩa thực tế phẫu thuật, nhận thấy tiền phẫu thuật làm nhiều thời gian phẫu tích gỡ dính PTPH địi hỏi nhiều kỹ thuật phức tạp, làm mổ kéo dài hơn, ảnh 96 Vị trí sỏi (khơng kể cắt gan) Sỏi gan phải 11/43 trường hợp, sỏi gan trái 13/43 trường hợp, sỏi gan hai bên 19/43 trường hợp Sỏi hai bên chiếm tỷ lệ cao cho thấy phức tạp khó khăn điều trị bệnh lý sỏi gan sỏi gan hai bên làm giảm khả sỏi sau mổ tăng số lần lấy sỏi sau mổ Kết điều trị Dẫn lưu đường mật qua da PTBD PTBD báo cáo nhiều thủ thuật nhẹ nhàng xâm hại so với phẫu thuật, lựa chọn hiệu viêm đường mật không đáp ứng với kháng sinh(1) trường hợp không đáp ứng kháng sinh phải dẫn lưu, không trường hợp tử vong Có thể cho thấy điều trị kháng sinh dẫn lưu đường mật kịp thời giúp tránh phẫu thuật cấp cứu, giảm tỷ lệ tử vong biến chứng trường hợp Và bệnh nhân tương đối ổn định, chúng tơi có đủ thời gian nghiên cứu để lựa chọn phương pháp phẫu thuật tỉếp theo, mang lại hiệu tốt điều trị Nhóm lấy sỏi qua ống nối mật-da (không cắt gan) Những yếu tố liên quan đến sỏi sau mổ Sạch sỏi sau mổ liên quan với hẹp đường mật vị trí sỏi Trong nghiên cứu chúng tơi phân loại hẹp dựa vào nhận định phẫu thuật viên: Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV Trưng Vương năm 2015 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Hẹp ống soi khơng qua phía sau có dãn đường mật có sỏi Những trường hợp phẫu thuật viên giữ ống soi bên lấy sỏi kết hợp nong chỗ hẹp sỏi để lại can thiệp sau mổ Chúng chưa ghi nhận nghiên cứu ảnh hưởng hẹp đường mật lên khả lấy sỏi PTNS Còn mổ mở, theo nghiên cứu Trần Vĩnh Khanh(13), hẹp đường mật liên quan có ý nghĩa đến khả lấy sỏi dù kỹ thuật nong đường mật mổ mở thực dễ Tuy khơng có trường hợp sỏi hồn tồn sau mổ nhóm hẹp đường mật, có nhiều trường hợp lấy phần lớn sỏi Hẹp đường mật liên quan tới sỏi sau Trong thực tế lâm sàng, hẹp đường mật sở định phương pháp điều trị cắt gan, tạo hình đường mật, nối mật ruột, lấy sỏi qua PTBD, hẹp đường mật liên quan nhiều đến khả tái phát, ung thư đường mật(9) Đối với vị trí sỏi Trong 13 trường hợp sỏi có trường hợp sỏi gan trái, trường hợp sỏi gan phải trường hợp sỏi gan hai bên So với nhóm cịn sỏi tỷ lệ sỏi gan trái cao hẳn (61,5% so với 16,7 %, p = 0,013) Điều sỏi gan trái phần lớn nằm HPT II, III (HPT IV, I khó can thiệp lại có sỏi) Trong đường mật gan phải, sỏi thường xuất rải rác nhánh với tần suất đồng nên dễ dàng bỏ sót phẫu thuật Tỷ lệ sỏi sau mổ Tỷ lệ sỏi thấp tỷ lệ sỏi sau mổ mở so với nhiều nghiên cứu hạn chế can thiệp PTNS đề cập đây(4,8,11,16,17) So với nghiên cứu PTNS(4,5,6,7,8,11,14), với ứng dụng ống nối mật-da, chúng tơi có kết tương đối tốt, định PTNS Nghiên cứu Y học rộng rãi hơn, hạn chế có phẫu thuật phối hợp, không hạn chế lượng sỏi, hay tiền phẫu thuật Kết lấy sỏi sau phẫu thuật Theo kết quả, không kể trường hợp NSĐM kiểm tra khả lấy sỏi mổ có ảnh hưởng rõ ràng đến sồ lần lấy sỏi sau mổ từ 28 lần/21 TH đến lần/2 TH 27 lần/7 TH Khó so sánh kết nghiên cứu khác(4,5,7,14,16,17) Tuy nhiên, với nghiên cứu này, định không bị ảnh hưởng số lượng sỏi hay tiền phẫu thuật, với kết thu được, nhận thấy NSLS PTNS khả thi, có khả lấy sỏi (30,23%) có hiệu làm giảm số lần lấy sỏi sau mổ (2,19 lần) Tai biến – Biến chứng Với trường hợp tai biến chảy máu mổ xử trí qua nội soi truyền máu trường hợp biến chứng nhiễm trùng vết mổ xử trí khâu da hai sau mổ, chúng tơi nghĩ phương pháp điều trị định an toàn bệnh lý sỏi gan Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình nghiên cứu 270 ± 131 phút Tuy nhiên, chúng tơi có nhóm phương pháp phẫu thuật khác có khác biệt thời gian mổ: nhóm dẫn lưu Kehr 173 phút, nhóm nối túi mật 291 phút, nhóm nối đoạn ruột 376 phút trường hợp nối mật ruột da 540 phút Sự khác biệt bước khác phẫu thuật, trường hợp có nối mật da hầu hết có tiền phẫu thuật cần nhiều thời gian cho gỡ dính bộc lộ OMC Như thời gian phẫu thuật thực có dài nghiên cứu khác chí nhóm dẫn lưu Kehr, riêng việc lấy sỏi mổ thêm trung bình 62,21 phút(4,13, 14,16) Tuy nhiên, với kết Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV Trưng Vương năm 2015 97 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 13 trường hợp sỏi mổ 59 lần lấy sỏi sau mổ cho 27 trường hợp cịn sỏi, lợi ích lấy sỏi mà NSĐM PTNS mang lại rõ ràng, với trường hợp tai biến, biến chứng không nghiêm trọng chấp nhận - Ống nối có đường kính lớn, hầu hết 1cm, có khả lấy sỏi viên lớn mà tán Vậy kết luận phương pháp điều trị thật làm tăng chất lượng điều trị bệnh lý sỏi gan Điều thể qua yếu tố: - Ống nối giúp dễ dàng bơm rửa đường mật đọng nhiều sỏi - Tai biến biến chứng chấp nhận - Bệnh nhân PTNS: phẫu thuật xâm hại - Tỷ lệ sỏi mổ đạt 30,23 % - Nếu không sỏi, số lần phải lấy sỏi sau mổ ít: 2,19 lần/trường hợp Nhóm cắt gan : 13/14 trường hợp (92,9%) sỏi sau mổ phần gan chứa sỏi cắt theo giải phẫu đường mật, cho thấy phẫu thuật điều trị sỏi triệt để khơng có khả lấy sỏi cao mà ngăn ngừa, hạn chế tái phát phần gan đường mật hẹp xử lý Tuy nhiên thời gian phẫu thuật dài (360p), vấn đề mà bước cải thiện Nhưng 2/14 trường hợp cần truyền máu mổ, ngồi khơng có tai biến, biến chứng thêm, cho thấy phẫu thuật tương đối khả thi Nội soi đường mật lấy sỏi trong PTNS Các kỹ thuật NSĐM, tán sỏi, lấy sỏi nong chỗ hẹp đường mật tương tự Tuy nhiên, NSĐM PTNS có khác biệt so với NSLS mổ mở hay NSLS qua da: - Khả điều khiển ống soi vào nhánh đường mật gập góc nhánh tận tương đối khó khăn chất liệu, độ cong, kích thước ống nối - Đường tiếp cận sỏi mổ nội soi dài dài mổ mở đoạn chiều dài ống nối 98 - Ống nối giúp cho sỏi sau tán vỡ từ động trơi ngồi theo dịng dịch bơm rửa, không cản trở việc quan sát làm gián đoạn việc tán sỏi - Ngoài thời gian lấy sỏi, dịch không vào tá tràng, làm căng chướng ruột mà chảy theo ống nối - Xử lý hẹp đường mật nong X quang: trang thiết bị cồng kềnh nên PTNS khó thực kỹ thuật Đối với phẫu thuật cắt gan Nội soi phẫu tích gỡ dính mở OMC kết hợp với NSĐM đánh giá mang lại nhiều lợi ích định phương pháp phẫu thuật + Tình trạng đường mật phần gan dự tính để lại lấy sỏi có mổ + Đánh giá phần gan dự tính cắt: viêm dính, xơ teo, hẹp đường mật, vị trí hẹp sỏi nhằm xử lý triệt để phẫu thuật Siêu âm phẫu thuật Siêu âm mổ mở ứng dụng báo cáo nước cho thấy nhiều lợi ích, chí giúp khả lấy sỏi mổ tối ưu bệnh nhân NSLS sau mổ(17).Tuy nhiên trung tâm chưa thể trang bi phương tiện PTNS Phẫu thuật nội soi Chúng thực thành công PTNS 18 trường hợp dẫn lưu Kehr, 13 trường hợp nối MDTM, 11trường hợp nối mật da đoạn ruột trường hợp nối mật ruột da HCJ, 14 trường hợp cắt hay nhiều HPT bên trái Ngồi cịn nhiều trường hợp chuyển mổ mở sau PTNS gỡ dính NSĐM thám sát để định xác đường mổ mở (khơng tính vào nghiên cứu) Như vậy, cho thấy Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV Trưng Vương năm 2015 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 PTNS định đầu tay nhiều phẫu thuật điều trị STG Nghiên cứu Y học - Đối với cắt gan 13/14 trường hợp sỏi sau mổ Ngồi ra, thực tế điều trị, chúng tơi nhận thấy có tình mà phẫu thuật mở bụng có lợi ích rõ ràng PTNS đặt ống lấy sỏi: Về kết phẫu thuật nội soi - Những trường hợp OMC nhỏ (< 10mm), thường trường hợp sỏi gan đơn tiền phẫu thuật đường mật: OMC nhỏ, thành mỏng bất lợi với PTNS việc đặt ống lấy sỏi Hơn nữa, BN có tổng trạng gầy, thành bụng mỏng, khơng có tiền mở OMC, dễ dàng mở OMC lấy sỏi qua đường mổ nhỏ 4-7 cm khoảng rốn mõm kiếm xương ức với hiệu sỏi cao mang ưu điểm phẫu thuật xâm hại(11) - Phẫu thuật nội soi thực với phẫu thuật phối hợp như: nối mật da túi mật (13 trường hợp), nối mật da đoạn ruột biệt lập (11 trường hợp), nối mật ruột da HCJ (1trường hợp) hay cắt gan - Những trường hợp nhu cầu thẩm mỹ cao, (thường gặp bệnh sỏi mật hầu hết bệnh nhân có hồn cảnh kinh tế trung bình, khó khăn, lao động chân tay) mong muốn xuất viện sớm để trở lại làm việc - Phẫu thuật dẫn lưu Kehr đơn hay có nối mật da túi mật thực qua nội soi hầu hết trường hợp lấy sỏi mổ nên thực tốt Cần cân nhắc tiền phẫu thuật hay trường hợp thực đường mổ nhỏ Như vậy, PTNS khơng thể thay hồn toàn mổ mở Mà hai phương pháp bổ sung hữu ích cho phẫu thuật điều trị sỏi gan nói chung hiệu lấy sỏi nói riêng KẾT LUẬN Qua 57 bệnh nhân có sỏi gan thực phẫu thuật nội soi có nội soi đường mật mổ (43 trường hợp lấy sỏi 14 trường hợp cắt gan) Ngoài đặc điểm bệnh lý đươc ghi nhận trên, chúng tơi rút kết luận sau: Về hiệu lấy sỏi - Tỷ lệ sỏi sau mổ: 13/43 trường hợp (30,23%) số trường hợp sỏi lấy 80% 34/43 trường hợp (79%) - Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ sỏi sau mổ gồm: Hẹp đường mật, vị trí sỏi gan - Phẫu thuật nội soi có nội soi đường mật làm giảm số lần nội soi lấy sỏi sau mổ: 2,19 lần - Phẫu thuật nội soi có nội soi đường mật mổ thực thành công 57 trường hợp với tỷ lệ tai biến biến chứng thấp - Thời gian mổ trung bình 270 phút (khơng cắt gan) liên quan chủ yếu đến thao tác nội soi đường mật lấy sỏi phẫu thuật phối hợp, 360 phút (nhóm cắt gan) Qua nghiên cứu cho thấy - Phẫu thuật nối mật da đoạn ruột hay nối mật ruột da: nên thực hạn chế qua phẫu thuật nội soi cân nhắc kỹ trường hợp cụ thể việc lấy sỏi mổ khơng cần trọng - PTNS cắt gan: bước đầu thực 14 trường hợp cắt gan bên trái, phẫu thuật phức tạp cần nghiên cứu hoàn thiện thêm TÀI LIỆU THAM KHẢO Đặng Tâm (2004) Xác định vai trò phương pháp tán sỏi mật qua da điện-thủy lực Luận án tiến sĩ y học Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Đồn Văn Trân (2014) Phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu theo thương tổn điều trị sỏi đường mật gan Luận văn chuyên khoa cấp II Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Đỗ Chấn Quốc (2007) Đánh giá kết sớm phẫu thuật điều trị sỏi gan Luận văn thạc sĩ y học Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Đỗ Trọng Hải (2005) Kết điều trị sỏi gan với phẫu thuật nội soi so sánh với mổ mở có kết hợp tán sỏi thủy điện lực Tạp chí y học TP Hồ Chí Minh, 9(1), tr 62-66 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV Trưng Vương năm 2015 99 Nghiên cứu Y học 10 11 12 100 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Eric CH Lai et al (2010) Laparoscopic approach of surgical treatment for primary hepatolithiasis: a cohort study The Am J Surg, 199, p.716–721 Han HS, Yoon YS et al (2009) Laparoscopic treatment for intrahepatic duct stones in the era of laparoscopy: Laparoscopic intrahepatic duct exploration and laparoscopic hepatectomy Ann sugr, 249(2), p 286-291 Hoàng Anh Bắc (2011) Đánh giá tính khả thi kết mổ nội soi lấy sỏi bệnh nhân có sỏi mật lại Tạp chí y học TP Hồ Chí Minh, 4(2), tr 2-4 Hồng Trọng Nhật Phương, Phan Đinh Tuấn Dũng, cơng (2008) Hiệu tán sỏi điện thủy lực điều trị sỏi đường mật Tạp chí y học TP Hồ Chí Minh, 12(4), tr 114-118 Lee S.K., Seo D.W., Myung S.J et al (2001) Percutaneous transhepatic cholangioscopic treatment for hepatolithiasis: An evaluation of long-term results and risk factors for recurrence Gastrointest Endosc, 53(3), p.318-23 Lê Nguyên Khôi (2008) Nhận xét kết sớm phẫu thuật nối mật da túi mật đoạn hỗng tràng biệt lập điều trị sỏi đường mật gan Tạp chí y học TP Hồ Chí Minh, 12(4), tr 109-113 Lê Ngun Khơi (2010) Hiệu phẫu thuật xâm hại điều trị sỏi đường mật Tạp chí y học TP Hồ Chí Minh, 14(2), tr 117-124 Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh (2012) Sỏi đường mật Nhà xuất y học, 16, 17, tr 337-416 13 14 15 16 17 Nguyễn Hoàng Bắc (2007) Chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật Luận án tiến sĩ y học Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Nguyễn Phúc Minh (2008) Kết điều trị sỏi gan phẫu thuật nội soi Luận văn thạc sĩ y học Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tian J., Li J.W., Chen J., Fan Y.D., Bie P., Wang S.G., Zheng S.G (2013) The safety and feasibility of reoperation for the treatment of hepatolithiasis by laparoscopic approach Surg Endosc, Apr, 27(4), p.1315-20 Trần Vĩnh Khanh (2006) Kết điều trị sỏi gan tán sỏi thủy điện lực qua nội soi phẫu thuật Luận văn thạc sĩ y học Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Weidong P., Erjiao X., Heping F., Meihai D., Ruiyun X (2011) Surgical treatment of complicated hepatolithiasis using the ultrasound-guided fiberoptic cholechoscope Surg Endosc, 25, p.497–502 Ngày nhận báo: 03/8/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: Ngày báo đăng: 12/8/2015 05/10/2015 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV Trưng Vương năm 2015 ... cho phẫu thuật điều trị sỏi gan nói chung hiệu lấy sỏi nói riêng KẾT LUẬN Qua 57 bệnh nhân có sỏi gan thực phẫu thuật nội soi có nội soi đường mật mổ (43 trường hợp lấy sỏi 14 trường hợp cắt gan) ... đường mật, vị trí sỏi gan - Phẫu thuật nội soi có nội soi đường mật làm giảm số lần nội soi lấy sỏi sau mổ: 2,19 lần - Phẫu thuật nội soi có nội soi đường mật mổ thực thành công 57 trường hợp với... sớm phẫu thuật nối mật da túi mật đoạn hỗng tràng biệt lập điều trị sỏi đường mật gan Tạp chí y học TP Hồ Chí Minh, 12(4), tr 109-113 Lê Ngun Khơi (2010) Hiệu phẫu thuật xâm hại điều trị sỏi đường