Nghiên cứu sự hiện diện của nấm và đơn bào dạng amíp trong viêm mũi xoang mạn tính có pôlýp ở người lớn và đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị

uDaiHoc.com BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN NGỌC MINH NGHIÊN CỨU SỰ HIỆN DIỆN CỦA NẤM VÀ ĐƠN BÀO DẠNG AMÍP TRONG VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH CĨ PƠLÝP Ở NGƯỜI LỚN VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP Hồ Chí Minh Năm 2007 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN NGỌC MINH NGHIÊN CỨU SỰ HIỆN DIỆN CỦA NẤM VÀ ĐƠN BÀO DẠNG AMÍP TRONG VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH CĨ PÔLÝP Ở NGƯỜI LỚN VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ Chuyên ngành: Tai Mũi Họng Mã số: 01 30 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS NGUYỄN HỮU KHÔI PGS TS PHẠM KIÊN HỮU TP Hồ Chí Minh Năm 2007 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa công bố cơng trình Tác giả luận án NGUYỄN NGỌC MINH MỤC LỤC Trang phụ bìa Trang Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục hình Danh mục bảng Danh mục biểu đồ sơ đồø MỞ ĐẦU Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Thuật ngữ định nghóa 1.2 Tóm tắt giải phẫu ứng dụng PTNS mũi xoang 1.3 Viêm mũi xoang mạn viêm mũi xoang mạn có pơlýp mũi 1.4 Điều trị VMXMT có pơlýp mũi phẫu thuật nội soi mũi xoang 30 1.5 Về hiệu PTNS mũi xoang điều trị viêm mũi xoang mạn có pơlýp mũi 38 1.6 Nghiên cứu VMXMT pơlýp mũi có nhiễm vi nấm đơn bào dạng amíp nước ta 43 Chương 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 45 2.1 Thiết kế nghiên cứu 45 2.2 Đối tượng nghiên cứu chọn mẫu 45 2.3 Phương tiện nghiên cứu 47 2.4 Phương pháp tiến hành nghiên cứu 51 2.5 Thu thập phân tích liệu 61 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63 3.1 Các đặc điểm chung BN bị VMXMT có pơlýp mũi 63 3.2 Viêm mũi xoang mạn tính pơlýp mũi có nhiễm nấm 67 3.3 Viêm mũi xoang mạn tính pơlýp mũi có nhiễm amíp 79 3.4 Kết PTNS điều trò VMXMT có pơlýp mũi 95 Chương 4: BÀN LUẬN .108 4.1 Các đặc điểm chung BN bò VMXMT có pơlýp mũi 108 4.2 Nhiễm nấm VMXMT có pơlýp mũi 109 4.3 Nhiễm amíp VMXMT có pơlýp mũi 119 4.4 Về hiệu PTNS điều trị VMXMT có pơlýp mũi 129 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 137 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1- ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT –ANH PHỤ LỤC - CÁC BÀI TOÁN KIỂM ĐỊNH TRONG NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC - BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU VMXMT CĨ PƠLÝP MŨI PHỤ LỤC - LỊCH THEO DÕI BN SAU MỔ PHỤ LỤC - DANH SÁCH BN TRONG NHÓM NGHIÊN CỨU DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT  AFS Allergic fungal sinusitis (viêm xoang nấm dò ứng)  ASA Acetylsalicylic acid  BC Bạch cầu  BN Bệnh nhân  CF Cystic fibrosis (bệnh xơ nang)  CLS Cận lâm sàng  GPH Giải phẫu học  DNA Deoxynucleic acid  ĐM Động mạch  ECP Eosinophil cationic protein  ESS Endoscopic sinus surgery (Phẫu thuật nội soi xoang)  FESS Functional endoscopic sinus surgery (Phẫu thuật nội soi xoang chức năng)  GPBL Giải phẫu bệnh lý  HC Hội chứng  ICAM Intracellular adhesion molecule (phân tử dính nội bào)  IL-5 Interleukin  KN Kháng nguyên  KT Kháng thể  LS Lâm sàng  MDLP Miễn dòch liệu pháp  PCD syndrome Primary ciliary dyskinesia syndrome (hội chứng rối loạn vận động lông chuyển nguyên phát)  PCR: Polymerase chain reaction (phản ứng chuỗi polymerase)  PTNS(XCN) Phẫu thuật nội soi (xoang chức năng)  PTNSXTĐ Phẫu thuật nội soi xoang triệt để  Prick skin test Thử nghiệm da Prick  PT Phẫu thuật  RAST Radioallergosorbent test  RESS Radical endoscopic sinus surgery (Phẫu thuật nội soi xoang triệt để)  RNA Ribonucleic acid  TK Thần kinh  TM: Tónh mạch  VN Vách ngăn  VMXDƯ Viêm (mũi) xoang dò ứng  VMXMT Viêm (mũi) xoang mạn tính  VX (MT) Viêm xoang (mạn tính)  VXNDƯ Viêm xoang nấm dị ứng  VXNLR(CT) Viêm xoang nấm lan rộng (cấp tính)  XN Xét nghiệm DANH MỤC CÁC HÌNH STT 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 2.19 2.20 2.21 3.22 3.23 3.24 3.25 3.26 TÊN HÌNH Vách mũi xoang Vách mũi xoang Phân loại giai đoạn pôlýp mũi theo đai học Munich Khối nấm chiếm toàn xoang hàm trái Khối nấm xoang hàm Khối nấm xoang bướm Nấm xâm lấn mềm Khối nấm xâm lấn xoang sàng hốc mắt Các hình thái amíp Chu kỳ sống Naegleria Acanthamoeba kính hiển vi Heliozoida kính hiển vi Naegleria kính hiển vi Naegleria gruberi ăn vi khuẩn Acanthamoeba rhysodes mô tế bào Tổn thương não amíp Ống soi bàng quang cải tiến để dùng soi xoang hàm Ống soi đại Karl Storz Bộ dụng cụ tự chế lấy mẫu thử vi sinh Ống hút dòch xoang tự chế để thử vi sinh Bộ nội soi nguồn sáng Xenon hãng Wolf Bộ vi tính xử lý liệu Nấm Candida hộp cấy sợi nấm Nấm Aspergillus hộp cấy sợi nấm Nấm Penicillinum hộp cấy sợi nấm Lắng đọng calci xoang hàm BN Khun D.N 31 tuổi bò nhiễm Aspergillus 3.27 Hình nội soi mũi trước mổ BN Lâm Phước H 36 tuổi 3.28 Hình nội soi mũi trước mổ BN Bùi Minh Thiên V 23 t TRANG 13 18 21 21 22 22 25 26 27 27 28 28 29 30 33 33 48 49 50 51 70 70 70 73 75 75 3.29 3.30 3.31 3.32 3.33 3.34 3.35 3.36 3.37 3.38 3.39 3.40 3.41 3.42 3.43 3.44 3.45 3.46 3.47 3.48 3.49 3.50 3.51 3.52 3.53 Giải phẫu bệnh pôlýp mũi BN Khun DN 31 tuổi GPB niêm mạc, pôlýp mũi BN Bùi Minh Thiên V 23t Hình nội soi mũi trước mổ BN Tạ Văn T 33 tuổi Hình nội soi mũi trước mổ BN Nguyễn Văn C 47 tuổi Hình nội soi mũi trước mổ BN Ngơ Thế P 32 tuổi Hình nội soi mũi trước mổ BN Châu Hồng H 29 tuổi Hình giãn rộng tháp mũi BN Nguyễn Anh T 16 tuổi Giải phẫu bệnh pôlýp mũi BN Trần Văn Đ 41 tuổi GPB niêm mạc xoang, pôlýp mũi BN Tạ Văn T 33t Giải phẫu bệnh niêm mạc xoang pôlýp mũi BN Trần Long P 37 tuổi GPB niêm mạc xoang BN Châu Hồng H 29 tuổi Hình nhiễm đơn bào dạng amíp BN Chu Ánh L 32 tuổi Hình nhiễm đơn bào dạng amíp BN Chu nh L 32 tuổi Hình nhiễm đơn bào dạng amíp BN Ngơ Thế P 32 tuổi CT scan xoang trước mổ BN Nguyễn Trung C 28 tuổi CT scan xoang trước mổ BN Nguyễn Trung C 28 tuổi CT scan xoang trước mổ BN Ngô Thế P 32 tuổi CT scan xoang trước mổ BN Ngô Thế P 32 tuổi Tái phát sau mổ BN Bùi Minh Thiên V 23 tuổi Hố mổ PTNSXTĐ sau mổ năm BN Khun DN 31 tuổi Hố mổ PTNSXTĐ sau mổ năm BN Châu Hồng H.29t Hố mổ PTNSXTĐ sau mổ năm BN Ngô Thế P 32 tuổi Giải phẫu bệnh niêm mạc hố mổ sau năm BN Nguyễn Văn C 47 tuổi Giải phẫu bệnh niêm mạc hố mổ sau năm BN Ngô Thế P 32 tuổi Giải phẫu bệnh niêm mạc hố mổ sau năm BN Tạ Văn T 33 tuổi 77 77 84 84 85 85 86 91 91 92 92 94 94 94 97 98 99 100 104 104 105 105 106 107 107 DANH MỤC CÁC BẢNG STT TÊN BẢNG TRANG 1.1 Đánh giá kết sau mổ theo mức độ khỏi bệnh theo 39 triệu chứng 1.2 Đánh giá kết sau mổ theo mức độ khỏi bệnh theo 40 triệu chứng phụ 1.3 Đánh giá mức độ khỏi bệnh VXMT theo dấu hiệu 41 khám nội soi 1.4 Hiệu phẫu thuật nội soi điều trò VXMT 42 2.5 Bảng điểm đánh giá kết mổ 61 3.6 Sự phân bố theo giới 62 Bn VMXMT có pơlýp mũi 63 3.7 Sự phân bố 62 Bn gồm 25 Bn nữ 37 Bn nam theo 64 khoảng tuổi 3.8 Kết thay đổi BC toan máu 66 3.9 Các bệnh mạn tính kèm theo 66 3.10 Tỉ lệ nhiễm nấm số Bn VMXMT pôlýp mũi 67 3.11 Phân bố số Bn VMXMT pơlýp mũi có nhiễm nấm mổ 68 tùy theo giới 3.12 Số ca VMXMT pơlýp mũi bị nhiễm nấm can 68 thiệp thủ thuật phẫu thuật vào vùng mũi xoang 3.13 Kết cấy nấm ca VXMT có pơlýp mũi 69 3.14 Triệu chứng lâm sàng VXMT pôlýp mũi có nhiễm nấm 71 3.15 Những bất thường giải phẫu hốc mũi kèm theo 72 3.16 CT scan VMXMT pơlýp mũi có nhiễm nấm 72 3.17 Phân độ pơlýp mũi ca VMXMT pơlýp mũi có 73 nhiễm nấm 3.18 Bên mũi có pơlýp ca VMXMT có nhiễm nấm 74 3.19 Vị trí pơlýp mũi VMXMT có nhiễm nấm 74 3.20 Những tổn thương GPB niêm mạc xoang 76 3.21 Những tổn thương GPB pôlýp mũi 76 3.22 Các loại thuốc dùng sau mổ 78 3.23 Số ca nhiễm đơn bào dạng amíp VMXMT có pơlýp mũi 3.24 Sự phân bố theo giới số ca VMXMT pôlýp mũi có nhiễm đơn bào dạng amíp 3.25 Sự phân bố 62 ca VMXMT có pơlýp mũi theo nơi cư trú 3.26 Sự phân bố 39 ca VMXMT có pơlýp mũi nhiễm đơn bào dạng amíp theo nơi cư trú 3.27 Tỉ lệ nhiễm đơn bào dạng amíp VMXMT pơlýp mũi theo nơi cư trú 3.28 Vị trí pơlýp ca VMXMT nhiễm đơn bào dạng amíp 3.29 Phân độ pơlýp 62 ca VMXMT có pơlýp mũi 3.30 Phân độ pôlýp 39 ca VMXMT nhiễm đơn bào dạng amíp 3.31 Tỉ lệ VMXMT pơlýp mũi có nhiễm đơn bào dạng amíp tùy theo độ pơlýp 3.32 Triệu chứng LS VMXMT pơlýp mũi có nhiễm đơn bào dạng amíp 3.33 Triệu chứng VMXMT pơlýp mũi có nhiễm đơn bào dạng amíp phim CT scan 3.34 Những tổn thương vi thể niêm mạc xoang 3.35 Những tổn thương vi thể pôlýp mũi 3.36 Thay đổi globulin miễn dịch VMXMT pơlýp mũi có nhiễm đơn bào dạng amíp 3.37 Phân loại nhóm Bn phẫu thuật nội soi 3.38 Kết điều trò VMXMT pơlýp mũi có nhiễm nấm 3.39 Kết điều trị VMXMT pơlýp mũi có nhiễm đơn bào dạng amíp 3.40 Các thuốc điều trị sau mổ ca mổ nội soi 3.41 Các loại phẫu thuật nội soi tiến hành 3.42 Tổng kết kết mổ nhóm sau mổ năm 3.43 Lượng máu mổ PTNS xoang triệt để 3.44 Thời gian mổ phẫu thuật nội soi xoang triệt để 79 80 81 81 82 82 83 83 86 87 88 89 90 93 95 95 96 96 97 101 101 102 3.45 Kết điều trò PTNSXTĐ để sau mổ năm 3.46 Biến chứng sau mổ phẫu thuật nội soi xoang triệt để 3.47 Kết GPBL niêm mạc hố mổ 13 ca phẫu thuật nội soi xoang triệt để sau mổ khoảng năm 4.48 So sánh tỉ lệ VMXMT nhiễm nấm nước 4.49 So sánh tỉ lệ nhiễm Aspergillus 4.50 So sánh kết VMXMT mổ phẫu thuật nội soi 4.51 Các biến chứng mổ nội soi 4.52 Kết sau mổ năm phương pháp mở lỗ dẫn lưu xoang hàm Lawson 102 103 106 110 113 131 131 132 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ STT TÊN BIỂU ĐỒ TRANG 3.1 Phân bố theo tuổi Bn VMXMT có pơlýp mũi 65 3.2 Phân bố theo tuổi số ca VMXMT pơlýp mũi có nhiễm nấm 67 3.3 Phân bố theo tuổi số ca VMXMT pôlýp mũi có nhiễm đơn 80 bào dạng amíp DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ STT TÊN SƠ ĐỒ 4.1 Đường lây nhiễm đơn bào dạng amíp vào thể người 4.2 Phác đồ điều trị VMXMT pơlýp mũi có nhiễm nấm đơn bào dạng amíp TRANG 119 136 MỞ ĐẦU Trong điều kiện sinh hoạt, xã hội môi sinh nay, viêm mũi xoang mạn tính ngày gia tăng trở thành bệnh chiếm tỉ lệ cao chuyên khoa tai mũi họng, gây tốn nhiều cho thân bệnh nhân gia đình Ngay nước phát triển Mỹ, Pháp, Anh, Đức, tần xuất viêm mũi xoang mạn tính cao Đức tỉ lệ chiếm khoảng 5% dân số [6] Theo thống kê Mỹ vào năm 1997, số người tới khám bệnh viêm mũi xoang nói chung chiếm tỉ lệ 15% tổng số bệnh nhân tới khám[6] bao gồm viêm xoang cấp mạn Riêng Thành phố Hồ Chí Minh theo nghiên cứu bệnh viện Nhân Dân Gia Định tỉ lệ bệnh nhân đến khám tai mũi họng chiếm 10% tổng số bệnh nhân đến khám viêm mũi xoang chiếm 1/3 [6] Viêm mũi xoang mạn tính thể bệnh diễn biến kéo dài gây nhiều biến chứng di chứng ảnh hưởng đến chất lượng sống bệnh nhân khó điều trị dứt hẳn Do vấn đề điều trị viêm mũi xoang mạn tính vấn đề đặt nhiều cơng trình nghiên cứu sâu rộng từ nhiều kỷ Nhìn lại trình hình thành phát triển phương pháp điều trò phẫu thuật viêm mũi xoang mạn tính từ phẫu thuật kinh điển phẫu thuật Caldwell-Luc, nạo sàng hàm phẫu thuật nội soi với trang thiết bị đại, cho thấy phát triển quan điểm giải phẫu học, chế bệnh sinh, tác nhân gây bệnh đồng thời phát triển kỹ thuật gây mê, trang thiết bò phẫu thuật chuyên khoa kỹ thuật cao Viêm mũi xoang mạn tính nói chung thể bệnh khó trị dứt điểm, thể bệnh viêm mũi xoang mạn tính có pơlýp mũi lại phức tạp khó giải Nhờ vào nhiều tiến sinh hóa, vi sinh miễn dòch học, nguyên nhân bệnh sinh pôlýp mũi ngày phát nhiều nhằm giải thích hình thành phát triển pơlýp mũi Từ phức tạp chế bệnh sinh VMXMT có pơlýp mũi dẫn đến nhiều phương pháp điều trò nội khoa ngoại khoa nhằm cố gắng giải tốt bệnh Tại Mỹ tỉ lệ pôlýp mũi VMXMT dân số 0,3% từ 0,2-3% Anh [24, 51] không phân biệt chủng tộc hay giới Tỉ lệ châu Âu theo Hosemann[118], 1994 1-2% số người trưởng thành theo Hedmann[118], 1999 4,3% Phần Lan Theo Drake-Lee, 1987 tỉ lệ nam : nữ 2:1 tới 4:1[118] Nước ta nằm vùng cận xích đạo, nóng ẩm, điều kiện thuận lợi cho phát triển số bệnh, bệnh siêu vi trùng, vi trùng, vi nấm ký sinh trùng Dù cho điều trò nội khoa hay ngoại khoa tỉ lệ tái phát pôlýp mũi xoang cao, ghi nhận từ 7-50% (Blumstein Tuft 1957, Alanko cộng 1985, Larsen Tos 1994)[118] Điều cho thấy cịn có yếu tố khác tham gia vào làm cho việc điều trò bò thất bại nhiều trường hợp qua nhiều cơng bố ngồi ngun nhân viêm mũi xoang vi khuẩn cịn ngun nhân khác gây viêm xoang làm cho điều trò thất bại vi nấm VMXMT có nhiễm nấm gặp, hầu hết không xâm lấn thể bị suy giảm miễn dịch Ngày VMXMT có nhiễm nấm bệnh nhân khơng suy giảm miễn dịch ngày nhiều triệu chứng giống triệu chứng bệnh nhân viêm mũi dị ứng, thể viêm xoang nấm dị ứng Tuy nhiên ngồi VMXMT có nhiễm nấm, chúng tơi mong cịn tìm vài nguyên nhân khác đồng hay biệt lập với thể viêm xoang nguyên nhân khác VMXMT có nhiễm đơn bào dạng amíp Chính để đáp ứng vấn đề trên, đề mục tiêu nghiên cứu sau: 1/ Nghiên cứu nhiễm nấm viêm mũi xoang mạn tính có pơlýp mũi người lớn 2/ Nghiên cứu nhiễm đơn bào dạng amíp viêm mũi xoang mạn tính có pơlýp mũi người lớn 3/ Đánh giá hiệu phẫu thuật nội soi điều trò viêm mũi xoang mạn tính pơlýp có nhiễm nấm đơn bào dạng amíp người lớn CHƯƠNG - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 THUẬT NGỮ VÀ ĐỊNH NGHĨA: 1.1.1 Pôlýp pôlýp mũi: Từ pôlýp mặt thuật ngữ có vài ý nghóa khác nhau:  Pơlýp sinh vật ruột khoang (coelenterate) thủy tức (hydra) san hơ (coral) có thân hình trụ có lỗ miệng xung quanh có nhiều xúc tu (tentacle)  Pôlýp thường phát triển lành tính mơ phình từ niêm mạc quan mũi xoang, bàng quang, ruột, thường gây tắc nghẽn quan 1.1.2 Viêm mũi xoang mạn viêm mũi xoang mạn có pơlýp mũi: VMXMT bệnh viêm niêm mạc mũi xoang cạnh mũi biểu triệu chứng nghẹt mũi, chảy mũi trước sau, đau đầu hay nặng vùng mặt tình trạng rối loạn khứu giác kéo dài 12 tuần Các yếu tố nguy thuận lợi gây nên VMXMT đa dạng rối loạn miễn dịch, học, hóa học, nhiễm môi trường Pôlýp mũi thể nặng VMXMT 1.1.3 Amíp đơn bào dạng amíp: Amíp nguyên sinh vật (protozoa) mà thể chúng có tế bào di chuyển chân giả nhô từ tế bàøo chất Đơn bào dạng amíp tế bào giống amíp di chuyển chân giả nhô từ tế bào chất Tùy theo hình dạng cấu trúc chân giả chúng chia thành nhiều nhóm khác, thí dụ loại chân giả hình tia nhỏ (microtubule) gọi chân tia (actinopods) có Heliozoida Để định danh xác loại amíp đơn bào dạng amíp cần có nhiều xét nghiệm kết hợp soi tươi kính hiển vi, nhuộm gram, ni cấy xét nghiệm phức tạp sinh hóa tế bào, men tế bào, phản ứng miễn dòch… 1.1.4 Những bệnh liên quan đến pôlýp mũi:  Tam chứng Samter (Fernand-Widal)  Bệnh xơ nang (cystic fibrosis)  Hội chứng rối loạn vận động lông chuyển nguyên phát (Primary ciliary dyskinesia syndrome)  Hội chứng Churg-Strauss  Viêm mũi không dò ứng với hội chứng tăng bạch cầu toan (nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome) (NARES)  Hội chứng Woakes 1.2 TÓM TẮT VỀ GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG: Cấu trúc vùng mũi xoang bao gồm hốc mũi xoang cạnh mũi Trong hốc mũi quan trọng phức tạp thành ngồi hốc mũi hay cịn gọi vách mũi xoang Đây nơi xoang thông vào hốc mũi qua lỗ thơng tự nhiên (ostium) vách mũi xoang điểm đột phá phẫu thuật nội soi mũi xoang 10 Hình 1.1: Vách mũi xoang “Nguồn: Internet CME demonstration Grand round Ronald Kuppersmith, 1995” Chú thích: 1: Xương lệ 2: Xương hàm 3: Cuốn mũi 4: Cuốn mũi 5: Cuốn mũi 6: Xương 7: Chân bướm hàm 8: xoang bướm 9: Xương mũi 10: Xoang trán 7 Hình 1.2: Vách mũi xoang “Nguồn: “Internet CME demonstration Grand round Ronald Kuppersmith, 1995” Chú thích: 1: Hố não trước 2: Xương giấy 3: Xoang hàm 4: Xương 5: Xoang trán 6: Hốc mắt 7: Xương mũi 8: Vách ngăn mũi Nắm vững mốc giải phẫu vách mũi xoang để tiến hành an toàn hiệu phẫu thuật vùng Các cấu trúc giải phẫu vách mũi xoang bao gồm:  Mỏm móc: Mỏm móc mảnh xương hình liềm, mỏng, chạy theo hướng trước-trên đến sau-dưới  Lỗ thông tự nhiên xoang hàm: Lỗ thông tự nhiên xoang hàm nằm mặt phẳng chếch so với vách mũi xoang Từ lỗ thơng xoang hàm thơng với khe mũi qua vùng hình phễu Lỗ thơng tự nhiên xoang hàm với cấu trúc giải phẫu lân cận tạo thành phức hợp lỗ thông – khe Đây vùng dễ bị bít tắc, phù nề gây bệnh mũi xoang điểm mốc quan trọng mục tiêu điều trò phẫu thuật nội soi mũi xoang  Bóng sàng:  Là mốc giải phẫu ổn đònh tế bào sàng trước lớn  Có kích thước thu nhỏ tối thiểu khơng chứa khí 8% trường hợp (theo Stammberger)[116]  Mảnh mũi giữa: Mảnh mũi xem phần quan trọng mũi giữa, chia xoang sàng thành xoang sàng trước xoang sàng sau, có vị trí thay đổi tùy thuộc vào thơng khí xoang sàng  Các mũi khe mũi: bao gồm mũi dưới, Tương ứng có khe mũi dưới, 1.3 VIÊM MŨI XOANG MẠN VÀ VIÊM MŨI XOANG MẠN CĨ PƠLÝP MŨI: 1.3.1 Sơ lược lịch sử điều trị VMXMT pơlýp mũi: Từ 5000 năm trước, Vệ Đà (Ayurveda) người Ấn Độ viết nhiều sách y học ơng nói đến viêm mũi pơlýp mũi Lịch sử pơlýp mũi ghi lại 4000 năm lịch sử Ai cập cổ đại, Hy Lạp cổ thời châu Âu Phục sinh Thầy thuốc điều trò pôlýp mũi ghi nhận người Ai Cập Ni-Ankh Sekhmet, Ông thầy thuốc vua Sahura Người Ai Cập gọi chùm nho mũi, điều trị loại thuốc chứa rượu có nhiều dụng cụ để lấy pôlýp mũi Hippocrates (460-370 B.C.), Cha đẻ y học cho pôlýp mũi cân khí chất (humours) Ơng cắt pôlýp dây kéo ngược qua đường họng cắt thịng lọng (loop technique) Vì coi ơng tổ sư ngành mũi học (Rhinology) Paulus Aegina (625-690 A.D.) cho tế bào sàng nguồn gốc pôlýp mũi, ông cắt pôlýp mũi sau nhét bấc vào mũi Sau mổ bơm nước vào mũi, thấy chảy xuống họng coi phẫu thuật thành công Abulcasis (1013-1106 A.D.), nhà phẫu thuật Ả Rập dùng đốt nóng (cautery) để đốt pơlýp kéo pơlýp mũi ngồi móc dùng kéo cắt cuống, sau dùng giấm để rửa hốc mũi Aranzi (1571) chế tạo kềm (forceps) để cắt pôlýp mũi Fallopius (1523-1562 A.D.) dùùng dây thịng lọng bạc cột pơlýp mũi để 2-3 ngày, sau pơlýp tự rơi Voltolini 1888 (Vancil 1969) đưa phương pháp cắt pơlýp mũi thịng lọng, dùng bột đồng để bơi vào chỗ cắt sau mổ đưa vào mũi miếng chì có tẩm dầu mật ong 1901 Hirschman dùng ống soi bàng quang 4mm để thấy rõ hốc mũi, vòm họng 10 1925, Maltz đề xuất nội soi mũi xoang áp dụng cho việc chẩn đoán bệnh mũi xoang Đầu năm 1970 Graz (Austria), GS Messerklinger phát triển kỹ thuật nội soi đầy đủ David Kennedy Jim Zinreich người nắm vững phổ biến kỹ thuật Mỹ Sau Messerklinger, Áo Đức nhiều nhà phẫu thuật nội soi đóng góp lớn vào phát triển kỹ thuật Messerklinger ứng dụng vào việc điều trị phức tạp vượt ngồi phạm vi nhiễm trùng mũi xoang Trong phải kể tới Giáo sư Stammberger, Bác só Wolf, Kainz, Schrockenfuchs, Anderhuber… Từ năm 1985, nhiều báo cáo Stammberger, Kennedy nhiều tác giả giới nghiên cứu ứng dụng ống nội soi cứng để chẩn đốn điều trị phẫu thuật bệnh vùng mũi-xoang Các tác giả Schaefer, Close Manning vào năm 1989 nêu lên ưu điểm phẫu thuật nội soi mũi xoang là:  Khơng chấn thương ngồi da hay xương kế cận, gây tổn thương mơ lành trình phẫu thuật mũi- xoang  Quan sát rõ chi tiết giải phẫu học mũi  Bảo tồn niêm mạc (cịn vẻ bình thường) để tái lập lại bình thường dịch nhầy lông chuyển 11 1.3.2 Viêm mũi xoang mạn tính: VMXMT (kể có pơlýp mũi) xác định sau:  Tình trạng viêm niêm mạc mũi xoang cạnh mũi đặc trưng hai hay nhiều triệu chứng:  Ngẹt mũi hay xung huyết niêm mạc mũi  Chảy mũi trước và/hoặc sau  Đau nặng mặt  Giảm hay khứu giác  Và triệu chứng thực thể:  Pôlýp mũi  Chảy nhầy mủ từ khe mũi  Phù nề niêm mạc hay tắc nghẽn lỗ thông xoang niêm mạc khe mũi  Thay đổi phim CT scan: Dày niêm mạc phức hợp lỗ thông – khe và/hoặc xoang  VMXMT thường diễn biến qua ba mức độ: nhẹ, trung bình nặng VMXMT có pơlýp coi giai đoạn nặng bệnh Pơlýp mũi thường có hai bên, thấy khe mũi qua khám thường hay nội soi chẩn đốn VMXMT xảy hai bên chưa có pơlýp mũi  Triệu chứng VMXMT kéo dài 12 tuần mà không giảm  Trong VMXMT có nhiều yếu tố bệnh sinh tham gia như: suy giảm hệ nhầy lông chuyển, nhiễm trùng, dị ứng, sưng phồng niêm mạc 12 lý khác nhau, tắc nghẽn học gây thay đổi hình thái và/hoặc giải phẫu hốc mũi xoang cạnh mũi Một vai trò bệnh sinh VMXMT chắn phức hợp lỗ thông – khe, vùng bao gồm lỗ thông tự nhiên xoang hàm, tế bào sàng trước lỗ dẫn lưu chúng, phễu sàng, rãnh bán nguyệt khe mũi 1.3.3 Pôlýp mũi VMXMT:  Pôlýp mũi VMXMT xếp chung thực thể bệnh lý khó mà có ranh giới phân biệt rõ ràng hai thể bệnh  Pơlýp mũi có khuynh hướng tái phát sau mổ cao tượng thơng khí xoang hốc mũi tốt sau mổ  Có nhiều nghiên cứu chứng minh có tế bào bạch cầu toan chất trung gian gây pơlýp IL5 Ngồi cịn có tế bào khác bạch cầu trung tính, tương bào, dưỡng bào (mast cells), lymphô bào, bạch cầu đơn nhân tế bào sợi non Các chất trung gian tham gia bệnh sinh pôlýp ngày phát nhiều: histamine, cytokines Th1 Th2, RANTES,ø eotaxin, IL-8…  Giai đoạn sớm hình thành pơlýp:  Tổn thương biểu mô, hoại tử phá vỡ niêm mạc áp lực mô (tissue pressure)  Sa lớp màng (propria lamina) phù nề  Biểu mơ hóa phần sa xuống TaiLieuDaiHoc.com ... NGHIÊN CỨU SỰ HIỆN DIỆN CỦA NẤM VÀ ĐƠN BÀO DẠNG AMÍP TRONG VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH CĨ PÔLÝP Ở NGƯỜI LỚN VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ Chuyên ngành: Tai Mũi Họng Mã... xoang mạn tính có pơlýp mũi người lớn 3/ Đánh giá hiệu phẫu thuật nội soi điều trò viêm mũi xoang mạn tính pơlýp có nhiễm nấm đơn bào dạng amíp người lớn CHƯƠNG - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 THUẬT... pơlýp mũi 1.4 Điều trị VMXMT có pơlýp mũi phẫu thuật nội soi mũi xoang 30 1.5 Về hiệu PTNS mũi xoang điều trị viêm mũi xoang mạn có pơlýp mũi 38 1.6 Nghiên cứu VMXMT pơlýp mũi có nhiễm